TÜRKİYE AKILCI İLAÇ KULLANIMI BÜLTENİ CİLT: 5 SAYI: 7 TEMMUZ 2018

Transkript

1 TÜRKİYE AKILCI İLAÇ KULLANIMI BÜLTENİ CİLT: 5 SAYI: 7 TEMMUZ 2018

2 EDİTÖR Uzm. Ecz. Emre Umut GÜRPINAR ÇEVİRMEN Ecz. Nurhan KURTBEYOĞLU DÜZELTMEN Uzm. Dr. Fatma İŞLİ YAYIN KURULU Dr. Hakkı GÜRSÖZ Doç. Dr. İsmail Mert VURAL Ecz. Mesil AKSOY Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Uzm. Dr. Fatma İŞLİ Uzm. Ecz. Şerife BEKMEZCİ İletişim Adresi: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Söğütözü Mahallesi Sok. No: Çankaya/ANKARA Telefon: +90 (312) Fax: +90 (312) Soru ve önerilerinizi e posta adresine gönderebilirsiniz.

3 İÇİNDEKİLER Editörün Önsözü 3 Toplumda Hepatit C nin Yönetimi 4 R. Batey (Aust Prescr 2006; 29(2):36 39) İletişim Adresi: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Söğütözü Mahallesi Sok. No: Çankaya/ANKARA Telefon: +90 (312) Fax: +90 (312) Soru ve önerilerinizi akilci.ilac@titck.gov.tr e posta adresine gönderebilirsiniz.

4 EDİTÖRÜN ÖNSÖZÜ Hepatit, Dünya Sağlık Örgütü nün Küresel Sağlık Sorunu olarak tanımladığı dört hastalıktan biri olup yine Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre tüm dünyada karaciğer kanseri vakalarının % 60 ından fazlasının teşhisi ve tedavisi gecikmiş Hepatit B ve C kaynaklıdır. Ülkemiz de dünya haritasında Hepatit C prevelansı % arasında olan ülkeler içinde yer almaktadır. 28 Temmuz Dünya Hepatit Günü, hepatit farkındalığının artırılması açısından önemlidir ve bu amaçla e bültenimizin Temmuz ayı sayısında Toplumda Hepatit C Yönetimi makalesinin çevirisine yer verilmiştir. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi tarafından hazırlanan Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni nin Temmuz 2018 sayısı siz değerli sağlık çalışanlarının bilgisine sunulmaktadır. 3

5 TOPLUMDA HEPATİT C NİN YÖNETİMİ Özet Hepatit C enfeksiyonu kronik hepatit ve karaciğer sirozuna neden olabilir, ancak bu süreç kaçınılmaz değildir. Enfeksiyon asemptomatik olabildiğinden, sağlık çalışanlarının kimin enfeksiyon riski altında olabileceğini dikkate almaları gerekir. Eğer Hepatit C teşhis edillirse ve hastada belirgin karaciğer hasarı varsa ribavirin ve enjektabl peginterferon alfa tedavisi uygulanmalıdır. Viral genotipe bağlı olarak değişmekle beraber, bu ilaçlar %90 a varan oranlarda olumlu yanıtlar vermektedir. Tedavi süresince fazla alkol tüketimi gibi karaciğerde stres oluşturan diğer faktörlerin azaltılması önemlidir. Giriş Hepatit C dünya çapında yaygın bir sorundur ve Avustralya da den fazla Hepatit C virüsüyle enfekte olmuş insan olduğu tahmin edilmektedir. Virüsle enfekte olmuş herkes için ilaç tedavisi gerekmez; ancak tedavi olması gereken bazı kişiler tedavi edilmemiş olabilir. Kombine antiviral tedavi belli virüs genotiplerinde % 90 a varan olumlu yanıt sağlamaktadır. Toplumda Hepatit C yönetimini geliştirmeye yönelik önemli çabaya rağmen; enfekte olmuş bireylerin ve tedavi edilenlerin sayıları arasında belirgin farklılık ortaya çıkmaktadır. 1,2,3,4,5,6 Birçok insan asemptomatik enfeksiyona sahipken, önemli bir azınlığın (%15 20, 30 yıl süresince) gelecekte kronik hepatitten dolayı siroz ve karaciğer yetmezliği ve hepatosellüler karsinoma olarak adlandırılan siroz komplikasyonları geliştirebilmektedir. Avustralya da ve çoğu diğer batı ülkelerinde, Hepatit C karaciğer nakli için en yaygın endikasyondur. Bu durum yakın gelecekte değişecek gibi görünmemektedir. Hepatit C Teşhisi Hepatit C ye yakalanan hastaların çoğunluğu asemptomatiktir ve virüs taşıdıklarının, diğer insanlara bulaştırabileceklerinin farkında değildir. Belli insan grupları virüse maruziyet açısından artmış risk altındadır ve hekimler bu gruplarla Hepatit C testi yaptırmaları konusunda görüşmelidir (Kutu 1). Tüm hastalara kan yoluyla temas ihtimalleri ve muhtemel kan yoluyla geçen virüs maruziyeti hakkında düzenli olarak sorular sormak, kan yoluyla geçen bu virüsler için test yapma ihtiyacının doğru değerlendirmesi önemlidir. Testten önce; amaç, olası sonuçlar, hasta geçmişi ve hikâyesi, tedavi seçenekleri ve pozitif sonucun bildirim gerekliliğinin tartışılması gerekir. Kutu 1: Bu Gruplarda Hepatit C Testi Yapılmasını Dikkate Alın: 1990 dan önce kan ürünü nakli olanlar Eşi Hepatit C hastası olanlar Enjekte uyuşturucu kullananlar Çok eşli olanlar 4 Cezaevinde yatmış olanlar Dövme ve piercing yaptıranlar Yüksek Hepatit C prevalanslı bir ülkede doğmuş olanlar 4

6 Labarauvar Testleri Hepatit C görüntülemesi için en doğru test Hepatit C antikor testidir. Anormal karaciğer fonksiyon testleriyle birlikte bir pozitif Hepatit C antikor test sonucu, %80 den fazla ihtimalle hastanın enfekte olduğunu gösterir. Bu bir viral RNA testiyle doğrulanabilir. Eğer hasta tedaviyi düşünüyorsa; tedaviye başlamadan önce bir Hepatit C genotip ve viral yük testi düzenlenebilir. Avustralya da hastaların % 55 i genotip 1 ve % 35 i genotip 3 ile enfekte olmaktadır (Şekil 1). 5

7 Teşhisten Sonra Bir hasta anormal karaciğer fonksiyon testleriyle birlikte Hepatit C RNA pozitif olarak tanımlandığında, önemli bir karaciğer sorunu olabilme ihtimali ve antiviral tedaviye ihtiyacı olabileceği hastayla tartışılmalıdır. Hepatit C teşhisi konulmuş hastalar alkol tüketimini de içeren detaylı bir ilaç kullanım geçmişine tabi tutulmalıdır. Anormal karaciğer testlerinin diğer nedenleri araştırılmalıdır ve hastada; alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı, ilaç kullanımı indüklü karaciğer disfonksiyonu ve hematokromatozis ve alfa1 antitripsin eksikliği gibi genetik bozukluklar sorgulanmalıdır. Hastalar; alkol alımı, kan lipitlerinin düzenlenmesi ve obezite yönetimi konusunda danışmanlığa ihtiyaç duymaktadırlar. Hastalığın daha da ilerlemesindeki risk faktörleri arasında; erkek olma, aşırı kilo, düzenli alkol tüketimi ve 45 ten daha büyük bir yaşta hastalığa yakalanmak bulunmaktadır. Öte yandan, ortalama vücut kilosuna sahip olan ve alkol tüketmeyen genç yaşta hastalığa yakalanmış kadınlarda yıl içinde çok yavaş bir karaciğer hastalığı ilerlemesi görülebilir. 7 Tedavi Yararlarını Tartışın Kronik Hepatit C hastalarıyla tedavi seçenekleri tartışılmalıdır. Karaciğer fonksiyon testleri normal olan ve karaciğer hastalığına dair herhangi bir işaret taşımayan hastalar tedavi görmek istemeyebilirler ve bu kararları desteklenmelidir. Hastaların çoğunluğunda karaciğer hastalığı çok yavaş ilerlediğinden, tedaviyi ertelemenin yerinde olduğu konusunda çoğu hasta ikna edilebilir. Bu hastalar altı ayda bir karaciğer fonksiyon testleriyle izlenebilir. Karaciğer fonksiyon testleri normal olan hastaların küçük bir kısmı diğerlerine bulaştırma riskini elimine etmek için yine de tedaviyi seçmektedirler ve artık bu durum da Farmasötik Faydalar Programı (PBS) tarafından geri ödeme kapsamına alınmıştır. Enjektabl pegile interferon alfa 2a veya 2b ve oral ribavirin kombinasyonu Hepatit C hastalarında %45 90 oranında uzun süreli yanıt sağlayabilir (Tablo 1). Uzun süreli viral yanıt: tedavinin kesilmesinden altı ay sonra karaciğer ve serumda Hepatit C RNA bulunmaması olarak tanımlanır. Tedavi kesildikten sonra 6 ay içinde hastalığın nüksetmesi genotip 2 ve 3 enfeksiyon hastalarının %10 20 sinde, genotip 1 ve 4 hastalarının %50 55 inde görülür. Hastaların % 5 inde tedavi kesildikten sonraki dönemde 6 ile 12 ay arasında nüksetme olabilirken; 12 ay boyunca Hepatit C RNA negatif kalanlar yıllarca negatif kalabilmektedir. Hali hazırda en uzun süre negatif kalmak 15 yıldan bile fazla olabilmektedir. Tablo 1: Kombinasyon Tedavisinin Sonuçları (Pegile Interferon ve Ribavirin) Genotip 2 ve 3 Tedavi Süresi: 6 Ay Beklenen Viral Yanıt: % Genotip 1 ve 4 Tedavi Süresi: 12 Ay Beklenen Viral Yanıt: %

8 Kimler Hepatit C Tedavisi İçin Sevk Edilmelidir? Karaciğer hastalığına ilişkin herhangi şiddette bir problem olan ve tedavi olmak isteyen bütün hastalar sevk edilmelidirler. Farmasötik Faydalar Programı (PBS) ı çerçevesinde tedaviye erişmek için karaciğer biyopsisine artık gerek duyulmamaktadır. Bu nedenle daha fazla sayıda hastanın antiviral tedavi için sevk talebinde bulunacağı muhtemeldir. Siroz varlığı interferon ve ribavirin kullanım yaklaşımını değiştirebildiğinden, belirgin karaciğer hastalığı bulguları taşıyan çoğu hastanın yine de bir karaciğer biyopsisinden geçmeleri önerilmektedir. 7

9 Hepatit C Hastalarının Çoğu Tedavi Görmeye Karar Verecekler Mi? Günümüzde karaciğer fonksiyonları ve tedavinin sonuçları hakkında danışmanlık verilen bazı hastalar tedaviyi ertelemeye karar verirler. Bu çoğu hastalar için özellikle de mevcut tedavilere daha az yanıt veren genotip 1 veya 4 enfeksiyonu olanlar için yerinde bir karardır, ancak, eğer bir hasta karaciğer hastalığına dair açık klinik bulgular veya biyokimyasal kanıtlar taşıyorsa bu karar sorgulanmalıdır. Gerekirse bu hastalar; tedaviyi erteleyip ertelememe konusunda ileri bir değerlendirme için Hepatit C konusunda uzman bir hekime sevk edilebilir. Tedavinin Advers Etkileri Bazı hastalar tedaviyi iyi tolere ederler ve tedavi uygulaması çok az yan etki geliştirir. Hastaların önemli bir bölümü; bilinç bulanıklığı, iritabilite, baş ağrısı, uykusuzluk, grip benzeri belirtiler, kuru cilt, kas ağrısı, eklem ağrısı ve saç dökülmesi gibi bazı yan etkiler geliştirir. Tedavi; epilepsi, diyabet ve psöriyazis alevlenmesine neden olabilir. Hastaların küçük bir yüzdesi; trombositopeni, lökopeni, depresyon ve psöriyazis gibi ciddi yan etkiler geliştirir. Ani hemolitik anemi daha önceden klinik iskemik kalp hastalığı kanıtı taşımayan hastalarda kardiyovasküler semptomları hızlandırabilir. Daha yaşlı hastalarda; ailede koroner arter hastalığı geçmişini araştırmak ve eğer asemptomatik koroner arter hastalığına sahip olabileceklerine dair bir kanıt varsa EKG çektirmek akıllıca olacaktır. Kontrol Muayenesi Hastaların bakımı, genellikle karaciğer klinikleri ve pratisyen hekimler arasında paylaşılır. Avustralya daki karaciğer klinikleri; hastalarını izleyerek pratisyen hekimlere yardımcı olmak amacıyla bir protokol sağlayacaktır. Hastalara; karaciğer fonksiyonu, tam kan sayımı ve tiroid fonksiyonu için iki ayda bir test yapılmalı ve eğer endişe duyulursa muayeneler düzenlenebilir. Sonuç Hepatit C genellikle kendi başına ciddi karaciğer hastalığına neden olmamaktadır. Viral enfeksiyona ilave olarak; aşırı alkol alımı, obezite, diyabet ve hemokromatozis gibi faktörlerin bileşimi daha ciddi karaciğer hastalığına neden olmaktadır. Sekonder faktörlerin tespit edilmesi karaciğer fonksiyonlarında önemli değişikliklere neden olur; böylelikle antiviral tedavi için ihtiyaçları gözeterek mantıklı bir karar alınmasına sebep olacaktır. 8

10 KAYNAKLAR 1. Sievert W, Batey R, Mollison L, Pianko S, McDonald J, Marinos G, et al. Induction interferon and ribavirin for re treatment of chronic hepatitis C patients unresponsive to interferon alone. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: Sievert W, Batey RG. The treatment of hepatitis C. Med J Aust 1999;170: Batey RG. Hepatitis C: where are we at and where are we going? Med J Aust 2002;176: Farrell GC. Hepatitis C, other liver disorders and liver health. Sydney: MacLennan & Petty; Department of Health and Ageing. The National Hepatitis C resource manual. pubhlth strateg hiv_hepc epcmanual.htm [cited 2006 Mar 8] 6. Crofts N, Dore G, Locarnini S, editors. Hepatitis C. An Australian perspective. Melbourne: IP Communications; Danta M, Dore GJ, Hennessy L, Li Y, Vickers CR, Harley H, et al. Factors associated with severity of hepatic fibrosis in people with chronic hepatitis C infection. Med J Aust 2002;177: