ANKARA SAĞLIK BİLİMLERİ DERGİSİ JOURNAL OF ANKARA HEALTH SCIENCES

Transkript

1 ISSN: X ANKARA SAĞLIK BİLİMLERİ DERGİSİ JOURNAL OF ANKARA HEALTH SCIENCES Cilt/Vol: 2 Sayı/No:1-2-3 Ocak/2013

2 ISSN: X ANKARA SAĞLIK BİLİMLERİ DERGİSİ JOURNAL OF ANKARA HEALTH SCIENCES Cilt/Vol: 1 Sayı/No:2 ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ ADINA SAHİBİ VE EDİTÖR Prof.Dr. Afsun Ezel Esatoğlu EDİTÖR YARDIMCILARI Prof. Dr. Veli Duyan Prof. Dr. Ayşe Özfer Özçelik Prof. Dr. Aynur Bütün Ayhan Doç. Dr. Gülsüm Ançel Doç. Dr. Sibel Erkal İlhan Doç. Dr. Yasemin Akbulut Yrd.Doç.Dr. İlknur M. Gönenç YAYIN SEKRETERİ Dr. Nazan Çakırer Çalbayram ( DANIŞMA KURULU Prof.Dr. Serpil Aytaç (Uludağ Üniversitesi) Prof.Dr. Haydar Sur (İstanbul Üniversitesi) Prof.Dr. Tahira Hıra (Iowa State University) Prof.Dr. Sue McGregor (Mount Saint Vincent Üniversitesi) Prof.Dr. Aliye Mavili Aktaş (Selçuk Üniversitesi) Prof.Dr. Vedat Işıkhan (Hacettepe Üniversitesi) Prof.Dr. H.Tanju Besler (Hacettepe Üniversitesi) Prof.Dr.Fulya Temel (Gazi Üniversitesi) Prof.Dr. Belma Tuğrul (Hacettepe Üniversitesi) Prof.Dr. Selma Görgülü (Hacettepe Üniversitesi) Prof.Dr. Mehtap Tatar (Hacettepe Üniversitesi) Prof.Dr. Rainer Burk (Neu-ulm Univercity) Prof.Dr. Özgün Bener (Hacettepe Üniversitesi) Baskı Ankara Üniversitesi Basımevi İncitaşı Sokak No: Beşevler / Ankara Tel: 0(312) Basım Tarihi: 05/08/2015

3 BU SAYININ HAKEMLERİ Prof. Dr. İsmail Ağırbaş Yrd.Doç.Dr. Çağdaş Erkan Akyürek Doç.Dr. Gülsüm Ançel Yrd.Doç.Dr. Pelin Bilgiç Prof.Dr. Funda Pınar Çakıroğlu Doç.Dr. Elif Gökçearslan Çiftçi Yrd. Doç. Dr. Melahat Demirbilek Doç. Dr. Ümit Deniz Doç.Dr. Ender Durualp Doç.Dr. Ayten Şentürk Erenel Yrd. Doç. Dr. İlknur M. Gönenç Yrd.Doç.Dr. Ş.Dilek Güven Doç. Dr. Sibel Erkal İlhan Prof.Dr. İsmet Şahin Doç.Dr. Ömer R. Önder (İsimler soyadlarına göre alfabetik sırada yazılmıştır)

4

5 İÇİNDEKİLER Terapotik Oyun: Hasta Çocuk İle İletişimin Anahtarı Berna Kıran, Ceren Çalık, Figen Işık Esenay... 1 Torakotomi Sonrası Ağrı ve Analjezi Yöntemlerinin Kullanılmasında Hemşirenin Rolü Sevilay Erden, Sevilay Şenol Çelik Sağlık Hizmetlerinin Kalitesini İyileştirmede Bilgi Sistemlerinin Rolü Mehmet Saluvan Cinsel Heyecan Arama Ölçeği (CHAÖ): Türkçeye Uyarlama, Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması Levent Kıylıoğlu Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü Öğrencilerinin Toplumsal Cinsiyet Rollerine İlişkin Tutumları Ömer R. Önder, Ayşe Saba Yalçın, Bayram Göktaş... 55

6 VI

7 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3), 1-10 TERAPOTİK OYUN: HASTA ÇOCUK İLE İLETİŞİMİN ANAHTARI THERAPEUTIC PLAY: COMMUNICATION KEY WITH SICK CHILD Berna Kıran 1 Ceren Çalık 2 Figen Işık Esenay 3 ÖZET Oyun çocuğun hiç kimseden öğrenemeyeceği konuları kendi deneyimleriyle öğrenmesini sağlayan psikolojik, fizyolojik, sosyal içerikli bir olgudur. Birçok kaynakta çocuğun işi olarak tanımlanan oyun çocuğun hastaneye yatmasıyla kesintiye uğrayabilir ve bu da çocukta öfke, kızgınlık, kontrol kaybı, anksiyete vb. duygular oluşmasına neden olur. Hastanelerde çocuğun adaptasyonu ve rahatlaması için oyun etkinlikleri düzenlenmektedir. Oyun, çocuğun oyalanmasını ve rahatlamasını sağlamasının yanı sıra çocuğa duygularını özgürce ifade edebileceği bir ortam sağlar. Özellikle iletişim sırasında tepkileri açık olmayan çocukların oyun süreçleri gözlemlenerek onların ihtiyaçları, sorunları, özlemleri, korkuları, istekleri, kişilik özelliklerini tanımlamak mümkündür. Sözel ve doğrudan bir iletişim olmasa da oyun sayesinde sözcükler simgesel olarak araç- gerece, nesnelere, seslere, yere ve zamana aktarılır. Bu noktada terapotik oyun kavramı ortaya çıkar ki çocuk sağlığı hemşireleri hasta çocuğu açmak için veri toplama ve tedavide- terapotik oyunu anahtar olarak kullanır. Tüm çocuk sağlığı hemşireleri bakım kalitesini arttırmak adına oyunu tüm yönleriyle tanıması, çocuklarla ilgili uygulamalarında kullanması gerekmektedir. Bu makalede oyunun çocuk için önemi, yaş gruplarına göre terapotik oyunlar, çocuk sağlığı hemşirelerinin terapotik oyundaki görev ve sorumlulukların açıklanması amaçlanmaktadır. Anahtar kelimeler: Çocuk, terapotik oyun, hemşirelik, iletişim 1 Hemşire, Kastamonu Dr. Münif İslamoğlu Devlet Hastanesi, cerencalik@yahoo.com.tr 2 Hemşire, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3 Yard.Doç.Dr., Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, fesenay@yahoo.com

8 2 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) ABSTRACT The play which is physiological and social phenomenon helps children to learn some subjects that is not taught by others. The play that is defined as "the child's work" by many sources can be interrupted when the child is hospitalized and due to this situation, the children get some feelings like anger, loss of control, anxiety etc. Some game activities are organized by hospitals for children's adaptation and relaxation. As well as allowing the children entertained and relax, the play provides an environment where children can freely express their feelings. By observing the playing process of children who don't react during communication, it is possible to define the needs, problems, missing, fears, requests and personality characteristics of them. The words are symbolically transferred to equipments, objects, sounds, place and time even if there is not verbal and direct communication. At this point, therapatic play concept comes up and child health nurses uses therapatic play as a key for data acquisition and treatment in order to heal the child. In order to improve the nursing quality, child health nurses should recognize all aspects of the game and use relevant applications. In this article, it s aims to explain the importance of play for children, therapeutic games according to age groups, the duties and responsibilities of the pediatric nurses in therapeutic plays. Keywords: Child, therapeutic play, nursing, communication. GİRİŞ Anlamı konusunda çok eski zamanlardan beri çok değişik görüşler ortaya konulmakla birlikte genel bir tanım olarak oyun, belli bir amaca yönelik olan ya da olmayan, kurallı ya da kuralsız gerçekleştirilen fakat her durumda çocuğun isteyerek ve hoşlanarak yer aldığı, fiziksel, bilişsel, dil, duygusal ve sosyal gelişiminin temeli olan, gerçek yaşamın bir parçası ve etkin bir öğrenme sürecidir. (Akgül ve Öztürk, 2004; Bilir ve Dönmez, 1995; Hall ve Reet, 2000; Görker, 2001; Topaç, 2004; Yavuzer, 1999). İlk çağlardan bugüne kadar oyun, insanların kendilerini dışa vurmak için kullandıkları bir yöntemdir ve kişilerin hoş vakit geçirmelerine, oyalanmalarına yarayan, bedensel ve zihinsel yeteneklerini geliştirme amacı güden, hesap, dikkat, rastlantı ve beceriye dayanan, aynı zamanda tat veren, tamamen menfaatsiz bir tür yarıştır (Sel, 1993; Seyrek ve Sun, 1991). Oyun çocuğun hiç kimseden öğrenemeyeceği konuları kendi deneyimleriyle öğrenmesini sağlayan psikolojik, içerikli bir olgudur (Köseoğlu ve Kürtüncü Tanır, 2006). Birçok kaynakta çocuğun işi olarak tanımlanan oyun, çocuğun hastaneye yatmasıyla kesintiye uğrayabilir. Bu durum da çocukta öfke, kızgınlık, kontrol kaybı, anksiyete vb. duygular oluşmasına (Çavuşoğlu, 2008; Köseoğlu ve

9 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 3 Kürtüncü Tanır, 2006; Wong, 1996) ve stres yaşamasına neden olabilir (Gillis, 1989). Hastanede oynanan oyun çocuğun rahatlaması ve duygularını yansıtması açısından anahtar görevindedir (Zahr, 1998). Sözel ve doğrudan bir iletişim olmasa da oyun sayesinde sözcükler simgesel olarak araç-gerece, nesnelere, seslere, yere ve zamana aktarılır (Ayabakan, 1997). Bu noktada terapotik oyun kavramı ortaya çıkar ki çocuk sağlığı hemşireleri hasta çocuğu açmak için veri toplama ve tedavide- terapotik oyunu anahtar olarak kullanır. Çocuk sağlığı hemşirelerinin bakım kalitesini arttırmak adına oyunu tüm yönleriyle tanıması, çocuklarla ilgili uygulamalarında kullanması gerekmektedir. (Arslan, 2000) Bu çerçevede oyun, çocuk için en önemli uğraştır ve sağlıklı bireylerin gelişiminde önemli bir yere sahiptir. Bu makalede oyunun anlamı, sağlıklı/hasta çocuk için önemi, terapotik oyun ve terapotik oyunda hemşirenin görev ve sorumluluklarından bahsedilmektedir. Çocukluk Çağında Oyunun Önemi Oyun her yaştan çocuğun hayatında önemli yeri olan bir etkinliktir. Çocuklar oynayarak dış dünyayı tanırlar ve ortamla baş etmenin yollarını öğrenerek, bilişsel, psiko-motor ve sosyal kapasitelerini arttırırlar (Bilir ve Dönmez, 1995). Erikson a göre de çocuk oyunla yenilgiler, acılar ve yaşamda karşılaşılan hayal kırıklıklarına kendini hazırlar (Schuster, 1980). Çocuk oyun aracılığıyla duygusal yönden rahatlar ve çevresindeki bireylerle ilişkisinde kendisine düşen rolü oynayarak kişilik gelişimini sürdürür (Thompson, 1990). Çocuklar; oyun sayesinde duygularını kelimelere dökerler. Bu anlamda oyun, dil becerilerini geliştirerek çocukların kendilerini özgürce ifade etmelerini destekler. (Campos ve ark., 2010). Özellikle, hastaneye yatışın kötü etkileri (ağrılı işlemler, alışıldık ortamdan uzaklaşma, arkadaşlarından uzaklaşma, ebeveynlerinden ayrı kalma.. vb) çocuğun iletişimini etkilemektedir. Bu çocuklara yardım etmede oyun (oyunun türü oyun sırasındaki ifadeler) çocuğun ruhsal durumunu anlamada önemlidir (Bilir ve Dönmez, 1995). Hastanedeki çocukların fiziksel ya da psikolojik nedenlerle çevreleri ile etkileşimlerinin engellendiği, ya da oyun oynayamadıkları durumlarda, depresyon, yetersiz büyüme, gelişme ve öğrenme, stres ya da oryantasyon bozukluğu gibi sorunlar yaşadıkları bilinmektedir (Gillis, 1989). Hastaneye Yatırılan Çocuk ve Oyun Oyun, çocuğun duygularını anlama yolu olması nedeniyle hastanede bakımın önemli kısmını oluşturur. Hastanede oyun,

10 4 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) çocuğun öfkesini, agresyonunu, güvensizliğini, korkusunu, fantezilerini, ailesi, arkadaşları ya da hastane personeli ile ilgili algıladığı ve duyguları yansıtması açısından önemlidir. Barnes ın (1992) bildirdiğine göre, çocuğun hastanedeki kısıtlılıkları nedeniyle istem dışı yaşadığı fiziksel ve sosyal izolasyon da oyun aracılığı ile azaltılabilmektedir (Arslan, 2000). Günümüzde sağlık bakımı veren birçok kuruluş çocuk kliniklerinde çocuklar için oyun alanları, oyun odaları bulundurmaktadır. Hastane ortamında çocuğa oynayacağı bir yer ve oyun fırsatının sağlanması, onun kendisini güven içinde hissetmesini ve enerjisini harcamasını sağlamaktadır. (Kyle, 2008) Çocuğun yaşına göre oyun, sağlık eğitiminde de yararlı bir araç olarak kullanılır. Amerik Birleşik Devletleri nde hastanelerde çocuğu tıbbi tedavilere hazırlamak için Çocuk Hayat Uzmanı (ÇHU) bulunmaktadır. ÇHU; özel olarak çocukları hastaneye yatış, ameliyat, ağrılı veya acı verici bir işlem yapılmadan önce işleme hazırlayan kişilerdir. Kyle (2008) göre; ÇHU nun görevleri; girişim, ameliyat ve diğer tıbbi işlemlerden önce çocukları işleme hazırlamak, işlem esnasında çocuğun yanında durarak çocuğa destek olmak, terapötik oyun oynatmak, çocuğun normal büyüme ve gelişmesini sürdürebilmesi için aktivitelerle destek olmak, kardeş desteği, üzüldüklerinde destekleyici, cesaretlendirici olmak, çocuklar ve ailelerine acil odasında yapılacak işlemlerde yardımcı olmak, hastanenin tanıtımını yapmak, ayaktan tedavi alan çocukların ailelerine hastalık hakkında bilgi vermektir. Eğer kurumda ÇHU yoksa bu görevi hemşire üstlenmektedir. Burada önemli nokta terapotik oyunla çocuğu işlemlere hazırlamaktır (Kyle, 2008) Terapotik Oyun Terapotik oyun; hastalık ve hastaneye yatmanın yol açtığı travmayı azaltmak, çocuğun tedavi veya işlemlere ilişkin duygularını ve yanlış anlamalarını değerlendirmek, stres yaratan olaydan önce, olay sırasında ve sonrasında çocuğun olumlu baş etme yöntemleri için geliştirmesi için kullanılan bir oyun tekniğidir (Çavuşoğlu, 2008). Terapotik oyunlar çocukların olumlu davranışlar geliştirmesine yardım etmektedir ve çocukların streslerinden kurtulmasını sağlamaktadır (Altay, 2008; Campos ve ark., 2010) Eğer oyun, yapılan tedavi ve işlemlerle birleştirilebilirse, çocuğun bazı işlemleri tolere etmesine yardım etmektedir (Kyle, 2008). Terapotik oyunların temel amacı; boş zaman (eğlence, dinlenme) etkinliği (kişinin eğlenmesi ve zihnini dağıtmak, harekete geçirme

11 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 5 etkinliği (yaratıcılığı ortaya çıkarmak kadar motor, duyusal ve zihinsel gelişim ile birlikte çocuğun sosyal iletişimini de ortaya çıkarmak), sosyal uyum (çocuk toplumdaki sosyal rollerini ve toplumdaki diğer kişilerle nasıl iletişime geçeceğini öğrenmek), katharsis yani duygusal boşalmadır (çocuk öğrendiği rolleri uygular, çocuk gelişim dönemine göre içindeki anksiyetesini dışarı vurarak rahatlamasını sağlamak). Bu amaçlar doğrultusunda terapotik oyunlar üç tip olarak sınıflandırılabilir. Dramatik ve katharsist oyunlar: Çocukların değişen duygu dünyalarına göre duygu, düşünce, fantezi ve arzularını ifade etmesini sağlar. Yetişkinlerle etkili bir şekilde iletişim kurmayı, çevreyi ve aile bireylerini eleştirmeyi, pasiflikten aktifliğe geçmeyi, daha etkin sosyal rollerde bulunmalarını bununla birlikte bir anne- baba gibi profesyonel davranmayı sağlar. Dramatik oyun en genel tanımıyla yaşamı daha iyi anlayabilmek için onu taklit etmek, oynamaktır. Dramatik oyunda çocuk bir rol alır ve başka birisiymiş gibi davranır. Hasta çocuğun hemşire ya da hekim rolüne girip bebeğine pansuman yapması dramatik oyuna örnek olabilir (Sağlam, 2003). Eğitici oyunlar: Eğitici oyunlar eğitimin oyunla planlanması üzerine kurulan oyunlardır. Eğitici oyun da maket üzerinden çocuğa yapılacak işlemlerin anlatılması çocuğun işlem esnasında daha az stres yaşamasını sağlamaktadır. Çocukların fiziksel gelişiminin amaçlandığı oyunlar: Çocuklara zarar vermeyecek, hareket kabiliyetini kısıtlamayacak gerçek materyallerden yapılmış oyuncaklarla oynanan oyundur (Campos ve ark., 2010). Çocuğun yumuşak bir yastığa yumruk atarak öfkesini kontrol etmesi, çocuğun sakinleşmesine yardımcı olacaktır. Oyun aktiviteleri çocuktan çocuğa ve değişik yaş grupları arasında farklılıklar gösterir. Çocuğun yaşına fiziksel ve emosyonel durumuna göre oyunun süresi ve oyuncakların tipi değişebilir (Çavuşoğlu, 2008; Thompson, 1990). Bu nedenle hastane de çocuğa terapotik oyun planlanırken gelişim dönemlerine dikkat edilmelidir. Gelişim dönemlerine göre terapotik oyun; Çocuk büyüdükçe oyunun özellikleri değişmektedir. Gelişim dönemlerine göre çocukların oyun aktivitelerini sınıflandırılması aşağıda açıklanmıştır. Bebeklik dönemi (0-1 yaş): Piaget ye göre oyun alıştırma oyunu, sembolik oyun ve kurallı oyun olarak üç gruptan oluşur. Alıştırma oyunu (öğrenilen motor faaliyetleri yinelemek) ilk ortaya

12 6 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) çıkan oyundur ve yaşamın ilk 18 ayı boyunca baskındır. Bu oyun çocuğun; motor etkinliklerdeki ustalıktan elde edilen saf haz için tekrarlanmasını kapsamaktadır (Bağlı, 2004) Bu yüzden 0-1 yaş döneminde terapotik oyun kullanılamaz. Oyun dönemi (1-3 yaş): Bu dönemde çocuğun ebeveyn ile bağının devam etmesi önemlidir. İşlemler sırasında çocuğun otonomisini geliştirmek amacıyla çocuğa seçenekler sunulmalı ve mümkün olduğunca kendi bakımına katılması sağlanmalıdır. Çocuğa dramatik oyunla kullanabileceği minyatür ev aletleri, oyuncak bebekler, çeşitli sahneler yaratabileceği araç gerecin sağlanması, sınırlarını ve sınırsızlıklarını tanıyıp, kontrol edip, duygularını sınama olanağı bulmasına yardım eder (Çavuşoğlu, 2008; Mooney, 1997; Schuster, 1980; Uluğ, 1997). Yapılacak işlemin önce oyuncak bebek üzerinde yapılıp sonra çocuk üzerinde yapılması, oyuncak steteskop gibi araç-gereçlerle çocuğun oyuncak bebeğine ya da kuklaya hemşireymiş ya da hekimmiş gibi müdahele etmesini sağlayan oyunlar oynaması (Kyle, 2008), minyatür bir hastaneye oyuncak bebeğini muayeneye götürmesi gibi sembolik oyunlar çocuğun oynarken hastaneyle ve hastalıkla ilgili duygularını yansıtmasını dolayısıyla yaşadığı stresle baş etmesini sağlar. Okul öncesi dönem (3-6 yaş): Bu dönemdeki çocuklar bebek evleri ve plastik legolarla oynamayı severler. Kil kum ve benzeri yaratıcı materyale ilgi duyarlar. Okul öncesi çocuğun hayal gücünü kullanarak bağlantılı oyunlar önerilmektedir. Örneğin yapılacak işlemden önce büyük resimli kitaplar üzerinden çocuğun işlem hakkında korku fantezileri öğrenilebilir. Kuklalar ve gerçek tıbbi malzemeler kullanılarak planlanan terapotik oyun aracılığıyla ya da sözel olarak çocuğun işlem hakkında duygularını ifade etmesi sağlanmalıdır (Çavuşoğlu, 2008; Kyle, 2008; Wong, 1996). Okul dönemi (6-12 yaş): Bu dönemde çocuğun beden imajı ile ilgili kaygıları vardır. İşlem basamakları çocuk ile işbirliği içinde maket üzerinde karşılaştırmalı oyunlar ile veya görsel (video, poster, broşür) araçlar kullanılarak açıklanmalıdır. Anatomik olarak doğru şekilde yapılmış, ellerini kollarını çıkartabileceği kuklalarla oynaması, çocukların organlarını tanımasında yardımcı olur. Bazen küçük çocuklar bu kuklalarla konuşabilir. Böylece kendi duygularını aktarmış olurlar. Özellikle dokuz yaşından büyük çocuklar bebekle oynamayı çocuksu bulurlar. Onların hastanede kullanılan aletleri ellerine alıp incelemesi korkularının azalmasına yardım eder. Hemşire çocuktan

13 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 7 resim çizmesini ya da hikâye anlatmasını isteyebilir. Bunlar hemşireyi çocuğun korkularıyla baş etmesinde başarıya götürebilir (Çavuşoğlu, 2008; Mooney, 1997; Price ve Gwin, 2008; Wong, 1996) Adölesan dönemi (13-18 yaş): Adölesanın beden imajında oluşabilecek değişiklikler, kontrol ve bağımsızlığı kaybetme, akran grubundan reddedilme ve ölüm korkusu olabilir. Adölesana gereksinimi olduğu kadar ve tolere edebileceği kadar bilgi verilmelidir. Bu dönemdeki çocuklar kendi gelişim seviyelerine uygun olarak, video oyunları, kitap okumak, DVD izlemek, maket yapmaktan hoşlanırlar. Öfke ve agresif davranışları azaltmak için yastığı yumruklama etkili bir yöntemdir. Çocuklara uygulanan invazif işlemler, çocukların hazırlanmasında, oyunun bileşenlerini tanımlama, çocuğun korku ve fantezilerinin öğrenilmesi hemşirelik bakımı için önemlidir (Çavuşoğlu, 2008; Haitat ve ark., 2003; Kyle, 2008; Manvorren, 1998). Hemşirelik Bakımının Bir Parçası Olarak Terapotik Oyun Hemşire için oyun, çocuğu anlamada anahtar görevindedir. Çocuğun işlem hakkındaki duyguları terapotik oyun sayesinde sözel ya da sözel olmayan şekilde ifade edilebilir. Hemşire terapotik oyun ile topladığı bilgiler sayesinde hemşirelik bakımı verirken bakımı oyunla entegre eder. Çocuk hemşiresi, hasta çocuklar için oyun yerleri organize eder. Her pediatrik birim içinde oyun malzemelerinin koyulabileceği oyun alanı ya da oyun odası ve bu alanda oyuncak bulundurulur. Oyun saati belirli saatler arasına sınırlandırılmaz. Onlar için her an oyun saati olabilir. Çocuk hemşiresi oyunu organize eder. Sağlık bakımı veren birimden birilerini, sosyal hizmet çalışanını, oyun terapistini, ebeveynleri ya da diğer aile bireylerini hastanede ya da evde olsun oyun sürecine katılmalı ve onlarla iletişim halinde olur. Çocuk hemşiresi oyun süresince çocuklarla iletişim halinde bulunun ve çocuklara duygularını ifade etmekte yardımcı olur. Hastanın duygusal ve fiziksel ihtiyaçlarını analiz edip belirleyerek hastaya gerekli desteği ve bakımı verebilmek için bu ihtiyaçlarını giderir. Çocuk hemşiresi, oyun süresince çocuğun davranışlarını ve iletişimini gözlemler ve kayıt eder. Oyunları çok agresif bir hal alırsa onları daha sakin aktivitelere yönlendirir. Aynı zamanda bütün çocukları planlanmış oyun programlarına katılmak için teşvik eder (Datta, 2007)

14 8 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) SONUÇ Hemşireler bakım ve tedavilerinde oyunu bir araç ve iletişim yolu olarak görmelidir. Çocukların kullandığı dil, onların duygularını pozitif ve negatif olarak bize yansıtır. Bu da onların dünyasını daha iyi anlamımızı sağlayabilir. Psikolojik yönden yapılacak olan girişimler hem çocuğa hem de ailesine hastane ortamının ve hastalıkların üstesinden gelmesi konusunda yardımcı olacaktır. Çocuk sağlığı alanında büyük ilerleme sağlanmasına karsın, çocuk hastalıklarının tedavileri, travmatik, acı ve endişe verici olmaya devam etmektedir. Hasta olan ya da herhangi bir travma ile karşılasan çocuklar ve ailelerinde meydana gelen stresi azaltmak için, profesyonel bakım gerekmektedir. Hemşireler, çocuk üzerindeki bu etkiyi azaltmak için bakımlarında terapotik oyunu kullanmalıdır. Böylelikle, hastanelerin sadece ağrı ve acı çekilen yer olduğu görüşünün değiştirilmesi yönünde adım atılmış olacaktır.

15 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 9 KAYNAKLAR Akgül, H. ve Öztürk, C. (2004). Oyun ve oyuncağın tarihsel gelişimi. Çocuk Forumu, 7(1), Altay, N. (2008). Çocuklarda ameliyat öncesi hazırlık. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi, 15(2), Arslan, F. (2000). 1-3 Yaş dönemindeki çocuğun oyun ve oyuncak özelliklerinin gelişim kuramları ile açıklanması. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 4(2), Ayabakan, A. (1997). Oyunun terapötik etkisi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 4(2), Bağlı, MT (2004). Oyun, bilişsel gelişim ve toplumsal dünya: Piaget, Vygotsky ve sonrası, Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Dergisi, 37(2), Bilir, Ş ve Dönmez, B. (1995). Hastanede oyun yaş gruplarına göre hastanede yatan çocuklar. Çocuk ve hastane, Sim Matbaacılık, Ankara 2. Baskı, s Campos, MC, Rodrigues, K.C.S. and Pinto, M.C.M. (2010). Evaluation of the behavior of the preschool one just admitted in the unit of pediatrics and the use of the therapeutic toy. Einstein, 8(1), Çavuşoğlu, H. (2008). Çocuk Sağlığı Hemşireliği. 9. Baskı. Cilt 1. s.67-69, Sistem Ofset Basımevi. Ankara. Datta, P. (2007). Pediatric Nursing, First Edition, India: Jaypee Brothers Publishers p Haitat H., Bar-Mor G. and Shoctat M. (2003). The world of the child: a world of play even ın the hospital. Journal of Pediatric Nursing,18(3), Hall, C. and Reet M. (2000). Enhancing the state of play in children's nursing, Journal of Child Health Care, 4(2), Gillis, A.J. (1989). The effect of play on ımmobilized children in hospital, International Journal of Nursing, 26(3), Görker, I. (2001). Çocuklarda oyun tedavi grubu: Bir grup çocuk ile yapılan oyun tedavi grubunun değerlendirilmesi. Yeni Symposium, 39 (1), Köseoğlu S. ve Kürtüncü Tanır M. (2006). Gelişim dönemlerine göre oyunun terapotik kullanımı. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 22(1),

16 10 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) Kyle, T (2008). Essentials of Pediatric Nursing, Philadelphia: LWW Publishing, s Manvorren,R.C. and Woodring, B. (1998). Evaluating children s literature as a source for patient education. Pediatric Nursing, 24(6), Mooney. K.M. (1997). Preoperative management of the pediatric patient. Plastic Surgical Nursing, 17(2), Price, DL and Gwin, J.F. (2008). Pediatric Nursing: 10. Edition, p.233. An İntroductory Text, China. Sağlam, T. (2003). Dramatik eğitim: Amaç mı? Araç mı? Tiyatro Araştırmaları Dergisi, 17, Sel, R. (1993). Beden Eğitimi Ve Oyun Öğretimi, Milli Eğitim Basımevi, İstanbul. Seyrek, H. ve Sun, M. (1991).Okul Öncesi Eğitimde Çocuk Oyunları, Nadir Kitap, İzmir. Schuster, C.S., Ashburn, S.S. (1980). Play During Childhood: The process of Human Development, p ,brown and Company. Thompson, J. (1990). Playing at work. Community Outlook, April, Topaç, H. (2004). Oyunun tanımı ve önemi. Erişim tarihi: Uluğ, O.M. (1997). Oyun Psikolojisi: Niçin Oyun? Çocuğun Gelişiminde ve Çocuğu Tanımada Oyunun Önemi, 1. baskı, s Göçebe Yayınları, İstanbul. Wong, D.L. (1996). Wong and Whaley s Clinical Manual of Pediatric Nursing. Fourth Edition, St. Louis, Mosby, p Yavuzer, H.(1999). Ana-Baba ve Çocuk. 12. Basım, s Remzi Kitabevi, İstanbul. Zahr, L.K. (1998). Therapeutic play for hospitalized preschoolers in Lebanon. Pediatric Nursing, 24(5),

17 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3), TORAKOTOMİ SONRASI AĞRI VE ANALJEZİ YÖNTEMLERİNİN KULLANILMASINDA HEMŞİRENİN ROLÜ 1 POSTTHORACOTOMY PAIN AND NURSE S ROLE ON THE USE OF ANALGESIA METHODS Sevilay Erden 2 Sevilay Şenol Çelik 3 ÖZET Torakotomi en ağrılı cerrahi girişimler arasında olup, şiddetli ağrıya neden olabilmektedir. Bu ağrı torakotomi ameliyatı olan hastaların %21-67 sinde görülmekte ve pek çok postoperatif komplikasyona neden olmaktadır. Kontrol edilmeyen ağrı solunum ve tromboembolik komplikasyonlara neden olması ve kronikleşmesi nedeniyle morbidite ve mortalite riskini arttırmaktadır. Bu nedenle, torakotomi yapılan hastalarda etkili ağrı yönetimi önemlidir. Ağrı yönetiminin amacı postoperatif komplikasyonları ve ağrıyı önlemektir. Torakotomi sonrası ağrıya neden olan bir tek kaynak olmadığından, ağrının her seviyede kontrol altına alınması gerekmektedir. Bu bağlamda, torakotomi sonrası analjezide farmakolojik ve nonfarmakolojik tekniklerin kullanıldığı multimodal yaklaşım tercih edilmektedir. Bu yaklaşım, analjeziklerin tüketimi ile birlikte ilaç yan etkilerini de azaltır. Opioidler ve steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar farmakolojik analjezide kullanılmaktadır. Kognitif davranışsal yöntemler ve periferal yöntemler farmakolojik olmayan teknikler arasındadır. Farmakolojik olmayan yöntemlerin analjeziklerle birlikte kullanımı analjeziklere bağlı yan etkileri azaltarak ağrı kontrolünü sağlamaktadır. Anahtar Kelimeler: Torakotomi sonrası ağrı, hemşire, farmakolojik olan ve farmakolojik olmayan analjezi 1 Doktora tezinden üretilmiştir. 2 Dr., Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi,Hemşirelik Bölümü,sevilaygil@yahoo.com 3 Prof.Dr., Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, sevilay@hacettepe.edu.tr

18 12 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) ABSTRACT Thoracotomy is among the most painful prosedures of surgery and may cause severe postoperative pain. This pain persists in 21-67% of the patients that undergoing thoracotomy and causes lots of postoperative complications. The results of post-operative pain undertreatment include increased morbidity and mortality, mostly due to respiratory and thromboembolic complications, and development of chronic pain. Effective pain management is very important for the patients who undergo thoracotomy. The aim of pain management is preventing on serious complications of uncontrolled postoperative complications and postthoracotomy pain. There is not a single source of postthoracotomy pain, thus, pain control must be provide at each level. In this connection, multimodal analgesia including pharmacologic and nonpharmacologic tehniniques be prefered in posttohoracotomy pain management. There are many approaches for postthoracotomy analgesia and a multimodal approach is probably the most effective. In multimodal analgesia pharmacological and nonpharmacological techiniques are used together for thoracotomy patients. Thus, in multimodal analgesia regimen for postoperative pain, reduces the amount of analgesic consumption and with minimal drug side effects. Opioids, and non steroidal antiinflamatory drugs are used for the pharmacological analgesia. Cognitive behavioral techiniques and periferal techiniques are among the non pharmacological analgesia techiniques. Nonpharmacologic techiniques provides pain control with reduced analgesicrelated side effects. Nurses which have pivotal roles in postoperative pain management must use nonpharmacological techiniques with analgesics for effective pain relief with minimized analgesic consumption. Keywords: Postthoracotomy pain, nurse, pharmacologic and nonpharmacologic analgesia GİRİŞ Torakotomi bilinen en ağrılı cerrahi girişimlerden biridir (Kokulu, 2011). Bu ağrı, etkili öksürmeyi, derin nefes almayı ve erken mobilizasyonu engellemesinin yanında, ağrının kronikleşmesine de yol açarak ameliyat sonrası morbidite riskini arttırmaktadır (Fiorelli vd., 2012; Sağıroğlu vd., 2011). Torakotomi ağrısının neden olduğu morbiditeyi önlemek için etkin ağrı kontrolünün sağlanması gerekmektedir. Her ne kadar torakotomi sonrası analjezide farmakolojik yöntemler altın standart olarak kabul edilse de, yapılan çalışmalar etkin ağrı kontrolü sağlamak ve yan etkileri nedeniyle ameliyat sonrası fonksiyonları kısıtlayabilen (öksürük, hareket vb)

19 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 13 analjeziklerin tüketimini azaltmak için farmakolojik yöntemlerle, farmakolojik olmayan yöntemlerin birlikte kullanılmasını önermektedir (Gordon vd., 2005; Chandra vd., 2010). Torakotomi Toraks cerrahisinde torasik kavite içindeki lezyonları tanılamak ve cerrahi tedavi yapmak için torakotomi uygulanmaktadır. Torakotomi, göğüs kafesinin cerrahi müdahale ile açılmasıdır. İyi seçilmiş bir torasik yaklaşımda insizyon aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır (Kol vd., 2013): Cerraha yeterli görüş ve uygulama alanı sağlamalı ve ameliyat sahasına çok yakın olmalı, Hastanın ameliyat sonrası fonksiyonlarını (öksürük, mobilizasyon vb) en az düzeyde etkilemeli, Sinirlere, kan damarlarına ve kaslara zarar vermemeli, Mümkün olduğu kadar kozmetik olmalıdır. Toraks cerrahisinde belirtilen amaçlara ulaşmak ayrıca kalp dışındaki açık torasik cerrahi girişimlerde torasik organlar için (akciğer, pulmoner hilus ve mediasten) yeterli görüş ve uygulama alanı sağlaması nedeniyle en çok tercih edilen torakotomi yaklaşımı Posterolateral Torakotomi (PLT) dir (Öztürk, 2007). Bu yaklaşımda insizyon; memenin yaklaşık 4 cm altından başlamakta olup, 6. kostanın üst kenarından ilerletilerek, skapulanın alt ucundan yaklaşık 3 cm posteriorda skapula ortasında sonlandırılmaktadır. Latisimus dorsi, serratus anterior ve gerekirse trapezius kaslarının alt kısmı bir miktar kesilip interkostal aralığa ulaşılmaktadır (Hennington ve Ulicny, 1994). Torakotomi Sonrası Ağrı Nedenleri Ve Sistemler Üzerindeki Etkileri Posterolateral Torakotominin en önemli olumsuzluğu; göğüs duvarının majör kasları olan latissimus dorsi, serratus anterior ve trapezius kaslarının kesilmesidir. Büyük kas gruplarının kesilmesi, pulmoner yetmezlik, mobilizasyonun sınırlanması, omuz ve üst ekstremite hareketlerinin kısıtlanması gibi istenmeyen sonuçların yanında, hastaların sıklıkla yakındıkları ameliyat sonrası şiddetli

20 14 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) ağrıya neden olmaktadır. Torakotomi sonrası hastaların %21-67 arasında değişen oranlarda şiddetli ağrı şikayetleri olmaktadır (Tiippana vd., 2014). Ağrı cilt, yumuşak doku ve kasların kesilmesinden, paryetal plevra ve diyaframın irritasyonundan meydana gelebilmektedir. Ancak en şiddetli ağrı toraks duvarının kemik yapılarından, kosta eklem bileşkelerinin hasarından, ligamanların gerilmesinden, kot fraktürlerinden ve interkostal sinir hasarından kaynaklanmaktadır (Lemmer vd., 1990; Lewis vd., 1992; Loscertales vd., 2012; Mitchell, 1990). Torakotomi sonrası ağrıya neden olan bir diğer faktör de ameliyat bölgesine yerleştirilen göğüs tüpleridir (Kol vd., 2012). Hava ve sıvı drenajı amacıyla interkostal aralığa yerleştirilen tüpler, paravertebral ya da epidural blok uygulanan alanın dışında olduğundan ağrıya neden olmaktadır. Uzun süreli lateral dekübit pozisyonu da yaygın kas ağrısına yol açabilmektedir. Ayrıca hastanın bu büyük cerrahi girişim nedeniyle anksiyeteli olması ameliyat sonrası ağrının algılanmasını daha da arttırmaktadır (Lewis vd., 1992). Torakotomi sonrası gelişen ağrı, hem ameliyat sonrası gelişen bir sorun hem de ameliyat sonrası görülen birçok komplikasyonun en önemli nedenidir. Kontrol edilemeyen ağrı, normal stres yanıtı alevlendirip nöroendokrin, solunum, kardiyovasküler, gastrointestinal, renal ve immün sistemde değişikliklere yol açmaktadır. Sistemlerdeki değişiklikler nedeniyle sodyum su tutulumu, negatif nitrojen dengesi, hiperglisemi, lenfosit sayısında azalma ya da laktat artışı gelişerek yara iyileşmesi gecikmektedir. Ağrı, etkili öksürmeyi ve derin nefes almayı kısıtlayarak solunum kapasitesinin derinliğinde azalmayla birlikte atelektaziye, hipoksemiye ve akciğer enfeksiyonuna yol açmaktadır. Ağrı nedeniyle sempatik aktivitede görülen artış sistemik vasküler direnci arttırarak, hipertansiyona, aritmiye ve miyokard enfarktüsüne yol açmakta; ağrıya bağlı görülen hareket kısıtlılığı ise erken mobilizasyonu engelleyerek derin ven trombozu riskini arttırmaktadır. Bununla birlikte, ağrının neden olduğu stres yanıtı katekolaminlerin salınması sonucu periferik kanlanmanın azalmasına, paralitik ileusa ve mesane motilitesinde azalmaya yol açabilmektedir. Tüm bu istenmeyen durumlar ameliyat sonrası kronik ağrı ve morbidite riskini arttırmaktadır (Asida vd., 2012; Fiorelli vd., 2012; Kokulu, 2011; Rock ve Preston, 2003; Sağıroğlu vd., 2011). Torakotomi sonrası ağrının kronikleşmesinin nedenlerinin araştırıldığı bir çalışmada, doku hasarının tek etken olmadığı, ameliyat sonrası yetersiz analjezi tüketiminin ağrının aylarca hatta yıllarca sürmesine yol açtığı bildirilmiştir (Katz vd., 1996).

21 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 15 Toraks cerrahisi sonrası uygulanacak başarılı bir analjezi, ağrıdan kaynaklanan kısıtlı solunum, kardiyovasküler sistemde iş yükünün artması; mobilizasyonun gecikmesi ile tromboembolik olayların gelişmesi; nöroendokrin ve sempatik sinir sisteminin etkin hale geçmesine bağlı stres yanıtın artması gibi etkilerin birçoğunu önleyerek ameliyat sonrası morbidite riskini azaltabilmektedir (Yeğin vd., 2005). Torakotomi Sonrası Ağrı Tedavisi Ve Hemşirelik Yaklaşımları Sağlık bakım sisteminin önemli bir parçası olan hemşirelik mesleği, uygulama alanında birçok konuda hasta için en doğru kararı vermeyi gerektirmektedir. Doğru ve etkin bir analjezi için öncelikle hastanın ağrısı değerlendirilmelidir. Ağrının değerlendirilmesi; ağrının azaltılması, analjezi yöntemine (farmakolojik ya da farmakolojik olmayan) karar verme ve analjezinin etkinliğinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Ağrının yeri, düzeyi, şekli ve süresi ile birlikte ağrıya yol açan kaynaklar belirlenmelidir (Gordon vd., 2005; Rogers ve Dufy, 2000). Torakotomi sonrası gelişen ağrı kaynağının birden fazla olması (cilt ve kasların kesilmesi, plevra ve diyafram irritasyonu, interkostal sinir hasarı vb) nedeniyle tek bir analjezi tekniği, ağrı kontrolünde etkili olmamaktadır. Birden fazla tekniğin ya da ilacın kullanıldığı analjezi yaklaşımı, tek bir analjezi yaklaşımına göre ağrı kontrolünün etkinliğini arttırmaktadır. Torakotomi sonrası oluşan ağrı kontrolünde farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemler kullanılmaktadır (Pınar vd., 2012; Slinger ve Kanellakos, 2007). A. Farmakolojik Ağrı Giderme Yöntemleri Torakotomi sonrası analjezide farmakolojik ağrı giderme yöntemleri arasında parenteral opioid ve Steroid Olmayan Antiiflamatuar İlaçlar (SOAİİ; salisilik asid, metamizol sodyum, diklofenak, enoksikam, ketorolak gibi) uygulamaları, paravertebral blok, interkostal sinir bloğu, plevra içine lokal anestezik uygulamaları, torakal ya da epidural yolla ilaç uygulamaları sıklıkla tercih edilmektedir. Epidural analjezi, pulmoner fonksiyonları iyileştirme, tromboembolik komplikasyonları ve miyokardın oksijen gereksinimini azaltma gibi olumlu etkileri nedeniyle torakotomi sonrası analjezide kullanılmaktadır (Aldemir, 2005). Bu uygulamalarda farmakolojik ajanlar olarak opioidler tek başlarına ya da lokal anesteziklerle birlikte verilmektedir (Hughes ve Mackay, 2008; Joshi vd., 2008; Slinger ve Kanellakos, 2007; Wolfe, 2002). Torakotomi sonrası ağrı kaynağının

22 16 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) birden fazla olması nedeniyle ameliyat sonrası erken dönemde opioid analjeziklere, sıklıkla SOAİİ de eklenmektedir. a. Opioid analjezikler: Torakotomiye bağlı şiddetli ağrının tedavisinde morfin ve türevleri çok etkilidir. Opioidlerin analjezik etkilerinin yanında; bu ilaçların parenteral uygulamalarının solunum depresyonu, bulantı-kusma, bağırsak motilitesinde azalma ve sfinkter tonusunda artma gibi istenmeyen etkilere neden olduğu bilinmektedir (Gutstein ve Akil, 2001; White, 2002). Klinikte en çok kullanılan opioidler arasında; güçlü agonistler (morfin, meperidin, fentanil) ve zayıf agonistler (kodein ve tramadol=contramal) yer almaktadır (Smeltzer ve Bare, 2004; Stannard ve Booth, 2007; Urden vd., 2002). Zayıf agonist olan tramadol yarı ömrü uzun olan, intramusküler, intravenöz ve gastrointestinal yol aracılığıyla uygulanabilen santral etkili bir analjeziktir. Torakotomi sonrası ağrı tedavisinde; analjezik etkisinin güvenilirliği, solunumu deprese etme, kabızlık ve sedasyon insidansının düşük olması gibi nedenlerle oldukça uygun bir ajandır (Tunç vd., 2006). b. Opioid olmayan analjezikler: Opioidler ameliyat sonrası ağrı tedavisinin temelini oluştursa da yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda, opioid olmayan ilaçlar tercih edilmektedir. Antipiretikler (asetominofen) ve SOAİİ (ketorolak, tenoksikam vb) ameliyat sonrası ağrılarda tek başlarına ya da opioidlere ek olarak kullanılmaktadır (Yeğin vd., 2005). SOAİİ, doku hasarı sürecinde açığa çıkan ve sinir uçlarını duyarlı hale getirip, ağrıya neden olan prostaglandinlerin salınımını sağlayan siklooksijenaz enziminin faaliyetini önleyerek etki göstermektedir. Bu gruptaki ilaçlarda, ilaç toleransı ve solunum depresyonu gibi yan etkilerin görülmemesi nedeniyle, ameliyat sonrası kas iskelet sistemi ağrılarında ve travma sonrası inflamasyon nedeniyle oluşan ağrılarda tercih edilmektedir (Urden vd., 2002; Yeğin vd., 2005). SOAİİ kullanımına bağlı olarak prostaglandinlerin azalması, trombositlerin agregasyonunu önleyerek kanama zamanının uzamasına, aynı zamanda gastrik mukozanın korunamaması nedeniyle hastada peptik ülser gelişmesine neden olabilmektedir. Ayrıca, prostaglandinlerin azalması renal perfüzyonun bozulmasına yol açarak, akut renal yetmezliğe neden olmaktadır (Aklan ve Baydaş, 2001). Bu ilaçların yaşlı hastalarda ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılması ve dozunun üçte bir oranında ya da

23 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 17 yarı yarıya azaltılması gerekmektedir. Bu ilaçlar torakotomi sonrası şiddetli ağrının oluştuğu büyük ameliyatlarda tek başlarına ağrı kontrolünü sağlayamamaktadır. SOAİİ lerin analjezik etkisi opioidlerin ve farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinin eklenmesiyle güçlendirilebilmektedir (Yeğin vd., 2005). Torakatomi sonrası ağrı, hastanın fonksiyonlarını (solunum, hareket vb) önemli derecede etkileyebileceğinden, ameliyat sonrası erken dönemdeki komplikasyonları azaltmak (atelektazi, tromboemboli vb) için analjeziklerin uygun dozda verilmesi, ameliyat sonrası morbiditenin önlenmesi açısından önemlidir. Bu bağlamda, hasta bakımından sorumlu olan hemşireler analjezik alan hastanın ağrı düzeyine ve ameliyat sonrası fonksiyonlarına göre uygun analjeziyi uygun dozda vermelidir. Hem daha iyi ağrı kontrolünü sağlamak hem de, hem de ilaçların yan etkilerini ve birbirleri ile etkileşimlerini önlenmek için farmakolojik olmayan yöntemleri de uygulamalıdır (Chandra vd., 2010; Gordon vd., 2005). B. Farmakolojik Olmayan Ağrı Giderme Yöntemleri Farmakolojik olmayan yöntemler, analjeziklerin kullanım oranını azaltmak, aynı zamanda hastanın ağrısını olabildiğince gidererek yaşam kalitesini yükseltmek amacıyla farmakolojik yöntemler ile birlikte ya da tek başlarına kullanılmaktadır. Amerika Sağlık Bakım Politika ve Araştırmaları Ajansının Akut Ağrı Yönetimi Rehberleri ve yapılan çalışmalar ameliyat sonrası ağrıda analjezik kombinasyonları ile farmakolojik olmayan yöntemlerin birlikte kullanılması gerektiğini vurgulamaktadır (AHCPR, 1992; Ettrich vd., 2007; Kol vd., 2014). Bu şekilde ağrının duyusal, duygusal ve bilişsel yönlerinin daha iyi kontrol altına alındığını göstermektedir (Keskinbora, 2004). Hemşirenin ağrı yönetimindeki anahtar rolü göz önünde bulundurulacak olursa, ameliyat sonrası hastanın fonksiyonlarını kısıtlayan ağrının etkin şekilde dindirilmesi hemşirenin önemli bir sorumluluğudur. Hastanın tedavisine yön verici olan hemşire, ameliyat sonrası dönemde hastanın fonksiyonlarını arttırmak ve rahatını sağlamak için hastanın ağrı ile baş etme yöntemlerini destekleyerek hastanın kendi ağrı kontrol sürecine katılmasını sağlamalıdır. Literatür bilgileri farmakolojik olmayan yöntemlerin, bireysel kontrol hissini, aktivite düzeyini ve fonksiyonel kapasiteyi arttırdığını, stres ve anksiyeteyi azalttığını göstermektedir (Yıldırım, 2006). Yapılan çalışmalar hemşirelerin ameliyat sonrası ağrıda bu yöntemleri uygulaması ile analjeziklerin etkinliğinin arttığını ve tüketim miktarlarının azaldığını; böylece analjeziklere bağlı komplikasyonların

24 18 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) azaldığını göstermektedir (Eid ve Bucknall, 2008; Ettrich vd., 2007; Yıldırım, 2006;). Farmakolojik olmayan ağrı giderme yöntemleri kognitif (bilişsel)-davranışsal ve periferal yöntemler olmak üzere iki şekilde uygulanmaktadır (Özveren, 2011). a. Kognitif (bilişsel)- Davranışsal Yöntemler: Bu yöntemlerde ağrıya özgü düşünceler tanımlanmakta ve bu tanımlar daha uygun olumlu düşüncelerle değiştirilmeye çalışılmaktadır. Bu yöntemler ağrı yönetiminde multimodal yaklaşımın önemli bir bölümü olup hem ağrıyı azaltmakta, hem de hastanın ağrıyla baş etmesine ve benlik saygısının gelişmesine katkıda bulunmaktadır (Özveren, 2011; Yıldırım, 2006). Ağrı kontrolünde kullanılan bu yöntemler; dikkati başka yöne çekme, hayal kurma, müzik dinleme, gevşeme ve bilgi vermedir. Bu teknikler, genellikle ağrı ekibinin tüm üyeleri tarafından uygulanabilmektedir (Yavuz, 2006; Yılmaz ve Gürler, 2011). Hasta ile uzun süre birlikte olması nedeniyle ağrı yönetiminde anahtar rolü olan hemşireler bu yöntemleri kullanırken hastayı kendi ağrı yönetimi sürecine mutlaka katmalıdır. Hemşire, hastanın önceki ağrı deneyimini ve baş etme şeklini sorgulamalıdır. Hastanın ağrısı hakkında konuşmak ve başetme yöntemlerini desteklemek hastayı kendi ağrı yönetimi sürecine katmaktır. Yapılan çalışmalar hemşirelerin bu tutumunun hastanın ağrısı ile birlikte analjezi tüketim miktarını da azalttığını göstermektedir (Bondvd., 2006; Kol vd., 2012; Kol vd., 2014; Ylinen vd., 2008). Kol ve arkadaşlarının (2014) çalışmasında torakotomi ameliyatı öncesi verilen ağrı yönetimi eğitiminin, hastalarda ameliyat sonrası ilk 48 saatteki hem ağrı düzeyini hem de analjeziklerin tüketimini azalttığı saptanmıştır. Hastaya ameliyattan önce, torakotomi sonrası orta ya da şiddetli düzeyde ağrı yaşanabileceği, ağrıya neden olan faktörler (göğüs tüpleri, insizyon yeri vb), ağrıyı arttıran durumlar (mobilizasyon ve öksürme vb), ağrı değerlendirmesinde kullanılacak ölçek, ağrıyı azaltan farmakolojik (opioid ve nonopioid analjezikler) ve farmakolojik olmayan (insizyon yerinin desteklenmesi, pozisyon vb) yöntemler konularında eğitim verilmelidir. Bu eğitim, hastanın ağrı yönetimi ekibinin bir parçası olduğunu görmesi ve kendi ağrı kontrolünde aktif rol oynadığını bilmesi açısından önemlidir. b. Periferal Yöntemler: Periferal yöntemler, ağrıyı azaltmada kullanılan deri stimülasyon girişimlerini içermektedir. Deri stimülasyonunun analjezik etkisi iki şekilde açıklanmaktadır. Birincisinde deri stimülasyonu büyük çaplı (kalın) lifleri uyarmakta ve bu uyarı ağrı mesajını taşıyan küçük çaplı (ince) lifleri baskılayarak

25 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 19 ağrı olarak hissedilen uyarıların geçişine medulla spinalisteki kapıyı kapatmaktadır (kapı kontrol teorisi). İkincisi de, bazı deri stimülasyonlarında vücudun doğal morfini olan endorfinlerin salınımı artarak ağrı azalmakta ya da giderilmektedir (endorfin teorisi). Deri stimülasyonu, doğrudan ağrı bölgesi üzerine ya da çevresine, ağrıyan bölgenin karşı tarafına, ağrıyan bölgenin proksimaline uygulanabilmektedir (Kozier vd., 2008). Deri stimülasyonunun en önemli avantajı; hemşireler tarafından kolaylıkla uygulanabilmesi ve hasta ya da ailelere kolayca öğretilmesidir. Bu yöntemler, uygun kullanıldığında akut ağrıda rol alan inflamasyon, ödem, ilerleyen doku hasarı, kas spazmı ve fonksiyon kaybı üzerinde etkili olmaktadır. İnvaziv olmayan bu girişimler arasında vibrasyon, mentol uygulama, hidroterapi, masaj, terapötik dokunma, insizyon yerini destekleme, sıcak - soğuk uygulama ve TENS yer almaktadır (Yavuz, 2006; Yıldırım, 2006). Belirtilen yöntemler ağrılı girişimlerden yaklaşık 30 dakika - 1 saat önce yapılmalıdır. İnsizyon yerini destekleme, mentol ve sıcak soğuk uygulama hemşirelerin ağrı kontrolünde kolaylıkla kullanabilecekleri yöntemlerdir. Bununla birlikte TENS, hidroterapi, masaj ve vibrasyon gibi yöntemler bu konuda uzmanından eğitim almadan uygulanmaması gereken yöntemlerdendir. Seçilen yönteme ilişkin hastanın kontrendikasyonu olmamalıdır. Örneğin TENS uygulaması kalp pili ya da epilepsisi olan hastalarda kontrendikedir. Yöntemler uygun şekilde doğru hastaya yapıldığı sürece ameliyat sonrası dönemde hastanın ağrısını azaltmakta ve konforunu arttırmaktadır. Torakotomi sonrası dönemde mobilizasyon ve öksürük hastanın ağrı şiddetini en çok arttıran nedenlerdendir. Yapılan çalışmalar öksürme ve hareket sırasında insizyon yerinin desteklenmesi ile hastaların ağrı skorlarının azaldığını göstermektedir (Edelen ve Perlow, 2002; Kol vd., 2012). Kol ve arkadaşlarının (2013) yapmış olduğu başka bir çalışmada göğüs tüplerinin giriş yerine yapılan soğuk uygulamanın mobilizasyon ve öksürme sırasındaki ağrıyı ve analjeziklerin tüketim miktarını azalttığı belirtilmektedir (Kol vd., 2013). TENS in etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada TENS in torakotomi sonrası ilk 48 saat morfin tüketimini anlamlı şekilde azalttığı, 48 saatten sonra hastaların ek morfine ihtiyaç duymadıkları saptanmıştır (Fiorelli, 2012). Çalışmalarda görüldüğü gibi yapılan farmakolojik olmayan uygulamalarla opioid tüketiminin azaltılması, hastaların ameliyat sonrası iyileşmesi açısından önemlidir. Torakotomi insizyon yerinin göğüs bölgesinde olmasına bağlı olarak, derin nefes alma ve

26 20 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) öksürme etkili şekilde yapılamadığı için, hastalarda ameliyat sonrası erken dönemde atelektazi, pnömoni, pulmoner yetmezlik gibi komplikasyonların görülme riski yüksektir. Bu hastalarda opioid analjeziklerin dikkatli kullanılmaması solunum fonksiyonlarının baskılanmasına neden olabilmektedir. Bununla birlikte, strese bağlı negatif nitrojen dengesi gelişen, aynı zamanda ameliyattan önce ve sonra yeterli beslenemeyen hastada opioid analjeziklerin istenmeyen diğer etkilerinin (konstipasyon, bulantı-kusma vb) de görülmesi, ameliyat sonrası derlenmeyi ve yara iyileşmesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. SONUÇ VE ÖNERİLER Torakotomi sonrası analjezide farmakolojik yöntemler altın standart olarak kabul edilse de, yapılan çalışmalar yeterli analjezi sağlamak ve analjeziklerin tüketimini azaltmak amacıyla multimodal analjeziyi önermektedir. Ancak, gözlemlerimizden ve incelediğimiz çalışmalardan yola çıkılarak, hastanelerde torakotomi sonrası ağrı kontrolünde sıklıkla analjeziklerin kullanıldığı, farmakolojik olmayan yöntemlerin kullanılmadığı görülmektedir. Oysa hastanın tanı ve tedavisinde anahtar rolü oynayan hemşireler, ameliyat sonrası dönemde hastanın fonksiyonlarını arttırmak ve rahatını sağlamak için etkinliği çalışmalarla kanıtlanmış yöntemleri kullanarak etkin ağrı kontrolünü sağlamalıdır. Ağrı kontrolünün sağlanması ameliyat sonrası komplikasyonlarla baş etmek durumunda olan hastanın derlenmesi açısından önemli olduğundan, hasta ile en uzun süre birlikte olan sağlık personeli olarak hemşireler ağrı yönetimindeki rollerinin farkında olmalıdır. 19 Nisan 2011 yılında yayınlanan Hemşirelik Yönetmeliği nde, hemşirenin ağrı kontrolü konusunda önemli rollerinin olduğunu göstermektedir. Ağrı yönetiminin bir ekip işi olduğu göz önünde bulundurulacak olursa, bu ekibin önemli parçası olan hemşireler, ameliyat sonrası yeterli analjeziyi sağlayarak, analjezik ilaçların tüketimini azaltmak için farmakolojik olmayan yöntemleri uygulamalıdır.

27 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) 21 KAYNAKLAR AHCPR (1992). Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma, Part 1. Clinical Pharmacology, 11 (4), Aklan, İ., Baydaş, B. (2001). Ağrı ve Postoperatif Analjezi. YYÜ Vet Fak Dergisi, 14(1), Aldemir, T. Postoperatif Analjezi. (2005). (Ed. Erdine S), Rejyonal anestezi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; s Asida, S.M., Youssef, İ.A., Mohamad, A.K., Abdelrazik, A.N. (2012). Post-thoracotomy Pain Relief: Thoracic Paravertebral Block Compared with Systemic Opioids. Egyptian Journal of Anaesthesia, 28, Bond, M.R., Simpson, K.H., Melzack, R. (2006). Basic Mechanisms of Pain. In: Parkinson M (ed.). (p ). Pain: I ts Nature and Treatment. London: Churchill Livingstone. Chandra, A., Banavaliker, J.N, Das, P.K, Hasti, S. (2010). Use of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation as an Adjunctive to Epidural Analgesia in the Management of Acute Thoracotomy Pain. Clinical Investigation, 54 (2), Edelen, C., Perlow, M. (2002). A Comparison of The Effectiveness of an Opioid Analgesic and A Nonpharmacologic Intervention to Improve Incentive Spirometry Volumes. Pain Management Nursing, 3, Ettrich, U., Seifert, J., Scharnagel, R., Günther, K.P. (2007). A Multimodal and Multidisciplinary Postoperative Pain Management Concept. Orthopade, 36(6), 544, Eid, T., Bucknall, T. (2008). Documenting and Implementing Evidencebased Postoperative Pain Management In Older Patients. Journal of Orthopeadic Nursing, 12, Fiorelli, A., Morgillo, F., Milione, R., Pace, M.C., Passavanti, M.B., Laperuta, P., Aurilio, C., Santini, M. (2012). Control of Post- Thoracotomy Pain by Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: Effect on Serum Cytokine Levels, Visual Analogue Scale, Pulmonary Function and Medication. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 40, Gordon, D., Dahl, J., Miaskowski, C., McCarberg, B., Todd, K.H., Paice, J.A., Lipman, A.G., Bookbinder, M., Sanders, S.H., Turk, D.C., Carr, D.B. (2005). American Pain Society Recommendations for Improving The Quality of Acute and

28 22 Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi (1-2-3) Cancer Pain Management American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med, 165, Gutstein, H.B., Akil, H. (2001). Opioid Analgesics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York:McGraw- for Treatment of Hyperalgesia and Pain. Curr Rheumatol Rep, 10(6), Hennington, M.H., Ulicny, K.S., (1994). Detterbeck, F.C. Vertical Muscle Sparing Thoracotomy. Ann Thorac Surg, 57, Hughes, B., Mackay, J. (2008). Analgesia for Thoracotomy. Anaesthesıa and Intensive Care Medicine, 9(12), Joshi, G.P, Bonnet, F., Shah, R., Wilkinson, R.C., Camu, F., Fischer, B., Neugebauer, E.A.M., Rawal, N., Schug, S.A., Simanski, C., Kehlet, H. (2008). A Systematic Review of Randomized Trials Evaluating Regional Techniques for Post-Thoracotomy Analgesia. Anesthesia and Analgesia, 107, Katz, J., Jackson, M., Kavanagh, B.P., Sandler, A.N. (1996). Acute Pain after Thoracic Surgery Predicts Long-Term Post- Thoracotomy Pain.Clin J Pain, 12(1), Keskinbora, K. (2004). The Non-Pharmacological Approaches for Postoperative Pain Treatment. In A. Yücel (Ed.), Postoperative Analgesia, (1st ed.) (pp ) Istanbul-Turkey: Mavimer Printing House Publishing Ltd. Kokulu, S. (2011). Torakotomi Sonrası Analjezi. Kocatepe Tıp Dergisi, 12, Kol, E., Erdoğan, A., Karslı, B. (2012). Nature and Intensity of the Pain Following Thoracotomy. International Journal of Nursing Practice, 18, Kol, E., Alpar Ecevit, Ş., Erdoğan A. (2014). Preoperative Education and Use of Analgesic Before Onset of Pain Routinely for Postthoracotomy Pain Control Can Reduce Pain Effect and Total Amount of Analgesics Administered Postoperatively. Pain Manag Nurs, 15(1): Kol, E., Erdogan, A., Karslı, B., Erbil, N. (2013). Evaluation of the Outcomes of Ice Application for the Control of Pain Associated with Chest Tube Irritation. Pain Management Nursing, 14 (1),