KAN VE SOLUNUM YOLUYLA BULAŞAN HASTALIKLARIN SAĞLIK PERSONELİNE GETİRDİĞİ RİSKLER VE KORUNMA YOLLARI

Transkript

1 KAN VE SOLUNUM YOLUYLA BULAŞAN HASTALIKLARIN SAĞLIK PERSONELİNE GETİRDİĞİ RİSKLER VE KORUNMA YOLLARI Yrd.Doç.Dr.Ayşe Selda Tekiner Asist. Dr.Mine DOĞAN

2 Sağlık çalışanlarının çalıştıkları ortamda maruz kaldıkları en önemli mesleki hastalık ve ölüm nedeni ENFEKSİYON lardır.

3 Sağlık Çalışanlarının Meslek Riskleri Enfeksiyon Kesici - delici yaralanmalar Radyasyon Toksik maddeler Kimyasal maddeler Biyolojik ajanlar Fiziksel ajanlar ( ısı, gürültü, vb) Ergonomik sorunlar Stres Şiddet ve kötü muamele

4 Enfeksiyon; Hastalığın toplumdaki yaygınlığı Toplumun bağışıklık durumu Epidemiyolojik özellikler(yeni bir suş yada etken vs..) İnkübasyon dönemi varlığı-süresi? Bulaşıcılık ve virulans gibi etken özellikleri Koruyucu önlemlerin uygulanması Aşılama öyküsü Altta yatan başka hastalık?

5 Sağlık personelinde önde gelen maruziyete bağlı enfeksiyon riskleri Meslek Enfeksiyon Etkenleri Hekimler Diş Hekimleri Hemşireler Mycobacterium Tubercilosis compleks,hbv,hcv,hiv,sars,coronavirüs HBV,HCV,HIV MRSA,Streptococcus pyogenes,vancomisine rezistans enterococlar,bordetella pertussis,mycobacterium tub.,salmonella,cmv,hav,hbv,hcv,hev,hiv,hsv,influenza virus,sars,kızamık,kabakulak,rubella,suçiçeği.. Laboratuvar Çalışanları MRSA,Brucella spp.,salmonella spp.,shigella spp.,clostridium difficile,bartonella hanselae,coxiella burnettii,neisseria meninigitidis,pasteurella multocida,mycobacterium tuberculosis,,hiv,influenza,rhinovirüs,giardia lamblia Infectious disease risks associated with occupational exposure:a systematic rewiew of the literature.occup

6 Ülkemizde sağlık çalışanlarının sağlığı yada sağlık çalışanlarının iş sağlığı ve güvenliği adı altında bir düzenleme bulunmamaktadır den fazla sağlık çalışanının olduğu ülkemizde en iyi koşullarda yılda 20 bin iş kazası bildirimi ve 3 bin meslek hastalığı tanısı konması gerekirken, SGK 2012 VERİLERİNE GÖRE iş kazası bildirimi 131,meslek hastalığı tanısı ile kayıt altına alınan sağlık çalışanı sadece 5 tir.

7 I.Kan ve diğer vücut sıvıları yoluyla bulaşan hastalıklar 1.HBV 2.HCV 3.HIV 4.Viral Hemorajik Ateş

8 Sağlık çalışanlarında en sık enfeksiyon bulaşı kesici ve delici aletler ile perkütan yaralanma sonucu gelişir. En sık yaralanma nedeni iğne başlığının kapatılmasıdır. Yapılan bir çalışmada sağlık çalışanlarının yaklaşık üçte ikisinin meslek yaşamları boyunca en az bir kere kaza sonucu hastaların kan ve vücut sıvılarına temas ettikleri bildirilmiştir.

9 HBV Sağlık çalışanına bulaş riski en yüksek enfeksiyon etkenidir. Endemik bölgede sağlık çalışanlarının ortalama %1 i bir yıl için de HBV enfeksiyonu geçirmektedir. Bir cerrah ın çalışma hayatı (40 yıl)boyunca HBV ile enfekte olma riski %50,semptomatik HBV enfeksiyonu geçirme riski %20,HBV ye bağlı kronik karaciğer hastalığı geçirme riski ise %5 olarak tahmin edilmektedir.

10 HBV bulaşı için 0,0001 ml enfekte plazma bulaşı yeterlidir. Kan ve kan ürünleri, tükürük, BOS, periton, pericard, synovia, amnion sıvıları, semen vajinal sekresyonlar, dokular, organlar ve kan içeren herhangi bir vücüt sıvısı HBV bulaşına sebep olabilir. HBV kuru kanda oda ısısında 1 hafta enfeksiyöz kalabilmektedir.

11 Riskli maruziyet sonrası klinik hep b gelişme riski: Yaralanma ciddiyeti Temas edilen kan miktarı Viral yük düzeyi Kaynak kişinin HBsAg ve HBeAg Aşı durumu

12 Enfekte iğne ile temas sonrası HBsAg (+) HBeAg (+) Klinik hepatit : %22-31 Serolojik bulgu :%37-62 HBsAg (+) HBeAg (-) Klinik hepatit: %1-6 Serolojik bulgu : % (erirşim tarihi:03//11/2015)

13 HBsAg prevelansı %5(%3,9-%12,5) Sağlık çalışanlarında HBsAg pozitifliği %2,4-5,4 Doğal bağışıklık oranı %15-35 Aşılı bağışıklama oranları %41-75, yılından itibaren sağlık personelinin aşılanması başlamış Genişletilmiş aşılama programına 2009 da geçilmiş.

14 HBV bulaşının önlenmesi: AŞILAMA %90-95 önleyici zorunlu, ücretsiz, kolay ulaşılabilir. Koruyucu donanım Tek kullanımlık malzemeler Atıklar Hizmetiçi eğitimler

15 Aşılanan sağlık personeli 3 doz aşı tamamlanınca 1-2 ay sonra anti-hbs antikoruna bakılır 3 doz aşı sonrası 10 miu/ml düzeyindeyse aşı cevaplıdır. Koruyucu Ab oluşmadıysa ikinci 3 dozluk uygulama yapılır. Tekrar yanıtsız olursa cevapsız kabul edilir. Bu kişilerin HBV taşıyıcısı olup olmadığını kontrol etmekte fayda vardır.

16 Aşıya yanıtsız bireylere riskli temas sonrası bir ay ara ile iki kez HBIG uygulanması tavsiye edilmektedir. Üç doz aşı sonrası 10 miu/ml Ab düzeyi sağlandığı takdirde rapel dozlara ya da Ab titrelerinin izlenmesine gerek yoktur. Aşılama ile sağlanan Ab düzeyi sekiz yılda başlangıç titresinin %40 na,12 yılda ise aşılananların %60 da ölçülebilir düzeyin altına inmektedir. CDC Guidance for Evaluating Health-Care Personnel for Hepatitis B Virus Protection and for Administering Postexposure Management

17 Sağlık personelinde Hepatit B virüs için temas sonrası profilaksi şeması Temas eden personel Kaynak HBsAg(-) HBsAg(+) Bilinmiyor Aşılanmamış HBV aşı şeması başla 1doz HBIG+HBV aşı şeması başla HBV aşı şeması başla Aşılı-Yanıt var Tedaviye gerek yok Tedaviye gerek yok Tedaviye gerek yok Aşılı -Yanıtsız Tedaviye gerek yok 2 doz HBIG VEYA 1 dozhbig+hbv aşı şeması başla Ab yanıtı bilinmiyor Tedaviye gerek yok Temas eden kişide Anti- HBs Ab titresi ne bak: 10mIU/Ml tdv gerek yok <10mIU/Ml 1 doz HBIG+HBV aşı şeması başla Yüksek riskli kaynak ise HBsAg (+) kaynak gibi davran Temas eden kişide Anti-HBs Ab titresi ne bak: 10mIU/Ml tdv gerek yok <10mIU/Ml tekrar HBV aşı şeması başla,yüksek riskli kaynak ise 1doz HBIG ekle

18 Buraya kadar neler öğrendik HBV kuru kanda oda ısısında 1 hafta enfeksiyöz kalabilmektedir. Daha önceden aşılı ve bağışık yanıtı olan sağlık personelinde kaynağın durumu ne olursa olsun hiçbir tedaviye gerek yoktur. Kaynak kişi HBsAg(+), temas eden sağlık personeli aşısız ise temas sonrası ilk 7 gün tercihen ilk 24 saat içinde HBIG uygulanmalı ve Hep B aşısının ilk dozu ile aşı takvimi başlatılmalıdır.

19 HCV En önemli bulaş yolu iğne batması veya keskin aletlerle yaralanmadır. Mukozal membranlara ve konjunktivaya enfekte kanın sıçraması ile de bulaş gerçekleşebilir. Bütünlüğü bozulmamış deri ile kan teması sonucunda HCV nin bulaştığına dair bir rapor bulunmamaktadır Yapılan bir çalışmada serumda HCV RNA saptanan hastaların %32 tükürük,%57 semen,%22 vag sekresyonda HCV RNA tespit edilmiştir.

20 Sağlık çalışanlarında anti-hcv pozitiflik oranları normal populasyonla benzer Mesleki maruziyet sonucu HCV geçişi için en önemli risk faktörleri: Büyük damar girişimleri sırasında yaralanma Derin yaralanma Erkek cinsiyet Kaynak hastadaki viralyüktür. Viral yük >10 6 kopya/ml olanlarda,< 10 6 dan küçük olanlara göre bulaş riski 11 kat daha fazladır.

21 Temas sonrası: Kaynağın anti-hcv antikoruna bakılır. Temas eden kişide anti-hcv antikoruna +bazal ALT düzeyi Kaynak anti-hcv (+) ise sağlık çalışanı 4 ay sonra anti- HCV ve ALT tekrarı İmkan varsa 4-6 hafta sonra HCV RNA erken tanı için bakılabilir. Avrupa ülkelerinde temas sonrası periyodik izlemde 4 ay süresince aylık ALT takibi, 6. ayda anti HCV bakılıyor, izlem esnasında ALT yükselir veya anti-hcv pozitifleşirse HCV-RNA bakılıyor.

22 ERKEN TANI*** haftalarda antiviral tedavi kronikleşmeyi önlüyor 4-6.haftada HCV-RNA bu yüzden çok önemli Erken tanı ve tedaviye olanak veriyor,maliyetetkin bir yöntem.

23 HIV HIV (+)kanla bulaş riskleri: perkütan temas %0,3 mukozal temas %0,09 bütünlüğü bozulmuş deri teması <%1 Kaynak hasta (-),hasta HIV enfeksiyonu risklerine sahip değilse hastanın klinik bulguları akut HIV enfeksiyonunu düşündürmüyorsa BULAŞ RİSKİ OLMADIĞI KABUL EDİLİR.

24 Kaynak riskinin değerlendirilmesi Tıbbi kayıtlarında HBV/HCV/HİV pozitifliği var mı? HBV/HCV/HİV enfeksiyonlarının endemik olduğu bir ülkeden mi geliyor? İV ilaç kullanıyor mu? Homoseksül veya biseksüel kişi mi? Seks işçisi mi? HİV/HBV/HCV pozitif olduğu bilinen bir kişi ile korunmasız cinsel ilişkiye girmiş mi? Cezaevine girmiş mi, halen cezaevinde mi? Bağışık yetmezlik öyküsü var mı?

25 Temas durumunda; Deri su ve sabun Göz SF yıka Ağız ve Burun bol su Temas sonrası profilaksi ye mümkün olan en kısa süre içinde (tercihen ilk 1-2 saat)başla Hemogram ve biyokimyasal testler(tsp den 2 hft sonra kıyaslama için gerekli) 4.hafta,3.ay ve 6.ay da HIV ab testlerini tekrarla

26 Serokonversiyon genelde ilk 3 ayda gözlenir Kan ve organ bağışından, gebe kalmaktan ve emzirmekten kaçınılması Korunmalı cinsel ilişki

27 1.sınıf: Asemptomatik HIV inf. Veya VY< 1500 kopya/ml olduğu bilinen 2.sınıf: Semptomatik HIV inf. AIDS e ilerlemiş olgu Akut serokonversiyon VY 1500 kopya/ml olduğu bilinen

28 Perkütan yaralanmada HİV için TSP MMWR 2005

29 Mukoza ve zedelenmiş deri temaslarında HİV için TSP

30 KKKA Majör risk grubu 1. sırada, endemik bölgelerde yaşayan tarım ve hayvancılıkla uğraşanlar 2. sırada sağlık personeli KKKA virüsü yüksek mortaliteli nazokomiyal salgınlara neden olur ve en yüksek riskli bulaş yolu perkütan maruziyettir.

31

32 Published cases of CCHF and outcome in documented healthcare worker (HCW) contacts Estımates And Preventıon Of Crımean-congo Hemorrhagıc Fever Rısks For Health-care Workers 2007

33 Türkiyede son 8 yıl içinde yaklaşık 30 sağlık çalışanı enfekte olmuş ve bunların beşi yaşamını kaybetmiştir.

34

35

36 KKKA yüksek mortaliteli nazokomiyal salgınlara neden olur ve en yüksek riskli bulaş yolu perkütan maruziyettir. Özellikle tanı almamış hastalarda GİS kanamalarına müdahale ve acil cerrahi girişimler gibi kanamalı hastaların bakımlarını yapmak yüksek risk oluşturur. KKKA olup da kanama şikayetiyle gelen bu hastalar sıklıkla operasyondan sonra tanı almakta ve operasyon sırasında işlemi gerçekleştiren ekibin yaralanmaları gözden kaçabilmektedir.

37

38

39 Temas sonrası : Perkütan yaralanmada su ve sabun ile temizle antiseptik ile sil Kan ve vücüt sıvıları ile temas halinde,enfekte materyale maruz kalan bölge sabunlu su ile yıkanır Göze enfekte materyal sıçramışsa bol su ile yıka

40 Treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever, Antiviral Research Volume 78, Issue 1, April 2008, Pages

41 II.Solunum yoluyla bulaşan hastalıklar Sağlık çalışanları için önemli bir iş gücü kaybı nedenidir. Hastanelerde hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlar, çevresel rezervuarlardan herhangi bir yolla (insanlar, hava akımı, su, inşaat malzemeleri, cihazlar vb.) hastaneye giren mikroorganizmaların, hastanede uygun bir ekolojik ortamda üremesi ve sonra havaya karışarak bir enfeksiyon kaynağı oluşturmasıyla gelişmektedir.

42 Solunum yolu enfeksiyonları Direkt bulaş(damlacıklar aracılığıyla) Damlaklacıklar, enfekte hastaların hapşırma veya öksürmeleriyle oluşan 5 μm den büyük enfeksiyöz partiküllerdir ve kaynak kişinin yaklaşık 1 m uzağına kadar yayılabilir. Konjonktival, nazal veya oral mukozaya damlacıkların teması sonucu bulaş gerçekleşir. influenza virüs, rinovirüsler, adenovirüsler ve respiratuvar sinsityal virüs (RSV)

43 indirekt bulaş(damlacık çekirdekleri içindeki patojenlere maruziyet sonucu) Damlacık çekirdekleri, havada asılı kalan damlacıkların kuruyarak oluşturduğu, 1-5 μm büyüklüğündeki partiküllerdir Bu partiküller; kuru bir sekresyon örtüsü ile korunan potansiyel olarak canlı mikroorganizmalar taşıyabilir, havada uzun süre asılı kalabilir ve hava akımı ile uzak mesafelere taşınabilirler. Mycobacterium tuberculosis, varisella zoster virüs (VZV), kızamık ve suçiçeği virüsleri

44 Mycobacterium tuberculosis Sağlık çalışanlarında hava yoluyla bulaş ile en sık ilişkilendirilen bakteri Mycobacterium tuberculosis tir. Sağlık çalışanları en sık, otopsi salonları, hasta odaları, bronkoskopi üniteleri, ameliyathaneler ve balgam örneklerinin incelendiği laboratuvar ortamlarında olmak üzere, acil servislerde, poliklinik odalarında ve yaşlı bakımevlerinde tüberküloz basiline maruz kalabilmektedir.

45 Infection Risks for Healthcare Workers and Protection II: Infections Transmitted By Respiratory Route, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2014, 67 (3)

46 Basil çıkaran bir hasta yılda kişiyi enfekte edebilmektedir. Duyarlı kişiler tarafından inhale edilen damlacık çekirdeklerinin büyük bir kısmı üst hava yollarının lokal koruyucu mekanizmaları tarafından tutulur ve sadece %6 sı alveoler düzeye erişerek enfeksiyon oluşturur.

47 Bulaş riski, hastaya, çevre şartlarına ve temas eden kişiye ait faktörlere bağlıdır. Hastaya ait risk faktörleri : Hastanın akciğer veya larinks tüberkülozu tanısı almış olması, prodüktif öksürük varlığı, balgamında basil bulunması, öksürürken bariyer (ağzın mendille kapatılması vb) önlemi almaması, kaviteli hastalığın olması ve enfeksiyonun yaygınlığı bulaş üzerine etkili olan hastaya ait risk faktörleri olarak sıralanabilir.

48 Çevresel faktörler: Hasta ile temasın uzun süreli olması Küçük, kapalı ve yeterli havalandırma yapılmayan ortamlarda hastayla temas Basilli havanın merkezi havalandırma ile tekrar ortama verilmesi Kişisel faktörler: Sağlık çalışanının aşılı veya bağışık olma durumu

49 Tüberküloz bulaşından sağlık çalışanlarını korumak için alınması gereken önlemler idari önlemler kişisel önlemler çevresel mühendislik önlemleri

50 İdari önlemler Kurumda riskli bölgelerin tespit edilmesi Enfeksiyon kontrol planı yapılması Sağlık çalışanlarının ve hastaların eğitimi erken tanı prosedürlerinin uygulanması Ayaktan hasta tedavisinin teşviki Tüberküloz kuşkulu hastaların triyaj prosedürlerinin belirlenmesi Yayma pozitif hastaların izole edilmesi Maske kullanımının teşviki Sağlık çalışanlarının tüberküloz ve diğer sağlık riskleri açısından düzenli kontrolü ve izlemi

51 Kişisel önlemler Kişisel koruyucu maske (FFP2, FFP3 ve N95 maskeleri gibi) Hastanın öksürürken ve hapşırırken ağzını bir mendil yada benzeri bir nesne ile kapaması ve izolasyon odası dışında cerrahi maske kullanımı

52 Çevresel mühendislik önlemleri A.Havalandırma A1.Doğal havalandırma:en ucuz ve basit yöntem birkaç saatte bir pencereleri açarak ortamın havalandırmasını sağlamaktır. A2:Negatif Basınçlı Havalandırma:İzolasyon odaları veya kliniklerindeki kontamine havanın çevre alanlara geçmesini engellemek amacıyla negatif basınçlı mekanik havalandırma sistemleri kullanılabilir.

53 A3:Taşınabilir Hava Temizleyicileri: Genel havalandırma sisteminin olmadığı, var olan sistemin yeterli havadeğişimi sağlayamadığı durumlarda bu sistemler tercih edilebilir. B.HEPA Filtreleri: Dışarı atılan havanın içindeki ve oda havasındaki damlacık çekirdeklerini elimine etmek veya azaltmak için kullanılır. C. Ultraviyole ile Işınlama:Tüberküloz basilinin bulaşma riskinin yüksek olduğu genel kullanım alanlarında havalandırma sistemine ek olarak UV lambaları kullanılabilir.

54 PPD değerlendirme kriterleri BCG aşısı olanlarda: > 0 5 mm (-) > 6 10 mm BCG ye bağlı > 15 mm ( + ) Enfeksiyon var BCG Aşısı Olmayanlarda: > 0 5 mm (-) > 6 9 mm Şüpheli. (1 hafta sonra test yinelenir yine 6-9 mm olursa ( - ) 10 mm ise (+) *(Bağışıklığı baskılanmış olanlarda 5mm (+)kabul edilir.)

55 TBC teması durumunda: PPD değeri bilinmiyorsa bazal PPD değeri belirlenmeli ve temastan 12 hafta sonra bir test daha yapılarak enfeksiyon oluşup oluşmadığı değerlendirilmelidir. PPD test serokonversiyonu gelişen sağlık personeli aktif tüberküloz açısından değerlendirilmelidir. Eğer aktif tüberküloz saptanmamış ise ve duyarlı M.tuberculosis ile temas etmiş olduğu düşünülüyorsa izoniazid ile koruyucu tedavi başlanmalıdır.

56 İnfluenza virüs Grip salgınlarının olduğu dönemlerde hem sağlık personeli hem de hastalar nozokomiyal influenza salgınlarına kaynak olabilir. İnfluenzanın bulaşıcılığı hastada semptomların gelişmesinden 24 saat öncesinde başlar ve semptomların sürdüğü süre boyunca devam eder. Bulaş, enfekte kişinin solunum sekresyonlarıyla direkt veya cansız yüzeyler üzerine yapışan enfekte parçacıklara elle temas edilmesi ve ellerin ağıza/buruna götürülmesi sonucu indirekt temas sonucunda gerçekleşir.

57 Kişisel korunma için her hasta ile temas öncesinde ve sonrasında, cansız yüzeylerle temas ettikten sonra el hijyeni sağlanmalıdır. İnfluenza bulaş riskini azaltmada en etkili iki yöntem, aşı ile immünprofilaksi ve influenza spesifik bir antiviral ilaç (amantadin ve ya rimantadin) ile tedavi veya kemoprofilaksidir

58 İnfluenza aşısının sağlık personelinin solunum yolu enfeksiyonları nedeni ile işe devamsızlığını %28 oranında azalttığı bildirilmiştir. Sağlık personelinin her yıl influenza dönemi öncesinde aşılanmaları önerilir. Ülkemiz için en uygun aşı dönemi ekim ayının başlangıcından, kasım ayının ortasına kadar olan dönemdir.

59 Sağlık çalışanları arasında öncelikle aşılanması gereken riskli grup: İnfluenza ve komplikasyonları nedeniyle artmış risk altındakilere bakım verenler 65 yaş ve üzerindeki sağlık personeli Kronik hastalığa sahip olan sağlık personeli İnfluenza sezonu sırasında gebeliğinin ikinci veya üçüncü trimesterinde bulunan sağlık personeli.

60 Bkz. S.B. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarih ve 4625 sayılı yazısı BDK kararları 26/08/2013

61

62 TEŞEKKÜRLER.