Akut Koroner Sendromlar II: ST Yükselmeli Akut Miyokard İnfarktüsü

Transkript

1 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): Akut Koroner Sendromlar II: ST Yükselmeli Akut Miyokard İnfarktüsü Alpay T. SEZGİN*, Aylin YILDIRIR**, Haldun MÜDERRİSOĞLU** * Başkent Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, ADANA ** Başkent Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, ANKARA Acute Coronary Syndromes II: Acute Myocardial Infarction with ST Elevation Anahtar Kelimeler: Akut miyokard infarktüsü, ST elevasyonu, trombolitik tedavi Key Words: Acute myocardial infarction, ST elevation, thrombolytic therapy Teşhis ve tedavi alanlar nda son 30 y lda kaydedilen ilerlemelere karş n, akut miyokard infarktüsü (AMİ) tüm dünyada özellikle endüstrileşmiş bat toplumlar n n en önemli halk sağl ğ sorunu olarak önemini sürdürmekte, gelişmekte olan ülkeler için ise önemi gittikçe artmaktad r (1). Amerika Birleşik Devletleri nde her y l bir milyon kişi infarktüs geçirmektedir (2). Ne yaz k ki Türkiye de bu konuda sağl kl bir veri elimizde yoktur. Son 10 y lda AMİ ye bağl ölümlerde %30 oran ndaki azalmaya karş n halen infarktüs geçiren hastalar n 1/3 ü ölümcül seyretmektedir. Bu ölümlerin %50 si ilk bir saat içinde gelişen aritmilere, özellikle ventriküler fibrilasyona bağl olmaktad r. ATEROSKLEROTİK DAMAR PATOLOJİSİ AMİ lerin en önemli k sm koroner ateroskleroz ve buna bağl gelişen koroner tromboza bağl oluşmaktad r. Koroner ateroskleroza bağl olmayan AMİ ler ise Tablo 1 de sunulmuştur (3). Aterom Plağ ndaki Akut Değişiklikler Koroner arterlerde yavaş ilerleyen yüksek dereceli darl klar sonucunda damar tamamen t kansa dahi, zaman içinde gelişen zengin kollateral ile sağlanan dolaş m nedeni ile bu hastalarda AMİ kliniği oluşmaz. Bununla birlikte özellikle içinde lipid partiküllerinden zengin aterosklerotik plaklar n rüptürü sonucunda ani ve katastrofik olaylar gelişir. Plak rüptürü trombosit aktivasyonu ve agregasyona, trombin oluşumuna ve trombüs formasyonuna neden olur (4). Oluşan trombüs kan ak m n engelleyerek oksijen sunumu ile ihtiyac aras nda bir dengesizlik yarat r; şiddetli ve uzun süren dengesizlikler sonucu miyokardiyal nekroz gelişir. Plak Y rt lmas ve Parçalanmas Genel kan n n aksine miyokard infarktüslerinin büyük bir k sm, hemodinamik olarak önemli olmayan darl klara (< %50) bağl olarak gelişir. Seri olarak koroner anjiyografi ile yap lan dört çal şman n sonucunda; AMİ lerin ancak %15 inde infarkta neden olan lezyonlar %60 n üzerindedir (5,6). Bunun sonucunda hassas plak (vulnarable plaque) kavram ortaya ç km şt r. Hassas Plak Hassas plaklar yumuşakt r, lipidden zengin bir çekirdek içerir ve parçalanmaya yatk nd r. Çekirdek ile lümen aras ndaki engel görevini gören, plak üzerindeki fibröz kapsül parçaland ğ nda plak içindeki trombojenik yap lar kan ak m na kar ş r. Akut koroner sendromlar (AKS) n %75 inde suçlu olay plak parçalanmas ve sonuçta oluşan trombüstür (7-9). Diğer suçlu olay ise plakta gerçek anlamda parçalanma olmaks z n gelişen yüzeyel erozyonlard r. Virmani ve arkadaşlar yüzeyel plak erozyonlar n n özellikle kad nlarda ve diyabetiklerde ani ölümlerde önemli rol oynad ğ n ileri sürmüştür (10,11). Plak erozyonu sonucu fibriler olmayan kollajenden zengin olan zemin membran yüzeye ç karak trombozu 103

2 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H Tablo 1. Koroner ateroskleroz d ş nda miyokard infarktüsü nedenleri. Koroner arter hastalığına bağlı olmayan ateroskleroz sebepleri Arteritler Granülomatöz ( Takayaşu hastalığı) Poliarteritis nodoza Mukokütanöz lenf nodu sendromu (Kawasaki) Dissemine lupus eritematozus Romatoid spondilit Ankilozan spondilit Koroner arterlere travma Laserasyon Tromboz İyatrojenik Radyasyon Metabolik ve intima-proliferatif hastalık Mukopolisakkaridler ( Hurler hastalığı) Homosisteinüri Fabry hastalığı Amiloidoz Juvenil intimal skleroz Kontraseptif steroidlere veya postpartum gelişen intimal hiperplazi Pseudoksantoma elastikum Radyasyon tedavisine bağlı koroner fibröz Luminal darlık yapan diğer sebepler Koroner arter spazmı (normal koronerde prinzmetal angina) Nitrogliserin bırakılmasına bağlı spazm Aort diseksiyonu Koroner arter diseksiyonu Koroner arter embolileri İnfektif endokardit Trombotik endokardit Mitral kapak prolapsusu Sol atriyum, sol ventrikül veya pulmoner venlerden oluşan mural trombüs Prostetik kapak embolisi Kardiyak miksoma Koroner arter by-pass operasyonu veya koroner arteriyografiye bağlı paradoksal emboli Aort kapağın papiller fibroelastoması İntrakardiyak kateter ve kılavuz tellere bağlı trombüs Konjenital koroner arter anomalileri Sol koroner arterin pulmoner arterden orjin alması Sol koroner arterin anterior sinüs valsalvadan orjin alması Koroner arteriyovenöz veya arteriyokamaral fistüller Koroner arter anevrizmaları Miyokardiyal O2 ihtiyaç-sunum farklılığı Aort stenozu Aort yetmezliği CO zehirlenmesi Tirotoksikoz Uzamış hipotansiyon Hematolojik (in situ tromboz) Polisitemi Vera Trombositoz Dissemine intravasküler koagülasyon Hiperkoagülabilite, tromboz, trombositopenik purpura Diğer sebepler Kokain kullanımı Miyokardiyal kontüzyon Normal koroner arterlerde miyokard infarktüsü Kardiyak kateterizasyona bağlı komplikasyon tetikler. Subendotelyal matriks içindeki vitronektin fibrinolitik enzimlerin en önemli inaktivatörü olan plazma aktivatör inhibitör-1 i bağlar (12). Ayr ca, plak bölgesindeki endotelyumun kayb da çeşitli yollardan trombüs oluşumunu tetikler. Patoanatomik çal şmalar hassas plağ n parçalanmas nda üç majör belirleyicinin rol oynad ğ n göstermiştir: a. Ateromatöz çekirdeğin büyüklüğü ve lipid yap s, b. Ateromatöz çekirdeği çevreleyen fibröz kapsülün kal nl ğ, c. Kapsül içerisindeki inflamasyon ve tamir süreci. Ateromatöz Çekirdek Ateromatöz çekirdeğin büyüklüğü ve lipid yap s plak kararl l ğ için önemli faktörlerdir. Gertz ve arkadaşlar 17 olguda infarktüse neden olan arterleri postmortem 5 mm lik kesitler şeklinde incelediklerinde; daha büyük lipid koru olan plaklarda plak parçalanmas n n yüzeye yak n olan plaklara göre daha fazla olduğunu saptam şlard r (13). Davies ve arkadaşlar aortik plaklarda çekirdek büyüklüğü ile plak parçalanmas aras nda bir ilişki olduğunu; çekirdek büyüklüğünün plağ n %40 ndan fazla olmas halinde plak parçalanmas ve tromboza hassasiyet geliştiğini rapor etmişlerdir (14). 104

3 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): Ateromatöz çekirdeğin lipid içeriği ve s cakl ğ da plak parçalanmas nda önemli rol oynar. Yar s v kolesterol esterlerinden zengin yap plaklar yumuşat rken, solid kristal kolesterol ise plağa aksi etki yapar (14,15). Lipid düşürücü tedavi ile plak lipidlerinde azalma sağlanacağ, s v ve hareketli kolesterol esterlerini azalt rken, solid ve inert olan kristalin kolesterolü artt rarak daha sert ve kararl plak oluşturacağ beklenmektedir (14-16). Fibröz Kapsül Kal nl ğ Fibröz kapsül kal nl ğ çok değişik bölgelerde farkl - l k gösterir, fakat en çok plağ n omuz bölgesinde makrofaj infiltrasyonunun en yoğun bölgesinde incelmiştir ve plak parçalanmalar en çok buradan olur, ince olan kapsüllerin parçalama riski fazlad r. Fibröz kapsüllerin hücre kayb ve kalsifikasyonu kapsülün sertliğini artt r r. Fibröz Kapsül İnflamasyonu Otopsi çal şmalar nda parçalanan fibröz kapsüller incelendiğinde makrofaj köpük hücrelerinin aktive olduğu bu nedenle plak parçalanma bölgesinde bir inflamasyonun oluştuğu saptanm şt r (7,8,17). Ekzantrik plaklarda plağ n omuz bölgeleri aktif inflamasyon ve parçalanma için uygun yerlerdir. Aortik fibröz kapsüllerinde plağa köpük hücre infiltrasyonunun kapsülü zay flatt ğ ve gerilimini düşürdüğü saptanm şt r (18,19). AKS de suçlu lezyonlar n kararl angina pektorise göre daha fazla makrofaj içerdiği bulunmuştur (20). Makrofajlar n hücre d ş matriksi fagositoz yolu ile y k ma uğratt ğ veya plazmin aktivatör ve metalloproteinaz (MMP; kollajenozlar, jelatinazlar) gibi proteolitik enzimleri sekrete ederek fibröz kapsülü zay flatt ğ, parçalanmas na zemin haz rlad ğ bildirilmiştir (20,21). Yak n zamanda yap lan çal şmalarda koroner ve karotid plaklarda termal heterojenitenin olduğu gösterilmiştir; aktive makrofajlardan s yay l m da saptanm şt r (22). Düz kas hücre kayb n n da azalm ş kollajen sentezi, kapsülün iyileşme ve tamir fonksiyonlar n bozarak, plağ n karars z hale gelmesinde rol oynad ğ saptanm şt r (7,23). FİZYOPATOLOJİ AMİ deki fizyopatolojik değişikliklere değinmeden önce iskemik döngüden bahsetmemiz gereklidir. İskemik Kaskad (Döngü) İskemik döngü; iskemi ile birlikte, s ras yla oluşan fizyolojik değişiklikleri tan mlamakta kullan l r. Bu değişiklikler ilk olarak sunuya (demand) bağl iskemi gelişen hastalarda tarif edilmiştir (24). Lokal iskemi sonras ilk değişiklikler diyastolik fonksiyonlarda bozulma ile başlar, daha sonra sistolik fonksiyonlarda bozulma görülür; elektrokardiyografi (EKG) de ST segment değişiklikleri ve sonuçta göğüs ağr s oluşur (25) (Şekil 1). Bu değişiklikler akut arter t - kanmas nda h zla oluşarak ventriküler disfonksiyona neden olabilir (26). Bununla birlikte kan ak m n n azalma düzeyi ile miyokardiyumdaki duvar hareket bozukluklar aras nda bir korelasyon vard r. Bölgesel Lokal iskemi Diyastolik fonksiyon bozukluğu İskemi Bölgesel sistolik fonksiyon bozukluğu EKG değişiklikleri Göğüs ağr s Egzersiz süresi Şekil 1. İskemik döngü. 105

4 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H duvar hareket bozukluklar n n saptanabilmesi için miyokardiyumun en az %5 inde minimum %50 lik t kanma olmas gerekmektedir (27). Sistolik Fonksiyonlar Epikardiyal koroner arterlerdeki antegrad ak m n kesilmesi sonucu iskemik bölgedeki miyokardiyumun kontraksiyon fonksiyonlar bozulur. S ras yla dört anormal kontraksiyon paterni oluşur (28): a. Dissenkroni (kontraksiyon zaman ndaki bozukluk), b. Hipokinezi (miyokard k salmas ndaki azalma), c. Akinezi (miyokard k salmas n n durmas ), d. Diskinezi (paradoksal genişleme, sistolik bulging). İnfarktüs bölgesinin d ş ndaki normal bölgelerde ise hiperkinezi saptan r. İnfarktüs bölgesi d ş nda kalan normal miyokarddaki erken hiperkinezinin; artm ş sempatik sinir sistem aktivasyonu ve Frank-Starling yasas na bağl olarak kompensatuar mekanizmalara bağl olduğu düşünülmektedir. Bu kompensatuar hiperkinezinin bir bölümü infarktüs bölgesinde diskineziye neden olmakta, dolay s yla miyokardiyal kas lmaya etkisi olamamaktad r. İnfarktüs bölgesi d ş ndaki normal miyokardiyumda gözlenen artm ş bu hareket iki hafta sürer ve bu süre içinde reperfüzyon gerçekleşirse infarktüs bölgesinde belli bir iyileşme ve miyokardiyal stunning (akut iskemiye bağl miyokard n geçici kas lma bozukluğu) de azalma sağlanabilir. AMİ geçiren hastalar n bir k sm nda ise infarktüs bölgeleri d ş ndaki normal miyokardiyumda da azalm ş miyokardiyal fonksiyonlara rastlanabilir. Bunun nedeni; bu bölgede daha önce olan koroner arter t kan kl ğ na ve yeni t kanan arterin verdiği kollateral dolaş m n kayb na bağl olabilir ki, bu durum uzaktaki iskemi (ischemia at a distance) olarak adland r lmaktad r (29). Bununla birlikte bunun tersi olarak; AMİ öncesi kollateral ağ n varl ğ, infarktüs ile t kanan arterin beslediği alanda sistolik fonksiyonlar n k smen korunmas n sağlayarak ve erken dönemde daha yüksek sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun saptanmas na imkan sağlamaktad r. Miyokard infarktüsü sonras bölgedeki ciddi iskemik hasar, sol ventrikül pompa fonksiyonlar n bask layabilir; kalp ç kt s (kardiyak output ), at m hacmi (stroke volume), kan bas nc ve sol ventrikül sistolik pik artma h z (dp/dt) azalabilir ve sistol sonu volüm artabilir. Sistol sonras volümun art ş derecesi AMİ sonras mortalitenin belki de en önemli belirleyicisidir (30). Diyastolik Fonksiyonlar Sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar infarktüs ve iskemi bölgesinde etkilenir; sol ventrikül kompliyans nda önce artma daha sonra azalmaya yol açar. Bu değişiklikler sol ventrikül bas nc ndaki pik azalma h - z n n (pik [-] dp/dt) düşmesine, sol ventrikül bas nc ndaki düşme süresinin uzamas na ve başlang çta sol ventrikül diyastol sonu bas nc n n artmas na neden olur. Haftalar sonra diyastol sonu volüm artacağ için diyastol sonu bas nç normale döner. Sistolik fonksiyonlarda olduğu gibi diyastolik fonksiyonlar n bozulma derecesi de infarktüsün büyüklüğü ile ilişkilidir. Ventriküler Remodelling (Ventrikülün Yeniden Şekillenmesi) İnfarktüs sonras sol ventrikül büyüklüğü, şekli ve kal nl ğ n içeren infarktüs ve infarktüs d ş bölgelerdeki değişimlere ventriküler remodelling (ventrikülün yeniden şekillenmesi) denir. Bu etkinin ventrikül fonksiyonlar n ve prognozu etkilediği bilinmektedir (31). İnfarktüs d ş bölgedeki ventriküler dilatasyon ve hipertrofi ventriküler remodelling den sorumludur (31). İnfarkt n büyüklüğünden başka, sol ventrikül dilatasyonu belirleyen iki faktör; ventriküler yüklenme koşullar ve infarktüsten sorumlu arterin aç kl ğ d r (31,32). İnfarktüsün Genişlemesi İnfarktüse uğram ş segmentin genişliğinin artmas na infarktüsün genişlemesi (ekspansiyon) denir. Bu durum infarktüs bölgesinde dilatasyon ve incelme ile karakterize olup, miyokard nekrozunun ilerlemesi anlam nda değildir (33). İnfarkt genişlemesinin; 1. Kas gruplar aras ndaki dengenin bozulmas, infarktüs bölgesine doğru olan miyosit say lar nda azalma, 2. Normal miyokard hücrelerinde bozulma, 3. Nekrotik bölge içinde doku kayb nedeniyle olduğu düşünülmektedir. İnfarktüs bölgesinde fibrotik skar oluşmadan önce miyokardiyumda incelme ve dilatasyon ile karakterizedir (31). İnfarkt genişliğinin infarkt öncesi duvar kal nl ğ na bağl olduğu, hipertrofinin infarktüse bağl incelmeyi azalt c koruyucu bir rolü olduğu düşünülmektedir. Apeks bölgesi sol ventrikülün en ince yeri olup, bu bölge infarktüsün genişlemesi için en hassas bölgedir (34). İnfarkt ekspansiyonu en iyi ekokardiyografik olarak kas lmayan ventrikülün büyümesi ile tan nabilir. Ciddi infarkt ekspansiyonu sonucu sistolik fonksiyonlarda bozulma, yeni veya daha kuvvetli S 3, pulmoner konjesyonda artma olur, bir sonraki sonuç ise ventrikül rüptürüdür. Ventrikül Dilatasyonu Ventrikül dilatasyonu AMİ sonras canl l ğ n sürdüren miyokardda oluşur ve aylar ile y llar içinde iler- 106

5 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): ler. İnfarkt d ş bölgede oluşan global dilatasyon bir kompensatuar mekanizmas olup, amac at m hacmini artt rmakt r. Bununla birlikte ventrikül dilatasyonu miyokardiyumda repolarizasyon bütünlüğünü etkileyerek hastada hayat tehdit eden ventriküler aritmilere neden olabilir. Tedavinin Ventrikül Remodelling e Etkileri İnfarktüs sonras ventriküler remodelling birçok faktörden etkilenir, ilki infarktüsün büyüklüğüdür. Akut reperfüzyon ve miyokard nekrozunu s n rlay c tedaviler, AMİ sonras ventrikül volüm art ş n s n rlar ve elimizdeki kan tlara göre infarktüsle ilişkili arterin aç lmas geç dönemde olsa dahi ventrikül genişlemesini azalt r. İkinci faktör infarkt bölgesindeki skar oluşumudur. Glikokortikoidler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar n AMİ nin erken döneminde verilmesi skar n incelmesine ve infarkt ekspansiyonuna yol açarken, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin ventrikül genişlemesini azaltt ğ gösterilmiştir (31). Anjiyotensin II inhibisyonunun diğer olumlu etkileri aras nda endotel disfonksiyonunu önleyici ve antiaterojenik etkiler say lmaktad r (35). KLİNİK ÖZELLİKLER Predispoze Eden Faktörler İnfarktüs geçiren hastalar n %50 sinde presipite edici faktör veya prodromal semptomlar tan mlanm şt r. Özellikle normalden ağ r egzersiz, emosyonel stres AMİ ye yol açabilir (36). Ağ r egzersizin veya mental stresin plak üzerinde bozulmaya yol açt ğ ve AMİ ye neden olabileceği ileri sürülmektedir. Bununla birlikte ilginç olarak anjiyografik inceleme ile koroner arter hastal ğ tan s alm ş hastalarda yap lan bir çal şmada, iş gerginliğinin ölümcül olmayan AMİ dahil daha sonraki kardiyak olaylar etkilemediği saptanm şt r (37). Kalp d ş cerrahi işlemler AMİ ye yol açabilir. Perioperatif risk derecelendirilmesi ve beta-bloker kullan m AMİ s kl ğ n ve kardiyak ölümleri azaltabilir (38). Miyokard perfüzyonunun azalmas na yol açan hemorajik veya septik şok gibi nedenlere bağl hipotansiyon, aort stenozu, ateş, taşikardi gibi miyokard n O 2 ihtiyac n artt ran sebepler sonucu miyokard nekrozu oluşabilir. İnfarktüse neden olan diğer predispoze faktörler aras nda solunum yolu infeksiyonlar, pulmoner emboli, hipoglisemi, ergot ve kokain gibi preparatlar n kullan m, sempatomimetikler, serum hastal ğ, allerji ve nadir olarak eşek ar s sokmas say labilir. Nörolojik bozukluklar n da (geçici iskemik atak veya inme) AMİ ye yol açabildiği bilinmektedir. Sirkadiyen Periyod İnfarktüs nedeni ile hastaneye yat r lm ş hastalar n kay tlar incelendiğinde AMİ nin bir sirkadiyen periyodunun olduğu ve en s k sabah 06:00 ile öğlen 12:00 aras ndaki saatlerde meydana geldiği saptanm şt r (39). Sirkadiyen ritmi etkileyen birçok fizyolojik ve biyokimyasal faktör vard r; sabah n erken saatlerinde plazma katekolamin ve kortizol seviyelerinin yükseldiği ve trombosit agregasyonunun artt ğ bildirilmiştir (40). Ancak AMİ öncesi beta-bloker ve aspirin kullanan hastalarda karakteristik sirkadiyen ritm kaybolmuştur. FİZİK MUAYENE İnfarktüs geçiren hastalarda anksiyete mevcuttur, s - k nt l ve belirgin bir stres hali vard r. Hastalar n göğüslerini kavramalar veya ellerini yumruk yaparak sternum üzerinde gezdirmeleri (Levin işareti) tipikdir. Sol ventrikül yetmezliği ve sempatik uyar artm ş olanlarda soğuk terleme ve soluk deri saptan r. Nefes almalar zorlaşm ş olup, nefes almalar s ras nda göğüs ağr s veya boğulma hissi olabilir. Öksürük prodüktiftir; köpüklü, pembe veya kanl balgama rastlanabilir. Kalp H z Kalp h z sol ventrikül fonksiyonun durumuna göre bradikardiden, düzenli veya düzensiz taşikardiye kadar değişen ritmlere sahiptir. S kl kla kalp h z artm şt r (sinüs taşikardisi vuru/dakika); hastan n ağr s ve anksiyetesi azald ğ zaman yavaşlar. Ventriküler erken at mlar oldukça s k olup, semptomlar n başlang c ndan itibaren ilk dört saat içerisinde %95 hastada gözlenir. Kan Bas nc Komplikasyonsuz AMİ hastalar nda kan bas nc normaldir. Azalm ş at m hacmi taşikardi ile birlikte olduğu için sistolik ve nab z bas nçlar nda azalma, diyastolik kan bas nc nda artma gözlenebilir. Daha önce normotansif hastalarda ilk saatlerde ağr ve anksiyete ile oluşan adrenerjik desarja bağl hipertansif atak oluşabilir ve kan bas nc 160/90 mmhg y geçebilir. Kan bas nc daha önceden yüksek olanlarda AMİ sonras nda tedavi almadan kan bas nçlar n n normale dönmesi s k olan bir durumdur; fakat infarktüs sonras ilk üç-alt ayda kan bas nc tekrar yükselir. Kardiyojenik şokta olan hastalarda sistolik kan bas nc 90 mmhg n n alt ndad r ve uç organ hipoperfüzyon bulgular vard r. Bununla birlikte; inferior infarktüsü olan hastalarda Bezold-Jarish refleksine bağl geçici olarak sistolik kan bas nc 90 mmhg n n 107

6 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H alt na düşebilir. Bu hastalar n hipotansiyonlar kendiliğinden veya mg intravenöz (IV) atropin ve Trandelenburg pozisyonu ile düzelir (41). Vücut S cakl ğ ve Solunum İnfarktüsü takiben ilk saatte doku nekrozuna özgün olmayan cevap olarak ateş yükselir. İlk dörtsekizinci saat aras nda yükselmeye başlayan ateşte rektal s C ( F) ç kabilmektedir. Ateş dördüncü-beşinci günlerde azal r. Sol ventrikül yetmezliği olanlarda solunum h z yetmezliğin derecesi ile koreledir; pulmoner ödem gelişen olgularda nab z say s 40/dakika n n üzerindedir. Bununla birlikte özellikle yaşl larda solunum say s yükselmeyebilir, kardiyojenik şok ve kalp yetmezliğinde Cheyne-Stokes (periyodik) solunumu vard r. Kalp Muayenesi Palpasyon: Transmural miyokard infarktüsünde sistol öncesi pulsasyon ile birlikte S 4 bulunmas, azalm ş ventrikül kompliyans na bağl artm ş sol atriyal kas lmay gösterir. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda erken diyastolde S 3 ile birlikte sol ventrikülün d şar doğru hareketi saptanabilir. Ventrikülün anterior ve lateral bölümlerinde diskinezi olduğunda sternumun sol taraf nda üçüncü, dördüncü veya beşinci interkostal aral kta anormal sistolik pulsasyon saptanabilir. Oskültasyon: İnfarktüs sonras S 1 sesinin şiddeti azal r ve genellikle duyulmaz, infarkt iyileştikçe ses şiddeti artar. Yumuşak S 1 ayr ca PR uzamas na bağl oluşabilir. Belirgin sol ventrikül disfonksiyonunda veya sol dal bloğunda ikinci kalp sesinde paradoksal çiftleşme olabilir. Üçüncü ve dördüncü kalp sesleri: İnfarktüste S 3 sesi genellikle sol ventrikül yetmezliği ile birlikte ventrikül dolum bas nçlar nda artmay gösterir. S 3 ayr ca AMİ ye bağl komplikasyonlar (mitral yetersizliği, ventriküler septal defekt) sonucu da oluşabilir. Mortalite S 3 duyulan hastalarda duyulmayanlara göre daha yüksektir. S 3 en iyi apekste duyulur, sol lateral yatar pozisyonda saptan r ve transmural AMİ lerde daha s kt r. Sağ ventrikül miyokard infarktüsüne bağl S 3 sternumun sol kenar boyunca duyulabilir ve sesin şiddeti inspirasyonla artar. S 4 hemen tüm AMİ geçiren hastalarda mevcuttur; sol atriyumun ventrikül doluşumuna yapt ğ katk y gösterir, sol ventrikül kompliyans n n azald ğ ve sol ventrikül diyastol sonu bas nc n n artt ğ n n belirtisidir. Bu sesin AMİ s ras nda bulunmas n n teşhise katk s azd r; çünkü kronik iskemik hastal ğ olanlarda duyulabilmektedir. S 4 en iyi apeks ile sternumun sol kenar boyunca duyulur. Üfürümler: Geçici veya kal c sistolik üfürümler; genellikle papiller kas disfonksiyonu ve sol ventrikül dilatasyonu gibi mitral kapak apparatusuna bağl nedenler sonucu oluşur. Yeni, kal c apikal holosistolik üfürümle birlikte trill olmas papiller kas rüptürüne bağl gelişebilir. İnterventriküler septum rüptüründe benzer bulgular olabilir; fakat üfürüm ve trill sol ve sağ sternal hat boyunca duyulur. Triküspid yetersizliğine bağl yetersizlik üfürümü sol sternal hat boyunca duyulur, inspirasyonla üfürümün sesi artar, juguler venöz bas nçta c ve v dalgalar belirgindir, sağ ventrikül kökenli S 4 bulunur. Perikardiyal sürtünme sesi: Geniş transmural infarktüste duyulur, ilk 24 saat ile iki haftaya kadar olan herhangi bir zaman diliminde duyulabilmekle birlikte en s k ikinci veya üçüncü günde duyulur (42). Ekokardiyografide perikardiyal efüzyon saptanmas na karş n, klasik EKG bulgular nadir olarak bulunur. LABORATUVAR BULGULARI Dünya Sağl k Örgütü (DSÖ) nün klasik AMİ tan kriterleri: a. İskemik tipte göğüs ağr s, b. Seri çekilen EKG lerde tan sal AMİ değişiklikleri (ST yükselmesi veya yeni ortaya ç kan sol dal bloğu), c. Serum kardiyak enzimlerde art ş. Tan koymak için üç kriterden en az ikisinin bulunmas gerekmektedir (43). ST segment elevasyonu ve Q dalgas gibi infarktüs tan s n kuvvetli destekleyen bulgular AMİ li hastalar n ancak yar s nda bulunmaktad r. İnfarktüs geçiren hastalar n 1/3 ünde klasik göğüs ağr s bulunmamakta ve bu olgularda EKG çekilmeden tan konulamamaktad r. Göğüs ağr s ile başvuran hastalar n ancak %20 sinde infarktüs tan s hemen konulabilmektedir. Bu nedenle göğüs ağr s ile başvuran hastalarda belli aral klarla EKG ve kardiyak enzim tekrarlar gerekmektedir. EKG Bulgular Göğüs ağr s ile gelen hastalarda tek bir EKG nin tan sal değeri düşükken, seri halde çekilen EKG lerde duyarl l k %95 e ç kmaktad r. Hastalar n %10 unda ise ilk EKG tamamen normal olabilmektedir. AMİ nin ilk saatlerinde görülen ST ve T yükselmeleri hiperakut faz düşündürür. Özellikle transmural iskeminin ilk saatinde önce sivri ve simetrik T dalga- 108

7 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): lar gözlenir ve takiben aç kl ğ yukar bakan tipik ST yükselmesi ve karş t duvarlarda resiprokal değişiklik olarak ST çökmesi meydana gelir (akut faz). ST yüksekliğini takiben T dalgalar negatifleşmeye başlar. Daha sonra R dalgas voltaj nda azalma, Q dalgas nda belirginleşme, ST yükselmesinde azalma ve T dalgas nda negatifleşme görülür (subakut faz). Giderek ST segmenti izoelektrik hatta inerken QS veya QrS formasyonu gelişir (yerleşmiş infarktüs). Patolojik Q dalgas ilişkili derivasyonlar n en az ikisinde, 30 milisaniye (ms) genişliğindeki ve 0.20 mv derinliğindeki Q dalgas olarak tan mlanmakta olup, semptomlar n başlang c ndan itibaren saatte gelişmeye başlar ve saate kadar oluşur. EKG de ST yükselmesi görülen derivasyonlara göre infarkt lokalizasyonu şu şekilde tan mlanm şt r: Anteroseptal (V 1-4 ), Lateral (D 1, avl, V 4-6 ), Yayg n anterior (D 1, avl, V 1-6 ), Yüksek lateral (D 1, avl), İnferior (D 2, D 3, avf). İnfarkt lokalizasyonuna göre t kal damar n tahmini yeri Tablo 2 de özetlenmektedir. Sağ ventrikül miyokard infarktüsü s kl kla inferior infarktüse eşlik eder. EKG de V 4 R-V 6 R (sağ prekordiyal) derivasyonlar nda 1 mm ya da üzeri ST yükselmesi saptanmas ile teşhis edilir. Ancak duyarl l - ğ n ve özgüllüğün yüksek olmas için kural olarak sağ infarktüs tan s koymada EKG ilk saat içinde değerlendirilmelidir. İnferior infarktüse eşlik eden bir diğer infarktüs lokalizasyonu posterior infarktüstür. Akut dönemde V 1-2 derivasyonlarda R > S, ST depresyonu ve T dalga pozitifliği bulunmaktad r. Subakut dönemde ST izoelektrik hatta döner, ancak R > S bulgusu sebat eder. Atriyal infarktüs atriyum duvar n n ince olmas ve difüzyonla beslenebilmesi nedeniyle nadir görülen bir tablodur. EKG bulgusu olarak PQ segmentinde çökme ya da yükselme, P dalga değişiklikleri ve atriyal aritmiler gözlenebilir. Kardiyak Enzimler Kardiyak enzimler kreatinin kinaz, özellikle MB fraksiyonu, miyoglobin ve kardiyak özgün troponinlerdir. Bu enzimler infarktüs tan s koyman n yan s - ra bize ayn zamanda infarktüsün büyüklüğü konusunda da kabaca bilgi verir (44). Yüksek özgüllük için, kardiyak enzimin miyokardiyumda yüksek konsantrasyonda bulunurken kalp d ş dokularda ve serumda olmamas gerekmektedir (45). Uygun duyarl - l k için ise miyokard hasar sonras nda hemen kana kar şmal ve plazma düzeyi ile miyokard hasar aras nda sitokimetrik bir ilişki olmas gerekmektedir. Serum kardiyak enzimlerinin özellikleri Tablo 3 te özetlenmektedir (46). Kreatinin kinaz (KK): Serum KK aktivitesi AMİ sonras dört-sekiz saat içinde başlar, iki-üç günde normale döner. Enzim en yüksek düzeye 24 saat sonra ulaşmaktad r, bu düzey trombolitik tedavi ve mekanik rekanalizasyon ve spontan rekanaliz gibi nedenlere bağl reperfüzyon oluşmuşsa erken dönemde en yüksek düzeyine ulaş r. Serum KK aktivitesi reperfüzyondan etkilendiği ve reperfüzyonun kendisi Tablo 2. Akut miyokard infarktüsünde t kan kl k yerine göre EKG deki ST segment yükselmesinin lokalizasyonu. Kategori Lezyon EKG 1. Proksimal SÖİ Proksimal, birinci septal perforatör öncesi ST V 1 -V 6, I, avl ve fasiküler veya dal bloğu 2. Mid SÖİ Proksimal, geniş diagonal öncesi, ST V 1 -V 6, I, avl birinci septal sonrası 3. Distal SÖİ veya diagonal Distal, geniş diagonal sonrası ST V 1 -V 4 veya ST I, avl, V 5 -V 6 veya diagonalde 4. Geniş inferior (posterior, Proksimal sağ koroner veya sirkumfleks ST II, III, avf ve şunlardan birisi; lateral, sağ ventriküler) a. V 1, V 3 R, V 4 R veya b. V 5 -V 6 veya c. V 1, V 2 de R > S 5. Küçük inferior Distal sağ koroner arter veya sirkumfleks dal ST II, III, avf SÖİ: Sol ön inen arter. Sağ prekordiyal derivasyonlar R ile ifade edilmektedir. 109

8 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H Tablo 3. Akut miyokard infarktüsünde serum belirteçleri. Miyoglobin Troponin I Troponin T CK-MB MB isoformları Moleküler ağırlığı (kda) İlk saptanabilme (saat) %100 duyarlılık (saat) En yüksek düzey (saat) Normale dönüş süresi (gün) CK-MB: Kreatinin kinaz miyokardiyal band. infarkt büyüklüğünü etkilediği için enzim analizi ile reperfüzyon-infarkt büyüklüğü tayini yap labilir. Kas hastal klar nda, alkol intoksikasyonunda, diabetes mellitusta, iskelet kas travmalar nda, kuvvetli egzersizde, konvülziyonlarda, intramusküler enjeksiyonlarda, torasik ç k ş sendromunda ve pulmoner embolide yanl ş pozitif sonuçlara yol açabilir. Elektroforezde üç tane KK izoenzimi saptan r; MM, BB ve MB. Böbrek ve beyin dokular nda s kl kla BB izoenzimi bulunurken, iskelet kas n n esas izoenzimi MM dir, ancak %1-3 oran nda MB de içerir. Kalp kas nda ise MM ve MB izoenzimleri bulunur. MB izoenzimleri ayr ca ince bağ rsak, dil, diyafragma, uterus ve prostatta az miktarda bulunabilir. Kuvvetli egzersiz ve özellikle profesyonel uzun mesafe koşucularda total KK ve MB formu yüksek bulunabilir (47). İnfarktüs şüphesi olan hastalarda KK seviyesi normal ancak MB seviyesi normalden yüksek ise prognoz, KK ve MB seviyesi normal hastalara göre daha kötüdür. Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) sonras MB seviyesinin üç kat ndan fazla artmas geç dönem (birüç y l) kardiyak mortalitede artma ile birliktedir (48). Klinisyenlerin tek bir KK ve MB sonucuna göre değerlendirme yapmay p zaman içindeki enzim değişikliklerini gözlemeleri daha uygun olur; iskelet kas ndan kaynaklanan MB enzim yükselmeleri; kardiyak kaynakl olanlardan daha uzun sürer ve plato çizerek günler boyunca yüksek kal r. MM ve MB izoenzimlerinin baz izoformlar da belirlenmiştir. Bu izoenzimlerin kana kar şmas daha h zl olup, infarktüsün bir saati içinde kana kar şmaktad rlar. İnfarktüs tan s nda MB 2 izoformunun 1.0 U/L den fazla yükselmesi veya MB 2 /MB 1 oran n n 2.5 ten fazla olmas n n duyarl l ğ ilk dört saatte %46.5 iken, bu rakam alt saat sonra %91.5 e ç kmaktad r (49). Miyoglobin: Bu düşük moleküler ağ rl kl protein infarktüsün oluşumundan sonra bir-iki saat içinde saptanabilir ve serumda en yüksek düzeylerine KK dan daha erken (bir-dördüncü saatlerde) ulaş r. İnfarktüs sonras en erken yükselen enzim olmas bak m ndan önem taş maktad r. Kardiyak özgüllüğünün düşük olmas nedeniyle göğüs ağr s ile birlikte nonspesifik EKG değişikliği olan hastalarda ağr n n dört-sekizinci saatleri aras nda saptand ğ nda AMİ tan s koymadan önce daha spesifik kardiyak enzimler [troponin T (TnT) ve troponin I (TnI)] değerlendirilmelidir (50). Reperfüzyon sonras serum miyoglobin düzeyinde h zl yükselmeler saptanm şt r, bu nedenle başar l reperfüzyonun gösterilmesi için önemli bir indeks olarak kullan labilir (51). Kardiyak troponinler (TnI, TnT): Troponin kompleksi üç k s mdan oluşur ve kasta kalsiyuma bağl kas lmay sağlar. Bunlardan troponin C (TnC) Ca +2 bağlar, TnI aktine bağlanarak aktin-miyozin etkileşmesini önler ve TnT tropomiyozini bağlar. Troponinler minör miyokardiyal hasar n tespitinde (mikroinfarktüs) ve AMİ teşhisinde kullan lmaktad r (52). İnfarktüs geçiren hastalarda TnI ve TnT göğüs ağr s n n başlang c ndan itibaren üç saat içinde yükselmeye başlar, sal n m süresi TnI için yedi-on gün, TnT için ise gündür. Yap lan çal şmalarda; TnI ve TnT düzeylerindeki art ş n prognostik değeri hastan n demografik özellikleri ve EKG bulgusuna göre daha yüksektir (53). Akciğer Grafisi Ön-arka pozisyonda çekilen akciğer grafisinde pulmoner vasküler dokular n belirgin olmas sol ventrikül diyastol sonu bas nc n n artmas na bağl d r. Bu bulgunun ortaya ç kmas için, sol ventrikül doluş bas nçlar n n yükselmesinden sonra yaklaş k 12 saat geçmesi gerekir. Tedavi sonras grafinin normale dönmesi ise daha uzun sürebilir. Örneğin; pulmoner ödemin rezorbe olmas için geçen süre yaklaş k iki gündür. Konjesyonun ve sol kalp boşluklar ndaki büyüklüğün derecesi ile AMİ ye bağl mortalite aras nda ilişki mevcuttur (54). 110

9 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): Ekokardiyografi Günümüzde çok yayg n kullan lan bir tan yöntemidir. İnfarktüs şüphesi olan fakat nondiagnostik EKG bulgular mevcut olgularda ekokardiyografi ile kontraksiyon bozukluklar n n saptanmas miyokardiyal iskemiyi gösterebilir. Ayr ca bu hastalarda aort diseksiyonu da saptanabilir. Ekokardiyografide aort diseksiyonu için karakteristik bulgu olan intimal flap in gösterilmesi AMİ li hastalarda hayati önem taş r, çünkü bu hastalarda trombolitik tedavi kontrendikedir. İki boyutlu ekokardiyografi ile saptanan sol ventrikül fonksiyonlar koroner anjiyografi bulgular ile korele olup AMİ sonras prognoz tayininde kullan labilir (55). Ekokardiyografinin erken dönemde yap lmas infarktüs sonras konjestif kalp yetersizliği veya mekanik komplikasyonlara yol açabilecek potansiyel canl (viable) durumda olan stunned miyokardiyumun saptanmas nda rol oynar. Transtorasik ekokardiyografinin yetersiz olduğu durumlarda transözefageal ekokardiyografi uygulanabilir. Nükleer Görüntüleme Yöntemleri ST yükselmeli AKS de miyokard perfüzyon sintigrafisi ilk tan amac yla pratik anlamda s k kullan lan bir tetkik değildir. Ancak göğüs ağr s n n ay r c tan s nda yeri vard r. Ağr esnas nda yap lan ve sonucu normal olarak değerlendirilen Tc-99m miyokard perfüzyon sintigrafisi majör bir miyokard infarktüsünü ekarte ettirir. Perfüzyon sintigrafisinin anormal olmas ise daha önceye ait normal bir sintigrafinin varl ğ bilinmiyorsa akut infarktüs tan s n koydurmaktan ziyade koroner arter hastal ğ n n (yeni veya kronik perfüzyon bozukluğunun) varl ğ konusunda bilgi verir. TEDAVİ AKS h zl tan ve tedavi gerektiren en önemli kardiyak acillerden birini oluşturmaktad r. Acil servise AKS yi düşündüren semptom ve bulgular ile başvuran bir hastada EKG ile tan koyma süresi 10 dakika içinde olmal ve ST yüksekliği tespit edilen hastalarda kap -iğne süresi (acil serviste girişten koroner yoğun bak mda trombolitik tedavi başlang c na kadar olan süre) 30 dakika alt nda olmal d r (s n f I). Geçen zaman daha fazla miyokard dokusunun kayb na, daha fazla kalp yetmezliği, aritmi, rüptür gibi komplikasyonlar n gelişmesine neden olacakt r. ST yükselmeli AKS de acil serviste yap lmas gerekenler ile ilgili European Society of Cardiology (ESC) k lavuzu önerileri Tablo 4 te özetlenmektedir (56). Aspirin Bu ajan tüm AKS lerde etkilidir. Aspirin tedavisi ile trombositlerden tromboksan A 2 sal n m n, siklooksijenaz enzimini inhibe ederek önler. Düşük dozlarda (40-80 mg) etkin antitrombosit aktivite uzun sürede oluşacağ için mg aspirinin acil serviste verilmesi önerilmektedir (57). Terapötik dozlara h zl sürede erişmek için hastalar n ilac n ilk dozunu çiğneyerek almas önerilmektedir. ISIS (International Study of Infarct Survival)-2 çal şmas nda yaln zca aspirin kullan m n n 35. günde mortaliteyi %29 oran nda azaltt ğ gösterilmiştir (58). Aspirine allerjisi veya gastrointestinal intolerans nedeni ile aspirin tedavisi alamayan hastalara diğer antitrombotik ajanlar; dipridamol, tiklopidin veya klopidogrel verilmesi 1999 y l ndaki k lavuzda s n f IIb olarak önerilmektedir. Tablo 4. European Society of Cardiology 2003 k lavuzunda ST elevasyonlu akut koroner sendromda akut dönemde tedavi önerileri. Tedavi Sınıf I Sınıf IIa Sınıf IIb Sınıf III Kanıt düzeyi Aspirin X A IV beta-bloker (ilk gün IV, takiben oral) X A ACE inhibitörü Rutin tüm hastalara X A Yüsek riskli hastalara X A Nitrat X A Kalsiyum antagonisti X B Magnezyum X A Lidokain X B 111

10 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H Analjezik Tedavi Meperidin, pentazosin ve morfin gibi birçok ajan analjezi tedavisi için AMİ de kullan lmaktad r. Bu ajanlardan en çok morfin kullan lmaktad r; başlang çta 4-8 mg morfin IV olarak uygulanmal, 2-8 mg dozlarda 5-15 dakika aras nda ağr geçinceye kadar veya toksisite bulgular (hipotansiyon, solunum depresyonu veya şiddetli kusma) oluncaya kadar uygulanabilir. İntramusküler enjeksiyonlardan kaç n lmal - d r. Baz hastalarda 2-3 mg/kg dozlar nda morfine ihtiyaç duyulmuş ve iyi tolere edilebildiği görülmüştür, ancak bu dozlara ç k lmamas tercih edilmelidir (59). Morfine bağl gelişen hipotansiyon ve bradikardi atropine, solunum depresyonu ile naloksana yan t verebilmektedir, bu nedenle bu ajanlar n el alt nda haz r bulundurulmas önerilmektedir. Nitrat Koroner vazodilatasyona yol açarak koroner kan ak - m n artt rmalar, venöz göllenmeyi artt rarak ventriküler ön yükü azaltmalar nedeni ile AKS de sublingual nitratlar n kullan m endikedir. İnferior miyokard infarktüsü ile birlikte sağ ventrikül infarktüsü şüphesi olan olgular ile özellikle bradikardi ile birlikte belirgin hipotansiyonu (sistolik bas nç < 90 mmhg) olanlarda verilmemelidir. Akut infarktüs seyrinde rutin IV nitrat tedavisinin mortaliteyi azalt c bir etkisinin olmad ğ GISSI-3 çal şmas nda gösterilmiştir ve bu nedenle infarktüs ile başvuran her hastaya rutin olarak başlanmas önerilmemektedir (60). Ancak hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği ve devam eden göğüs ağr s olanlarda IV nitrogliserin tedavisinin ilk saat süresince verilmesi k lavuzlara göre s n f I endikasyondur (57). Tekrarlayan göğüs ağr s veya pulmoner konjesyon mevcut ise 48 saatten daha uzun da verilebilir. Beta-Blokerler Bu ilaçlar kalbin oksijen tüketimini azaltarak göğüs ağr s n, analjezik ihtiyac n ve infarktüs genişliğini azalt r, erken dönemde aritmi gelişmesini önler (61). Bu nedenle kontrendike olmayan her hastada önerilmelidir. Başlang ç tedavisi olarak metoprolol 5 mg bolus dozlar nda üç kez parenteral verilmeli, her bolustan sonra iki-beş dakika hasta gözlenmeli, kalp h - z 60 vuru/dakika n n veya sistolik kan bas nc 100 mmhg n n alt na düştüğünde daha fazla ilaç verilmemelidir. Hemodinamik stabilite devam ediyorsa son IV uygulan m ndan 15 dakika sonra oral metoprolol tedavisine başlanmal ; iki gün boyunca alt saat aral klarla 50 mg verilmeli, daha sonra hasta tolere ederse 100 mg günde iki keze ç k lmal d r. Beta-bloker tedavisinin başl ca kontrendikasyonlar akut kalp yetmezliği (diyafragmadan > 10 cm yukar da ralleri olan), hipotansiyon (kan bas nc < 90 mmhg), bradikardi (kalp h z < 60 vuru/dakika) veya kalp bloğu (PR > 0.24 saniye) dur. Oksijen AMİ de sol ventrikül yetersizliğine bağl olarak ventilasyon-perfüzyon bozulabileceği için hipoksemi olabilir. Bu hastalarda pnömoni ve intrensek akciğer hastal ğ hipoksemiyi artt ran diğer sebeplerdir. Pulmoner konjesyonu olan olgularda ve arteryel O 2 satürasyonu < %90 olan olgularda oksijen kullan m s - n f I endikasyondur. İlk iki-üç saat tüm AMİ li hastalarda kullan m ise s n f IIa endikasyondur. O 2 tedavisi maske veya nazal kanül yard m ile 2-4 L/dakika olarak uygulanmal d r. Trombolitik Tedavi ST elevasyonlu AMİ de trombolitik tedavi mortaliteyi azalt r, en iyi dramatik sonuçlar bu ajanlar n erken dönemde; semptomlar n başlang c ndan itibaren ilk bir-iki saat içinde uyguland ğ nda gözlenmektedir (62). Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) çal şmas nda trombolitik tedavi ile şu ana kadar yap lm ş dokuz randomize çal şma gözden geçirilmiş ve toplam hastan n sonuçlar incelenmiştir (63). Araşt rman n sonucunda ST segment elevasyonu ve dal bloğu nedeni ile trombolitik alan hastada mortalitede %25 azalma saptanm şt r. Birbirini izleyen iki veya daha fazla derivasyonda 1 mm üzerindeki ST segment elevasyonu olan, iskemik tarzda göğüs ağr s ile birlikte EKG de sol dal bloğu mevcut olan ağr n n başlang c ndan tedaviye kadar 12 saati geçmemiş, 75 yaş alt ndaki olgularda trombolitik tedavi endikasyonu s n f I dir. Yetmişbeş yaş üzerinde trombolitik tedavi verme endikasyonu ise s n f IIa d r. Ellibeş yaş n alt nda trombolitik tedavi verilen hastalarda mortalitedeki azalma %26 iken, 75 yaş n üzerindeki hastalarda mortalitede azalma %4 tür. Ağr n n başlang c ndan itibaren 12 ile 24 saat geçmesine rağmen göğüs ağr s geçmeyen hastalarda ise trombolitik tedavi verilme endikasyonu s n f IIb olarak kabul edilmektedir. Trombolitik tedavinin 2003 y l nda ESC k lavuzunda belirtilen mutlak ve rölatif kontrendikasyonlar Tablo 5 te görülmektedir (56). Trombolitik tedavi olarak en s k kullan lan ajanlar streptokinaz ve doku plazminojen aktivatörü (alteplaz: t-pa) dür. Diğer trombolitik ajanlar aras nda anistreplaz ve t-pa mutantlar olan reteplaz (r-pa) ve tenekteplaz (TNK-tPA) say lmaktad r. Anistreplaz 112

11 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): Tablo 5. Trombolitik tedavinin kontrendikasyonlar. Kesin kontrendikasyonlar Hemorajik ya da nedeni bilinmeyen inme öyküsü Son altı ay içinde görülen iskemik kökenli inme Merkezi sinir sistem neoplazisi Son üç hafta içinde görülen majör genel vücut travması, cerrahi, kafa travması Son bir ay içinde görülen gastrointestinal sistem kanaması Kanama diatezi Aort diseksiyonu Rölatif kontrendikasyonlar Son altı aydan daha eski geçici iskemik inme öyküsü Oral antikoagülan tedavi Gebelik ve doğum sonrası bir hafta içinde Bastırılarak durdurulamayacak bir damara müdahale Refrakter hipertansiyon (sistolik kan basıncı > 180 mmhg) Aktif karaciğer hastalığı İnfektif endokardit Aktif peptik ülser hastalığı streptokinaz n sahip olduğu allerjik yan etkilere sahiptir, ancak fiyat dezavantaj nedeniyle tercih edilen bir ajan değildir. Streptokinaz veya anistreplaz infüzyonlar esnas nda hipotansiyon gelişme riski mevcuttur, ancak önlem amac yla rutin olarak öncesinde steroid kullan m önerilmemektedir. Streptokinaz n yar ömrü uzundur (23 dakika) ve fibrin spesifik bir ajan değildir. Bu nedenlerden ötürü sistemik fibrinolitik etki gösterir ve beraberinde heparin kullan m n gerektirmez. Eğer heparinizasyonun gerekli olduğu düşünülüyorsa (sol ventrikül disfonksiyonu, atriyal fibrilasyon, trombüs vb.) streptokinaz infüzyonunun kesilmesinden dört saat sonra heparinizasyona başlanabilir. Alteplaz ise yar ömrü k sa olan (yaklaş k dört dakika) fibrin spesifik bir ajand r ve 90 dakikal k sürekli infüzyon şeklinde ve heparinle birlikte verilmesi gerekmektedir. Alteplazda intrakranial kanama komplikasyonu streptokinaza göre daha fazla (binde beşe karş n binde dokuz) olmakla birlikte damar aç kl ğ n sağlama bak m ndan daha etkindir (64). Ancak streptokinazdan yaklaş k 10 kat daha pahal d r. Reperfüzyonu ne kadar erken sağlan rsa nekroz alan o ölçüde küçük olmakta ve sol ventrikül fonksiyonlar o derece korunmaktad r. Bunu gerçekleştirebilmek amac yla hastane d ş, ambulansta, trombolitik tedavi uygulamalar görüşü ortaya ç km şt r. Ancak farkl dozlarda toplam 90 dakikal k infüzyon ile uygulanan alteplaz bu amaçla son pratik bir ajan olarak bulunmam şt r. Bu noktadan yola ç karak daha uzun yar ömre sahip, dolay s yla tek (TNK-tPA) veya çift bolus (reteplaz) uygulamaya imkan sağlayan alteplaz mutantlar geliştirilmiştir. Bu ajanlar henüz ülkemizde ticari olarak bulunmamaktad r. Doku plazminojen inhibitörü ve varyantlar ile birlikte IV heparin infüzyonu başlanmas ve saat sürdürülmesi önerilmektedir. Trombolitik tedavinin rejimlerinin kullan m dozlar ve süreleri Tablo 6 da belirtilmektedir. Antitrombotik Tedavi Heparin trombolitik tedavi alan hastalarda (özellikle t- PA) yayg n olarak kullan lan bir antitrombotiktir. Acil olarak p th çözünmesini sağlamaktan ziyade saatler ve günler içinde damar aç kl ğ n korumada etkilidir (65). Streptokinaz alan hastalarda subkütan heparin tedavisi ile IV heparin tedavisi aras nda bir farkl l k gösterilememiştir (66). Ancak t-pa alan hastalara tedavi IV heparin şeklinde olmal ve saat sürdürülmelidir. Heparin tedavi dozu 60 U/kg (maksimum 4000 U) bolusu takiben 12 U/kg/saat (maksimum 1000 U/saat) dozunda infüzyon şeklindedir. Doz belli aral klarla (3, 6, 12 ve 24 saat sonra) ölçülen aptt değerleri ile kontrol edilmeli ve hedef aptt değeri aras nda tutulacak şekilde ayarlanmal d r (56). Düşük molekül ağ rl kl heparin (DMAH) standart heparinin bir subfraksiyonudur. ST yükselmesiz AKS de yayg n olarak kullan m kabul görmüştür, ancak ST yükselmeli AKS de trombolitik tedavi ile birlikte kullan m na ilişkin veriler gelişme aşamas ndad r. Yap - lan ilk geniş çapl çal şmalar n sonuçlar heparine alternatif olarak kullan labileceğini destekler nitelikte olmakla birlikte henüz rutin kullan ma girmemiştir (67). Benzer şekilde trombolitik tedavi ile birlikte trombosit agregasyonunun son ortak yolunu inhibe eden glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri ile ilgili araşt rmalar da sürmektedir. Bu ajanlar n rutin kullan m önerilmemekle birlikte perkütan koroner girişim planlanan yüksek riskli hastalarda faydal olduğu yolundaki görüşler her geçen gün güç kazanmaktad r. ACE İnhibitörleri ACE inhibitörleri sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşük veya erken dönemde kalp yetersizliği geliştiren her hastada mutlaka verilmelidir. Bu endikasyonlar d ş nda kalan tüm hastalara verilmesi ile ilgili görüşler ise her geçen gün güç kazanmaktad r. Birçok çal şmada infarktüsü takip eden dört-alt haftal k süre içinde mortaliteyi azaltabilmek amac yla ACE inhibitörlerinin oral olarak ilk günden başlanmas n n gerekliliği vurgulanmaktad r (60,68,69). IV ACE in- 113

12 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H Tablo 6. Trombolitik tedavi rejimleri ve beraberinde heparin kullan m. Ajan Tedavi protokolü Streptokinaz (SK) 1.5 milyon U 100 ml %5 dekstroz veya %0.9 salin içinde 60 dakika süresince infüzyon Beraberinde heparin ilk dört-altı saat için verilmez. Alteplaz (t-pa) 15 mg IV bolus, 0.75 mg/kg 30 dakika süresince, takiben 0.5 mg/kg 60 dakika süresince infüzyon Maksimum doz 100 mg Beraberinde diğer koldan IV heparin saat Reteplaz (r-pa)* 10 U + 10 U, 30 dakika aralıklarla Beraberinde diğer koldan IV heparin saat Tenekteplaz (TNK-tPA)* Tek doz IV bolus 30 mg ağırlık < 60 kg ise 35 mg ağırlık kg ise 40 mg ağırlık kg ise 45 mg ağırlık kg ise 50 mg maksimum doz Beraberinde diğer koldan IV heparin saat * Ülkemizde bulunmamaktadır. Heparin dozu 60 U/kg bolus (maksimum 4000 U), 12 U/kg/saat infüzyon (maksimum 1000 U), hedef aptt= ms. hibitörlerinin ise faydal olmad ğ, aksine mortaliteyi artt rd ğ görülmüştür (70). Diğer İlaçlar Akut infarktüs seyri esnas nda magnezyum verilmesine ilişkin meta-analizler faydal olabileceğine ilişkin bir görüş oluşturmakla birlikte son yap lan randomize çal şmalar (ISIS-4 ve MAGIC) bunu desteklememiştir (68,71). Dolay s yla bugün için magnezyum elektrolit bozukluğu olan veya polimorfik ventriküler taşikardi geliştiren hastalar d ş nda önerilmemektedir. Glikoz-insülin-potasyum (GIK) solüsyonunun akut infarktüste verilmesinin miyokard metabolizmas n olumlu yönde etkilediğine ilişkin kan tlar mevcuttur. Bir meta-analizde bu uygulaman n hastane mortalitesini %28 oran nda azaltt ğ rapor edilmiştir (72). Konu ile ilgili çal şmalar sürmekte olup GIK solüsyonu henüz rutin kullan ma girmemiştir. Lipid düşürücü tedavinin sekonder korunmadaki yeri ve önemi tart şmas zd r (73-75). Bu faydan n hastan n yaş, cinsi ve hatta bazal lipid değerlerinden bağ ms z olduğu yak n zamanda yay nlanan Heart Protection Study (HPS) de gösterilmiştir (76). Son y llarda lipid düşürücü tedavinin, özellikle statinlerin, lipid d ş etkileri (plak stabilize edici, inflamasyonu azalt c, antitrombotik etkiler) nedeniyle de AKS de aspirin gibi erken dönemde kullan m n n faydal olduğuna ilişkin görüşler mevcut olup, konu ile ilgili çal şmalar sürmektedir. Primer Perkütan Transluminal Koroner Anjiyoplasti (PPTKA) PPTKA ile trombolitik tedavinin karş laşt r ld ğ çal şmalar n sonucunda 90. dakikadaki damar aç kl k oran PPTKA da %85-90 oran nda iken, bu oran trombolitik tedavi alanlarda %65 tir (77,78). Bu çal şmalarda 30. gün ve alt nc aydaki mortalite incelendiğinde PPTKA n n trombolitik tedaviye üstünlüğü sürmektedir. İnfarktüsün tekrarlama oran, total ve hemorajik inme oranlar PPTKA grubunda daha düşük olarak rapor edilmiştir (78). Bu yüzden PPTKA tecrübeli ellerde uyguland ğ nda trombolitik tedaviye göre daha üstün bir tedavi seçeneğidir ve şartlar n uygun olduğu durumlarda trombolitik tedaviye tercih edilmelidir. ACC/AHA k lavuzunda PPTKA uygulama endikasyonlar şu şekilde özetlenmektedir (57): S n f I: Tecrübeli ellerde (y lda > 75 üzerinde olgu yapan), deneyimli doktor ve personelin bulunduğu (y lda > 200 olgu yap lan) merkezlerde ve kap -balon zaman 90 ± 30 dakikada olabildiğinde, trombolitik tedaviye alternatif olarak ilk 12 saatte veya 12 saati aşan göğüs ağr s ile birlikte EKG de akut ST segment elevasyonlu veya sol dal bloğu olanlarda uygulanmal d r. Otuzalt saat içinde kardiyojenik şoka girmiş, EKG de ST elevasyonu, Q dalgas veya sol dal bloğu olan, 75 yaş alt ndaki olgulara ve 18 saat içindeki kardiyojenik şoktaki olgulara yap lmas önerilmektedir. 114

13 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): S n f IIa: Trombolitik tedavi almas nda kontrendikasyonu olanlara uygulanabilir. S n f IIb: AMİ li ST segment elevasyonu olmayan olgularda koroner anjiyografide infarktüsten sorumlu arterde TIMI-2 ak m olan olgularda ilk 12 saatte uygulanabilir. Cerrahi Tedavi [Koroner Arter By-Pass Greft, (KABG)] Cerrahi tekniklerdeki iyileşme; kardiyopleji ve hipotermi ile miyokardiyal korunman n sağlanmas sonucu, seçilmiş merkezlerde AMİ li olgularda hastane içi mortalite %2, 10 y ll k mortalite %25 düzeyindedir. AMİ de infarkt n genişlemesini s n rlamak ve kurtar lacak miyokardiyumu artt rmak amac yla ilk dört-alt saatinde KABG önerilmektedir, alt saat sonras hemoraji riskinin artmas nedeniyle komplikasyonsuz AMİ lerde rutin KABG önerilmemektedir. Alt nc saat sonras AMİ ye bağl kardiyojenik şokta KABG tedavisi yararl olabilir, fakat bu tedavinin yarar tam olarak bilinmemektedir. ACC/AHA k lavuzuna göre AMİ de cerrahi tedavi endikasyonlar (57); S n f I: Başar s z PPTKA sonras devam eden göğüs ağr s, hemodinamik bozukluğu olan, anatomisi cerrahi için uygun olan hastalar. Anatomik yap s perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) ye uygun olmayan, medikal tedaviye rağmen tekrarlayan veya devam eden göğüs ağr s olan AMİ li hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vard r. Postinfarkt ventriküler septal defekt veya mitral yetmezliği olan hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vard r. S n f IIa: Cerrahi tedaviye uygun koroner anatomisi olan kardiyojenik şoktaki hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vard r. S n f IIb: Başar s z PTKA ile birlikte miyokardiyal riskin küçük bir alanda olmas, hemodinamik olarak stabil hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vard r. AMİ YE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Ani veya ilerleyici hemodinamik bozuklukla beraber kalp debisi düşüklüğünde ve pulmoner ödem durumunda infarktüs seyrinde gelişebilecek baz komplikasyonlar akla gelmeli, tan ve tedavisi hemen yap lmal d r. Bu komplikasyonlar; pompa yetersizliği, mekanik ve aritmik komplikasyonlar olarak grupland r labilir. Pompa Yetmezliği ve Kardiyojenik Şok Miyokard infarktüsü esnas nda sol ventrikül yetersizliğinin gelişimi k sa ve uzun vadede kötü prognozun belirtisidir. Klinikte nefes darl ğ, sinüs taşikardisi, S 3, akciğerde raller gelişmektedir. Tan da fizik inceleme bulgular n n yan s ra akciğer grafisi ve ekokardiyografinin önemli yeri vard r. Akut infarktüs seyrinde kalp yetmezliğinin s n flamas nda Killip s - n flamas s kl kla kullan lmaktad r (79). Buna göre; S n f I: Ral yok, S 3 yok, S n f II: Akciğer alanlar n n %50 sinden az nda ral var veya S 3 var, S n f III: Akciğer alanlar n n %50 sinden fazlas nda ral ve S 3 var, S n f IV: Kardiyojenik şok olarak tan mlanmaktad r. Artan Killip s n f mortalitedeki art şa eşlik etmektedir. Hafif-orta derecede kalp yetmezliğinde oksijen, IV furosemid (20-40 mg), IV veya oral nitrat ve ACE inhibitörleri önerilmektedir. Bu ajanlar n başlanmas ve doz ayarlamalar nda hipotansiyon, hipovolemi veya renal hipoperfüzyon aç lar ndan dikkatli olunmal d r. Ciddi kalp yetmezliği durumunda oksijen ve diüretiğe ilave olarak IV nitrat tedavisi başlanmal ve dozu sistolik kan bas nc 30 mmhg ya, diyastolik kan bas nc 15 mmhg ya düşene kadar artt r lmal, ancak sistolik kan bas nc n n 90 mmhg n n alt na düşmesine izin verilmemelidir. İntraarteryel bas nç ölçümü veya pulmoner arter köşe bas nc ölçümü (PCWP) bu hastalarda gerekli olmaktad r. Hipotansiyon olmas durumunda ise nitrat başlanmaz, IV inotropik ajanlar (dopamin, dobutamin) hemodinamik yan ta göre uygulan r. Bu hastalarda kan gaz ile parsiyel oksijen bas nc ölçümü de önerilmektedir. Oksijen bas nc - n n 60 mmhg n n alt na düşmesi ve %100 oksijen inhalasyonuna (8-10 L/dakika) rağmen yükseltilememesi durumunda entübasyon gündeme gelmelidir. Sistolik kan bas nc < 90 mmhg, kardiyak indeks < 1.8 L/dakika/m 2 ise veya bu değerlerin üzerine ç kabilmek için pozitif inotropik ajan gerekiyorsa bu durum kardiyojenik şok olarak tan mlan r. Dopamin, dobutamin infüzyonu, eşlik eden asidozun tedavisi, gerekirse intraaortik balon uygulamas ve erken revaskülarizasyon (perkütan koroner girişim veya CABG) tedavi seçenekleridir. Bütün bu tedavi yaklaş mlar na rağmen kardiyojenik şok mortalitesi oldukça yüksek bir klinik tablo olup, olay o noktaya ulaşmadan önlem al nmal d r. Mekanik Komplikasyonlar (Kardiyak Rüptür, Mitral Yetmezliği, Ventriküler Septal Defekt) AMİ sonras gelişebilecek mekanik komplikasyonlar n özellikleri Tablo 7 de özetlenmektedir. Akut serbest duvar rüptürü elektromekanik disosiasyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olur, ölüm birkaç da- 115

14 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H Tablo 7. Akut miyokard infarktüsü sonras mekanik komplikasyonlar n klinik ve hemodinamik özellikleri. Özellikler VSD Serbest duvar rüptürü Papiller kas rüptürü Yaş (ortalama) İnfarktüs sonrası, gün Anterior infarktüs %66 %50 %25 Yeni üfürüm %90 %25 %50 Palpabl Trill Evet Hayır Nadir Daha önce infarktüs %25 %25 %30 Ekokardiyografi İki boyutlu Defekt saptanır Perikardiyal efüzyon Flail veya prolabe kapak Doppler Şant hesaplanır Sol atriumda jet akım PA kateter Sağ ventrikülde O 2 Diyastolik basınçların PKS trasesinde belirgin oranı artması eşitlenmesi c-v dalgası Mortalite Medikal %90 %90 %90 Cerrahi %50 Olgu takdimleri %40-90 VSD: Ventriküler septal defekt, PA: Pulmoner arter, PKS: Pulmoner kapiller saplama. kika içinde gerçekleşir. Bu hastalar nadiren cerrahiye ulaşt r labilmekte ve kurtar labilmektedir. Olgular n bir bölümünde ise perikard boşluğuna kan az miktarda ulaşarak hemodinamiği bozmakta, ancak acil perikardiyosentez ve cerrahi ile hasta kurtar labilmektedir. Bir k s m rüptürler ise perikard ve trombüs ile s n rland r lmaktad r. Psödoanevrizma ad verilen bu klinik tablonun da tedavisi cerrahidir. Ventriküler septal defekt s kl ğ %1-2 aras nda değişen bir komplikasyondur. Klinik bozulmaya eşlik eden ani şiddetli bir sistolik üfürüm (trill eşlik edebilir) gelişmesi, ekokardiyografi ve sağ ventrikül oksijen satürasyonunda art ş n tespit edilmesi ile tan konur. Tedavide kan bas nc n n izin verdiği ölçüde vazodilatör ajanlar n kullan m n n, kan bas nc düşükse intraaortik balon pompas n n rolü vard r. Kesin tedavisi koroner anjiyografi ile koroner anatominin gösterilmesini takiben cerrahidir. Mitral yetmezliği infarktüs sonras s k görülen bir komplikasyondur. Üç farkl mekanizmaya bağl olarak gelişmektedir: 1. Sol ventrikül dilatasyonu ve disfonksiyonuna bağl gelişen anülüs dilatasyonu, 2. Papiller adale kanlanmas n n bozulmas sonucu gelişen papiller adale disfonksiyonu, 3. Papiller kas rüptürü. Ekokardiyografi tan y koymada ve şiddetini belirlemede son derece önemlidir. Kardiyojenik şok veya pulmoner ödeme neden olan akut mitral yetmezliğinin tedavisi koroner anjiografiyi takiben cerrahidir. Bu süre esnas nda intraaortik balon pompas veya kliniğine göre vazodilatör ajanlar ile hastan n durumu stabilleştirilmeye çal ş lmal d r. Papiller kas rüptürü durumunda kapağ n değiştirilmesi gerekirse iskemiye bağl hafif-orta disfonksiyonda revaskülarizasyon yeterli olabilmektedir. Aritmi ve İleti Bozukluklar Akut infarktüs esnas nda görülen en s k aritmi ventriküler ekstrasistoller olup spesifik bir tedavi gerektirmez. Süregen olmayan (nonsustained-30 saniyeden az) ventriküler taşikardi s kl kla iyi tolere edilen ve tedavi gerektirmeyen bir klinik tablodur. Uzun süren ventriküler taşikardi epizodlar n n ise hipotansiyon ve kalp yetersizliğine neden olma ya da ventriküler fibrilasyon geliştirme riski mevcuttur. Ventriküler aritmilerin tedavisinde beta-blokerler ilk tedavi seçeneğidir. Rekürren aritmi riskinin yüksek olduğu düşünülen olgularda lidokain infüzyonu (1 mg/kg bolus, takiben 1-3 mg/kg/dakika infüzyon) veya amiodaron (5 mg/kg ilk saat, takiben mg/24 saat) önerilebilir. Hemodinamik instabilite durumunda acil kardiyoversiyon ilk seçenek olmal d r. Akut infarktüste profilaktik antiaritmik ajan kullan m ise ventriküler fibrilasyon s kl ğ n azaltmakla birlikte asistoli gelişimini ve mortaliteyi artt rd ğ için önerilmemektedir (80). Ventriküler fibrilasyon gelişmesi halinde hasta acilen defibrile edilmelidir. 116

15 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): Akselere idiyoventriküler ritm h z /dakika aras nda değişen bir ventriküler aritmi olup, trombolitik tedavi alan hastalarda reperfüzyonun geliştiğinin bir belirtisi olarak kabul edilen en spesifik reperfüzyon aritmisidir. Hemodinamiyi bozmamas nedeniyle genelde tedavi gerektirmez. Eğer düzeltilmesi gerekiyorsa sinüs h z n n atropin ile h zland r lmas yeterlidir. Atriyal fibrilasyon akut infarktüslerin %15-20 sinde görülen bir ritm bozukluğudur ve s kl kla sol ventrikül disfonksiyonu ya da kalp yetersizliğine eşlik eder. Kalp h z n n yüksek olduğu durumlarda acilen ilaçlar ile h z n azalt lmas (beta-bloker, digoksin amiodaron) sağlanmal veya kardiyoversiyon uygulanmal d r. Sinüs bradikardisi inferior duvar infarktüslerinde s k görülen bir ritm bozukluğudur. Ciddi hipotansiyona neden olabilir ki bu durumda IV atropin (0.5-1 mg) uygulanmal d r. Tekrarlanan atropin dozlar na yan t al namamas haline geçici kalp pili tak lmal d r. Birinci derece ve tip I ikinci derece AV blok genelde semptoma neden olmaz ve tedavi gerektirmez. Tip II ikinci derece AV blok ve AVB tam blok bradikardi, hipotansiyon veya kalp yetersizliğine eşlik ediyorsa kalp pili gündeme gelmelidir. Ön duvar infarktüsü esnas nda gelişen yeni dal bloğu veya hemiblok infarktüsün yayg nl ğ na işaret eder. Bu hastalarda kalp yetersizliği veya tam blok gelişme riski yüksektir ve profilaktik olarak geçici kalp pili gündeme gelebilir. MİYOKARD İNFARKTÜSÜ SONRASI RİSK BELİRLEME Akut infarktüsün erken dönemlerinde yüksek riskli hastalar belirlenmeli ve gelişebilecek olaylar aç s ndan dikkatli davran lmal d r. İnfarktüs sonras risk belirleme ve tedavinin yönlendirilmesinde izlenmesi gereken ak ş şemas Şekil 2 de özetlenmektedir. Klinik risk değerlendirilmesi ve infarktüs büyüklüğünün belirlenmesi ilk saat içinde gerçekleştirilmelidir. Akut fazda yüksek riskin klinik belirleyicileri hipotansiyon, sol ventrikül yetersizliği, malign ventriküler aritmiler, devam eden göğüs ağr s veya erken dönemde göğüs ağr s n n tekrarlamas d r. Genelde daha yaşl, çoklu risk faktörü olan ve infarktüs öyküsü veren bu bireyler erken koroner anjiyografi ve koroner Miyokard infarktüsü Klinik risk belirleme Yüksek risk Orta veya düşük risk Koroner anjiyografi Sol ventrikül fonksiyonlar n n değerlendirilmesi, iskemi tespiti, egzersiz testi Uygun anatomi + canl miyokard dokusu Evet Yüksek risk Orta risk Düşük risk Revaskülarizasyon Ciddi angina yok İlaç tedavisi Hay r Şekil 2. İnfarktüs sonras risk belirleme ve tedavinin yönlendirilmesinde izlenmesi gereken yol. 117

16 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H anatominin uygun olmas halinde revaskülarizasyona aday hastalard r. Ejeksiyon fraksiyonu ve sol ventrikül sistol sonu çap mortalitenin en önemli belirleyicilerindendir. İnvaziv olmayan görüntüleme yöntemleri sonucu sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu < %35 ise veya canl miyokard dokusunun %50 sinden fazlas n içeren iskemi varsa (stres testleri, miyokard perfüzyon sintigrafisi sonucuna göre) hasta yine yüksek risk grubuna dahil edilir. Bu hastalarda da erken koroner anjiyografi ve uygun girişimler uygulanmal d r. Ejeksiyon fraksiyonu > %50 ise ve invaziv olmayan testler ile miyokard n %20 sinden az nda hafif derecede iskemi oluşturulabiliyorsa bu hastalarda t bbi izlem düşünülebilir, ancak tekrarlayan iskemik semptomlar varl - ğ nda girişim gündeme gelmelidir. KAYNAKLAR 1. Chockalingam A, Balaguer-Vintro I. Impending global pandemic of cardiovascular disease; challenges and opportunities for the prevention and control of cardiovascular diseases in developing countries and economies in transition. Barcelona: Prous Science, American Heart Association. Heart and stroke statistical update. Dallas: American Heart Association, Cheitlin MD, McAllister HA, Castro CM, et al. Myocardial infarction without atherosclerosis. JAMA 1975; 231: Malek AM, Alper SL, Izumo S. Hemodynamic shear stress and its role in atherosclerosis. JAMA 1999; 282: Falk E, Shan P, Fuster V. Coronary plaque distruption. Circulation 1995; 92: Smith S Jr. Risk-reduction therapy: The challenge to change. Circulation 1996; 93: van der Wal AC, Becker AE, Van der Loos CM, et al. Site of intimal rupture or erosions of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology. Circulation 1994; 89: Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis. Characteristics of coronary atherosclerotic plaques underlying fatal occlusive thrombi. Br Heart J 1983; 50: Frink RJ. Chronic ulcerated plaques: New insights into the pathogenesis of acute coronary disease. J Invas Cardiol 1994; 6: Arbustini E, Dal Belleo B, Virmani R, et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart 1999; 82: Virmani R, Farb A, Burke AP. Risk factors in the pathogenesis of coronary artery disease. Compr Ther 1998; 97: Loskutoff DJ, Curriden SA, Hu G, et al. Regulation of cell adhesion by PAI-1. Apmis 1999; 107: Gertz SD, Roberts WC. Hemodynamic shear force in rupture of coronary arterial atherosclerotic plaques. Am J Cardiol 1990; 66: Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, et al. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: Role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content. Br Heart J 1993; 69: Loore HM, Tobias BJ, Gibson LJ, et al. Mechanical properties of model atherosclerotic lesion lipid pools. Arterioscler Thromb 1994; 14: Small DM, George Lyman Duff memorial lecture. Progression and regression of atherosclerotic lesions. Insights from lipid physical biochemistry. Arteriosclerosis 1988; 8: Pasterkamp G, Schoneveld AH, van der Wal AC, et al. Inflammation of the atherosclerotic cap and shoulder of the plaque is a common and locally observed feature in ruptured plaques of femoral and coronary arteries. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: Poston RN, Haskard DO, Coucher JR, et al. Expression of intercellular adhesion molecule-1 in atherosclerotic plaques. Am J Pathol 1992; 140: Johnson Tidey RR, McGregor JL, Taylor PR, et al. Increase in the adhesion molecule P-selectin in endothelium overlying atherosclerotic plaque. Co expression with intercellular adhesion molecule-1. Am J Pathol 1994; 144: Moreno PR, Falk E, Palacios IF, et al. Macrophage infiltration in acute coronary syndromes. Implications for plaque rupture. Circulation 1994; 90: Matrisian LM. The matrix degrading metalloproteinases. Bioassays 1992; 14: Stefenadis C, Diamantopoulous L, Vlachopoulos C, et al. Thermal heterogeneity within human atherosclerotic coronary arteries detected in vivo: A new method of detection by application of a special thermography catheter. Circulation 1999; 99: Burleigh MC, Briggs AD, Lendon CL, et al. Collagen types I and III collagen content, GAG s and mechanical strength of human atherosclerotic plaque caps: span-wise variations. Atherosclerosis 1992; 96: Nesto RW, Kowalchuk GJ. The ischemic cascade: Temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ishaemia. Am J Cardiol 1987; 59: Aroesty JM, McKay RG, Heller GV, et al. Simultaneous assessment of left ventricular systolic and diastolic dysfunction during pacing-induced ischemia. Circulation 1985; 71: Winjns W, Serruys PW, Slager CJ, et al. Effect of coronary occlusion during percutaneous transluminal angioplasty in humans on left ventricular chamber stiffness and regional diastolic pressure-radius relations. J Am Coll Cardiol 1986; 7: Armstrong WF. Echocardiography in coronary artery disease. Progr Cardiovasc Dis 1988; 30:

17 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): Swan HJC, Forrester JS, Diamond G, et al. Hemodynamic spectrum of myocardial infarction and cardiogenic shock. Circulation 1972; 45: Schuster EH, Bulkley BH. Ischemia at a distance after acute myocardial infarction: A cause of early postinfarction angina. Circulation 1980; 62: White HD, Norris RM, Brown MA, et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival and recovery from myocardial infarction. Circulation 1987; 76: Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: Experimental observations and clinical implications. Circulation 1990; 81: Braunwald E, Pfeffer MA. Late establishment of patency of the infarct related artery. In: Julian D, Braunwald E (eds). Acute Myocardial Infarction. London: WB Saunders, 1994: Weiman HF, Bush DE, Mannisi JA, et al. Cellular mechanisms of myocardial infarct expansion. Circulation 1998; 78: Pfeffer MA. Left ventricular remodeling after myocardial infarction. Ann Rev Med 1995; 46: Scmermund A, Lerman LO, Ritman EL, et al. Cardiac production of angiotensin II and its pharmacologic inhibition: Effects on the coronary circulation. Mayo Clinic Proc 1999; 74: Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, et al. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA 1999; 282: Hlatky MA, Lam LC, Lee KL, et al. Job strain and the prevalence and outcome of coronary artery disease. Circulation 1995; 92: Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: Muller JE, Stone H, Turi ZG, et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1985; 313: Muller JE, Abela GS, Nesto RW, et al. Triggers, acute risk factors and vulnerable plaques: The lexicon of a new frontier. J Am Coll Cardiol 1994; 23: Elliott MA, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald EB (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001: Spodick DH. Pericardial complications of myocardial infarction. In: Francis GS, Alpert JS (eds). Coronary Care. Boston: Little, Brown & Co, 1995: Pedeo-Tunstall H, Kuulasmaa K, Amoyuel P, et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA project. Circulation 1994; 90: Ravkilde J, Horder M, Gerhardt W, et al. Diagnostic performance and prognostic value of serum troponin T in suspected acute myocardial infarction. Scand J Clin Lab Invest 1993; 53: Ellis AK. Serum protein measurements and the diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 1991; 83: Adams J, Abendschlein D, Jaffe A. Biochemical markers of myocardial injury: Is MB the creatinin kinase the choise for the 1990s? Circulation 1993; 88: Apple FS. Tissue specifity of cardiac troponin I, cardiac troponin T and creatinin kinase-mb. Clin Chim Acta 1999; 284: Ohman EM, Tardiff BE. Periprocedural cardiac marker elevation after percutaneous coronary artery revascularization: Importance and implications. JAMA 1997; 277: Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, et al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation 1999; 99: Wu AH, Apple FS, Gibler WB, et al. National academy of clinical biochemistry standarts of laboratory practice. Recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery disease. Clin Chem 1999; 45: Apple FS. Creatine kinase isoforms and miyoglobin. Early detection of myocardial infarction and reperfusion. Coron Artery Dis 1999; 10: Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, et al. It s time for a change to a troponin standart. Circulation 2000; 102: Antman E, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-specific Troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996; 335: Brattler A, Karliner JS, Higgins CB, et al. The initial chest x-ray in acute myocardial infarction. Prediction of early and late mortality and survival. Circulation 1980; 61: Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: Executive summary. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Chair FVW, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. The 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 32: ISIS 2 (Second International Study of Infarct Survival). Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS 2. Lancet 1988; 2: Antman EM. General hospital management. In: Julian DG, Braunwald E (eds). Management of Acute Myocardial Infarction. London: WB Saunders, 1994:

18 Sezgin AT, Yıldırır A, Müderrisoğlu H 60. GISSI-3. Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and venticular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell infarto Miocardico. Lancet 1994; 343: Chamberlain D. Beta-blockers and calcium antogonists. In: Julian DG, Braunwald E (eds). Management of Acute Myocardial Infarction. London: WB Saunders, 1994: Weaver WD. Time to thrombolytic treatment: Factors affecting delay and their influence on outcome. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (Suppl): Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected myocardial infarction: Collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1999; 343: Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, et al. Improved thrombolysis with a modified dose regimen of recombinant tissue-type plasminogen activator. J Am Coll Cardiol 1989; 14: de Bono D, Simoons ML, Tijssen J, et al. Effect of early intravenous heparin on coronary patency, infarct size, and bleeding complications after alteplase thrombolysis: Results of a randomized double blind European Cooperative Study Group Trial. Br Heart J 1992; 67: The GUSTO Angiograhic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 22: The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: The ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358: ISIS-4: A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium in patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995; 345: Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among patients with suspected myocardial infarction: Interim report from the Chinese Cardiac Study (CCS-1). Lancet 1995; 345: Swedberg K, Held P, Kjekshus J, et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction: Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med 1992; 327: Antman E. The MAGIC trial, presented at the XXIVth Scientific Sessions of the European Society of Cadiology in Berlin, September Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulin-potassium therapy of acute myocardial infarction: An overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation 1997; 96: The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients wit coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1999; 341: Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335: Heart Protection Study Collaborative. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: Grines CL. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for acute myocardial infarction? Primary angioplasty-the strategy of choice. N Engl J Med 1996; 335: Grines CL, Ellis SG, Jones M, et al. Primary coronary angioplasty vs. thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: Long term follow-up of ten randomized trials. Circulation 1999; 100: Killip T, Kimball JT. Tratment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1067; 20: MacMahon S, Collins R, Peto R, et al. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction. An overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA 1988; 260: YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Alpay T. SEZGİN Başkent Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal ADANA 120