VİTAL VE DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA YÖNTEMLERİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı VİTAL VE DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA YÖNTEMLERİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. DişHekimi: Aslıhan KOÇAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR-2007

2 Giriş.1 Bölüm Bir DİŞLERDE RENK DEĞİŞİKLİKLERİ 1.1. Genel Bilgiler Dış Etkenlerle Oluşan (Ekstrensek) Renk Değişiklikleri İç Etkenlere Bağlı Oluşan (İntrensek)Renk Değişiklikleri Odontogenezis Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeleri Okronozis Porfiri Hemolitik Anemi Amelogenezis İmperfekta Dentinogenezis İmperfekta Endemik Florozis Tetrasiklin Renklenmeleri Odontogenezis Sonrasında Oluşan İntrensek Renklenmeler Travma Diş Yapıları Metaller Dental Materyaller..9 Bölüm İki BEYAZLATMA AJANLARI 2.0. Beyazlatma Ajanları Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Karbamid Peroksit Solüsyonları 12

3 Carbopol İçeren %10 luk Karbamid Peroksit Solüsyonları(Yavaş O 2 Serbestleyenler) Carbopol İçermeyen %10 luk Karbamid Peroksit Solüsyonları(Hızlı O 2 Serbestleyenler) %15 lik Karbamid Peroksit Solüsyonu 13 Bölüm Üç VİTAL DİŞLERDE BAYAZLATMA 3.1. Vital Dişlerin Beyazlatılmasının Tarihçesi Vital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri Mikroabrazyon Tekniği Croll un Mine Mikroabrazyon Tekniği Tekniğin Uygulama Şekli Mc Innes Tekniği Tekniğin Uygulama Şekli Termokatalitik Beyazlatma Tekniği Gece Koruyuculu (Night- Guard, Home-Bleaching)Vital Beyazlatma Tekniği Tekniğin Uygulama Şekli Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Avantajları Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Endikasyonları Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Kontrendikasyonları Görünür Işık ile Beraber Uygulanan Beyazlatma Tekniği Tekniğin Uygulanma Şekli Lazer Kullanımı ile Birlikte Uygulanan Beyazlatma Tekniği...26

4 Kombine Tedavi (Ofis- Bleaching ve Home-Bleaching)...28 Bölüm Dört DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA 4.1. Devital Dişlerin Beyazlatılmasının Tarihçesi Devital Dişlerde (İntrakoronal) Beyazlatma Teknikleri Termokatalitik Teknik Walking- Bleaching Tekniği Halojen (Görünür) Işık ile Yapılan Beyazlatma Yöntemi Devital Beyazlatma Yöntemlerinde Uyulması Gereken Genel Kurallar..32 Bölüm Beş VİTAL DİŞ BEYAZLATMASININ DİĞER DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ 5.0. Vital Diş Beyazlatmasının Diğer Dokular Üzerine Etkileri Çürük ve Plak Üzerine Etki Toksisite Diş Sert Dokularına Etkileri Sistemik Etki Restoratif Materyaller Üzerine Etki Geriye Dönüş.37 Bölüm Altı TARTIŞMA VE SONUÇ 6.0. Tartışma ve Sonuç..38 Özet...45

5 Kaynaklar..47 Özgeçmiş...50

6 GİRİŞ Son yıllarda insanların dış görünüşlerine verdikleri önem artmış, bu doğrultuda da daha iyi görünüşler oluşturabilmek amacıyla gerek plastik cerrahi gerekse estetik dişhekimliği tarafından yeni çalışmalar her geçen gün yapılmaktadır. Bugün için estetik diş hekimliğinin popüler uğraşı renklenen dişlerin beyazlatılmasıdır. Bu amaçla da yoğun çalışmalar sürmektedir. Bu alanda her geçen gün yeni ürünler ve teknikler piyasaya sürülmektedir. Biz de bu tezimizde dişlerin renklenme nedenlerini ve bu renklenmiş dişlerin beyazlatılmasında uygulanan beyazlatma tekniklerini ve ürünlerini inceledik.

7 Bölüm Bir DİŞLERDE RENK DEĞİŞİKLİKLERİ 1.1. Genel Bilgiler Normal mine mavi-beyaz, sarı veya gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Bazı patolojik nedenlerle dişlerin normal renginin bozularak farklı bir renk almasına diş renklenmeleri denir (1). Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları birçok hastada psikolojik rahatsızlıklara kadar varan problemlere neden olabilen önemli bir estetik sorunudur (2). (1). Diş renklerini klinikte saptamak için geliştirilmiş kantitatif bir analiz metodu yoktur Normalde çeşitli tonlarda beyaz renkte olan dişler, hafif griden başlayarak koyu kahverengiye kadar değişen renk bozuklukları gösterirler. Diş renklenmeleri iki türlü olur: Birincisi; dış etkenlere bağlı lekelerdir. Dişlerin üzerine dışarıdan gelen çeşitli maddelerin birikimi ile olur. İkincisi, dişin iç kısmındaki çeşitli reaksiyonlar nedeni ile veya bazı sistemik hastalıkların etkisi ile mine ve dentin dokularının içinde oluşan renklemelerdir (2,3) Dış Etkenlerle Oluşan (Ekstrensek) Renk Değişikleri Ekstrensek renk değişikliği ağız yoluyla alınan maddelerin dişin yüzeyel tabakası olan diş minesini rengini değiştirmesi ile gerçekleşir (3). 2

8 a- Diş sürdüğünde dişin üzerini kaplayan nasmyth zarı zamanla aşınır. Kromojenik bakteriler ve yiyeceklerle boyanarak kolede birikir ve de koyu-yeşil-siyah ve adeta çakmak taşı görünümünü alır (2). b- Dış etkenlere bağlı renklenmeler bakterilerle olabileceği gibi, baryum, nikel, titanyum gibi elementlerle de oluşabilirler (2). c- Kahve, çay, sigara, puro, tütün, safran ve kırmızı biber gibi etkenler de ektrensek renk değişikliğine sebep olurlar. Sigara ve puro dişlerin servikal seviyesi civarında ve dile bakan yüzlerinde yeşil kahveden siyaha kadar değişebilen renk değişikliği meydana getirebilirler. Bu tür renk değişikliğinin minede bulunan çukur, çatlak ve defektlerin olduğu yerlerden temizlenebilmesi çok güçtür (2). d- Kimyasal olarak da, sıklıkla dişlerin üzerinde toplanan demir, manganez, gümüş, bakır, antinon, nikel, civa, nitrik asit ve kronik asit gibi elementlerle de meydana gelebilirler (2). e- Marijuana, dişetlerinin hemen üzerinde dişin servikal kısmında keskin yüzük şeklinde koyu kahve veya siyaha kadar varan renk değişikliklerine neden olur. Bu tür renk değişiklikleri hava veya ultrasonik temizleme yöntemleri ile profilaksiye iyi yanıt verirler (2). Tütün çiğneyenlerde boya diş minesini geçerek daha derine gider ve koyu boyar. Kahve ve çay genellikle kahve siyah olan ciddi inatçı bir renk değişikliği yapar. Bazen yoğun çabalara rağmen temizlenmeyebilirler (4). Dış etkenlere bağlı olarak oluşan renk değişiklikleri beyazlatma işlemi ile başarılı bir şekilde tedavi edilirler. Fakat renk değişikliğine neden olan ajana sürekli maruz kalmıyorsa tedavi başarısız olabilir. Bu gibi durumlarda hastalara alışkanlıklarından 3

9 vazgeçmesi önerilmelidir. Ancak hastalar bu durumdan hoşlanmayabilirler (4) İç Etkenlere Bağlı Olarak Oluşan (İntrensek) Renk Değişiklikleri İntrensek diş renklenmelerinin endojen ve eksojen kaynaklı birçok nedeni vardır. Bu değişimler odontogenezis anında veya sonrasında oluşabilir. İntrensek renklenmeleri şu şekilde sınıflandırabiliriz (4): Odontogenezis Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeler Okronozis Alkaptonüri veya fenil ketonüri olarak da adlandırılır. Koyu renkli pigmentlerin kemikler, eklemler, kulak, burun kıkırdaklarında ve sklerada birikimi ile karakterize olan resesif bir metabolizma bozukluğudur (4). Tirozin ve Fenilalanin'in tam olmayan oksidasyonu hemogentisik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renklenmeye neden olur (4) Porfiri Çok az görülen metabolizma hastalığı olup porfirin ekskresyonu ile karakterizedir. Çoğunlukla konjenitaldir fakat sonradan da kazanılabilir. Hastalığın gastrointestinal nörolojik ve psikolojik belirtileri vardır. Hematoporfirin pigmenti dişlerde karekteristik kırmızı-kahverengi renklenmeye neden olur. Bu durum eritrodonti olarak adlandırılır. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Renklenme bütün mine, dentin ve semente yayıldığından kaldırılamaz. Bu durum diş ultraviyole ışığın altında muayene edildiğinde floresan kırmızısı renk ile belirgindir (4). 4

10 Hemolitik Anemiler Eritroblastozis fötalis (iktarus gravis neonatorum) yeni doğanların kan hastalığıdır. Bebeğin ve annenin kan uyuşmazlığı nedeni ile eritrositlerin aglitinasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Dolaşımdaki kan pigmentleri süt dişlerini ve doğum sonrasında kalsifiye olan daimi dişleri boyayabilir. Dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah veya esmer kahverengi renklenmeler gösterebilir. Bu dişlerin tedavisi gereksizdir. Çünkü çocuk büyüdükçe kaybolur (4) Amelogenezis Imperfekta Genelde herediter bir defekt olarak kabul edilir ve her iki dentisyonda da görülür. Mineyi etkiler, otozomal dominant ve otozomal resisif geçişler gösterebilir. Amelogenezis imperfektanın hipoplastik ve hipokalsifik olmak üzere iki şekli vardır. Hipoplastik şeklinde minenin kalınlığı normalden azdır. Dişler mesio-distal olarak kontakt göstermez. Klinik olarak kronlar düzensizlikler ve çukurcuklar gösterseler bile sarı, düz, parlak ve sert yapıdadırlar (4). Hipokalsifik tipte ise mine normal kalınlıktadır fakat yumuşaktır. Bu nedenle sürmeden kısa süre sonra aşınır. Kronlar beyazdan kahverengine donuk opak bir renk gösterir ve çoğunlukla yüzey düzensizdir. Çukurcuklar bulunur. Amelogenezis imperfekta gösteren dişler kuronla restore edilir. Böylece uygun bir estetik, pulpanın korunması ve etkili bir hijyen sağlanır (4) Dentinogenezis imperfekta Dişin rengini, şeklini ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Diş yapılarını etkileyen herediter 5

11 distrofilerin en çok görülenidir. Süt dişlerini daha fazla etkiler. Erüpsiyondan sonra dişlerin renkleri normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya gri-kahverengi renk alır. Çoğu vakada mine kırılgandır ve dentin kanalları açığa çıkarak gıda pigmentleri ve kromojenik bakterilerin sızıntısı ile yumuşak dentinde boyanma oluşur. Dentinogenezis imperfektanın tedavisi amelogenezis imperfektadan daha güçtür. Çoğu defa dişlerin kuronla kaplanması tek çaredir (4) Endemik Florozis Endemik florozis mine renklenmelerinin en çok görülen nedenidir. İçme suyunda flor oranının 1 ppm'den fazla olduğu bölgelerde görülen endemik diş bozukluğudur. Renklenme opak noktalardan vakanın şiddetine göre sarı kahverengi şeritlere kadar değişebilir. Florozis şiddeti absorbe edilen flor miktarı ile direkt olarak ilişkilidir. Dişin erüpsiyonundan birkaç sene sonra harici kaynaklı kahverengi boyanma oluşur. Florozis beyazlatma yöntemlerine çok iyi yanıt verir (4) Tetrasiklin Renklenmeleri Tetrasiklin geniş spektrumlu bir antibiyotiktir ve 1948'de kullanılmaya başlanılmıştır. Araştırmacılar 1960'lı yıllarda kistik fibrozisli hastalarda tetrasiklin tedavisi ile diş renklenmesi arasında ilişki kurmuşlardır. Kline ve arkadaşları tetrasiklinin plesanta bariyerini aşabildiğini göstermişlerdir. Süt dişleri gebeliğin dördüncü ayında kalsifıye olmaya başlamaktadır. Daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifıye olmaya başlarlar ve kalsifıkasyon ortalama sekiz yaşa kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için tetrasiklin gebe, süt veren kadınlarda ve 14 yaş grubuna kadar olan çocuklarda zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır (4). Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti doza, süreye, verilme zamanına 6

12 ve verilen ilacın tipine bağlı olarak değişir (4). Tetrasiklin kalsiyuma olan yüksek afınitesinden dolayı (metalik katyon) mineralizasyon işlemi anında dentine tetrasiklin-kalsiyum orto-fosfat kompleksi oluşturarak bağlanır. Bevelandor ve arkadasları sıçanlara periyodik tetrasiklin enjeksiyonlarının ayrı floresan tabakalar ve bantlar oluşturduğunu, ultra-viyole ışığında karakteristik olarak altı floresans meydana getirdiğini bildirmişlerdir. Minenin daha fazla kalsiyum içermesinden dolayı tetrasikline karşı daha fazla bir afınitesi beklenirken Bennet ve Low bunun tam aksini göstermişlerdir. Araştırmacılar tetrasiklinin kemiğe bağlanma mekanizmasını araştırdıkları çalışmalarında ana yapı kollagen ve mineral komplekslerini göstermişlerdir. Organik yapı dentinde % 30 minede %3'dür. Tetrasiklinin dentin apatit kristallerinin yüzeyine absorbe olduğu gösterilmiştir. Bu kristaller minenin apatit kristallerinden daha küçüktür ve daha büyük kollektif yüzey alanı vardır. Bu nedenle daha fazla miktarda tetrasiklin absorbe eder (4). Tetrasiklin mineyi başka bir yolla daha etkileyebilmektedir. Ameloblastları yaralayarak hipoplazik defektler oluşturmaktadır. Minede hatalı mineralizasyonlara neden olabilmektedir. Böylece defektler tetrasiklinin karakteristik koronal renklenmesi ile beraber bulunduğunda beyazlatma işlemi kontrendike olur. Böyle dişlerde asitetching rezin sistemi ile tedavi düşünülür. Hafif gri kahverengi lekelerde vital beyazlatma işlemi ile daha başarılı olunmaktadır. Koyu gri-kahverengi lekelerde çok iyi sonuç alınamamaktadır. Genç dişlerde öncelikle rezin veneerler yapılır, daha sonra bunlar kuronla kaplanır (4). Verilen ilacın kimyasal yapısına bağlı olarak renklenmeler aşağıda verilen tablodaki gibidir (4). 7

13 Tetrasiklin İlaç Grubu Klortetrasiklin Dimetil Klortetrasiklin Oksitetrasiklin (Terramycin) Tetrasiklin Renk Gri-kahve Sarı Sarı (küçük miktarda) Sarı Odontogenezis Sonrasında Oluşan İntrensek Renklenmeler Travma Diş pulpasındaki hemoroji sonucu açığa çıkan kanın dentin kanallarına nüfuzu ile olur. Böylece başlangıçtaki pembe renklenme daha sonra kırmızı kahverengine değişir. Bu olay eritrositlerin hemolozi ve yıkım ürünlerinin penetresyonu sonucu dişlerin renginin hızla koyulaşması şeklinde görülür. Ayrıca renk değişikliği nekrotik pulpa dokusunun dekompozisyonu sonucu da ortaya çıkar (3,4). Dişlerdeki iatrojenik renk değişimleri hatalı veya dikkatsiz endodontik teknikleri ya ds dentin lekelerine karşı ilaç veya materyallerin kök kanallarında kullanılmasının bir sonucu olabilir. Kavite girişinin yeterli genişletilmesindeki başarısızlık sonucu pulpa boynuzlarında kalan pulpa dokusu daha sonraki renk değişimleri için bir davetiyedir. Pulpektomi sonrası kanamanın dindirilmesindeki başarısızlıkları kanın dentinde birikmesine izin verebilir ve daha sonra renklenmelere sebep olur (3,4). Elimine edilmesi neredeyse imkansız olan renklenmelerin sebebi, tetrasiklin kullanımı gümüşnitrat veya kuvvetli renklendirilmiş iodine solüsyonlarının kök kanallarında kullanımıdır. Amalgam dolgular ya da iodoform veyahut ta presipite gümüş içeren kök kanal patları (kerr kök kanal sealar'ı veya AH26 ) eğer pulpa 8

14 odasının dentini ile temasa geçerse inatçı renklenmelere sebep olur. Gümüş krona doğru yönelir ve sızıntı yüzünden lekelenme olur (3,4). Dikkatli endodontik teknik, pulpa odasının bütün debris, ilaç ve sealarlardan temizlendiğinden emin olunması ve uygun medikamentlerin seçimi renk değişimini önler (4) Diş Yapıları Yaşlanma sekonder ve tersiyer (atipik) dentin oluşumu ve pulpa taşlan ve minedeki aşınmalar dişlerin sonradan da sarı kahverengine doğru renklenmesine neden olur (4) Metaller Direkt kontakt ve oksidasyonla veya kan akımı, tükürükten presipitasyonla metaller dentin, sement veya mineye birikebilir. Renklenme metallerden oluştuğunda kan pigmentlerinden farklı olarak devital beyazlatma daha az başarılıdır. Olayın tekrarlama şansı artar. Metalik boyanmanın en çok görülen nedeni amalgam restorasyonlarda oluşan korozyondur (4) Dental Materyaller Törapatik ajanlar içeren materyaller dişlerde renklenmeye neden olabilir. Bunlar arasında poliantibiyotik patlar, esansiyel yağlar, iyotlu solüsyonlar sayılabilir. Gümüş içeren kanal dolgu maddeleri ve iodoform patı da dişlerde renklenmelere neden olabilmektedir (4). 9

15 Bölüm iki BEYAZLATMA AJANLARI 2. Beyazlatma Ajanları Primer beyazlatma ajanı % 30'luk H 2 O 2 (Hidrojen peroksit) dir. Bu solüyon süperoksol diye adlandırılır ve yetmiş beş yılı aşkın bir süredir ofis beyazlatma tekniklerinde kullanılmaktadır. Renksiz bir sıvıdır. Koyu renkli cam ve plastik kapaklı şişelerde buz dolabında saklanmalıdır. Çünkü sıcak ortam spontan oksijen çıkmasına neden olmaktadır. Materyal kolay okside olabilen maddelerle temas ettirilmemelidir. Son derece kostik bir solüsyondur. Deri ve mukozada temas etmesi sonucu plak benzeri beyaz lekeler oluşturur. Bu lekeler birkaç saat içersinde kaybolur. Daha uzun süreli kontakt şiddetli yanma oluşturur. Bu nedenle hasta ve hekimin gözleri deri ve mukozası tedavi sırasında korunmalıdır (5,6,7). H 2 O 2 'nin eterdeki % 25 lik solüsyonuna pirozon denir. Benzer etkiler taşır. Ancak pirozonun bulantı verici kokusu vardır. Şişenin kapağı açılacak olursa stabilitesini kaybeder. Eter'in düşük yüzey gerilimi,solüsyonun dentin kanallarına daha iyi difuzyonunu sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için, dentin kanalları da nemli ise difuzyon daha güç olacaktır. Bu nedenle kavite güzelce kurutulmalıdır. Oysaki, süperoksol su içerdiğinden dentin kanallarındaki nem, difuzyona engel olmaz. Aksine su varlığında süperoksolün diffuzyonu artabilir (4). 10

16 Bu sebeplerden dolayı, süperoksol devital (intrakoroanl) beyazlatmada tercih edilirken H 'nin eterle olan karışımı pirozon ise florozisli dişlerde olduğu gibi yüzeyel beyazlatmanın yapılacağı tedavilerde tercih edilir (7). Süperoksol ile sodyum perborat soğukta suyla bozularak H 2 O 2 veren dolayısıyla oksijen çıkartma özelliği olan bir maddedir. Toz şekli bulunmadığında sodyum perborat'ın granüler şeklinden de toz haline getirilerek yararlanılabilir. Ayrıca sodyum peroksiborat monohidrat (amason) maddesi de sodyum perborate yerine kullanılabilir. Bu iki karışımda devital dişlerin beyazlatılmasında endike olan ajanlardır. % 36'lık hidroklorik asit diş yüzeyinin geçirgenliğini arttırmak ve böylece daha etkin bir beyazlatma sağlamak için kullanılır (8). Mc Closkey'in 1984 yılında (7) kahverengi florozis lekelenmelerinin giderilmesi için %18'lik hidroklorik asit kullanılan tekniğin tanımlanmasından sonra Croll minedeki abrazyonlara uygulamak için Prema Compound denen suda eriyebilir, aşındırıcı nitelikte düşük dereceli bir asit üretmiştir. Bu ürün PREMA ticari adında Premier Dental Products tarafından 1990 yılında tanıtıldı. Vital beyazlatma tekniği için kullanılan materyallerin en üstün ve orjinal tipi karbamid peroksittir. Önceleri %3'lük karbamid peroksit preparatlan ağız yaraları (pamukçuk v.b.), protez irritasyonları, postdental irritasyonlar gibi minör oral enflamasyonların intraoral tedavisinde kullanılırdı. Günümüzde ise beyazlatma uygulamalarında iyi adapte edilmiş gece koruyucusu biçimindeki plak içersine konarak dişlerle kontak halinde olacak şekilde uygulanır (9) ' Karbamid peroksit solüsyonları doku veya tükürük ile kontakt haline geldiğinde içinde bulunan bileşenlere ayrılmaktadır. %10-%15'lik karbamit peroksit solüsyonu %3-5 H 2 O 2 ve %7 üreye dönüşür. Üre amonyak ve 11

17 karbondioksit olarak parçalanırken H 2 O 2 de içindeki oksijen ve suya parçalanır (9). Günümüzde varolan karbamid peroksit beyazlatma ajanları Carbopol varlığına veya yokluğuna göre belirlenir (9). Carbopol varlığıyla: Raf ömrünü uzatmak için ve aktif peroksidin bırakılmasını geciktirmek için ilave edilen suda çözünür bir reçinedir. Ayrıca kalınlaşma daha fazla adhezivlik ve daha yavaş oksijen serbestlenmesi sağlanır. Carbopol antiseptik etkiyi de kuvvetlendirir (9) Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Süperoksol Starbite Accel -%35'lik sulu solüsyon (Union Broach Co.) -%35'lik jel solüsyon (Starbite lab.) -%35'lik solüsyon (Brite smile systems, Inc.) Denta-lite Plus -%25'lik solüsyon (Challenge Products) 2.2. Karbamid Peroksit Solüsyonları Günümüzde varolan karbamid peroksit beyazlatma ajanları Carbopol varlığına veya yokluğuna göre sınıflandırılır (9) Carbopol içeren %10'luk Karbamid Peroksit Solüsyonları (Yavaş O 2 Serbestleyenler) Proxigel Dentl-brite (Cura Pharmacevtical) Rembrandt (Dent-mat carparate) Ultralite (Ultra Lite Inc.) Opalecence (Ultradent Products Inc.) 12

18 Carbopol İçermeyen %10'luk Karbamid Peroksit Solüsyonları (Hızlı 0 2 Serbestleyenler) Gly-Oxide White Brite (Omni international) Dental-lite (Challenge Products) %15'iik Karbamid Peroksit Solüsyonu Nu-smile (MSM mnovations) Hızlı oksijen serbestleyen karbamid peroksit solüsyonları bir saatten az bir sürede içindeki maksimum oksijen miktarını serbestlerken, yavaş oksijen serbestleyen total oksijen serbestlenmesi için 2-3 saat gerekir (9). Karbamid peroksit solüsyonlarının başında proxigel gelir, içeriği ise; %10 Karbamid Peroksid Carbomer940 Gliserin Fenasetin Fosforik asit Tatlandırıcılar Trolamine'den oluşur. 13

19 Carbopol içermeyen Karbamid peroksit solüsyonu olan Gly-oxide'in içeriği ise; %10 Karbamid peroksit Sitrik asit Gliserin Tatlandırıcılar Progilen glikol Sodyum stanot Su ve diğer içeriklerden oluşur. Karbamid peroksit solüsyonunun daha yüksek konsantrasyonları (%35 gibi) ofis beyazlatma teknikleri için uygun bulunmuştur. Bu %35'lik solüsyonu H 2 O 2 solüsyonu kadar da kostik olmadığı görülmüştür (9). H 2 O 2 'nin son yıllardaki kullanım konsantrasyonlarına ve şekline şöyle bir bakılırsa yeni bazı konsantrasyonların kullanıldığı görülür. Bunlar günümüzde jel formundadır. Konsantrasyonları %1-10 arasında değişir. Bunlar: Peroxyl- Brite smile- %1.5'luk jel solüsyonu (Colgate-Hayt Lab.) %1-10'luk solüsyon (Brite-smile systems Inc.) Natural white- %6'lık jel solüsyon (Aesthete Lab.) 14

20 Bölüm Üç VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA 3.1. Vital Dişlerin Beyazlatılmasının Tarihçesi Diş beyazlatılmasının tarihçesi Zaragosa tarafından detaylı bir şekilde rapor edilmiştir (2). Bu konuda ilk çalışmanın sahibi oksalik asit kullanarak beyazlatma tedavisi uygulayan Chopple'dir. Chopple bu konu ile ilgili çalışmalarını 1887 yılında yayınlamıştır. Chopple'den iki yıl sonra Taft ve Atkinson yayınladıkları çalışmalarında Taft, Calcium Hypochloride'i, Atkinson ise Laborroque solüsyonunu kullandıklarını bildirmişlerdir (2). Harlon 1884 yılında peroksit kullanımım önermiştir (2). İlk kez 1895 yılında beyazlatma işleminin süresini kısaltmak, etkinliğini arttırmak için elektrik akımından yararlanılmıştır (2). Rozental adlı araştırıcı 1911 yılında ultravıyole ışının kullanımını önermiştir (2) yılında Abbot bugün kullandığımız öncüsü olan süperoksol ve ısı-ışık reaksiyonunun etkileşimini kullanmıştır. Ayrıca aynı yıllarda yoğun ışık kaynakları ve ısıyı direkt olarak dişe veren ısı lambaları ile ışık kaynakları yapılmıştır (2). Cohen ve Parkins tetrasiklin nedeniyle renklenmiş dişlerde beyazlatma tedavisi 15

21 uygulamışlar ve bu konu ile ilgili çalışmalarını 1970 yılında yayınladılar (2). Son olarak da 1989 yılında Haywood ve Heymann'ın sundukları gece koruyuculu vital beyazlatma tekniği piyasaya çıktı. Haywood ve Heymann bu teknikte %10 karbamid peroksit kullandılar (2). 3.2.Vital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri Mikroabrazyon Tekniği CrolPun Mine Mikroabrazyon Tekniği Bu teknik yüzeyel florozis lekelerinin beyazlatılmasında kullanılır. Bu teknikte mineden mikroskobik düzeyde ince bir tabaka kaldırmak için %18'lik hidroklorik asit pastası pomzası kullanılır. Ticari ismi PREMA'dır. Teknik yüzeyel mine renklenmelerini, florozun neden olduğu renklenmeleri etkin olarak kaldırabilir. Ancak bazı komplike durumlarda işe yaramayabilir (8,10) Tekniğin Uygulanma Şekli İzolasyon için rubber-dam yerleştirilir Üretici firmanın tanımladığı PREMA bileşiği oluklu mandrelle uygulanır. Mandrel yaklaşık 20 saniye kadar orta şiddette basınç uygulayarak renkli mine üzerinde yavaşça döndürülür. Uygun kontur ve renk tonunu sağlamak için renklenmiş mineye komşu bölgelerde de uygulanır. Mine yüzeyi yıkanır. Renklenme periyodik olarak izlenir. Bileşik, üreticinin önerdiği plastik aplikatör ve abraziv striplerle interproksimal olarak da uygulanır. Renklenmenin fazla olduğu bölgeler için bileşiği birkaç kez 16

22 uygulamak gerekebilir Mc Innes Tekniği Bu teknikte; %36'lık 1 ml Hidroklorik asit %30'luk 1 ml Hidrojen peroksit 0.2 ml anestezik eter kullanılır (4) Tekniğin Uygulanma Şekli Beyazlatılacak diş pomza ile temizlenir. Rubber-dam takılır, diş etleri vazelinlenir. Solüsyon (karışım) hazırlanır. Korozyonu önlemek için solüsyon paslanmaz çelik sonda ile karıştırılır ve renklenmiş bölgelere bir pamuk yardımı ile 3-5 dakika süre ile yıkanır. Diş yüzeyi ıslak tutulara ki5-20 dakika sonra ikinci bir uygulama yapılır. Dişler lastiklenir ve sodyum hipokloritle nötralize edilir. Daha sonra basınçlı su ile yıkanıp pomza ile tekrar polisajlanır. Bu yöntem ile yüzeyel florozis lekelerinde başarılı sonuçlar alınmaktadır Termokatalik Beyazlatma Tekniği Bu yöntemde H 2 O 2 nın dekompozisyonunu hızlandıran ve oksijen açığa çıkmasını sağlayan ısıdır. Ancak bu ısının derecesi hakkında tartışmalar vardır. Değişik araştırmacılar değişik ısılarda çalışmalar yapmışlar ve bunları da yayınlamışlardır. Yine de beyazlatma için sabit bir süre ve kesin bir ısı derecesi saptanamamıştır. Hasta semptomları bu konuda yönlendirici olsa da ağrı eşiğinin 17

23 zamana ve psikolojik duruma bağlı olarak değiştiği unutulmamalıdır. Ayrıca her bireyin farklı ağrı eşiği bulunmaktadır (4). Yukarıda bahsettiğimiz ilk iki beyazlatma tekniği bugün için mecbur kalmadıkça tercih etmediğimiz yöntemlerdir Gece Koruyuculu (Night-Guard, Home-Bleaching) Vital Beyazlatma Tekniği Bugün halen en popüler teknik olan gece koruyuculu vital beyazlatma tekniğinde kullanılan preparat genelde %10'luk karbamid peroksittir yılında Hayvvood ve Heymann'm sundukları gece koruyuculu vital beyazlatma tekniği çalışmalarından bu yana bu korudaki ilerlemeler çok hızlanmıştır, %10'luk karbamid peroksit ilk önceleri kanseröz ülserler, protez irritasyonları, pamukçuk gibi minör oral lezyonların tedavisi için kullanılmakta idi (11). Beyazlatma ajanlarının tümü direkt ya da indirekt olarak oksitleme yeteneği olan materyallerdir. Düşük molekül ağırlığına sahip olmaları nedeni ile, mineden dentine ve pulpaya doğru rahatça hareket edebilirler. H 2 O 2, mine dentinin interprizmatik substansına diffüze olup, pigmentleri okside ederek etki gösterir ve böylece pigmente olan C halkaları açılarak daha açık renkli alkol gibi OH gruplarına dönüşür. Kimyasal formülü Ca(NH 2 ) 2 H 2 O 2 olan karbamid peroksitler de sözü edilen oksitleyici ajanlardan birisidir. Doku ve tükürük ile temas edince hemen dekompoze olarak H 2 O 2 ve üreye ayrışan karbamid peroksit daha sonra ürenin amonyak ve karbondioksite, H 2 O 2 nin ise oksijen ve suya ayrışmaktadır (11). Beyazlatmada aktif kısım H 2 O 2 dir. Üre ise solüsyonun ph'nı artırıcı özelliğe 18

24 sahip bir anti septiktir. Bu özelliği ile üre tedavinin ilk beş dakikasında mine demineralizasyonu için kritik bir noktaya ulaşan gerek tükürük ph'ı ve gerekse plak içindeki ph'ı yükselterek en az iki saat süre ile bazik bir ortam oluşmasına ve demineralizisyonun önlenmesine yardımcı olur (12,13). Gece koruyuculu vital diş beyazlatma tekniği; diş hekimi koltuğunda oturma süresini azalttığı, kullanım kolaylığını beraberinde getirdiği için konvansiyonel yöntemlerde hasta için söz konusu olan riskleri de ortadan kaldırmıştır (13). Gece koruyuculu vital diş beyazlatma ofis beyazlatma ile birlikte kombine olarak uygulandığında daha kısa sürede daha başarılı sonuç alınır (13) Tekniğin Uygulanma Şekli Gece koruyuculu vital diş beyazlatma tedavisinin büyük kısmı hasta tarafından evde gerçekleştirildiği için hekimin üzerine düşen görev doğru endikasyonu koymak ve bu tür tedaviye cevap verebilecek bir renklenme olup olmadığına karar vermektir. Hastanın uygun endikasyona, dental ve medikal anamneze sahip olduğuna karar verdikten sonra (13): Muayene randevusundan önce hastaya tedaviyi tanımlayan yazılı bir metin okuması amacıyla verilir. Bu metin: Hastanın iznini, işlem hakkında bilinen ve bilinmeyenleri ve diğer tedavi seçeneklerini içermelidir (13). Dental anamnez alınarak, renklenmenin ortaya çıkışı ve muhtemel sebebi (travma gibi) zamanla renklenmede oluşan değişiklikler tespit edilmelidir. Önceden beyazlatma tedavisi uygulanmışsa bunun karakteri ve başarılı olup olmadığı araştırılmalıdır. Başarılı şekilde protez taşımayı engelleyen Tempora Mandibuler 19

25 Eklem problemleri gibi diğer dental durumlar teşhis edilmelidir. Dental muayene renklenmenin muhtemel sebebini tespit etmeye yönelik olmalıdır. Renklenme; tetrasiklin, kalıtımsal sebepler, yaş, çürük, renklenmiş restorasyonlar, internal rezorbsiyon gibi ekstrensek renklenmeler veya devital bir diş nedeniyle ortaya çıkabilir. Eğer renklenme beyazlatma ile tedavi edilebilecek şekilde ise estetik restorasyonların varlığı, okluzal kontaktların lokalizasyonu, bruksizm belirtileri, dişlerin kesici kenarlarının translüsentliği, genel doku sağlığı ve ağız durumu tespit edilmelidir (13). Periapikal patolojileri, pulpa odasındaki boyut farklılıklarını, kök uzunluklarını, çürükleri ve dişlerin genel durumlarını değerlendirmek için ön dişlerin radyografisi alınmalıdır (13). Dental konsültasyon, tedavinin memnunluk verici olarak nitelendirilebilmesi için hastanın ne gibi beklentilere sahip olduğunu içermelidir (13). Renk değiştirmeyecek restorasyonlar tespit edilmeli, bunlar tedavi sonunda yenilenmelidir (13). Yumuşak doku ve periyodontal muayene yapılmalıdır (13). Dişler hassasiyet açısından değerlendirilmelidir (13). Dişlere ait başlangıç rengi bir skala yardımıyla tespit edilir. Skalanın da görüldüğü alt ve üst dişlere ait başlangıç fotoğrafları çekilir (13). Tedavi edilecek diş kavislerinin aljinat ölçüsü alınır. Bir kavis tedavi edilirken diğeri kontrol için bırakılır. Eğer tedavi başarısız olursa diğer kavse tedaviye başlanmaz. Eğer başarılı ise diğer kavis basarı derecesini ölçer (13). 20

26 Ölçü alınmasını takiben gece koruyuculu plağı hazırlamak üzere alt ve üst çeneye ait alçı modeller elde edilmelidir. Elde edilen alçı modeller üzerinde dişlerin vestibül yüzlerinde ışınla sertleşen rezin materyal yardımıyla beyazlatma materyali için rezervuar görevi görmesi amacıyla mm kalınlığında boşluklar oluşturulur. Oluşturulan bu boşlukların dişeti seviyesinden 0.5 mm uzakta sonlaşmasının yanı sıra okluzal ile kesici kenarlara taşmamasına da özen gösterilmelidir. Porselen kuron taşıyan dişler gibi beyazlatılmayacak dişler için rezervuar hazırlanmasına gerek yoktur (13). Daha sonra alt ve üst çene için alçı modellerden birer plak hazırlanır. Bu işlem için kullanılan üç tür plak vardır. Süngerli plaklar, vakumla hazırlanan ve kaynar suya atıldıktan sonra ağza adapte edilen plaklardır. Süngerli plaklar solüsyonların ağıza tatbikleri için önerilmektedir. Çünkü sünger kısım solüsyonu emerek ajanın diş yüzeyine daha uzun süre temasını sağlamaktadır. Ancak günümüzde kullanılan beyazlatma solüsyonlarının son derece viskoz olması nedeniyle dişe tutunmaları da son derece güçlütür. O nedenle sünger kısma gereksinim yoktur. Ayrıca plağın içerisindeki süngerin varlığı oklüzyonda uyumsuzluğa yol açabilmekte ve özellikle gündüz kullanımda çok da. estetik olmayan bir görünüme yol açmaktadır Kaynar suya atılıp ağza adapte edilen tipte ise ağız mukozasını yakma söz konusudur. Kolelerde tam bir uyum sağlamak mümkün olamamaktadır. Bu uyumsuzlukta beyazlatma ürününün dişetine sızmasına neden olacak ve uykuda kullanım güçleşecektir. Sayılan bu olumsuzluklardan dolayı gece koruyuculu vital diş beyazlatmasında asıl tercih edilen plak türü ise vakumla hazırlanan yaklaşık 1 mm kalınlığındaki yumuşak vinil plaklardır. Plak dizaynı iki şekilde olabilir. Plak ya dişetine 2-3 mm taşacak şekilde yada dişetinden 0.5 mm uzakta sonlaşacak şekilde ve interdental papilleri serbest bırakır tarzda eğri makasla kesilerek kısaltılır. 21

27 Scalloping olarak adlandırılan bu işlem sayesinde plağın dişetine taşmasına engel olunur. Plağa ait kole hizasındaki ufak tefek uzunluklar ve adaptasyon bozuklukları bir iopitto ocağı yardımıyla telafi edilebilmektedir(l 3). Ancak büyük bir hata ve uyumsuzluğun varlığı durumunda plağın hazırlanma işlemi tekrarlanmalıdır (13). Travmaya bağlı olarak renklenmiş ancak vitalitesini koruyan tek dişte renklenme olduğu durumlarda eğer ağız içindeki diğer dişlerin renginden hasta memnunsa sadece renklenmenin görüldüğü dişe plak hazırlanabilir(13). Plak ağıza yerleştirilerek yumuşak doku uyumuna bakılır, sınırlar kontrol edilir ve hastaya dudak ve yanaklarını oynatması söylenerek rahatsızlık veren kısımlar kısaltılır. Eğer kullanım sırasında hastada bulantı yapıyorsa plaklar distallerinden kısaltılır ve molar dişler plağın dışında bırakılabilir. Yine hastanın eklemlerinde ağrı varsa plak sadece ön dişleri kapsayacak şekilde hazırlanıp diğer dişlere denk gelen kısımlar kesilebilir ve hastanın plağı kullanım süresi uzatılabilir yada sadece gündüz kullanımı sağlanabilir (13). Hastaya tedavi ile ilgili önerileri yazılı şekilde vermek gereklidir. Her tedavi öncesinde dişler fırçalanmalı ara yüzler diş ipi ile temizlenmelidir (13). Beyazlatılacak her diş için plaktaki uygun boşluğa yaklaşık 2 mm çapında viskoz beyazlatma materyali enjekte edilmelidir ve enjekte edilen miktar bir fırça yardımıyla özellikle dişlerin vestibül yüzlerine denk gelecek şekilde plak içerisine yayılmalıdır (13 ). Plak ağız içine yerleştirildikten sonra plağın kenarından taşan kısımlar hemen 22

28 bir pamuk yardımıyla dişetinden uzaklaştırılmalıdır. Plak ağızda iken ağız çalkalanmamak ve hiç bir şey yenip içilmemelidir (13). Tedavi süresince kahve, çay, kola, renklendirici meyve suları, kırmızı şarap ve sigara kullanılmamalıdır. Çünkü hidrojen peroksidin minenin permeabilitesini arttırmasının bir sonucu olarak mine tedavi süresince ve tedaviden sonra iki hafta boyunca renk ataklarına açık durumdadır (13). Yan etkilerin ortaya çıkması ve hastaya aşın rahatsızlık vermesi halinde tedaviye birkaç gün ara verilmeli, günlük kullanım süresi kısaltılarak tedavi süresi uzatılmalıdır (13) Genelde hastalara iki haftalık tedavi süresince plağın gece kullanımı önerilmektedir. Gece kullanımı sayesinde kullanım kolaylığı sağlamakta günlük yaşama en az etkimektedir. Hızlı etki beklendiğinde geceye ek olarak da gündüz kullanımı önerilmelidir. Ayrıca bruksizm olan hastalarda plağın delinme tehlikesine karşı gündüz kullanımı önerilmelidir (13). Genç hastalarda remineralizasyonu arttırmak amacıyla %1.1'lik nötral sodyum florit uygulanması önerilmektedir. Genç hastalar 7 ile 14 gün süre ile nötral sodyum floriti beyazlatma ürününün kullanıldığı biçimde plaklar içerisinde dişlerine tatbik ederek kullanabilirler. Tedavi sırasında diş hassasiyetinden yakınan hastaların tedavi sonrasında da devam ediyorsa bu hastalara da flor tatbiki önerilmelidir (13). Hastanın tedavi sonunda muayenesi yapılır. Başlangıçta skala ile saptanmış olan renk ile tedavi sonrası kazanılan renk karşılaştılır. Hastanın bitiş fotoğrafları alınır. Hastada gelişen yan etkilerin boyutuna göre flor tatbikine karar verilir (13). 23

29 Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Avantajları Uygulama kolaylığı Kullanılan materyalin güvenirliliği Diğer tekniklere göre ekonomik olması Genel olarak tüm sosyo-ekonomik sınıftan bireylerin yararlanabilmesi Basarı yüzdesinin yüksek olması Tedavi sırasındaki doku yanığı ve duyarlı dişler gibi yan etkilerin daha az olması Tedavi süresince dişlere asit uygulaması, herhangi bir aşındırma veya mekanik müdahalede bulunulmaması Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Endikasyonları Yaşa bağlı olarak gelişen renklenmeler. Kromojenik gıdalara bağlı renklenmeler. Genetiksel renklenmeler. Travmaya bağlı tek diş renklenmeleri. Hafif tetrasiklin vakaları. Florozis vakaları Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Kontrendikasyonları Gece koruyuculu plak takılmasına engel olacak TME problemlerinin varlığında. Kullanılan peroksit ve plastiklere karşı duyarlı kişilerde. Süt veren anneler ve hamilelerde. Okronozisi, thalasemia ve eritroblastozis fetalisli kişilerde. 24

30 10-14 yaşın altındaki küçük hastalarda. Süt dişlerinde Görünür Işık ile Beraber Uygulanan Beyazlatma Tekniği Bu teknik ofis-bleaching grubuna girer. Görünür ışık, beyazlatma maddelerinin etkilerini çabuklaştırmak ve kompozit dolguların polimerizasyonu için kullanılmaktadır. Bu teknik dişhekimi tarafından muayenehane ortamında yapılır, hasta evde yapamaz Tekniğin Uygulanma Şekli Hastanın ilk fotoğrafı alınır. Renk skalası ile ilk renk, kontrol edilerek alınır. Hastaya gözlerini korumak amacıyla gözlük takılır. Dişler detertraj uygulanarak tüm diş taşı ve bakteri plağından arındırılmalıdır. Dişetleri sağlıklı olmalıdır. Ödemik kanamalı v.b. dişeti bulunmamalıdır. Hastanın dudak sınırlan vazelinle yumuşatılmalıdır. Retraktör ağza yerleştirilir. Tamponların yardımıyla yanak iç yüzeyi, dudak v.b. yumuşak dokuların dişlerle olan teması tamamen kesilir. Dişetlerinin izolasyonu için resin bariyerler ve dental damlar yerleştirilir. Dişte açık kalan dentin yüzeyleri de bu bariyerlerle örtülür. Hastanın ağzı uzun süre açık kalacağından hastaya bite ısırtılır. Ayrıca düzenli aspirasyon yapılmalıdır. Jel halindeki ajan pamuk uçlu bir aplikatör ile dişe yerleştirilir. 25

31 Işık her dişe30 sn aralıklarla, 5 dak uygulanır. 5 dakikanın 30 sn'lik aralarla uygulanması ısınmaya mani olur. Ancak yine de hassasiyet oluşabilir. Bu durunda ışık kaynağı hemen uzaklaştırılmalı, diş yıkanıp nötrleyici bir ajan tatbik edilmelidir. Her 5 dakikalık uygulamanın sonunda jel dişten uzaklaştırılırken cerrahi aspirasyon kullanılmalıdır. Her diş için işlemler tekrarlandıktan sonra ağız güzelce çalkalanıp, temizlenmelidir. Tedavi sonunda değerlendirme yapılır. Ortalama 3-4 seans uygulanır. Bir hafta sonra renk kontrol edilir. Bu durum genellikle on tedaviden fazla sürmez Lazer Kullanımı ile Birlikte Uygulanan Beyazlatma Tekniği Dental lazerin ortaya çıkışı ofıs-bleachingte görülen bazı problemleri hafifletmede bir araç olabilir. Çünkü etkili lazer enerjisinin, reaksiyonu, katalize etmek ve böylece olayı hızlandırma potansiyeli olduğu düşünülür (12). Bugün dişhekimliğinde en sık kullanılan 3 lazer: Karbondioksit, Argon ve Neodymium-YAG lazerleridir. Araştırmacılar tarafından, Karbondioksit' ve Argon lazerlerinin dişlerin beyazlatılmasında kullanışlı olduğu bildirilmektedir (12). Beyazlatma tedavisinde lazerin işlevi: Lazer enerjisi yayıldığında ve bir maddenin alt tabakasına ulaştığında ya nakledilir ya yansır ya da absorbe edilir. Absorbe edildiğinde etkisi maksimum düzeydedir. Karbondioksit lazer enerjisi suda veya su içeren dokularda hızla absorbe edilir. Argon lazeri ise koyu renkli dokularda daha fazla absorbe edilir (12). Lazerin beyazlatma tedavisinde bozulmaya uğratmak için enerji sağladığı, bunu renklenmiş dişleri beyazlatmak veya okside etmek için oksijen sağlayarak 26

32 gerçekleştirdiği düşünülür (12). Araştırmacılar ve üreticiler basan düzeyini arttırmak için çeşitli yollar önermişlerdir: İlk grup; dişlerdeki koyu renkli bölgelerin Argon lazerden enerjiyi absorbe edeceğini, molekülleri harekete geçireceğini ve enerjinin beyazlatma işlemini güçlendireceğini düşünmüşler. Ayrıca lazer, hidrojen peroksit ile oksidasyon reaksiyonunu katalize etmek için kullanılır. Salman serbest oksijen radikalleri, 2 değerlikli bağı daha basit ve daha az pigmente bağlara ayırır(12). İkinci grup ise: Ek olarak karbondioksit lazerinin kullanılmasını önermişlerdir. Çünkü diş beyazlatma tedavisi sırasında pigmente dokular Argon lazer enerjisini daha fazla absorbe edemez ve etki azalır. Su içeren bir maddeye 0,10 mm kadar absorbe edebilen karbondioksit lazer enerjisi daha etkili olur. Lazer enerjisinin bu hızlı absorbsiyonu, solüsyonu dış kaynaklı konvansiyonel bir ısı kaynağına göre daha hızlı ısıtır. Böylece pulpa etkilenmez(12). Üçüncü grup ise: Karbondioksit lazerin tek başına kullanılmasını öneriyorlar. Çünkü enerji, su esaslı beyazlatma ajanı tarafından seve seve absorbe edilir. Sonuç olarak reaksiyonu katalize etmek bakımından Argon lazerden daha etkili olur (12). Bu yaklaşımların her birinin geleneksel beyazlatma metotlarından daha etkili olduğunu kanıtlayan araştırma verileri mevcuttur. Bu raporların çoğu da deneyseldir ve yayınlanan çalışmalar lazerin kullanımının dişlerin beyazlatılmasında daha etkili olduğunu kanıtlamıştır (12), Beyazlatma ajanının hidrojen peroksit olduğu ve lazerin tek başına dişleri beyazlatamadığı gerçeği değişmez. Lazer sadece reaksiyonu katalize etmek için kullanılır. Çünkü sıcaklıktaki bir artış beyazlatma işlemini kontrol eden bir 27

33 faktördür. Söz konusu olan düşünce: beyazlatma solüsyonunun sıcaklığındaki hızlı bir artışın, konvansiyonel bir ısı kaynağı ile sıcaklığın derece derece artırılmasından daha etkili olup olmadığıdır (12). Lazer etkili bir metod mudur? Yerini alabilecek başka bir kullanışlı bir metod bulunabilir mı? Tartışmaları hep sürecektir (12). Sadece zaman ve iyi sınırlanan parametrelerle yapılan kontrollü çalışmalar bu sorunun cevabını verecektir. Bu gerçekleşinceye kadar kombine yaklaşım (ofisbleaching ve home-bleaching) en etkili sistemdir (12) Kombine Tedavi (Ofis-Bleaching ve Honıe-BIeaching) Kombine yaklaşım ofis-bleaching ve home-bleaching yöntemlerinin birlikte kullanılmasıdır. Başlangıçta %35-50'lik süpersature hidrojen peroksit ile yapılan ofis-bleaching'i evde daha zayıf etkili hidrojen peroksit veya karbamid peroksit ile yapılan home-bleaching takip eder (12). Diş hekimi muayenehanede yapılan ofis-bleaching'de güçlü bir beyazlatma solüsyonu kullanarak diş renginde hızlı bir değişme elde eder. Bu değişiklikteki geriye dönüşü, hafiflemeyi ve etkinin daha hızlı olması için de evde yapılan homebleaching'i önerebilir (12). Hekim hastasına, başlangıçta ofis-bleaching ile elde edilen renk değişimini korumak için home-bleaching (gece koruyuculu vital beyazlatma) sistemi geceleri sadece dak uygulaması yönünde talimat verir. (Uzun süreli konvansiyonel gece koruyuculu beyazlatmada saatlerce sürer). Bu işlem ilk 1 veya 2 hafta boyunca her gün ve daha sonra haftada bir kez renk sabit kalıncaya kadar yapılır. Bu aktif 28

34 koruma periyodu sırasında yeni ve taze reagent'ın alttaki dişlere temasa gelmesini sağlamak amacıyla gece koruyucu içersindeki jel 20 dakikada bir değiştirilmelidir. Böylece başlangıçta elde edilen ofis-bleaching sonuçları korunur ve buna ilaveten dişleri mümkün olan en kısa zamanda beyazlatır. Büyük oranda güvenilir bir yöntemdir (12). Kombine beyazlatma yaklaşımı: tekrarlanan muayenehane ziyaretleri sonucu ortaya çıkan bezginliği, rubber-dam uygulamalarını, zaman kaybını ve masrafı elimine eder. Benzer şekilde home-bleaching işlemi tek başına uygulandığında görülen yavaş renk değişimi ve home-bleaching ürününü uzun süre kullanma gerekliliği de elimine edilmiştir (12). 29

35 Bölüm Dört VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA 4.1. Devital Dişlerin Beyazlatılmasının Tarihçesi Devital dişlerin beyazlatılması, tarihte ilk defa 1895 yılında Garetson tarafından chloride kullanımı ile başlamıştır(2). 1950'li yıllara kadar bilimsel olarak yapılmış bir çalışma yoktur (2). 1950'li yıllarda dişhekimleri sadece ısı kullanarak dişleri beyazlatmayı denemişlerdir. Pearson ve onun gibi düşünen bazı dişhekimleri (2) ayni yöntemi devital dişlerde denediler fakat ısı yerine oksijen salma kapasitesi olan ajanlar kullandılar. Pearson beyazlatma için kullandığı süperoksal maddesini pulpa boşluğunda 3 gün bekleterek elde ettiği sonuçlan derlemiştir (2). Nutting ve Poe bu metodu biraz daha geliştirerek %30'luk H 2 O 2 solüsyonu ile sodium perborate kanşımını pulpa boşluğunda 1 hafta tutarak beyazlatma tedavisi uygulamışlardır (2). Son yıllarda yapılan çalışmalar daha etkili beyazlatıcı ajanlar bulmak ve bunların kolayca absorbsiyonu için yeni yöntemler geliştirmek için yapılmaktadır. Bu çalışmalar beyazlatıcı ajanın kimyasal ajanlarla kombinasyonu ısı ve ışığın kullanımı, ajanın kullanımı miktarı ve süresi üzerinde yapılmaktadır (2). 30

36 Dişin pulpasından köken alan renklenmelerde vital diş beyazlatmaları yeterli olamamaktadır. Bu yüzden vital fakat tedaviye yanıt vermeyen dişlerde ve devital dişlerdeki renklenmelerde devital beyazlatma (intracoronal beyazlatma) yöntemi uygulanır (3). Devitalize olarak renklenmeye uğramış dişlerin, beyazlatma tedavisinde, bu dişlerin kök kanal dolgularının tamamlanmış olması gerekmektedir. Çünkü teorik olarak, dişin renklenmesine en büyük etken, pulpa odasında bırakılmış bir debris veya iyi yapılmamış bir koronal restorasyondur. Ayrıca pulpa kalıntılarının tam olarak çıkarılmaması, rezidüel doku artıklarının pulpa boynuzları içinde bırakılması, dolgu maddeleri ve ilaçlar dişte renklenmeye neden olmaktadırlar. Travma sonucu, pulpa damarlarının hasarı ile ortaya çıkan kanın dentin tubullerine geçerek renk değişimine sebep olması da sık görülen bir olaydır. Bu nedenlerden dolayı kron pulpası ve kök pulpası çıkarılarak, pulpa boşluğundan tüm nekrotik dokular ve renklenmeye neden olan maddeler uzaklaştırılmalıdır. Bunu da çok iyi bir kanal tedavisi ile sağlamak mümkün olacaktır (3). Devital beyazlatma işlemi yalnızca endodontik tedavi görmüş dişlerde yapılabilmesi, dişte periapikal veya servikal bölgelerde sorunlar yaratabilmesi işlemin dişleri kırılgan hale getirmesi gibi dezavantajların yanında orjinal kron şekillerinin korunması gibi önemli bir avantajı vardır (3) Devital Dişlerde(İntracoronal)Beyazlatma Teknikleri Devital dişlerde beyazlatma üç şekilde uygulanır: Termokatalitik Teknik Bu teknikte hem kavitenin içi hem de dışı %35'lik H 2 O 2 ile doyurulmuş pamuk 31

37 peletlerle kaplanır C'lik ısı veren ışık kaynakları ile 5-10 dakikalık sürelerle ışık verilir. Renklenmenin ağırlığına göre en az 3 seans yapılmalıdır. Seanslar arasında iki haftalık bir süre bulunmalıdır. Bu yöntem bugün çok fazla kullanılmayan bir yöntemdir. Bu teknikte kavite içine uygulama yapılacaksa ısıtılmış bir enstrümanın pamuk peletle temas ettirilmesi ile oksijen buharlaşması meydana gelir. Bu da dentin kanallarına girerek hızlı bir beyazlatma sağlar(23,24) Walking-Bleaching Tekniği Sodyum perborate tozunun %33'lük perhidrol ile karıştırılması ile elde edilen alkalen (ph:8) patın pulpa odasında bekletilmesi esasına dayanır. Madde 4-7 gün kavite içinde bekletilir. En fazla 3 seans yapılır. Beyazlatma olmazsa başka bir yöntem denenmelidir (23,24) Halojen (Görünmür) Işık ile Yapılan Beyazlatma Yöntemi H2O2 ve karbamid peroksit beyazlatma jellerinin pulpa odasına yerleştirilmesi ile uygulanan metodlardır. %10'luk karbamid peroksit jelleri pulpa odasında 1-2 gün bekletilerek Walking-Bleaching tarzında kullanılır. Ya da jel üzerine halojen ışık tutularak (foto katalitik aktivasyon) beyazlatmayı hızlandıncı etki yapılır. Bu tür beyazlatmalar ofis-bleaching sistemine girer. Hasta evde yapamaz. Işık verildiğinde rengi maviden beyaza değişerek aktif maddenin bittiğini gösteren jeller de vardır: Hi-Lite(Şhofu) ve opalasencence Xtra (Opal Dam) gibi (23,24) Devital Beyazlatma Yöntemlerinde Uyulması Gereken Genel Kurallar Operasyon öncesi renklenmenin fotoğraf ile tespit edilmesi, Klinik ve radyolojik muayenenin yapılması, 32

38 Endodontik tedavinin doğru ve uygun şekilde yapılması, Rubber-dam yerleştirilmesi, Mekanik olarak plak temizliği yapılması, Lingual bölgeden uygun giriş kavitesi hazırlanması, Pulpa odası ve pulpa boynuzlarındaki tüm organik artıkların temizlenmesi, Gutta-Perka restorasyonunun mine-sement hizasından 1-2 mm aşağı indirilmesi, Renklenmiş dentinin yüzey tabakasının kaldırılması, Kanal girişinin 2 mm kalınlığında (mine-sement sınırında) çinko-fosfat simanı ile kapatılması, Kavite içinin alkol ile yıkanıp kurulanması gerekir. Ayrıca smear tabakasının kaldırılması için %37'lik fosforik asit ile dağlanıp yıkanarak kurutulması, Beyazlatma için kullanılacak ajanın pulpa odasına yerleştirilmesi ve üzerinin çinko-fosfat siman ile kapatılması gerekir (Uygulanan tekniğe göre seans aralarında). Arzulanan renk değişikliği sonlandıktan sonra oluşabilecek eksternal kök rezorbsiyonunu önlemek için kavite içine saf kalsiyum hidroksit yerleştirilerek 1 hafta beklenir Daimi restorasyon mümkünse 1 ay sonra yapılmalıdır(23,24). 33

39 Bölüm Beş VİTAL DİŞ BEYAZLATMASININ DİĞER DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ 5.Vital Diş Beyazlatmasının Diğer Dokular Üzerine Etkileri 1993 yılında Amerika, Kanada ve İskandinav ülkelerindeki 7617 dişhekimini kapsayan bir araştırmada dişhekimlerinin %90'ının gece koruyuculu vital diş beyazlatma tekniğinden memnun olduğu saptanmıştır. Hastaların da %90'ı iyi ile mükemmel arasında değişen derecelerde memnuniyetlerini belirtmişlerdir. Bu denli başarılı bulunan bu yöntemde iki önemli yan etki söz konusudur: Birincisi dişlerde hassasiyet, ikincisi gingival irritasyondur (11). H 2 O 2 ve ürenin sahip olduğu son derece düşük molekül ağırlığı nedeniyle mine ve dentin boyunca pulpaya doğru hareketleri kolaydır. Pulpaya bu denli rahat ulaşabilmeleri neticesinde ortaya çıkan reversible pulpitisin ise hastada diş hassasiyetine yol açmaktadır. Yapılan çalışmalarda aynı konsantrasyonda H 2 O 2 oranının saf halde ya da karbamid peroksit içersinde yer alan H nin saf haline göre pulpaya daha az penetre olduğu görülmüştür. Bu nedenle karbamid peroksit uygulandığında pulpaya verilecek zararın H 2 O 2 nin saf olarak uygulandığı tekniklere oranla daha az olduğunu söylemek mümkündür (11). Dişlerde ortaya çıkan hassasiyetin; cinsiyet, dişteki pulpa boyutu, ekspoze dentin ya da sement varlığı, servikal erozyon ve vertikal kırıkların varlığı ile ilişkisiz 34

40 olduğu ileri sürülürken yaşlı hastalarda daha az duyarlılığa rastlandığı bildirilmiştir (11). Gingival irritasyonun başlıca nedeni mevcut plağın uyumsuzluğu, plağın giriş yolunun uygun olmayışı ve peroksidin kimyasal yapısıdır (11). Haywood günde 2 saat kullanılarak 6 hafta süresince uygulanan beyazlatma tedavisi sırasında bile gingival irritasyona rastlanmadığını ileri sürmüştür. Önemli yan etkilerin hastaların %10'undan daha azında ortaya çıktığı bildirilmekte ve seans sürelerini kısaltmak ya da tedaviyi 1-2 gün geçici olarak bırakılmasının yeterli olacağı söylenmektedir (11) Çürük ve Plak Üzerine Etki Beyazlatma amacıyla uygulanan %10 karbamid peroksitin plak üzerine ve dolayısıyla da çürük üzerine inhibe edici özelliği de bilinmektedir. Bu özellik yapısındaki hem H2O2 hem de üreden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle dişeti operasyonları sonrasında %3'lük H2O2 mikroorganizmaları azaltmak ve plağı inhibe etmek amacıyla kullanılırken üre ise protein denatürasyonu yoluyla plak üzerine inhibe edici özellik göstermektedir (11) Toksisite Woolverton ve arkadaşlan (11) Carbopollü ve Carbopolsüz ürünlerin toksisiteleri üzerine yaptıkları çalışmalarında IRM geçici dolgu maddesi, plax ağız gargarası ve Crest diş macunun da içinde yer aldığı rutin ürünlerini beyazlatma ürünleri ile karşılaştırmış ve toksik açıdan beyazlatma ürünlerinin rutin olarak diş hekimliğinde kullanılan bu ürünlerden daha toksik olmadığı gösterilmiştir (11). 35