EPİSTAKSİS. Giriş: Epidemiyoloji: Fizyoloji: Vasküler anatomi:

Transkript

1 EPİSTAKSİS Giriş: Epistaksis tıp mensubu olmayanların bile hayatlarında en az birkaç rastladıkları bir durumdur. Burnu kanayan kişilerin büyük çoğunluğu da tıbbi yardım almadan burun kanamalarını durdurabilirler. Burnu kanayanların ancak % 10 unun tıbbi yardım aldığı öngörülmektedir. Bu hastaların da ancak % 10 u KBB hekimlerine başvurmak zorunda kalmaktadır. Epistaksisin ölüme kadar giden, aspirasyon, hipotansiyon, hipoksi ve devamında myokardial enfarktüs gibi sonuçları olabilir. Bu nedenle bu konu her yönüyle iyi bilinmelidir. Epidemiyoloji: Burun kanaması infantlarda çok nadir iken yaş arttıkça görülme şansı artmaktadır. Anterior epistaksis çocuk ve genç erişkinlerde; posterior epistaksis daha çok yaşlı erişkinlerde, özellikle yaşlarında hipertansiyon ve arteriosklerozlu erkeklerde görülmektedir. Epistaksis sıcak yaz aylarında olduğu gibi kışın da görülür. Bunun sebebi kışın üst solunum yolu enfeksiyonlarının daha sık olması ve insanların günlük hayatlarını daha çok aşırı ısıtılmış veya az nemlendirilmiş ortamlarda geçirmeleridir. Epistaksis düşük nemli, sıcak ve kuru iklimlerde daha sık görülür. Allerji, nazal enflamasyon ve sinüs hastalıkları olan kişilerde nazal mukoza daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim vardır. Fizyoloji: Burnu döşeyen mukoza ince ve respiratuar epitel yapısındadır. Periosteum veya perikondriuma yapışık bir bazal membran üzerinde sıkıca yapışık yalancı çok katlı silli epitel özelliğindedir(şekil 1). Alt konka, vasküler kanallar ve gölcükler içeren kalın bir mukoza ile örtülüdür. Orta ve üst konka mukozası ise sekretuar glandlardan zengindir ve seröz bir sekresyon salgınır. Eğer bu sekretuar mekanizma bir şekilde sekteye uğrarsa mukoza kurur, krutlanma sonrası da epiteldeki siliyer fonksiyon sona erer. Mukoza çatlakları bakterilerin mukozaya girişi için yol oluşturur, buralarda önce enflamatuar reaksiyon daha sonra da granülasyon dokusu olutur. Oldukça gevrek olan bu granülasyon dokusu minimal bir travma ile kanar. Mukozaya giren bakteriler stafilokinaz, streptokinaz gibi fibrinolitik enzimlerle de epistaksise neden olabilirler. Vasküler anatomi: Nazal mukoza havayı ısıtmak ve nemlendirmek görevini yerine getirmek üzere hem eksternal hem de internal karotisten kanlanır ve mukozada çok fazla sayıda anastamoz bulunur. (Şekil-1) 148

2 Eksternal karotid arter nazal mukozayı kanlandıran esas arteryel yapıdır. Eksternal karotid arterin 8 ana dalından ikisi (fasiyal ve maksiller arter) burnu kanlandırır. Fasiyal (eksternal maksiller) arter, internal maksiller artere göre daha önemsizdir. Fasiyal arter nazal spinin lateralinden burna giren süperior labial arteri verir. Süperior labial arterin ise burun içinde iki dalcığı vardır: septal dal (nazal septumun önünü ve tabanı kanlandırır) ve alar dal (nazal kanatları kanlandırır). İnternal maksiller arter pterigopalatin bölümünde bir çok terminal dalcıklar verir. Arter pterigopalatin fossaya girdikten sonra konu ile ilgili önemli olarak sfenopalatin ve greater palatin arter dallarına ayrılır. Sfenoplalatin arter nazal kaviteye orta konkanın arka sınırında bulunan sfenopalatin fossadan girer, posterior septal dal ve posterior lateral nazal dalı verir. Posterior septal dal sfenoid kemiğin altında nazal tavanda ilerler ve nazal septumun önünü ve alt bölgesini kanlandırır. Bu dalın anterior ve posterior etmoid arterlerle çok sayıda anastamozu bulunur. Posterior lateral nazal dal ise konkaları, meatusları, etmoid hücrelerini ve maksiller sinüsü kanlandırır. Greater palatin arter pterigopalatin fossadan iner greater palatin foramenden geçerek adını alır. Greater palatin sinirle birlikte seyreder. Alveoler çıkıntıya temas halinde öne doğru ilerler ve aniden yukarı doğru kıvrılıp insicive foramenden çıkar, nazal septumun anterior ve inferiorunu kanlandırır. İnternal karotid arter boyunda dallanmaz, temporal kemiğin petroz bölümüne kadar çıkar oradan geçerek aniden kıvrılıp sfenoid kemiğin lateral yüzeyinde seyreder. Kavernoz sinüse yakın geçer ve anterior klinoid proçesin önünde durayı deler. İşte burada ilk intrakranial dalı olan oftalmik arteri verir. Oftalmik arter superior orbital fissürden girer ve konu ile ilgili önemli olarak posterior ve anterior etmoid arter dallarını verir. Posterior etmoid arter optik sinirin 3-7 mm önünden, posterior etmoid foramenden orbitayı terk eder. Posterior etmoid hücrelerinden geçerek ön kafa çukuruna girer ve burada cribriform plate den geçerek burna girer. Bu arter esas olarak üst konka ve ona yakın nazal septum bölümlerini kanlandırır. Anterior etmoid arter posterior etmoid arterden daha kalındır. Posterior etmoid foramenden 10 mm önde bulunan anterior etmoid foramenden orbitayı terk eder. Anterior etmoid hücrelerden geçerek ön kafa çukuruna girer, crista galli ile cribriform plate arasındaki boşluktan nazal boşluğa ulaşır. 1/3 anterior ve superior nazal septum ile 149

3 lateral duvarları kanlandırır. Burun içinde epistaksise eğilimli birkaç bölge vardır. İlki anterior kaudal septumda sfenopalatin, greater palatin, anterior etmoid ve superior labial arterin anastamoz yaptığı Little alanı veya Kisselbach plexusu olarak da bilinen bölgedir. Epistaksislerin yaklaşık %80-90 I buradan olur. Posterior epistaksisten sorumlu olan bölge ise sfenopalatin arterin nazal boşluğa girdiği sfenoplalatin foramen civarında yani orta konkanın arkasındaki bölgedir. Etiyoloji: Vakaların % 10 unda etiyoloji belli değilken geri kalanında ise birden fazla faktörün bir kombinasyonu olabilir. Bu faktörler önce iki büyük gruba ayrılabilir: lokal ve sistemik faktörler. Lokal faktörler burnun normal fizyolojik mekanizmasını bozarak vasküler hasara ve sonuçta epistaksise neden olurlar. Lokal faktörler: Epistaksisin en sık görülen sebebi travmadır. Burna gelen direkt travmalarda nazal kemikte fraktür olmaksızın mukozal laserasyonlara bağlı kanamalar olur. Bu laserasyonlar en çok septumda, piriform apertürün lateral reseslerinde, üst lateral kartilaj ile nazal kemik bileşkesinde, konkalarda, kartilaj septum ile kemik septum biletkesinde olur. Direkt travmaya bağlı nazal kemiklerde de fraktür varsa kanama mukozal laserasyonlar veya keskin kemik kenarlarının etkisi ile arteriyel laserasyonlara bağlı olur. Travma aynı zamanda sinüslere, orbitaya, orta kulağa ve kafa tabanına olursa da epistaksis gelişebilir. Örneğin travma sfenoid sinüs ön duvarını içeriyorsa sfenopalatin arterin posterior septal dalı lasere olabilir. Bir batka travma tekli ise anterior septal kanamalara sebep olan burun karıştırma alışkanlığıdır. Bu bölgedeki kronik irritasyon, krutlanma, kabuk bağlama gevrek granülasyon dokusu gelişimine sebep olur. Bu da tekrar dokunulduğunda kolaylıkla kanar. Daha önceden geçirilmiş burun veya sinüs cerrahisinde yapılan mukozal insizyonlardan ve nadiren de damar kesileri ve sonradan olutan septal perforasyonlardan da epistaksis gelitebilir. Uçuş ve dalışlara bağlı ani atmosfer değişikliklerinde de önce paranazal sinüs kaviteleri içine kanama sonra epistaksis olabilir. Epistaksisteki bir başka etiyolojik faktör burun içindeki anatomik veya yapısal deformitelerdir. 150

4 Septal kret ve deviasyon nazal kavite içindeki olağan hava akımını bozar. Mukozada kuruluk ve ve kabuklanma zaten ince olan mukozanın hasarına ve en küçük bir etki (örneğin sümkürme) ile hemen epistaksise yol açar. Septal deviasyonun arkasındaki bir yerden gelişen epistaksise müdahale çok zor olacağından septoplasti ile bu deviasyonun acil müdahalede kaldırılması gerekebilir. Çetitli sebeplerden olutan septal perforasyon epistaksisin bir diğer sebebidir. Perforasyon kenarlarında gelişen kabuklanma ve granülasyon dokusu kanamaya sebep olur. Burun içindeki enflamatuar durum, konjesyona bu da kanlı sümkürme ve hatta tam epistaksise neden olabilir. İnflame dokuda vaskülarite artışı ve damar yapılarındaki gevreklik belirgindir. Üst solunum yolu enfeksiyonları, allerjik rinit, sinüzit, nazal polipozis, çevredeki irritan maddeler toksik kimyasal maddeler lokal enflamasyona yol açar. Tek taraflı burun akıntısı olan çocuk ve mental bakımdan geri erişkinlerde burunda yabancı cisim akla gelmelidir. Keskin kenarlı, irritabl kimyasal içerikli yabancı cisimler daha çok epistaksis yapar. Yabancı cisim çevresindeki enflame doku ve granülasyon dokularından kanama olur. İntranazal parazitler burun veya nazofarinkse yerletip epistaksise neden olabilir. Nazal kavitede, nazofarenkste, sinüslerdeki benign ve malign tümörler karşımıza epistaksis ile gelebilir. İndirekt olarak normal sinonazal yapıları erode ederek veya direkt olarak aşırı kanlanmaları nedeniyle epistaksis yapabilirler. Buradaki kanama genellikle tek taraflı, aralıklı veya süreklidir. Nazal hemanjiom, hemanjioperistoma, papilloma, yassı hücreli Ca, adenoid kistik Ca, adenokarsinoma ve melanoma bu tümörler içinde sayılabilir. Septumun kanayan polibi septumun genellikle ön tarafında yerleşen, kolaylıkla kanayan, tedavisinde altındaki perikodriuma kadar çıkartılması gereken benign bir tümördür. Nazofarinks anjiofibromu genellikle buluğ çağındaki erkeklerde görülür. Nazal obstrüksiyon, epistaksis, nazal veya nazofarengeal kitle triadı vardır. Ciddi spontan epistaksise neden olur. Sistemik faktörler: Bu sebeplere bağlı epistaksis genelde tekrarlayıcı niteliktedir. Hipertansiyon ve arteriosklerozis yaşlı hastalarda posterior epistaksise sebep olur. Bu sebeple posterior epistaksise eskiden kardiyovasküler epistaksis adı da verilmiştir. Damarlarda ateromatöz materyelin birikmesi ve musküler tunica media tabakasının 151

5 fibrotikleşmesi arterlerin hemostatik yeteneklerini azaltmaktadır. Yaşlılarda nazal mukozadaki atrofikleşme ile beraber hipertansiyon bu tür epistaksisin başlıca nedenidir. Hipertansiyonlu hastalarda epistaksise yaklaşımda yapılacak ilk müdahale tansiyonun normale getirilmesidir. Kanda pıhtılaşma faktörlerini ve/veya trombosit sayısını düşüren herhangi bir hastalıkta kontrolü zor epistaksisler olur. Lenfoproliferatif hastalıklarda, immun yetmezliklerde, prognozu kötü sistemik hastalıklarda ve alkoliklerde hemorajik diyateze eğilim vardır. Trombosit sayısı normalde / mm3 iken 40 bine düşmeden spontan kanama olmaz, spontanöz mukozal kanamalar ancak 10-20bin civarında iken olur. Aspirin ve NSAID kullanıma bağlı trombosit disfonksiyonlarında da trombosit agregasyonu bozulur, epistaksise eğilim olur. Hikaye uyuyorsa koagülasyon faktörleri eksikliği de saptanabilir. Kc hastalıkları ve vitamin yetmezliklerine bağlı sekonder koagulapatiler de olabilir. Pıhtılaşma mekanizmasını bozan kumadin gibi ilaç kullanımı da epistaksise eğilim yaratabilir. Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı) damarsal yapı bozukluğu yaparak epistaksise yol açar. Otozomal dominant geçişlidir. Patoloji damar duvarlarındaki kontraktil mekanizmanın eksikliğidir. Kolaylıkla arteriovenöz fistül gelişir. Tetikleyici faktörler de epistaksise neden olur. Pubertede başlayan ve giderek artan spontan rekürren kanamalarla karakterizedir. Telenjiektaziler aerodijestif kanalın her yerinde görülebilir. Kanama-pıhtılaşma testleri normaldir. Alkol kullanımı, koagulasyon faktör yapımı eksikliği, kemik iliği supresyonu, trombosit inhibisyonu ve vitamin eksikliği de kanama-pıhtılaşma sistemine indirekt etkileri ile epistaksise eğilim yaratır. Tedavi: Kanamanın derecesi, yeri, klinik durum ve etiyoloji ilk müdahalenin teklini belirler. Daha önce müdahale edilmiş epistaksis hikayesi olanlarda önceki tedavilerindeki nazal mukoza harabiyeti, maserasyon; buruna müdahale sırasındaki acının verdiği psikolojik hassasiyet, yorgunluk ve kanamanın durmayacağı korkusu işi zorlaştıran faktörlerdir. Epistaksisle başvuran hastaların kanama durumları anlık olarak yanıltıcı olabilir. Hiçbir epistaksis hafife alınmamalı ve tam bir değerlendirme altına alınmalıdır. Hafife alınan epistaksisler genelde tekrarlayarak ve özellikle gece(!) geri gelir. Epistaksis ne kadar geç kontrole alınırsa o kadar çok komplikasyona yol açar. Ağır olan kanamalarda ilk müdahalenin amacı hemorajinin kontrolü ve hipovoleminin düzeltilmesidir. Solunumu sağlama, dolaşımı kontrol altına alma ve ilk resussitasyon sonrası kanamanın tahmini miktarına göre replasman yapılır. Kaybedilen kanı yerine koyarken 3 e 1 kuralı unutulmamalıdır: Her 100 ml kan kaybı için 300 ml kristaloid sıvı replasmanı gerekir. Hasta stabil hale getirildikten sonra veya orta tiddette bir epistaksiste anamnez ve fizik muayeneye geçilir. 152

6 Anamnez etiyoloji ve kanama yeri hakkında bilgi vermesi yönünden önemlidir. Sorgulamada şunlara önem verilir: kanayan taraf, kanamanın süresi, kanamanın şiddeti, yaklaşık kan kaybı miktarı, travma veya geçirilmiş operasyon öyküsü, hipovolemi semptomları, daha önceki epistaksis öyküsü ve müdahaleleri, özgeçmişteki hastalıklar, ilaç kullanımı (özellikle asprin, NSAID, kumadin), kanama yönünden aile öyküsü. İlk fizik bakıda ise solunum yolunun yeterliliği, dolaşım sistem stabilitesi, deri veya mukozalardaki vasküler hastalık belirtileri, nazal kavitede kanamanın yeri, nazal kavitelerdeki yapısal ve anatomik özelliklere bakılmalıdır. Nazal muayene sırasında tam bir bakı için şu aletlere ve iyi bir ışık kaynağına ihtiyaç bulunur: nazal spekulum, bayonet penset, pıhtıların uzaklaştırılması için aspiratör sistemi, vazokonstriktör ve lokal anestetik madde içeren pamuk şeritler. Kanam yerinin saptanmasında yapılması gereken en önemli hareket öncelikle burun içindeki pıhtıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu ya hasta sümkürtülerek, ya da aspirasyonla yapılır. Pıhtılı burunda hem tanıda hem tedavide başarılı olunamaz. İlk laboratuar kontrolünde şu tetkikler istenirse iyi olur: tam kan sayımı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, gerekli ise kc fonksiyon testleri, ihtiyaç varsa kan grubu ve cross u. Cerrahi olmayan tedavi yaklaşımı: Çoğu burun kanaması hafiftir ve genelllikle spontan veya basit önlemlerle durur. Hasta sakin bir tekilde oturur, posteriora kan gitmesini önlemek için öne doğru eğilir, burun kanatları iki parmak arasında sıkılarak baskı uygulanır. Yüze, alına veya enseye buz uygulaması yararlıdır. Tekrarlayan kanamalara engel olmak için ise bulunan ortamın nemlendirilmesi, buruna tuzlu su spreyi uygulanması, ıkınmadan kaçınılması, hapşırırken ağzın açık tutulması, burun karıştırma alışkanlığından vazgeçilmesi, aspirin ve antikoagulan tedavinin kesilmesi önerilir. Burun hala kanıyorsa kanama yeri tam olarak belirlenir. Kimyasal veya elektriksel koterizasyonla durdurmaya çalışılır. Özellikle tüm anterior kanamalarda ilk olarak gümüş nitrat kullanılır, kanayan bölgeye tatbik edilir. Burada kanayan damarın etrafındaki mukozanın çevresel olarak koterizasyonu ve en son kanama odağının koterizasyonu doğru uygulamadır. Zira direkt kanama odağının gümüş nitrat ile koterizasyonu kanamayı tetikler veya arttırabilir. Gümüş nitrat uygulandıktan sonra sodium klorür ile üstü temizlenirse fazlalık gümüş nitrat, gümüş klorüre dönüştürülerek nötrleştirilir, böylece normal mukozaya hasar verme riski ortadan kaldırılır. (Şekil-2) Nazal septumun her iki tarafında aşırı koterizasyon septumun perforasyonuna neden olabilir. Kimyasal koterizasyon ile aktif kanama 153

7 durdurulamazsa elektrokoter kullanılabilir, ancak bunun septal perforasyona yol açma riski daha fazladır. Septumda kıkırdak yapıların yaşaması için perikondrium çok önemlidir. Perikondrium hasarı kıkırdak nekrozu ile septum perforasyonuna neden olur. Gümüş nitrat ve elektrokoter ile koterizasyonda hasta acı duyabileceğinden topikal anestetik uygulaması uygun olacaktır. Koterize edilen bölgenin üzerine iyileşme olana kadar antibiotikli pomatlı pansuman uygulanması gerekir. Endoskopik muayene ile görülen posterior kanamalarda da öncelikle koterizasyon yolu denenir. Böylece burun tamponlanması gibi hasta için zor olan bir yönteme gerek kalmayabilir. Bu şekilde etkili, düşük komplikasyonlu, ekonomik ve hasta için oldukça kabul edilebilir bir tedavi şekli seçilmiş olur. Bütün bu yöntemlerle durdurulamayan epistaksislerde burun tamponlamasına başvurulur. Anterior kanamalarda anterior tampon konulur. (Şekil-3) Burun önce lokal anestezik maddelerle hazırlanır. Bayonet penset ile uzun şeritler halindeki gaz tamponlar buruna dikkatlice yerleştirilir(şekil 4 ve 5). Öncelikle alt konka ile burun tabanı arasındaki bölge doldurulur. Daha sonra üste doğru tamponlar sıkışacak şekilde yerleştirilir. Tamponlar gevşekçe ve arkaya doğru yerleştirilirse nazofarenkse Şekil-3: Anterior tampon sarkar ve hastada sürekli öğürtü ve basınç artışına bağlı olarak kanamanın tekrarlamasına neden olur. Ortada septumun yeterli desteği varsa kanamayan tarafa tampon konmayabilir. Böylece hasta sağlam taraftan nefes de alabilir. Ancak kuşkulu durumlarda her iki nazal kaviteye de sıkı anterior tampon yapılması uygun olur. Anterior tampon kanamanın ciddiyeti ve lokalizasyonuna göre genellikle 48 saat (7 güne kadar) burunda kalır. Sinüs ostiumlarının kapanıp sinusit gelişme riski ve toksik şok sendromu nedeniyle nazal flora bakterileri ve stafilokoküs aureusa karşı profilaktik antibiotik muhakkak verilir. Piyasada geleneksel nazal gaz tamponlar dışında satılan süngerler, şişici maddeler de bulunur. Merocel süngerler su ile hacmi büyüyüp şişen maddelerdendir. Gel-foam sünger, Surgicel, Oxycel, Spongostan gibi hemostatik özelliği olan maddeler de anterior kanamalarda kanama odağının üzerine yerleştirilerek kullanılabilir. Bu hemostatik maddeler antibiotikli merhemlerle kullanıldığında oldukça etkilidir. 2-3 haftada erirler. En önemli faydaları hemorajik diyatezli, belli bir odaktan değil de mukozadan yaygın olarak kanayan vakalarda kullanılabilmesidir. Böylece nazal gaz tamponların çıkartılırken yaptığı mukoza hasarı ve tekrar kanama kısır döngüsü de atlanmış olur. Zira bu hemostatik maddelerin alınması gerekmez. 154

8 Düzgün ve etkili bir şekilde yapılan anterior tampona rağmen veya endoskopik bakı ve sonrasında koterizasyona rağmen olan refrakter posterior kanamalarda posterior tampon yerleştirme endikasyonu doğar. Posterior tampon ortada bir gazlı bez yumağı şeklinde tampon ve ona bağlı iki adet uzun extrafor ve yine ondan çıkan bir uzun ipek iplikten oluşur. (Şekil-4) Hastanın sedasyonu sağlanır ve burun ve oro-nazofarenkse lokal anestezi uygulanır. Her iki nazal delikten tek tek sıra ile kırmızı kauçuk nelaton sondalar geçirilir ve uçları Şekil-4: Posterior tampon nazofarenksten geçirilip orofarenkste görülür, bayonet pensetle tutulup ağız içinden çıkarılır. Posterior tamponun extrafor uzantıları her iki sondanın ağızdan çıkan uçlarına sıkıca bağlanır. Sondaların nazal delikteki uçları birlikte çekilirken ağız içine doğru giden posterior tampon el ile uvulanın arkasından geçirilerek nazofarenkse yerleştirilir. Burun deliklerinden çıkan extrafor uzantılar sondalardan ayrılır ve columella önünde sıkıca araya bir bez tampon konularak bağlanır(şekil 6). Daha sonra çok sıkı şekilde anterior tamponlar yerleştirilir. Tampona daha önce tutturulmuş ipek iplik ağız içinden çekilip yanak veya kulak memesine bantlanır. Bu hem tamponun aşağı doğru düşmesinde çekmek için emniyet görevi görür hem de posterior tampon yerinden çıkartılırken yardımcı olur. Posterior tamponlar 4-7 gün yerinde tutulur. Piyasada bu klasik tampon dışında özel şişirilebilen nazofarenks kateterleri de bulunur. Yine posterior epistaksiste fr foley katater yerleştirilip balonu şişirilebilir, ancak mukozada nekroz oluşturma riski vardır. Piyasada hem anterior tampon yerine hem de postrerior tampon yerine geçen çift şişme lümenli kateterlerde vardır. Fakat tüm bu ticari maddeler klasik posterior tampondan daha etkisiz bulunmaktadır. Posterior tampon konulan hasta muhakkak hastaneye yatırılır ve gözleme alınır, monitorize edilir. Özellikle nazofarenksin tamponlanması ile kişilerde kan gazı değişiklikleri olur. PO 2 düter pco 2 artar ve kronik hipoksiye bağlı davranış bozuklukları da gelişebilir. Hastanın daha önceden de var olan kardiyorespiratuar hastalıkları durumu kötüleştirebilir. Hipoventilasyon, hipoksemi, kardiak aritmi ve kardiyak arrest sinsilesi ile karşılaşılabilir. Olası orta kulak iltihabı, sinüzit, aspirasyon pnömonisi ve 155

9 septisemide etkili olabilecek geniş spektrumlu profilaktik antibioterapi başlanır. Yüz maskesi ile % 40 oksijen verilir. Hafif sedasyon (solunum depresyonu yapmayacak şekilde) ve analjezi sağlanır. İntravenöz sıvı tedavisi, pulse oksimetre, EKG, kan gazı tetkikleri ve hematokrit takibi yapılır. Cerrahi olmayan tedavilerden sonuncusu ise greater palatin foramen bloğudur(şekil 7). Sfenopalatin arterin epistaksisten sorumlu olduğu düşünülüyorsa pterigopalatin fossaya bu foramen aracılığı ile enjeksiyon yapılır. İnce bir dental iğne son molar dişin medialindeki foramenden sokulur ve 3 ml %1 lidokain, 1: epinefrin (jetokain amp) enjeksiyonu yapılır. İğne 25 mm den daha fazla sokulmamalıdır, zira orbita 35 mm uzaktadır. Bu enjeksiyonla iyi bir nazal anestezi sağlanır ve kanama da geçici olarak yaklaşık 3 saat durdurulabilir. Buradaki mekanizma bu fossadaki vasküler yapılara hacim kompresyonu uygulanmış olmasıdır. Cerrahi tedaviler: Cerrahi genellikle nazal tamponlamaya refrakter kanamalarda uygulanırken bazılarına göre ise ciddi epistaksislerde ilk başvurulması yöntem olarak değerlendirilmektedir. Böylece posterior epistaksislilerde hastaların hastanede kalış sürelerinin azaldığını, başarısızlık oranının düştüğünü, komplikasyon riskinin azaldığını ileri sürenler vardır. Arter bağlamada hangi arterin bağlanacağı kanamanın yerine göre değişir. Eğer kanama nazal kavitede yukarıdan geliyorsa kanama ya anterior ya da posterior etmoid arterdendir. Nazal kavitede aşağıdan veya geriden olan kanamalar eksternal karotid arterin internal maksiller dalındandır. Genelde kanamaya en yakın yerden damarların bağlanması tercih edilmelidir. Nazal tamponlamanın tam efektif olabilmesi için bazı hastalarda septoplasti veya submüköz rezeksiyon gerekebilir. Mukozal fleplerin kaldırılması ile sonrasında gelişen skar epistaksise eğilimi de azaltmaktadır. Transantral internal maksiller arterin bağlanması: İnternal maksiller arter bağlanınca kanamanın debisi düşer ve bir pıhtı oluşur. % 5-13 oranında tekrar kanama görülür. Hem erkenden hem de beklemekle bağlanması gerekir diyenler olduğu için arter bağlama kriterleri net değildir. Öncelikle maksiller sinüsler için Waters grafisi çekilir. Sonra genel anestezi altında Caldwell-Luc yaklaşımı ile maksiller sinüs ön duvarından sinüse girilir ve arka duvar gözlenir(şekil 8). Arka duvar geçilip pterigopalatin fossaya ulaşılır. Ameliyat mikroskobunda distal dalların pulsasyonu ile arter idantifiye edilip klipslenerek bağlanır. İnternal maksiller arter tam descending palatin arterin hemen proximalinden, descending palatin arterin distalinden ve arterin en distalinden klipslenmelidir. Böylece nazal mukozada kollateral damarlar da azalmış olur. Bu yöntem çocuklarda, maksiller sinüsü hipoplazik olanlarda, aynı zamanda fasiyal fraktürlü hastalarda uygulanamaz. Komplikasyon olarak maksiller dişlerde ağrı, sfenopalatin ganglion ve vidian sinir hasarı, infraorbital sinir hasarı oro-antral fistül ve sinüzit sayılabilir. 156

10 Transoral internal maksiller arterin bağlanması: İntraoral olarak maksiller artere yaklaşılırsa arterin daha proksimaline ulaşılmış olur. Posterior gingivobukkal insizyonla 2. molar diş hizasından girilir(şekil 9). Parmakla künt disseksiyonla bukkal yağ dokuları geçilir. Temporal kas ikiye ayrılır, internal maksiller artere ulaşılıp bağlanır. Bu yöntem çocuklarda uygulanabilir, hipoplastik maksillalılarda ve fasiyal fraktürlülerde de uygulanır. Dezavantaj olarak arterin daha proksimalden bağlanması ile kollateral dolaşımın engellenememesi, temporal kasın manipulasyonuna bağlı trismus, inferior alveolar sinir hasarı sayılabilir. Transantral sfenopalatin arterin bağlanması yine Caldwell-Luc yaklaşımı ile yapılır. Sinüs içinde posteromedial duvardan çalışılarak sfenopalatin arter burun içine girdiği bölgede bulunup bağlanır. Kollateral dolaşımın çok az olması avantajı vardır. Etmoid arterlerin bağlanmasında Lynch insizyonu (lakrimal kemik üzerinde frontoetmoid sütür boyunca aşağı doğru) ile girilir(şekil 10). Anterior etmoid arter mm arkadadır. Posterior etmoid arter de anterior etmoid arterin 10 mm arkasındadır. Optik sinire çok dikkat edilmelidir. Zira o da posterior etmoid arterin 5 mm arkasından geçer. Artere ulaşılıp bağlanıp kesilir. Eksternal karotid arter bağlanması ise SKM kasın ön kenarına yapılan bir boyun insizyonundan girilerek olur. İnternal karotid arterden dallanmalarının görülmesi ile ayırdedilir. Nervus vagus, superior larengeal sinir ve hipoglossal sinir, sempatik zincir ve facial sinirin mandibuler dalına dikkat edilmelidir. Bu teknik basit ve her KBB cinin iyi bildiği bir alandadır. Lokal anestezi altında bile yapılabilir. Çok proksimalden yapılan bir müdahale olduğu için kollateral kan akımları fazla olacaktır, efektivitesi daha düşüktür. Epistaksisin kontrolünde selektif anjiografi tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilir. Arteryel ligasyona refrakter kanamalarda embolizasyon daha etkilidir. Polivinil alkol, gel-foam parçacıkları kullanılır. Kanayan yere yakın embolizasyon ile kollateral riski minimale inmiş olur. %90 başarı, % 0,1 komplikasyon riski vardır. Sadece eksternal karotid arterin dallarının embolize edilebilmesi, hemipleji, fasiyal paralizi ve deri nekrozları gibi komplikasyonlarının olması dezavantajlarıdır. Septodermoplasti (Saunder s ameliyatı) en çok Herediter Hemorajik Telenjiektazisi olanlarda uygulanır. Telenjiektazik anterior nazal mukoza eksize edildikten sonra septumun ön yarısı, burun tabanı ve lateral duvar split-thickness deri flebi ile kaplanır. Hastanın kendi bukkal mukozasından üretilen otogreft epitel kültürü greftlerinin de iyi bir seçenek olduğu görüşü vardır. Greft veya fleplerde telenjiektazinin tekrar oluşması ile hasta tekrar epistaksis geçirebilir; ancak kanama ciddiyet ve sıklık bakımından belirgin olarak azalır. Bu hastalarda kanama odağının Neodymium-yttrium-garnet(Nd-Yag) lazer veya argon lazer ile fotokoagulasyonu da denenmiştir. Genellikle tekrarlama olmuştur, ancak ciddiyet ve frekans genellikle azalmıştır. 157