Rehberler Eşliğinde Kronik Hepatit B Yönetimi

Transkript

1 Rehberler Eşliğinde Kronik Hepatit B Yönetimi Dr. A. Seza İnal Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı

2 Terrault Hepatology 2016;63:261 EASL 2017 J Hepatology Terrault Hepatology 2018;67:1560 Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

3

4 İmmünaktif x İmmüntoleran AASLD 2018 Evre İmmün Aktif İmmün Tolerant Kriterler HBsAg (+) 6 ay HBeAg(+) HBV DNA > IU/mL KHB HBeAg( ) HBV DNA >2.000 IU/mL KHB ALT ve/veya AST aralıklı veya sürekli yüksek Kc Bx veya noninvazif testlerde: Kronik hepatit var Orta veya şiddetli nekroinflamasyon ± Fibrozis HBsAg (+) 6 ay HBeAg (+) HBV DNA > IU/mL HBeAg( ) HBV DNA >2.000 IU/mL ALT ve/veya AST normal (veya hafif yüksek) Kc Bx veya noninvazif testlerde: Fibrozis YOK, Minimal nekroinflamasyon

5 Kimler tedavi edilmeli AASLD 2018 İmmün Aktif HBeAg (+) HBeAg ( ) Ek faktörler: Yaş, ailede siroz veya HCC, önceden tedavi öyküsü, ekstrahepatik manifestasyonlar, siroz varlığı İmmün Tolerant > 40 yaş HBV DNA yüksek ( IU/mL) Kc Bx anlamlı nekroinflamasyon veya fibrozis Siroz Var / Yok Tedavi endikasyonu konmazsa, hastalığın progresyonu olasılığı ile tedaviye aday hasta olarak AKTİF İZLEM Terrault Hepatology 2018;67:1560

6 Değerlendirme AASLD 2018 Tanısal Testler ALT ve/veya AST HBV DNA Kc biyopsisi veya noninvazif test Kantitatif HBsAG Viral direnç testi HBV genotiplendirme Terrault Hepatology 2018;67:1560

7 Takip mi? Tedavi mi? AASLD 2018 ALT NÜS için NORMAL DEĞERLER Kadın IU/mL Erkek IU/mL ALT NÜS Sirozu Olmayan HBeAg Pozitif Hasta ALT > NÜS but < 2 x NÜS ALT 2 x NÜS HBV DNA > IU/mL İZLEM: ALT, HBV DNA her 3 6 ay HBeAg every 6 12 ay HBV DNA > IU/mL ALT yüksekliğinin diğer nedenlerini ekarte et TEDAVİ: ALT yüksekliği sebat ediyorsa Özellikle > 40 yaş Fibrozis ve inflamasyonu değerlendir TEDAVİ: F2 or A3 HBV DNA > IU/mL Tedavi HBV DNA IU/mL ALT yüksekliğinin diğer nedenlerini ekarte et TEDAVİ:ALT yüksekliği sebat ediyorsa Özellikle > 40 yaş Fibrozis ve inflamasyonu değerlendir TEDAVİ: F2 or A3 DİKKAT: HBV DNA IU/mL (serokonversiyon görülebilir) İZLEM: HBV DNA her 3 6 ay TEDAVİ : HBV DNA > 2000 IU/mL > 6 aydan uzun süre sebat ediyorsa Terrault Hepatology 2018;67:1560

8 Takip mi? Tedavi mi? AASLD 2018 ALT NÜS için NORMAL DEĞERLER Kadın IU/mL Erkek IU/mL ALT NÜS Sirozu Olmayan HBeAg Negatif Hasta ALT > NÜS but < 2 x NÜS ALT 2 x NÜS HBV DNA 2000 IU/mL İZLEM: ALT, HBV DNA her 3 ay, ilk yılda Sonra 6 ayda bir HBV DNA < 2000 IU/mL İZLEM: ALT, HBV DNA her 3ay, ilk yılda Sonra 6 ayda bir HBsAg her yıl HBV DNA saptanabilir seviyede ALT yüksekliğinin diğer nedenlerini ekarte et TEDAVİ: ALT yüksekliği sebat ediyorsa Özellikle > 40 yaş Fibrozis ve inflamasyonu değerlendir TEDAVİ: F2 or A3 HBV DNA 2000 IU/mL Tedavi HBV DNA < 2000 IU/mL ALT yüksekliğinin diğer nedenlerini ekarte et TEDAVİ:ALT yüksekliği sebat ediyorsa Özellikle > 40 yaş Fibrozis ve inflamasyonu değerlendir TEDAVİ: F2 or A3 Terrault Hepatology 2018;67:1560

9 İmmüntolerant HBeAg (+), HBV DNA Yüksek ALT Her 3 6 ayda bir Eğer; ALT yükselirse ALT ve HBV DNA sık takip Tedavisiz Takip AASLD 2018 İnaktif KHB HBeAg (+), ALT Normal, HBV DNA Düşük ALT ve HBV DNA İlk yılda 3 ayda bir Sonra 6 ayda bir Eğer; ALT yükselirse ALT ve HBV DNA sık takip İyileşmiş HBsAg Negatifleşmiş ALT ve HBV DNA izlemi artık gerekmez HBeAg 6 12 ayda bir HBsAg (+) ve HBV DNA > IU/mL 3 6 ve ALT > 2xNÜS ise TEDAVİ Kc Bx veya Noninvazif testler Hafif ve sırarlı ALT yüksekliklerini dikkate al Özellikler >40 yaş ve uzun süreli hastalık HBsAg her yıl HCC taraması yapılmalı Hastada S Ailede HCC (1. derece) Uzun süreli enfeksiyon Terrault Hepatology 2018;67:1560

10 Hangi tedavi seçilmeli? AASLD 2018 TEDAVİ Entekavir TAF TDF Peg IFN Adefovir (Tercih edilmez) Lamivudin (Tercih edilmez) Telbivudin (Tercih edilmez) BİLGİ Yüksek potens, direnç için yüksek genetik bariyer Yüksek potens, direnç için yüksek genetik bariyer Yüksek potens, direnç için yüksek genetik bariyer Sirozlu hastalarda güvenlik düşük, dekompanse S için kontrendike Direnç için düşükgenetik bariyer Direnç için düşükgenetik bariyer Direnç için düşük genetik bariyer Terrault Hepatology 2018;67:1560

11 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Peg IFN α 2a 180 μg/hafta cilt altı Süre 48 hafta Kalıcı HBsAg serokonversiyonu % HBeAg den Anti Hbe serokonversiyonu olan hastalarda tedavi kesildikten sonra kalıcı HBV DNA baskılanması (< 2000 IU/mL) % 65 Tedavi sırasında : CBC 1 3 ayda bir TSH /her ay Klinik izlemde DİKKAT! Otoimmün, iskemik, nöropsikiyatrik, enfeksiyöz komplikasyonlar: İstenmeyen Etkiler: İnfluenza benzeri sendrom, halsizlik, duygudurum değişiklikleri, sitopeniler, otoimmün bozukluklar Terrault Hepatology 2018;67:1560

12 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Nükleoz(t)it Analoğu ETV 0,5 mg/gün TAF 25 mg/gün TDF 300 mg/gün Potent, dirence karşı yüksek genetik bariyer Oral yolla İlaçla ilgili izlem Başlangıçta HIV testi Tüm ilaçlar: Şüphe durumunda laktik asit takibi TAF: Cr ve P; idrar glukoz ve proteini TDF: C Cr (Renal klerens), risk varsa böbrek izlemi, kemik yoğunluğu Terrault Hepatology 2018;67:1560

13 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Nükleoz(t)it Analoğu Tedavi süresi??? Sirozu olmayan HBeAg (+) hastalarda AntiHB (+) olursa Serokonversiyon sonrasında konsolidasyon tedavi süresi tamamlanınca Sirozu olan HBeAg (+) hastalarda AntiHBe (+) olursa SÜRE??? Sadece mutlak gereklilik ortaya çıkarsa HBeAg ( ) hastalarda SÜRE??? Terrault Hepatology 2018;67:1560

14 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Tedavi Almamış Hastalarda Etkinlik Farklı Çalışmalarda Sonuçlar PegIFN* ETV TAF TDF HBeAg (+) HBV DNA baskılanması, % (IU/mL) (< ,000) 61 (< IU/mL) 73 (< 29) 76 (< 60) HBeAg kaybı, % HBeAg seroconversiyonu, % ALT normale dönmesi, % HBsAg kaybı, % HBeAg ( ) HBV DNA baskılanması, % (IU/mL) 43 (< 4000) (< 50 60) 90 (< 29) 93 (< 60) ALT normale dönmesi, % HBsAg kaybı,% < 1 0 * 12 aylık tedavi kesildikten 6 ay sonra Sürekli tedavinin 3. yılı tamamlandıktan sonra Sürekli tedavinin 2. yılı tamamlandıktan sonra PegIFN için HBV DNA < ,000 IU/mL; ETV ve TDF için < 60 IU/mL; TAF için < 29 IU/mL. PegIFN için HBV DNA < 20,000 IU/mL; ETV ve TDF için < 60 IU/mL; TAF için < 29 IU/mL. ALT normalleşmesi laboratuvar normal değerlerini ifade etmektedir ; erkeklerde < 35 U/L ve kadınlarda 25 U/L değil. Terrault Hepatology 2018;67:1560

15 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Nükleoz(t)it Analoğu Seçme Kriterleri ETV TAF TDF Doz 0.5 mg/gün 25 mg/gün 300 mg/gün LAM direnci varsa AntiGebelik beklentisi Böbrek hastalığı Doz artır Etkili Etkili Gebelik Kategorisi C İnsanlarda veri yok Gebelik Kategorisi B C Cr < 50 ml/dk ise DOZ AZALT C Cr < 15 ml/dk ise KULLANMA C Cr < 50 ml/dk ise DOZ AZALT Kemik hastalığı Önerilir Önerilir Önerilir HIV koenfeksiyonu Sadece ART rejimini tamamlamak üzere önerilir ART kombinasyonu içinde var ART kombinasyonu içinde var Maliyet Jenerik var Jenerik yok Jenerik var Terrault Hepatology 2018;67:1560

16 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Özel Gruplar: Siroz HBsAg Pozitif Sirozlu Hasta Dekompanse S Kompanse S ALT ve HBV DNA düzeyine bakmaksızın HBV DNA < 2000 IU/mL ALT düzeyine bakmaksızın HBV DNA > 2000 IU/mL ALT düzeyine bakmaksızın TEDAVİ: ETV veya TDF TAF düşünülebilir Stabil değilse yakın takip: İstenmeyen etki Kc Tx için PegIFN kontrendike TEDAVİ: ETV, TDF veya TAF TEDAVİ: Tedavi verilmeyecekse ETV, TDF veya TAF HBV DNA 3 6 ayda bir HBeAg(+) ve TEDAVİ: HBV DNA HBeAg( ) hasta yükselirse veya klinik kriterlerine göre dekompansasyonda PegIFN kontrendike değil ama NA emniyetli Terrault Hepatology 2018;67:1560

17 Tx Öncesi Tedavi Önerileri AASLD 2018 Özel Gruplar: Kc Tx TEDAVİ: ETV, TDF veya TAF Amaç: HBV DNA düzeyi ve HBV reenfeksiyon riskini azaltmak Düşük Riskli Hasta Tx sırasında HBV DNA tespit edilemez düzeyde TEDAVİ: ETV, TDF veya TAF Tx Sonrası Ömür boyu NA Anti HBc (+) HBsAg ( ) graft HBsAg ( ) hastalar ömür boyu NA, HB Ig YOK Tx Sonrası Yüksek Riskli Hasta Tx sırasında HBV DNA saptanabilir İlaca dirençli HBV HIV veya HDV koenfeksiyonu Tx rejeksiyon riski HBIg 5 7 gün veya hiç HBIg yok TEDAVİ: HBIg + ETV, TDF veya TAF Terrault Hepatology 2018;67:1560

18 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Özel Gruplar: HIV Koenfeksiyonu HIV + HBV tüm hastalar HBV ye etkili 2 ilaç almalı TAF veya TDF + FTC veya 3TC + 3. HIV e etkili ilaç Tek ajan olmamalı: TDF, 3TC veya ETV ETV yalnızca tam baskılayıcı bir kombine HIV rejimi ile verilmeli HIV tedavisinin değişmesi durumunda HBV için verilen ajan kesilmemeli Hepatit alevlenmesi DİKKAT!!!

19 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Özel Gruplar: HCV Koenfeksiyonu Tedavi öncesi ölçüm: HCV RNA ve HBV DNA HCV viremisi varsa: DEA HCV tedavisi HBV Tedavisinin izlemi tek başına HBV enf gibi HBsAg durumuna göre HBV tedavisi verilmeyecek hastalar HCV tedavisi esnasında ve sonrasında izlenmeli HBV Tedavisine Uygun Değil HBsAg + HBsAg İZLEM: HBV DNA düzeyi Tedavi sırasında4 8 haftadabir Tedavi bittikten 3 ay sonra İZLEM: ALT düzeyi: Bazal, HCV ted sonu ve tedavi bitiminden sonraki izlemde HBV DNA ve HBsAg: HCV tedavisinden sonra ALT yükselirse veya ALT normale dönmezse

20 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Özel Gruplar: HDV Koenfeksiyonu Peg IFN α, 12 ay süreyle Başarı: Tedavi bitiminden sonraki 24. haftada HDV RNA ( ) ALT yükselirse HDV RNA bakılmalı Relaps?? Deneysel tedavi yapan tecrübeli merkezlere yöneltmek HBV DNA yükselen hastaya ETV, TAF veya TDF!! Terrault Hepatology 2018;67:1560

21 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Özel Gruplar: Gebelik ve Emzirme İmmün aktif hepatiti olan gebe Gebe olmayanlar gibi HBsAg (+) ve HBV DNA > IU/mL ANTİVİRAL EKLENMELİ Tenofovir Potent ve direnç bariyeri yüksek HBsAg (+) Annenin bebeğine immünoprofilaksi HBV aşısı + HBIg NA tedavisi alan gebe emzirebilir! Terrault Hepatology 2018;67:1560

22 Tedavi Önerileri AASLD 2018 Özel Gruplar: İmmünosupresif Tedavi /Kemoterapi İmmünsupresif tedavi öncesinde TARAMA: HBsAg ve AntiHBc HBsAg (+) ve AntiHBc (+) NA ile profilaksi HBsAg ( ) ve AntiHBc (+) NA ile profilaksi veya İzlem: ALT, HBV DNA, HBsAg İzlem : HBV DNA /3 ay Reaktivasyon bulgusu? NA ile profilaksi HBV DNA artışı, HbsAg seroreversiyonu AntiCD20 (rituksimab) ve Kök Hücre Tx NA ile profilax Profilaksi: ETV, TAF veya TDF Tedavi süresince ve tedavi kesildikten 6 12 ay sonrasına kadar Terrault Hepatology 2018;67:1560

23

24 Tedavi Kriterleri EASL 2017 Standart Endikasyon HBV DNA, IU/mL ALT Karaciğer Hastalığı > 2000 > ULN* Orta derecede nekroinflamasyon veya fibrozis Herhangi bir değer Herhangi bir değer Siroz > 20,000 > 2 x ULN* Her durumda Bu Standartlar Sağlanmasa Dahi Tedavi Endikasyonları: Kronik Hepatit B ile birlikte ailede HCC veya ekstrahepatik manifestasyonlarla birlikte SİROZ HBeAg (+), HBV DNA yüksek, ALT sürekli normal, ve yaş > 30 yaş Tedavi endikasyonu konmazsa, hastalığın progresyonu olasılığı ile tedaviye aday hasta olarak AKTİF İZLEM EASL J Hepatol 2017;67:370.

25 Antiviral TedaviyeUygunOlmayanHastalarda İzlem Sıklığı EASL 2017 İzlem Sıklığı HBeAg + ALT HBV DNA Kc Fibrozu noninvazif göstergeleri Ek öneriler En az 3 6 ayda bir 6 12 ayda bir 12 ayda bir HBV DNA < 2000 IU/mL 6 12 ayda bir Periyodik (her 3 yılda bir önerilir) Periyodik (her 2 3 yılda bir önerilir) İzlem sıklığı için kantitatif HBsAg ölçümü yararlı olabilir: HBsAg < 1000 IU/mL: ALT 12 ayda, HBV DNA ve Kc fibrozisi 3 yılda bir HBsAg 1000 IU/mL: ALT 6 ayda, HBV DNA ve KC fibrozisi 2 yılda bir HBeAg HBV DNA 2000 IU/mL İlk yıl 3 ayda bir, sonra 6 ayda bir Yılda bir Yılda bir İlk 3 yılda tedavi endikasyonu sağlanamazsa ömür boyu izlem EASL J Hepatol 2017;67:370.

26 Başlangıçta Antiviral Tedavi Ne Olmalı EASL 2017 Antiviral Öncelik Bilgi Entecavir Evet Yüksek potens, dirence karşı yüksek genetik bariyer TAF Evet Yüksek potens, dirence karşı yüksek genetik bariyer TDF Evet Yüksek potens, dirence karşı yüksek genetik bariyer PegIFN Sadece hafif/orta KHB li hastalar veya kompanse sirozlu seçilmiş hastalarda (portal hipertansiyon olmamalı) başlangıç tedavisi için düşünülmeli Sirozlu hastalarda emniyeti az, Dekomanse sirozda kontrendike Adefovir Hayır Dirence karşı düşük genetik bariyer Lamivudine Hayır Dirence karşı düşük genetik bariyer Telbivudine Hayır Dirence karşı düşük genetik bariyer EASL J Hepatol 2017;67:370.

27 TDF yerine ETV veya TAF Seçimi için Endikasyonlar EASL 2017 TDF yerine ETV veya TAF kullanma endikasyonları: İleri yaş > 60 yaş Kemik hastalığı Kronik steroid veya kemiği etkileyen Frajilite kırık öyküsü Osteoporoz Böbrek bozuklukları egfr < 60 ml/dak/1.73 m 2 Albuminüri > 30 mg veya orta derecede proteinüri Fosfat dülüklüğü(< 2.5 mg/dl) Hemodiyaliz ETV yerine TAF tercih edildiğinde: Önceden nükleozit kullanımı Adefovir direnci olsun/olmasın Lamivudine HIV/HBV koenfeksiyonu C Cr 15 ml/dak için doz ayarı gerekmez! TAF yerine ETV tercih edilirse: Dahadüşük maliyet (jenerik var) C Cr <50 ml/dak için doz ayarlanması gerekir! EASL J Hepatol 2017;67:370.

28 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Dekompanse Siroz Hızla yüksek direnç bariyerli bir NA ile tedavi Uzmana sevk edilmeli HBV DNA düzeyinin önemi yok ETV veya TDF (TAF akılda tutulmalı, veriler??) Yakın izlem: İlacı tolere edebilme İstenmeyen etkiler (laktik asidoz, böbrek fonksiyon bozukluğu) MELD skoru > 22 ve böbrek fonksiyonları bozuk ise sık izlem! Kc Tx değerlendirmesi! PegIFN kontrendike EASL J Hepatol 2017;67:370.

29 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Kc Tx HBV ilişkili tüm Kc Tx adayları NA almalı Uzman takibinde Kc Tx sonrasında potent NA + HBIg kullanmalı Rekürrensi önlemek için Rekürrens riski düşük hastalar (Tx esnasında HBV DNA düşük) HBIg yi kesebilir, NA devam etmeli HBsAg ( ), donör AntiHBc (+) olanlar NA ya devam etmeli Ömür boyu LAM profilaksisi EASL J Hepatol 2017;67:370.

30 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Viral Koenfeksiyonlar Viral Koenfek HIV HDV HCV Öneriler Bütün hastalar CD4 düzeyinden bağımsızart almalı Tam baskılayıcı TDF veya TAF içeren ART kombinasyonu almalı Kompanse Kc Hast: pegifn en az 48 hf Tedavi esnasındaki cevaba bakmaksızın, eğer tolere edebilirse HBV DNA replikasyonu devam edenlerde (sürekli > 2000 IU/mL): NA düşün İleri Kc kastalığında rezidüel HBV replikasyonunu önlemek amacıyla NA düşünülebilir DEA ile HCV tedavisi HBV reaktivasyonuna neden olabilir HBV tedavi kriterlerini sağlayanlar NA ile tedavi edilmeli DEA alan HBsAg (+) hastalar: 12. haftaya kadar NA profilaksisi düşünülebilir; DEA tamamlandıktan sonra yakınizlenmeli DEA alan HBsAg ( ), AntiHBc (+) hastalar: ALT yükselirse HBV rektivasyonu yönünden izlem ve testler yapılmalı EASL J Hepatol 2017;67:370.

31 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Sağlık Çalışanları HBV DNA > 200 IU/mL ve temasa müsait uygulamalar yapıyorsa bulaş riskini azaltmak için: NA tedavisi düşün Potent NA kullanmalı ETV, TDF, TAF Cerrahlar takip edilmeli: Etkinlik? İlaç uyumu? Standart tedavi endikasyonu sağlanmasa dahi sağlıkçalışanının tedavisi gerekebilir. HBV enfeksiyonu sağlıkçalışanınınmesleğini icra etmesine engel değil Cerrah Diş hekimi Doktor Yardımcı sağlık hizmetleri EASL J Hepatol 2017;67:370.

32 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Gebelik Gebelik Durumu Gebelik planlayan kadın İlk trimester KHBli gebe kadın, ileri fibrozis/siroz NA tedavisi almakta olan gebe Gebede HBV DNA düzeyi > 200,000 IU/mL veya HBsAg düzeyi > 4 log 10 IU/mL Emzirme Öneriler İleri fibrozis yoksa:antiviral tedaviyi doğum sonrasına etelemeyi düşün İleri fibrozis: PegIFN düşün HBsAg taraması TDF ile tedavi TDF alıyor: TDF DEVAM! ETV veya diğer NA : TDF e değiştir Gebeliğin haftasında TDF ile profilaksi başla Doğumdan sonraki 12. haftaya kadar devam et Emzirme tedavi almamış, HBsAg (+) hastalarda veya TDF ile tedavi veya profilaksi yapılan hastalarda kontrendike DEĞİL EASL J Hepatol 2017;67:370.

33 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: İmmünosupresif Tedavi ve Kemoterapi Hasta Grubu Bütün immunosuppresif tedavi ve kemoterapi adayları HBsAg (+) KHB hastaları HBsAg ( ), anti HBc (+) hastalar HBV reaktivasyon riski yüksek ise (kök hücre Tx veya hematoloji/onkoloji kliniğinde rituximab tedavisi alacak) HBV reaktivasyonu için orta veya düşükrisk Öneriler İmmünosupresyon öncesinde TESTLER HBV göstergeleri ETV, TAF veya TDF ile TEDAVİ! Antiviral profilaksi!!! Preemptif tedavi (profilaksi değil): HBsAg ve/veyahbv DNA 1 3 ayda bir, immunosupresyon boyunca ve sonrasındaki izlem süresince ETV, TDF veya TAF tedavisi HBsAg seroreversiyonu veya HBV DNA saptanırise EASL J Hepatol 2017;67:370.

34 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Diyaliz ve Böbrek Tx Hasta Grubu Öneriler Dikkat Bütün diyaliz hastaları ve böbrek Tx adayları HBsAg (+) diyaliz hastaları HBsAg (+) Böbrek Tx hastaları HBsAg ( ), AntiHBc (+) diyaliz veya böbrek Tx alıcıları HBsAg, AntiHBs, AntiHBc testi Tedavi verilecekse ETV veya TAF seçilmeli Antiviral profilaksi ETV veya TAF Profilaksi veya tedavi önerilmez NA için doz ayarlama gerekebilir Yakın böbrek fonksiyon takibi HBsAg takip edilmeli EASL J Hepatol 2017;67:370.

35 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Ekstrahepatik Manifestasyonlar Ekstrahepatik Manifestasyonlar Vaskülit Purpura Poliarteritis nodosa Artraljiler Periferik nöropati Öneriler NA tedavisine yanıt verebilir PegIFN verilmemeli İmmün sistem aracılı ekstrahepatik tabloyu şiddetlendirebilir Glomerulonefrit EASL J Hepatol 2017;67:370.

36 Tedavi Önerileri EASL 2017 Özel Gruplar: Ekstrahepatik Manifestasyonlar Ekstrahepatik Manifestasyonlar Vaskülit Purpura Poliarteritis nodosa Artraljiler Periferik nöropati Öneriler NA tedavisine yanıt verebilir PegIFN verilmemeli İmmün sistem aracılı ekstrahepatik tabloyu şiddetlendirebilir Glomerulonefrit EASL J Hepatol 2017;67:370.

37 Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

38 Tedavi Kriterleri APASL 2015 Tedavi Endikasyonu HBV DNA düzeyi ALT düzeyi Kc hastalığının şiddeti Klinik değerlendirme, biyopsi, invazif olmayan yöntemler Ek parametreler: HBeAg Yaş Ailede HCC veya siroz öyküsü Ekstrahepatik manifestasyonlar Tedavi endikasyonu konmazsa, hastalığın progresyonu olasılığı ile tedaviye aday hasta olarak AKTİF İZLEM Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

39 Tedavi Kriterleri APASL 2015 KHB ile ilişkili Ekstrahepatik manifestasyonlar Glomerulonefrit Poliarteritis nodosa Mikst kriyoglobulinemi Dermatolojik manifestasyonlar HBsAg (+) ve HBV DNA replikasyonu var ise tablo antiviral tedaviye yanıt verebilir İmmün aracılı hepatik manifestasyonlar PegIFN verildiğinde kötüleşebilir NA tedavisi Plazmaferez Kortikosteroidler IVIG Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

40 Takip mi? Tedavi mi? APASL 2015 Sirozu Olmayan HBeAg Pozitif KHB Hastası HBV DNA < IU/mL HBV DNA > IU/mL ALT düzeyi yüksek/düşük ALT 1 2 x NÜS veya Normal ALT 2 x NÜS ALT yüksek ise diğer nedenleri ekarte et İZLEM: Her 3 ayda bir İnvazif olmayan yöntemle fibroz Bireye özgü Kc Bx kararı TEDAVİ: Orta ila şiddetli inflamasyon veya anlamlı fibrozis İZLEM: Her 3 ayda bir İnvazif olmayan yöntemle fibroz Bireye özgü Kc Bx kararı TEDAVİ: Orta ila şiddetli inflamasyon veya anlamlı fibrozis Hepatik dekompansasyon endişesi yoksa 3 ay izlem TEDAVİ: Serokonversiyon yoksa Kc Bx veya noninvazif olarak fibrozis değerlendir *Noninvazif testte ciddi fibroz, ALT sürekli yüksek, yaş > 35 yaş, ailede HCC veya siroz Bx. * Biyopside orta veya şiddetli aktivite skoru METAVIR A2/3 veya Ishak skoru > 3/18. * Biyopside anlamlı Fibrozis METAVIR F 2 veya Ishak fibroz stage 3, liver stiffness 8 kpa by FibroScan, veya APRI 1.5. Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

41 APASL 2015 Sirozu Olmayan HBeAg Negatif KHB Hastası HBV DNA < 2000 IU/mL HBV DNA > 2000 IU/mL ALT > NÜS ALT sürekli normal ALT 1 2 x NÜS veya Normal ALT > 2 x NÜS ALT yüksek ise diğer nedenleri ekarte et İZLEM: Her 3 ayda bir İnvazif olmayan yöntemle fibroz değerlendir Bireye özgü Kc Bx kararı * TEDAVİ: Orta ila şiddetli inflamasyon veya anlamlı fibrozis İZLEM: Her 3 6 ayda bir HBV DNA 6 12 ayda bir İnvazif olmayan yöntemle fibroz değerlendir Bireye özgü Kc Bx kararı* TEDAVİ: Orta ila şiddetli inflamasyon veya anlamlı fibrozis İnvazif olmayan yöntemle fibroz değerlendir Bireye özgü Kc Bx kararı* TEDAVİ: Orta ila şiddetli inflamasyon veya anlamlı fibrozis Hepatik dekompansasyon endişesi yoksa 3 ay izlem TEDAVİ: Serokonversiyon yoksa Kc Bx veya noninvazif olarak fibrozis değerlendir *Noninvazif testte ciddi fibroz, ALT sürekli yüksek, yaş > 35 yaş, ailede HCC veya siroz Bx. * Biyopside orta veya şiddetli aktivite skoru METAVIR A2/3 veya Ishak skoru > 3/18. * Biyopside anlamlı Fibrozis METAVIR F 2 veya Ishak fibroz stage 3, liver stiffness 8 kpa by FibroScan, veya APRI 1.5. Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

42 İzlem: APASL 2015 Düzenli Tedavi verilmeyecek hastalarda izlem ALT düzeyi HBV DNA düzeyi AFP USG Fibrozis değerlendirmesi Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

43 Antiviral Tedavi Seçimi : APASL 2015 PegIFN vs NA Peginterferon Nucleoz(t)ide Analoğu Strateji Hedef Tedavi kesildikten sonra kalıcı yanıt (immün kontrol) HBV DNA < 2000 IU/mL, normal ALT Tedavi altında yanıt (viral kontrol) Tespit edilemez düzeyde HBV DNA, normal ALT Süre Sonlu Belirsiz veya çok uzun Uygulama yolu Haftada bir sc enjeksiyon Her gün oral Kontrendikasyon Önemli noktalar Hepatik dekompansasyon, gebelik, immunosuppresyon, kontrolsüz ağır depressyon veya psikoz İstenmeyen etkiler sık (influenza benzeri semptomlar, baş ağrısı,halsizlik, miyalji, alopesi, enjeksiyon yeri reaksiyonu) Genç hastalara daha uygun, HBeAg+ en yüksek serokonversiyon oranına sahip Yok Tedavi kesildikten sonra yüksek oranda relaps Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

44 PegIFN: APASL 2015 PegIFN alfa 2a or pegifn alfa 2b İzlem Tam kan sayımı, ALT düzeyi her ay TSH, HBsAg her 3 ayda bir 12 ay boyunca emniyet açısından değerlendirme HBeAg ile AntiHBe (HBeAg + ise) 6 ayda bir HBV DNA 6 ayda bir Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

45 Nukleoz(t)it Analogları: APASL 2015 NA: Lamivudin, Adefovir, Entekavir, Telbivudin, TDF (Rehber hazırlandığında TAF henüz yok) İlk Tercih: TDF ve ETV Potent, dirence karşı yüksek bariyer ALT her 3 ayda bir HBeAg ile AntiHBe (HBeAg + ise) 3 ayda bir HBV DNA tedavi başından itibaren 3. ve 6. ayda; sonra 3 6 ayda bir ADV ve TDF için böbrek fonksiyonları ve kemik profili her 3 ay Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

46 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: Siroz KHB ve Sirozu Olan Hasta Dekompanse siroz Kompanse siroz Her ALT düzeyi Her HBV DNA Düzeyi Acilen Tedavi: TDF veya ETV Histoloji gereksiz Tx için değerlendir Her ALT düzeyi Her HBV DNA Düzeyi TEDAVİ: PegIFN, TDF veya ETV Kc Bx önerilir Noninvazif: Kc stifness 11 kpa FibroScan veya APRI 2.0. Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

47 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: Kc Tx Tx Öncesi TDF veya ETV başla Rekürrens riski azalır Tx Sonrası Ömür boyu NA profilaksi Düşük Riskli Hastalar Tx sırasında HBV DNA tespit edilemez TEDAVİ: TDF veya ETV HBIg gerekmez Tx Sonrası Yüksek Riskli Hastalar Tx sırasında HBV DNA saptanabilir İlaç dirençli HBV HIV veya HDV koenfeksiyonu Kc Tx esnasında HCC Tx uyumu zor TEDAVİ: HBIg ile TDF veya ETV Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

48 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: HIV Koenfeksiyonu Erken HIV/HBV tedavisi düşünülebilir İmmünolojik, virolojik,, histolojik parametrelere bakılmadan TDF + (FTC veya 3TC) + HIV e etkili 3. bir ajan TDF, 3TC veya ETV tek ajan olarak verilmemeli ADV ve telbivudin kullanılmamalı Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

49 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: HCV Koenfeksiyonu Dominant virüs? HBV? HCV? HCV RNA HBV DNA HBsAg (+) ve Anti HC (+) Aktif HCV İnaktif HBV Aktif HCV Aktif HBV İnaktif HCV Aktif HBV İnaktif HCV İnaktif HBV TEDAVİ: Peg IFN + RBV İzlem: HBV Reaktivasyonu TEDAVİ: Peg IFN + RBV İzlem: HBV Reaktivasyonu Veya TEDAVİ: Peg IFN + RBV + NA TEDAVİ: Peg IFN + NA İZLEM Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

50 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: HDV Koenfeksiyonu HDV aktif ise ay PegIFN Sonrasında 6 ayda bir izlem Persistan veya fluktuan HBV DNA NA > 2000 IU/mL Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

51 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: Gebelik ve Emzirme Yakın zamanda gebelik planı Peg IFN Tedavi süresi net Tedavi sırasında GEBE KALMAMALI Gebe HBeAg, HBV DNA ve ALT izlemi Tedavi gerekli ise: TDF ; 1 3. trimester boyunca Telbivudin düşünülebilir Kısa Süreli Tedavi: haftalık gebelikte HBV DNA >6 7 Log 10 /ml Emzirme: NA süresince kesilmeli Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

52 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: KBH, Diyaliz, Böbrek Tx Hastaların izlemi HBV tedavi etkinliği, Kc hastalıkevresi, renal fonksiyon KHB ve renal hastalıkta PegIFN veya NA Renal replasman tedavisi alanlarda NA kullanımı sınırlanabilir Renal klerense göredozayarlaması ETV ve telbivudin ilk tercih HBsAg (+) hastaya Renal Tx PegIFN Kaçın Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

53 Tedavi Önerileri APASL 2015 Özel Gruplar: İmmünosupresif Tedavi ve Kemoterapi Hastaların izlemi HBsAg ve AntiHBc taraması HBsAg (+) ise HBV DNA düzeyine bakılmaksızıntedavi boyunca ve tedavi bitiminden 12 ay sonrasına kadar profilaktik antiviral HBsAg ( ) ANtiHBc(+) ise HBVDNA HBV DNA (+) ise HBsAg (+) hasta gibi HBV DNA ( ) ise ALT ve HBV DNA izlemi yap HBV DNA pozitifleşirse NA başla (ALT öncesi) Sarin Hepatol Int 2016; 10:1

54 Teşekkür ederim