TP II DABETK BR HASTAYA AT PALATAL PLEOMORFK ADENOMANIN TEDAVS: VAKA RAPORU #

Transkript

1 TP II DABETK BR HASTAYA AT PALATAL PLEOMORFK ADENOMANIN TEDAVS: VAKA RAPORU # TREATMENT OF PALATAL PLEOMORPHIC ADENOMA S OF TYPE II DIABETIC PATIENT S: CASE REPORT Yrd. Doç. Dr. Emel UZUN BULUT * Ara3. Gör. Dt.Fatih HOGÖR * Dr. Dt. Bora ÖZDEN * Ara3. Gör. Dt.Burcu BA * Doç. Dr. Alper ALKAN** Prof. Dr. Filiz KARAGÖZ*** ÖZET Pleomorfik adenomalar temelde epitel veya miyoepitelyal hücrelerden oluurlar. Tüm tükürük bezi tümörleri aras'nda en s'k görülenidir. Miyoepitelyal hücrelerin özelliklerine göre fibröz, miksoid veya kartilaj mezenimal elementler eklinde olabilirler. Baz' tümörler bask'n olarak miksoidtir ve e<er operasyonda dikkatli tutulmazlarsa patlayabilirler ve daha sonra rekürrens izlenir. Mukoza alt'nda olduklar' zaman tümör mavimsi görünür. Pleomorfik adenomalar'n geli- imi yavat'r. E<er ihmal edilirlerse, pleomorfik adenomalar büyük boyutlara ula'rlar. Malign formasyon gösterebilirler. Tedavi, kitlenin geni eksizyonudur ve tümör marjinlerinden 0.5cm uzaktan, kemi<e kadar inecek ekilde yap'lmal'd'r. Yetersiz yap'lan rezeksiyon lokal rekürrense neden olmaktad'r. E<er kemi<in d' korteksi etkilenmi ise bir frezle a'nd'rma tavsiye edilmektedir. Bu vaka raporunda, tip II diabeti olan 65 ya'ndaki erkek hastada sa< taraf palatinal bölgede mevcut olan 4x3cm boyutlar'ndaki pleomorfik adenoman'n cerrahi eksizyonunu takiben, bölgenin sekonder epitelizasyon ile iyilemesi olgusu sunulmutur. Anahtar sözcükler: Pleomorfik adenoma, tip II diabetes mellitus, yara iyilemesi GR Pleomorfik adenomalar major ve minör tükürük bezlerinin en s'k görülen tümörleridir. Parotis bezi %85 oran'nda, submandibuler bez %8, intraoral minör tükürük bezleri %7 oran'nda etkilenirler 1. Benign pleomorfik adenomalar, palatinadaki minör tükürük bezlerinde, üst dudakta, yanakta, a<'z taban'nda, larinkste ve nefes borusunda görülürler 2. S'kl'kla yetikinlerde, ABSTRACT Pleomorphic adenomas arise mainly from duet epithelium or myoepithelium cells. Pleomorphic adenoma is the most common tumor of the major and minor salivary glands. The fibrous, myxoid, or cartilaginous mesenchymal elements are due to pluripotential properties of myoephitelial cells. Some tumors are predominantly myxoid and can burst at operation if not gently handled and then recur. When close under the mucosa, the tumor may appear bluish. Growth of pleomorphic adenomas is slow. If neglected, pleomorphic adenomas can grow to great size. They can undergo malignant change. Tratment is by wide excission and at least 1/2cm beyond the visible tumor margin and down to bone. Inadequate resection leads to local recurrens. If the surface layer of cortex is involved, removal with a bur is suggested. A palatal pleomorphic adenoma, 4x3cm dimension that healed with seconder ephithelisation after excision of the heap, in a 65-year-old male patient is reported in this case report. Key Words: Pleomorphic adenoma, type II diabetus mellitus, wound healing kad'n erkek oran' eit ve en s'k hayat'n 4. ve 6. dekatlar' aras'nda izlenirler 1. Pleomorfik adenoman'n hücresel kompanenti epidermoid hücreler ve miyoepitelyal hücrelerden oluur. E<er iki hücre ba<'ms'z orjine sahipse, do<ru isimlendirme mixed tümör dür. E<er iki hücre ayn' orijinli ise pleomorfik adenoma olarak isimlendirilir 3. * Ondukuz May's Üniversitesi Di Hekimli<i Fakültesi A<'z Di Çene Hastal'klar' ve Cerrahisi Anabilim Dal' ** Erciyes Üniversitesi Di Hekimli<i Fakültesi A<'z Di Çene Hastal'klar' ve Cerrahisi Anabilim Dal' *** Ondokuz May's Üniversitesi T'p Fakültesi Pataloji Anabilim Dal' # Bu çal'ma 29 May's-2 Haziran 2005 tarihleri aras'nda Antalya da düzenlenen Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derne<inin 13. Uluslararas' Bilimsel Kongresinde poster olarak sunulmutur. 55

2 Fibröz, miksoid veya kartilaj mezenimal elementlerden köken alan miyoepitelyal hücrelerin özelliklerine ba<l' olarak çeitli ekillerde izlenebilir. Baz' tümörler bask'n olarak miksoittir ve e<er ameliyatta dikkatli tutulmazlarsa patlayabilirler 4. Genelde sert damak d''ndakiler mobildir. S'k', a<r's'z ilik eklinde ve üzerindeki mukoza normal görünümdedir. Sert damak a<'z içinde en s'k etkilenen bölgedir 1. Ço<u minör tükürük bezi tümörü düzgün submukozal kitle veya nodül eklinde izlenir 5. Tedavi kitlenin geni eksizyonudur. Aksi taktirde rekürrens kaç'n'lmazd'r. Yeterli cerrahi eksizyonda rekürrens nadirdir. Ama tipik olarak rekürrens multifokal olur ve tamamen ortadan kald'rmak güçleir 6. Pleomorfik adenoma tükürük bezlerinin en s'k izlenen tümörüdür ve düükte olsa malignite riski ta'rlar. Malign transformasyon e<ilimi literatürde % oran'nda belirtilmitir ve pleomorfik adenoma ile birlikte karsinom görülme s'kl'<' literatürde yakla'k olarak %12 oran'nda verilmitir 7. Pleomorfik adenoman'n cerrahisi sonras'ndaki iyileme hastan'n sistemik durumu ile de ilikilidir. Özellikle diabet hastalar' risk grubundad'rlar. Diabetik hastalarda enfeksiyon gelimesinde artma ve yara yeri iyilemesinde gecikme meydana gelmektedir ve bu hastalarda oluan cerrahi yaralara normal hastalardan daha fazla önem verilmelidir 8. Bu vaka raporunda, Tip II diabeti olan 65 ya'ndaki erkek hastan'n palatal pleomorfik adenomas' ve cerrahi eksizyonundan sonra ortaya ç'kan geni defektin sekonder epitelizasyonla iyilemesi anlat'lmaktad'r. OLGU SUNUMU Altm' be ya'nda bir erkek hasta, a<'z içinde ilik, yutma güçlü<ü ve protezini kullanamama ikayeti ile klini<imize bavurdu. Al'nan anamnezde bu ili<in y'ldan beri mevcut oldu<u, çok yava büyüdü<ü ve a<r's'z oldu<u ö<renildi. Hastan'n Tip II diabet ve hipertansiyon hastas' oldu<u ve oral antidiyabetik ve antihipertansif ilaçlar kulland'<' ö<renildi. Yap'lan a<'z içi muayenede hastan'n sert damak sa< taraf'nda yakla'k 4x3cm boyutlar'nda, üzeri normal mukoza ile örtülü, solid bir kitle izlendi (Resim 1). Mevcut panoromik ve oklüzal grafilerinde herhangi bir anormal görünüme rastlanmad'. Kitleden insizyonel biopsi yap'larak histopatolojik incelemeye gönderildi. Biopsi sonucu ödemli palatinal mukoza olarak bildirildi. Ancak kitlenin klinik bening bir neoplazm karakterinde oldu<u için kitlenin total eksizyonuna karar verildi. Hastan'n kan eker seviyesi regüle edilerek genel anestezi alt'nda ameliyata al'nd'. Kitle üzerini örten mukoza ve kapsülü ile birlikte altta periost da dahil olmak üzere palatal kemi<e kadar eksize edildi(resim 2). Bu s'rada palatinum majordan ç'kan damar sinir paketi tan'mlanarak, palatina descendens ba<land'. Ortaya ç'kan kemik defekti üzerine okside edilmi selüloz mesh (Surgicel-Ethicon) konularak olas' sekonder kanama için önlem al'nd'. Ameliyat öncesi haz'rlanan akrilik plak içine yumuak astar maddesi(visco-gel- Dentsply) konularak, sert dama<a 17mm lik iki mini titanyum vida ile sabitlendi (Resim 3). Titanyum vidalar postoperatif 7. günde ç'kar'ld' ancak akrilik plak kemik yüzeyi epitelize olana kadar kulland'r'ld'. Operasyon sonras' ilaç olarak; 5 günlük Klindamisin 600 mg ampul (Klindan ) 2x1, Metamizol Na ampul (Novalgine ) 2x1 eklinde verildi. Daha sonra oral ilaçlar önerildi. Amoksisilin + Klavulanik asit 1000mg BID (Augmentin tb), 2x1, flurbiprofen 100 mg (Majezik tb),2x1, klorheksidin glukonat gargara (Klorhex ),2x1. Antibiyotik ve a<r' kesici 5 gün devam edilirken, gargara daha uzun süre kulland'r'ld'. Histopatolojik inceleme için al'nan kesitlerde çok katl' yass' epitelle örtülü, çevresinde tükürük bezi kesitleri gözlenen doku örneklerinde kapsül yap's' içermeyen ancak çevre ile iyi s'n'rl' tümöral geliim izlenmitir(resim 4a). Tümör yer yer yo<unlaan hiyalinize ve baz' alanlarda kondroid görünümlü stroma içerisinde yer alan epitelyal elemanlardan olumaktad'r(resim 4b). Bu epitelyal elemanlar yer yer adenoid yap'lar, geni alanlarda da sellüler hücre kümeleri eklinde düzenlenmektedir. Bu bulgular sonucunda kitle pleomorfik adenom olarak rapor edilmitir.yap'lan takiplerde hastan'n tip II diabeti olmas'na ra<men yara yerinin iyilemesinin gayet iyi oldu<u izlendi(resim 5-9). Hasta halen takibimiz alt'ndad'r. Resim 1 : Kitlenin preoperatif a<'z içi 56

3 Resim 2 : Kitlenin eksizyonundan hemen sonraki a<'z içi Resim 4b: Miksoid stroma içerisinde ve komulu<unda glandüler diferansiasyon gösteren epitelyal komponent. (H&E, x 10) Resim 3 : Akrilik pla<'n vida ile fiksasyonu Resim 5 : Postoperatif I. haftada defektin Resim 4a: Tükürük bezi komulu<unda iyi s'n'rl', epitelyal komponentten zengin adenom. (H&E, x 2,5 ) Resim 6 : Postoperatif V. haftada yara yeri iyilemesinin 57

4 Resim 7 : Hastan'n postoperatif VII. haftada a<'z içi Resim 8 : Postoperatif V. ayda a<'z içi görünüm Resim 9 : Postoperatif I. y'l a<'z içi görünüm TARTIMA Diabetes mellitusu olan hastalardaki yaralarda hücreler yeteri kadar beslenemedi<i ve vücudun savunma sistemi bozuk oldu<u için ve kan damarlar'n'n bazal membranlar'n'n kal'nlamas' nedeniyle yara iyilemesi gecikmektedir 9. Hiperglisemi zay'f yara iyilemesine, enfeksiyon direncinde azalmaya neden olmaktad'r 10. Ya, imanl'k, kötü beslenme, makrovasküler ve mikrovasküler hastal'klar gibi unsurlar özellikle tip II diabetik hastalarda yara infeksiyonuna ve yara yeri iyilemesinde gecikmelere neden olmaktad'r. Diabetes mellitusu olan cerrahi hastalarda yara komplikasyonlar' insidans'nda artma rapor edilmitir 11. Biz olgumuzda opere etti<imiz bölgeyi koruyucu bir akrilik plak ile örtüp, sekonder epitelizasyon ile iyilemeye b'rakmam'za ra<men, hastan'n yara iyilemesi k'sa sürede baar' ile tamamlanm't'r. Pleomorfik adenoman'n tedavisi basit eksizyon, marjinlerle birlikte eksizyon ve adjuvant radyoterapiyi kapsamaktad'r. Pleomorfik adenoman'n rekürrens e<ilimi iyi tan'mlanm't'r ve literatürde rekürrensin 18 y'll'k takiplerde izlendi<i görülmesi nedeni ile 5 y'll'k takip bu tümörler için yetersiz olabilir. Pleomorfik adenomlar ve myoepitelyomalar için y'll'k süre takip için uygun olan zaman dilimidir 5. E<er parotis gibi major tükürük bezi tutulumu mevcut ise cerrahide kitle ile birlikte bezinde bütün olarak ç'kar'lmas' tercih edilebilir 2. Tedavi olarak geni marjinli kitlenin total eksizyonu yap'lm't'r. Hasta halen takibimiz alt'ndad'r. Wntraoral defektlerin kapat'lmas'nda primer kapama, bukkal mukozal greftler, yar' kal'nl'k deri greftleri, allojenik greftler, rejyonel rotasyonel flepler ve uzak doku greftleri gibi metotlar kullan'labilir. Defektin tipi ve boyutu kullan'lacak tekni<i belirler. Palatal pleomorfik adenomalar'n eksizyonundan sonra palatal defektlerin rekonstrüksiyonu çeitlidir. En s'k kullan'lan palatal kapama teknikleri intakt mukoza flebi, sekonder epitelizasyon iyilemesi, otojenik ve allojenik greftler, transpalatal flepler, buksinatör myomukozal flep ve pedikülli bukkal ya< dokusu flebi olarak say'labilir Buksinatör ada flebi Zhenmin ve arkadalar' taraf'ndan yar'k damak ve periorbital defektlerin tamirinde son zamanlarda kullan'lm't'r 17. Transpalatal flep gibi, bu flebin avantaj' kan deste<i, vaskülarize olmas' ve rotasyona izin vermesidir. Ama uzun operasyon süresi ve ikinci bir operasyon gerektirmesi dezavantajlar'd'r. Ayn' zamanda parotis bezini yaralama riski de vard'r 17. Küçük veya orta boyda intraoral defektlerin kapat'lmas'nda ya< dokusunun kullan'lmas' kolay, güvenilir ve h'zl' bir rekonstrüksiyon metodudur. Bukkal ya< dokusunun zengin kan deste<inin olmas' ve kolay mobilizasyonu ve az komplikasyonu onu ideal flep haline getirmektedir

5 Tümörü örten sa<l'kl' intakt mukozan'n kullan'm' pleomorfik adenoman'n kapsülünün olmas'ndan ve mukozaya s'k'ca tutunmas'ndan dolay' dezavantaj oluturur. Palatal pleomorfik adenomalar'n eksizyonundan sonra üzeri aç'kta kalan palatal kemik yüzeyi granülasyon dokular'n'n formasyonu ile sekonder epitelizasyon sayesinde mükemmel olarak iyileebilmektedir. Palatal defektlerin sekonder iyilemesi cerrahi tecrübe gerektirmemesi, ilave bir cerrahi alan oluturmamas' ve operasyon süresini k'saltmas'ndan ötürü avantaj - l'd'r. Buna kar'n epitelizasyonda gecikme, sekonder kanama ve enfeksiyon riski göz önünde bulundurulmas' gereken risklerdir. Bu riskleri minimize etmek için aç'kta kalan kemik yüzeyi üzerine hemostatik bir ajan yerletirildikten sonra bir akrilik plak ile bölgenin izole edilmesinde fayda vard'r. Bizim olgumuzda da hasta Tip II diabet olmas'na ra<men sekonder epitelizasyon tekni<inde iyilemenin avantajlar'n' göz önünde bulundurarak, bu teknikten faydaland'k. Diabetus mellitusu olan hastalar cerrahinin olumsuz sonuçlar'n'n ortaya ç'kmas' aç's'ndan riskli hastalard'r. Bu olumsuz sonuçlar özellikle aterosklerotik hastal'klar, nefropati, periferal ve otonomik nöropati gibi diabetin komplikasyonlar'ndan kaynaklanmaktad'r 8. Operasyon sonras' iyileme döneminde istenmeyen durumlar'n ortaya ç'kmas'n' engellemek için bu hastalar'n kan glukoz seviyesi kontrol alt'nda tutulmal'd'r. KAYNAKLAR 1- Regezi JA, Sciubba J.J, Jordan RCK. Salivary Gland Diseases. In: Oral Pathology Clinical Pathologic Coralation. 4th. Edition, Saunders, St. Louis 2003; Paul L, Judith F. Pleomorphic Adenoma of the Soft Palate. Otolaryngol head neck surgey 2001;125: Cerulli G, Renzi G, Perugini M, Becelli R. Differential Diagnosis Between Adenoid Cystic Carsinoma and Pleomorphic Adenoma of the Minor Salivary Glands of Palate. The Journal of Craniofacial Surgery 2004;15(6): Cawson RA, Gdell EW. Neoplastic and nonneoplastic diseases of salivary glands. In: Cawson s Essentials of Oral Pathology and Medicine. 7th. edition, Churchill Livingstone, Edinburg: 2002; Simon MYL, Alison M. Rich, Rohana K. De Silva, Martin M. Ferguson Pleomorfic adenoma of a molar salivary gland. Oral Oncology Extra 2006:42: Y'ld'r'm W, Okur E, Kanber Y, Çoban K. Al''lmam' büyüklükte damakta pleomorfik adenomu. Kulak Burun Bo<az Whtisas Dergisi 2003;11(2): Ethunandan M, Witton R, Hoffman G, Spedding A, Brennan PA. Atypical feautures in pleomorphic adenoma a clinicopathologic study and implications for management. Int J Maxillofac Surg 2006; 35: Meyer JS. Diabetes and wound healing. Crit Care Nurs Clin North Am. 1996; Jun;8(2) Tokgöz M, Yi<itba MR. Endokrin Sistem Hastal'klar'. Di Hekimli<i ve Sistemik Hastal'klar. 3. bask'. Ankara, 1998; Hoogwerf BJ. Postoperative management of the diabetic patient. Med Clin North Am. 2001; Sep;85(5): Rosenberg CS. Wound healing in the patient with diabetes mellitus. Nurs Clin North Am. 1990; Mar;25(1): Alkan A, Dolanmaz D, Uzun E, Erdem E. The reconstruction of oral defects with buccal fat pad. Swiss Med Weekly 2003; 133: Anastassov GE, Schwartz S, Rodriguez E. Buccinator Myomucosal Island Flap for Postablative Maxillofacial Reconstructions: A Report of 4 cases. J Oral Maxillofac Surg 2002 ; 60: Bilkay U, Tokat C, Ozek C, Gündo<an H, Gürler T, Teysel Z, Songur E. Cancellous bone grafting in alveolar cleft repair. J Craniofac Surg 2002; 13: Pogrel MA. The Management of Salivary Gland Tumors of the Palate. J Oral Maxillofac Surg 1994 ; 52: Yaman Z, Yenidünya MA, Gültan SM, Emiro<lu M. Pleomorphic Adenoma of Minor Salivary Glands with Palatal Localization: Report of a Case. A Ü Di Hek Fak Derg 1994; 21: Zhenmin Z, Senkai L, Yiping Y, et al. New buccinator myomucosal flap: Anatomic study and clinical application. J Plast Reconstr Surg 1999; 104: Martin-Granizo R, Naval L, Costas A, Goizueta C,Rodriguez F, Monje F, et al. Use of buccal fat pad to repair intraoral defects: review of 30 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35: YazB3ma Adresi: Yrd.Doç.Dr Emel Uzun Bulut Ondokuz May's Üniversitesi Di Hekimli<i Fakültesi A<'z Di Çene Hastal'klar' ve Cerrahisi AD Kurupelit/ Samsun Tel: / euzun@omu.edu.tr 59