EPİSTAKSİS ve NAZAL FRAKTÜRLER. Prof.Dr. İrfan Papila İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD

Transkript

1 EPİSTAKSİS ve NAZAL FRAKTÜRLER Prof.Dr. İrfan Papila İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD

2 GİRİŞ Toplumun %5-10 u her sene en az bir defa burun kanamasına maruz kalır. Burun kanamalı hastaların %10 u doktora başvurma gereği duyar. Bunların da %10 kadarı bir uzman KBB hekimi tarafından değerlendirilmek durumunda kalır.

3 EPİDEMİYOLOJİ İnfantlarda nadir, yaş ile sıklığı da artar. Çocuk ve genç erişkinde anterior, yaşlı erişkinlerde daha çok posterior epistaksis görülür. Yaz aylarında da görülmekle beraber kış aylarında daha sıktır. Düşük nemli, sıcak ve kuru iklimlerde daha sık görülür. Alerji, nazal enflamasyon ve sinüs hastalığı olanlarda nazal mukoza daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim vardır.

4 Epistaksisin Anatomi/Fizyolojisi Anatomi Nazal kavite Vasküler yapı Fizyoloji Vasküler natür Mukoza

5 Burun neden kanar? Burnun nemlendirme/ısıtma fonksiyonu için yoğun vasküler ağ mevcuttur. Vasküler yapı hemen mukozanın altında yerleşmiştir. Arterio-venöz anostomoz alanları mevcuttur. İCA and ECA kan akımını sağlar.

6 Submukozal vasküler ağ yapısı

7 Nazal kavitenin kanlanması Eksternal karotik arter Sfenopalatin arter Büyük palatin arter Asendan farengeal arter Posterior nazal arter Superior labial arter İnternal karotik arter Anterior ethmoidal arter Posterior ethmoidal arter

8 Nazal kavitenin kanlanması (şematik)

9 Kiesselbach pleksusu Kiesselbach pleksusu (Little alanı): Anterior ethmoid (oft.) Süperior labial a. (fasiyal) Sfenopalatin a (imax) Büyük palatin (imax)

10 Woodruff pleksusu Woodruff pleksusu: Sfenopalatin arterin farengeal ve posterior nazal arter dalları

11 Anterior ve posterior kanamalar Anterior: genç populasyonda, genelde septal veya anterior ethmoid kaynaklı, en sık görülen epsitaksis (>%90%), tipik olarak hafif seyreder. Posterior: daha ileri yaşlarda, genelde Woodruff pleksusu kaynaklı, daha ağır seyreder.

12 Etiyoloji Lokal faktörler Vasküler Enfeksiyon/ enflamasyon Travma (en sık neden) İatrojenik Neoplazm Desikasyon (kuruma/ krutlanma) Yabancı cisimler/ diğer nedenler

13 Etiyoloji Sistemik faktörler Vasküler Enfeksiyon/ enflamasyon Koagülopatiler

14 Lokal faktörler: vasküler İCA anevrizmaları ekstradural cavernös sinüs

15 Lokal faktörler: enfeksiyon/ enflamasyon Rhinit/Sinüzit Alerjik Bakteriyel Fungal Viral

16 Lokal faktörler: travma Burun karıştırma Hapşırma, sümkürme Nazal fraktür Nazogastrik/nazotrakeal entübasyon Sinüsler, orbita, orta kulak ve kafatabanının travmaları Barotravma

17 Septal hematom gelişmiş nazal fraktür

18 Lokal faktörler: iatrojenik nazal zedelenme FESS (fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi) Rhinoplasti Nazal rekonstrüksiyon

19 Lokal faktörler: neoplazm Jüvenil nazofarengeal anjiofibroma İnverted papillom SCCA Adenokarsinom Melanom Esthesionöroblastom Lenfoma

20 Lokal faktörler: desikasyon Soğuk-kuru hava (genelde kış aylarında) Kuru- sıcak hava Nazal oksijen uygulanması Anatomik anomaliler Atrofik rinit

21 Lokal faktörler: diğer Burunda yabancı cisim Intranazal parazit Septal perforasyon Kimyasal (kokain, nazal spreyler, amonyak vs.)

22 Sistemik faktörler: Vasküler Hipertansiyon/arterioskleroz Herediter hemorajik telanjektazi (OWR)

23 Sistemik faktörler: enfeksiyon/ enflamasyon Tüberküloz Sifiliz Wegener granülomatozisi Periarteritis nodosa SLE

24 Sistemik faktörler: koagülopatiler Trombositopeni Trombosit disfonksiyonu Sistemik hastalıklar (üremi) Medikasyona bağımlı (kumadin, NSAID, vs.) Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri Hemofili Von Willebrand hastalığı Hepatik yetmezlik Hematolojik maligniteler

25 Etiyoloji ve yaş Çocuklar: yabancı cisimler, burun karıştırma, nazal difteri (kronik kanamalıların 1/3 ünde kanama/ pıhtılaşma sorunu mevcut) Erişkinler: travma, idiopatik Orta yaş grubu tümörler İleri yaş hipertansiyon

26 Tedavi İlk müdahale Özgeçmiş/ ilaç kullanımı? Hayati fonksiyonlar? İ.V. replasman? Fizik muayene Endoskopik rinoskopi Anterior rinoskopi Laboratuvar inceleme Radyolojik inceleme

27 Gerekli malzemeler Işık kaynağı Nazal spekulum/endoskop Aspiratör Adrenalin Nazal tamponlar Gümüş nitrat

28 Nazal tampon örnekleri Vazelin gaz Merocel Spongostan Epistat Surgicel

29 Nazal tamponlar Anterior nazal tamponlar Geleneksel Güncel modifikasyonlar Posterior nazal tamponlar Geleneksel Güncel modifikasyonlar Ant/Post nazal tampon

30 Güncel tampon örnekleri

31 TAMPON UYGULAMASI ÖRNEKLERİ

32 Posterior tamponun uygulanması

33 Posterior tampon - bakım Yaşlı ve kronik hastalığı olan hastaları yoğun bakımda takip etmek gerekebilir. Kardiopulmoner monitorizasyon. Antibioterapi. Oksijen takviyesi gerekebilir. Hafif sedasyon/ analjezi.

34 Konservatif tedavi Hipertansiyonun kontrolü Koagülopati ve trombositopeninin düzeltilmesi TDP ve/veya tam kan/ antikoagülanların etkisinin giderilmesi/ trombosit takviyesi Pıhtıların uzaklaştırılması Topikal dekonjestanlar/vazokonstrüktörler Koterizasyon (AgNo3, elektrokoter) Nazal tampon (% başarılı) Büyük palatin foramenin blokajı

35 Konservatif tedavi ileri bakım Nemlendiriciler, yumuşatıcılar Hemorajik diateze yol açan ilaçların kesilmesi Nasal kaviteye serum fizyoljik uygulanması (damlalık, sprey) Hapşırma ve sümkürmenin önüne geçilmesi Ağız açık olarak hapşırılması Yatak istirahatı

36 Cerrahi/embolizasyon endikasyonları Nazal tampona rağmen kanamanın devam etmesi Hematokritte kan transfüzyonu gerektirecek seviyeye düşüş Nazal tampona engel teşkil eden anatomik anomali Hastanın nazal tamponu kabul etmemesi/ tolere edememesi Posteriordan medikal tedavi ilave edilmesine rağmen 72 saatten fazla kanamanın devam etmesi

37 Selektif anjiografi/embolizasyon Kanama odağının tespitine yardımcı olur. Embolizasyonun en faydalı olduğu durumlar Cerrahi arter ligasyonu sonrası devam eden kanama Cerrahi ile zor ulaşılabilen kanama odağı Genel anesteziye engel teşkil eden durumlar Kanama >.5 ml/dak olduğunda uygulanabilir %90+ başarılıdır, komplikasyon oranı % 0.1 Sadece eksternal karotis ve dalları embolize edilebilir Komplikasyon: minör (%18-45)/majör (%0-2) Atheroskleroz ve ethmoidal kanamalarda kontraendikedir

38 Cerrahi tedavi Transmaksiller İMA ligasyonu İntraoral İMA ligasyonu Anterior/posterior ethmoidal ligasyon Transnazal sfenopalatin ligasyon Eksternal karotik arter ligasyonu Septodermoplasti/Lazer ablasyon

39 Pratik ipuçları Karşı azal kavitenin de aspire edilmesi AgNO3 x 30 sn veya daha fazla uygulanması (sadece tek taraflı uygulanabilir) Antihistaminiklerin tekrar kanamanın önüne geçilmesi uygulanması Kanama/pıhtılaşma bozukluklarında koter işe yaramaz H 2 O 2 Steroid uygulanmış Merocelin yerleştirilmesi

40 Pratik ipuçları Sıcak su ile irigasyon Soğuk su ile irigasyon Antibiotikli pomat uygulanması İntranazal basınç uygulanması Nazal septuma östrojen kremi uygulanması

41 Nazal fraktürler (tanımlama) Os nazalenin fraktürüdür. Aynı zamanda komşu kemik yapılarda da fraktür bulunabilir (maksilla, frontal, ethmoidler, zygoma). Septal kartilaj da etkilenebilir. Epistaksis ve/veya septal hematom bulunabilir.

42 Nazal fraktürler (tanımlama) Fraktür alanında kemik dokular açığa çıkabilir. Bu durumda açık kırıktan söz edilir. Nazal fraktürler kozmetik sorun teşkil ettiği kadar genelde hadisenin adli boyutu da mevcuttur (darp, trafik kazası v.s.). Bu nedenle tanı ve tedavi aşamaları mutlaka kayıt altına alınmalı, gerekirse olay adli birimlere iletilmelidir.

43 Nazal fraktürler (tanı konulması) Nazal fraktür tanısı radyoljik olarak veya manuel muayenede burun kökünde krepitasyon alınması ile konulur. Parçalı olmayan dislokasyonlarda krepitasyon alınmayabilir. Tanı için ayrıca hastanın deformiteden şikayetçi olması da yol göstericidir.

44 Nazal fraktürler (tanı konulması) Tanı için lateral os nazale grafisi çekilir.

45 Nazal fraktürler (tanı konulması) Os nazalede fraktür çizgisi aranır. Doğal osseöz sütürler bazen yanıltıcı olabilir.

46 Nazal fraktürler (tanı konulması) Fraktürün oluşumuna neden olan kuvvetin yönü ve şiddeti, os nazaledeki deformasyonu belirler.

47 Nazal fraktürler (tedavi) Öncelikli olarak acil müdahale geretiren epistaksis veya septal hematom mevcudiyeti araştırılır. Hastanın travmasının büyüklüğü ve genel durumuna göre genel cerrahi, nöroşirürji, oftalmoloji konsültasyonları gerekebilir.

48 Nazal fraktürler (tedavi) Fraktür çok parçalı değil ise lokal olarak müdahale mümkündür. Çok parçalı fraktür mevcudiyetinde veya hastanın kooperasyon sağlayamaması sözkonusu ise genel anestezi tercih edilmelidir. Hastanın fraktür oluşumundan ne kadar süre sonra başvurduğu tedavinin başarısı ve redüksiyon tekniğinin seçimi için önemlidir.

49 Nazal fraktürler (tedavi) Saatler içinde müdahalede hem başarı şansı yüksektir, hem de lokal müdahale idealdir. Bir haftaya kadar duruma göre lokal müdahale şansı vardır. Bir haftadan sonra tercihen hemen müdahale yapılmaz ve aylar sonra genel anestezi altında açık repozisyon uygulanır.

50 Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon lokal anestezi ile yapılacak ise, kademeli olarak burun mukozası ve burun kökü lokal anestezikler ile iyice uyuşturulur. Burun kökünün tek parça olarak lateralize olduğu fraktürlerde manuel redüksiyon yeterli olabilir. Çökme fraktürlerinde elevatör yardımı ile os nazaleye burun içinden müdahale ile repoze edilir.

51

52 Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrası hastanın fotoğrafı, kendisinin veya yakınlarının ifadesi ile sonuç değerendirilir. Eski deformiteler ve travma sonucu ortaya çıkan ödem yanıltıcı olabilir. Özellikle çökme fraktürlerinin repozisyonu sonrasında burun içine tampon yerleştirilerek repoze kemik parçalarının tekrar disloke olması önlenir. Ayrıca fraktür alanını korumak için burun alçı v.b malzemeler ile fikse edilir.

53 Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrasında duruma göre antibiyoterapi ve analjezik tedavisi verilir. Tamponlar saat sonra çıkarılır. Alçı bir hafta sonra alınır. Eğer laserasyon nedeni ile cilde sütür atılmış ise nedbe oluşumunun önüne geçmek için 4-5 gün sonra sütürler alınmalıdır.

54 Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrasında deformasyon giderilemiyor ise ya hemen genel anestezi altında açık repozisyon yapılır ya da ileride elektif şartlarda açık repozisyon yapılmasına karar verilir. Alçı alındıkta sonra burun içi tekrar değerlendirilerek gereğinde septumda devam etmekte olan deformasyonlar için cerrahi kararı verilebilir.

55 TEŞEKKÜR Ders slaytlarının hazırlanışındaki yardımları için Dr. Hikmet Toy a teşekkür ederim