DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ

Transkript

1 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ DENTAL JOURNAL OF DİCLE

2 Dicle Dişhekimliği Dergisi Hakem Kurulu Sahibi Prof. Dr. Ali İhsan ZENGİNGÜL Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dekanı Editör Prof. Dr. İzzet YAVUZ Editör Yardımcısı Doç. Dr. Emrullah BAHŞİ Yayın Kurulu Üyeleri Yrd. Doç. Dr. Ahmet Günay, Dr. Dt. Ayşe GÜNAY DDD 2015 Yılı Bilimsel Danışma Kurulu Dr. Abubekir HARORLI Atatürk Üniversitesi Dr. Ahmet Berhan YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Ahmet DAĞ Dicle Üniversitesi Dr. Ali ERDEMİR Kırıkkale Üniversitesi Dr. Arzum Güler DOĞRU Dicle Üniversitesi Dr. Aslan GÖKBUKET İstanbul Üniversitesi Dr. Atılım AKKURT Dicle Üniversitesi Dr. Atilla Stephan ATAÇ Hacettepe Üniversitesi Dr. Ayça Deniz İZGİ Dicle Üniversitesi Dr. Ayşe Meşe TANRIKULU Dicle Üniversitesi Dr. Ayşe Nil ALTAY Hacettepe Üniversitesi Dr. Bayram İNCE Dicle Üniversitesi Dr. Behiye Sezgin BOLGÜL Mustafa Kemal Üniversitesi Dr. Belgin GÜLSÜN Dicle Üniversitesi Dr. Betül KARGÜL Marmara Üniversitesi Dr. Beyza KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Bora BAĞIŞ Karadeniz Technical University Dr. Buket AYNA Dicle Üniversitesi Dr. Cemal ERONAT Ege Üniversitesi Dr. Cafer ŞAHBAZ Afyon Kocatepe Üniversitesi Dr. Çoruh Türksel DÜLGERGİL Kırıkkale Üniversitesi Dr. Derya ÖZTAŞ Ankara Üniversitesi Dr. Ebru Ece SARIBAŞ Dicle Üniversitesi Dr. Ela Tules KADİROĞLU Dicle Üniversitesi Dr. Elif Pınar BAKIR Dicle Üniversitesi Dr. Emin Caner TÜMEN Dicle Üniversitesi Dr. Emine Göncü BAŞARAN Dicle Üniversitesi Dr. Emrah AYNA Dicle Üniversitesi Dr. Enes GÜNGÖR Zirve Üniversitesi Dr. Engin AĞAÇKIRAN Dicle Üniversitesi Dr. Ertuğrul ERCAN Kırıkkale Üniversitesi Dr. Fahinur ERTUĞRUL Ege Üniversitesi Dr. Ferhan YAMAN Dicle Üniversitesi Dr. Feriha ÇAĞLAYAN Hacettepe Üniversitesi Dr. Figen SEYMEN İstanbul Üniversitesi Dr. Fikret İPEK Dicle Üniversitesi Dr. Filiz ACUN KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Filiz KEYF Hacettepe Üniversitesi Dr. Gamze AREN İstanbul Üniversitesi Dr. Gülay KANSU Ankara Üniversitesi Dr. Gulfem ERGÜN Ankara Üniversitesi Dr. Gürcan ESKİTAŞÇIOĞLU Van Yüzüncüyıl Ü. Dr. Güvenç BAŞARAN Dicle Üniversitesi Dr. Hasan KAMAK Kırıkkale Üniversitesi Dr. Hayriye SÖNMEZ Ankara Üniversitesi Dr. H. Cem GÜNGÖR Hacettepe Üniversitesi Dr. İbrahim Halil TACİR Dicle Üniversitesi Dr. İlken KOCADERELİ Hacettepe Üniversitesi Dr. M. İrfan KARADEDE Katip Çelebi Üniversitesi Dr. İsmail MARAKOĞLU Selçuk Üniversitesi Dr. İsmet Rezani TOPTANCI Dicle Üniversitesi Dr. Korkut DEMİREL İstanbul Üniversitesi Dr. Köksal BEYDEMİR Dicle Üniversitesi Dr. Levent ÖZER Ankara Üniversitesi Dr. Mehmet DALLI Katip Çelebi Üniversitesi Dr. Mehmet DOĞRU Dicle Üniversitesi Dr. Mehmet ÇOLAK Dicle Üniversitesi Dr. Melek D. TURGUT Hacettepe Üniversitesi Dr. Mine Betül ÜÇTAŞLI Gazi Üniversitesi Dr. M. Mutahhar ULUSOY Ankara Üniversitesi Dr. M. Sinan DOĞAN Dicle Üniversitesi Dr. Musa Can UÇAN Dicle Üniversitesi Dr. Nejat TUNCER İstanbul Üniversitesi Dr. Nihal AVCU Hacettepe Üniversitesi Dr. Nuri YAZICIOĞLU Ankara Üniversitesi Dr. Nurhan ÖZALP Ankara Üniversitesi Dr. Nüket SANDALLI Yeditepe Üniversitesi Dr. Özant ÖNÇAĞ Ege Üniversitesi Dr. Özkan ADIGÜZEL Dicle Üniversitesi Dr. Remzi NİGİZ Dicle Üniversitesi Dr. Rezzan GÜNER Dicle Üniversitesi Dr. Rıza ALPÖZ Ege Üniversitesi Dr. Sadullah KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Sadullah ÜÇTAŞLI Ankara Üniversitesi Dr. Sedat GÜVEN Dicle Üniversitesi Dr. Seher GÜNDÜZ ARSLAN Dicle Üniversitesi Dr. Sema BELLİ Selçuk Üniversitesi Dr. Sema ÇELENK Dicle Üniversitesi Dr. S. Serhat ATILGAN Zirve Üniversitesi Dr. Serkan AĞAÇAYAK Dicle Üniversitesi Dr. Sibel YILDIRIM Selçuk Üniversitesi Dr. S. Zelal ÜLKÜ Dicle Üniversitesi Dr. Şeyhmus BAKIR Dicle Üniversitesi Dr. Ufuk HASANREİSOĞLU Ankara Üniversitesi Dr. Yalçın DEĞER Dicle Üniversitesi Dr. Yasemin KESKİN Ankara Üniversitesi Dr. Yücel YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Zeki AKKUŞ Dicle Üniversitesi Dr. Zelal SEYFİOĞLU POLAT Dicle Üniversitesi Dr. Zuhal KIRZIOĞLU Süleyman Demirel Üniversitesi İletişim Adresi: Dicle Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Dicle Dişhekimliği Dergisi Diyarbakır. Tlf: , Fax: , dishekdergi@dicle.edu.tr Makale Gönderme: ile dishekdergi@dicle.edu.tr adresine veya posta yolu ile elektronik kaydı yapılmış olarak iletişim adresimize yapılmalıdır.

3 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ DENTAL JOURNAL OF DİCLE

4 Contents / İçindekiler CONTENTS / İÇİNDEKİLER 1- SINIF V KAVİTELERDE %5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASININ FARKLI POSTERİOR KOMPOZİTLERİN MİKROSIZINTISI ÜZERİNE ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ EVALUATION OF THE EFFECT ON MICROLEAKAGE OF DIFFERENT POSTERIOR COMPOSITES OF 5% BORIC ACID APPLICATION IN CLASS V CAVITIES Ertuğrul ERCAN, M.Mustafa HAMİDİ, Hakan ÇOLAK, Esra GÜLAL Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİNDE TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARDA RESTORASYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ: RETROSPEKTİF ÇALIŞMA THE EVALUATION OF RESTORATIONS OF PATIENTS WHO TREATED AT DICLE UNIVERSITY FACULTY OF DENTISTRY: A RETROSPECTIVE STUDY Bayram İNCE, Emrullah BAHŞİ, Yasemin YAVUZ, Hilal ÇINAR, Yadigar YILMAZ, Elif ERATİLLA, İsmail YILDIZ, Ömer ÇELLİK Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, FARKLI CAM İYONOMER ESASLI RESTORATİF MATERYALLERİN FLOR SALINIMLARI VE ANTİBAKTERİYEL ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI EVALUATION OF ANTIBACTERIAL EFFICIENCY AND FLUORIDE RELEASE OF DIFFERENT GLASS IONOMER BASED RESTORATIVE MATERIALS Oya BALA, Seda ARSLAN, İhsan YIKILGAN, Gülçin AKÇA, Suat ÖZCAN Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, CİLALAMA VE ARJİNİN UYGULAMASININ KOMPOZİT REZİNLERİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ ÜZERİNE ETKİSİ EFFECT OF POLISHING AND ARGININE APPLICATION ON SURFACE ROUGHNESS OF COMPOSITE RESINS Hacer Deniz ARISU, Mine Betül ÜÇTAŞLI, Fehime ALKAN, Tufan Can OKAY Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, FARKLI YÜZEY İŞLEMLERİ VE BONDİNG AJANLARI KULLANILARAK KOMPOZİTLE TAMİR EDİLEN AMALGAMLARIN SHEAR BAĞLANMA DAYANIMI SHEAR BOND STRENGTH OF AMALGAM WITH DIFFERENT SURFACE TREATMENTS AND BONDING AGENTS REPAIRED WITH COMPOSITE RESIN Ömer SAĞSÖZ, Mustafa DÜZYOL, Nilgün AKGÜL, Mehmet YILDIZ Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, SELF ADHEZİV AKIŞKAN KOMPOZİTLERİN SU EMİLİMİNİN VE SUDA ÇÖZÜNÜRLÜĞÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

5 Contents / İçindekiler THE EVALUATION OF WATER SORPTION AND SOLUBILITY OF SELF ADHERING FLOWABLE COMPOSITE RESINS Ela ÖNER, Murat Selim BOTSALI, Ebru KÜÇÜKYILMAZ, Firdevs KAHVECİOĞLU Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, HIZLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİNİN MANDİBULAR DENTAL VE ALVEOLAR GENİŞLİKLER ÜZERİNE ETKİLERİNİN İNCELENMESİ THE INVESTIGATION OF RAPID MAXILLAR EXPANSION EFFECTS ON MANDIBULAR DENTAL AND ALVEOLAR ARCH WIDTHS S. Kutalmış BÜYÜK, Yasin Atakan BENKLİ, Hasene Betül UZER Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, PULPA ODASI DUVARINDA FARKLI ADEZİV SİSTEMLERİN HİBRİT VE ORMOSER ESASLI KOMPOZİT MATERYALLERLE KULLANILMASININ MİKROGERİLİM BAĞLANMA DAYANIMI ÜZERİNE ETKİSİ THE INFLUENCE OF USING DIFFERENT ADHESİVE SYSTEMS WITH HIBRIDE AND ORMOCER BASED COMPOSITE MATERIALS ON MICROTENSILE BOND STRENGTH OF PULP CHAMBER WALLS Özgür Genç ŞEN, Evrim ELİGÜZELOĞLU, Betül ÖZÇOPUR, Gülter Devrim KAKİ, Rahmi EKEN Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ÇİFT TARAFLI YAVAŞ ÜST ÇENE GENİŞLETMESİ YAPILAN HASTALARDA DAMAK KUBBESİ DEĞERLENDİRİLMESİ: KONTROLLÜ ÇALIŞMA EVALUATION OF PALATAL VAULT IN PATIENTS TREATED WITH BILATERAL SLOW MAXILLARY EXPANSION: CONTROLLED STUDY Mehmet AKIN, Mehmet Emre YILMAZ, İlknur VELİ, Zehra İLERİ Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ZİRKONYA ALTYAPILARIN MARJİNAL BÖLGE DİSTORSİYONLARININ İNCELENMESİ EVAULATION OF MARGINAL DISTORSIONS IN ZIRCONIA FRAMEWORKS Murat ESKİTAŞÇIOĞLU, Hasan Murat AYDOĞDU, Gülnur Işıl TÜRK Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, DİYOT LAZER, FERRİKSÜLFAT VE FORMOKREZOL SÜT DİŞİ AMPUTASYONLARININ HİSTOLOJİK SONUÇLARI HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS USING DIODE LASER, FERRIC SULPHATE AND FORMOCRESOL Başak DURMUŞ, İlknur TANBOĞA, Esin AK ÇALIŞKAN, Serap ARBAK Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN FARKLI ÖLÇÜ MADDELERİ ÜZERİNDEKİ ANTİMİKROBİYAL ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ COMPARATIVE EVALUATION OF ANTIMICROBIAL EFFECT OF SPRAY DISINFECTION METHOD ON DIFFERENT IMPRESSION MATERIALS

6 Contents / İçindekiler Yalçın DEĞER, Tuncer ÖZEKİNCİ, Köksal BEYDEMİR Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, MAKSİLLER ORTA HAT DİASTEMANIN DİREKT KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ: 4 OLGU SUNUMU TREATMENT WİTH DİRECT COMPOSİTE RESİN OF MAXİLLARY MİDLİNE DİASTEMA: 4 CASE REPORTS Elif Pınar BAKIR, Şeyhmus BAKIR, Zehra YILDIRIM Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTİS TEDAVİSİNDE YENİ BİR HYALURONİK ASİT PREPARATININ ETKİLERİ: OLGU SUNUMU THE EFFECTS OF A NEW HYALURONIC ACID PREPARATION ON THE RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS Behiye SEZGİN BOLGÜL, Ahmet ARAS, Ayşe GÜNAY, Buket AYNA, Sema ÇELENK, Reyhan OYTUN ÖĞÜT Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, PROSTHETIC REHABILITATION FOR THREE PATIENTS WITH SCLERODERMA: THREE CASE REPORTS SKLERODERMALI 3 HASTANIN PROTETİK REHABİLİTASYONU: 3 VAKA RAPORU Fatih DEMIRCI, Abdulsamet TANIK, Sedat GUVEN, Tahir KARAMAN, Eyyup ALTINTAS Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, BİLİNÇSİZ ASPİRİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN MUKOZA YANIĞI: OLGU SUNUMU THE BURN OF MUCOSA DUE TO UNCONCIOUS ASPIRIN USE: A CASE REPORT Cennet Neslihan EROĞLU, Serap KESKİN TUNÇ Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, MANDİBULADA SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM: OLGU SUNUMU CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA IN MANDIBLE: A CASE REPORT Adnan KILINÇ, Nesrin SARUHAN, Mehmet Zahit BAŞ Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ESTETİK SORUNLARIN ÇÖZÜMÜNDE PORSELEN VENEERLER VE TAM SERAMİK RESTORASYONLAR: OLGU SUNUMLARI PORCELAIN VENEERS AND FULL CERAMIC RESTORATIONS FOR RESOLVING ESTHETIC PROBLEMS: CASE REPORTS Dilek Pınar ŞENYILMAZ Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, PERİFERAL OSSİFİYE FİBROM: VAKA RAPORU

7 Contents / İçindekiler PERIPHERAL OSSIFYING FIBROMA: CASE REPORT Mehmet SAĞLAM, Serhat KÖSEOĞLU, İsmail TAŞDEMİR Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, KONİK LATERAL KESİCİ DİŞLERİN ESTETİK DEĞERLENDİRİLMESİ: DÖRT VAKA RAPORU AESTHETIC EVALUATION OF PEG-SHAPED LATERAL INCISORS: FOUR CASES REPORTS Mehmet Sinan DOĞAN, İsmet Rezani TOPTANCI, Ahmet ARAS, Fatma KESKİN, Abdulsamet TANIK, Mehmet ÜNAL, Yasemin YAVUZ Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, SONLU ELEMANLAR ANALİZİ VE DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIM ALANLARI: DERLEME FINITE ELEMENT ANALYSIS AND AREAS OF USAGE IN DENTISTRY: REVİEW Mehmet Sinan DOĞAN, Abdullah Emre KARAALİ, Ayşe GÜNAY Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER/DERLEME METHODS FOR AND FACTORS AFFECTING THE EVALUATION OF BOND STRENGTH OF AESTHETIC RESTORATIVE MATERIALS / REVIEW Elif Pınar BAKIR, Şeyhmus BAKIR, Zehra YILDIRIM, Suzan CANGÜL Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI IMMEDIATE PLACEMENT OF IMPLANTS INTO INFECTED SITES Ömer ÇAKMAK, Yusuf ATALAY, Cüneyt Asım ARAL Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ DIGITAL IMPRESSION SYSTEMS Güler YILDIRIM, 1İsmail Hakkı UZUN Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, DİŞ HEKİMLİĞİNDE MİKROCERRAHİ MICROSURGERY IN DENTISTRY Gülen KAMAK, Hanife KAMAK Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, SABİT FONKSİYONEL APAREYLERİN TME ÜZERİNE ETKİLERİ EFFECTS OF FIXED FUNCTIONAL APPLIANCES ON THE TMJ

8 Contents / İçindekiler Elçin ESENLİK, Berna ERTEKİN Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE ANTiBiYOTiK PROFiLAKSiSi ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS AGAINST INFECTIVE ENDOCARDITIS IN DENTISTRY Esma SARIÇAM, Güven KAYAOĞLU Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ORTODONTİDE KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ KULLANIMI CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY IN ORTHODONTICS Elif TARIM ERTAŞ, İlknur VELİ, Meral YIRCALI ATICI, Burçin YÜKSEL Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2, ADEZİV KÖPRÜLER ADHESIVE BRIDGES Gülhan KARAASLAN, Meral ARSLAN MALKOÇ, Necla DEMİR Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2015; Cilt 16, Sayı: 2,

9 SINIF V KAVİTELERDE%5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASI Ertuğrul ERCAN ve ark. SINIF V KAVİTELERDE %5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASININ FARKLI POSTERİOR KOMPOZİTLERİN MİKROSIZINTISI ÜZERİNE ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ EVALUATION OF THE EFFECT ON MICROLEAKAGE OF DIFFERENT POSTERIOR COMPOSITES OF 5% BORIC ACID APPLICATION IN CLASS V CAVITIES 1 *Ertuğrul ERCAN, 1 M.Mustafa HAMİDİ, 2 Hakan ÇOLAK, 1 Esra GÜLAL 1 Kırıkkale Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, KIRIKKALE. 2 Zirve Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, GAZİANTEP. Özet Bu in vitro çalışmanın amacı; sınıf V kavitelerde %5 lik borik asit kullanımının iki farklı kendinden asitli adeziv/posterior kompozit rezinin mikrosızıntısı üzerine etkisinin değerlendirilmesidir. 80 adet çürüksüz insan büyükazı dişinin bukkal yüzeylerinde standart sınıf V kaviteler hazırlanarak 80 örnek elde edildi ve rastgele 4 gruba ayrıldı. Grup 1: %5 borik asit uygulaması/tek aşamalı kendinden asitli adeziv/kompozit rezin; Grup 2: Tek aşamalı kendinden asitli adeziv/kompozit rezin; Grup 3: %5 borik asit uygulaması/iki aşamalı kendinden asitli adeziv/kompozit rezin; Grup 4: İki aşamalı kendinden asitli adeziv/kompozit rezin. Restorasyon sonrası dişlere 5-55 C de kez termal siklus uygulandı ve %0,5 lik bazik fuksin çözeltisi içinde 24 saat bekletildi. Boya penetrasyonu stereomikroskop altında incelendi ve skorlandı (n=20). Sonuçlar Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U ve Wilcoxon Signed Ranks testleri ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Kavitelerin okluzal ve gingival yüzeyinde; borik asit uygulanan veya uygulanmayan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Gingival bölgede, okluzal bölgeden daha yüksek mikrosızıntı gözlendi ancak Grup 4 dışında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. %5 lik borik asidin sınıf V restorasyonların kenar sızıntısına anlamlı bir etkisinin olmadığı gözlendi ancak bu sonuçların ileri klinik çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Borik asit, kompozit, mikrosızıntı, sınıf V kavite. Abstract The purpose of this in vitro study; evaluation of the effect on microleakage of different self-adhesive/posterior resin composites of 5% boric acid application in class V cavities. A class V preparations was performed in 80 samples of buccal surfaces of caries-free human teeth were divided randomly in 4 groups: Group 1: %5 boric acid application/one step self-etch adhesive (Single Bond Universal)/composite resin (Filtek P60), Group 2: one step self-etch adhesive (Single Bond Universal)/composite resin (Filtek P60), Group 3: %5 boric acid application/two step self-etch adhesive (Clearfil SE Bond)/composite resin (Clearfil Photo Posterior), Group 4: Two step self-etch adhesive (Clearfil SE Bond)/composite resin (Clearfil Photo Posterior). After restoration teeth were subjected to thermal cycles between C and then immersed in 0.5% basic fuchsine solution for 24 h. The dye penetration was examined under a stereomicroscope and scored. The results were statistically analyzed by using Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U and Wilcoxon Signed Ranks tests. There were no statistically significant differences in microleakage (p>0.05) at either enamel or dentine margins among boric acid or non-boric acid groups. Microleakage was found higher at cervical margins than occlusal margins but there was no statistically difference except Group 4. There was no statistically statistical difference in microleakage with 5% boric acid application in class V cavities. However, clinical studies are needed in order to support the results of the study. Key words: Boric acid, composite, microleakage, class V cavities. Giriş Günümüz materyal bilimindeki gelişmelere ve artan estetik talebe bağlı olarak *İletişim Adresi Dr. Ertuğrul ERCAN Kırıkkale Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, KIRIKKALE Tel: +90 (318) /3560 Faks: +90(318 ) ertugrul@kku.edu.tr diş rengi restoratif materyaller ve adeziv sistemler ön plana çıkmaktadırlar (1). Ancak Sınıf V kaviteler gibi sınırları mine ve dentinde bulunan ve servikal stres birikimine maruz bölgelerde restoratif tercihlerin doğru yapılması kritik önem kazanmaktadır (2). Servikal lezyonların tedavisinde cam iyonomer siman ve rezin modifiye cam iyonomer siman gibi farklı bağlanma özelliklerine sahip restoratif materyaller ön plana çıkmış olsa da (3, 4), diş hekimlerince genel olarak klinik uygulamalarda adeziv/kompozit rezin kombinasyonuna doğru ciddi bir yönelim gözlenmektedir (5). Sayfa 161

10 SINIF V KAVİTELERDE%5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASI Ertuğrul ERCAN ve ark. Kompozit rezinlerin polimerizasyon sürecinde oluşan büzülmeye bağlı olarak diş yapıları ile restorasyon arasında ağız ortamındaki patojen bakterilerin infiltre olabileceği mikroboşluklar ve bunlara bağlı mikrosızıntı oluşabilmektedir (5, 6). Adeziv sistemler ile diş dokularına ideal seviyede bağlanılabildiği koşullarda bu mikrosızıntı minimum seviyede kalmakta ve olası postoperatif hassasiyet, sekonder çürük, pulpal enflamasyon ve marjinal renklenme gibi durumların önüne geçilebilmektedir (7, 8), ancak sınıf V kavitelerde bu ideal durumu sağlamak klinik açıdan yüksek teknik hassasiyet gerektirmektedir. Kompozit rezinlerin en sık değiştirilme nedenleri ikincil çürüklerin oluşumu ve restorasyon renklenmeleridir (9). İkincil çürüklerin bilinen başlıca nedenleri ise rekürrent çürük ve mikrosızıntıya bağlı patojen bakterilerin proliferasyonudur (10). Çürük dokunun uzaklaştırılması sonrasında dentin tübüllerinde veya smear tabakasındaki bakterilerinde eliminasyonu da bu açıdan oldukça önemlidir (11). Bu amaçla, kavite preparasyonundan sonra bakterilerin eliminasyonu için farklı antibakteriyal kavite dezenfaktanları (12), etching preparatları (13), antibakteriyal materyaller (14), ozon ve lazer gibi çeşitli teknik ve materyallerin kullanılması önerilmektedir (15). Günümüzde en bilinen kavite dezenfektanları klorheksidin glukonat, sodyum hipoklorit, iyodin-potasyumiyodür ve benzalkonyum kloriddir (16). Bor; toprak, kaya, yüzeysel su, deniz suyu, yeraltı suyu, bitki ve hayvanlarda doğal olarak bulunan ve yeryüzünde yüzden fazla minerali bulunan bir elementtir (17). Bakteri, maya ve mantarlara karşı geniş bir antibiyotik özelliğe sahiptir (18). Bor un en önemli ve iyi bilinen etkisi kemik ve diş gelişimine katkıda bulunmasıdır. Fareler üzerine yapılan bir hayvan çalışmasında, bor yoksunluğunun diş çekimi sonrası alveolar kemik iyileşmesini geciktirdiği bildirilmiştir (19). Benzer çalışmalarda, bordan yoksun diyetin osteoblastik aktiviteyi azalttığı, özelikle alveolar kemiğin hem bukkal hem de lingual yönden kemik oluşumunu azalttığı tespit edilmiştir (19-21). Bor eksikliğinin, aslında kemikteki fosfor ve kalsiyum yoğunluğunu anlamlı şekilde etkilemediği; osteoblast ve osteoklastların aktivitesini bakır, magnezyum, çinko ve potasyum gibi minerallerin yoğunluğunu etkilediği ifade edilmiştir (21, 22). Ayrıca Bor un mevcudiyetinin enfeksiyon veya travmaya karşı yanıtı pozitif etkilediğini bildirilmiştir (21). Borik asit, tıp biliminde antiseptik etkinliği bilinen ve kullanılan güçlü bir organik asittir ancak günümüze kadar diş hekimliğinde aktif bir kullanımı alanına sahip değildir. Borik asidin % 0,4 ile %5 lik konsantrasyonlarının Candida albicans ın üzerine etkisinin incelendiği bir çalışmada, antifungal etkinlik gösterdiği ve klinik izolatları hem inhibe ettiği hem de % 50 ile %90 ını öldürdüğü rapor edilmiştir (23). Borik asidin %12 lik solüsyonunun incelendiği başka bir çalışmada da; Stapylococcus aureus, Streptococcus mutans, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecium (Vankomisin dirençli), Klebsiella pneumonia, Escherichia coli gibi gram (+) ve gram (-) bakteriler üzerine etkili olduğunu bildirilmiştir (24). Bu çalışmalar gözönüne alınarak kavite dezenfektanı olarak kullanılan diğer materyallere alternatif olarak kullanımı düşünebilir. Bu fikir doğrultusunda, bu çalışmada sınıf V kavitelerde %5 lik borik asidin self-etch adeziv sistemlerin kullanıldığı posterior kompozit restorasyonların mikrosızıntısı üzerine etkileri değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada 80 (seksen) adet yeni çekilmiş, çürüksüz ve sağlam insan 3. büyükazı dişleri kullanıldı. Dişlerin çekimi sonrasında kök yüzeylerindeki artık dokular kretuar yardımıyla uzaklaştırılıp, dişler pomza ve politür fırçasıyla temizlendi. Dişler temizlik sonrası distile suda oda sıcaklığında muhafaza edildi. Dişlerin bukkal yüzeylerine standart boyutlarda sınıf V kaviteler (mesio-distal genişlik: 4 mm, okluzogingival genişlik: 3 mm ve derinlik: 2 mm) su soğutması altında silindirik elmas frezlerle hazırlandı. Gingival kenarlar mine-sement sınırının 1 mm altında, okluzal kenarlar ise 2 mm üzerinde olacak şekilde hazırlandı. Kavite kenarlarına herhangi bir bizotaj uygulanmadı. Her 5 (beş) kavite preparasyonundan sonra yeni elmas frez kullanıldı. Preparasyonların tamamlanmasının ardından her grupta 20 kavite olacak şekilde dişler rastgele 4 gruba ayrıldı. Grup 1: Hazırlanan kavite yüzeylerine %5 lik borik asit tek kullanımlık fırça ile 60 sn uygulandı. Tek aşamalı kendinden asitli adeziv olan Single Bond Universal (3M Sayfa 162

11 SINIF V KAVİTELERDE%5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASI Ertuğrul ERCAN ve ark. ESPE, St. Paul, MN, ABD) üretici önerileri doğrultusunda uygulanıp, LED ışık kaynağı ile (Elipar Freelight 2, 3M ESPE, St. Paul, MN, ABD) 10 sn polimerize edildi. Polimerizasyonun tamamlanmasının ardından kompozit rezin materyali olarak Filtek P60 (3M ESPE, St. Paul, MN, ABD) kaviteye yerleştirildi ve yine aynı LED ışık kaynağı ile polimerize edildi. yüzeyleri iki kat tırnak cilası ile kaplandı. Sonrasında örnekler, % 0.5 lik bazik fuksin solüsyonunda 24 saat bekletildi. Grup 2: Grup 1 de uygulanan işlemler ve kullanılan materyaller, ilk basamaktaki kaviteye borik asit uygulanması haricinde aynıdır. Kaviteye borik asit yada herhangi bir kavite dezenfektanı uygulanmamıştır. Grup 3: Hazırlanan kavite yüzeylerine %5 lik borik asit tek kullanımlık fırça ile 60 sn uygulandı. İki aşamalı kendinden asitli adeziv olan Clearfil SE Bond (Kuraray, Okayama, Japonya) üretici önerileri doğrultusunda uygulandı. Uygulamada öncelikle primer 20 sn yüzeye uygulandı bekletildi, sonrasında 5 sn havayla hafifçe kurutuldu. Ardından bonding ajan yüzeye uygulanıp havayla hafifçe kurutularak 10 sn LED (Elipar Freelight 2, 3M ESPE, St. Paul, MN, ABD) ışık kaynağı ile polimerize edildi. Polimerizasyonun tamamlanmasının ardından kompozit rezin materyali olarak Clearfil Photo Posterior (Kuraray, Okayama, Japonya) kaviteye yerleştirildi ve yine aynı LED ışık kaynağı ile polimerize edildi. Grup 4: Grup 3 de uygulanan işlemler ve kullanılan materyaller, ilk basamaktaki kaviteye borik asit uygulanması haricinde aynıdır. Kaviteye borik asit yada herhangi bir kavite dezenfektanı uygulanmamıştır. Bütün işlem basamakları aynı araştırmacı tarafından yapıldı (E.G.). Çalışmada kullanılan adeziv ve kompozit rezin materyallerinin içerikleri Tablo 1 de verilmektedir.restorasyonların tamamlanmasını takiben alüminyum oksit kaplı diskler ile (Sof- Lex, 3M ESPE, St. Paul, MN, ABD) bitirme ve polisaj basamakları tamamlandı. Polisaj sonrasında 5 ile 55 C lerde 15 sn bekleme süresiyle kere termal eskitmeye tabii tutuldu (Esetron, Ankara, Türkiye). Örnekler basik fuksin solüsyonunda bekletilmeden önce, restorasyon sınırları dışındaki bölgelerden boya penetrasyonu olmaması için, restorasyon kenarına 1 mm.lik mesafeye kadar tüm diş Tablo 1. Çalışmada kullanılan adeziv ve kompozit rezin materyallerinin içerikleri, üretici firmaları ve seri numaraları 24 saat sonrasında bazik fuksin solüsyonundan çıkarılıp akan su altında yıkandı ve tırnak cilaları ultrasonik scaler ile diş yüzeyinden uzaklaştırıldı. Bütün örnekler, düşük hızda çalışan separe yardımıyla (Isomet, Buehler, IL, ABD) restorasyonları mesio-distal yönde ortadan ikiye bölecek şekilde kesildi ve restorasyonların her iki kesiti de skorlandı. Boya penetrasyonu optik steromikroskop (NZ.1902-P, Euromex, Arnhem, Hollanda) kullanılarak x20 büyütmede bağımsız bir uzman tarafından değerlendirildi (Şekil 1-4). Mikrosızıntı değerleri her bir parça için oklüzal ve gingival kenarlarda ayrı ayrı kaydedildi. Skorlama kriterleri Dallı ve ark.(16) çalışmasında kullanılan kriterler esas alınarak şu şekilde belirlendi: 0=Boya penetrasyonu yok, 1= Boya penetrasyonu kavite duvarının yarısına kadar, 2= Boya penetrasyonu kavite duvarının yarısını geçmiş, 3= Boya penetrasyonu kavite tabanına kadar, 4= Boya penetrasyonu kısmen veya tamamen pulpaya ulaşmış. Sayfa 163

12 SINIF V KAVİTELERDE%5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASI Ertuğrul ERCAN ve ark. Signed Ranks testi yapıldı. Tüm veriler için istatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edildi. Şekil gruba ait bir örnek (X15). oklüzal duvarda 2, gingival duvarda 1 değerinde mikrosızıntı izlenmektedir. Şekil gruba ait bir örnek (X15). oklüzal duvarda 2, gingival duvarda 2 değerinde mikrosızıntı izlenmektedir. Şekil gruba ait bir örnek (X15). oklüzal duvarda 4, gingival duvarda 4 değerinde mikrosızıntı izlenmektedir. Çalışmadan elde edilen veriler bir bilgisayar programı (SPSS v20.0, Chicago, ABD) aracılığıyla değerlendirildi. Borik asit uygulaması ile restoratif/adeziv sistemlerin mikrosızıntı değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığa neden olup olmadığının belirlenmesi için, non-parametrik bir test olan Kruskall-Wallis testi aracılığıyla gruplararası anlamlılık değerlendirildi. Grupların ikili değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Materyallerin, kavitelerin okluzal ve gingival kenarlarında gösterdikleri mikrosızıntı değerlerinin karşılaştırılması için ise Wilcoxon Şekil gruba ait bir örnek (X15). oklüzal duvarda 1, gingival duvarda 1 değerinde mikrosızıntı izlenmektedir. Bulgular Grupların okluzal ve gingival bölgelerdeki mikrosızıntı değerleri Tablo 2 de verilmektedir. Kruskal-Wallis testi sonuçlarına göre test edilen gruplar arasında hem okluzalde (p=0,877) hem gingivalde (p=0,888) anlamlı bir farklılık bulunmadı. Restorasyonların oklüzal kenarları incelendiğinde en az sızıntı Grup 4 de gözlendi. Borik Asit uygulanmayan gruplarda uygulananlara göre daha az sızıntı Sayfa 164

13 SINIF V KAVİTELERDE%5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASI Ertuğrul ERCAN ve ark. gözlenmesine rağmen ikili karşılaştırmalarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Gingival bölgede ise tersi şekilde mikrosızıntı değerleri borik asit uygulanan gruplarda daha düşük bulundu ancak bu bölgede de grupların ikili karşılaştırmalarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Gingival bölgede en düşük mikrosızıntı değerlerine Grup 1 in sahip olduğu gözlendi. Tablo 2. Grupların okluzal ve gingival kenarda gözlenen mikrosızıntı skorlarının dağılımı Grupların oklüzal ve gingival bölgelerindeki mikrosızıntı değerleri karşılaştırıldığında; bütün gruplar için oklüzal bölgede gingival bölgeye oranla daha düşük mikrosızıntı skorları gözlenmekle birlikte sadece Grup 4 te istatistiksel olarak anlamlılık bulundu (p=0,004). Çalışmada kullanılan restoratif/adeziv sistemler kıyaslandığında, ikisinin de borik asit uygulanan ve uygulanmayan gruplarının hem oklüzal hem de gingival de benzer mikrosızıntı oranlarına sahip olduğu görüldü ve istatistiksel olarak da anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Tartışma Bu çalışmada %5 lik borik asidin kavite dezenfeksiyonu olarak uygulandığı sınıf V kavitelerde farklı adeziv sistemlerle yapılan posterior kompozit üzerine olan etkileri incelenmiştir. Mikrosızıntı testi, araştırmacılar tarafından restoratif materyallerin performansının ölçülmesinde sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir ve en sık kullanılan in vivo mikrosızıntı belirleme metodu, restorasyon ile diş arasındaki boya sızıntısının değerlendirilmesidir. Pratik ve ekonomik avantajlarından ötürü çalışmamızda da mikrosızıntının değerlendirilmesinde bu metod kullanılmıştır (25, 26). Çalışmamız da genel olarak gingival kenarda okluzal kenarına göre daha fazla mikrosızıntı varlığı gözlemlenmiştir ve bu sonuç daha önce yapılan çalışmaların sonuçlarını destekler niteliktedir (11). Gingival kenardaki mikrosızıntı değerlerinin daha fazla olmasının, bu bölgenin kompleks yapısından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Kompozit rezinlerin polimerizasyon büzülmesini azaltılma amacıyla farklı materyaller ve uygulama teknikleri üzerine günümüzde araştırmalar devam etmektedir. Genel olarak polimerizasyon büzülmesinin azalması sağlanmakta ancak tamamen engellenememektedir. Bu durumda kavite sınırları içindeki patojen bakterilerin eliminasyonu da önem kazanmaktadır. Bu amaçla araştırmacılar tarafından kavite dezenfektanlarının kullanımı önerilmektedir. Kavite dezenfektanları; restorasyon öncesi kavite sınırları içinde kalan bölgede, smear tabakasında ve dentin tübüllerinde kalabilecek ve olası rekürrent çürük, postoperatif hassasiyet, hatta pulpal enflamasyona neden olabilecek patojenleri elimine edebilmektedir (27). Sharma ve ark.(12) tarafından yapılan, sınıf V kavitelerde iki basamaklı kendinden asitli adeziv sistemlerin kullanıldığı ve klorheksidin içerikli farklı kavite dezenfektanlarının, restorasyonların sızdırmazlığı üzerine etkisinin incelendiği çalışmada, benzer içeriğe sahip farklı materyallerin değişken sonuçlar ortaya koyduğu bildirilmiştir. Çalışmada Consepsis ve Tubilicid red isimli ürünler restorasyon sızdırmazlığını azaltırken, Ora-5 in artırdığı iddia edilmiştir. Dallı ve ark.(28) tarafından sınıf V kaviteler üzerine yapılan bir çalışmada, klorheksidin içerikli üç farklı kavite dezenfektanının kendinden asitli adeziv sistemlerle kullanılan kompozitlerin mikrosızıntı skorları üzerine anlamlı bir etki göstermediğini bildirmişlerdir. Kavite dezenfektanları ile ilgili çalışmalarda genel olarak, kavite dezenfektanı uygulamasının bağlanmaya anlamlı bir etkisinin olmadığı ve kenar sızıntısını olumsuz yönde etkilemediği bildirilmektedir (29). Diş hekimliği ve tıbbi uygulamalarda farklı antibakteriyal ajanların etkileri üzerine çalışmalar bulunmakla birlikte, günümüzde bor veya borik asidin etkinliğinin değerlendirildiği çalışmalara doğru bir yönelim gözlenmektedir. Sayfa 165

14 SINIF V KAVİTELERDE%5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASI Ertuğrul ERCAN ve ark. Antibakteriyel etkinliğe sahip olan borik asit, bazı enfeksiyonların tedavisinde oldukça ucuz bir tedavi ajanı olarak tıbbi uygulamalarda sıklıkla kullanılmaktadır (30, 31). Bunun yanında borik asidin kemik yapımını stimüle etmesi ve mineralize doku oluşumunu teşvik etmesiyle ilgili çalışmalar da mevcuttur (32-35). Ayrıca diş çekim sonrası alveoller kemikte iyileşmeyi stimüle etmesi ile birlikte dental kök hücrelerde borun osteojenik ve odontojenik farklılaşma oluşturduğu bildirilmiştir (36, 37). Demirci ve ark.(20) tarafından yapılan bir çalışmada da, bor ilave edilmiş kompozitlerin, S.mutansa karşı antibakteriyal etki gösterdikleri, osteojenik ve odontojenik aktiviteyi arttırdıkları bildirilmiştir. Yine aynı çalışma da antibakteriyal ve biyouyumlu kompozit uygulamasının restorasyonlarda sekonder çürüğe bağlı başarısızlığı azaltma potansiyeli sahip olduğu ifade edilmiştir (20). Çalışmamızda %5 lik borik asit solüsyonu, sınıf V kavitelerde restorasyon öncesi kavite dezenfektanı olarak uygulanmıştır. Kullanılan %5 lik borik asidin sınıf V restorasyonların kenar sızıntısına anlamlı bir etkisinin olmadığı görülmüştür ve elde edilen veriler, kavite dezenfektanlarının kullanıldığı çalışmaları destekler niteliktedir. Bununla birlikte diş hekimliği alanında yeni bir materyal olan borik asidin restorasyon öncesi kavite dezenfektanı olarak kullanımı ile ilgili ileri klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Kaynaklar 1. Van Meerbeek B, et al. Adhesives and cements to promote preservation dentistry. Oper Dent 2001;Oper Dent: Ergücü Z, Pamir T, Ercan E, Önal B. Diş Eti Rengindeki Kompozit Reçinelerin Sınıf V Kavitelerdeki Mikrosızıntısının İncelenmesi. İstanbul Üniv Diş Hek Fak Derg 2013;47: Bağlar S, et al. İki Farklı Restoratif Materyalin Sınıf V Kavitelerdeki Mikrosızıntıya Etkisi. Cumhuriyet Dent J 2010;13: Küçükyılmaz E, Çelik EU, Savaş S, Bölükbaşı B. Sınıf V Kavitelerde Kendinden Bağlanabilen Akışkan Kompozitlerin Mikrosızıntılarının Karşılaştırılması. Cumhuriyet Dent J 2015;18: Van Meerbeek B, et al. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent 2003;28: Ulker M, et al. Effect of artificial aging regimens on the performance of self-etching adhesives. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2010;93: Peumans M, et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater 2005;21: Ozer F, Blatz MB. Self-etch and etch-and-rinse adhesive systems in clinical dentistry. Compend Contin Educ Dent 2013;34:12-4, 16, 18; quiz 20, Mjor IA, Shen C, Eliasson ST, Richter S. Placement and replacement of restorations in general dental practice in Iceland. Oper Dent 2002;27: Wieczkowski G, Jr., Yu XY, Davis EL, Joynt RB. Microleakage in various dentin bonding agent/composite resin systems. Oper Dent 1992;Suppl 5: Karaarslan EŞ, Altintaş S, Cebe MA, Üşümez A. Işıkla Aktive Edilen Dezenfeksiyon İşlemi Uygulanmış Kompozit Restorasyonlarda Mikrosızıntının Değerlendirilmesi. Hacettepe Üniv Diş Hek Fak Derg 2010;34: Sharma V, Nainan MT, Shivanna V. The effect of cavity disinfectants on the sealing ability of dentin bonding system: An in vitro study. J Conserv Dent 2009;12: Kucukesmen C, Sonmez H. Microleakage of class-v composite restorations with different bonding systems on fluorosed teeth. Eur J Dent 2008;2: Imazato S. Antibacterial properties of resin composites and dentin bonding systems. Dent Mater 2003;19: Kaya AD, Türkün M. Kavite dezenfeksiyonunun restorasyon sonrası hassasiyet üzerine etkisi. Gazi Üniv Diş Hek Fak Derg 2004;21: Dallı M, et al. Sınıf V Kavitelerde Dezenfektanların Mikrosızıntı Üzerine Etkisi: In Vitro Çalışma. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2009;19: Başkan MB, Atalay N. İçme ve sulama sularında bor kirliliği ve bor giderme yöntemleri. Pamukkale Üniv Müh Bilim Derg 2014;20: Qin G, et al. Inhibitory effect of boron against Botrytis cinerea on table grapes and its possible mechanisms of action. Int J Food Microbiol 2010;138: Gorustovich AA, Steimetz T, Nielsen FH, Guglielmotti MB. A histomorphometric study of alveolar bone modelling and remodelling in mice fed a boron-deficient diet. Arch Oral Biol 2008;53: Demirci S, et al. Antibacterial and cytotoxic properties of boron-containing dental composite. Turk J Biol 2015;39: Sağlam M, Köseoğlu S, Enhoş Ş. Periodontolojide Bor Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 22(1) ;22: Nielsen FH. The alteration of magnesium, calcium and phosphorus metabolism by dietary magnesium deprivation in postmenopausal women is not affected by dietary boron deprivation. Magnesium research 2004;17: Kahyaoğlu M. Bor bileşiklerinin mikrobiyal etkileri ve kullanım alanları IV Uluslararası Bor Sempozyumu Eskişehir Ekim 2009: Arslan U, et al., editors. Boric acid as a promising antibacterial agent for clinical usage. 4th International Symposium on Trace Elements and Minerals in Medicine and Biology Abstract Book: p86; Nilgun Ozturk A, Usumez A, Ozturk B, Usumez S. Influence of different light sources on microleakage of class V composite resin restorations. J Oral Rehabil 2004;31: Arisu HD, et al. The effect of occlusal loading on the microleakage of class V restorations. Oper Dent 2008;33: Dinç G. Kavite dezenfektanlarının antibakteriyel özellikleri, bağlanma dayanımı ve mikrosızıntı üzerine etkileri (derleme). AÜ Diş Hek Fak Derg 2012: Bader JD, Rozier RG, Lohr KN, Frame PS. Physicians' roles in preventing dental caries in preschool children: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2004;26: Çelik Ç, Özel Y, Karabulut E. Kavite dezenfektanı uygulamasının farklı dentin adeziv sistemlerin mikrosızıntısına etkisi. AÜ Diş Hek Fak Derg 2007;17: Sobel JD, Chaim W, Nagappan V, Leaman D. Treatment of vaginitis caused by Candida glabrata: use of topical boric acid and flucytosine. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Van Slyke KK, Michel VP, Rein MF. Treatment of vulvovaginal candidiasis with boric acid powder. Am J Obstet Gynecol 1981;141: Sayfa 166

15 SINIF V KAVİTELERDE%5 LİK BORİK ASİT UYGULAMASI Ertuğrul ERCAN ve ark. 32. Xie Z, et al. [Vancomycin-loaded bioactive borate glass for treatment of chronic osteomyelitis in rabbits]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2011;25: Hakki SS, et al. Boron enhances strength and alters mineral composition of bone in rabbits fed a high energy diet. J Trace Elem Med Biol 2013;27: Demirer S, et al. Effects of boric acid on experimental periodontitis and alveolar bone loss in rats. Arch Oral Biol 2012;57: Hakki SS, Bozkurt BS, Hakki EE. Boron regulates mineralized tissue-associated proteins in osteoblasts (MC3T3-E1). J Trace Elem Med Biol 2010;24: Taşlı PN, Doğan A, Demirci S, Şahin F. Boron enhances odontogenic and osteogenic differentiation of human tooth germ stem cells (htgscs) in vitro. Biol Trace Elem Res 2013;153: Demirci S, Doğan A, Şişli B, Sahin F. Boron increases the cell viability of mesenchymal stem cells after long-term cryopreservation. Cryobiology 2014;68: Sayfa 167

16 TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARDA RETROSPEKTİF ÇALIŞMA Bayram İNCE ve ark. DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİNDE TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARDA RESTORASYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ: RETROSPEKTİF ÇALIŞMA THE EVALUATION OF RESTORATIONS OF PATIENTS WHO TREATED AT DICLE UNIVERSITY FACULTY OF DENTISTRY: A RETROSPECTIVE STUDY 1 *Bayram İNCE, 1 Emrullah BAHŞİ, 2 Yasemin YAVUZ, 2 Hilal ÇINAR, 2 Yadigar YILMAZ, 2 Elif ERATİLLA, 3 İsmail YILDIZ, 2 Ömer ÇELLİK 1 Doç. Dr. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 2 Dt. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 3 Dt. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodontik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Bu çalışmada amaç; Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı kliniğine başvuran hastalarda yapılan restorasyonların cinsiyet, yaş grupları, restoratif materyal tercihi ve tedavi edilen dişlerin sıklığının retrospektif olarak değerlendirilmesidir. Çalışmamızda 16-25, 26-35, 36-45, 46-55, 56 ve üzeri yaşlar olmak üzere 5 grup oluşturuldu hastada yapılan farklı diş tedavi kaydı 5 grup altında Amalgam, Kompozit, Cam iyonomer, Kompomer ve diğerleri (geçici restoratif materyaller ) olarak incelendi. Değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında Chi-kare (χ2) testi kullanıldı. Tedavi uygulanan hastanın % 43 ü erkek, %57 si bayan olduğu görüldü (P<0,05). Yaş grupları dağılımında en fazla % 38,9 ile yaş grubu hastaların kliniğimize başvurduğu tespit edildi (P<0,001). Hastaların diş çürükleri tedavisinde en çok tercih edilen restoratif materyal % 55,6 oranıyla kompozit, en az % 0,1 oranıyla cam iyonomer olarak görüldü. Tüm dişler göz önüne alınarak yapılan restorasyonlar değerlendirildiğinde, sağ alt 1. büyük azının % 9,2 (1177 diş) oranıyla en fazla restore edilen diş olduğu, en az restore edilen dişin ise sol alt 1. küçük azı % 0,007 (1 diş) olduğu belirlendi. Tedavileri yapılan hastalarda cinsiyet grupları dağılımında en fazla bayan hasta, yaş grupları dağılımında yaş grubu, restorasyon tercihinde kompozit rezin ve en fazla restore edilen diş ise birinci molar tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Cinsiyet, yaş gurupları, kompozit, amalgam. Abstract The aim of this study is to review retrospectively of the restorations, due to gender,age groups,restorative material choice and the frequency of treated teeth, which were perfomed to patients whom referred to Dicle University Faculty of Dentistry,Department of Restorative Dentistry. In our study 5 groups presented which are 16-25, 26-35, 36-45, 46-55, 56 and more ages treatment records performed with 6598 patients were reviewed under 5 subgroups; amalgam, composite, glass ionomer, compomer and the others (temporary restorative materials). Chi-square (χ2) test was used during comparison of variables among the groups. It was observed that %43 male, %57 female of treated 6598 patients (P<0,05). Among the age groups distribution, it was stated that age group with %38,9 was the mostly treated group (P<0,001). During the treatment of the teeth caries of patients, mostly prefered restorative material composite %55.6, and least glass ionomer %0,1 was observed. During the review of restorations, all teeth were taken into consideration,it is determined that, right lower 1. molar tooth was mostly treated %9,2 (1177 teeth), left lower 1. premolar tooth was least trated %0,007 (1 tooth). Among the treated patients,at the gender groups distribution mostly female patients,at the age groups distribution age group, at the preference of restoration composite resine and mostly restorated tooth 1. Molar, were established. Key words: Gender, age groups, composite, amalgam. Giriş Genel sağlığın bir parçası olan ağız ve diş sağlığı bireyin yaşam kalitesi açısından *İletişim Adresi Dr. Bayram İNCE Dicle Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi A.D Diyarbakır. bayram2077@hotmail.com büyük önem arz etmektedir. Diş çürüğü dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi ülkemizde de sağlık problemlerinin başında yer almaktadır (1). Ağız ve diş sağlığı problemlerinin giderilmesinde özel klinikler, kamu hastaneleri ve üniversite klinikleri kullanılmaktadır. Üniversite kliniklerinde yapılan restorasyonların başarısı diğer kliniklere oranla daha yüksek bulunmuştur (2). Çürüğün dağılımında; yaş, cinsiyet, fiziksel ve mental yetersizlik, oral hijyen, sosyoekonomik düzey ve ilaç kullanımı gibi birçok Sayfa 168

17 TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARDA RETROSPEKTİF ÇALIŞMA Bayram İNCE ve ark. faktörün etkili olduğu bildirilmiştir (3). Değişik nedenlerle oluşan çürükler farklı restoratif materyaller kullanılarak restore edilebilmektedir. Günümüzde çürük lezyonların tedavisinde hekime ve hastaya seçim imkânı tanıyan çok sayıda dolgu materyali geliştirilmiştir(4). Fakat en iyi olduğu iddia edilen materyal bile zamanla ağız içinde uygun olmayan çevresel etkilere maruz kalıp bozulabilmektedir(2). Amalgam ve kompozit rezinler en yaygın kullanılan restoratif materyallerdir. Günümüzde posterior bölgelerde kompozit rezinler, estetik nedenlerle amalgam restorasyonlara oranla daha çok tercih edilmektedir (5). Ancak amalgamın; aşınmaya direncinin yüksek olması, çiğneme kuvvetleri karşısında deforme olmaması, nemli ortamı tolere edebilmesi avantajlarındandır (2). Ucuz, kolay uygulanabilmesi, fonksiyonel ve uzun ömürlü olması hala tercih sebeplerindendir (4,6). Araştırıcıların hedefi doğal diş minesi ve dentinin yerini alabilecek ideal restoratif dolgu materyalini elde etmektir. Bu amaçla 1962 de tanıtılan ve anterior dişler için kullanılan rezin kompozitler 1980 lerde posterior bölgelerde de kullanılmaya başlanmıştır (7). Restorasyonların klinik başarısını artırmak için materyaller, adeziv sistemler ve ışık kaynakları bilim ve teknolojinin katkısıyla gelişmekte ve yeni restoratif materyaller eklenmektedir (8, 9). Bu çalışmanın amacı; Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı kliniğine başvuran hastalara yapılan restorasyonların cinsiyet ve farklı yaş grupları göz önünde bulundurularak hangi restoratif materyallerin daha çok tercih edildiğinin ve hangi dişlerin daha çok tedavi edildiğinin retrospektif olarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem Bu çalışma Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı kliniğine başvurmuş hastalara yapılan tedavi verilerinin retrospektif olarak incelenmesi ile oluşturuldu. Dünya sağlık örgütünün ağız diş sağlığı açısından kritik yaş grupları; süt dişleri için 5 yaş, daimi dişler için 12 yaş, 15 yaş, yaş ve yaş olarak belirlenmiştir (10). Kliniğimize tedavi amacıyla 16 yaş ve üzeri hastalar başvurmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda 16-25, 26-35, 36-45, 46-55, 56 ve üzeri yaşlar olmak üzere 5 grup oluşturulmuştur hastada yapılan farklı diş restorasyon tedavi kaydı 5 grup altında Amalgam, Kompozit, Cam iyonomer, Kompomer ve diğerleri (geçici restoratif materyaller) olarak incelenmiştir. Çalışma verilerimizin istatistiksel değerlendirmesinde IBM SPSS 21.0 for windows istatistik paket programı kullanıldı. Değişkenler sayı ve yüzde (%) ile sunuldu. Değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında Chi-kare (χ2) testi kullanıldı. p 0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı sonuç kabul edildi. Bulgular Bu çalışmada kliniğimize başvuran hastanın adet dişine tedavi uygulanmıştır. Tedavi uygulanan hastanın % 43 ü erkek, %57 si bayan olduğu görülmüştür (Grafik1) Hastaların Cinsiyete Göre Dağılımı Sayfa 169 Erkek %43 Bayan %57 Grafik1. Kliniğimize başvuran hastaların cinsiyete göre dağılımı. Yaş grupları arasında en fazla % 38,9 ile yaş grubu, daha sonra sırayla %30,4 ile yaş grubu, %18,4 ile yaş grubu, %8,6 ile yaş grubu, %3,8 ile 56 ve üzeri yaş grubu hastaların kliniğimize başvurduğu tespit edildi (Grafik 2) Kliniğimize başvuran hastaların yaş gruplarına göre dağılımı yaş yaş yaş yaş 56< yaş Grafik 2. Tedavi amacı ile kliniğimize başvuran hastaların yaş gruplarına göre dağılımı.

18 TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARDA RETROSPEKTİF ÇALIŞMA Bayram İNCE ve ark. Restorasyonların yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. Restorasyonların yaş gruplarına göre dağılımı (p<0,001) yaş grubu hastaların diş restorasyonlarının 2632 i kompozit, 1957 si amalgam, 242 i diğer (geçici restoratif materyaller), 115 i kompomer, 2 si cam iyonomer dolgu materyali olduğu, yaş gurubu hastaların diş restorasyonlarının 2008 i kompozit, 1523 ü amalgam, 259 u diğer, 71 i kompomer, 3 ü cam iyonomer dolgu materyali olduğu, yaş gurubu hastaların diş restorasyonlarının 1350 si kompozit, 771 i amalgam, 168 i diğer, 47 i kompomer, 6 sı cam iyonomer dolgu materyali olduğu, yaş gurubu hastaların diş restorasyonlarının 735 i kompozit, 297 i amalgam, 47 i diğer, 22 si kompomer, 3 ü cam iyonomer dolgu materyali olduğu, 56 ve üzeri yaş gurubu hastaların diş restorasyonlarının 368 i kompozit, 79 u amalgam, 17 si diğer, 23 ü kompomer, 2 si cam iyonomer olduğu tespit edilmiştir. Kliniğe başvuran hastaların diş çürüklerinin tedavisinde en çok tercih edilen restoratif materyal 7093 ü (%55,6) kompozit, daha sonra sırayla 4627 si (%36,3) amalgam, 733 ü (%5,8) diğer, 278 i (%2,2) kompomer, 16 sı (%0,1) i cam iyonomer olarak görüldü. Restorasyonların cinsiyet gruplarına göre dağılımında bayan hastaların erkeklerden daha fazla olduğu bulunmuştur (Tablo 2). Tablo 2. Restorasyonların cinsiyete gruplarına göre dağılım (p<0,05). Bu çalışmamızda tüm dişler göz önüne alınarak yapılan restorasyonlar değerlendirildiğinde, sağ alt 1. büyük azının % 9,2 (1177 diş) oranıyla en fazla restore edilen diş olduğu, en az restore edilen dişin ise sol alt 1. küçük azı % 0,007 (1 diş) olduğu belirlenmiştir. Tartışma Yapılan bu tür epidemiyolojik çalışmalarda çürük oluşumu veya tedavi ihtiyacı ile cinsiyet arasında doğrudan bir bağlantı kurmanın zor olduğu bildirilmiştir. Tedavi insidansının kadınlarda erkeklere oranla daha fazla bulunmuştur. Bunun sebepleri; kadınlarda dişlerin daha erken sürmesi ve karyojenik ortama daha uzun süre maruz kalmaları, mutfakta bulunma sürelerinin fazla olması ve hamilelik gibi hormonal değişiklikler sebebiyle tükürük akış hızı ve içeriğinin değişimi olabileceği rapor edilmiştir (3, 4, 11-14). Ömürlü ve ark.(2) ile Çobankara ve Oruçoğlu (3) yaptıkları çalışmalarında bayan hastaların oranını erkek hastalardan daha fazla bulunmuşlardır. Cinsiyet ile çürük dağılımı arasında bir ilişki olup olmadığını belirten farklı araştırmalar mevcuttur (15-17). Bizim çalışmamızda cinsiyet göz önüne alındığında Sayfa 170

19 TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARDA RETROSPEKTİF ÇALIŞMA Bayram İNCE ve ark. bayan hastaların kliniğimize daha fazla oranda başvurduğu görülmüştür (%57). Çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre en fazla diş restorasyonu yaş grubunda, en az diş restorasyonu ise 56 yaş ve üzeri grupta görülmüştür. Karabekiroğlu ve Ünlü (18) genç yetişkinlerde yaş grubunda, çürük seviyesini literatür ortalamalarına kıyasla yüksek bulmuşlardır. Bu durumun bireylerin geçmiş çürük durumlarının şiddeti ve yoğunluğuna bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Çobankara ve Oruçoğlu (3) tarafından yapılan çalışmada yaş gruplarına göre dağılımda endodontik tedavi gören hastaların en fazla yaş grubu olduğu görülmüştür. Çürük seviyesi ile ilgili literatür araştırmalarında yaş grubu genç bireylerde çürük insidansı yüksek bulunmuştur (18-20). Yetişkinlerde görülen dolgu sayısının fazla olması ergenlik döneminde artan çürük risk faktörlerinin elimine edilememesinden kaynaklanmaktadır. Yaşın ilerlemesi ile çürük risk faktörlerinin gençlere göre daha stabil hale geçmesi, minenin olgunlaşması, dentin kanallarının daralması ve dişlerin çürüğe karşı daha dirençli duruma geçmesi tedavi kliniğine başvuru sayısında yaşa bağlı olarak düşme göstermektedir(11,13). En eski dolgu maddesi olan dental amalgam 70 li yıllara kadar yapılan restorasyonların %75 ini oluşturmaktadır (21). Ancak son yıllarda medyada amalgam dolgular içindeki civanın insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri hakkında bilgiler sunulması hastanın tercihinde kompozit lehine olmaktadır. Araştırmalarda, amalgam dolgulardan salınan civanın, kan ve idrar gibi vücut sıvılarına geçişi dolguların yapılmasını takiben birinci haftada olup daha sonra azalmaktadır (22). Amalgam dolguların sayısı ve yüzey alanı vücut sıvılarında civa konsantrasyonunu etkilediği bildirilmiştir. Ancak insan amniyotik sıvısında tespit edilen civa seviyesinin yeni doğanlarda ve gebelik boyunca olumsuz etkileri görülmemiştir (23). Amalgam dolgulardan salınan civanın hastalar için hayati risk oluşturabilecek yüksek seviyelerde olmadığı gösterilmiştir. Diş hekimleri ve yardımcı personelin civa hijyenine dikkat etmeleri durumunda mesleki risk oluşturmadığı bildirilmiştir (21). Tüm bu gerçeklere karşın çalışmamızda en fazla kompozit restorasyonlar, ikinci sırada amalgam restorasyonlar ve en az cam iyonomer restorasyonlar tercih edildiği belirlenmiştir. Amalgam restorasyonların ikinci sıraya düşmesinin sebepleri hastaların estetiğe verdiği önemin artması ve hekimler tarafından minimal kavite preparasyonuna ağırlık verilmesiyle kompozit rezin uygulamalarını tercih etmesidir (5). Diş hekimliğinde kullanılan restoratif materyallerden amalgam yüksek çiğneme kuvvetlerine maruz kalan arka bölgelerde başarılı şekilde kullanılmakta iken, ön bölge restorasyonları için rezin esaslı kompozit materyaller tercih edilmektedir. Adeziv diş hekimliğinde hızlı gelişmeler ve kompozit rezin materyallerinin uygulama basamaklarının azaltılması hekime daha kolay çalışma imkanı tanımıştır. Kompozit rezin materyallerin polimerizasyon büzülmesinin azaltılması, biyouyumluluğunun ve aşınmaya dayanımının artırılmasına yönelik çabalar neticesinde bütün kavite tipleri için kullanılabilir hale gelmişlerdir (2, 24, 25). Özellikle diş bütünlüğünün korunması hedeflenen minimal invaziv diş hekimliğinde kompozit rezinler estetik ideal materyaller olarak sunulmaktadır (25). Kullanılan restoratif materyal tercihinde hastanın yanı sıra hekimin endikasyonu önemlidir.cam iyonomerlerin en az tercih edilen materyal olması, aşınmaya direncinin az olması, su emilim dengesizliği gibi problemlerin klinik endikasyonlarını sınırlandırmasıdır (26). Çalışmamızda da benzer sonuçlar bulunmuştur. Yazıcı ve ark.(5) da yaptıkları çalışmalarında kompozit rezinlerin, estetik nedenlerle amalgam restorasyonlara oranla daha çok tercih edildiğini bildirmişlerdir. Bunun sebebi olarak hastaların estetiğe verdiği önemin artması ve minimal diş hekimliği konsepti ile daha konservatif kavite preparasyonlarına ağırlık verilmesini göstermişlerdir. Bu durumun kompozit rezin uygulamalarında büyük artışların meydana gelmesine sebep olduğu belirtilmiştir. Bu bilgiler çalışmamızda neden kompozit restorasyonlar daha fazla tercih edilmektedir sorusuna kısmen de olsa ışık tutmakta ve elde edilen değerler paralellik göstermektedir. Çalışmamızda tüm dişler göz önüne alınarak yapılan restorasyonlar değerlendirildiğinde, sağ (%9, diş) ve sol (%8, diş) alt 1. büyük azıların en fazla restore edilen dişler olduğu tespit edildi. Bunu alt 2. büyük azı dişleri izlemiştir. Benzer şekilde Karabekiroğlu ve Ünlü (18) Sayfa 171

20 TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARDA RETROSPEKTİF ÇALIŞMA Bayram İNCE ve ark. araştırmalarında daimi birinci büyük azı dişlerinin en yüksek çürüme sıklığı gösterdiği, bunu ikinci büyük azı, birinci küçük azı ve ön dişlerin takip ettiğini bulmuşlardır. Birinci büyük azı dişleri ağızda ilk daimi diş olması ve sürmelerini takiben çürük ataklarına erken maruz kalması çürüme riskini artırmaktadır. Yapılan araştırmalarda toplumlar arasında kültürel, sosyo-ekonomik, diyet ve ağız bakım alışkanlıklarında farklılıklara rağmen daimi birinci büyük azı dişlerinin çürük veya dolgu oranı ağızda mevcut diğer dişlere oranla daha fazla bulunmuştur (3, 27). Türkiye de ağız sağlığı düzeyinin yükseltilmesi için ağız ve diş sağlığına yönelik etkili özendirme stratejilerine gerek olduğu, önerilerin desteklenmesi zorunluluğu 2004 yılında bildirilmiştir (28). Çalışmamızın sonuçlarına bakılarak ülkemizde ağız ve diş sağlığı uygulamalarının geliştirilmesi gerekliliği ortaya konmuştur. Sonuç Kliniğimize başvuran hastalarımızın çoğunlukla kompozit restorasyonları tercih etmelerinde estetik kaygıların etkili olduğu, en fazla restore edilen dişlerin yaş grubunda görülmesi gençlerin ağız ve diş sağlığı problemleri ile daha sık karşılaştıklarını düşündürmektedir. Birinci molar diş en fazla restore edilen diş olarak bulunmuştur. Elde ettiğimiz veriler tedavi edilen diş sayısının ve gruplarında fazla olması erken yaşlarda oral hijyen alışkanlıklarının kazandırılması ve koruyucu uygulamaların gerekliliğini göstermektedir. Kaynaklar 1. Koçanalı B, Topaloğlu Ak A, Çoğulu D.Çocuklarda diş çürüğüne neden olan faktörlerin incelenmesi. The journal of Pediatric Research 2014;1(2): Ömürlü H, Arısu HD, Eligüzeloğlu E, Üçtaşlı MB, Bala O. Gazi üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi anabilim Dalına Başvuran hastaların Direkt Restorasyonlarının Klinik Başarısının Değerlendirilmesi. Gazi Üniv. Diş.Hek.Fak.Derg 2011; 28 (1): Çobankara FK, Oruçoğlu H. Kök kanal tedavi insidansının yaş, cinsiyet ve diş gruplarına göre incelenmesi. Cumhuriyet Üniv. Diş Hek. Fak. Derg 2004; 7 (2): Demirci M, Tuncer S,Uysal Ö, Yücel T.Amalgam restorasyonların yenilenme nedenleri. Türkiye Klinikleri J Dental sci 2008;14(3): Yazıcı AR, Yıldırım Z, Dayangaç B, Özgünaltay G. Restorasyonların yenilenme nedenlerinin Hacettepe üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim dalı Öğrenci Kliniğine Başvuran hastaların Değerlendirilmesi. Hacettepe Diş.Hek.Fak.Derg. 2009; 33(2): Ünlü N, Çetin AR. Kompozit rezin materyallerin içeriklerindeki yeni gelişmeler. Türkiye Klinikleri J Dental sci 2008;14(3): Altun C. Kompozit dolgu materyallerinde son gelişmeler. Gülhane tıp dergisi 2005;47(1): Türel V. Restoratif dental materyallerin yüzey mekanik özellikleri. Atatürk Üniv.Diş Hek Fak.Derg 2015; 11: Gökçe K.Özel E.Kompozit restorasyonlarda son gelişmeler. Atatürk Üniv.Diş Hek Fak.Derg 2005;15(3): World Health Organization.Oral health Surveys Basic Methods. 4th ed.geneva:1997 sf Koray F. Diş Çürükleri. Altın Matbaacılık. İstanbul, A Villa, S Abati, P Pileri, S Calabrese, G Capobianco, L Strohmenger, L Ottolenghi, I Çetin, GG Campus. Oral health and diseases in pregnancy: a multicentre survey of Italian postpartum women.australian Dental Journal 2013; 58: Karabekiroğlu S, Ünlü N.Çürük risk Değerlendirmesi- Derleme.Dicle Diş hek Fak Derg 2014;15(1): Arslan H, Topçuoglu HS, Çakıcı F, Köseoglu M. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Kliniğine Başvuran Hastaların Cinsiyet, Eğitim Durumu ve Sigara Kullanımına Göre Değerlendirilmesi. Atatürk Üniv. Dis Hek. Fak. Derg. 2010; 20(1): Hikmet Aydemir H, Ceylan GK. Orta karadeniz bölgesinde yaşayan bireylerin ağız ve diş sağlığı düzeyi, Atatürk üniv. Diş. Hek. Fak. Derg. 1999; 9: (1) Yücel T, Bayırlı G, Aşcı S, Soyman M, Büyükgökçesu S. Polikliniğimize Başvuran Hastalarda Diş Sağlığı. İstanbul üniv. Diş. Hek. Fak. Der. 1982; 16: (3-4) Özcan E, Evcil S, Turgut H, Yıldız M. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine Başvuran Hastalarda Kliniğe Başvurma Nedeni ile Eğitim Durumu, Yerleşim Yeri ile Diş Fırçalama alışkanlığı Arasındaki ilişkinin Değerlendirilmesi. Atatürk Üniv. Diş. Hek. Fak. Derg. 2005; 15(3): Karabekiroğlu S, Ünlü N.Yüksek çürük riskli genç yetişkinlerde diş çürüğüne ait parametrelerin değerlendirilmesi. EÜ Dişhek Fak Derg 2014;35(2): Ceylan S,Açikel CH, Okçu KM, Kılıç S, Tekbas OF, ortakoğlu K. Evaluation of the dental health of the young adult male population in Turkey. Military Medicine 2004;169(11): Namal N, Can G, Vehid S, Koksal S, Kaypmaz A. Dental health status and risk factors for dental caries in adults in Istanbul, Turkey. East Mediterr Health J 2008;14(1): Küçükeşmen Ç. Dental amalgamın insan organizması üzerindeki etkileri. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2007; 14 (3): Batur YB, Haznedaroğlu F, Aroğuz AZ, Özer K.Çiğneme fonksiyonuna giren amalgam dolgulu dişlerden ve retrograt amalgam dolgulardan kan ve idrara civa geçişinin incelenmesi. İstanbul Üniversitesi Diş Hek Fak Derg 2012;16(3): Luglie PF, Campus G, Chessa G, Spano G, Capobianco G, Fadda GM, Dessole S.Effect of amalgam filling on the mercury concentration in human amniotic fluid. Arch Gynecol Obstet 2005; 271: Manhart J, Garcia-Godoy F, Hickel R. Direct posterior restorations: clinical results and new developments. Dent Clin NorthAm. 2002; 46: Colson DG. A safe Protocol for Amalgam removal.journal of Environmental and Public Health 2012; Article ID , 4 pages doi: /2012/ Şener Y, Koyutürk AE. Üç Farklı Cam İyonomer Simanın Yüzey Sertliklerinin Karşılaştırılması. Cumhuriyet Üniv Diş Hek Fak Derg 2006; 9(2): Ünlü N, Şener S, Karabekiroğlu S. Genç yetişkinlerde birinci büyük azı dişinde çürük görülme sıklığı ve ağız bakım faktörleri ile ilişkisi.selçuk Dental Journal 2014;1: Güçiz Doğan B, Gökalp S. Türkiye de Diş Çürüğü Durumu ve Tedavi Gereksinimi, Hacettepe Diş Hek. Fak.Derg 2008; 32(2): Sayfa 172

21 FARKLI CAM İYONOMER ESASLI RESTORATİF MATERYALLER Oya BALA ve ark. FARKLI CAM İYONOMER ESASLI RESTORATİF MATERYALLERİN FLOR SALINIMLARI VE ANTİBAKTERİYEL ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI EVALUATION OF ANTIBACTERIAL EFFICIENCY AND FLUORIDE RELEASE OF DIFFERENT GLASS IONOMER BASED RESTORATIVE MATERIALS 1 Oya BALA, 2 Seda ARSLAN, 3 İhsan YIKILGAN, 4 Gülçin AKÇA, 3 *Suat ÖZCAN 1 Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 2 Dr.Dt., Serbest Diş Hekimi, ANKARA. 3 Yrd.Doç.Dr., Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 4 Doç.Dr., Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Temel Tıp Bilimleri Anabilim Dalı, ANKARA. Özet Dental plakta çürük ve pulpa iltihabına neden olan çeşitli bakteriler mevcuttur. Restoratif materyallerin bu bakterilere karşı antibakteriyel aktivite göstermesi ve tekrarlayan çürükleri engelleyebilmesi istenen özelliklerdir. Cam iyonomer simanlar (CİS) flor salma özellikleri nedeniyle çürükleri engelleyen ve antibakteriyel etkiye sahip olan materyallerdir. Bu çalışmanın amacı ağız ortamında mevcut olan mikroorganizmalar üzerinde 6 farklı CİS in antibakteriyel aktivitelerini değerlendirmektir. Çalışmada nano dolduruculu CİS, Ketac N100 (3M-ESPE), rezim modifiye CİS, Fuji II LC (GC), geleneksel CİS ler, Fuji IX (GC), Aqua Ionofil Plus(Voco), Ionofil Molar (Voco) ve gümüşle güçlendirilmiş CİS, Argion Molar (Voco) kullanıldı. Her bir materyalden 3 mm çapında 2 mm derinliğinde örnekler hazırlandı. Hazırlanan örnekler Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus, Candida albicans ile inkübe edilen besiyerlerine yerleştirildi. Kontrol grubu olarak klorheksidin (Drogsan) ve % 1.23 flor (Sultan) solüsyonu kullanıldı. Her bir mikroorganizmanın inkübasyon süresi sonunda materyallerin etrafında oluşan inhibisyon zonları ölçüldü. Materyallerden hiçbirinin Staphylococcus aureus, Candida albicans üzerine etkisi görünmezken, Fuji IX, Ionofil Molar, Aqua Ionofil ve Argion un Streptococcus mutans üzerinde antibakteriyel etki gösterdiği saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: Cam iyonomer siman, antibakteriyel etki, flor. Abstract A variety of microbial species that can lead to caries or pulpal inflammation are known to be present in the dental plaque. Antibacterial activity against these bacteria is, therefore, a desired property fort he dental materials. Glass ionomer cements (GIC), owing to fluoride release, have antibacterial activity and prevent secondary caries. The aim of this study was to evaluate the antibacterial activity against oral microorganisms of 6 different GIC s. In this study, a nano-filler GIC: Ketac N100 (3M-ESPE), a resin-modified GIC: Fuji II LC (GC), conventional GICs: Fuji IX (GC), Aqua Ionofil Plus (Voco), Ionofil Molar (Voco) and a silver-reinforced GIC: Argion Molar(Voco) were used. All specimens were prepared at 2 mm depth and 3 mm diameter. These specimens were placed on culture plates inoculated with Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus or Candida albicans. Chlorhexidine (Drogsan) and 1.23% flour solution were used as control. Growth inhibiton zone around each tested material were measured. None of the tested materials inhibited Staphylococcus aureus and Candida albicans. Fuji IX, Ionofil Molar, Aqua Ionofil and Argion demonstrated an inhibitor activity on the growth of Streptococcus mutans. Key words: Glass ionomer cement, antibacterial effect, flour. Giriş Restoratif diş hekimliğinde karşılaşılan başlıca sorunlardan biri sekonder çürüktür. Sekonder çürüklerin oluşumunda, restorasyon sonrası oluşan mikrosızıntı ve restorasyon-diş *İletişim Adresi Dr. Suat ÖZCAN Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Bişkek Cd.(8.Cd.) 82.Sk. No: Emek ANKARA Telefon: Fax: E-posta: suatozcan@gazi.edu.tr ara yüzeyinde kalan mikroorganizmalar etkilidir (1). Yapılan birçok çalışma restoratif diş hekimliğinde kullanılan materyallerin mikrosızıntıyı engelleyemediğini ortaya koymuştur. Bu durumda restorasyon sonrası diş dokularının korunması için karşımıza çıkan en önemli alternatifler diş yapılarının çürüğe karşı direncinin artırılması ve anti bakteriyel etki gösterebilen materyallerin kullanımıdır. Günümüzde diş yapılarının çürüğe karşı direncinin artırılmasında sıklıkla flor ve flor içerikli materyaller tercih edilmektedir. Florun diş yapılarının güçlendirilmesindeki temel etkisi hidroksiapatit kristallerinin aside daha dirençli Sayfa 173

22 FARKLI CAM İYONOMER ESASLI RESTORATİF MATERYALLER Oya BALA ve ark. floroapatit kristallerine dönüşmesini sağlamasıdır. Ayrıca flor mikroorganizmaların glikoz taşıma sistemleri ve karbonhidrat metabolizmaları üzerinde etkili olarak bakterisid ve bakteriyostatik etki gösterir. Flor preparat halinde kullanılabildiği gibi, amalgam, kompozit, kompomer, adeziv sistemler, cam iyonomer siman ve rezin modifiye cam iyonomer siman içerisine eklenebilmektedir. Yapılan çalışmalarda cam iyonomer esaslı materyallerin flor salınımı bakımından diğer restoratif materyallerden üstün olduğu ortaya konmuştur (2). Cam iyonomer simanlar mine ve dentine kimyasal olarak bağlanabilen materyallerdir. İçeriğindeki flor ve kalsiyum gibi yapılar sayesinde çürük remineralizasyonuna katkıda bulunurken, asitli gıdaların tüketimine bağlı oluşan ani ph düşüşlerine karşı tamponlayıcı etki gösterir. Cam iyonomer simanların pulpa dokuları için toksik olmadığı, periodontal dokular için ise zayıf toksik etkileri olduğu ortaya konmuştur (3). Cam iyonomer simanların bu olumlu özelliklerinin yanında sertleşme reaksiyonlarının uzun sürmesi, ağız sıvılarında çözünürlüklerinin yüksek olması ve fiziksel özelliklerinin diğer daimi restoratif materyallerden düşük olması da dezavantajlarıdır. Mevcut dezavantajların tolere edilmesi için cam iyonomer simanlar içerisine resin içerik eklenerek rezin modifiye cam iyonomer simanlar üretilmiştir. Rezin modifiye cam iyonomer simanların rezin içeriği ışıkla polimerize olurken, cam iyonomer içeriği asitbaz reaksiyonu ile sertleşir. Rezin kısmın ışıkla sertleşmesi materyalin klinik kullanımını kolaylaştırır (4). Materyallerin antibakteriyel etkinliklerinin artırılmasında gümüş iyonlarının kullanımı da tercih edilmektedir. Yapılan çalışmalarda kompozit rezin ve cam iyonomer siman içerisine gümüş eklenmiş, materyallerin antibakteriyel etkinliklerinin arttığı gözlenmiştir. Gümüş eklenmesinin en büyük dezavantajı ise materyalin renk stabilitesini bozmasıdır (5). Bu çalışmanın amacı farklı kompozisyondaki cam iyonomer esaslı materyallerin (geleneksel cam iyonomer siman, rezin modifiye cam iyonomer siman, yüksek viskoziteli cam iyonomer siman, gümüşle güçlendirilmiş cam iyonomer siman ve nano dolduruculu rezin modifiye cam iyonomer siman) flor salınımı ve antibakteriyel etkinliklerinin karşılaştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem Çalışmada kullanılan materyaller Tablo 1 de gösterilmektedir. Tablo 1. Çalışmada kullanılan materyaller Antibakteriyel Etki Materyallerin anti bakteriyel özellikleri agar difüzyon testi ile Streptococcus mutans (ATCC 25175), Staphylococcus aureus (ATCC 29213) ve Candida albicans (ATCC 90028) suşları kullanılarak incelendi. Bu amaçla her bir materyalden steril şartlarda 3 mm çapında 2 mm derinliğinde örnekler hazırlandı. Hazırlanan örnekler mikroorganizmaların 10 8 CFU/ml süspansiyonu ile ayrı ayrı inkübe edilen besi yerlerinde açılan kuyucukların içine yerleştirildi. Sayfa 174

23 FARKLI CAM İYONOMER ESASLI RESTORATİF MATERYALLER Oya BALA ve ark. Kontrol grubu olarak % 0,2 Klorheksidin (Drogsan İlaçları San. Ve Tic. A.Ş. Ankara, Türkiye) ve % 1.23 flor (Sultan HC, York, ABD) solüsyonu emdirilmiş kâğıt diskler kullanıldı. Çalışmanın tüm aşamaları ikinci defa tekrarlanarak test sonuçları kontrol edildi. Her bir mikroorganizmanın inkübasyon süresi sonunda materyallerin etrafında oluşan inhibisyon zonları milimetrik olarak ölçüldü. Flor Salınımı Her bir materyalden 5 adet örnek 10 mm çap, 2 mm derinlikteki teflon kalıplar kullanılarak hazırlandı. Kalıpların alt yüzeylerine şeffaf bant ve siman camı yerleştirildi. Materyaller üretici firma talimatları doğrultusunda karıştırıldı. Hazırlanan materyaller kalıplara yerleştirilip üst yüzeylerinden şeffaf bant ve siman camı ile kuvvet uygulandı. Materyalden taşan kısımlar ağız spatülü ile uzaklaştırıldı. Daha sonra materyaller üretici firma talimatları göz önünde bulundurularak sertleştirildi. Işıkla sertleşen materyaller LED ışık cihazı (Hilux 1055, Benlioğlu Dental, Ankara Türkiye) kullanılarak sertleştirildi. Örneklerin iyon salınımları 1, 3, 5, 7, 15 ve 30. günlerde iyon selektif elektrot yöntemi ile ölçüldü. Bulgular Antibakteriyel Etki Materyallerin etrafında oluşan inhibisyon zonlarının çapları (mm) Tablo 2 de gösterilmektedir. Tablo 2. Materyallerin etrafında oluşan inhibisyon zonlarının çapları (mm) Çalışmada incelenen cam iyonomer simanların hiçbirinin S.aureus ve C.albicans üzerinde antibakteriyel etki göstermediği gözlendi. Geleneksel cam iyonomer simanlar (Fuji IX, Ionofil Molar, Aqua Ionofil Plus) ve gümüşle güçlendirilmiş cam iyonomer siman, Argion Molar ın S.mutans üzerinde değişik ölçülerde antibakteriyel etki gösterdiği gözlendi. Kontrol grubu olarak kullanılan klorheksidinin tüm bakteriler üzerinde antibakteriyel etki gösterirken, % 1.23 lük flor solüsyonunun ise herhangi bir etki göstermediği görüldü. Flor Salınımı Materyallerin flor salınımları Tablo 3 de gösterilmektedir. Tablo 3. Materyallerin flor salınımları (ppm) En yüksek flor salınımı değerlerinin değerlendirilen 15. gün dışındaki tüm zaman tüm zaman aralıklarında Fuji IX grubunda olduğu, 15. günde ise en yüksek flor salınımı değerinin Fuji II grubunda olduğu ama iki materyal arasında anlamlı bir farklılığın olmadığı görüldü (p>0,05). En düşük flor salınımı değerleri ise sırası ile Aqua Ionofil ve Argion gruplarında gözlenmiştir. Her iki materyalde toplamda diğer gruplardan anlamlı oranda daha az flor salınımı gösterdi (p 0,05). Fakat iki materyal arasında anlamlı farklılığa rastlanmadı (p>0,05). Tartışma Çürüğün patogenezini inceleyen araştırmalar C. Albicans ın S.mutans ın diş yüzeyine adezyonunu arttırması üzerine yoğunlaşmışlardır (6). Kouidhi ve arkadaşları 2014 yılında yaptıkları çalışmalarında çürük lezyonlarında gözlenen bakteri türünün %76 ile S.mutans olduğunu, Candida türlerinin ise % 59 ile ikinci en sık gözlenen bakteri türü olduğunu göstermişlerdir (7). S.mutans ve C.albicans arasındaki ilişki her ikisinin virülans faktörleri ve biyokimyasal özellikleri üzerine yoğunlaşmaktadır. Pek çok invitro çalışmada C.albicans ın S.mutans ın yüzeye adezyonunu arttırdığı gösterilmiştir (8,9). Bir restoratif materyalin antibakteriyel etkinliği değerlendirilirken S.mutans ile birlikte C.albicans üzerine etkinlikleri de mutlaka değerlendirilmelidir. Saldanha ve arkadaşları periodontitis olgularında subgingival amalgam ve rezin modifiye cam iyonomer restorasyonları periodontal doku cevabı açından Sayfa 175

24 FARKLI CAM İYONOMER ESASLI RESTORATİF MATERYALLER Oya BALA ve ark. karşılaştırmışlar, cam iyonomerlerin daha iyi doku cevabı gösterdiklerini belirtmişlerdir (10). (Araştırmalar periodontitis olgularında özellikle periodontal cep içerisinde yüksek oranda stafilokok türlerinin bulunduğunu göstermiştir (11,12). Cam iyonomer restorasyonlar özellikle subgingival alanlarda restorasyon ihtiyacı bulunan periodontitisli olgularda tercih edilebilecek bir restoratif materyal olabilir ve bu nedenle de özellikle bu bölgelerde yoğun olarak gözlenen bakteri türleri üzerinde antibakteriyel etkinlikleri önemli olabilir. Cam iyonomer materyallerin restoratif materyal olarak tercih edilmesini sağlayan olumlu özelliklerinden bir tanesi de materyalin flor salma özelliğidir (13,14). Araştırmacılar materyalin flor salınımının antikaryojenik özelliği açısından önemli olduğunu belirtmişlerdir (15,16). Bu nedenlerden dolayı bu çalışmada cam iyonomer materyallerin S.mutans, C.albicans ve S.aureus üzerine antibakteriyel etkinlikleri ve materyallerin flor salınımları değerlendirilmiştir. Çalışmadan elde edilen bulgular incelendiğinde cam iyonomer simanların hiçbirinin S.aureus ve C.albicans üzerinde antibakteriyel etki göstermediği görüldü. Araştırmacılar cam iyonomer materyallerin antibakteriyel etkinliklerini flor salınımına bağlamışlar, flor salınımının antibakteriyel etki gösterirken etkilenmiş dentinin remineralizasyonunu da sağladığını belirtmişlerdir (17). %1,23 lük flor solüsyonunun kullanıldığı grupta diğer cam iyonomer grupları ile benzer şekilde S.aureus ve C.albicans üzerine herhangi bir antibakteriyel etkiye rastlanmamıştır. Bu bulgular daha önceki çalışmalardan elde edilen materyallerin anti bakteriyel etkinliklerinin flor salınımı ile bağlantılı olduğu ile ilgili bulguları desteklemektedir. Materyallerin S.aureus ve C.albicans üzerine anti bakteriyel etkilerinin olmamasını tek başına flor solüsyonunun da bu bakteriler üzerine etkisinin olmamasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmada kullanılan geleneksel cam iyonomer simanlar (Fuji IX, Ionofil Molar, Aqua Ionofil Plus) ve gümüşle güçlendirilmiş cam iyonomer simanın(argion Molar) S.mutans üzerinde değişik ölçülerde antibakteriyel etki gösterdiği gözlendi. Tüm materyaller belirli oranlarda flor salınımı gösterirken bazı materyallerin (Fuji II LC, Ketac N100) S.mutans üzerinde herhangi bir antibakteriyel etki göstermedikleri görüldü. Cam iyonomer esaslı materyallerin çürük oluşturan bakteriler üzerindeki antibakteriyel etkilerinin flor salınımları ile bağlantılı olduğu bilinmektedir. Vermeersch ve arkadaşları cam iyonomer materyallerin antibakteriyel etkilerinin materyellerden salınan F -, Ca ++, Al +++, OH - iyonlarının difüzyonu ile oluşan asidik alandan kaynaklandığını belirtmişlerdir (18). Seppä ve arkadaşları cam iyonomer simanların asit oluşumu ile S.mutans ın elektrolit metobolizmasını etkileyebildiğini göstermişlerdir (19). Daha önce yapılan çalışmalarda da belirtildiği gibi cam iyonomer materyallerin antibakteryel etkinlikleri flor salınımlarının yanında yapılarından salınan diğer iyonlarla da ilişkilidir. Çalışmamızda S.mutans üzerinde antibakteriyel etki göstermeyen cam iyonomer materyaller Fuji II LC ve Ketac N 100 ışık ile sertleşen materyallerdir. Materyallerin yapılarından flor salınımı devam etmesine rağmen ışık uygulaması ile sertleşme reaksiyonu başlangıçta büyük oranda tamamlanmaktadır. Bu özelliğin yapıdan flor dışında salınan diğer iyonların geleneksel cam iyonomer simanlara oranla çok daha düşük olmasına neden olduğunu ve bu nedenle de ışık ile sertleşen cam iyonomer materyallerin S.mutans üzerinde antibakteriyel etki göstermediklerini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Pioch T, Staehle HJ, Duschner H, García-Godoy F. Nanoleakage at the composite-dentin interface: a review. Am J Dent 2001; 14(4): Hengtrakool C, Pearson GJ, Wilson M. Interaction between GIC and S. sanguis biofilms: antibacterial properties and changes of surface hardness. J Dent 2006; 34(8): Nakajo K. et al. Fluoride released from glass-ionomer cement is responsible to inhibit the acid production of caries-related oral streptococci. Dent Mater 2009; 25(6): Fleming GJ. Advances in dental materials. Prim Dent J 2014; 3(2): Imazato S. Antibacterial properties of resin composites and dentin bonding systems. Dent Mater 2003; 19(6): Barbieri DdS'AV. et al. Analysis of the in vitro adherence of Streprococcus mutans and Candida albicans. Braz J Microbiol 2007; 38: Kouidhi B. et al. Molecular detection of bacteria associated to dental caries in 4-12-year-old Tunisian children. Microb Pathog 2014; 71-72: Raja M, Hannan A, Ali K. Association of oral candidal carriage with dental caries in children. Caries Res 2010; 44: Jarosz LM, Deng DM, van der Mei HC, Crielaard W, Krom BP. Streptococcus mutans competence-stimulating peptide inhibits Candida albicans hypha formation. Eukaryotic Cell 2009; 8: Sayfa 176

25 FARKLI CAM İYONOMER ESASLI RESTORATİF MATERYALLER Oya BALA ve ark. 10. Saldanha DV, Gomes SC, Souza DM, Cavagni J, Oppermann RV. Periodontal response to subgingival restorations in dogs with periodontitis. Acta Odontol Latinoam 2012; 25(1): de Oliveira LF, Jorge AO, Dos Santos SS. In vitro minocycline activity on superinfecting microorganisms isolated from chronic periodontitis patients. Braz Oral Res 2006; 20(3): Fritschi BZ, Albert-Kiszely A, Persson GR. Staphylococcus aureus and other bacteria in untreated periodontitis. J Dent Res 2008;87(6): Gao W, Smales RJ, Yip NK. Demineralisation and remineralisation of dentine caries, and the role of glassionomer cements. Int Dent J 2000; 50: Mc Lean JW, Wilson AD. The clinical development of the glass-ionomer cements I-Formulations and properties. Aust Dent J 1977; 22(1): Nicks MJ, Flaitz CM. Resin-modified glass-ionomer restorations and in vitro secondary caries formatian in coronal enamel. Quintessence Int 2000; 31: Weerheijm KL, de Soet JJ, van Amerongen WE, de Graff J. The effect of glass ionomer cement on carious dentine: An in vivo study. Caries Res 1993; 27: Marti LM. et al. Addition of chlorhexidine gluconate to a glass ionomer cement: a study on mechanical, physical and antibacterial properties. Braz Dent J 2014; 25(1): Vermeersch G, Leloup G, Delmée M, Vreven J. Antibacterial activity of glass-ionomer cements, compomers and resin composites: Relationship between acidity and material setting phase. J Oral Rehabil 2005; 32: Seppä L, Salmenkivi S, Forss H. Enamel and plaque fluoride following glass ionomer application in vivo. Caries Res 1992; 26: Sayfa 177

26 CİLALAMA VE ARJİNİNİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜNE ETKİSİ Hacer Deniz ARISU ve ark. CİLALAMA VE ARJİNİN UYGULAMASININ KOMPOZİT REZİNLERİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ ÜZERİNE ETKİSİ EFFECT OF POLISHING AND ARGININE APPLICATION ON SURFACE ROUGHNESS OF COMPOSITE RESINS 1 *Hacer Deniz ARISU, 2 Mine Betül ÜÇTAŞLI, 3 Fehime ALKAN, 4 Tufan Can OKAY 1 Doç. Dr. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 2 Prof. Dr. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 3 Dt. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 4 Dr. İzmir Kuzey Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Karşıyaka Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi, İZMİR. Özet Bu in vitro çalışmada iki farklı cilalama sistemi ve arjinin-kalsiyum karbonat hassasiyet giderici pat ve proflaksi lastiği uygulamasının dört direkt kompozit rezinin yüzey pürüzlülüğü üzerine etkisi değerlendirilmektedir. Çalışmada iki nano dolduruculu ve iki nanohibrit kompozit kullanıldı. Her kompozit materyal için 20 adet numune başlangıç yüzey oluşturabilmek için şeffaf bantlar üzerinden polimerize edilerek hazırlandı ve yüzey pürüzlülükleri (Ra) bir yüzey profilometre kullanılarak (Surftest SJ 301) ölçüldü. Numuneler rastgele dört gruba ayrıldı: Grup 1: Sof-Lex bitirme ve cilalama sistemi, Grup 2: PoGo cilalama sistemi, Grup 3: %8 arjinin-kalsiyum karbonat içeren hassasiyet giderici pat (Sensitive Pro-Relief) + tek kullanımlık profilaksi lastiği, Grup 4: tek kullanımlık proflaksi lastiği uygulanarak hazırlandı. Daha sonra numunelerin yüzey pürüzlülük değerleri tekrar ölçüldü. Veriler istatistiksel olarak değerlendirildi. Başlangıç pürüzlülükleri karşılaştırıldığında kompozitler arasında fark olmadığı gözlendi (p>0.05). Başlangıç yüzeyler ve uygulama sonrası yüzeylerin pürüzlülük ortalamaları kıyaslandığında bütün gruplarda anlamlı farklılık gözlendi (p<0.05). Bütün uygulamalar başlangıç değerlerine göre anlamlı pürüzlülük oluşturmasına karşın bu değerler klinik olarak kabul edilebilir düzeydedir. Anahtar Kelimeler: Arjinin, kompozit rezin, yüzey pürüzlülüğü. Abstract The aim of this study was to assess two different polishing systems, arginine-calsium carbonate desensitizing paste and prophylaxis polishing cups on the surface roughness of four direct composite resin. Two nanofilled and two nanohybrid composite was used. Twenty specimens for each composite was polymerized under strip prepared as baseline roughness and surface roughness was measured (Ra) with a surface profilometer (Surftest SJ 301). Specimens were randomly divided into four groups as: Group 1: Sof-Lex finishing and polishing systems, Group 2: Po-Go polishing system, Group 3: 8% arginine-calcium carbonate desensitizing paste +, Group 4: disposable prophylaxis polishing cup. The surface roughness of each specimen was measured again. Data was statistically analysed. There was no statistically significant difference between baseline surface roughness of composite resins. Başlangıç yüzeyler ve uygulama sonrası yüzeylerin pürüzlülük ortalamaları kıyaslandığında bütün gruplarda anlamlı farklılık gözlendi (p>0.05). There were statistically significant differences between baseline and post application surface roughness of all groups (p<0.05). Although, all applications generate significant roughness when compared to baseline, these values are in the clinically acceptable range. Key words: Arginine, resin composite, surface roughness. Giriş Son yıllarda restoratif diş hekimliğinde, estetik özellikleri ve renk stabiliteleri arttırılmış, çiğneme kuvvetlerine karşı daha dayanıklı hale getirilmiş olan kompozit rezinler oldukça yaygın **İletişim Adresi Dr. Hacer Deniz Arısu Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hatalıkları ve Tedavisi ABD. 8. Cadde 82. Sokak Emek/ANKARA Tel: hacerdenizarisu@gmail.com ve güvenle kullanılabilen dental restoratif materyaller olarak yer almaktadırlar. Kompozit rezinler, rezin matriks ve inorganik doldurucular içerirler. Rezin matriks ve inorganik doldurucuların farklı sertlikte olmaları, kompozit rezin restorasyonların tamamen pürüzsüz bir yüzeye sahip olmalarını engellemektedir (1). Yüzey pürüzlülüğü, zaman içerisinde dental restoratif materyallerde meydana gelen ve restorasyonun başarısını, dayanıklılığını ve kalitesini azaltarak, estetik görüntüsünde azalmalara yol açan bir olgudur (2, 3). Pürüzlü ve yetersiz cilalama yapılmış restorasyon yüzeyleri renklenme, plak birikimi, Sayfa 178

27 CİLALAMA VE ARJİNİNİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜNE ETKİSİ Hacer Deniz ARISU ve ark. gingival irritasyon ve tekrarlayan çürüklere sebep olmaktadır (4). Restorasyon yüzeylerinin pürüzlü olması restorasyonların sürtünme yüzey katsayılarında ve yıpranmasında artışa neden olabilmektedir (5). Bu yüzden tüm kompozit restorasyonlara polimerizasyon sonrası cilalama işlemlerinin yapılması gerekmektedir. Uygun bitirme ve cilalama işlemleri, restorasyonun hem estetiği hem de uzun ömürlü olması açısından önemli aşamalardır. Bitirme işlemleri düzgün konturların sağlanması ve restorasyonun istenilen anatomik formunun elde edilmesini sağlamaktadır (6, 7). Okluzal kontak alanlarında antagonist diş dokusunun korunmasında da önemlidir (8). Cilalama işlemi ise bitirme materyallerinin neden olduğu çiziklerin ve pürüzlü yüzeylerin azalmasına yardımcı olmaktadır (6, 7, 9). Ayrıca kompozit rezinlerin polimerizasyonundan sonra en dışta oluşan oksijen inhibisyon tabakasının daha sert, dayanıklı ve estetiği daha iyi bir restorasyon elde edbilmek için uzaklaştırılması gerekmektedir (8, 10). Karbit frezler, elmas frezler, aşındırıcı diskler, aşındırıcı içeren lastik bitirme uçları, aşındırıcı bitirme zımparaları, cilalama patları gibi bitirme ve cilalama sistemleri değişik tiplerdeki kompozit restorasyonlarda pürüzsüz bir yüzey elde etmek için kullanılabilmektedir (6). Bununla birlikte ağız hijyeni sağlanması ya da hassasiyet tedavisinde kullanılan bazı materyaller de dişlerde bulunan restorasyonların yüzey pürüzlülüğünde değişikliklere neden olabilmektedir. Bu in vitro çalışmanın amacı, iki farklı cilalama sistemi ve arjinin-kalsiyum karbonat içerikli hassasiyet giderici pat uygulamasının dört farklı kompozit rezin materyalin yüzey pürüzlülüğü üzerine etkisinin değerlendirilmesidir. Çalışmanın sıfır hipotezi, bitirme ve cilalama sistemleri, arjinin ve lastik uygulamasının kompozit rezinlerin yüzeylerinde pürüzlülük oluşturmayacağı yönündedir. Gereç ve Yöntemler Çalışmada dört farklı kompozit rezin materyal kullanılmıştır. Kullanılan restoratif materyaller ve özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Çalışmada kullanılan kompozit rezin materyallerin özellikleri. Her kompozit materyal için 20 adet olacak şekilde toplam 80 örnek, 5 mm çapında ve 2 mm derinliğinde metal kalıplar kullanılarak hazırlandı. Kompozit materyaller kalıplar içerisine hava kabarcığı kalmayacak şekilde yerleştirildikten sonra, başlangıç yüzeylerin oluşturulması için materyallerin üzerine şeffaf bant yerleştirildi ve bir cam ile basınç uygulanarak, dalga boyu nm olan LED ışık kaynağı (Elipar FreeLight 2, 3M ESPE)kullanılarak polimerize edildi. Her grubun polimerizasyonundan önce, ışık cihazının yoğunluğu, radyometre cihazı (Hilux, Benlioğlu Dental) kullanılarak ölçüldü. Yüzey pürüzlülükleri (Ra) bir yüzey profilometre cihazı (Surftest SJ 301,Mitutoyo, Japan) kullanılarak, her numuneden aynı yönde olmak koşulu ile 3 faklı bölgeden ölçüldü ve bu değerlerin ortalaması numunenin başlangıç yüzüy pürüzlülük değeri olarak kaydedildi. Numuneler her grupta 5 örnek olacak şekilde rastgele dört gruba ayrıldı (n=5) Grup 1: Sof-Lex bitirme ve cilalama sistemi, Grup 2: Po-Go bitirme ve cilalama sistemi, Grup 3: %8 arjinin-kalsiyum karbonat içeren hassasiyet giderici pat (Sensitive Pro- Relief) tek kullanımlık proflaksi lastiği, Grup 4: tek kullanımlık proflaksi lastiği uygulanarak hazırlandı. Cilalama işlemleri, standardizasyonun sağlanabilmesi amacı ile tek bir uygulayıcı tarafından, üretici talimatlarına uygun olarak gerçekleştirildi. Cilalama işlemleri sonrasında numunelerin yüzey pürüzlülükleri profilometre Sayfa 179

28 CİLALAMA VE ARJİNİNİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜNE ETKİSİ Hacer Deniz ARISU ve ark. cihazı kullanılarak, her numuneden aynı yönde olmak koşulu ile 3 faklı bölgeden ölçüldü ve bu değerlerin ortalaması numunenin cilalama sonrası yüzüy pürüzlülük değeri olarak kaydedildi. İstatistiksel Analiz Elde edilen veriler çok yönlü varyans analizi (ANOVA) ile 0.05 güven aralığında değerlendirildi. Çoklu karşılaştırmalar Tukey testi kullanılarak yapıldı. Numunelerin başlangıç ve uygulama sonrası yüzey pürüzlülüklerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon testi kullanıldı (p=0.05). Bulgular Kompozit rezinlerin şeffaf bant altında oluşturduğu başlangıç yüzeylerin ortalama pürüzlülük değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.645). Kompozit rezinlerin şeffaf bant altında oluşturdukları başlangıç yüzey pürüzlülük değerleri ve standart sapma değerleri (Ra, µm) Tablo 2 de verilmiştir. kompozitlerde, cilalama sistemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,634). Tetric N Ceram numunelerinde en düşük pürüzlülük değeri lastik uygulanan grupta (1,20±0,06) gözlendi. Premise kompozit numunelerinde, uygulamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,996). Premise numunelerinde en düşük pürüzlülük değeri yalnızca lastik uygulanan grupta (1,20±0,11) gözlenirken, en yüksek pürüzlülük değeri Sof-Lex uygulanan grupta (1.22±0,09) gözlendi. Şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzeylerin ortalama pürüzlülük değerleri ve uygulamalar sonundaki pürüzlülük değerlerinin Wilcoxon testi ile karşılaştırılması sonucunda, kompozit rezinlerin tamamında bütün uygulamaların pürüzlülük değerini anlamlı düzeyde arttırdığı görülmüştür (p<0.05). Çalışmada kullanılan kompozit rezinlerin şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzeylerinin pürüzlülük değerleri ortalaması ve uygulamalar sonrası pürüzlülük değerleri ortalaması Tablo 3 de verilmiştir. Tablo 2. Kompozit rezinlerin başlangıç yüzey pürüzlülüklerinin ortalama ve standart sapma (SS) değerleri (Ra, µm). Uygulamalar sonrasında deney grupların hiçbirisinde kompozitler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). Reflections kompozit rezinlerde, uygulamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,742). En pürüzsüz yüzey Sof-Lex uygulaması sonucunda elde edilirken (1,19±0,07), en yüksek pürüzlülük değerleri proflaksi lastiği uygulaması sonucunda bulundu (1,23±0,08). Clearfil Majesty Esthetic te yine uygulamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p=0,636). Bu kompozitte en düşük yüzey pürüzlülük değeri arjinin uygulaması sonrası (1,23±0,15) gözlenirken, en yüksek pürüzlülük değeri Po-Go uygulanan grupta (1,40±0,39) gözlendi. Tetric N Ceram Tablo 3. Çalışmada kullanılan kompozit rezinlerin şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzey pürüzlülük değerleri ve uygulamalar sonrasındaki ortalama pürüzlülük değerleri (Ra, µm). Tartışma Kompozit rezin restorasyonların bitim ve cilalama işlemlerinin etkinliği restorasyonların estetik özellikleri ve uzun dönem klinik başarılarında önemli faktörlerdendir (11). Yapılan çalışmalarda pürüzlü restorasyon yüzeylerine daha çok plak ve bakteri tutunduğu bildirilmiştir (12). Ayrıca kompozit rezin materyallerdeki gelişmelere rağmen restorasyon yüzeyinde kas hareketleri, yaşlanma, sürtünme, yeme içme alışkanlıkları, ağız ve diş bakımı için kullanılan ürünler ve bunların birbirleriyle etkileşimleri gibi birçok faktör nedeniyle meydana gelen aşınma bir Sayfa 180

29 CİLALAMA VE ARJİNİNİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜNE ETKİSİ Hacer Deniz ARISU ve ark. problem olarak karşımıza çıkmaktadır (11). Bu çalışmada, uzun yıllardır kullanılan bitirme ve cilalama sistemlerine ek olarak, son yıllarda hassasiyet tedavisinde kullanılan %8 arjininkalsiyum karbonat içeren hassasiyet giderici patın (Sensitive Pro-Relief) kompozit rezin materyallerin yüzey pürüzlülüğü üzerine etkisi incelenmiştir. Bu pat diş yüzeylerine yumuşak proflaksi lastiği ile uygulanmaktadır. Bu nedenle yalnızca yumuşak proflaksi lastiğinin kullanıldığı bir çalışma grubu da, çalışmaya dahil edilmiştir. İn vitro çalışmalarda yüzey pürüzlülüğünün değerlendirilmesi amacı ile mekanik profilometreler sıklıkla kullanılmaktadır (6, 11, 13). Profilometre ile iki boyutlu ölçüm yapılmasına karşın, aritmetik ortalamanın hesaplanması ile materyalin yüzey pürüzlülüğü hakkında bilgi edinilebilmektedir (6). Kompozit rezinlerin şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzeylerinin, uygulamalar sonundaki yüzey pürüzlülük değerleriyle karşılaştırılmasında kompozit rezinlerin tamamında, uygulamaların tümünün pürüzlülük değerlerinde anlamlı artışa neden olduğu bulunmuştur. Sıfır hipotezi reddedilmiştir. Bu bulgu daha önce yapılan çalışmaların sonuçlarıyla uyumludur (13-15). Şeffaf bant altında bitirilen yüzeyler, bitirme ve cilalama ile oluşturulan yüzeylerden daha pürüzsüz olmasına karşın, klinik koşullar düşünüldüğünde, özellikle posterior bölgede yapılan restorasyonların her zaman düz yüzeylere sahip olmadığı, dişin anatomik formunu oluşturmak, karşıt dişlerle okluzal uyumu sağlamak ve taşkın kısımların uzaklaştırılması için bitirme işlemlerinin yapılması gerekliliği dikkate alınmalıdır (16-18). Ayrıca şeffaf bant altında oluşturulan bu tabakanın rezin matriksten daha zengin bir tabaka olduğu ve ağız sıvılarından daha fazla etkileneceği de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (5). Yapılan bir çalışmada bitirme işlemleriyle yüzeyden 250 µm lik bir tabakanın uzaklaştırılmasıyla daha sert ve dayanıklı yüzeyler elde edileceği bildirilmiştir (19). Çalışmada kullanılan kompozit rezin materyallerin şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzeylerinin pürüzlülük ortalamaları arasında ve uygulamalar sonrasındaki yüzey pürüzlülük ortalamaları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Kullanılan materyallerin hepsi nano teknolojiyle üretilmiş olup, Reflections ve Clearfil Majesty Esthetic nano dolduruculu iken, Tetric N Ceram ve Premise nanohibrit kompozit rezinler olarak piyasaya sürülmüşlerdir. Bu bulgu, materyallerin tamamının doldurucu içeriklerinin ve doldurucu boyutlarının birbirlerine benzer özellikler göstermesiyle açıklanabilir. Daha önce yapılan çalışmalarda da materyallerin bitirme ve cilalama işlemleri sonrasındaki yüzey pürüzlülük değerlerinin materyalin doldurucu oranı ve doldurucu içeriği ile doğrudan ilişkili olduğu bildirilmiştir (6, 20). Çalışmada kullanılan kompozit rezinlerin şeffaf bant altında oluşan başlangıç yüzeylerinin, uygulamalar sonrasındaki yüzeylerin pürüzlülük değerlerinin Wilcoxon testi ile karşılaştırılması sonucunda bütün yüzeylerde pürüzlülük değerlerindeki artışın anlamlı olduğu ancak uygulamalardan hiçbirinin diğerine göre üstün olmadığı bulunmuştur. Uygulamalar sonrasındaki pürüzlülük değerleri 1.19 ile 1,40 µm arasındadır. Weitmann ve Eames (4), Shintani ve arkadaşları (21) 0,7-1,4 µm lik yüzey pürüzlülüğünün plak akümülasyonu yönünden klinik olarak kabul edilebilir yüzeyler oldukları bildirilmiştir. Çalışma sonuçlarına göre çalışmada kullanılan kompozit rezinlerin tümünün, bütün uygulamalar sonundaki yüzey pürüzlülük değerleri klinik olarak kabul edilen bu aralıktadır. Covey ve arkadaşları (22) yaptıkları çalışmada, cila patları kullanılarak ya da kullanılmadan proflaksi lastiğinin yüzeylere uygulanmasının, yüzey pürüzlülüğüne etkilerini inceledikleri çalışmalarında cila patları ile birlikte kullanılan proflaksi lastiğinin başlangıç yüzey pürüzlülüğünü anlamlı şekilde arttırdığını ancak cila patları kullanılmadan yalnızca proflaksi lastiği kullanıldığında mine ya da restoratif materyallerin yüzey pürüzlülüğündeki artışın anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. Garcia- Godoy ve arkadaşları (23) yaptıkları bir çalışmada, %8 arjinin-kalsiyum karbonat içeren hassasiyet giderici pat uygulamasının kompozit rezin, porselen, amalgam, altın ve mine yüzeylerindeki pürüzlülük etkisi değerlendirilmiş ve pat uygulamasının yüzey pürüzlülüğünde herhangi bir değişime neden olmadığını bildirmişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre % 8 arjininin kalsiyum karbonat içerikli pat proflaksi lastiği ile uygulandığı ve yalnızca proflaksi lastiği kullanılan gruplarda da, Sof-Lex ve Po-Go gruplarında olduğu gibi şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzeylerine göre pürüzlülük artışının anlamlı olduğu bulunmuştur. Ancak Covey ve arkadaşları bu Sayfa 181

30 CİLALAMA VE ARJİNİNİN YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜNE ETKİSİ Hacer Deniz ARISU ve ark. çalışmalarında zımpara ile aşındırılmış yüzeylere proflaksi lastiği uygulamışlardır. Aynı şekilde Garcia-Godoy ve arkadaşları da kullandıkları kompozit numunelerini Super-Snap sistem ile cilaladıktan sonra %8 lik arjininkalsiyum karbonat uygulamışlardır. Bu durumda proflaksi lastiğinin yüzeyde herhangi bir değişime sebep olmaması mümkündür. Bu çalışmada, şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzeylerine uygulama yapıldı. Bu uygulama, aşındırılmamış kompozit yüzeylerindeki, matriksten zengin, daha yumuşak tabakanın yer değiştirmesine ve yüzeyin daha pürüzlü hale gelmesine sebep olmuş olabilir. Proflaksi lastiği ve %8 arjininin kalsiyum karbonat içerikli pat uygulamasının kompozit yüzeylerinde ne gibi değişikliklere sebep olduğunun incelenmesi için elektron mikroskop çalışmalarına ihtiyaç vardır. Sonuç Yüzey pürüzlülüğü, kullanılan rezin materyale ve kullanılan bitim ve cilalama sistemlerine göre farklılıklar gösterebilmektedir. Şeffaf bant altında oluşturulan başlangıç yüzeyleri uygulamalar sonrasındaki yüzeylere göre daha pürüzsüzdür. Bu çalışmada elde edilen bulgulara göre Sof-Lex, Po-Go ve %8 arjinin-kalsiyum karbonat içeren hassasiyet giderici pat ve proflaksi lastiği uygulaması kompozit rezin materyaller üzerinde klinik düzeyde kabul edilebilir yüzey pürüzlülüğü oluşturmuştur. Kaynaklar 1. Pratten DH, Johnson GH. An evaluation of finishing instruments for an anterior and a posterior composite. J Prosthet Dent 1988; 60: Lu H, Roeder LB, Lei L, Powers JM. Effect of surface roughness on stain resistance of dental resin composites. J Esthet Restor Dent 2005; 17: Lee YK1, Lu H, Oguri M, Powers JM. Changes in gloss after simulated generalized wear of composite resins. J Prosthet Dent 2005; 94: Weitman RT, Eames WB. Plaque accumulation on composite surfaces after various finising procedures. J Am Dent Assoc 1975; 91: Krejci I, Lutz F, Boretti R. Resin composite polishing--filling the gaps. Quintessence Int 1999; 30: ÜçtaşlıI MB, Eligüzeloğlu E, Arısu HD, Özcan S, Ömürlü H, Çınar S. İki Farklı Bitirme ve Parlatma Sisteminin Farklı Viskozitedeki Akışkan ve Mikrodolduruculu Kompozit Restoratif Materyallerin Yüzey Pürüzlülüğü Üzerine Etkisi. Turkiye Klinikleri J Dental Sci 2008; 14: Çelik Ç, Özgünaltay G. Effect of finishing and polishing procedurs on surface roughness of tooth- colored materials. Quintessence Int 2009; 40: Scheibe KG, Almeida KG, Medeiros IS, Costa JF, Alves CM. Efftect of different polishing systems on the surface roughnessnof microhybrid composites. J Appl Oral Sci 2009; 17: Kapdan A, Ünal M, Hürmüzlü F. Bitirme ve parlatma sistemlerin arka diş kompozitlerinin yüzey düzgünlüğüne etkisi. SÜ Dişhek Fak Derg 2010; 19: İlday Ö N, Erdem V, Bayındır Y Z. Farklı bitirme ve parlatma işlemlerinin üç farklı rezin materyalin yüzey pürüzlülüğü üzerine etkisi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2008; 18: Ersöz E, Erekli H. Farklı cila materyallerinin bir kompozit rezin materyalin yüzey pürüzlülüğü üzerine etkisi. Türkiye Klinikleri J Dental Sci 2012; 18: Kawai K, Urano M. Adherence of plaque components to different restorative materials. Oper Dent 2001; 26: Üçtaşlı MB, Bala O, Güllü A. Surface roughness of flowable and packable composite resin materials after finishing with abrasive discs. J Oral Rehabil 2004; 31: Yazıcı AR,Müftü A, Kugel G. Three-dimensional surface profile analysis of different types of flowable restorative resins following different finishing protocols. J Contemp Dent Pract. 2007; 8: Yazıcı AR, Tuncer D, Antonson S, Önen A, Kılınç E. Effects of delayed finishing/polishing on surface roughness, hardness and gloss of tooth-coloured restorative materials. Eur J Dent 2010; 4: Ulusoy N, Bagis YH. Mikro dolduruculu kompozit dolgularda farklı bitirme yöntemlerinin değerlendirilmesi: Bitirme yontemlerinin hibrit kompozitlere etkisi. Bolum I. A U Dis Hek Fak Derg1994; 21: 89, Lui JL, Low T. The surface finish of the new microfill restorative materials.a scanning electron microscope study. J Oral Rehab. 1982: 9: Woolford MJ. Finishing glass polyalkenoate (glassionomer) cements. Br Dent J 1988; 165: Antoniada MH, Papadogianis Y, Kubia KE. Surface hardness of light cured and self cured composite resins. J Prosthet Dent 1991; 65: Ergücü Z, Türkün LS. Surface roughness of novel resin composites polished with one-step systems. Oper Dent2007; 32: Shintani H, satou J, Satou N, Hayashihara H, İnoue T. Effects of various finishing methods on staining and accumulation of Streptococcus mutans HS-6 on composite resins. Dent Mater 1985; 1: Covey DA, Barnes C, Watanabe H, Johnson WW. Effects of a paste-free prophylaxis polishing cup and various prophylaxis polishing pastes on tooth enamel and restorative materials. Gen Dent 2011; 59: Garcia-Godoy F, Garcia-Godoy A, Garcia-Godoy C. Effect of a desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate on the surface roughness of dental materials and human dental enamel. Am J Dent 2009; 22 Spec No A: 21A- 24A. Sayfa 182

31 KOMPOZİTLE TAMİR EDİLEN AMALGAMLARIN SHEAR BAĞLANMA DAYANIMI Ömer SAĞSÖZ ve ark. *FARKLI YÜZEY İŞLEMLERİ VE BONDİNG AJANLARI KULLANILARAK KOMPOZİTLE TAMİR EDİLEN AMALGAMLARIN SHEAR BAĞLANMA DAYANIMI SHEAR BOND STRENGTH OF AMALGAM WITH DIFFERENT SURFACE TREATMENTS AND BONDING AGENTS REPAIRED WITH COMPOSITE RESIN 1 Ömer SAĞSÖZ, 1 **Mustafa DÜZYOL, 2 Nilgün AKGÜL, 3 Mehmet YILDIZ 1 Dt. Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD., ERZURUM. 2 Yrd. Doç. Dr. Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD., ERZURUM. 3 Prof. Dr. Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD., ERZURUM. Özet Amalgamların farklı yüzey uygulamaları ve bonding ajanları kullanılarak kompozit rezinle tamirlerinin shear bağlanama dayanımı testi kullanılarak değerlendirilmesidir. 80 adet gama 2 amalgam diskleri distile suda 1 hafta bekletildi ve rastgele gruplara ayrıldı (n=10). Gruplar; Grup 1: air abrazyon ve Singlebond, Grup 2: air abrazyon ve Clearfil S3 Plus, Grup 3: air abrazyon ve G Bond, Grup 4: sadece air abrazyon, Grup 5: elmas frezle pürüzlendirme ve Singlebond, Grup 6: elmas frezle pürüzlendirme ve Clearfil S3 Plus, Grup 7: elmas frezle pürüzlendirme ve G Bond ve Grup 8: sadece elmas frezle pürüzlendirme. Elde edilen veriler one-way ANOVA (p=0.05) Air abrazyon uygulanan örnekler diğer gruplara göre daha fazla bağlanma dayanımı göstermiştir. Bütün gruplar içerisinde G Bond ve air abrazyon kombinasyonu, shear bağlanma dayanımı testine göre en yüksek değerleri vermiştir. Air abrazyon ve G Bond kullanılarak yapılan amalgam- kompozit rezin tamirlerinde bağlanma açısından en yüksek değerlere ulaşılmıştır. Anahtar Kelimeler: Amalgam, bonding ajanları, yüzey işlemleri. Abstract This study evaluated the shear bond strength of repaired amalgam restorations using composite resin with different surface conditioning methods and bonding agents. Specimens were stored in distilled water for 1 weeks and then randomly assigned to one of the following conditioning groups (n = 10/group): Group 1: air abrasion(a) and Singlebond(S), Group 2: A and Clearfil S3 Plus(C), Group 3: A and G Bond(G), Group 4: A only, Group 5: diamond bur(d) and S, Group 6: D and C, Group 7: D and G, and Group 8: D only. The data was analysed statistically with one-way ANOVA (p = 0.05). Significantly higher shear bond strengths were found with G in comparison to the other groups, in the airborne particle abraded specimens. Significantly greater values of composite resin to amalgam were achieved when the substrate was conditioned by air abrasion followed by the application of G. Key words: Amalgam repair, bonding agent, surface treatment. Giriş Herhangi bir defekte uğramış amalgamların yerine yeni restorasyonların yapılması, diş hekimliği uygulamalarında sıkça karşımıza çıkmaktadır (1). Bu yenilemenin ana nedenleri, ikincil çürükler, marjinal defektler, *18. Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalları Toplantısı ve Sempozyumu nda Ekim 2013 tarihinde yazılı ve sözlü poster olarak sunulmuştur. **İletişim Adresi Dr. MUSTAFA DÜZYOL Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ABD ERZURUM Tel: mustfadzyl@gmail.com yetersiz marjinal uyum ve kabul edilemez interporksimal kontaktlardır (2). Başka bir nedense, parsiyel veya tam olarak gerçekleşen tüberkül kırıklarıdır (3). Daha önceki çalışmalar göstermiştir ki, amalgamla restore edilmiş dişlerde meydana gelen tüberkül kırıklarının görülme yüzdesi premolar dişlerde % 4-8, molar işlerde % 5-15 arasındadır (4, 5). Bu kırılmalar supragingival bölgede bulunduklarında, sadece restoratif yöntemler kullanılarak tamir edilebilirler (6). Amalgam restorasyonlardaki adezyon, dişin tüberkül kırıklarına dayanımını veya tüberkül esnekliğini anlamlı olarak değiştirmemektedir (7). Tüberkül kırılmalarını etkileyen faktörler, yeterli diş dokusuyla desteklenmeyen tüberküller, parafonksiyonel alışkanlıklar, geniş Sayfa 183

32 KOMPOZİTLE TAMİR EDİLEN AMALGAMLARIN SHEAR BAĞLANMA DAYANIMI Ömer SAĞSÖZ ve ark. restorasyonlar, okluzal uyumsuzluk, sürekli kuvvetlerin oluşturduğu yorgunluk ve anlık meydana gelen darbesel yüklerdir (8). Geleneksel yöntemlerde, tüberkül kırığı meydana gelen restorasyonların tamamen kaldırılması ve bunu takiben daha geniş bir amalgam restorasyonun yapılması veya indirekt restorasyonlara uygun şekilde dişin prepare edilmesi gerekmektedir. Bütün bu işlemler destek doku miktarını daha da azaltmakta, kavite sınırlarını genişletmekte ve restorasyonu gereğinden fazla büyütmektedir (9). Bu yöntem tekrarlayan restorasyon yenileme döngüsü denen bir olayı başlatmaktadır. Bu prosedüre göre diş destek dokularının zayıflamasından dolayı diş daha kırılgan hale gelmekte, pulpal problemler ortaya çıkmakta ve hatta komşu dişe preparasyon esnasında zarar da verilebilmektedir (10). Ayrıca amalgam restorasyona komşu tüberkül kırıklarında bir diğer önemli faktör geniş ilkincil çürüklerdir. Bu şekilde kırılan dişlerde restorasyonun tamamen kaldırılması yerine sadece kırık bölgesinin preparasyonuyla ve adeziv bir maddeyle tamiri gerçekleşebilir. Daha konservatif olan bu yöntemin pekçok avantajı vardır. Bunlar; Sağlam diş dokularını korunur. Hekim kaynaklı sorunları azaltır. Lokal anestezi ihtiyacını azalır. Hastanın kötü deneyimler edinmesinin önüne geçer. Zaman ve malzeme ihtiyacını azalır. Amalgamın kompozit rezinlerle tamiri yeterli estetik ve yapısal sonuçlar meydana getirmektedir. Bu yöntemde amalgam restorasyonun kompozit rezinlerle venerlenmesi, hem amalgam-kompozit rezin hemde kompozit rezin-diş bağlantısının sağlanması önemlidir (11). Restorasyonun büyük bir çoğunluğu amalgam restorasyonun üzerinde olacağından, amalgam-kompozit rezin arasındaki bonding çok daha fazla önem kazanmaktadır. Adeziv diş hekimliği alanındaki gelişmeler, minimal invaziv yaklaşımların kullanım oranını arttırmış, bonding ajanlarının kullanım alanlarını genişletmiş ve intraoral yapılan restorasyon tamirlerinin insidansını arttırmışlardır. Bununla birlikte, kompozit rezin-amalgam bağlantısının en ideal şekilde nasıl sağlanabileceği sorusuna yanıt bulunamamıştır. Bu çalışmamızdaki amacımız, ideal kompozit rezin-amalgam bağlantısının elde edilmesinde, amalgam üzerine uygulanan yüzey işlemlerinin bu bağlantı üzerinde bir etkisi olup olmadığının gösterilmesidir. Ayrıca, farklı bonding ajanlarının bu bağlantı üzerindeki etkisinin ortaya çıkartılmasıdır. Hipotezimiz, bonding ajanlarının ve yüzey işlemlerinin arasında bir fark bulunmamasıdır. Gereç ve Yöntem Seksen adet polimetilmetakrilat esaslı akrilik silindirler (4 mm derinlik x 10 mm genişlik) hazırlandı (Imident Soğuk Akrilik, Imicryl, Konya, Türkiye). Bu akrilik silindirlerin merkez noktalarına amalgamlar için belli bir genişlikte kaviteler açıldı (2 mm derinlik x 4 mm genişlik). Bu çalışmada kullanılan materyaller ve içerikleri Tablo 1 de verilmiştir. KULLANILAN MATERYALLER MATERYAL MATERYAL AÇIKLAMASI KİMYASAL KOMPONENTLERİ ÜRETİCİ FİRMA ANA 2000 Duett Non-gamma 2 + Yüksek Bakır içerikli alaşım 43% Ag, 25.4% Cu Nordiska Dental, Angelholm, İsveç Singlebond Universal Adhesive Tek aşamalı Dentin-Rezin Bağlayıcı Ajan % Etil alkol 3M ESPE, St. Paul, ABD %10-20 BISGMA %10-20 Nano doldurucu partiküller %5-15 İatronik asid kopolimerleri Clearfil S3 Plus Tek aşamalı Dentin-Rezin Bağlayıcı Ajan % Etil alkol Kuraray Noritake Dental,Okayama, Japonya % BISGMA % HEMA G Bond Işıkla Sertleşen Dentin Bağlayıcı Ajan % Aseton GC Europe, Leuven, Belçika %10-15 MMA %9-12 UDMA Filtek Z550 Nano-hibrit Rezin Kompozit %75-80 Silanlanmış Seramik 3M ESPE, St. Paul, ABD % 1-10 BISGMA % 1-10 UDMA % 1-10 TEGDMA Tablo 1. Çalışmada kullanılan materyallerin içerikleri, kimyasal komponentleri ve üretici firmaları. Sayfa 184

33 KOMPOZİTLE TAMİR EDİLEN AMALGAMLARIN SHEAR BAĞLANMA DAYANIMI Ömer SAĞSÖZ ve ark. Bu kavitelere retansiyon alanları açıldı ve non-gama 2 amalgamlar (ANA 2000 Duet, Nordiska Dental AB, Angelholm, Sweden) yerleştirildi. Amalgamlar üretici firmanın talimatları doğrultusunda trituate edildi. El aletleri kullanılarak kavitelerin içine kondanse edildi. 24 saat boyunca 24±3 C sıcaklıkta sertleşme aşamasının tamamlanması için bekletildi. Ardından 1200 gritli cilalama diskleriyle (3M ESPE Sof-Lex Disk, 3M Dental Products, St. Paul, ABD) amalgam yüzeyleri düzeltildi. Ardından bütün örnekler hava-su spreyiyle temizlendi ve 7 gün boyunca 37 C sıcaklıkta distile su içinde bekletildi. Örnekler rastgele 8 gruba ayrıldı (n=10). Bütün yüzey işlemleri üretici firmaların talimatları doğrultusunda gerçekleştirildi. Grup 1: 50 µ aluminyum oksit partiküllerine sahip air abrazyon cihazıyla (PrepStartTair, Danville Materials, San Ramon, ABD) pürüzlendirildikten sonra amalgam yüzeyine Singlebond Universal Adhesive (3M ESPE, St. Paul, ABD) uygulandı. Grup 2: 50 µ aluminyum oksit partiküllerine sahip air abrazyon cihazıyla (PrepStartTair, Danville Materials, San Ramon, ABD) pürüzlendirildikten sonra amalgam yüzeyine Clearfil S3 Plus (Kuraray Noritake Dental, Okayama, Japonya) uygulandı. Grup 3: 50 µ aluminyum oksit partiküllerine sahip air abrazyon cihazıyla (PrepStartTair, Danville Materials, San Ramon, ABD) pürüzlendirildikten sonra amalgam yüzeyine G Bond (GC Europe, Leuven, Belçika) uygulandı. Grup 4: Sadece 50 µ aluminyum oksit partiküllerine sahip air abrazyon cihazıyla (PrepStartTair, Danville Materials, San Ramon, ABD) pürüzlendirildikten sonra amalgam yüzeyine herhangi bir bonding ajanı uygulanmadı. Grup 5: Kırmızı kuşak elmas frezle ( 303A, DX Dentex, Taipei, Tayvan) pürüzlendirilidikten sonra amalgam yüzeyine Singlebond Universal Adhesive (3M ESPE, St. Paul, ABD) uygulandı. Grup 6: Kırmızı kuşak elmas frezle ( 303A, DX Dentex, Taipei, Tayvan) pürüzlendirilidikten sonra amalgam yüzeyine Clearfil S3 Plus (Kuraray Noritake Dental, Okayama, Japonya) uygulandı. Grup 7: Kırmızı kuşak elmas frezle ( 303A, DX Dentex, Taipei, Tayvan) pürüzlendirilidikten sonra amalgam yüzeyine G Bond (GC Europe, Leuven, Belçika) uygulandı. Grup 8: Sadece kırmızı kuşak elmas frezle ( 303A, DX Dentex, Taipei, Tayvan) pürüzlendirilidikten sonra amalgam yüzeyine herhangi bir bonding ajanı uygulanmamıştır. Bütün gruplar hazırlandıktan sonra nano hibrit kompozit rezinler (Filtek Z550, 3M ESPE, St. Paul, ABD) silindirik formda (4 mm derinlik x 3 mm genişlik) yerleştirilmiştir. Ardından bütün örnekler 10 gün boyunca 37 C sıcaklıkta distile su içinde bekletildi. Bütün örnekler metal üst yapı içine yerleştirilip, hareketsiz hale getirildi. Bu işlemden sonra üniversal bir test cihazı (Instron 3350, Instron Endüstriyel Ürünler, Grove City, ABD) kullanılarak shear bağlanma direnci testine tabi tutuldular. Elde edilen veriler oneway ANOVA ve post hoc Tukey s testine tabi tutuldu. (p=0.05) Bulgular Shear bağlanma direnci testinin verileri Tablo 2 de verilmiştir. Bütün örneklerde belli bir miktar tutunma meydana gelmiştir. Hiçbir örnekte veri elde edemeden kopma meydana gelmemiştir. Alüminyum oksit partikülleri kullanılarak pürüzlendirilen grupların sonuçları, kırmızı kuşak elmas frezle pürüzlendirilenlere göre daha yüksek bir bağlanma direnci göstermiştir. (p<0,05) Tablo 2. Amalgam- rezin kompozit bağlantısının shear bağlanma dayanımı verileri. (p=0,05) Diğer gruplarla karşılaştırıldığında en yüksek bağlanma direnci 50 µ aluminyum oksit partiküllerine sahip air abrazyon cihazıyla (PrepStartTair, Danville Materials, San Ramon,ABD) pürüzlendirildikten sonra amalgam yüzeyine G Bond (GC Europe, Leuven, Belçika) uygulanan grupta meydana gelmiştir (7,70 ± 3,5 MPa). Bu çalışmanın Sayfa 185

34 KOMPOZİTLE TAMİR EDİLEN AMALGAMLARIN SHEAR BAĞLANMA DAYANIMI Ömer SAĞSÖZ ve ark. koşulları altında en düşük shear bağlanma direnciyse sadece kırmızı kuşak elmas frezle (303A, DX Dentex, Taipei, Tayvan) pürüzlendirildikten sonra amalgam yüzeyine herhangi bir bonding ajanı uygulanmayan grupta meydana gelmiştir (1,73 ± 0,98 MPa). (p<0,05) G Bond uygulanan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p > 0,05). Ayrıca istatistiksel olarak bonding ajanları arasında herhangi anlamlı bir fark bulunamamıştır. Tartışma Amalgam dolguların tekrar amalgamla tamiri kabul edilebilir sonuçlar ortaya koyamamış ve yeni yöntemlerin bulunması gerektiğini ortaya çıkmıştır (12, 13). Tüberkül kaybına uğramış amalgam restorasyonların intraoral olarak kompozit rezinlerle tamiri, gereksiz diş dokusu kaybını, pulpal enflamasyon riskini ve civa buharı oluşum miktarını azaltmaktadır (14). Bu yöntem restorasyonun tamamen kaldırıldığı veya indirekt restorasyon için dişin prepare edildiği uygulamalar karşısında daha çok tercih edilebilir bir yöntemdir (15). Amalgamların kompozit rezinlerle venerlenmesinin avantajları, kabul edilebilir estetik, diş dokularıyla arasındaki bağlanma ve kalan diş dokularını destekleyici görev almasıdır (15-17). Bu çalışmada amalgam-kompozit rezin bağlantısının en ideal şekilde intraoral tamir kitleri kullanılmadan, klinik pratikte en sık kullanılan yöntemler ve malzemelerle tamirinin mümkün olup olmadığı değerlendirilmiştir. Intraoral kitlerin başarıları daha önceki çalışmalarda sıkça gösterilmiştir (8, 13, 18). Bununla birlikte, bu kitler dental pratikte bonding ajanları kadar çok yer alamamıştır. Günümüzde, dental kliniklerin çoğunda en az bir bonding ajanı bulunmaktadır. Bunlar arasında 4-META (4-metakriloksietiltrimellitik asid anhidrid) içerikli olan dentin bonding ajanları, amalgam gibi metal iyonu içerikli materyallere kompozit rezinlerin bağlanmasını sağlamaktadırlar (19, 20). Shear bağlanma direnci testi, iki farklı maddenin bağlanma direncinin makaslama kuvvetine direncini belirtmektedir. Amalgamkompozit rezin bağlantılarını araştıran daha önceki araştırmacılar tarafından en çok bu yöntem kullanılmıştır (12, 21). Kırılmanın tiplendirilmesinde yüzeyler arasında oluşturduğu stres dağılımı nedeniyle etkili bir yöntemdir (22). Çalışmada kullanılan materyaller, metallerle bağlantı kurabildiği üretici firmalar tarafından belirlenmiş ve daha önceki çalışmalarda kullanılan bonding ajanlarla aynı monomer içeriğine sahip olmalarıdır (12, 13, 23, 24). Bu bilgiler ışığında gruplarda kullanılacak olan bonding ajanları belirlenmiştir. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar doğrultusunda hipotezimiz reddedilmiştir. Amalgam yüzeyine air abrazyon uygulanarak pürüzlendirme elde edilen yüzeyin bonding ajanlarla bağlantısı açısından daha iyi bulunmuştur. Bonding ajanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç olmamasına rağmen; her iki yüzey işleminde de 4-metakriloksietiltrimellitik asid anhidrid (4- META) içeren ve sodyum florur içermeyen 10 - metakriloiloksidodesil dihidrojen fosfat (MDP) içerikli bonding ajanları daha yüksek bağlanma direnci göstermişlerdir. Bununla birlikte, bu yapılan çalışmanın sonuçlarında bonding ajanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmadığı için içeriklerin amalgamkompozit rezin bağlantısını üzerinde etkisinin olduğu görüşünü tartışılması gerektiğini ortaya koymaktadır. Daha önce yapılan bir çalışma, air abrazyonun mikro retantif alanlar açtığını, kırmızı kuşaklı elmas frezler gibi yüksek grenli frezlerin ise makro retantif alanlar oluşturduğunu göstermişlerdir (13). Bonding ajanları en iyi bağlantıyı, bizim çalışmamızda da gösterdiği gibi, mikro retantif alanlarda sağlamaktadır. Ayrıca makro retantif alanlar oluşturulurken pürüzlendirilen yüzeyde mikro çatlaklar oluşabilmektedir (25, 26). Bu çalışmada, mikro retantif alanlar sağlayan 50 µ aluminyum oksit partiküllü air abrazyon yöntemi, makro retantif alanlar sağlayan kırmızı kuşaklı elmas frezden daha yüksek çıkmıştır. Ayrıca kullanılan bonding ajanının içeriğinin anlamlı bir fark oluşturmadığı gösterilmiştir. Sonuç Bu çalışmadaki test koşulları altında, defektlere sahip amalgamların intraoral tamirinde kompozit rezin vener tekniğinin etkinliği gösterilmiştir. Air abrazyon kullanılarak yapılan amalgam yüzey pürüzlendirme işlemleri Sayfa 186

35 KOMPOZİTLE TAMİR EDİLEN AMALGAMLARIN SHEAR BAĞLANMA DAYANIMI Ömer SAĞSÖZ ve ark. daha başarılı bulunmuştur. Sonuç olarak, intraoral kitlerine bir alternatif olarak air abrazyonla yapılacak bir yüzey işleminden sonra, üreticilerin metallerle bağlantısı olduğunu ifade ettiği ve içeriğinde 4-META veya 4-MET olan bonding ajanlar kullanılarak tamir edilebileceği ön görülmektedir. Kaynaklar 1. Mjor IA, Moorhead JE, Dahl JE. Reasons for replacement of restorations in permanent teeth in general dental practice. Int Dent J, 2000, 50: Moncada G, Fernandez E, Martin J, Arancibia C, Mjor IA, Gordan VV. Increasing the longevity of restorations by minimal intervention: a two-year clinical trial. Oper Dent, 2008, 33: Ozcan M, Schoonbeek G, Gokce B, Comlekoglu E, Dundar M. Bond strength comparison of amalgam repair protocols using resin composite in situations with and without dentin exposure. Oper Dent, 2010, 35: Bader JD, Martin JA, Shugars DA. Preliminary estimates of the incidence and consequences of tooth fracture. J Am Dent Assoc, 1995, 126: Heft MW, Gilbert GH, Dolan TA, Foerster U. Restoration fractures, cusp fractures and root fragments in a diverse sample of adults: 24-month incidence. J Am Dent Assoc, 2000, 131: Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A survey of cusp fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont, 2002, 15: Boyer DB, Roth L. Fracture resistance of teeth with bonded amalgams. Am J Dent, 1994, 7: Ozcan M, Koolman C, Aladag A, Dundar M. Effects of different surface conditioning methods on the bond strength of composite resin to amalgam. Oper Dent, 2011, 36: Gordan VV, Shen C, Mjor IA. Marginal gap repair with flowable resin-based composites. Gen Dent, 2004, 52: Tyas MJ. Placement and replacement of restorations by selected practitioners. Aust Dent J, 2005, 50: 81-9; quiz Ruse ND, Sekimoto RT, Feduik D. The effect of amalgam surface preparation on the shear bond strength between composite and amalgam. Oper Dent, 1995, 20: Ozcan M, Vallittu PK, Huysmans MC, Kalk W, Vahlberg T. Bond strength of resin composite to differently conditioned amalgam. J Mater Sci Mater Med, 2006, 17: Giannini M, Paulillo LA, Ambrosano GM. Effect of surface roughness on amalgam repair using adhesive systems. Braz Dent J, 2002, 13: Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry--a review. FDI Commission Project Int Dent J, 2000, 50: Rinastiti M, Ozcan M, Siswomihardjo W, Busscher HJ. Immediate repair bond strengths of microhybrid, nanohybrid and nanofilled composites after different surface treatments. J Dent, 2010, 38: Loomans BA, Cardoso MV, Opdam NJ, Roeters FJ, De Munck J, Huysmans MC, Van Meerbeek B. Surface roughness of etched composite resin in light of composite repair. J Dent, 2011, 39: Taha N, Palamara J, Messer H. Fracture Strength and Fracture Patterns of Root-Filled Teeth Restored With Direct Resin Composite Restorations Under Static and Fatigue Loading. Oper Dent, Blum IR, Hafiana K, Curtis A, Barbour ME, Attin T, Lynch CD, Jagger DC. The effect of surface conditioning on the bond strength of resin composite to amalgam. J Dent, 2012, 40: Popoff DA, Goncalves FS, Magalhaes CS, Moreira AN, Ferreira RC, Mjor IA. Repair of amalgam restorations with composite resin and bonded amalgam: a microleakage study. Indian J Dent Res, 2011, 22: Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J, Peumans M, Yoshida Y, Poitevin A, Coutinho E, Suzuki K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials, 2007, 28: Roggenkamp CL, Berry FA, Lu H. In vitro bond strengths of amalgam added to existing amalgams. Oper Dent, 2010, 35: Scherrer SS, Cesar PF, Swain MV. Direct comparison of the bond strength results of the different test methods: a critical literature review. Dent Mater, 2010, 26: e Cehreli SB, Arhun N, Celik C. Amalgam repair: quantitative evaluation of amalgam-resin and resin-tooth interfaces with different surface treatments. Oper Dent, 2010, 35: Garcia-Barbero AE, Garcia-Barbero J, Lopez-Calvo JA. Bonding of amalgam to composite: tensile strength and morphology study. Dent Mater, 1994, 10: Lubow RM, Cooley RL. Effect of air-powder abrasive instrument on restorative materials. J Prosthet Dent, 1986, 55: Goldstein RE, Parkins FM. Air-abrasive technology: its new role in restorative dentistry. J Am Dent Assoc, 1994, 125: Sayfa 187

36 SELF ADHEZİV AKIŞKAN KOMPOZİTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ela ÖNER ve ark. *SELF ADHEZİV AKIŞKAN KOMPOZİTLERİN SU EMİLİMİNİN VE SUDA ÇÖZÜNÜRLÜĞÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ THE EVALUATION OF WATER SORPTION AND SOLUBILITY OF SELF ADHERING FLOWABLE COMPOSITE RESINS 1 **Ela ÖNER, 2 Murat Selim BOTSALI, 3 Ebru KÜÇÜKYILMAZ, 2 Firdevs KAHVECİOĞLU 1 Arş. Gör. Dt. Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, KONYA. 2 Yrd. Doç. Dr. Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, KONYA. 3 Yrd. Doç. Dr. Katip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, İZMİR. Özet Çalışmanın amacı iki farklı self adheziv akışkan kompozit resinin su emiliminin ve suda çözünürlüğünün karşılaştırılmasıdır. Çalışmada farklı içeriklere sahip iki adet self adheziv akışkan kompozit resin materyal kullanıldı: i. Vertise Flow (VF) (Kerr, Orange, CA, USA) ii. Fusio Liquid Dentin (FLD) (Pentron Clinical, Orange, CA, USA). Her bir materyalden (6 mm çapında ve 2 mm derinliğinde) 20 şer adet disk şeklinde örnek üretici firmaların talimatları doğrultusunda LED ışık kaynağı (Valo, Ultradent) kullanılarak hazırlandı. Örnekler 37 C de 24 saat desikatörde bekletildi ve hassas terazi ile ağırlıkları ölçüldü (M1). Bunu takiben örnekler distile su içerisine yerleştirilip 37 C de 24 saat süre ile ikinci kez etüvde bekletildi. Daha sonra örnekler kurutma kağıdı ile kurutulup ağırlıkları tekrar ölçüldü (M2). Son olarak örnekler sabit kütle ağırlıklarını elde edebilmek için tekrar 37 C de 24 saat süre ile desikatörde bekletildi. Aynı süreç, örnekler suda 7 gün bekletildikten sonra tekrarlandı. Sonuçlar Independent Sample t-test ile değerlendirildi (α=0.05). Vertise Flow un ortalama su emilimi ve çözünürlük değerleri Fusio Liquid Dentin den daha yüksek olmasına rağmen test edilen materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p > 0.05). Bu çalışmanın sınırlamaları dahilinde su emilimi ve çözünürlük açısından Vertise Flow ve Fusio Liquid Dentin materyalleri arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir. Anahtar Kelimeler: Su emilimi, çözünürlük, self adheziv, akışkan kompozit. Abstract The aim of this study was to compare the water sorption and solubility of two different self adhering flowable composite resin materials. Methods:) ii. Fusio Liquid Dentin (FLD) (Pentron Clinical, Orange, CA, USA). Twenty disc specimens (6 mm in diameter and 2 mm in depth) were prepared of each material, following the manufacturer s instructions using an LED light-curing unit at 1200 mw/cm² (Valo, Ultradent). The samples were stored in a desiccator for 24 hours at 37 C and then the weight of each sample was measured by sensitive balance (M1). Following the procedure these specimens were placed in distilled water in an incubator for 24 hours at 37 C. Then the samples were dried with blotting paper. The dry samples were weighed again (M2). As finally, the samples were stored in a desiccator 24 hours at 37 C and weighed (M3). The same process was applied to the samples which had been stored in water for 7 days. Results were analyzed using the Independent Sample t-test (α=0.05). Although Vertise Flow water sorption and solubility mean values was higher than Fusio Liquid Dentin, there was no statistically significant difference determined between the tested materials (p > 0.05). Within the limitations of this study no differences were found between Vertise Flow and Fusio Liquid Dentin materials with regards to water sorption and solubility. Key words: Water sorption, solubility, self adhering, flowable composite. Giriş Tüm restoratif materyallerin fiziksel, kimyasal ve mekanik özelliklerini etkileyen su *8th International Congress of Mediterranean Societies of Pediatric Dentistry, Kasım, İSTANBUL da poster olarak sunulmuştur. **İletişim Adresi Dr. Ela ÖNER Selçuk Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, Konya. Tel: elaoner89@gmail.com emilimi, tamamen kontrol altına alınamayan ve restoratif materyallerin klinik başarısını etkileyen faktörlerden biridir (1). Materyalin su emmesi sonucu kimyasal yapısında bozulmaların meydana gelebileceği bildirilmiştir. Materyalin kimyasal yapısının bozulması, mekanik özelliklerinin zayıflamasına, yüzey pürüzlülüğünün artmasına ve yüzeysel bozulmaya bağlı olarak renk değişikliklerine neden olabilmektedir (2). Resin materyallerin su içerisinde bekletildiğinde reaksiyona girmeyen monomer Sayfa 188

37 SELF ADHEZİV AKIŞKAN KOMPOZİTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ela ÖNER ve ark. veya doldurucu gibi bazı bileşenleri çözünebilmekte ve kütle kaybı ile sonuçlanan bu durum çözünürlük olarak adlandırılmaktadır (3). Bu komponentlerin kaybı başlangıç boyutlarında değişiklere neden olabilmekte (4), aynı zamanda materyalin uzun dönem klinik performansını (5), restorasyonun estetik özelliklerini (6) ve materyalin biyouyumluluğunu (7) etkilemektedir. Bu nedenle son yıllarda ağız ortamında bozulmadan kalan materyallerin geliştirilmesi yönünde çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Akışkan kompozit resinler, geleneksel kompozit resinlere göre daha düşük doldurucu içerirler, elastisite modülleri daha düşüktür ve hibrit kompozitlerin altına kaide olarak kullanıldığında stres absorbe etme görevi görmektedirler (8). Adheziv diş hekimliğindeki en son yeniliklerden biri de akışkan kompozit materyal içerisine tek aşamalı self etch adheziv resin ilave edilmesiyle oluşan ve kaviteye direk uygulanan self adheziv akışkan kompozitlerin geliştirilmesidir. İlave adheziv uygulama ihtiyacını ortadan kaldıran yeni self adheziv akışkan kompozit resin materyalleri hem tedavi süresini kısaltması (özellikle uyum sorunu yaşayan hastalarda) hem de bonding uygulama aşamasından kaynaklanan hataların en aza indirgenmesi açısından önemlidir (9). Self adheziv akışkan kompozitleri küçük sınıf I ve sınıf V kavitelerde, çürüksüz servikal lezyonlarda, pit fissür örtücü olarak, porselen tamirinde ve sınıf I ve sınıf II restorasyonlarda kaide (astar) materyali olarak kullanımı önerilmektedir (10). Self adheziv akışkan kompozitler piyasaya girdiğinden beri fiziksel özellikleri ile ilgili bağlanma dayanımı, mikrosızıntı gibi çeşitli özelliklerini değerlendiren çalışmalar yapılmıştır (11-17). Ancak şimdiye kadar bu iki materyalin su emilimi ve suda çözünürlüğünü karşılaştıran literatürde herhangi bir çalışmaya rastlanmadı. Bu çalışmanın amacı, son yıllarda klinik uygulamalarda kullanılan, uygulama süresinin kısalmasından dolayı önem kazanan iki farklı self adheziv akışkan kompozit resinin su emilimi ve suda çözünürlük değerlerinin 24 saat ve 7 gün sonunda incelenmesidir. Sıfır hipotezimiz, bu iki self adheziv akışkan kompozit resinin su emilimi ve suda çözünürlük açısından anlamlı fark göstermemesidir. Gereç ve Yöntem Çalışmadan önce power analizi G*Power (version ; Franz Faul, Christian- Albrechts-University at, Kiel, Germany) yapılarak toplamda 40 örnek (n=20) % 84 güven aralığında hesaplandı. Bu çalışmada iki farklı self adheziv akışkan kompozit resin (Vertise Flow Dental Restorative Materials, Kerr Corporation, Orange, CA, USA ve Fusio Liquid Dentin, Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT, USA) kullanıldı. Materyallere ait bilgiler Tablo 1 de verilmektedir. (GPDM: gliserol fosfat dimetakrilat, Bis-GMA: bisfenol-adimetakrilat, HEMA: hidroksietilmetakrilat, TEGDMA: trietilen glikol dimetakrilat, UDMA: ürethan dimetakrilat, 4-MET: methacryloxyethyltrimetellitic asit) Tablo 1. Kullanılan materyallerin özellikleri Her bir materyalden üretici firmaların talimatları doğrultusunda 6 mm çapında 2 mm derinliğinde teflon kalıplar kullanılarak 20 şer örnek hazırlandı. Örnekler 5 mm kalınlığında siman camı ve selüloz asetat strip bant (DML Nr:3820,100 Universal strips) üzerine yerleştirilen kalıpların içerisine doldurulduktan sonra üzerlerine ikinci bir strip bant ve siman camı yerleştirilerek 500 gramlık kuvvet uygulandı. Işıkla sertleşen materyaller ışık cihazının ucu cama temas ettirilerek üreticilerin önerdiği sürelerde LED ışık cihazı (Valo, Ultradent) ile 20 sn ışık uygulanarak polimerize edildi. Polimerizasyon sonrası kalıplardan uzaklaştırılan örneklerin fazlalıkları temizlendi ve örnekler içerdikleri suyun buharlaşarak uzaklaştırılması için 37 C de içerisinde silika jel (Silicagel with Moisture İndicator Blue Gel Desiccant) bulunan desikatör içinde 24 saat bekletildi. 24 saatin sonunda elektronik ölçüm yapan hassas terazide (Shimadzu AY220) sabit kütle ağırlıkları mg cinsinden ölçüldü. Elde edilen değerler M1 değeri olarak kaydedildi. Daha sonra örnekler 37 C de 24 saat boyunca her biri ayrı şişelerde 10 ml distile su içerisine Sayfa 189

38 SELF ADHEZİV AKIŞKAN KOMPOZİTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ela ÖNER ve ark. yerleştirilip etüv (Nüve EN 120, Ankara, Türkiye) içerisinde bekletildi. Ardından örnekler sudan çıkarılıp kurutma kâğıdı ile nemleri alındıktan sonra ağırlıkları tekrar ölçülerek M2 değeri olarak kaydedildi. Ölçme işleminin ardından örnekler sabit kütle ağırlıklarını tekrar kazanmaları için 37 C de 24 saat desikatörde bekletildi ve ağırlıkları ölçülerek M3 değeri olarak kaydedildi. Aynı işlemler 7. günün sonunda tekrarlandı. Örneklerin hacimleri, yüzey alanları ve kalınlıkları hesaplanarak mm³ cinsinden bulundu. Materyallerin su emilimi ve suda çözünme miktarları aşağıdaki formüller kullanılarak mg/mm³olarak hesaplandı. Su emilimi Çözünürlük M1: Örneklerin ilk kurutulmalarından sonraki ağırlıkları (suda bekletilmeden önce) (mg olarak) M2: Örneklerin kurutulmalarını takiben suda 24 saat (M2a) ve 7 gün (M2b) bekletildikten sonraki ağırlıkları M3: Örneklerin ikinci kez kurutulmalarından sonraki ağırlıkları (mg olarak) Örnek hacmi: Yüzey alanları ve kalınlıklarına göre hacimleri (mm³ olarak) Bulgular Çalışmanın sonucunda materyallerden elde edilen su emilimi değerleri Tablo 2 de çözünürlük değerleri Tablo 3 de gösterilmektedir. 24 saat ve 7 gün suda bekletilen örnekler arasında su emilimi ve çözünürlük açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamasına rağmen (p 0,05) ortalama değerler açısından özellikle su emiliminde VF un değerleri daha yüksek bulunmuştur. Tablo 2. Materyallerin su emilimi değerleri Tablo 3. Materyallerin suda çözünürlük değerleri Tartışma Çalışmamızda self adheziv akışkan kompozitlerin seçilmesinin nedeni, yeni materyal olan bu kompozitlerin ilave bonding uygulamasını elimine etmesi ve özellikle pedodontide işlem süresini kısaltması ile uyumsuz çocuklarda kolaylık sağlamasıdır. Aynı zamanda işlemin karmaşıklığını, bu sayede uygulama hatalarını ve tedavi sonrası hassasiyeti azaltması açısından önemlidir (9). Bu çalışmada su emilimi ve suda çözünürlük açısından materyaller arasında istatistiksel fark gözlenmemiştir. Bu durum sıfır hipotezimizi desteklemektedir. Ancak bu materyallerin su emilimi ve suda çözünürlüğü ile ilgili fazla çalışma olmaması karşılaştırmamızı güçleştirmektedir. Bir materyalin su emerek hidroskobik genişleme göstermesi ve bu şekilde başlangıç polimerizasyon büzülmesini kompanse etmesi sonucunda materyaldeki iç stresler ve bozulma engellenebilmektedir (18). Bazı araştırıcılar, materyalin su emilimi sonucunda hidroskobik genişleme ile daha iyi marjinal adaptasyon sağladıklarını bildirmektedir. Buna karşın başka araştırıcılar ise su emiliminin doldurucu ile matriks arasındaki bağlantıyı bozacağını, resin matrikste kopmaların oluşacağını ve restorasyonun kırılabileceğini bildirmişlerdir (19). VF daki adheziv monomerde (gliserol fosfat dimetakrilat), polimerize olabilen ve fonksiyonel gruplar ara grup ile birbirine bağlanmışlardır ve bu ara grubun dizaynı hidroskobik ekspansiyonu etkilemektedir. Polimer olmaktan sorumlu bu ara grup aynı zamanda hidrofiliteden de sorumludur. GPDM de (gliserol fosfat dimetakrilat) bulunan kısa ara grup ve asidik hidrofilik fosfat grup VF un su emiliminde rol oynayan en önemli faktördür (12). Wei ve ark (12,13) self adheziv olmayan çeşitli kompozit tipleri ile yaptıkları çalışmada VF un su emilimi ve çözünürlük sırasında daha fazla hidroskobik Sayfa 190

39 SELF ADHEZİV AKIŞKAN KOMPOZİTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ela ÖNER ve ark. ekspansiyon ve büzülme gösterdiğini söylemişlerdir. Aynı zamanda self adhezivlerdeki yüksek matriks içeriğinin su emiliminin artmasına neden olduğunu belirtmişlerdir (20). VF un bağlanma mekanizması içerdiği adheziv monomer olan GPDM ye dayanmaktadır. Fosfat grubu asitle pürüzlendirmeden sorumludur ve diş yapısındaki Ca iyonları ile bağlanarak kimyasal bağlanmayı sağlamaktadır. Mekanik dayanıklılık, metakrilat fonksiyonel grupların diğer metakrilat monomerleri ile yaptığı çapraz bağlarla sağlanmaktadır. Fusio Liquid Dentin ise fonksiyonel monomer olarak diş yapısındaki hidroksiapatit ile birleşerek kimyasal bağlanmayı sağlayan 4-MET (4- methacryloxyethyltrimetellitic asit) içermektedir (9). FLD, hem asidik ve hidrofilik özelliktedir. Dişin yapısındaki mineral iyonları ile bağlanan metakrilat monomerin karboksilik asit grubu diş yüzeyi ile temasta iken negatif yüklenir ve karboksilik asit grubu nötralize olduğunda ve monomer polimerize olduğunda dentin yüzeyine bağlanarak, hem bağlanma hem de sızdırmazlık özelliğini artırırlar (21). Asidik resin içeren materyaller, nötral resin içerenlere göre daha fazla su emilimi göstermektedir. Her iki materyalin de asidik monomer içermesinin, su emilimi ve çözünürlük özellikleri açısından farklılık göstermemesinin nedeni olabileceğini düşünmekteyiz. Su emilimini etkileyen çeşitli faktörler arasında matriks monomerin kimyasal yapısı ve matriksdoldurucu içeriği de gösterilmiştir (2). Zaimoğlu ve Sonat (22), kompozitin doldurucu tipi ve oranının su emilimi ve çözünürlük değerleri üzerinde etkili olduğunu ifade etmişlerdir. Yine yapılan başka çalışmalarda restoratif materyaldeki doldurucu tipi ve hacminin, su emilimi ve çözünürlüğü etkileyen faktörler olduğu belirtilmiştir (23,29). Yapılan çalışmalarda FLD, VF dan daha akışkan bulunmuş bunun nedeni olarak da FLD nin %65 doldurucu oranı içerirken VF un % 70 doldurucu oranına sahip olması neden gösterilmiştir (17). Qysaed ve Ruyter (24) yaptıkları çalışmada ışık ile polimerize olan sekiz posterior kompozit materyalin su emilimi ve çözünürlük özelliklerini değerlendirmiş ve doldurucu oranı arttıkça su emilimi ve çözünürlük değerlerinin azaldığını, doldurucu yüzey alanının geniş olması ve materyalde hava boşluklarının bulunmasının ise su emilimini arttırdığını bildirmişlerdir. Yine Wei ve ark (12) yaptıkları çalışmada hidroskobik ekspansiyonun, kullandıkları tek akışkan kompozit olan VF da diğer kompozit tiplerinden daha fazla olmasının bir sebebini de daha düşük doldurucu içermesine bağlamaktadırlar. Doldurucu partikülün ve bağlayıcı ajanın yapısı, doldurucu-matriks farklılıkları, materyallerin değişik su emilim değerleri göstermesine neden olabilir. Organik matriksin; dayanıklılık, sertlik ve abrazyona direnç, doldurucu ve matriksin ise; polimerizasyon büzülmesi ve su emilimi üzerinde etkisi bulunmaktadır. Resin ve doldurucu arasında meydana gelen etkili bağlanma, materyalin su emilim değerini azaltabilmektedir (25, 26, 27). Çalışmamızda çözünürlük testi sonucunun değerlerinin bazılarının negatif ve sıfıra yakın olduğu gözlenmektedir. Bu durumu Janda ve ark (2002) materyallerin su emiliminin desikatörde kaybedilen sudan daha fazla olduğu şeklinde açıklamaktadırlar (28). Fabre ve ark (2007) ise negatif değerlerin su emiliminin olmadığı anlamına gelmediğini, su emiliminin çözünürlükten daha fazla olduğunu söylemektedirler (29). Pearson ve Longman (30) ve Helvatjoglou ve ark (31) ürethan dimetakrilat esaslı kompozit resinlerin su emilimlerinin, Bis- GMA esaslı kompozit resinlerden daha az olduğunu bildirmişlerdir. Bu da bizim çalışmamızda bulduğumuz sonuçları destekler niteliktedir. Bis-GMA içeren VF un su emilim ve çözünürlük değerleri UDMA içeren FLD den daha yüksek bulunmuştur. Ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşturacak düzeyde değildir. Sonuç Restoratif amaçla kullanılan materyaller ağız ortamında stres, ısı değişimleri, kimyasal ajanlar ve tükürük gibi çeşitli faktörlere maruz kalmaktadırlar. Bu durum materyallerin fiziksel ve mekanik özelliklerini etkilemektedir. Restorasyonun başarısında etkili olan faktörlerden, su emilimi ve çözünürlük özelliklerinin materyal seçiminde göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre Vertise Flow ve Fusio Liquid Dentin in su emilimi ve suda çözünürlük açısından klinik uygulamada birbirinin yerine kullanılabileceği önerilebilir. Ancak son yıllarda Sayfa 191

40 SELF ADHEZİV AKIŞKAN KOMPOZİTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ela ÖNER ve ark. giderek önemi artan self adheziv akışkan kompozit resinlerin rutin klinik uygulamalarda kullanılabilmesi için daha çok in vitro ve in vivo çalışmaya ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Hinoura K, Onose H, Masutani S, Matsuzaki T, Moore BK. Volumetric change of light cured glass ionomer in water. J Dent Res 1993; 72:222, Abstr. No: Ferracane JL. Hygroscopic and hydrolytic effects in dental polymer. Networks. Dent Mater 2006; 23: Fan PL, Edahl A, Leung RL, Standford JW. Alternative interpretations of water sorption values of composite resins. Journal of Dental Research 1985; 64: Prati C, Mongiorgi R, Bertocchi G, Baldisserotto G. Dental composite resin porosity and effect on water absorption. Bolletino Societa Italiana Biologia Sperimentale 1991; 4: Peutzfeldt A, Asmussen E. Influence of ketones on selected mechanical properties of resin composites. Journal of Dental Research 1992; 71: Söderholm KJ. Leaking of fillers in dental composites. Journal of Dental Research 1983; 62: Ferracane JL. Elution of leachable components from composites. Journal of Oral Rehabilitation 1994; 21: Bayne SC, Thompson JY, Swift EJ Jr, Stamatiades P, Wilkerson M. A characterization of first-generation flowable composites. J Am Dent Assoc 1998; 129: 5: Poss SD. Utilization of a new self-adhering flowable composite resin. Dent Today 2010; 29:4: Goracci C, Margvelashvili M, Giovannetti A, Vichi A, Ferrari M. Shear bond strength of orthodontic brackets bonded with a newself-adhering flowable resin composite. Clin Oral Investig 2013; 17: 2: Salerno M, Derchi G, Thorat S, Ceseracciu L, Ruffilli R, Barone AC. Surface morphology and mechanical properties of new generation flowable resin composites for dental restoration. Dent Mater 2011; 27: 12: Wei YJ, Silikas N, Zhang ZT, Watts DC. Hygroscopic dimensional changes of self-adhering and new resin-matrix composites during water sorption/desorption cycles. Dent Mater 2011; 27: 3: Wei YJ, Silikas N, Zhang ZT, Watts DC. Diffusion and concurrent solubility of self-adhering and new resin-matrix composites during water sorption/desorption cycles. Dent Mater 2011; 27: 2: Bektas OO, Eren D, Akin EG, Akin H. Evaluation of a selfadhering flowable composite in terms of micro-shear bond strength and microleakage. Acta Odontol Scand 2013; 71: 3-4: Rengo C, Goracci C, Juloski J, Chieffi N, Giovannetti A, Vichi A, Ferrari M. Influence of phosphoric acid etching on microleakage of a self-etch adhesive and a self-adhering composite. Aust Dent J 2012; 57: 2: Yazici AR, Agarwal I, Campillo-Funollet M, Munoz-Viveros C, Antonson SA, Antonson DE, Mang T. Effect of laser preparation on bond strength of a self-adhesive flowable resin. Lasers Med Sci 2013; 28: 1: Poitevin A, De Munck J, Van Ende A, Suyama Y, Mine A, Peumans M, Van Meerbeek B. Bonding effectiveness of self-adhesive composites to dentin and enamel. Dent Mater 2013; 29: 2: Bowen RL, Rapson JE, Dickson G. Hardening shrinkage and hygroscopic expansion of composite resins. J Dent Res 1982; 61: Kalachandra S. İnfluence of fillers on the water sorption of composites. Dent Mater 1989; 5: De Munck J, Mine A, Poitevin A, Van Ende A, Vivan Cardoso M, Van Landuyt K, et al. Meta-analytical review of parameters involved in dentin bonding. Journal of Dental Research 2012; 91: Yoshida Y, Nagakane K, Fukuda R, Nakayama Y, Okazaki M, Shintani H, Inoue S, Tagawa Y, Suzuki K, De Munck J, Van Meerbeek B. Comparative study on adhesive performance of functional monomers. J Dent Res 2004; 83: 6: Zaimoglu L, Sonat B. Görünür ısıkla sertlesen kompozit reçinelerin su emilimi ve suda çözünürlük degerleri. A. Ü. Dis Hek Fak Derg 1991; 18: Kanchanavasita W,Anstice HM, Pearson GJ. Water sorp.tion characteristics of resin-modified glass-ionomer cements. Biomater 1997; 18: Qysaed H, Ruyter IE. Water sorption and filler characteristics of composites for use in posterior teeth. J Dent Res 1986; 65: 11: Lopes LG, Jardim Filho Ada V, de Souza JB, Rabelo D, Franco EB, de Freitas GC. Influence of pulsedelay curing on sorption and solubility of a composite resin. J Appl Oral Sci 2009; 17: 1: Kalachandra S, Wilson TW. Water sorption and mechanical properties of light- cured proprietary composite tooth restorative materials. Biomaterials 1992; 13: Peutzfeldt A. Resin composites in dentistry: the monomer systems. Eur J Oral Sci 1997; 105: Janda R, Roulet JF, Latta M, Rüttermann S. Water sorption and solubility of contemporary resin-based filling materials. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2007; 82: Fabre HS, Fabre S, Cefaly DF, de Oliveira Carrilho MR, Garcia FC, Wang L. Water sorption and solubility of dentin bonding agents light-cured with different light sources. J Dent 2007; 35: Pearson GJ, Longman CM. Water sorption and solubility of resinbased materials following inadequate polymerization by visiblelight curing system. J Oral Rehabil 1989; 16: Helvatjoglou MA, Papadogianis Y, Koliniotou E, Kubias S. Surface hardness of light-cured and self-cured composite resins. J Prosthet Dent 1991; 65: Sayfa 192

41 RME SONRASI MANDİBULAR YATAY YÖN GENİŞLİKLERİ S. Kutalmış BÜYÜK ve ark. HIZLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİNİN MANDİBULAR DENTAL VE ALVEOLAR GENİŞLİKLER ÜZERİNE ETKİLERİNİN İNCELENMESİ THE INVESTIGATION OF RAPID MAXILLAR EXPANSION EFFECTS ON MANDIBULAR DENTAL AND ALVEOLAR ARCH WIDTHS 1 *S. Kutalmış BÜYÜK, 1 Yasin Atakan BENKLİ, 2 Hasene Betül UZER 1 Yrd. Doç. Dr. Ordu Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, ORDU. 2 Araş. Gör. Ordu Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, ORDU. Özet Bu retrospektif çalışmanın amacı hızlı üst çene genişletmesi uygulanan hastalardaki mandibular dental ve alveolar yatay yön değişimlerini değerlendirmektir. Çalışma akrilik splint hızlı üst çene genişletmesi (RME) apareyi ile tedavi edilen 21 (ortalama yaş: 15,44 ± 1,79 yıl) hastadan oluşmaktadır. Alçı modeller RME öncesi (T0) ve RME sonrası (T1) elde edilmiştir. Mandibular dental (interkanin, interpremolar ve intermolar) ve alveolar (interkanin, interpremolar ve intermolar) yatay yön ölçümleri yapılmıştır. Yatay yön değişimleri eşleştirilmiş t testi kullanılarak analiz edilmiştir. RME sonrası alçı model ölçümlerinde mandibular interkanin, interpremolar, intermolar ve interkanin alveolar genişliklerde anlamlı derecede artış gözlenmiştir (p<0,05). İnterpremolar alveolar ve intermolar alveolar genişliklerdeki değişimler ise istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Akrilik splint RME sonrası mandibular interkanin, interpremolar, intermolar ve interkanin alveolar genişliklerde artış gözlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Hızlı üst çene genişletmesi, yatay yön, alçı model. Abstract The aim of this retrospective study was to evaluate the mandibular dental and alveolar transversal widths changes in patients who were treated with the rapid maxillary expansion appliance. The study sample consisted of 21 patients (mean age: 15,44 ± 1,79 years) who had undergone Rapid Maxillar Expansion (RME) with the acrylic splint expander. Dental stone casts were obtained before RME (T0) and after RME (T1). Mandibular dental (intercanine, interpremolar and intermolar) and alveolar (intercanine, interpremolar and intermolar) transversal widths were measured. Transversal widths changes were analyzed using the paired t test analysis. Mandibular intercanine, interpremolar, intermolar and intercanine alveolar widths measured from the dental stone cast increased significantly after RME (p<0,05). The interpremolar alveolar and intermolar alveolar width changes were not statistically significant (p>0,05). Mandibular intercanine, interpremolar, intermolar and intercanine alveolar widths increased after acrylic splint RME treatment. Key words: Rapid maxillary expansion, transversal dimension, stone cast. Giriş Süt ve karışık dişlenme döneminde karşılaşılan en yaygın ortodontik problemlerin başında posterior çapraz kapanış gelmektedir. Bu duruma çoğunlukla maksiller arkın transversal yönde daralması sebep olmaktadır. Maksillanın transvers yöndeki darlığı, dişsel veya iskeletsel olabileceği gibi, tek taraflı veya çift taraflı da olabilmektedir (1). Dental arkların posterior bölgesinde ortaya çıkan bu durum incelediğinde sadece bir dişi ilgilendirebildiği gibi birden fazla dişi veya tüm posterior dişleri *İletişim Adresi Dr. S. Kutalmış BÜYÜK Ordu Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. Altınordu-ORDU sk_buyuk@yahoo.com de ilgilendirebildiği görülmektedir (2). İskeletsel veya dental posterior çapraz kapanışların genel popülasyonda %3-18 arasındaki oranlarda değiştiği görülmektedir (3). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise çapraz kapanışın görülme sıklığının oranı farklı coğrafi bölgelerde %2,97 ile %9,5 arasında rapor edilmiştir (4, 5). Hızlı üst çene genişletmesi (Rapid Maksiller Ekspansiyon-RME), kraniofasiyel bölgede yaygın olarak görülen bir maloklüzyon türü olan üst çene darlığını düzeltmek için tercih edilen bir tedavi yöntemidir. RME, transversal yönde darlık gösteren maksillanın ideal boyutuna gelmesini sağlamaktadır (6). Çapraz kapanışı tedavi edici yönde ilk adım 1861 yılında Angell tarafından atılmıştır (7). Ortodonti klinik uygulamalarında üst çene darlığını tedavi etmek amacıyla çeşitli RME aygıtları bulunmaktadır (8). Günümüze kadar gelen ve yaygın bir şekilde kullanılan hızlı üst çene Sayfa 193

42 RME SONRASI MANDİBULAR YATAY YÖN GENİŞLİKLERİ S. Kutalmış BÜYÜK ve ark. genişletme apareyi ise 1961 yılında Haas tarafından tasarlanmıştır (9) yılında Biederman (10), daha hijyenik olacağını düşündüğü, akrilik parçaları bulunmayan ortodonti literatüründe Hyrax genişletme aygıtı olarak bilinen diş destekli bir apareyden bahsetmiştir. Bu aparey vida yardımıyla kuvvet uygulamakta ve birinci küçük ve büyük azı dişlerden destek almaktadır. McNamara, hyrax vidası içeren akrilik splint RME apareyini ortodontide literatürüne tanıtmıştır. Apareyde maksiller posterior dişlerin oklüzal yüzeyinde yaklaşık 3 mm kalınlığında akrilik bite-block bulunmaktadır. Yazar, apareyin bite-block bulundurması sebebi ile dişlerin vertikal erüpsiyonunu engellediğini ve vertikal boyutu kontrol ettiğini belirtmiştir (11, 12). Hızlı üst çene genişletmesinin mandibuladaki dental yapılara etkilerini inceleyen bazı yazarlar, RME yi takiben alt kaninler ve molarlar arası mesafelerde artış olduğu bildirirken (9, 13, 14); bazı yazarlar ise bu mesafenin değişmediğini veya değişim miktarının istatistiksel olarak anlamsız olduğunu rapor etmişlerdir (15-17). Haas (9), hızlı üst çene genişletmesi sırasında apareyin damak kubbesinde konumlanması nedeniyle dilin aşağıda yer almasından ve üst çene genişledikçe buksinatör kasların alt çene dişleri üzerindeki etkisinin ortadan kalkmasıyla mandibuler arkta da genişleme olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmanın amacı, akrilik splint RME aygıtı ile hızlı üst çene genişletmesi uygulaması sonucunda, mandibuler dental ve alveolar transversal genişliklerin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem Çalışmamızın materyalini Ocak Aralık 2014 tarihleri arasında Ordu Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı nda üst çene darlığı nedeniyle akrilik splint RME uygulanmış, ortalama yaşları 15,44±1,79 olan 21 bireyin RME öncesi (T0) ve RME sonrası (T1) elde edilmiş alçı modelleri oluşturmaktadır. Çalışmamız retrospektif bir çalışma olup arşiv materyalleri kullanılmıştır. Hyrax tipi ekspansiyon vidası içeren akrilik splint RME apareyi çalışmamızda kullanılmıştır (Şekil 1). Apareyin hasta ağzına uyumu kontrol edildikten sonra cam iyonomer siman (Ketac-Cem 3M ESPE, Neuss, Germany) ile simante edilmiştir. Genişletme prosedürü olarak aparey yapıştırıldıktan sonraki ilk 7 gün boyunca sabah ve akşam olmak üzere günde iki defa çeyrek tur (2 x ¼ tur = 0.4 mm) çevirtilmiştir. Şekil 1. Çalışmada kullanılan akrilik splint RME aygıtı. Okluzal röntgen ile median palatal suturda açılma gözlendikten sonra vida çevirme sıklığı günde 1 çeyrek tura düşürülmüştür. Çalışmaya dâhil edilen hastaların tamamında ilk 7 gün sonunda median palatal suturda açılma gözlenmiştir. Maksiller posterior dişlerin palatinal tüberkülleri, mandibular posterior dişlerin bukkal tüberkülleriyle temasa gelene kadar genişletme işlemine devam edilmiştir. Genişletmenin bitirilmesinden sonra apareyin vidası sabitlenmiştir ve sutur bölgesinde yeni kemik formasyonu oluşumu beklenmiştir. Retansiyon periyodu tamamlandıktan sonra RME apareyi sökülmüş ve alt ve üst çenelerden ölçü alınmıştır. Elde edilmiş başlangıç (T0) ve RME sonrası (T1) mandibular alçı modeller üzerinde 0,01 mm hassasiyete sahip bir elektronik kumpasla (Absolute Digimatic Caliper Series 500, Mitutoyo Corporation, Japonya) şu ölçümler yapılmıştır (18, 19) (Şekil 2). 1. Mandibular interkanin genişlik: Sağ ve sol kanin dişlerin tüberkül tepelerinin arasındaki uzaklık. 2. Mandibular interkanin alveolar genişlik: Sağ ve sol kanin dişlerin tüberkül tepelerinin altında mukogingival birleşim bölgesindeki iki nokta arasındaki uzaklık. 3. Mandibular interpremolar genişlik: Sağ ve sol birinci premolarların bukkal tüberkül tepelerinin arasındaki uzaklık. Sayfa 194

43 RME SONRASI MANDİBULAR YATAY YÖN GENİŞLİKLERİ S. Kutalmış BÜYÜK ve ark. 4. Mandibular interpremolar alveolar genişlik: Sağ ve sol birinci premolarların bukkal tüberkül tepelerinin altında mukogingival birleşim bölgesindeki iki nokta arasındaki uzaklık. 5. Mandibular intermolar genişlik: Sağ ve sol birinci molarların meziobukkal tüberkül tepelerinin arasındaki uzaklık. 6. Mandibular intermolar alveolar genişlik: Birinci molarların meziobukkal tüberkül tepelerinin altında mukogingival birleşim bölgesindeki iki nokta arasındaki uzaklık. Bulgular Çalışmamıza dâhil edilen bireylerin demografik özellikleri (kronolojik yaş ve cinsiyet dağılımı) Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen bireylerin kronolojik yaş ve cinsiyetlerinin dağılımı. Tablo 2, RME öncesi ve sonrası mandibular dental ve alveolar genişlikleri göstermektedir. Ort, Ortalama; S.S, Standart Sapma; NS; istatistiksel olarak anlamsız T0, RME öncesi; T1, RME sonrasını ifade etmektedir. a Eşleştirilmiş t testi sonuçları Tablo 2. RME öncesi ve sonrası mandibular transversal genişliklerin karşılaştırılması. Şekil 2. Mandibular alçı model ölçümleri: (1); İnterkanin genişlik, (2); İnterpremolar genişlik, (3); İntermolar genişlik, (4); İnterkanin alveolar genişlik, (5); İnterpremolar alveolar genişlik, (6); İntermolar alveolar genişlik. İstatistiksel Değerlendirme Bütün istatistiksel verilerin hesaplanmasında SPSS 16.0 (SPSS Inc. Chicago, Ill) istatistik paket programı kullanılmıştır. Shapiro-Wilks and Levene s Varyans Homejenite testi ile verilerin normal dağılıma uygunluğu değerlendirilmiştir. İstatistiksel değerlendirmede parametrik testler uygulanmıştır. Tüm ölçümlerin ortalama ve standart sapma değerleri hesaplanmıştır. RME öncesi ve sonrası mandibular dental ve alveolar transversal genişlikler eşleştirilmiş t testi ile karşılaştırılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 seviyesinde tanımlanmıştır. İstatistiksel değerlendirmede RME sonrası mandibular interkanin, interkanin alveolar, interpremolar ve intermolar genişliklerde artış görülmüştür ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Mandibular interpremolar alveolar ve intermolar alveolar genişliklerde ise RME sonrası istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmamıştır (p>0,05). Tartışma Ortodonti pratiğinde maksillanın transversal yöndeki yetersizliğini elimine etmek amacıyla uzun yıllardır uygulanan RME üzerinde çok sayıda araştırma yapılmıştır. Araştırmacılar süt, karışık ve daimi dişlenme dönemlerinde posterior çapraz kapanışla sıklıkla karşılaşıldığını bildirmişlerdir (20-22). Maksillanın transversal yön uyumsuzluğunu gidermek amacıyla çeşitli genişletme apareyleri tasarlanması ile birlikte üst çene genişletmesi uzun yıllardır ortodontistlerin ilgilendiği bir alan olmuştur. Üst çene darlığını çözerek maksillanın ideal boyutuna ulaşmasını sağlamak amacıyla uzun yıllardır farklı apareyler tasarlanmış ve Sayfa 195

44 RME SONRASI MANDİBULAR YATAY YÖN GENİŞLİKLERİ S. Kutalmış BÜYÜK ve ark. ortodonti literatürüne tanıtılmıştır. Üst çene darlığını tedavi etmek amacıyla sabit veya hareketli apareyler kullanılabilmektedir. Hareketli apareylerin hem tutuculuklarının düşük olması hem de hasta kooperasyonuna ihtiyaç duyulması gerektiğinden çalışmamızda sabit apareyler tercih edilmiştir. Çoğu araştırmacı üst çene genişletmesinde vidalı apareyleri tercih etmişlerdir (9, 10, 23, 24). Bu amaçla Haas bantlar aracılığıyla dişlerden ve akrilik plaklar vasıtasıyla da damaktan destek alan apareyini, Biederman ise daha hijyenik olan ve sadece dişlerden destek alan apareyini ortodonti literatürüne tanıtmıştır (9, 10). Memikoğlu ve İşeri (25) ise yaptıkları çalışmalarında akrilik splint RME aygıtını kullanmışlardır. Bu aparey ile üst azı dişlerin oklüzal yüzeyleri akrilik block ile kaplandığından bu dişlerin uzamasını engellenmiş ve posterior dişlerin daha az devrilmesiyle daha paralel hareket elde ettiklerini belirtilmişlerdir. Biz de çalışmamızda hem posterior dişlerin oklüzal yüzeylerini kaplayarak vertikal kontrol sağlaması ve hem de hasta tarafından tolere edilmesi kolay olması açısından akrilik splint RME aygıtını tercih ettik. Üst çenede yapılan genişletme işlemine bağlı olarak maksiller molar ve kaninler arası mesafelerdeki artış beklenen bir bulgudur ve çoğu araştırmacı tarafından da bildirilmiştir (9, 26, 27). Ancak alt çenede meydana gelen interdental genişliklerdeki değişmeler farklı araştırmacılar tarafından farklı oranlarda rapor edilmiştir. Haas üst çene genişletmesi yaptığı 10 birey üzerinde gerçekleştirdiği çalışmasında alt kaninler arası genişlikte 0,5-2,0 mm artış tespit etmiştir (9). Yine, Wertz çalışmasında 48 bireye üst çene genişletmesi uygulamış ve mandibular daimi birinci molarlar arası genişlik 35 hastada değişmezken, 12 hastada artmış ve 1 hastada ise azalmıştır. Çalışmanın sonucunda maksiller bukkal segmentlerin overekspansiyonu mandibular molarların dikleşmesini sağladığını rapor etmiştir (15). Yine Gryson RME sonrası 7. ayda mandibular intermolar ve interkanin genişlikleri değerlendirmiştir. Çalışmada mandibular interkanin genişlikte istatistiksel olarak anlamlı değişiklik olmazken, mandibular intermolar genişlikte artış tespit edilmiştir (28). Bizim çalışmamızda da literatürdeki çalışmalarla uyumlu olarak mandibular interkanin(p=0,025), mandibular interkanin alveolar(p=0,022), mandibular interpremolar(p=0,001) ve mandibular intermolar(p=0,041) genişliklerde artış tespit edilmiştir ve bu farklar istatistiksel olarak anlamlıdır. Mandibular dental arktaki bu artışların apareyin vidası ve kalınlığı nedeniyle dilin ağız tabanında yer alması ve buksinatör kas kuvvetinin apareyin kalınlığı etkisiyle elimine edilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Haas (14) hastalarında RME sonrası interkanin genişlikte artış tespit etmiştir. İnterkanin genişlikte artış mandibuler arka gelen oklüzal kuvvetlerin değişimini sağlayarak buksinatör kas etkisinin mandibular ark üzerindeki etkisini elimine etmeyi sağlamıştır. Böylece kaninler arası genişlik sonraki dönemlerde bile stabil kalabilmektedir. Lagravère ve ark. (29) tarafından gerçekleştirilen meta-analiz çalışmasında RME sonrası görülen mandibular intermolar genişlik artışlarının istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise mandibular interkanin, mandibular interpremolar ve mandibular intermolar ve mandibular interkanin alveolar genişliklerde artış gözlenirken, mandibular interpremolar alveolar ve mandibular intermolar alveolar genişliklerdeki artış istatistiksel olarak anlamsız olarak gözlenmiştir. Sonuç Çalışmamızın sonucunda akrilik splint hızlı üst çene genişletmesinin mandibular interkanin, mandibular interpremolar, mandibular intermolar ve mandibular interkanin alveolar genişliklerde artış sağlayarak mandibular ark perimetresine katkı sağladığı görülmektedir. Kaynaklar 1. McNamara JA. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: Ferrario VF, Garattini G, Colombo A, et al. Quantitative effects of a nickeltitanium palatal expander on skeletal and dental structures in the primary and mixed dentition: a preliminary study. Eur J Orthod 2003; 25: Thilander B, Wahlund S, Lennartsson B. The effect of early interceptive treatment in children with posterior cross-bite. Eur J Orthod 1984; 6: Sandikcioglu M, Hazar S. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: Basçiftçi F, Demir A, Uysal T, Sari Z. Prevalence of orthodontic malocclusions in Konya region school children. Turk Ortodonti Derg 2002; 15: Timms DJ. A study of basal movement with rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1980; 77: Sayfa 196

45 RME SONRASI MANDİBULAR YATAY YÖN GENİŞLİKLERİ S. Kutalmış BÜYÜK ve ark. 7. Angell E. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dent Cosmos 1860; 1: Garib DG, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion-tooth tissue-borne versus tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod 2005; 75: Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961; 31: Biederman W. A hygienic appliance for rapid expansion. JPO J Pract Orthod 1968; 2: McNamara JA Jr. An orthopedic approach to the treatment of Class III malocclusion in young patients. J Clin Orthod 1987; 21: McNamara JA Jr. Early intervention in the transverse dimension: is it worth the effort? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1965; 35: Haas AJ. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1980; 50: Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod 1970; 58: Lima AC, Lima AL. Spontaneous mandibular arch response after rapid palatal expansion: A long-term study on Class I malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara Jr JA. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2001; 71: Sayin MO, Turkkahraman H. Comparison of dental arch and alveolar widths of patients with Class II division 1 malocclusion and subjects with Class I ideal occlusion. Angle Orthod 2004; 74: Uysal T, Memili B, Usumez S, Sari Z. Dental and alveolar arch widths in normal occlusion, Class II division 1 and Class II division 2. Angle Orthod 2005; 75: Infante PF. Malocclusion in the deciduous dentition in white, black, and Apache Indian children. Angle Orthod 1975; 45: Thilander B, Lennartsson B. A study of children with unilateral posterior crossbite, treated and untreated, in the deciduous dentition occlusal and skeletal characteristics of significance in predicting the long-term outcome. J Orofac Orthop 2002; 63: Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, de Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur J Orthod 2001; 23: Lamparski DG Jr, Rinchuse DJ, Close JM, Sciote JJ. Comparison of skeletal and dental changes between 2-point and 4-point rapid palatal expanders. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: Işeri H, Ozsoy S. Semirapid maxillary expansion- A study of long-term transverse effects in older adolescents and adults, Angle Orthod 2004; 74: Memikoglu TU, Iseri H. Nonextraction treatment using Rigid Acrylic Bonded Rapid Maxillary Expansion Expander. J Clin Orthod 1997; 31: Sari Z, Uysal T, Usumez S, Basciftci FA. Rapid maxillary expansion. Is it better in the mixed or in the permanent dentition? Angle Orthod 2003; 73: Memikoglu TUT, Iseri H. Effects of a bonded rapid maxillary expansion appliance during orthodontic treatment. Angle Orthod 1999; 69: Gryson JA. Changes in mandibular interdental distance concurrent with rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1977; 47: Lagravère MO, Heo G, Major PW, Flores-Mir C. Metaanalysis of immediate changes with rapid maxillary expansion treatment. J Am Dent Assoc 2006; 137: Sayfa 197

46 FARKLI ADEZİVLERİN HİBRİT VE ORMOSER KOMPOZİTLERLE KULLANIMI Özgür Genç ŞEN ve ark. *PULPA ODASI DUVARINDA FARKLI ADEZİV SİSTEMLERİN HİBRİT VE ORMOSER ESASLI KOMPOZİT MATERYALLERLE KULLANILMASININ MİKROGERİLİM BAĞLANMA DAYANIMI ÜZERİNE ETKİSİ THE INFLUENCE OF USING DIFFERENT ADHESİVE SYSTEMS WITH HIBRIDE AND ORMOCER BASED COMPOSITE MATERIALS ON MICROTENSILE BOND STRENGTH OF PULP CHAMBER WALLS 1 **Özgür Genç ŞEN, 2 Evrim ELİGÜZELOĞLU, 2 Betül ÖZÇOPUR, 3 Gülter Devrim KAKİ, 3 Rahmi EKEN 1 Yrd. Doç. Dr. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti A.B.D., VAN. 2 Doç. Dr. Serbest Dişhekimi. 3 Dt. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti A.B.D., VAN. Özet Bu çalışmanın amacı, 3 farklı adeziv sistemin hibrit ve ormoser esaslı kompozitlerle kullanılmasının pulpa odası duvarlarında mikrogerilim bağlanma dayanımı üzerine etkisini belirlemektir. Çalışmada çekilmiş 12 adet insan molar dişi kullanıldı. Dişler pulpa odaları açığa çıkacak şekilde dikey olarak 2 parçaya bölündü. Hazırlanan 24 adet yarım diş ayrı ayrı akrilik bloklara gömüldü ve her bir grupta 4 er adet olacak şekilde rastgele 6 gruba ayrıldı. 1, 2 ve 3 üncü gruplarda sırasıyla tüm pürüzlendiren adeziv (Single Bond), iki aşamalı kendinden pürüzlendiren adeziv (Adper SE Plus), tek aşamalı kendinden pürüzlendiren (Futurabond DC) adeziv pulpa odalarına uygulandı ve hibrit kompozit kullanılarak restorasyonlar yapıldı. 5, 6 ve 7 inci gruplarda aynı adezivler yine aynı sırayla uygulanıp restorasyon için ormoser esaslı kompozit kullanıldı. Örnekler kesilerek rezin-dentin (1 mm kalınlığında) çubuklar elde edildi. Her grup için standartlara uyan 12 adet çubuk seçildi ve 24 saat sonra mikrogerilim test cihazına yerleştirilerek çekme kuvveti uygulandı. Kırılmaların oluştuğu anda elde edilen değerler kaydedildi ve istatistiksel değerlendirme için tek yönlü varyans analizi (ANOVA) yapıldı. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Pulpa odası duvarlarında, 3 farklı adeziv sistemin hibrit ve ormoser esaslı kompozitlerle kullanılmasının mikrogerilim bağlanma dayanımı üzerinde olumlu ya da olumsuz bir etkisi olmadığı görüldü. Anahtar Kelimeler: Dental Adezivler, bağlanma, pulpa odası. Abstract The aim of this study was to evaluate the influence of 3 different adhesive system used with hibride and ormocer composites on microtensile bond strength of pulp chamber wall. 12 human mandibular teeth were used in the study. Teeth were split into two halves vertically to expose pulp chamber. 24 teeth halves were embedded in acrylic blocks seperately and divided into 6 groups randomly including 4 halves in each one. In group 1, 2, 3 total-etch adhesive (Single Bond), two-step self-etch adhesive (Adper SE Plus) and one step self-etch adhesive (Futurabond DC) were used consecutively and restored with hybride composite. Same adhesives were in group 5, 6, 7 and ormocer based composite was used for restoration. Specimens were sectioned into slabs to get resin-dentin sticks (1 mm thick). 12 standart sticks were selected for each group and subjected to microtensile test device after 24 hours. At breakage moments, data were recorded. Statistical analyses were performed using one-way analysis of variance (ANOVA). No significant difference was found statistically among groups (p 0.05). Using 3 different adhesive systems with hibride and ormocer based composites has no negative or positive effect on microtensile bond strength of pulp chamber wall. Key words: Dental Adhesives, bonding, pulp chamber. Giriş Kök kanal tedavisininin ardından yapılacak koronal restorasyonun amaçlarından *Bu çalışmanın bir bölümü Eylül 2012 tarihlerinde Helsinki de düzenlenen PER/IADR kongresinde poster olarak sunulmuştur. **İletişim Adresi Dr. Özgür Genç ŞEN Yüzüncü Yıl Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Endodonti A.D. VAN dr.ogenc@yahoo.com biri kök kanal sisteminin yeniden kontamine olmasını engellemektir (1). Her ne kadar bağlanma kuvveti ile mikrosızıntı arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamış olsa da endodontik tedavi yapılmış dişlerin adeziv sistemler kullanılarak restore edilmesinin oluşturulan hibrit tabaka ile dentini oral sıvı girişine kapattığı (2) iddia edilmektedir. Adeziv restorasyonlar, zayıflamış diş yapılarını desteklemeleri (3,4) nedeniyle, endodontik tedaviyle zayıflayan koronal yapının sağlamlaştırılması açısından da ayrı bir önem Sayfa 198

47 FARKLI ADEZİVLERİN HİBRİT VE ORMOSER KOMPOZİTLERLE KULLANIMI Özgür Genç ŞEN ve ark. taşımaktadır. Endodontik tedavi ihtiyacı gösteren dişlerin pek çoğunda ileri koronal harabiyet de mevcut olduğundan, yapılacak restorasyonun tutuculuğu, kullanılan materyalin pulpa odası duvarlarıyla sıkı bir bağlantı yapmasıyla direk ilişkilidir. Adeziv sistemler uzun yıllardır kök kanal tedavili dişlerin restorasyonunda ilk sırada tercih edilmektedir. Güncel rezin bazlı adezivlerde bağlanma iki ana yöntemle sağlanmaktadır. Bunlardan biri smear tabaka uzaklaştırarak bağlanan 'tüm pürüzlendiren' sistemler ikincisi de smear tabakayı modifiye eden, 'kendinden pürüzlendiren' sistemlerdir (5,6). Adeziv sistemlerin dişe bağlanma kalitesi adeziv sisteme bağlı olduğu kadar uygulandığı dentin yüzeyinin özelliklerine de bağlıdır (7,8). Adezivlerin oklüzal, proksimal ve kök dentinine bağlanma dayanımlarının değerlendirildiği çok sayıda çalışma (9-15) yapılmış olmasına rağmen, pulpa odasının yan duvarlarına bağlanmalarına ilişkin sınırlı sayıda çalışma (16-19) mevcuttur. Oysa ki hem predentin hem de düzenli-düzensiz sekonder dentini birarada içeren pulpa odası dentini oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir (20,21) ve bu alanda bir bilgi eksikliği vardır. Kök kanal tedavili dişlerin restorasyonunda kullanılan rezin kompozitler kaviteye yerleştirilirken materyalin el aletlerine yapışması ve zayıf adaptasyon gibi birtakım dezavantajlar içerdiğinden, alternatif olarak nano dolduruculu, ormoserler (orjinal modifiye seramik) teknolojiler piyasaya sunulmuştur. Bu materyallerin iyi estetik sağlamaları, iyi cilalanabilmeleri ve geliştirilmiş fiziksel özellikleri nedeniyle tercih edilebilir olduğu (22) bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı, 3 farklı adeziv sistemin hibrit ve ormoser esaslı kompozitlerle kullanılmasının pulpa odası duvarlarında mikrogerilim bağlanma dayanımı üzerine etkisini belirlemektir. bloklara gömüldü. Düzensizliklerin aşılması amacıyla 600 gridlik zımpara ile her parçanın yüzeyi zımparalandı. Her bir grupta 4 er parça olacak şekilde rastgele 8 gruba ayrıldı: Grup 1: Tüm pürüzlendiren adeziv (Single Bond, 3M ESPE, St.Paul, MN, USA) pulpa duvarlarına uygulandı ve hibrit kompozit (Filtek Z250, 3M ESPE, St.Paul, MN, USA) ile 4 mm. yüksekliğinde restorasyonlar yapıldı. Grup 2: İki aşamalı kendinden pürüzlendiren adeziv (Adper SE Plus, 3M ESPE, St.Paul, MN, USA) pulpa duvarlarına uygulandı ve Filtek Z250 hibrit kompozit ile 4 mm. yüksekliğinde restorasyonlar yapıldı. Grup 3: Tek aşamalı kendinden pürüzlendiren adeziv (Futurabond DC, Voco, Cuxhaven, Germany) pulpa duvarlarına uygulandı ve Filtek Z250 hibrit kompozit ile 4 mm. yüksekliğinde restorasyonlar yapıldı. Grup 4: Single Bond pulpa duvarlarına uygulandı ve Admira ormoser esaslı kompozit (Voco, Cuxhaven, Germany) ile 4 mm. yüksekliğinde restorasyonlar yapıldı. Grup 5: Adper SE pulpa duvarlarına uygulandı ve Admira ormoser esaslı kompozit ile 4 mm. yüksekliğinde restorasyonlar yapıldı. Grup 6: Futurabond DC pulpa duvarlarına uygulandı ve Admira ormoser esaslı kompozit ile 4 mm. yüksekliğinde restorasyonlar yapıldı. Kullanılan adezivler, uygulama yöntemleri ve materyallerin içerikleri Tablo 1 de verildi. Yöntem Ve Gereç Bu çalışmada 16 adet çürüksüz insan molar dişi kullanıldı. Dişlere öncelikle endodontik giriş kaviteleri açıldı. Daha sonra dişler pulpa odaları açığa çıkacak şekilde meziyalden distale dikey olarak su soğutması altında ortadan ikiye ayrıldı ve kökler kesildi. Elde edilen 32 adet yarım diş kronu akrilik Tablo 1. Kullanılan adezivler, üretici firmalar, uygulanma biçimleri ve içerikleri. Sayfa 199

48 FARKLI ADEZİVLERİN HİBRİT VE ORMOSER KOMPOZİTLERLE KULLANIMI Özgür Genç ŞEN ve ark. Örnekler daha sonra kompozit dentin ara yüzeyine dik, bağlantı alanı yaklaşık 1mm 2 olacak şekilde su soğutması altında yavaş dönen hassas kesme cihazında (IsoMet 1000, Buehler Ltd, USA) kesildi ve kompozit ve dentinden oluşan çubuk şeklinde numuneler elde edildi. Çubuk numunelerin elde edilme aşamaları Şekil 1 de gösterildi. dişten çok sayıda örnek alınabilmesi gibi avantajlar sağlamaktadır. Şekil 1. Örneklerin hazırlanma aşamaları. a:dişler bukkal ve lingual olmak üzere pulpa odası açığa çıkacak şekilde iki parçaya ayrıldı. b: Kronlar kesildi. c: Sadece pulpa odasına adeziv uygulanıp, kompozit ile 4 mm. yüksekliğinde restorasyonlar yapıldı. d. Kompozit yığılan bölüm kesme cihazında yatay ve dikey olarak kesildi. e: Elde edilen kompozitdiş çubuklarından 1mm 2 lik boyuta sahip standart örnekler seçildi. Her grup için standartlara uygun 12 şer adet numune seçildi. Uygun bulunmayanlar elimine edildi. Numuneler siyanoakrilat adeziv (Zapit, Dental Ventures of America, Corona, CA, Amerika) ile mikrogerilim test cihazına (Micro Tensile Tester T K, Bisco, Amerika) yapıştırıldı ve örneklerde kırılma oluşuncaya kadar 1mm/dk hız ile gerilim uygulandı. Kırılma anında mikrogerilim test cihazına yansıyan değerler kaydedildi. Veriler Tek Yönlü Varyans Analizi Testi (ANOVA) ile değerlendirildi. Bulgular Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p>0,05). Gruplara göre ortalama kırılma değerleri grafik 1 de gösterildi. Tartışma In vitro koşullarda dental materyallerin ve bağlayıcı ajanların diş dokularına bağlanma dayanımını belirlemede en çok kullanılan testlerden biri mikrogerilim bağlanma dayanım testidir (23). Özellikle pulpa odası gibi küçük bir alanda araştırma yapmak gerektiğinde mikro gerilim bağlanma dayanım ( GBD) testi, örneklerin küçük çaplarda hazırlanması ve bir Grafik 1. Gruplara göre ortalama mikrogerilim bağlanma değerleri (Mpa) (p 0,05). Dental adeziv sistemler, kalan sınırlı dokuya bağlanarak destek oluşturması ve fonksiyonel kuvvetleri dişe daha iyi dağıtabilmesi gibi nedenlerle kök kanal tedavisi yapılmış dişlerin restorasyonunda sıklıkla tercih edilmektedir. Bu çalışmada farklı adeziv sistemlerin hibrit ve ormoser esaslı kompozitlerle pulpa odası duvarlarında kullanılmasının mikrogerilim bağlanma dayanımına etkisi incelendi. Koronal oklüzal dentinde yapılmış çalışmalarda pulpa odasına göre daha yüksek bağlanma değerleri elde edilmektedir (24). Pulpa odasını çevreleyen dentin duvarları en derin dentine örnektir, bu bölgede tübül çapları geniş, dentin yoğunluğu fazladır bu da bu bölgenin bağlanma açısından en zor bölge olduğunu düşündürmektedir (25). Çalışmamızda adeziv uygulamalarıyla elde ettiğimiz bağlanma dayanımı değerlerimizin koronal oklüzal dentinde yapılan çalışmalardakilere kıyasla daha düşük olmasının sebebi buna bağlanabilir. Pulpa odasında adeziv materyallerin bağlanma dayanımlarına ilişkin sınırlı sayıda çalışma vardır (13,18,26). Öztürk ve Özer (27) yaptıkları bir çalışmada kendinden pürüzlendiren sistemlerin diğer sistemlere göre daha iyi bağlanma değerleri elde etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da istatistiksel olarak anlamlı olmasa da yine yüksek bağlanma dayanımları yine kendinden pürüzlendiren sistemlerle (Adper SE Plus + Filtek Z250 kompozit, FuturaBond DC + Admira kompozit) elde edilmiştir. Oliveria ve ark. (28) kendinden pürüzlendiren sistemlerin ince bir smear tabaka ile kaplı diş yüzeylerine daha iyi bağlandığını Sayfa 200

49 FARKLI ADEZİVLERİN HİBRİT VE ORMOSER KOMPOZİTLERLE KULLANIMI Özgür Genç ŞEN ve ark. bildirmişlerdir. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da çalışmamızda en yüksek bağlanma dayanımı kendinden pürüzlendiren adezivlerle elde edilmiştir. Bu benzer sonuç, direk frezle preparasyona maruz kalmayan pulpa odası duvarlarının da belli belirsiz bir smear tabakaya sahip olmasına bağlanabilir. Bu çalışmada en düşük bağlanma dayanımını tüm pürüzlendiren adeziv (Single Bond) göstermiştir. Etch&rinse sistemlerde öncelikle bir asitleme yapılarak smear tabaka kaldırılmaktadır. Günümüzde hala sıklıkla kullanılan fosforik asit gibi güçlü asitlerle etching yapıldığında, rezin monomerlerin difüze olabileceğinden daha derin bir demineralizasyon oluşmakta (29) ve bu da bağlanma kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Pulpa odası dentininde frezle preparasyon yapılmadığı için baskın bir smear tabaka oluşmamış olması, demineralizasyon derinliğinini daha da artırmış olabilir. Bonding işlemleriyle ile birlikte kompozitle yapılan restorasyonların zayıflamış diş yapısını güçlendirdiği (30) uzun yıllardır bilinmektedir. Bu çalışmada kullanılan ormoser kompozitler ve hibrit kompozitler literatürde genellikle kırılma dayanımları açısından incelenmişlerdir (31,32). Özyurt ve arkadaşları ormoser, hibrit ve nanofil kompozitlerle yapmış oldukları kırılma dayanımı çalışmasında gruplar arasında fark bulamamışlardır (32). Bizim çalışmamızda farklı adezivlerle birlikte kullanılan hibrit ve ormoser esaslı kompozitlerin pulpa odası duvarına bağlanma dayanımları arasında fark bulunamamıştır. Restoratif materyalin kavite duvarına bağlanma yeteneğinin kırılma direncini artırmak açısından dikkate değer bir özellik olduğu (32) düşünüldüğünde aslında bizim çalışmamızın Özyurt ve arkadaşlarının sonuçlarını desteklediği söylenebilir. Sonuç Bu çalışma koşullarında pulpa odası duvarlarında farklı adeziv sistemlerle hibrit ve ormoser esaslı kompozitlerin kullanılmasının bağlanma dayanımı üzerinde olumlu ya da olumsuz bir etkisi olmamıştır. Bu sonuç ellerinde mevcut bulunan farklı adeziv ve kompozit materyallerini birlikte kullanmak isteyen klinisyenler için memnun edici olabilir. Teşekkür Çalışmamızın istatistiksel değerlendirmelerini yapan Yüzüncü Yıl Üniversitesi Ziraat Fakültesi öğretim üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Barış Kaki ye teşekkür ederiz. (Bu çalışma YYÜ Bilimsel Araştırma Projeleri Başkanlığı tarafından 2010-DF-B008 nolu proje olarak desteklenmiştir.) Kaynaklar 1. Schwartz RS, Fransman Ron. Adhesive dentistry and endodontics:materials, clinical strategies and procedures for restoration of Access cavities: A review. JOE 2005;31(5): Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrate. J Biomed Mater Res 1982; 16: Eakle WS. Fracture resistance of teeth restored with class II bonded composite resin. J Dent Res 1986;65: Douglas WH. Clinical status of dentine bonding agents. J Dent 1989; 17: Perdiga o J. New developments in dental adhesion. Dent Clin North Am 2007;51: Tay FR, Pashley DH. Aggressiveness of contemporary self-etching systems. I: depth of penetration beyond dentin smear layers. Dent Mater 2001;17: Nakajima M, Sano H, Tagami J, Yoshiyama M, Ebisu S et al. Tensile bond strength and SEM evaluation of caries-affected dentin using dentin adhesives. J Dent Res 1995;74: Pashley DH, Sano H, Ciucchi B, Yoshiyama M, Carvalho RM. Adhesion testing of dentin bonding agents: a review. Dent Mater 1995;11: De Munck J, Van Meerbeek B, Satoshi, Vargas MA, Yoshida Y, Armstrong S, Lambrechts P, Vanherle G. Microtensile bond strengths of one- and two- step selfetch adhesives to bur-cut enamel and dentin. Am J Dent 2003; 16(6): Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, Van Landuyt K, Lambrechts P, Vanherle G. Adhesion to enamel and dentin: Current status and future challenges. Oper Dent 2003;28(3): Cardoso PEC, Sadek FT. Microtensile bond strength on dentin using new adhesive systems with self-etching primers. Braz J Oral Sci. 2003; 2(4): Ceballos L, Camejo DG, Fuentes MV, Osorio R, Toledano M, Carvalho RM, Pashley DH. Microtensile bond strength of total-etch and self-etching adhesives to caries-affected dentine. J Dent 2003;31; Ünlü N, Çetin AR, Cebe MA, Gönlüm Ö. Güncel self etch ve total etch adezivlerin çürükten etkilenmiş dentine bağlanma dayanımları. Atatürk Ün Diş Hek Fak Derg 2010; 20(3): Hubbezoğlu İ, Hürmüzlü F, Bolayır G. Yeni nesil selfetching adeziv sistemlerin mikrogerilim bağlanma dayanımarının karşılaştırmalı olarak incelenmesi. Cumhuriyet Ün Diş Hek Fak Derg 2005; 8(1): Erdemir A, Ari H, Güngünes H, Belli S. Effect of medications for root canal treatment on bonding to root canal dentin. J Endod 2004;30: Öztürk B, Özer F. Effect of NaOCl on bond strengths of bonding agents to pulp chamber lateral walls. J Endod 2004; 30(5): Sayfa 201

50 FARKLI ADEZİVLERİN HİBRİT VE ORMOSER KOMPOZİTLERLE KULLANIMI Özgür Genç ŞEN ve ark. 17. Vongphan N, Senawongse P, Somsiri W, Harnirattisai C. Effects of sodium ascorbate on microtensile bond strength of total-etching adhesive system to NaOCl treated dentine. J Dent 2005;33: Belli S, Zhang Y, Pereira PNR, Ozer F, Pashley DH. Regional bond strengths of adhesive resins to pulp chamber dentin. J Endod 2001;27(8): Barutcigil Ç,Arslan H,Özcan E, Harorlı OT. Micro-tensile bond strength of adhesives to pulp chamber dentin after irrigation with Ethylenediaminetetraacetic acid. Conserv Dent 2012; 15(3): Berkovitz BK, Holland GR, Moxham BJ. A color atlas and textbook of oral anatomy, histology and embryology. 2nd ed. London: Wolfe Publishing, 1992: Bath-Balogh M, Fehrenbach MJ. Dental embryology, histology and anatomy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1997: Mitra SB,Wu D, Holmes BN. An application of nanotechnology in advanced dental materials. J Am Dent Assoc 2003;134: Armstrong S, Geraldeli S, Maia R, Raposo LH, Soares CJ, Yamagawa J. Adhesion to tooth structure: a critical review of micro bond strength test methods. Dent Mater 2010;26: Ozturk AN, Belli S, Eskitascioglu G. The in vitro effect of pulpal pressure and luting agent on tensile bond strength of complete cast crowns. Journal of Prosthetic Dentistry 2004;91(3): Belli S., Zhang Y., Pereira P. Et al Regional Bond Strengths of Adhesive Resins to Pulp Chamber Dentin J.Endod, 2001;27: Santos N.J., Carrilbo O.et al Effect of Chemical Irrigants on the Bond Strength of a Self-Etching Adhesive to Pulp Chamber Dentin JOE Volume 32, Number 11, November Öztürk B., Özer F. Effect of NaOCl on Bond Strengths of Bonding Agents to Pulp Chamber Lateral Walls J.Endod ; 2004;30 no5: Oliveria SA, Pugach MK, Hilton FJ, Watanabe LG. The influence of the dentin smear layer on adhesion: a selfetching primer vs. a total-etch system. Dent Mater. 2003;19: Spencer P, Wang Y,Walker MP, Wieliczka DM, Swafford JR. Interfacial chemistry of the dentin/adhesive bond. J Dent Res 2000;79: Hernandez R, Bader S, Boston D, Trope M. Resistance to fracture of endodontically treated premolars restored with new generation dentine bonding systems. International Endodontic Journal 1994;27: Hürmüzlü F, Kiremitci A, Serper A, Altundasar E, Siso SH. Fracture resistance of endodontically treated premolars restored with ormocer and packable composite. Journal of Endodontics 2003;29: Özyurt P, Akkor D, Aslan B. Ormoser ve nano dolduruculu kompozitlerle restore edilmiş endodontik tedavili dişlerin kırılma dirençleri. A.Ü. Diş hek Fak Derg 2011;38:1-6 Sayfa 202

51 ÇİFT TARAFLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİ Mehmet AKIN ve ark. ÇİFT TARAFLI YAVAŞ ÜST ÇENE GENİŞLETMESİ YAPILAN HASTALARDA DAMAK KUBBESİ DEĞERLENDİRİLMESİ: KONTROLLÜ ÇALIŞMA EVALUATION OF PALATAL VAULT IN PATIENTS TREATED WITH BILATERAL SLOW MAXILLARY EXPANSION: CONTROLLED STUDY 1 Mehmet AKIN, 2 Mehmet Emre YILMAZ, 3 *İlknur VELİ, 1 Zehra İLERİ 1 Yrd. Doç. Dr. Selçuk Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, KONYA. 2 Dt. Selçuk Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, KONYA. 3 Yrd. Doç. Dr. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, İZMİR. Özet Bu çalışmanın amacı erken karışık dişlenme döneminde üst çenede çift taraflı darlık bulunan çocuklarda uygulanan yavaş genişletme tedavisinin damak kubbesi alanına ve hacmine olan etkisinin, çift taraflı darlık bulunan ve malokluzyonu bulunmayan kontrol grupları ile karşılaştırmalı olarak incelenmesidir. Çalışma; yavaş genişletme tedavisi uygulanan (n=20), darlık bulunan fakat genişletme tedavisi uygulanmayan (n=20) ve kontrol grubunu (n=20) oluşturan çocukların başlangıç ve bir yıllık takip alçı modelleri kullanılarak yapılmıştır. Alçı modeller lazer tarayıcı yardımı ile taranarak dijital ortama aktarılmış ve damak kubbesi alanı ve hacmi bilgisayar ortamında belirlenmiştir. Elde edilen veriler bağımlı örneklem t-testi, tek yönlü varyans analizi sonrasında Tukey testleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Tedavi edilen grupta damak kubbesi alanında ve hacminde anlamlı düzeyde (P<0.05) artış, diğer gruplarda ise anlamlı olmayan düzeyde (P>0.05) artış tespit edilmiştir. Tedavi edilen gruptaki bu artış miktarı diğer gruplardaki artış miktarından anlamlı düzeyde (P<0.05) fazladır. Erken karışık dişlenme döneminde yapılan yavaş genişletme tedavisi damak kubbesi alanını ve hacmini önemli derecede arttırmaktadır. Anahtar Kelimeler: Yavaş genişletme, damak kubbesi alanı, damak kubbesi hacmi. Abstract The aim of this study was to evaluate the effect of slow expansion therapy in children with bilateral maxillary constriction when compared to the children with untreated bilateral maxillary constriction and control group without malocclusion, on the palatal vault area and volume in early mixed dentition. The sample was consisted of cast models of slow expansion applied group (20), untreated bilateral constriction group (20), and control group (20) at baseline and 1-year follow up. Cast models were scanned and digitalized using laser scanner and palatal vault area and volume were determined in software. Values were evaluated by using paired t-test, one-way analyses of variance and post-hoc Tukey tests. Palatal vault area and volume were increased significantly in slow expansion group (P<0.05) and insignificantly in other groups (P>0.05). The amount of increase in palatal vault area and volume of slow expansion group was significantly greater than other groups (P<0.05). Slow expansion therapy in early mixed dentition significantly increased the palatal vault area and volume. Key words: Slow expansion, palatal vault area, palatal vault volume. Giriş Posterior çapraz kapanışlar süt dentisyonunda görülen en sık maloklüzyon durumlarından biridir ve prevelansı % 6.4 ile 23 arasında değişmektedir (1). Eğer tedavi edilmezse kraniofasial asimetrilere yol açabilir. Bu çapraz kapanışlar tek taraflı ve çift taraflı *İletişim Adresi Dr. İlknur VELİ İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye. Telefon: ilknurveli@hotmail.com olmak üzere farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedirler. Tek taraflı fonksiyonel çapraz kapanışların çoğunluğu çift taraflı darlık göstermektedir (2). Başlangıçta üst çene darlığının genetik olarak belirlendiği düşünülse de, daha sonra yapılan çalışmalarda fizyolojik, patolojik ve mekanik gibi çevresel etkenlerinde sebep olabileceği tespit edilmiştir (3,4). Çapraz kapanış gösteren olgularda erken ortodontik tedavi iskeletsel ve dişsel gelişimin geliştirilmesi için yararlıdır. Erken evrelerde görülen bozuk fonksiyon ve maloklüzyonun düzelimi fonksiyon ve estetiğin gelişimini sağlar. Çift taraflı üst çene darlığının erken dönemde başlıca tedavisi üst çenenin Sayfa 203

52 ÇİFT TARAFLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİ Mehmet AKIN ve ark. aktif olarak vida yardımı ile genişletilmesidir (5). Süt dişlenmede ve erken karışık dişlenmede genişletme için genelde yavaş üst çene genişletmesi metodu kullanılır. Bu metotta 450 ile 900 gr kuvvet genişletme sağlanır ve işlem 2-6 ay kadar sürer (6,7). Üst ve alt çenelerdeki transversal sapmaların değerlendirilmesi geçmiş zamanlarda çalışma modelleri üzerinde yapılan interkanin ve intermolar uzaklıklar ölçülerek yapılmaktaydı. (8-10). Ancak bu değerlendirmenin sınırları vardı ve diş inklinasyonları ve angulasyonlarını değerlendirmiyordu. Daha sonraları bu ölçümler çalışma modellerinde diş kaspları ve palatal orta hat değerlendirilerek yapıldı. Ancak yine bu ölçümler diş pozisyonu, angulasyonu ve orta hat sapmalarından dolayı doğru sonucu vermiyordu. Palatal rugalardaki farklılıklardan dolayı palatal orta hattın değerlendirilmesi de aynı şekilde zordu. Bu problemlerin üzerinden gelebilmek için hastaların alçı çalışma modelleri lazer tarayıcıyla taranarak imajları çıkarılabilir ve bu 3-Boyutlu imajlar üzerinden palatal yüzey alanı ve hacmi hesaplanabilir (11,12). Bu çalışmanın amacı erken karışık dişlenme döneminde tedavi görmüş ve görmemiş çift taraflı çapraz kapanış hastalarında, tedavi başında ve gördükten bir yıl sonraki damak kubbesi alanı ve hacimlerini kontrol grubu ile karşılaştırarak değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem maksiller arkı genişletmek için ısırma düzlemi olan akrilik plaklı ortasında vida olan apareyle tedavi edilmiş ve aparey hareketli olarak tasarlandı. Vida aktivasyonu haftada iki kez çeyrek tur (0.25mm) olacak şekilde yapıldı. Genişletme miktarı çapraz kapanışın düzeltilmesine kadar devam edildi. Aktivasyondan sonra 6 ay süreyle retansiyon için aparey kullandırıldı. Grup 2 aynı kliniğe başvurmuş erken dönem tedaviyi kabul etmeyen hastaların kayıtları kullanılarak oluşturulmuştur. Grup 3 ise çapraz kapanış göstermeyen ve aynı klinikte sürme rehberliği için tedavisi uygulana hastalardan oluşturulmuştur. Dental arkların ölçüsü tedavinin başlangıcında (T1) ve 1 yıllık takibinde (T2) alındı. Çalışma modelleri 16 mikron keskinliğe sahip olan dijital model tarayıcıda (q700, 3Shape, Denmark) tarandı. Taranan her alçı modelindeki istenmeyen alanlar için ön işleme tabi tutuldu. Palatal yüzey ve hacim hesaplamak için palatal kubbenin sınırları her model için belirlendi. Dişeti alanları dişlerin kontak noktasını birleştiren diş eti ile sınırlandırıldı. Palatal sınırın en dış kısmı (distal kısmı) ikinci süt azı dişinin distal kısmının diş etine dik olacak şekilde belirlendi. Elde edilen dijital görüntüler üç boyutlu analiz programına aktarılarak (Rapidform XOS, Inus Tech. Inc, Seoul, Korea) damak alanı ve hacmi hesaplandı. (Şekil 1-3) Bu metodun geçerliliği daha önceden kanıtlanmıştır. (13) Çalışma grupları Selçuk Üniversitesi Ortodonti kliniği arşivinden elde edilen 60 hasta alçı modellerinden oluşturulmuştur. Ortalama yaşları 7.8±0.9 (41 kız, 19 erkek) ve modeller 3 gruba ayrılmıştır. Grup 1 (20) tedavi olmuş çapraz kapanışa sahip hastalar, Grup 2 (20) tedavi olmamış çapraz kapanışa sahip hastalar ve Grup 3 (20) normal bireyler olarak kontrol grubu olarak oluşturulmuştur. Bu çalışmanın gücü, G*Power (Ver Franz Faul, Almanya) programı kullanılarak, gruplar 1:1 oranında, 0.40 etki düzeyinde ve a=0.05 anlamlılık düzeyinde, örnek sayısı 20 olduğu zaman % 75 ten (0.7757) büyük olarak tespit edilmiştir. Çift taraflı çapraz kapanışa sahip gruptaki hastalar Selçuk Üniversitesi Ortodonti Kliniğinde tedavi edilmiş hastalardan oluşturulmuştur. Bu hastaların tedavilerinde Şekil 1. Şekil 2. Sayfa 204

53 ÇİFT TARAFLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİ Mehmet AKIN ve ark. Şekil 3. İstatistiksel Analiz İstatiksel analiz için Statistical Package for the Social Sciences (verion 17.0 SPSS, Chicago, IL) programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilks Levenes homojenite testi kullanılarak belirlendi. Verilerin normal dağıldığı tespit edildiği için parametrik testler kullanıldı. T1 ve T2 deki damak kubbesi alan ve hacmindeki değişkenlikler için bağımlı örneklem t-testi gruplar, gruplar arası ortalamanın farklılığının belirlenmesi için tek yönlü varyans analizi ve sonrasında Tukey analizi kullanıldı. Bulguların anlamlılığı P<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. Metot hatasını belirlemek için rastgele seçilen 20 model tekrar ölçüldü ve Houstan (14) tarafından tarif edildiği gibi grup içi korelasyon katsayısı belirlendi. Bulgular Metot hatası için belirlenen tüm grup içi korelasyon katsayısı in üzerinde tespit edilmiştir. Damak kubbesi alanı, damak hacmi ortalama ve standart sapma değerleri T1 ve T2 evresinde ve bu evreler arasındaki karşılaştırmaları Tablo 1 de gösterilmiştir. Gruplar arasındaki fakların ortalama, standart sapma değerleri ve karşılaştırılması Tablo 2 de gösterilmiştir. Başlangıçta (T1) damak kubbesi yüzey alanı en fazla kontrol grubunda daha sonra ise tedavi olmuş grupta ölçülmüştür. Damak kubbesi hacim ve alanı artışında tedavi olmuş grupta istatistiksel olarak anlamlı fark gözlemlenmiştir (P=0.034 ve P=0.027). Kontrol grubunda ve tedavi olmamış çapraz kapanış grubunda damak kubbesi hacmi ve alanında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlemlenmemiştir (P>0.05). 1 yıllık takip sonrası 3 grupta da damak kubbesi alan ve hacminde artış gözlemlenmiş. Ancak bu artışlarda tedavi olmamış ve kontrol gruplarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (P>0.05), tedavi olan grup ise istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0.05). Tedavi olmuş grup ile tedavi olmamış grup arasında (T1-T2 arasında) damak kubbesi alanı ve hacmi istatistiksel olarak anlamlı tespit edilmiştir (P=0.031 ve P=0.017). Tedavi olmuş grup ile kontrol grubu arasında da (T1-T2 arasında) damak kubbesi alanı ve hacmi istatistiksel olarak anlamlı tespit edilmiştir (P=0.023 ve P=0.011). Tedavi olmamış grup ile kontrol grubu arasında (T1-T2 arasında) istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (P>0.05). Palatal Alan (mm2) Palatal Hacim (mm3) T1 T2 T1 T2 N Ortalama±SS Ortalama±SS Sign Ortalama±SS Ortalama±SS Sign Grup 1(Tedavi olmuş çapraz kapanış) ± ±40.6 0,034* ± ± ,027* Grup 2(Tedavi olmamış çapraz kapanış) ± ±45.8 0, ± ± ,072 Grup 3(kontrol) ± ±47.1 0, ± ± ,219 *;P<0.05, SS; Standart Sapma, Sign İstatistiksel karşılaştırma Tablo 1. Çift taraflı yavaş genişletme uygulunan hastalarda damak kubesi Alanı (m2) ve damak kubbesi hacminin (mm3) tedavi öncesi ve tedavi sonrası ile bir yıllık takiplerinin karşılaştırılması Grup 1 Grup 2 Grup 3 Sign Ortalama±SS Ortalama±SS Ortalama±SS Grup 1-Grup 2 Grup 1-Grup 3 Grup 2-Grup 3 Palatal Alan (mm2) 72.8± ± ±30.2 0,031* 0,023* 0,061 Palatal Hacim (mm3) 649.8± ± ± ,017* 0,011* 0,072 *;P<0.05, SS; Standart Sapma, Sign İstatistiksel karşılaştırma Tablo 2. Gruplar arası farkların istatistiksel olarak çoklu ve ikişerli karşılaştırılması Sayfa 205

54 ÇİFT TARAFLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİ Mehmet AKIN ve ark. Tartışma Farklı gelişme çağlarında çapraz kapanışı düzeltmek için dişlerden aşındırmak, ekspansiyon plakları kullanmak, Quadheliks kullanımı gibi farklı tedavi yaklaşımları mevcuttur (15,16). Bu çalışmada oklüzyonu yükselten ısırma düzlemine sahip olan ortasında vida olan akrilik plak ekspansiyon için kullanılmış. Çapraz kapanışı düzeltme işleminden sonra vidalar ligatür teliyle bağlanmış ve en az 6 ay boyunca retansiyonu istenmiş. Çapraz kapanış olgularının geç tedavilerinde temporomandibular ekleme hasar riskinin arttığı savunulmuştur (17,18). Ek olarak bu yanlış kapanış özellikleri çiğneme kuvvetini (18) ve elevatör kasları etkileyen asimetrik kas fonksiyonuyla (19) ilgili olabilceği düşünülmüştür. Süt dentisyonu döneminde çapraz kapanış düzeltiminin tek endikasyonu estetik veya fonksiyon olarak görülmüştür (16). Herhangi bir genişletme prosedüründe, posterior dişlerin tedavi öncesi aksiyal açılanmalarına dönmesini engellemek için bir miktar fazla genişletme uygulaması gereklidir (4). Transversal bozukluk düzeltildikten sonra genişlemeden kaynaklı bukkal devrilmelerin düzelmesi için genişletme aygıtı kullandırmaya devam edilmelidir. Mandibular bukkal segment kendini dikleştirerek önceki çapraz kapanıştan kaynaklı olan kompanzasyonu yavaşça ortadan kaldırır (10). Yakın zamana kadar çapraz kapanış düzeltmeleri çalışma modelleri üzerinde çoğu zaman kaninler arası veya azı dişler arası uzaklıkların ölçümüyle değerlendirilirdi (8-10). Ancak bu metod çapraz kapanış düzeltmelerinde tedavi başarısını değerlendirirken dişlerin yanağa doğru devrilmesini değerlendirememekteydi. Bu problemin üzerinden gelebilmek için 3 Boyutlu lazer teknolojisiyle damak alan ve hacim ölçüm ve incelemeleri yapıldı. Bu çalışmada palatal kubbenin morfolojik karakteristiğini daha iyi değerlendirmek için 3-Boyutlu lazer tarayıcılarla damak hacmi ve damak alan ölçümü yapılmıştır. Çapraz kapanışı olan çocuklar istatiksel olarak anlamlı bir şekilde çapraz kapanışı olmayan çocuklara göre daha az damak kubbesi hacmi ve alanına sahip olduğu görülmüştür. Ancak tedavi olduktan sonra alan ve hacimde artış görülmüş ve istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Damak hacmi ve alanındaki artışın tedavi edilen grupta kontrol grubundaki büyümeden kaynaklı artışa göre daha fazla olduğu da bulunmuştur. Primozic ve ark (20) süt dişlenme döneminde olan ve tek taraflı çapraz kapanışa sahip olan ve tedavi edilmiş çocuklar ile tek taraflı çapraz kapanışa sahip ve tedavi edilmemiş çocuklar ve malokluzyon bulunmayan kontrol grubunu karşılaştırdıkları çalışmalarında tedavi edilen grubun damak alanı ve hacminin arttırıldığını ve bu artışın diğer gruplardaki artıştan anlamlı derecede fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Erken karışık dişlenme döneminde hafif çift taraflı çapraz kapanışa sahip çocuklar üzerinde yapılan çalışmalarda (9,15), sadece kaninler arası ve büyük azı dişler arası mesafe değişimlerine bakılmıştır. Bu çalışmada ise teknolojideki gelişmeler doğrultusunda genişletme işleminin damak kubbesi alanına ve hacmine etkisi üç boyutlu olarak incelenmiştir. Sonuçlar Erken karışık dişlenme döneminde çapraz kapanışın tedavisi ve bir yıllık takibi sonucunda tedavi edilmeyen gruba ve kontrol grubuna göre ciddi palatal alan ve hacim artışı sağlanmıştır ve takip sonunda yavaş genişletme aygıtının başarıyla çapraz kapanışı çözdüğü görülmüştür. Yine de, erken tedavilerin yararlarını değerlendirmek için bu bireylerin uzun dönem takipleri gereklidir. Kaynaklar 1. Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost-benefit analysis of the effect of early treatment of posterior crossbites in the primary dentition. European journal of Orthodontics. 1992;14: Allen D, Rebellato J, Sheats R, Ceron AM. Skeletal and dental contributions to posterior crossbites. Angle Orthodontist 2003;73: Carlson DS. Theories of craniofacial growth in the Postgenomic Era. Seminars in Orthodontics 2005;11: Mew JR. Factors influencing mandibular growth. Angle Orthodontist. 1986;56: Melsen B, Stensgaard K, Pedersen J. Sucking habits and their influence on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. European Journal of Orthodontics 1979;1: Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91: Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Skeletal and dental changes with fixed slow maxillary expansion treatment: a systematic review. J Am Dent Assoc 2005;136: Sillman JH. Dimensional changes of the dental arches: Longitudinal study from birth to 25 years. American Journal of Orthodontics 1964;50: Sayfa 206

55 ÇİFT TARAFLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİ Mehmet AKIN ve ark. 9. Thilander B, Lennartsson B. A study of children with unilateral posterior cross-bite, treated and untreated, in the deciduous dentition- occlusal and skeletal characteristics of significance in predicting the long-term outcome. Journal of Orofacial Orthopedics 2002;63: Petrén S, Bondemark L. Correction of unilateral posterior cross-bite in the mixed dentition: a randomized controlled trial. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2008;133:790.e7 790.e Oliveira De Felippe NL, Da Silveira AC, Viana G, Kusnoto B, Smith B, Evans CA. Relationship between rapid maxillary expansion and nasal cavity size and airway resistance: short- and long-term effects. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2008;134: Primozic J, Ovsenik M, Richmond S, Kau CH, Zhurov A. Early cross-bite correction: a three-dimensional evaluation. European Journal of Orthodonitcs 2009;31: Hoyte TA. Monitoring three dimensional changes in treated and untreated dentitions. Thesis, Cardiff University, Wales, Houston WJB. The Analysis of Erors in Orthodontic Measurements. Am J Orthod. 1983;83: Lindner A. Longitudinal study on the effect of early interceptive treatment in 4-year old children with unilateral cross-bite. Scandinavian Journal of Dental Research 1989;97: Malandris A, Mahoney EK. Aetiology, diagnosis and treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. International Journal of Pediatric Dentistry 2004;14: Pirttiniemi P, Kantomaa T, Lahtela P. Relationship between craniofacial and condyle path asymmetry in unilateral crossbite patients. European Journal of Orthodontics 1990;12: Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Bite force in preorthodontic children with unilateral cross-bite. European Journal of Orthodonitcs 2001;23: Ingervall B, Thilander B. Activity of temporal and masseter muscles in children with lateral forced bite. Angle Orthodontist 1975;45: Primožic J, Baccetti T, Franchi L, Richmond S, Farčnik F, Ovsenik M.Three-dimensional assessment of palatal change in a controlled study of unilateral posterior crossbite correction in the primary dentition. 2011;35: Sayfa 207

56 ZİRKONYA DİSTORSİYONLARI Murat ESKİTAŞÇIOĞLU ve ark. ZİRKONYA ALTYAPILARIN MARJİNAL BÖLGE DİSTORSİYONLARININ İNCELENMESİ EVAULATION OF MARGINAL DISTORSIONS IN ZIRCONIA FRAMEWORKS 1 *Murat ESKİTAŞÇIOĞLU, 2 Hasan Murat AYDOĞDU, 3 Gülnur Işıl TÜRK 1 Yrd. Doç. Dr. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.D., VAN. 2 Dr. Dt. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.D., VAN. 3 Dt. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi A.D., VAN. Özet Farklı programlar ile sinterlenmiş Y-TZP kron altyapılarda tekrarlayan fırınlamalar sırasında marjinal bölgedeki boyutsal değişimlerin incelenmesi. CAI/CAD/CAM sistemi kullanılarak (CEREC 3, Sirona, Bensheim, Almanya) presinterize Y-TZP bloklardan (InCoris ZI, Sirona, Bensheim, Almanya) millenerek üretilen 30 adet tek kron altyapısı üç gruba ayrıldı (n=10) ve her grup farklı bir program ile sinterlendi (A: 8 saat, B:2 saat, C:10 dakika). Tüm altyapılar veneer porselen uygulamasını temsilen 5 kez fırınlamaya tabi tutuldu. Ölçüm mikroskopu (TM-505, Mitutoyo, Tokyo, Japonya) kullanılarak tekrarlayan fırınlamalar öncesinde ve sonrasında kron altyapılarının marjinal kenarlarında belirlenen noktalar arasında bukkolingual (BL), mesiodistal (MD) ve oblik (OB A ve OB B) boyut ölçümleri yapıldı. Veneer fırınlamaları sonrasında A grubu için MD (%0.127) ve OB B (%-0.352), B grubu için MD (%0.102) ve OB B (% ), C grubu için BL (%0.177) ve OB B (%-0.181) parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmüştür. Boyut değişiklikleri için gruplar arasında yapılan karşılaştırmada OB A ve OB B parametreleri için istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır, bununla birlikte MD ve BL parametreleri için gruplar arasında farklar olduğu belirlenmiştir. Mesiodistal boyutta B (% ) grubunun A (%0.127) ve C (%0.102) gruplarından, bukkolingual boyutta ise C (%0.177) grubunun A (%0.017) ve B (%-0.032) gruplarından farklılık gösterdiği görülmüştür. Farklı ısı ve zaman aralıklarında sinterlenmiş olan Y-TZP altyapılar tekrarlayan fırınlamalar karşısında farklı davranışlar göstermişlerdir. Anahtar Kelimeler: Boyutsal stabilite, tekrarlayan fırınlama, Y-TZP, zirkonya. Abstract To evaluate the dimensional changes in marginal regions of Y-TZP single crown frameworks which were sintered with different programs. 30 single crown frameworks were manifactured with a CAI/CAD/CAM system (CEREC 3, Sirona, Bensheim, Germany) by milling of presinterized Y-TZP blocks (InCoris ZI, Sirona, Bensheim, Germany). Frameworks were randomly assigned to three groups (n=10) and each group were sinterized with a different program (A: 8 hours, B:2 hours, C:10 minutes). All frameworks were subjected to 5 firings representing veneer porcelain application. A measuring microscope (TM-505, Mitutoyo, Tokyo, Japonya) was used to measure the buccolingual (BL), mesiodistal (MD) ve oblique (OB A ve OB B) dimensions between the predetermined reference points before and after the veneer firings. Veneer firings caused significant changes in MD (0.127%) and OB B (-0.352%) for group A; MD (0.102%) and OB B ( %) for group B; BL (0.177%) and OB B (-0.181%) for group C. Comparison of dimensional changes between the groups shows no significant difference for OB A and OB B, however significant difference was found for MD and BL dimensions. Group B (-0.069%) differs from groups A (0.127%) and C (0.102%) for mesiodistal dimension; group C (0.177%) differs from groups A (0.017%) and B ( %) for buccolingual dimension. Y-TZP single crowns frameworks which were sintered with different temperature and time periods showed various behaviours. Key words: Dimensional stability, firing cycles, Y-TZP, zirconia. Giriş Metal içermeyen seramik kronlar estetik ve biyouyumluluk özelliklerinin bir araya *İletişim Adresi Dr. Murat ESKİTAŞÇIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.D Tuşba/VAN Tel: drdtmurat@yahoo.com.tr gelmesi sayesinde tercih edilir olmuşlardır. Polikistalin yapıda bir seramik olan Y-TZP nin (%3 Ytrium stabilize- Tetragonal Zirkonya Polikristalleri) kullanımı CAI/CAD/CAM sistemlerinin de yaygınlaşmasına paralel olarak artmıştır. Y-TZP nin renklendirilebilmeye ve porselenle veneerlenebilmeye uygun olması sabit prostodontik restorasyonlarda gerek altyapı materyali, gerekse monolitik restorasyon materyali olarak kullanımına imkan sağlar (1, 2). Tam sinterlenmiş Y-TZP, mevcut seramik Sayfa 208

57 ZİRKONYA DİSTORSİYONLARI Murat ESKİTAŞÇIOĞLU ve ark. altyapı materyalleri arasında sağlamlığı ( Mpa), kırılma dayanımı ( MPa x m0.5), sertliği ve geniş endikasyon spekturumu ile ön plana çıkmaktadır (3-5). Y-TZP materyali hazır bloklar veya diskler halinde üretilerek CAI/CAD/CAM sistemleri ile restorasyon üretilmesinde kullanılabilir. Bu üretim iki yöntemle yapılabilir. Birinci yöntem C sıcaklıkta sıcak isotatik presleme (HIP) yöntemi ile final yoğunluğunun %99 dan fazlasına ulaşacak şekilde hazırlanan blok veya disklerin freze edilmesi yöntemi olan hard machining dir (6). Soğuk presleme yoluyla üretildikten sonra ön sinterleme uygulanmış kolay işlenebilir blokların frezelenmesi ve sonrasında tam sinterlenmesi esasına dayanan soft machining yöntemi ise 2001 yılında pazara sunulmasını takiben günümüzde açık ara en çok tercih edilen yöntem haline gelmiştir (7, 8). Frezeleme yöntemi ile şekillendirilen Y- TZP yapıların sinterlenmesi işlemi sıcaklık ve süresi üretici firmaların tavsiyelerine uygun olarak programlanmış özel sinter fırınlarında gerçekleştirilir. Sinterleme süresinin kısalması üretim süreçlerini hızlandıracak ve klinik kullanımda avantaj sağlayacaktır (9). Sinterlenmiş Y-TZP altyapılar veneer porselen uygulaması sırasında tekrarlayan fırınlama işlemlerine tabi tutulurlar. Veneerleme işlemine bağlı olarak meydana gelen marjinal aralık değişimlerini inceleyen bazı çalışmalarda veneerlemenin Y-TZP altyapılarda distorsiyonlara neden olduğu sonucuna varılmıştır (10-12). Veneer porseleninin chipping inin zirkonya destekli seramik restorasyonlarda sık karşılaşılan bir sorun olduğu (13-15) gözönüne alındığında bu distorsiyonların detaylı incelenmesinin gerekliliği görülür. Bu çalışmamızda farklı sıcaklık ve süre kombinasyonları ile sinterlenmiş Y-TZP kron altyapılarda tekrarlayan fırınlamalar sırasında marjinal bölgede oluşabilecek boyutsal değişimleri inceledik. Teorimiz farklı süre ve ısılarda sinterlenmiş yapıların tekrarlayan fırınlamalar sırasında uğrayacakları boyut değişimlerinde şekil ve miktarlar açısından fark olmayacağıdır. Gereç ve Yöntemler Örneklerin Hazırlanması: Bu çalışma için elimizde mevcut olan ve daha önce başka bir çalışma için üretilmiş olan metal bir abutment kullanıldı. Tam seramik restorasyon için prepare edilmiş bir sağ alt 6 (46) numaralı diş şeklinde olan metal abutmentımız üzerine CAI/CAD/CAM sistemi ile Y-TZP kron altyapıları hazırlandı. Y-TZP altyapıların hazırlanmasında Cerec3 CAI/CAD/CAM sistemi kullanıldı. Dijital ölçü alımı laboratuar tipi bir tarayıcı ile (CEREC InEos Blue, Sirona, Bensheim, Almanya) ile gerçekleştirildi. Sistemin kendi yazılımı ile (CEREC InLab SW 4.2, Sirona, Bensheim, Almanya aksiyal ve okluzal yüzeylerde 0,5 mm kalınlık ve 40µm siman aralığı değerleri seçilerek ) kron altyapısı tasarlandı. Kron altyapıları ön sinterleme yapılmış bloklardan (InCoris ZI, 40/19 F1, Sirona, Bensheim, Almanya) sisteme bağlı bilgisayar destekli üretim cihazı ile (InLab MCXL, Sirona, Bensheim, Almanya) soft machining yöntemi ile toplam 30 adet üretildi. Kumpas ile kalınlık kontrolü yapılarak tij bağlantı yerleri kesildi ve ardından üretici önerisine uygun şekilde 150 C de 10 dakika kurutma uygulanarak sinterleme aşamasına geçildi. Sinterleme: Kron altyapıları rastgele olarak üç gruba ayrıldı [n=10] ve her gruba farklı bir sinterleme prosedürü uygulandı (Tablo 1). Tablo 1. Gruplara göre sinterleme parametreleri A grubunda sinterleme oda sıcaklığından başladı ve maksimum 1510⁰ C de sinterlenen örnekler 200⁰ C ye kadar soğudu, işlem toplam 8 saatte tamamlandı. B grubunda sinterleme oda sıcaklığından başladı ve 1540⁰ C de sinterlenen örneklerin 200⁰ C ye kadar soğuması 2 saatte tamamlandı. C grubunda ise örnekler önceden 1580⁰ C ye ısıtılmış fırına yerleştirildi, 10 dakika kaldıktan Sayfa 209

58 ZİRKONYA DİSTORSİYONLARI Murat ESKİTAŞÇIOĞLU ve ark. sonra çıkartılarak açık havada soğumaya bırakıldı. Kron altyapıları sinter fırınlarına (A ve B grupları için infire HTC, C grubu için infire HTC Speed, Sirona, Bensheim, Almanya) üretici önerisine uygun olarak yerleştirildi. Her gruptaki 10 örnek aynı anda ve tek seferde sinterlendi. Marjinal Bölge Mesafe Ölçümleri: Ölçümler için metal abutment kaidesi üzerinde bazı referans noktaları belirlendi (Şekil 1) ve kron altyapısı abutment üzerine yerleştirildikten sonra bu noktalar altyapı üzerinde işaretlendi (Şekil 2). Bu işaret noktaları arasındaki mesafeler şekilde görüldüğü gibi mesiodistal (MD), bukkolingual (BL), oblik A ve oblik B (OBB) olarak isimlendirildi ve her diş için belirtilen mesafeler ölçüldü. Ölçümler için üzerine bağlı dijital mikrometre ile 3µm hassasiyetle doğrusal ölçüm yapabilen Toolmaker s ölçüm mikroskobu kullanılmıştır (TM-505, Mitutoyo, Tokyo, Japonya) (Şekil 3). Şekil 3. Ölçüm mikroskobu Şekil 1. Marjinal referans noktaları Şekil 2. Ölçülen uzunluklar Noktalar arası mesafeler direk ölçüm yöntemi ile ve 30x magnifikasyon kullanılarak ölçüldü. Tüm ölçümler aynı operatör tarafından yapılmış ve her ölçüm üç kez tekrarlanarak ortalaması alınmıştır. Tekrarlayan Fırınlamalar: Veneer porselen uygulaması sırasında uygulanan tekrarlayan fırınlamaların Y-TZP altyapılar üzerindeki etkisini gözlemleyebilmek amacıyla tüm örnekler beş kez fırınlanmıştır. Pişirmeler için Y-TZP alt yapıların veneerlenmesi için önerilen bir porselene (Ips e.max Ceram, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) ait parametreler kullanılmış olup liner, wash, dentin/insizal X2 ve glaze aşamalarına karşılık gelen 5 fırınlama uygulanmıştır (Tablo 2). Her fırınlama sonrasında örneklerin oda sıcaklığına kadar soğuması beklenmiş ardından sonraki fırınlamaya geçilmiştir. Bütün fırınlama işlemleri aynı fırında (Programat EP3000/G2, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) gerçekleştirilmiştir Fırınlamalar sonrasında örnekler tekrar metal abutment üzerine yerleştirildi, metal Sayfa 210

59 ZİRKONYA DİSTORSİYONLARI Murat ESKİTAŞÇIOĞLU ve ark. üzerindeki referans noktalarının karşılıkları daha önce yapıldığı şekilde zirkonya altyapılar üzerine tekrar işaretlendi. Sonrasında mesafe ölçümleri her örnek için tekrarlandı. grubu için BL ve OB B parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmüştür. Tablo 2. Veneer pişirmelerine ait parametreler Şekil 4. Her parametre için gruplara göre değişim oranları İstatistik: Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi SAS 9.3 (Statistical Analysis Software, (SAS Institute, NC, A.B.D.) yazılımı ile gerçekleştirilmiştir. Kullanılacak istatistiksel yönteme karar vermede her bir değişken için normal dağılıma uygunluk testi yapılmıştır. Marjinal bölgedeki boyut değerleri normal dağılıma uygun olduğu için grup ortalamalarının karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi uygulanmıştır. Varyans analizi sonucunda gruplar arasında farklılığın önemli bulunduğu durumlarda farklılığın hangi gruptan ileri geldiğini belirlemek amacıyla çoklu karşılaştırma testlerinden Duncan testi kullanılmıştır. Her bir sinter grubu içerisinde ilk ve son boyut ölçümleri arasındaki farklılığın değerlendirilmesinde eşleştirilmiş (paired) T önemlilik testi yapılmıştır. Tüm istatistiksel karşılaştırmalarda önemlilik olasılık seviyesi p<0.05 olarak kabul edilmiştir; p>0.05 değerleri karşılaştırılan ortalamalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını ifade etmektedir. Bulgular Kron altyapıları üzerinde sinterleme sonrası ve veneer fırınlamaları sonrası olmak üzere iki aşamada yapılan ölçümlerin sonuçları tablo 3 de, ölçümler arası değişim oranları ise şekil 4 de verilmektedir. Fırınlamalar öncesi ve sonrasındaki boyutlar arasındaki farklar açısından her grup kendi içinde değerlendirildiğinde çıkan sonuçlar tablolar 4 de verilmiştir. Buna göre A grubu için MD ve OB B, B grubu için MD ve OB B, C Tablo 3. Marjinal bölgeden yapılan boyut ölçümü tanımlayıcı istatistikleri. Tablo 4. Boyut değişimlerinin grup içi değerlendirmeleri Marjinal bölge boyut değişikliklerinin gruplar arasında yapılan karşılaştırmalarında OB A ve OB B parametreleri için gruplar arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır, bununla birlikte MD ve BL parametreleri için gruplar arasında farklar olduğu belirlenmiştir (p<0,05). Bulgular tablo 5 de verilmiştir. Sayfa 211

60 ZİRKONYA DİSTORSİYONLARI Murat ESKİTAŞÇIOĞLU ve ark. Tablo 5. Dış kenar boyut değişimlerinin gruplar arasındaki farklarının karşılaştırılması Tartışma Y-TZP seramikler üstün mekanik özelliklere sahip olmaları, biyouyumluluk, ince partiküllü yapısı sayesinde detaylı şekillendirilebilme, ısısal iletkenliğin düşük olması ile birlikte hassasiyet ve pulpa irritasyonlarını önleme gibi avantajları sayesinde sabit protetik altyapılarda tercih edilen bir malzeme olmaktadır (6, 14). Bu çalışmada farklı süre ve ısılarda sinterlenmiş Y-TZP restorasyonların tekrarlayan fırınlamalar karşısındaki boyutsal değişimleri marjinal bölgede belirlenen noktalar arasındaki uzaklıkların direk ölçümü yöntemi ile incelenmiştir. Üç farklı sinter programında en uzun sürede (toplam 8 saat) sinterlenen örnekler en düşük sıcaklıkta (1510 C), en hızlı (toplam 10 dakika) sinterlenen örnekler ise en yüksek sıcaklıkta (1580 C) işlem görmüştür. Tekeli ve Erdoğan slip cast tekniği ile ürettikleri zirkonya örnekleri incemişler ve sinter sıcaklığı ve süresinin artışının gren boyunun büyümesine ve buna bağlı olarak kavitasyon miktarının artmasına yol açtığını bulmuşlardır (16). Hjerppe ve ark sıcaklık sabit tutularak sinter süresini 3 saat ve 1,6 saat uyguladıklarında Y-TZP disklerin mekanik özelliklerinin değişmediğini göstermişlerdir (9). Kim ve ark ise kısa süreli sinterleme sonucunda gren boyutunun küçüldüğünü açıklamışlardır (17). Farklı bir açıdan yaklaşan Stawarcyk ve ark süreyi değiştirmeden sinter sıcaklığının yükselmesinin Y-TZP seramiklerin yapılarını ve mekanik özelliklerini etkilediğini, sinter sıcaklığı 1600 ºC yi geçtiğinde Y-TZP barların eğilme dayanımının önemli ölçüde düştüğünü, sıcaklık artışının gren boyu artışına ve kontrast oranının düşüşüne yol açtığını bildirmişlerdir (18). İki farklı çalışmada zirkonya disklerde sinter süresi değişmeden sinter sıcaklığı arttırıldığında gren boyutunda büyüme ve ışık geçirgenliğinde artış ölçülmüştür (19, 20). Bu veriler Y-TZP seramiklerde sinterleme koşullarının değişmesinin materyalin fiziksel özellikleri ve moleküler yapısı üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Bu çalışmada Y-TZP altyapıların üstyapı üretimi sırasındaki marjinal bölgede gerçekleşebilecek uzaysal hareketler üstyapı porseleninin etkisinden bağımsız olarak gözlenmiş; bununla birlikte sinterleme işlemindeki değişikliğin materyalin daha sonrasında karşılacağı tekrarlayan fırınlamalar karşısındaki davranışını değiştirip değiştirmeyeceği sorusuna cevap aranmıştır. Zirkonya destekli kron ve köprülerde veneer porselen uygulamasının etkilerini inceleyen Dittmer ve arkadaşları uygulamanın zirkonya destekli köprü altyapılarında marjinal bölgede distorsiyonlara sebep olduğunu ve marjinal aralığı etkilediğini bildirmiştir (10). Tek kron altyapıları üzerinde yapılan iki çalışmada ise veneer porselen uygulamasının marjinal bölgede değişimlere sebep olduğu bildirilmiştir; Pak ve arkadaşları marjinal aralıkta artma, Miura ve arkadaşları ise azalma şeklinde değişim göstermişlerdir (12, 21). Çalışmamızda veneer fırınlamaları sırasında oluşan hareketler açısından her grup kendi içinde değerlendirildiğinde sırasıyla 8 saat ve 2 saat sinterleme uygulanan A ve B grupları içinde mesiodistal ve oblik b uzunluklarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim gerçekleşirken bukkolingual ve oblik a uzunluklarında anlamlı fark görülmemiştir. Buna karşı 10 dakika sinterlenen C grubu örnekleri diğer gruplardan farklı bir davranış göstermiş bukkolingual ve oblik b uzunluklarında istatistiksel olarak anlamlı değişim sergilemiş, mesiodistal ve oblik a uzunluklarında ise anlamlı fark oluşmamıştır. Oluşan distorsiyonların gruplar arasındaki farkları değerlendirildiğinde oblik a ve oblik b uzunluklarındaki değişim açısından üç grup arasında bir fark görülmemiştir. Mesiodistal ve bukkolingual uzunluk değişimleri açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunduğu; mesiodistal boyutta B grubunun A ve C gruplarından farklılık gösterdiği, bukkolingual boyutta ise C grubunun A ve B gruplarından farklılık gösterdiği görülmüştür. Altyapıların veneer fırınlamaları sırasında gösterdikleri uzaysal hareketler veneer porselen materyali üzerinde stres Sayfa 212

61 ZİRKONYA DİSTORSİYONLARI Murat ESKİTAŞÇIOĞLU ve ark. birikmesine neden olabilir. Porselen içyapısında biriken streslerin ise erken dönemde delaminasyon, geç dönemde ise chipping şeklinde başarısızlıkların görülmesine neden olabileceği gösterilmiştir (22-24). Altyapıların gösterdiği bu hareketlerin ve neden oldukları streslerin daha detaylı incelenmesi gereklidir. Sonuç Tek bir zirkonya markası kullanılmış olması çalışmamızın bir sınırlaması olarak kabul edilmelidir. Çalışmamızın sınırları dahilinde elde ettiğmiz bulgulara göre teorimiz reddedilmiştir. Farklı ısılarda ve 8 saat, 2 saat ve 10 dakika olmak üzere farklı zaman aralıklarında sinterlenmiş olan Y-TZP altyapılar tekrarlayan fırınlamalar karşısında farklı boyutsal davranışlar göstermişlerdir. Kaynaklar 1. Shah K, Holloway JA, Denry I. Effect of coloring with various metal oxides on the microstructure, color and flexural strength of 3Y-TZP Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008;87: Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconia for dental applications. Dental Materials. 2008;24(3): Nakamura K, Adolfsson E, Milleding P, Kanno T, Ortengren U. Influence of grain size and veneer firing process on the flexural strength of zirconia ceramics. European Journal of Oral Science. 2012;120(3): Yilmaz H, Aydin C, Gul BE. Flexural strength and fracture toughness of dental core ceramics. The Journal of prosthetic dentistry. 2007;98(2): Guazzato M, Albakry M, Ringer SP, Swain MV. Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of allceramic materials. Part II. Zirconia-based dental ceramics. Dental Materials. 2004;20(5): Sundh A, Molin M, Sjogren G. Fracture resistance of yttrium oxide partially-stabilized zirconia all-ceramic bridges after veneering and mechanical fatigue testing. Dental Materials. 2005;21(5): Miyazaki T, Hotta Y. CAD/CAM systems available for the fabrication of crown and bridge restorations. Australian Dental Journal. 2011;56(s1): Abduo J, Lyons K, Bennamoun M. Trends in Computer- Aided Manufacturing in Prosthodontics: A Review of the Available Streams. International Journal of Dentistry. 2014;2014: Hjerppe J, Vallittu PK, Froberg K, Lassila LV. Effect of sintering time on biaxial strength of zirconium dioxide. Dental Materials. 2009;25(2): Dittmer MP, Borchers L, Stiesch M, Kohorst P. Stresses and distortions within zirconia-fixed dental prostheses due to the veneering process. Acta biomaterialia. 2009;5(8): Kohorst P, Brinkmann H, Dittmer MP, Borchers L, Stiesch M. Influence of the veneering process on the marginal fit of zirconia fixed dental prostheses. Journal of Oral Rehabilition. 2010;37(4): Pak HS, Han JS, Lee JB, Kim SH, Yang JH. Influence of porcelain veneering on the marginal fit of Digident and Lava CAD/CAM zirconia ceramic crowns. Journal of Advanced Prosthodontics. 2010;2(2): Sailer I, Feher A, Filser F, Gauckler LJ, Luthy H, Hammerle CHF. Five-year clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. The International journal of prosthodontics. 2007;20(4): Raigrodski AJ. Contemporary materials and technologies for all-ceramic fixed partial dentures: A review of the literature. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2004;92(6): Raigrodski A, Chiche G, Potiket N, Hochstedler J, Mohamed S, Billiot S, et al. The efficacy of posterior three-unit zirconium-oxide-based ceramic fixed partial dental prostheses: a prospective clinical pilot study. J Prosthet Dent. 2006;96: Tekeli S, Erdogan M. A quantitative assessment of cavities in 3 mol% yttria-stabilized tetragonal zirconia specimens containing various grain size. Ceramics international. 2002;28(7): Kim MJ, Ahn JS, Kim JH, Kim HY, Kim WC. Effects of the sintering conditions of dental zirconia ceramics on the grain size and translucency. Journal of Advanced Prosthodontics. 2013;5(2): Stawarczyk B, Ozcan M, Hallmann L, Ender A, Mehl A, Hammerlet CH. The effect of zirconia sintering temperature on flexural strength, grain size, and contrast ratio. Clinical oral investigations. 2013;17(1): Sato T, Shimada M. Transformation of Yttria Doped Tetragonal ZrO2 Polycrystals by Annealing in Water. Journal of the American Ceramic Society. 1985;68(6): Jiang L, Liao Y, Wan Q, Li W. Effects of sintering temperature and particle size on the translucency of zirconium dioxide dental ceramic. Journal of Materials Science: Materials in Medicine. 2011;22(11): Miura S, Inagaki R, Kasahara S, Yoda M. Fit of zirconia allceramic crowns with different cervical margin designs, before and after porcelain firing and glazing. Dental materials journal. 2014;33(4): Swain M. Unstable cracking (chipping) of veneering porcelain on all-ceramic dental crowns and fixed partial dentures. Acta biomaterialia. 2009;5(5): Baldassarri M, Zhang Y, Thompson VP, Rekow ED, Stappert CFJ. Reliability and failure modes of implantsupported zirconium-oxide fixed dental prostheses related to veneering techniques. Journal of dentistry. 2011;39: Al-Amleh B, Neil Waddell J, Lyons K, Swain MV. Influence of veneering porcelain thickness and cooling rate on residual stresses in zirconia molar crowns. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials. 2014;30(3): Sayfa 213

62 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. *DİYOT LAZER, FERRİKSÜLFAT VE FORMOKREZOL SÜT DİŞİ AMPUTASYONLARININ HİSTOLOJİK SONUÇLARI HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS USING DIODE LASER, FERRIC SULPHATE AND FORMOCRESOL 1 **Başak DURMUŞ, 1 İlknur TANBOĞA, 2 Esin AK ÇALIŞKAN, 3 Serap ARBAK 1 Marmara University, School of Dentistry, Dept. of Pediatric Dentistry, ISTANBUL. ²Marmara University, School of Dentistry, Dept. of Basic Sciences, ISTANBUL. ³Acıbadem University, School of Medicine, Dept. of Histology and Embryology, ISTANBUL. Özet Pulpa amputasyonu enfekte kuronal pulpanın çıkartılması ile radiküler pulpanın canlılık ve fonksiyonelliğini devam ettirmeye yönelik bir tedavidir. Bu invivo tedavinin amacı Diyod lazer (DL) amputasyonunun histolojik etkilerini Formokrezol (FK) ve Ferriksülfat (FS) amputasyonları ile karşılaştırmalı olarak sunmaktır. 58 çocukta 120 diş (57 birinci süt molar ve 63 ikinci süt molar) diş konvansiyonel amputasyon tekniğiyle tedavi edilmiştir. Kuronal pulpa amputasyonunu takiben hemostaz işlemi için DL(800nm) 1.5 W, 30 Hz, 50 mj, 1/5 lik dilue FK VE 15.5%lik FS solüsyonları kullanılmıştır. Daha sonar tedavi edilen tüm dişler paslanmaz çelik kuron ile kaplanmıştır. Hastalar klinik ve radyografik olarak 1,3,6,9,12 takip edilip, 12. ayın sonunda ortodontik nedenlerle çekilmesi uygun görülen 12 diş histolojik olarak incelenmek üzere çekilmiştir. Işık mikroskobik incelemesi için, dişler 10% formalinde fikse edilmişlerdir. Fibrotik dejenerasyon, internal rezorpsiyon alanları, pulpa nekroz alanları, iregüler iritasyon dentin alanları hem FK hem FS gruplarında saptanmıştır. Ayrıca FK grubunda orta şiddetli iltihabi hücre cevabı, FS grubunda da şiddetli iltihabi cevap gözlenmiştir. En düzgün odontoblastik tabaka ve en az histopatolojiye sahip tabala ise DL grubunda belirlenmiştir. Sonuç.Histolojik sonuçlara gore; DL amputasyonu süt dişlerinde FK amputasyonlarına bir alternatif olarak önerilebilir. Anahtar Kelimeler: Histopatoloji, amputasyon, süt dişleri. Abstract Pulpotomy is the amputation of infected coronal pulp to maintain radicular pulp vitality and function. The purpose of this in vivo study was to compare the histological effects of Diode laser (DL) to Formocresol (FC) and Ferric Sulphate (FS) in pulpotomized vital human primary molars. 120 molars (57 primary first molars and 63 primary second molars) in 58 children treated by a conventional pulpotomy technique. The teeth were randomly assigned to DL, FS and FC groups. After conventional coronal pulpotomy, haemostasis of remaining pulp in the groups was achieved by exposure to DL (810 nm) at 1.5 W, 30 Hz, 50 mj, by applying 1:5 dilution of FC and by % 15.5 FS solution. All pulpotomized teeth were restored with stainless steel crowns. Subjects were monitored clinically and radiographically at 1,3,6,9 and 12 months. At the end of the 12th month, 12 teeth were chosen among the teeth which were previously planned for serial extraction and removed. For light microscopic investigation, teeth were fixed in 10% formalin solution. Fibrotic degeneration, internal resorption areas, necrosis in pulp and irregular irritation dentin were observed in both FC and FS group. While a mild inflammatory cell response was detected in the FC group, the FS group revealed a severe inflammatory cell response. The most organized odontoblastic areas and least histopathological score for degeneration were noticed in the DL group. Our results implicate that nonpharmacological DL pulpotomy technique may be recommended as a suitable replacement for formocresol. Key words: Histopathology, pulpotomy, primary teeth. Introduction Pulpotomy is a common therapy for cariously exposed pulp in primary molar teeth. *Çalışma 10. Ulusal Histoloji ve Embriyoloji Kongresi (Uluslar arası Katılımlı) Mayıs, 2010, Çeşme, İzmir, Türkiye de poster olarak sunulmuştur. **Corresponding Author Dr. Basak DURMUS Department of Pediatric Dentistry Faculty of Dentistry, Marmara University Istanbul, Turkey altinokbasak@yahoo.com With this method, the functional tooth is retained in the oral cavity, without pain and swelling, until it exfoliates (1-4). Over the last 70 years, formocresol (FC) has been a popular material used in the pulpotomy procedure, mainly because it is easy to use and it ensures high clinical success rates (5). However, several studies have shown that FC has hazardous adverse effects, such as mutagenicity and cytotoxicity (6,7). Therefore, a variety of medicaments and non-pharmacologic alternatives have been proposed in the literature to replace FC, such as glutaraldehyde Sayfa 214

63 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. (GH), calcium hydroxide (CH), freeze-dried bone, ferric sulphate (FS), mineral trioxide aggregate (MTA), electro-surgery and lasers (2-5,8-18). However, note that there has not been any consensus published on the ideal pulpotomy technique (19). FS (15.5%) has been investigated widely and reported in animal and human studies as a haemostatic agent in pulpotomy procedures. On contact with blood, a ferric ionprotein complex is formed, and the membrane of this complex seals the cut vessels mechanically, producing haemostasis, and the agglutinated protein complex forms plugs which occlude the capillary orifices, preventing blood clot formation (20). Based on the available evidence so far, FS and FC produce similar treatment outcomes but FS requires much technique sensitivity (21,22). It is worth mentioning that FS has been proposed as a substitute for FC, which some would consider as a new gold standard (1,2,20). Recent advances in laser technology have made lasers more attractive in endodontic applications, where they can be used as an adjunct or alternative method to traditional pulp therapy procedures. Laser treatment has advantages with respect to control of haemorrhage, sterilization and stimulation effects on the dental pulp cells. Since the effects of ruby laser irradiation on dental pulp tissue were reported (23), other studies using CO 2, Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG, diode laser (DL) and argon laser (AL) pulpotomies have been published (18, 24-26) DLs have been applied widely in oral surgery procedures involving soft tissue. Since these lasers are relatively poorly absorbed by the tooth structure, soft tissue surgery can be performed safely in close proximity to enamel, dentin and cementum. DLs can be used for ablation, incision and excision (cutting, vaporization, curettage, coagulation and haemostasis) (26). Furthermore, the laser has the advantages of being portable and compact with a minimum setup time (26). Based on these characteristics and previous studies (18,24-27), the DL could be an alternative for pulpotomy therapy. The purpose of this study was to investigate, histologically, the effect of diode laser (DL), formocresol (FC) and ferric sulphate (FS) on human dental pulp as pulpotomy agents. Materials and Methods The proposed approach was a randomized cohort study approved by the University of Marmara Health Sciences Ethics Committee (Document number MAR-YC ). The participants were 58 children-32 males and 26 females aged between 5 and 9 years-at the University of Marmara, Department of Paediatric Dentistry, in Istanbul. Prior to the clinical procedures, informed consent was obtained. All pulpotomies were performed by the same trained and experienced pediatric dentist (B.D). Inclusion criteria: Clinical criteria: 1. Vital primary molar teeth in children that required pulpotomy treatment due to pulpal exposure to caries and lacked excessive haemorrhage (i.e.controllable within 2 min). 2. Teeth had neither spontaneous pain nor tenderness to percussion. 3. Teeth were deemed to be restorable with stainless steel crowns. Radiographic criteria: 1. A modified Ekstrand et al.(28) criterion was used in the visual examination. The teeth were scored as 3: demineralisation involving the middle 1/3 of dentin and 4: demineralisation involving the inner 1/3 of dentin. 2. Absence of furcal or periapical radiolucency and widened periodontal ligament spaces. 3. Absence of a pathologic internal or external resorption. 4. Teeth with physiologic root resorption of less than 1/3 of their roots. Clinical procedures: One-hundred and twenty primary molars were randomly assigned into 3 groups (n=40), according to the pulpal therapy technique: Group I: Diode laser (LaserSmile, Biolase Technology, Inc., Irvine, California, USA) Sayfa 215

64 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. Group II: Formocresol (Buckley s Formo Cresol, SultanHealthcare, Hackensack, NJ, USA) Group III: Ferric sulphate (Astringedent Ultradent Products Inc., Salt Lake City, UT, USA) Based on the clinical/radiographic assessment and carious pulp exposure in affected molars, coronal pulpotomies were performed. In each treatment group, coronal pulpotomies were achieved with small and medium slow-speed round burs under local analgesia (Ultracain DS Ampul - Sanofi Aventis Ltd., Istanbul, Turkey) and rubber dam isolation. The pulpotomy site was cleaned with a sterile spoon excavator, and the initial haemorrhage was controlled using a dry sterile cotton pellet applied with pressure. In cases with excessive and persistent haemorrhage, pulpectomy was performed, and the tooth was eliminated from the study. Complete haemostasis then was achieved as follows, depending on the group assignment. In the FC group, the sterile cotton pellets were placed in 19% formaldehyde Buckley s FC solution. They were immediately blotted dry using a sterile cotton roll. The cotton pellet was placed directly over the radicular pulp stumps and left for 5 min for fixation. In the FS group, a 15.5% FS solution with a plastic syringe and a cottontipped needle were utilized. FS was applied by wiping the cotton tip on the pulp stumps for 15 sec. The pulp cavity was washed with saline to remove any blood clot particles. In the DL group, a DL beam at a wavelength of 810 nm was transmitted. The DL fibre tip was kept 1-2 mm from touching the tissue. The pulp at canal orifices was exposed with parameters of a frequency of 30 Hz and energy of 50 mj, with a power of 1.5 W for 10 sec with air-cooling operation mode without water. In each group, a zinc oxide eugenol dressing (ZOE) (Kalzinol, Dentsply, Konstanz, Germany) was placed directly on the radicular pulpal stumps and sealed by a second layer of glass-ionomer restorative material (Ketac Molar, Easy Mix, 3M ESPE, Seefeld, Germany). Final crown restorations were completed immediately with stainless steel crowns (SSC) (3M Unitek Stainless Steel Crowns, Primary, Neuss, Germany). Subjects were monitored clinically and radiographically at 1, 3, 6, 9 and 12 months. At the end of the 12th month, 12 teeth were chosen among the teeth which were previously planned for serial extraction and they were neither sensitive to palpation nor to percussion. These were removed at the end of 12 months follow-up and histologically evaluated by light microscopy. Histopathological examination: Following extractions, the teeth were immediately fixed in 10% buffered formalin solution and decalcified in decalcification solution (Shandon TBD-1 Decalcifier, Thermo Fisher Scientific, USA) for light microscopic investigation. After decalcification, the roots which were slightly resorbed were chosen and sectioned gently without damaging the pulpotomy material in sagittal direction. Root samples were dehydrated in ascending alcohol series, cleared in toluene and embedded in paraffin. Paraffin sections (5 µm) were stained with Masson s trichrome and examined under light microscope (Olympus-BX51, Tokyo, Japan) by two microscopists who were unaware of the treatment. All sections were evaluated according to the following criteria (29,30,31): Inflammatory cell response, pulp vitality, hard tissue formation (dentin bridge formation), odontoblastic layer change, internal resorption, pulp calcification and fibrotic degeneration (Table 1). Table 1. Scoring system used for histological investigation Results Fibrotic degeneration, internal resorption area, necrosis in pulp and irregular irritation Sayfa 216

65 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. dentin were observed in both FC and FS groups (Figure 1A-D). Figure 1. (A) Irregular irritation dentin (ID), fibrotic degeneration (*), calcific degeneration (**) and moderate inflammatory response in pulp were observed in FC group. (B) Irregular irritation dentin (ID), fibrotic degeneration (*) and moderate inflammatory response in pulp were noticed in FC group. (C) Internal resorption areas (*), severe pulp inflammation and irregular irritation dentin layer (ID) were observed in FS group. (D) Odontoclast cell in the internal resorption areas (arrows), fibrotic degeneration (*) and severe inflammatory response in pulp were observed in FS group. (E) Regular dentin tubules and small hemorrhagic areas (arrows) in pulp were noticed in DL group. (F) Slight inflammatory response and small hemorrhage areas (arrow) in pulp in DL group. Masson s thrichrome stain, A,C,E:original magnification x 100; B,D: original magnification x 200; F: original magnification x 400. While the FC group revealed a mild inflammatory cell response, a severe inflammatory cell response was detected in the FS group (Figure 1A-D). In the laser group, minimal inflammatory cell response, fibrotic degeneration, and moderate internal resorption area were observed (Figure 1E-F). Moreover, minimal necrosis and scattered hemorrhagic area were observed in the pulp of the laser group (Figure 1E-F). On the other hand, total necrosis, dentin bridge formation and calcific degeneration were not detected in the laser group. Irritation dentin structure was thinner and more regular in the laser group as compared to the other two groups. According to the histological scoring, inflammatory cell response in pulp of the all teeth was found to be in varying degrees. However, score 3 was detected only in the FC and FS groups While pulpa necrosis was observed in all groups, total necrosis (Score 2) appeared in the FC group. Hard tissue formation was analyzed according to the presence or absence of dentin-bridge beneath the pulpotomy dressing. One dentin bridge formation was present in the FC and FS groups, whilst it was not seen in the DL group. Regular odontoblastic layer which reflects the least degree of degenerative changes in the odontoblastic layer was most prominent in the DL group. Odontoblastic degeneration was observed in all teeth in the FC and FS pulpotomy groups. Internal resorption was mostly seen in all teeth of the FS group. However it was equal to each other in FC and DL groups and found to be present only in half of teeth. Pulp calcification was observed one in FC and two in FS groups while none was seen in the DL group. Fibrotic degeneration was seen all specimens of the FS group (Table 2). Discussion An ideal pulpotomy material or drug must preserve radicular pulp tissue healthy, be highly biocompatible, and prevent bacterial micro leakage. Another criterion is the ability of material to promote healing (13). This investigation presented a long-term follow-up study of the histological outcomes of pulpotomy utilizing DL, FC and FS. Jones-Cleaton et al.(36) stated that there was no defined success criteria for histologically successful pulpotomy therapy. Instead in literature, the success of the pulpotomy treatments was defined as the absence of any clinical and radiographic pathology at the follow-up appointments. However, Karami et al.(37) defined success criteria in their histological study as follows dentin bridge formation, preserving pulp vitality, Sayfa 217

66 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. not having -internal resorption or interradicular pathology. Table 2. Histological evaluation of extracted teeth Although FC has high clinical success rates, radiological and histological success rate are not parallel with these results (32, 33, 34). It was reported that when FC fixation progress through apical part where the healthy pulp tissues preserved, necrotic areas, vasodilation and inflammation occur (33). Cotes et al.(32) histologically assessed the pulpal reaction after use of FC and FS in maxillary first molars of 120 rats for four weeks. The authors concluded that the teeth treated with FC showed the least pulpal inflammatory response. Salako et al.(33) histologically evaluated Bioactive glass, MTA, FS and FC pulpotomies in rats. Analysis performed 2 and 4 weeks after the pulpotomies. FS showed moderate inflammation of pulp with widespread necrosis in coronal pulp in 2 and 4 weeks. FC showed zones of atrophy, inflammation, and fibrosis. Fibrosis was more extensive in 4 weeks with evidence of calcification in certain samples. Eyüpoğlu (38) compared FC, CaOH 2, FS and MTA pulpotomies clinically, radiologically and histologically. No statistical difference was obtained between the groups according to pulp necrosis and inflammation penetration. Additionally, odontoblastic layer irregularities, fibrotic and calcific degenerations were seen in all groups. While the least degenerative changes were occurred in MTA group, all specimens of FS showed degeneration. Internal resorption was mostly seen in FS group. Goyal et al.(39) evaluated the different concentrations of FC efficacy in pulpotomy at children. The study was conducted on 45 primary molars for the Clinical, Radiographic study and 45 premolars orthodontically indicated for extraction for the Histological study. The samples were randomly and equally divided into 3 groups of 15 each for pulpotomy with full strength formocresol, 1:5 diluted formocresol and 1:25 diluted formocresol respectively. The pulpotomized primary molars were clinically evaluated at 1st, 3rd, 6th and 9th month while the pulpotomized premolars were subjected for histological evaluation after extraction. They reported that in all the 3 groups the blood vessels appeared engorged and dilated due to pulp irritation. Also paralel with Salako et al.(33),they observed fibrosis in varying degrees. In the study of Ratnakumari and Thomas (40), recently developed Indian material, Sree Chitra-Calcium Phosphate Cement (Chitra-CPC) and formocresol were evaluated and compared related to the response of human pulp tissue when they used as pulpotomy agents in deciduous teeth. They concluded that Chitra-CPC gave more favorable results, in respect of pulpal inflammation, dentin bridge formation, quality of dentin-bridge and connective tissue in dentin-bridge. In FC group, pulp tissue subjacent to the exposure site showed a layer of dense homogenous eosinophilic tissue. Heavy inflammation was present in six samples. Also, area apical to the inflammatory zone appeared normal, i.e. healthy, vital pulp tissue in most of the samples. Layers of odontoblasts adjacent to the capping agent were disorganized. In the current study, although the teeth with no clinical and radiological pathology extracted for histological analysis, all of the specimens of FC group showed necrosis in varying degrees. Partial necrosis was seen mostly but total necrosis was also detected in one specimen. Mostly observed histological pathologies in FC group are; moderate Sayfa 218

67 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. inflammation infiltration, internal resorption areas, pulp necrosis and irregularities in irritation dentin. The histologic observations regarding FC in this study revealed results consistent with previous observations (5, 35, 38, 39, 40) differs from Cotes et al. (32). As we used diluted FC in the pulpotomy procedure, it could be the probable reason for thin fixation layer formation. Also using ZnOE cement as a pulpotomy base may be the other reason for inflammation and internal resorption. Observing internal resorption mostly in FS group may be due to the fact that FS does not have a fixation effect. Inflammation infiltration in FS group is more than FC group in the present study which is similar with Salako et al.(33) but as a difference, we did not observe any total necrosis in FS group. Conflicting results regarding pulp healing following laser pulpotomy have been published. Shoji et al.(41) investigated the effects of a CO2 laser on amputated dental pulps in dogs. They observed no detectable damage in the radicular pulp in teeth that were treated. Jukic et al.(42) compared the effects of CO2 and Nd:YAG lasers on amputated vital dental pulps in molars and premolars of dogs at 30 and 45 days. Laser irradiation caused carbonization, necrosis, inflammatory infiltration, edema and hemorrhage in pulpal tissues, and no new dentine formation as was found. Toomarian et al.(43) histologically evaluated pulpotomies performed using the Er,Cr:YSGG laser in 48 caries-free primary canines versus pulpotomies using formocresol (mixture of 50% formocresol and 50% formaldehyde) in twelve dogs. The investigators found that samples treated with laser showed favourable histological features. Two months after treatment with formocresol or laser, the apical portion of the dental pulp remained vital. The authors concluded that the Er,Cr:YSGG laser system was an acceptable alternative for formocresol pulpotomy in pulpotomy of deciduous teeth based on six carious-free primary cuspids. In the present study histological findings in the DL group are; minor inflammation in the pulp tissue, fibrotic degeneration and moderate internal resorption. However, total necrosis, dentin bridge formation and calcific degeneration were not observed. These results are similar with Odabas et al.(31), Shoji et al.(41) but differs from Jukic et al.(42) who reported coagulation necrosis and carbonization areas under pulpotomy site. While some of the studies claiming that dentin bridge formation between pulp medicament and pulp stating the success in vital pulp therapies in primary teeth (36, 37), others indicating that pulp was not staying vital beneath the dentin bridge. In some of the studies no dentin bridge formation was observed following FC and FS pulpotomies, while in some it was observed (32, 44, 45). In our study, while no dentin bridge formation was recorded in DL group, it was observed in FC and FS groups. The results are consistent with some of the previous studies (31, 40, 44, 45). We assume that the reason for not observing dentin bridge formation in DL group can be attributed to the fact that laser ablation did not effectively stimulate the odontoblastic layer. Although we did not observe any dentin bridge formation in DL group in histological analysis, clinical success rate of this group was higher than FC and FS group. Therefore, we support the idea that dentin bridge formation can be evaluated as one of the success criteria. Odontoblastic layer organization changes or completely disappear in most of the pulpotomized primary teeth (46). In the present study all pulpotomy groups showed odontoblastic layer irregularities which is compatible with the results of Eyüboğlu and Ratnakumari and Thomas (38,40). Among the pulpotomy groups, regular odontoblastic layer was mostly observed in DL group which is similar with Odabas et al.(31) and Toomarian et al.(43). Inflammation and necrosis detected in all study groups could be the result of these odontoblastic irregularities. Based on overall results, we could conclude that clinical and radiological success are not in good correlation with histological success. Therefore, even histologically unfavourable results are obtained, clinically successful with no radiological pathology pulpotomy therapies may be considered as successful. Conclusion Although there is no standardized criteria for histological analysis up to date, DL pulpotomy offers favourable results with preserving pulp vitality in vital pulpotomies in Sayfa 219

68 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. primary teeth. However, additional studies with a larger sample size and long-term outcomes are required before definitive recommendations can be made. Acknowledgements This study was based on work performed by Basak Durmus (Altinok) for the fulfilment of the degree of Doctor of Philosophy, University of Marmara, Istanbul, Turkey. The study was supported by a research grant from The Marmara University Scientific Research Committee (BAPKO) with project numbers SAG-C-DRP References 1. Fuks AB: Current concepts in vital primary pulp therapy. Eur J Pediatr Dent 2002; 3(3), Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, et al. : Effectiveness of 4 pulpotomy techniques randomized controlled trial. J Dent Res 2005; 84(12), Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, et al.: The effectiveness of mineral trioxide aggregate, calcium hydroxide and formocresol for pulpotomies in primary teeth. Int Endod J 2008; 41(7), Saltzman B, Sigal M, Clokie C, Rukavina J, Kulkarni GV.: Assessment of a novel alternative to conventional formocresol-zinc oxide eugenol pulpotomy for the treatment of pulpally involved human primary teeth: diode lasermineral trioxide aggregate pulpotomy. Int J Pediatr Dent 2005;15(6), El-Meligy O, Abdalla M, El-Baraway S, El-Tekya M, Dean J.A.: Histological evaluation of electrosurgery and formocresol pulpotomy techniques in primary teeth in dogs. J Clin Pediatr Dent 2001; 26(1), Zarzar PA, Rosenbalt A, Takahashi CS, Takeuchi PL, Costa LA Jr.: Formocresol mutagenicity following primary tooth pulp therapy: an in vivo study. J Dent 2003; 31(7), International Agency for Research on Cancer [homepage]. [cited 2004 Jun 15]. Available from: ml. 8. Fuks AB, Bimstein E, Klein H, Guelmann M: Assessment of a 2% buffered glutaraldehyde solution in pulpotomized primary teeth of schoolchildren. ASDC J Dent Child.1990;57(5), Shumayrikh NM, Adenubi JO: Clinical evaluation of glutaraldehyde with calcium hydroxide and gluteraldehyde with zinc oxide eugenol in pulpotomy of primary molars. Endod Dent Traumatol 1999;15(6), Markovic D, Zivojinovic V, Vucetic M :Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur J Pediatr Dent 2005; 6(3), Fadavi S, Anderson AW: A comparison of the pulpal response to freeze-dried bone, calcium hydroxide, and zincoxide eugenol in primary teeth in two cynomolgus monkeys. Pediatr Dent 1996; 18(1): Ibrijevic H, Al-Jame Q. Ferric sulphate and formocresol in pulpotomy of primary molars: long term follow-up study. Eur J Pediatr Dent 2003; 4(1), Shayegan A, Petein M, Abbeele AV: Beta-tricalcium phosphate, white mineral trioxide aggregate, white Portland cement, ferric sulphate and formocresol used as pulpotomy agents in primary pig teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105(4), Neamatollahi H, Tajik A: Comparison of clinical and radiographic success rates of pulpotomy in primary molars using formocresol, ferric sulphate and mineral trioxide aggregate. JDT. 3, [cited 28 Feb 2013]. Available from: pdf. 15. Holan G, Eidelman E, Fuks AB: Long-term evaluation of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate and formocresol. Pediatr Dent 2005; 27(2), Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Mushayt A: Success of minerals trioxide aggregate in pulpotomized primary molars. J Clin Pediatr Dent 2005; 29(4), Dean JA, Mack RB, Fulkerson BT, Sanders BJ: Comparison of electrosurgical and formocresol pulpotomy procedures in children. Int J Pediatr Dent 2002; 12(3): Olivi G, Genovese MD: Erbium chromium laser in pulp capping treatment. J Oral Laser Appl 2006; 6(4), Anthonappa RP, King NM, Martens LC: Is there sufficient evidence to support the long-term efficacy of mineral trioxide aggregate (MTA) for endodontic therapy in primary teeth? Int Endod J 2013; 46(3), Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ: Is there a life after Buckley s formocresol? Part I-A narrative review of alternative interventions and materials. Int J Pediatr Dent 2006; 16(2), Peng L, Ye L, Guo X, et al.: Evaluation of formocresol versus ferric sulphate primary molar pulpotomy: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2007; 40(10), Fuks AB. Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: new directions and treatment perspectives. Pediatr Dent 2008; 30, Adrian JC, Bernier JL, Sprague WE: Laser and the dental pulp. J Am Dent Assoc 1971; 83, Liu J: Effects of Nd:YAG laser pulpotomy on human primary molars. J Endod 2006; 32(5), Gonzales C, Zakariasen KL, Dederich DN, Pruhs RJ: Potential preventive and therapeutic hard tissue applications of CO 2 laser, Nd:YAG laser, and argon lasers in dentistry review. ASDC J Dent Child 1996; 63(3): Boj JR, Poirier C, Hemandez M, Espasa E, Espanya A: Review: Laser soft tissue treatments for paediatric dental patients. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12(2): Alam T, Dawasaz AA, Thukral N, Jangam D: Surgical diode laser excision for peripheral cemento-ossifying fibroma: a case report and literature review. J Oral Laser Appl 2008; 8(1), Ekstrand KR: Improving clinical visual detection potential for caries clinical trials. J Dent Res 2004; 83 Spec No C:C de Sauza Costa CAS, Mesas AN, Hebling J. Pulp response to direct capping with an adhesive system. Am J Dent 2000;13: Özçelik C: Süt dişlerinde uygulanan Ferrik Sülfat amputasyonunun klinik ve histopatolojik olarak incelenmesi. GATA Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dişhekimliği Bilimleri Merkezi Pedodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi, Odabaş MN, Bodur H, Barış E: Clinical, radiographic and histopathologic evaluation of Nd.YAG laser pulpotomy on human primary teeth. J Endod 2007; 33: Cotes O, Boj JR, Cnalda C, Carreras M: Pulpal tissue reaction to formocresol vs ferric sulphate in pulpotomized rat teeth. J Clin Ped Dent 1997;1;3: Salako N, Joseph B, Ritwick P, Salonen J, John P, Junaid TA: Comparison of bioactive glass, mineral trioxide aggregate, ferric sulphate and formocresol as pulpotomy agents in rat molar. Dent Traumatol 2003; 19: Waterhouse PJ, Nunn JH, Whithworth JN: An investigation of the relative efficacy of Buckley s formocresol and calcium hydroxide in primary molars vital pulp therapy. Br Dent J 2000; 188:32-6. Sayfa 220

69 HISTOLOGICAL OUTCOME OF PULPOTOMY IN PRIMARY MOLARS Basak DURMUS et al. 35. Beaver HA, Kopel HIM, Sabes WR: The effect of zinc oxide eugenol cement on a formocresolized pulp. J Dent Child 1966; 33;38: Jones-Cleaton P, Duggal M, Parak R, William S, Setze S: Ferric sulphate and formocresol pulpotomies in baboon primary molars: Histologic responses. Eur J Pediatr Dent 2002; 3: Karami B, Khayat A, Moazami F, Pardis S, Abbott P: Histological evaluation of the effect of three medicaments; trichloracetic acid, formocresol and mineral trioxide aggregate on pulpotomised teeth of dogs. Aust Endod J 2009; 35: Eyüboğlu Ö: Farklı materyaller kullanılarak yapılan süt dişi amputasyonlarının klinik, radyografik ve histolojik olarak değerlendirilmesi. Atatürk Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Pedodonti AD Doktora tezi. Erzurum, Goyal S, Abuwala T, Joshi K, Mehta J, Indushekar KR, Hallikerimath S. The Clinical, Radiographic and Histological evaluation of three different concentrations of Formocresol as apulpotomy agent. J Int Oral Health Apr;6(2): Epub 2014 Apr Ratnakumari N, Thomas B. A histopathological comparison of pulpal response to Chitra-CPC and Formocresol used as pulpotomy agents in primary teeth: A Clinical Trial. Int J Clin Pediatr Dent 2012;5(1): Shoji S, Nakamura M, Horiuchi H: Histopathological changes in dental pulps irradiated by CO2 laser: a preliminary report on laser pulpotomy. J Endod 1985; 11: Jukic S, Anic I, Koba K,Najzar Fleger D, Matsumoto K: The effect of pulpotomy using CO2 and Nd.YAG lasers on dental pulp tissue. Int Endod J 1996; 30: Toomarian L, Fekrazad R, Sharifi D, Baghaei Mojdeh, Rahimi H, Eslami B: Histopathological evaluation of pulpotomy with Er,Cr;YSGG laser vs formocresol. Laser Med Sci 2008; 23(4): Agamy HA, Bakry NS, Mounir MM, Avery DR: Comparison of mineral trioxide aggragate and formocresol as pulpcapping agents in pulpotomized primary teeth. Pediatr Dent 2004; 26: Markovic D, Zıvojınovic V, Vucetic M: Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur J Paediatr Dent 2005; 6(3): Elliott RD, Roberts MW, Burkes J, Phillips C: Evaluation of the carbondioxide laser on vital human primary pulp tissue. Pediatr Dent 1999; 21: Sayfa 221

70 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN FARKLI ÖLÇÜ MADDELERİ ÜZERİNDEKİ ANTİMİKROBİYAL ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ COMPARATIVE EVALUATION OF ANTIMICROBIAL EFFECT OF SPRAY DISINFECTION METHOD ON DIFFERENT IMPRESSION MATERIALS 1 *Yalçın DEĞER, 2 Tuncer ÖZEKİNCİ, 3 Köksal BEYDEMİR 1 Yrd. Doç. Dr. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 2 Doç. Dr. Dicle. Ü. Tıp Fak. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 3 Prof. Dr. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Dişhekimliğinde enfeksiyon kontrolü, hastalar, dişhekimi ve dental personel arasındaki kontaminasyonun önlenmesi üzerinde yoğunlaşmıştır. Oral kaviteden çıkartılmasını takiben ölçü maddelerine temas edilmesi, hastalık bulaşması için potansiyel oluşturur. Ölçü maddelerinin sterilizasyonundaki zorluklar, kimyasal dezenfektanların kullanılmasına neden olmaktadır. Bu çalışma ölçü maddelerinden mikroorganizmalar ile çapraz kontaminasyon potansiyelini göstermekte ve sprey dezenfektanların Stafilokokkus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Candida albicans ile kontamine edilmiş ölçü maddeleri üzerindeki etkinliklerini değerlendirmektedir. Anahtar Kelimeler: Ölçü maddesi, dezenfeksiyon, enfeksiyon kontrolü. Abstract Infection control has become an important issue for dental laboratory personnel in recent years. Dental impressions become contaminated with microorganisms from patients' saliva and blood which can cross-infect stone casts poured against them. The subsequent handling of impression materials following their removal from the oral cavity leads to the potential for disease transmission. This paper demonstrates the potential for cross contamination with microorganisms from impression materials and evaluates the efficacy of spray disinfection on dental impressions contaminated with Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Candida albicans. Key words: Impression material, disinfection, infection control. Giriş Protetik restorasyonların yapımı sırasında hasta ağzından alınan ölçülerin ve elde edilen alçı modellerin hasta ile laboratuar personeli arasında çapraz enfeksiyona neden olabileceği yapılan pek çok çalışmada kanıtlanmıştır. (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) Yapılan çalışmalarda dezenfekte edilmeyen ölçülerden P.auregenosa, alfa ve beta streptokkokuslar, S.pneumonia, MRSA, E.coli ve candida albicans gibi mikroorganizmalar izole edilmiştir. (5,10) Mikroorganizmalar ölçünün yüzeyinde ve içinde olabilirler.(7,10) Sayıları ölçü alımında *İletişim Adresi Dr. Yalçın DEĞER Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DİYARBAKIR Tel: dtdeger@hotmail.com sonra hızla düşer ve suyla yıkama sırasında da bir miktar azalır. Bunun yanında alçı modellere çok net bir şekilde ölçülebilen bir bakteriyel yükün ölçüler aracılığı ile aktarıldığı gösterilmiştir. (12) Ölçülerin dezenfeksiyonu 20yy sonlarına kadar rutin uygulanan bir işlem değildi. Üreticiler, akademisyenler, çeşitli dental kuruluşlar, konuyla ilgili yayınlanan kitaplar bu noktaya işaret etmesine rağmen öneriler yeterince detaylandırılmamış ve birbiriyle çelişebilmiştir. Bunun temel sebepleri uygulama şekillerinin sürelerinin uygulanan dezenfektanların ve çalışmalarda kullanılan ölçü maddelerinin çeşitlilik göstermesi ve deneysel farklılıklar sebebiyle de gerçek bir karşılaştırmanın tam anlamıyla yapılamamasıdır. Hastadan alınan ölçülerin yüzey dezenfeksiyonu, mikroorganizmaların ölçülerden modellere olan geçişini, dolayısıyla çapraz kontaminasyonu önleyecektir. Bu amaçla çeşitli kimyasal dezenfektanlar daldırma Sayfa 222

71 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. veya sprey tarzında uygulanabilirler. Bunların etkisinin dezenfektanın yapısına, konsantrasyonuna, uygulama şekline ve süresine bağlı olarak değişebilmektedir. (13,14) Ölçü maddelerinin dekontaminasyonunda etilen oksit (15,16) mikrodalga (17), ultraviyole (18,19) modelin zaman geçirilmeden dökülmesini takiben modelin dezenfeksiyonu gibi metotlar önerilse de ölçünün kimyasal ajanlarla dezenfeksiyonu en güvenilir ve etkili yöntem olarak görünmektedir. Gluteraldehit, fenol bileşikleri fenolik ve alkolik dezenfektanlar literatürde en çok çalışılan ajanlar olmuşlardır. (12) Bu çalışma ölçü maddelerinden mikroorganizmalar ile çapraz kontaminasyon potansiyelini göstermekte ve sprey dezenfektanların Stafilokokkus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Candida albicans ile kontamine edilmiş ölçü maddeleri üzerindeki etkinliklerini değerlendirmektedir. Gereç ve Yöntem Mikrobiyolojik değerlendirmede kullanılacak mikroorganizmalar seçilirken ağız ve vücut enfeksiyonlarına sebebiyet vermelerinin yanı sıra saprofit olarak bulunan, predispozan faktörlerin etkisi ile fırsatçı enfeksiyon oluşturan ve literatürlerde en sık karşılaşılan mikroorganizmalar olmalarına dikkat edildi. Standardizasyonu sağlamak amacıyla mikroorganizmaların ATCC (American Tissue Cell Culture) standart suşları kullanıldı. Çalışmamızda, Stafilokokkus aureus (ATCC 25953), Escherichia coli (ATCC 25922), Pseudomonos aeruginosa (ATCC 27853), ve Candida albicans (ATCC 10231) ile kontamine edilmiş modellerden alınan ölçülerin farklı dezenfektanlar ile dezenfeksiyonu sonrası koloni sayıları kontrol gruplarıyla karşılaştırılarak sprey dezenfektanların bu mikroorganizmalar üzerindeki, mikrobiyolojik etkinliklerinin incelenmesi amaçlandı. Flakonlar içinde liyofilize durumdaki bakteri suşları A.T.C.C. (American Tissue Cell Culture) kataloğundaki prosedüre göre sulandırıldıktan sonra Stafilokokkus aureus için kanlı agar, E. Coli ve Pseudomonos aeruginosa için EMB ve Candida albicans için SDA besi yerine tek koloni tarzında alev yanında ekim yapıldı ve 37º C lik etüvde inkübasyona bırakıldı saat sonra besi yerleri incelendiğinde koloniler tarzında saf bakterilerin ürediği gözlendi. Çalışma sırasında bu saf bakterilerin kolonileri alınarak 0,5 Mc Farland a uygun şekilde (10 7 cfu/ml) buyyon ile sulandırılarak taze kültürleri elde edildi. Çinko oksit ölçü maddesi için dişsiz üst çene modelleri diğer ölçü maddeleri için dişli üst çene modelleri kullanıldı. Otoklavda steril edilmiş (121º C- 24 dk.) akrilik modeller, hazırlanan bu bakteri süspansiyonu ile 30 saniye süreyle eküvyon yardımıyla kontamine edildi. Ölçü maddeleri hazırlanırken üretici firmalar tarafından önerilen karıştırma oranları ve sürelerine dikkat edildi. Modellerden metal fabrikasyon ölçü kaşıkları kullanılarak yarım ark ölçüleri alındı. Ölçü sertleştikten sonra modelden ayrıldı ve klinikte ölçünün kan ve tükürükten arındırılması işlemini taklit etmek amacıyla 15 saniye akar su altında tutuldu ve silkelenerek yüzeydeki fazla su uzaklaştırıldı. Bu işlemi takiben tüm ölçü yüzeyine sprey tarzında dezenfektan uygulandı. Çalışmamızda kullanılan dezenfektanlar ve etken maddeleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Dezenfeksiyon işlemini takiben ölçüler 15 dakika hava almayacak şekilde kilitli poşetlerde bekletildi. Tablo 1. Çalışmamızda kullanılan dezenfektanlar ve etken maddeleri 15 dakika sonunda ölçünün yüzeyindeki artık dezenfektanı uzaklaştırmak için ölçü tekrar 15 saniye akar su altında yıkandı ve böylece dezenfeksiyon prosedürü tamamlanmış oldu. Kontrol grubunda sprey tarzında dezenfektan madde uygulaması hariç diğer işlemler aynen tekrar edildi. Daha sonra eküvyon yardımıyla özellikle ölçünün iç yüzeyindeki andırkatlı alanlardan örnekler alınarak uygun besi yerine ekim yapıldı. Ekim yapılmış besi yeri petri kutuları 37º C lik etüvde 24 saat inkübasyona bırakıldı. Bu işlem her mikroorganizma, her ölçü maddesi ve her dezenfektan için 10 tekrar olacak şekilde yinelendi. (n:800) İnkübasyondan sonra üreme olan besi yerlerinden örnekler alınıp boyanarak ışık mikroskobunda incelendi ve üreyen kolonilerin saf kültürlere ait koloniler oldukları gözlendi. Bir Sayfa 223

72 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. bakteri kontaminasyonu önlemek amacıyla sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına azami özen gösterildi bu amaçla ölçülerin yıkandığı sudan ekim yapıldı. İnkübasyon sonucunda hiç üreme görülmedi. Bulgular Çalışma gruplarındaki uç değerlerden etkilenmemesi nedeniyle istatistiksel analizler yapılırken gruplarda ortalama yerine, medyan değerler hesaplanıştır. Kruskal-Wallis testi ile yapılan istatistiksel analiz sonucunda, ölçü yüzeyinden alınan örneklerden yapılan ekimlerde, inkübasyon süresi sonunda tüm kontrol gruplarında yoğun üreme görülmüştür. (Şekil 1) hipoklorit sprey kullanılan deney gruplarında olmuştur. Sodyum hipokloriti sırasıyla alkolik dezenfektan spreyler ve dörtlü amonyum bileşiği ve klorheksidin glukonat etken maddeli dezenfektan olan Chlorispray izlemiştir. Yapılan istatistiksel analizler sonucunda tek tek mikroorganizmalar ele alındığında, o mikroorganizmaya ait test gruplarında ölçü maddeleri ve dezenfektanlar arasında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir.(p>0.05) Bununla beraber, kullanılan dezenfektan baz alınarak yapılan gruplandırmada; Chlorispray grubunda ölçü maddeleri ve koloni sayıları arasındaki ilişki istatistiksel olarak olarak önemli bulunurken; (Şekil 2) Şekil 1. sayıları Kontrol gruplarında üreyen koloni Şekil 2. Chlorispray ile dezenfeksiyon sonrası üreyen koloni sayıları P.aeruginosa, E.coli, S.aureus ve Candida albicans ile kontamine edilmiş modellerden alınan aljinat, çinko oksit, kondanse tip silikon ve ilave tip silikon ölçülerden dezenfeksiyon prosedürünü takiben yapılan ekimlerde, inkübasyon süresi sonunda koloni sayıları, kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında gruplar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Genel olarak S.aureus ve E.coli ye nispeten P.aeruginosa kontrol gruplarında daha yoğun üreyen mikrorganizma olarak göze çarparken, Candida albicans ile kontamine edilmiş modellerden alınan kontrol grubu ölçülerinden yapılan ekimlerde, inkübasyon süresi sonunda diğer kontrol gruplarından farklı şekilde daha az yoğunlukta üremeler gözlenmiştir. (p:0,023) Çalışmamızda kullanılan dezenfektanlar kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında kontamine modellerden alınan ölçülere uygulanan dezenfeksiyon prosedürü sonunda, %92,7 ile %100 arasında mikroorganizma eliminasyonu sağlamıştır. Çalışmamızda kullanılan dezenfektan spreylerin arasında en az üreme sodyum Mikrozid, Bacillol AF ve sodyum hipoklorit, gruplarında bu ilişki istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur. Bulgular sonucunda dezenfektanların etkinliğinin en iyi anlaşılacağı P.aeruginosa ve S aureus gruplarında kullanılan sprey dezenfektanlar, NaOCl sprey ile ikili olarak karşılaştırılmıştır. Bu amaçla verilere Man-Whitney U istatistiksel analiz yöntemi uygulandı. Sonuç olarak NaOCl etken maddeli sprey ile Bacillol AF arasındaki ilişki anlamsız (p:0.317), Mikrozid ile arasındaki ilişki anlamsız (p:0.131), bunun yanında Chlorispray ile arasındaki ilişki ise anlamlı bulunmuştur.(p:0.046) (p:0.047) Elastomerik ölçü maddeleriyle karşılaştırıldığı zaman belirgin bir şekilde kontrol gruplarında daha yoğum üreme görülen aljinat ve çinko oksit ölçü maddelerinde kullanılan sprey dezenfektanların etkinliklerini karşılaştırmak için ikili karşılaştırma yöntemi uygulanmıştır. Bunun için dezenfeksiyon sonrası en az koloni sayısı gözlenen sodyum hipoklorit deney grupları, diğer dezenfektanlarla karşılaştırılmıştır. Bu ikili karşılaştırmalarda Man Whitney U istatistiksel analiz yöntemi uygulandı. Yapılan analizler sonucunda çinko oksit ölçü Sayfa 224

73 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. maddesinin dezenfeksiyonunda; sodyum hipoklorit deney grubuyla Cholorispray deney grubundaki koloni sayıları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu.(p:0.018) Diğer deney gruplarıyla sodyum hipoklorit deney grubu arasında ise anlamlı bir fark bulunamadı.(p>0.05) Aljinat ölçü maddesinin dezenfeksiyonunda da benzer sonuçlar elde edildi. Chlorispray deney grubuyla en az üremenin görüldüğü sodyum hipoklorit deney grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p:0.018), diğer deney gruplarıyla sodyum hipoklorit deney grubu arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. (p>0.05) Tartışma Hastadan alınan ölçülerin yüzey dezenfeksiyonu, mikroorganizmaların ölçülerden modellere olan geçişini, dolayısıyla çapraz kontaminasyonu önleyecektir. Bu amaçla çeşitli kimyasal dezenfektanlar daldırma veya sprey tarzında uygulanabilirler. Bunların etkisinin dezenfektanın yapısına, konsantrasyonuna, uygulama şekline ve süresine bağlı olarak değiştiği bir çok araştırmacı tarafından ifade edilmiştir. (13,14) Çalışmamızda kullandığımız; S. aureus, P. aeruginosa, E.coli ve C.albicans mikroorganizmaları, ağızda inatçı enfeksiyonlara sebep olmaları, inhalasyon ve temas yoluyla kolayca bulaşabilmeleri ve literatürde en sık çalışılan mikroorganizmalar olmaları nedeniyle seçilmişlerdir. (1-7,20-23) Ölçüleri sadece su ile yıkamanın ölçü maddesinin dezenfeksiyonunda etkili bir yöntem olmadığı birçok çalışmada belirtilmiştir. Araştırmamızda da kontrol grubu olarak kullandığımız 15 saniye akar su altında yıkanmış ölçü yüzeylerinden alınan örneklerden yapılan ekimlerde inkübasyon süresi sonunda yoğun üreme görülmesi bu bulguları desteklemektedir. Ölçü yüzeylerinde yaşayan mikroorganizma miktarının beş saat içinde %65 ile % 98 oranında azaldığı rapor edilmiştir. (8) S. aureus, ve S. choleraesuis ise sadece su ile yıkamayla sayılarında hafif bir azalma belirtilirken, C. albicans kolonilerinin önemli derecede azaldığı bildirilmiştir. Sadece 15 saniye akar su altına yıkama işlemi uygulanan kontrol gruplarındaki koloni sayıları arasındaki farklılık gerek ölçü maddesinin yapısı gerekse de mikroorganizmaların dirençlerindeki farklılıklar ile açıklanabilir. Keyf ve Johnson un çalışmaları bulgularımıza paralellik göstermektedir. (4,249 P. aeruginosa nın kontrol gruplarında da deney gruplarında da en çok üreyen mikroorganizma olması, ölçü maddelerinin dezenfeksiyonunda kullandığımız sprey dezenfektanların etkinliklerinin en iyi bu mikroorganizma üzerinde anlaşılacağını göstermektedir. Kontrol gruplarındaki koloni sayılarında P. aeruginosayı sırasıyla S. aureus, E.coli ve C.albicans izlemiştir. Kontrol gruplarında üreyen koloni sayıları ölçü maddeleri baz alınarak değerlendirildiğinde ise en fazla sayıda koloni aljinat ölçülerden elde edilmiş deney gruplarında oluşmuştur. Aljinat ölçü maddesini sırasıyla, çinko oksit, kondanse tip silikon ve ilave tip silikon izlemiştir. Koloni sayıları arasındaki bu farklılığın ölçü maddelerinin yüzey pürüzlülüğü gibi yapısal özellikleri ile ilgilidir. Samaranayeke ve arkadaşları aljinat ölçü maddesinin elastomerik ölçü maddelerinden 2-3 kat daha fazla mikroorganizma taşıdığını tespit etmişlerdir. (1,8,24) Silikonlar dezenfeksiyon işleminde daha başlamadan bile bir adım önde yer almaktadırlar. Aljinat ve çinko oksit ölçü maddelerinde kontrol gruplarındaki koloni sayılarının daha yüksek olması çalışmamızda kullanılan sprey dezenfektanların etkinliklerinin de en iyi bu ölçü maddeleri üzerinde anlaşılacağı gerçeğini doğurmuştur. Bu noktadan hareketle istatistiksel analizde dezenfektanların ikili karşılaştırmaları bu ölçü maddelerinde yapılmıştır. Sprey dezenfektanlar günümüzde dental piyasada önemli bir yere sahip olarak kimyasal dezenfeksiyonda dişhekimlerinin en büyük yardımcısı olmuştur. Sprey şeklindeki yüzey dezenfektanlarının kullanımlarının kolay ve etkili olmaları, önceden hazırlanmayı gerektirmemesi ve pek çok kullanım alanın olması günümüzde yüzeylerin kimyasal dezenfeksiyonunda sıklıkla kullanılmalarını sağlamıştır.(25) Sprey dezenfeksiyon yönteminin hidrofilik özellikteki ölçü maddelerinde boyutsal doğruluk açısından herhangi bir endişe yaratmadan kullanılabilmesi bu yöntemin tercih edilmesine neden olmuştur. Bergman ve arkadaşları (26) 60 dakika, Tullner ve arkadaşları (27) ise 15 dakika süre ile sodyum hipoklorit kullanarak daldırma şeklinde yapılan dezenfeksiyon işleminin Sayfa 225

74 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. aljinatlar için uygun olmadığını ve kısmen çözülmeye neden olduğunu saptamışlardır. ADA aljinatlar için sprey tarzında uygulamayı takiben ölçünün kapalı kutu içinde bekletilmesini önermiştir. Sprey dezenfeksiyonu takiben ölçünün %100 nemli ortamda bekletilmesi boyutsal değişime neden olan iki potansiyel faktör olan imbibisyon ve ölçünün kurumasını minimalize eder.(28) Diğer taraftan bir çok araştırmacı irreversible hidrokolloidin yüksek seviyede su içeriğine dikkat çekerek, daldırma yöntemi ile dezenfeksiyonda bu maddelerin kimyasal ajanın konsantrasyonunu bozarak daha uzun süreli dezenfeksiyon işlemine gereksinim duyulacağını bildirmişlerdir.(28) Bu bilgiler ışığında elde edilen ölçülerin kapalı poşetlerde 15 dakika bekletilmesi işlemi tercih edilmiştir. Boden ve arkadaşları (29) yaptıkları çalışmada alçının yüzey kalitesinin olumsuz yönde etkilenmesini önlemek amacıyla, dezenfektan uygulanmasını takiben artık dezenfektanın yüzeyden uzaklaştırılması gerektiğini önemle belirtmişlerdir. Hidrofilik ölçü maddelerinin dezenfeksiyonundaki zorluklar nedeniyle özellikle aljinat üzerinde çalışmalar yoğunlaşmış ve aljinatın su yerine dezenfektanlar ile karıştırılması denenmiştir. Poulos ve arkadaşları, ölçü maddelerinin dezenfeksiyonunda en etkili yöntemin 30 dakika daldırma şeklinde dezenfeksiyon olduğunu, bu bağlamda hidrofobik ölçü maddelerinin minimal distorsiyon göstermelerine rağmen, aljinat ve diğer hidrofilik silikonların sprey dezenfeksiyon sonrası plastik poşetlerde bekletilerek dezenfeksiyonun sağlanabileceğini rapor etmişlerdir. Ölçü maddesinin içine dezenfektan ilavesinin aljinat için seçilecek bir metot olabileceğini ancak bu işlemin çok kısa bir sure içinde model elde edilmesini gerektirdiğini belirtmişlerdir.(30) Ramer ve arkadaşları klorheksidin veya iyodofor eklemenin boyutsal bir değişikliğe yol açmayacağını belirtmişlerdir.(31) Flanagan ve arkadaşları, Aljinata dezenfektan eklenmesinin mikroorganizmaların sayısını azaltmada etkili bir yöntem olduğunu belirmişlerdir. (32) Tobias ve arkadaşları (33) didecyledimethyl ammonium chlorid gibi dezenfektanlar ile karıştırılan irreversible hidrokolloidlerin ölçü maddeleri üzerindeki, bakteri miktarını azalttığını ancak C.albicans ve karışık bakteri grupları karşısında zayıf antimikrobiyal etkinliklerinin olduğunu bununla beraber pseudomonas aureginosaya karşı ise etkisiz olduklarını bildirmişlerdir. Tyler ve arkadaşları (34) ise bu maddelerin virucidal olmadığını belirmişlerdir. Dental alçıların karıştırıldığı suya %0.1 povidon iyot ve %0.525 konsantrasyonda sodium hipoklorit ilavesi sonucunda alçının direncinde azalttığı ve yüzey pürüzlülüğü olumsuz etkilediği tespit edilmiştir. (35,36) Sprey dezenfektanların ölçülerin derin bölgelerinde birikmeleri nedeniyle tüm ölçü yüzeyinin dezenfektanla temasta olmadığı ve bu nedenle etkili bir dezenfeksiyon sağlanamayacağı öne sürülmüştür. (37) Çalışmamızda kullanılan dezenfektan spreylerin arasında en az üreme sodyum hipoklorit sprey kullanılan deney gruplarında olmuştur. Sodyum hipokloriti sırasıyla alkolik dezenfektan spreyler ve dörtlü amonyum bileşiği ve klorheksidin glukonat etken maddeli dezenfektan olan Chlorispray izlemiştir. Yapılan istatistiksel analizler sonucunda tek tek mikroorganizmalar ele alındığında, o mikroorganizmaya ait test gruplarında ölçü maddeleri ve dezenfektanlar arasında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir.(p>0.05) Bununla beraber, kullanılan dezenfektan baz alınarak yapılan gruplandırmada; Chlorispray grubunda ölçü maddeleri ve koloni sayıları arasındaki ilişki istatistiksel olarak önemli bulunurken (p:0,010) ; Mikrozid, Bacillol AF ve sodyum hipoklorit, gruplarında bu ilişki istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur.(p>0.05) Dörtlü amonyum bileşiği ve klorheksidin glukonat etken maddeli dezenfektan ile diğer dezenfektanların oluşturduğu koloni sayıları arasındaki bu fark özellikle çinko oksit ve aljinat ölçü maddelerinde göze çarpmıştır. Kontrol gruplarında yoğun üreyen mikroorganizmalar olan ve literatürde persistansı yüksek olarak ifade edilen S.aureus ve p.aeruginosa gruplarında dezenfektanların etkinliklerini daha net anlayabilmek için ürünler arasında ikili karşılaştırmalar yapılmıştır. Yine literatürde sayıca fazla mikroorganizma taşıdığı belirtilen ölçü maddelerinden aljinat ve çinko oksit ölçü maddesi gruplarında da ürünler arasında ikili karşılaştırmalar yapılmıştır. Dezenfeksiyon prosedürünü takiben inkübasyon süresi sonunda %5,25 konsantrasyonunda sodyum hipoklorit sprey belirgin bir şekilde tam bir mikroorganizma eliminasyon sağladığı için ikili karşılaştırmalarda diğer ürünler tek tek sodyum Sayfa 226

75 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. hipoklorit ile karşılaştırılmıştır. Yapılan istatistiksel analizler sonucunda alkolik dezenfektanlar ile sodyum hipokloritin etkinliği arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir. (p>0.05) Diğer yandan chlorispray uygulanan ölçülerden yapılan ekimlerdeki koloni sayısındaki fazlalık sodyum hipoklorit grubuyla karşılaştırıldığı zaman istatistiksel olarak önemli bulunmuştur.(p<0,05) Jennings ve Samaranayeke hidrokolloid ölçü maddesi üzerindeki mikrobiyal tutunmanın fazlalığından dolayı klorheksidinin etkisinin azaldığını rapor etmişlerdir.(8) Dörtlü amonyum bileşiklerinin antimikrobiyal etkinliklerinin zayıflığı, mantarlar ve uzun süre teması gerektirmesi önceki çalışmalarda belirtilmiştir. (38) Kaplan ve arkadaşları aljinat ölçü maddesi üzerinde yaptıkları çalışmada etken maddesi etanol olan bir dezenfektan sprey, %2 gluteraldehit ve etken maddesi dörtlü amonyum bileşimi olan dezenfektanları karşılaştırmış. Alkolik dezenfektan ile gluteraldehit arasındaki fark ise sadece 4 defa spreyleme ile yüzeyde düzenli bir ıslatma sağlamanın zorluğuna bağlanmıştır. (25) Look ve arkadaşları iyodoforun sprey olarak kullanımını önermezlerken % 0.5 konsantrasyonda sodyum hipoklorit spreyin 3-10 dakikada virüs inaktivayonunu sağladığını bildirmişlerdir.% 79 etanol içerikli sprey dezenfektanın ise 3 dakikalık süreçte yeterince etkili olmadığının tespit etmişlerdir. Her ne kadar gluteraldehit 1 dakikadan kısa sürede etkili olsa da kısa süreli dezenfeksiyonun uygun bir metot olmadığı görüşünde birleşmişlerdir. (39) Aljinat ölçü maddesinin %70 lik etanol solüsyonunda 60 dakika immersiyonunu takiben 24 saat sonra model elde edilmiş ve kontrol gruplarıyla arasında önemli farklılık olduğunu belirtilmiştir. Elastomerik materyallerde bu kadar uzun süren bir dezenfeksiyon prosedürü ve model elde etme süresine rağmen araştırmacılar aljinat dışında ciddi anlamda boyutsal doğruluğu etkileyen bir sonuca varmamışlardır.40 Kotsiomiti ve arkadaşları stenç ve çinko oksit ojenol ölçü maddelerinin % 75 alkol ile 40 dakikalık temas süresi sonunda boyutsal değişiklik tespit etmemişlerdir. (41) Stephens ve arkadaşları, İsopropil alkol ve quarterner amonyum bileşiklerinin yüzey dezenfektanı olarak uzun sürelerde fenolik ve dezenfektanlardan daha etkili olduğunu belirmişler ve antibakteriyel etkisinin 8 gün kadar sürdüğünü tespit etmişlerdir. (42) Schwartz ve arkadaşları,(43) sodyum hipoklorit ve klor dioksitin ağız florasındaki bakteri seviyesini azaltmada etkili ancak fenol ve iyodoforun etkisiz kaldığını bildirmişlerdir.ayrıca başka çalışmalarda sodyum hipokloritin hem bakteri3, hem de hepatit B ve HIV virüslerini inaktive ettiği bildirilmiştir.(44) Jennings ve Samaranayeke (8), Şahmalı ve arkadaşları (45) ve Wasterholm (3) ve arkadaşları en etkili dezenfektanın sodyum hipoklorit olduğunu bildirmişlerdir. Sodyum hipoklorit kolay bulunan ve ucuz bir dezenfektandır. Aldehit buharının solunması dokular için toksik olduğundan gluteraldehitin sprey olarak uygulanması önerilmemektedir. (46) Adabo ve arkadaşları (47) kondanse tip silikon ölçü maddelerinin %5,25 lik sodyum hipoklorit çözeltisi içinde 10 dakika bekletilmelerinin boyutsal stabilite üzerinde herhangi bir olumsuz etki yapmadığını bildirmişlerdir. Kaldı ki çalışmamızda kullanılan sprey dezenfeksiyon yönteminin immersiyona göre distorsiyon açısından daha güvenli bir metottur. Hisako ve arkadaşları (48) Hidrofilik vinyl silikon ölçü maddelerinin Hipoklorit ve gluteraldehit kullanarak, immersiyon yöntemi ile dezenfeksiyonu neticesinde dezenfektanın türüne ve uygulama zamanına göre değişiklikler gösteren boyutsal değişiklikler tespit etmişler ve bu maddelerin immersiyon yöntemi ile dezenfeksiyonu sırasında çok dikkatli olunması gerektiğini belirtmişlerdir. Lepe ve arkadaşları (49), % 2 asit gluteraldehit ile 30 dakika immersiyon sonucunda polieter ve silikon ölçü maddelerini kontrol gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulmuşlardır. Başka bir çalışmada ise, %2 lik dörtlü amonyum bileşikleri ve % 5.25 lik sodyum hipoklorit ile 30 dakikalık immersiyon sonucunda, elastomerik ölçü maddelerinde boyutsal stabilitenin etkilendiği rapor edilmiştir. (50) İrreversible hidrokolloid ölçü maddelerinin dezenfeksiyonunda % 0.5 hipoklorit solüsyonunda 10 dakikalık daldırma (51) veya sprey uygulamasını takiben 10 dakikalık bekletme yönteminin (52) boyutsal Sayfa 227

76 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. stabilitede anlamlı bir değişikliğe neden olmadığı bildirilmiştir. İmmersiyon yöntemi aljinatlar için uygun değildir. İşlemin uzunluğu yüzey kalitesine anlamlı bir şekilde etkilidir. (53) 1:16 Fenolik gluteraldehit, 1:10 sodyum hipoklorit ve 1:213 oranında iyodofor sprey uygulamalarının 10 ve 30 dakika için dezenfeksiyonunun model yüzeyinde olumsuz bir etki yaratmadığını bildirilmiştir.(54,55) Rezende ve arkadaşları % 2 lik gluteraldehit solüsyonu veya %1 lik sodyum hipoklorit ile sprey dezenfeksiyonu neticesinde polieter ölçü maddelerinin ıslanabilirliklerinin etkilemediğini bildirmişlerdir. (56) 2-propanol etken maddeli alkol bazlı dezenfektan ve %.0.05 lik sodyum hipoklorit ile 10 dakikalık daldırma şeklinde dezenfeksiyonu takiben, yüzey aktif maddelerin, hidrofilik ilave tip silikon ölçü maddelerinin ıslanabilirliğini olumlu şekilde etkilediğini bildirilmiştir. Yüzey aktif madde uygulanmayan gruplarda ise sadece sodyum hipoklorit anlamlı bir şekilde etkilememiş, alkol bazlı sprey dezenfektanın ise kullanılan 3 materyalden 2 sinde değme açısını arttırdığı tespit edilmiştir.(57) Matyas ve arkadaşları % 5.25 lik sodyum hipoklorit sprey ve 10 dk bekleme sonucunda irreversible hidrokolloid, ilave tip silikon ve kondanse tip silikon ölçü maddelerinde anlamlı değişikliğe rastlamamışlardır. (58) İrreversible hidrokolloidler üzerinde yapılan çalışmalarda 1:10 oranında seyreltilmiş sodyum hipokloritin sprey tarzında uygulamasının, daldırma tarzında uygulamaya benzer antimikrobiyal aktivite gösterdiği bildirilmiştir. (59,60) Bunun yanında Kondanse silikonların % 0.5 hipoklorit solüsyonunda 20 dakikalık daldırma sonucunda boyutsal doğruluğunun etkilendiğini bildiren çalışmalar vardır. (61) Çalışmalarda 1 saat ile 16 saat lik temas sürelerinde gluteraldehit solüsyonu içinde bekletilen silikon esaslı ve çinko oksit ojenol ölçü maddelerinde boyutsal değişim ve yüzey kalitesi açısından istatistiksel olarak önemli bir değişim belirleyemezken aljinat ölçü maddesinde önemli değişim kaydetmişlerdir. (62,63) Yapılan çalışmalarda hastadan alınan ölçülerin (17), elde edilen alçı modellerin, (64) kaide plaklarının, (65) yumuşak astar maddelerinin (66) ve tam protezlerin (67) yüksek düzey dezenfeksiyonu veya sterilizasyonu amacıyla mikrodalga kullanılmıştır. Elastomerik ölçü maddelerinin sterilizasyonunda mikrodalga kullanılmasının uygun bir metot olduğu ve boyutsal doğruluğu önemli düzeyde etkilemediği bildirilmiştir. Ancak akriliğin boyutsal doğruluğunu anlamlı düzeyde etkilemektedir. Bu nedenle mikrodalga ile sterilizasyonda seramik ölçü kaşığı kullanılması ve model elde edilirken yüzey aktif maddelerin kullanılmasının oluşabilecek boyutsal değişiklikleri azaltmada yardımcı olabileceği belirtilmiştir.(17) Mikrodalganın 900W ve 5 dakikalık süre sonunda alçı modellerin yüksek düzey dezenfeksiyon sağladığı ve kimyasal sterilizasyona bir alternatif, ucuz hızlı ve pratik bir metot olduğu belirtilmiştir.(64) Berg ve ark. %0.07 lik sodyum hipoklorit solüsyonunda 3 dakika bekletilen aljinat ölçü maddelerinden elde edilen modeller ile, yüksek düzey mikrodalga dezenfeksiyonu (900 W 5 dk.) uyguladıkları modelleri karşılaştırmışlar ve kimyasal dezenfeksiyona göre daha üstün bulmuşlardır. (68) Yapılan çalışmalarda ölçü maddelerinin dezenfeksiyonunda ölçü maddeleri üzerinde istatistiksel açıdan anlamlı değişiklikler gözlemleseler de bunların pek çoğunda bu değişikliklerin klinik olarak önemsiz olduğu sonucuna varılmıştır.(69) Model elde etmede kullanılan alçının sertleşme genleşmesinin dezenfektanların boyutsal değişime olan etkisini kompanse ettiği öne sürülmüştür.(27,70) Kern, Protez yapımı aşamasında meydana gelmesi muhtemel hata payları ve olasılıklarının ölçü maddesinin dezenfeksiyonu sonucu oluşabileceklerden çok daha büyük olduğunu bildirmiştir.(15) Avantaj dezavantaj karşılaştırması yapıldığında dezenfeksiyon işleminin avantajlarının daha ağır bastığı söylenebilir. (12,69) Sonuçlar 1. Çalışmamızda kontrol gruplarında yüksek düzeyde üreme olması ölçüler yoluyla mikroorganizma transferinin mümkün olabileceğini göstermektedir. 2. Çalışmamızda test edilen sprey dezenfektanlar mikroorganizmalar üzerinde kabul edilebilir düzeyde etkinlik göstermişlerdir. 3. Mikroorganizma eliminasyonunda, test edilen dezenfektanlar içinde sodyum Sayfa 228

77 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. hipoklorit sprey, etken maddesi dörtlü amonyum bileşikleri ve klorheksidin diglukonat kombinasyonu olan dezenfektandan daha başarılı bulunmuştur. 4. Çalışmamızda uyguladığımız dezenfeksiyon prosedürü mikroorganizmaların dekontaminasyonunda başarılı olmuştur. 5. Candida albicans çalışmamızda kullanılan diğer mikroorganizmalara göre su ile yıkamayla ölçü yüzeyinden daha kolay uzaklaşmıştır. 6. Aljinat ve çinko oksit ölçü maddesinin dezenfeksiyonu dışında istatistiksel analizde dezenfektanların antimikrobiyal etkinlikleri arasında anlamlı fark bulunamadı. Bu da ölçü maddeleri yoluyla çapraz kontaminasyon riskini azaltmada, dezenfektan seçimi kadar ölçü maddesinin seçiminin de önemli olduğunu göstermiştir. Kaynaklar 1. Al-Omari WM, Jones JC, Hart P.A microbiological investigation following the disinfection of alginate and addition cured silicone rubber impression materials. Eur J Prosthodontics Restorative Dent : 1998;6(3): Drennon D., Johnson G., Powell L. The accuracy and efficacy of disinfection by spray atomization on elastomeric impressions. J. Prosthetic Dentistry 1989; (62): Westerholm HS., Bradly DV., Schwartz RS Efficacy of various spray disinfectants on Irreversible Hhdrokolloid Impressions. Int. J. Prosth. 1992;(5): Keyf F., Anıl N, Ercan M. Etikan I, Yener O. Persistence of 99m Tc-labelled Microorganisms on Surfaces of Impression Materials.J. Nihon Univ. Sch. Dent. 1995;37 (1): Beydemir K., Turhanoğlu M., Altun S., Eskimez Ş. [The effect of two different disinfectants on the microorganisms contaminate the impression materials] D.Ü. Dişhek. Fak Derg. 1995; 6(1-2-3): Taylor RL, Wright PS, Maryan C.Disinfection procedures: their effect on the dimensional accuracy and surface quality of irreversible hydrocolloid impression materials and gypsum casts. Dent Mater 2002;18(2): Samaranayake L.P., Hunjan M., Jennings K.J. Carriage of oral flora on irreversible hydrocolloid and elastomeric impression materials. J Prosth Dent 1991; (65): Jennings KJ, Samaranayake L.P. The persistence of microorganisms on impression materials following disinfection. Int J Prosthodont. 1991;4(4): Owen CP, Goolam R.Disinfection of impression materials to prevent viral cross contamination: a review and a protocol. Int J Prosthodont 1993;6(5): Egusa H, Watamoto T, Matsumoto T, Abe K, Kobayashi M, Akashi Y, Yatani H. Clinical evaluation of the efficacy of removing microorganisms to disinfect patient-derived dental impressions. Int J Prosthodont. 2008;21(6): McNeill MR, Coulter WA, Hussey DL. Disinfection of irreversible hydrocolloid impressions: a comparative study. Int J Prosthodont. 1992;(5): Kotsiomiti E, Tzialla A, Hatjivasiliou KAccuracy and stability of impression materials subjected to chemical disinfection - a literature review. J Oral Rehabil. 2008;35(4): Yenisey M. [Preventing the cross-contamination in prosthodontics practice].omü Dişhekimliği Fakültesi Dergisi: 2000;(3): Üçtaşlı S., Hasanreisoğlu U., [The effects of disinfectants on surface quality of elastic impression materials] A. Ü. Dişhek. Fak. Derg. 1995; 22(1): Kern M, Rathmer RM, Strub JR. Three-dimensional investigation of the accuracy of impression materials after disinfection. J Prosthet Dent. 1993;(70): Holtan JR, Olin PS, Rudney JD. Dimensional stability of a polyvilylsiloxane impression material following ethylene oxide and steam autoclave sterilization. J Prosthet Dent. 1991;(65): Abdelaziz KM, Hassan AM, Hodges JS. Reproducibility of sterilized rubber impressions. Braz Dent J. 2004;(15): Ishida H, Nahara Y, Tamamoto M, Hamada T. The fungicidal effect of ultraviolet light on impression materials. J Prosthet Dent. 1991;(65): Larsen T, Fiehn NE, Peutzfeldt A, Owall B. Disinfection of dental impressions and occlusal records by ultraviolet radiation. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2000;(8): Georgescu C. E.,Skaug N., Patrascu I.: Cross infection in dentistry. Roum. Biotechmol. Lett. Vol:7 No:4, R.L. Leung and S.E. Schonfeld, Gypsum casts as a potential source of microbial cross-contamination. J Prosth Dent 1983; 49: Rice C., Dykstra M., Feil P. Microbial contamination in two antimicrobial and four control brands of alginate impression material.j. Prosthetic Dent. 1992; 67: Herman DA A study of the antimicrobial properties of impression tray adhesives. J Prosthet Dent Jan;69(1): Al-Jabrah O, Al-Shumailan Y, Al-Rashdan M Antimicrobial Effect of 4 Disinfectants on Alginate, Polyether,and Polyvinyl Siloxane Impression Materials The International Journal of Prosthodontics Volume 20, Number 3, 2007; Kaplan BA, Goldstein GR, Boylan R.Effectiveness of a professional formula disinfectant for irreversible hydrocolloid. J Prosthet Dent. Jun; 1994; 71(6): Bergman B, Bergman M.,Olsson S. Alginate impression materials, dimentional stability and surface detail sharpness following treatment with disinfectant solutions.swed. Dent. J. 1985; (9); Tullner J.B., Comette J.A.,Moon P.C.Linear dimentional changes in dental impressions after immersion in disinfectants solutions. J. Prosthetic Dent ;(60); Tan HK, Hooper PM, Buttar IA, Wolfaardt JF.Effects of disinfecting irreversible hydrocolloid impressions on the resultant gypsum casts: Part II--Dimensional changes. J Prosthet Dent Dec;70(6): Boden J, Likeman P, Clark R.Some effects of disinfecting solutions on the properties of alginate impression material and dental stone. Eur J Prosthodont Restor Dent Sep- Dec;9(3-4): Poulos JG, Antonoff LR Disinfection of impressions. Methods and effects on accuracy. N Y State Dent J 1997 Jun-Jul;63(6): Ramer MS, Gerhardt DE, McNally K. Accuracy of irreversible hydrocolloid impression material mixed with disinfectant solutions. J Prosthodont 1993 Sep;2(3):156-8 Sayfa 229

78 SPREY DEZENFEKSİYON YÖNTEMİNİN ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ Yalçın DEĞER ve ark. 32. Flanagan DA, Palenik CJ, Setcos JC, Miller CH.Antimicrobial activities of dental impression materials. Dent Mater 1998 Nov;14(6): Tobias RS., Browne RM., Wilson CA. Aninvitro study of the antibacterial and antifungal properties of an irreversible hidrocolloid impression material impregnated with disinfectant. J. Prosth Dent 1989; 62: Tyler R., Tobias RS.,Ayliffe Ga., Browne RM. An invitro study of the antiviral properties of an alginate impression material impregnated with disinfectant. J. Dent ; (17): Abdelaziz K.M., Combe E.C. Honges J.S.,The effect of disinfectants on the properties of dental gypsum: 1. Mechanical properties. J. Prosthodontics 2002;11: Abdelaziz K.M., Combe E.C. Honges J.S.,The effect of disinfectants on the properties of dental gypsum: 1. Surface properties. J. Prosthodontics 2002;11: Johnson GH, Chellis KD, Gordon GE, Lepe X.Dimensional stability and detail reproduction of irreversible hydrocolloid and elastomeric impressions disinfected by immersion. J Prosthet Dent 1998; Apr;79(4): Özyurt M. Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Yöntemleri. Klimik Dergisi,Cilt 13 Özel Sayı Look O.J. Clay D, Gong K., Messr H. Preliminary results from disinfection of irreversible hydrokolloid impressions. J. Prosth. Dent. 1990;63: Peutzfeldt A, Asmussen E. Effect of disinfecting solutions on accuracy of alginate and elastomeric impressions. E. Scand J Dent Res Oct;97(5): Kotsiomiti H, Totsika A, Diakoyianni-Mordohai H, Kaloyiannides A. The influence of antiseptic solutions used against AIDS on dental waxes, shellac bases, impression compound and zinc-oxide eugenol paste Hell Stomatol Chron Jul-Sep;33(3): Stephens J, Kiger R, Kettering J.In vitro comparison of the effectiveness of three surface disinfectants. J Calif Dent Assoc Jun;22(6):40-2, Schwartz R.S, Bradly D.V., Hilton T.J. Kruse S.K. Immersion disinfection of irreversible hidrocolloid impressions. Part 1 Mikrobiology. Int. J. Prosthodontics, 1994 ; (7); , 44. Üçtaşlı S., Hasanreisoğlu U., Effects of the Impression Materials and the Disinfectants on the Dimentional Stability of Resected Maxillary Arch Impressions. Balk. J. Stom. 1999; 3: Şahmalı S.M., Saygılı G.,Belek S.: Silikon ve hidrokolloid ölçü maddelerine çeşitli dezenfektan maddelerin etkinliği, Mikrobiyoloji Bülteni, 1991; 25: Molinari JA Surface disinfection and disinfectants. Calif. Dent. Assoc. J. 1983; 13: Adabo GL, Zanarotti E, Fonseca RG, Cruz CA Effect of disinfectant agents on dimensional stability of elastomeric impression materials.j Prosthet Dent. 1999; May;81(5): Hisako HIRAGUCHI, Hirobumi UCHIDA, Hisami NAKAGAWA, Naoki TANABE and Hiroyoshi HABU Effects of Immersion Disinfection of Vinyl Silicone Rubber Impressions on Reproducibility of Stone Models J J Dent Mate 1999Vol.18 No Lepe X, Johnson GH, Berg JC, Aw TC, Stroh GS. Wettability, imbibition, and mass change of disinfected lowviscosity impression materials. J Prosthet Dent Sep;88(3): Thouati A, Deveaux E, Iost A, Behin P.Dimensional stability of seven elastomeric impression materials immersed in disinfectants. J Prosthet Dent 1997 Apr;77(4): Dellinger EL, Williams Kj Influence of immersion and spray disinfectants on alginate impressions. J. Dent. Res. 1990; 69: Beall FE, SchusterGS, Ruggeberg F. Disinfection and distortion of alginate impressions by hypoclorite. J. Dent. Res. 1990; 69: Lad P P, Gurjar M, Gunda S, Gurjar V, Rao NK. The Effect of Disinfectants and a Surface Wetting Agent on the Wettability of Elastomeric Impression Materials: An In Vitro Study Journal of International Oral Health 2015; 7(6): Suprono M, Kattadiyil MT, Goodacre CJ.DDS, Winer MS Effect of disinfection on irreversible hydrocolloid and alternative impression materials and the resultant gypsum casts J Prosthet Dent 2012;108: Tan HK, Wolfaardt JF, Hooper PM, Busby B.Effects of disinfecting irreversible hydrocolloid impressions on the resultant gypsum casts: Part I--Surface quality. J Prosthet Dent Mar;69(3): Rezende A., Rosifini M. C., Lorenzato F. : Wettability of a polyether impression material - adverse effects of spray disinfection. Rev odontol Univ São Paulo, Oct./Dec. 1999; 13:(4) : Kess R., Combe E.C., Sparks B.S. Effect of surface treatments on the wettability of vinyl polysiloxane impression materials J. Prosthetic Dent. 2000;83: Matyas J., Dao N., Caputo A. Effects of disinfectants on dimentional accuracy of impression materials. J Prosthet Dent. 1990; 64: Rueggeberg FA, Beall FE, Kelly MT, Schuster GS. Sodium hypochlorite disinfection of irreversible hydrocolloid impression material. J Prosthet Dent. 1992; May;67(5): Badrian H, Ghasemi E, Khalighinejad N, Hosseini N3The Effect of Three Different Disinfection Materials on Alginate Impression by Spray Method International Scholarly Research Network ISRN Dentistry Volume 2012, Article ID , 5 pages doi: /2012/ Kalantari MH, Malekzadeh A, Emami A. The Effect of Disinfection with Sodium Hypochlorite 0.5% on Dimensional Stability of Condensation Silicone Impression Materials of Speedex and Irasil. J Dent Shiraz Univ Med Sci., September 2014; 15(3): Storer R.,Mc Cabe J.F. An investigation of methods available for sterilising impressions. Brit Dent J.1981; 151: Olsson S., Bergman B., Bergman B. Zinc oxide-eugenol impression materials: Dimentional stability and surface detail sharpness following treatment with disinfection solutions. Swed. Dent. T., 1982; 6: Hıraguchı H, Uchıda H, Nakagawa H, Tanabe N, Habu H. Effects of Immersion Disinfection of Vinyl Silicone Rubber Impressions on Reproducibility of Stone Models J J Dent Mate 1999; (18): Ünlü A, Kaya F, Öktemer M. [Investigation of The Effect of Disinfectant Solution on Silicone Impression Materials Wettability] Türkiye Klinikleri Dişhek. B. Derg. 1997;(3): Chia WK, Stevens L, Basford KE, Randell DM. Dimensionalchange of impressions on sterilization. Aust Dent J.1990;(35): Kotsiomiti H, Totsika A, Diakoyianni-Mordohai H, Kaloyiannides A. The influence of antiseptic solutions used against AIDS on dental waxes, shellac bases, impression compound and zinc-oxide eugenol paste Hell Stomatol Chron. 1989;33(3): Olin PS, Holtan JR, Breitbach RS, Rudney JD. The effects of sterilization on addition silicone impressions in custom and stock metal trays. J Prosthet Dent. 1994;(71): Thouati A, Deveaux E, Iost A, Behin P.Dimensional stability of seven elastomeric impression materials immersed in disinfectants. J Prosthet Dent 1997;77(4): Giblin J, Podesta R, White J. Dimensional stability of impression materials immersed in an iodophor disinfectant. Int J Prosthodont. 1990;(3): Sayfa 230

79 DİASTEMALARIN KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ Elif Pınar BAKIR ve ark. *MAKSİLLER ORTA HAT DİASTEMANIN DİREKT KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ: 4 OLGU SUNUMU TREATMENT WİTH DİRECT COMPOSİTE RESİN OF MAXİLLARY MİDLİNE DİASTEMA: 4 CASE REPORTS 1 **Elif Pınar BAKIR, 1 Şeyhmus BAKIR, 2 Zehra YILDIRIM 1 Yrd. Doç. Dr. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 2 Dt. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Diş hekimine estetik kaygıyla başvuru sebeplerinden biri de diastema varlığıdır. Diastema; komşu dişler arasında aralanma veya temas eksikliğiyle karakterize dental bir anomalidir. Genellikle multidisipliner bir çalışma gerektiren diastemaların tedavi yöntemi; etyolojisiyle ve aralanmanın miktarıyla doğrudan ilişkilidir. İki santral diş arasındaki aralanmanın 2mm den fazla olduğu vakalar, orta hat diasteması olarak adlandırılmaktadır. Bu tip diastemaların direkt kompozit rezin tekniği ile tedavisi; düşük maliyetli, daha ileri restorasyonlara gerek bırakmayan ve estetik açıdan oldukça başarılı bir netice sunmaktadır. Bu klinik olgu sunumu, maksiller orta hat diastemalı dişlere sahip 4 bayan hastanın direkt kompozit rezin tekniğiyle tedavisini anlatmaktadır. Estetik görünümüne yeniden kavuşan ve tedavi sonrası süreçte 1, 3 ve 6 aylık periyotlarla kontrole çağrılan hastaların diş restorasyonlarında herhangi bir çatlak, kırık veya dolgu kaybına rastlanmamıştır. Anahtar Kelimeler: Maksiller orta hat diastema, direkt kompozit rezin. Abstract One reason of appeals with aesthetic concern to the dentist is also the presence of diastema. Diastema is a dental anomaly characterized with space or lack of contact between neighbor teeth. Usually treatment of diastema requires a multidisciplinary study that is related to directly the etiology and the amount of space. When the space between two central teeth is more than 2mm, the case is called "midline diastema ". Such diastema treatment with direct composite resin technology offers low cost, no further restoration needed and aesthetic result. This clinical case report describes the treatment of 4 female patients with maxillary dental midline diastema, with direct resin technique. The aesthetic appearance regained patients, when called for control in 1, 3 and 6 month, we didn't encounter any cracks, fracture and loss in the restorations. Key words: Maxilla midline diastema, direct composite resin. Giriş Estetik kavramı, tarih boyunca sürekli bir gelişim ve değişime uğramıştır. Anterior dişler bölgesinde görülen renk, şekil, konum ve yapısal bozukluklar estetik açıdan büyük sorunlar oluşturmaktadır. Diş hekimine estetik kaygıyla başvuru sebeplerinden biri de diastema varlığıdır. Diastema; komşu dişler arasında aralanma veya temas eksikliğiyle karakterize dental bir anomalidir. Anterior veya posterior bölgede oluşabildikleri gibi, aynı *Çalışmanın kısa dönem takibi Restoratif Dişhekimliği Derneği 19. Uluslararası Bilimsel Kongresi nde (27-28 Ekim 2014 İSTANBUL) poster olarak sunulmuştur. **İletişim Adresi Dr. Elif Pınar BAKIR Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. elifpinarbakir@gmail.com zamanda tüm arkı kapsayabilmektedirler. Diastemalar fizyolojik olarak meydana gelebileceği gibi, asıl etyolojileri; kalıtsal, kazanılmış veya fonksiyonel nedenler olarak kabul edilmektedir. Lokal sebepler arasında; diş ile alveolar ark arasındaki boyut farklılıkları, persiste süt dişleri, süpernumerer (meziodens) dişler, konjenital diş eksiklikleri, makroglossi, üst dudak frenulumunun hipertrofisi ve kötü alışkanlıklar sayılabilir (1, 2). Hastanın estetik açıdan tatmin olabilmesi için, yapılacak tedavi işlemleri konusunda hekimin de gerekli estetik bilgi, beceri ve deneyime sahip olması oldukça önem arz eder. Yapılan tedavilerde göz önünde bulundurulması gereken başlıca faktör; kapsamlı yapılan bir analiz ve planlama ile birlikte diastemanın altında yatan asıl nedenin araştırılmasıdır. Bununla birlikte hasta beklentisi, diastemanın yeri ve kapsamı, hastanın yaşı ve sosyo-ekonomik durumu, mevcut diş ve dişeti dokusunun durumu, Sayfa 231

80 DİASTEMALARIN KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ Elif Pınar BAKIR ve ark. intermaksiller aralık ve okluzyon durumu dikkat edilmesi gereken diğer unsurlardır (3). Genellikle multidisipliner bir çalışma gerektiren diastemaların tedavi yöntemi; etyolojisiyle ve aralanmanın miktarıyla doğrudan ilişkilidir. Diastemalar cerrahi, periodontal, ortodontik, protetik ve konservatif işlemleri içeren geleneksel yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Karma dişlenme döneminde var olan diastema normal gelişimin bir parçasıdır, daimi dişlenmeye geçişte üst kanin dişlerin sürmesiyle çoğunlukla kendiliğinden kapanır. Kendiliğinden düzelmeyen vakalarda, ortodontik tedavi çoğu zaman yeterli bir seçenek olmaktadır. Ortodontik diastema tedavisi için en uygun zaman, daimi dişlenme dönemi olup bu dönemde görülme sıklığı %21-50 olarak bildirilmiştir. Kız çocuklarında erkeklere kıyasla daha fazla görülen bu anomalilerle, süt dişlenme döneminde karşılaşma ihtimali %43-98 arasında değişmektedir. Maksillaya oranla mandibulada daha fazla olduğu tespit edilen diastemalar, daimi dişlerin düzgün diziliminde aktif rol oynamaktadır. Maksillada görülen diastemalar, daha çok anterior bölgede ve genellikle tek taraflıdır (2, 4). İki santral diş arasındaki aralanmanın 2mm den fazla olduğu vakalar, orta hat diasteması olarak adlandırılmaktadır. Diastemaların yaklaşık 1/3 ü geniş orta hat diasteması şeklindedir. Orta hat diastemaların görülme sıklığı; 6 yaş civarında %98, 11 yaş evresinde %49 iken, 12 yaş üstü bireylerde %7 oranındadır. Maksiller orta hat diastemalar en sık gözlenen ve en stabil olanlardır. Maksiller santrallerin doğru konumda sürmelerini engelleyen labial frenulum hipertrofisi, orta hat diastemanın en önemli nedenlerinin başında gelir. Tedavi sürecinde öncelik frenulumun düzeltilmesidir. Ancak, günümüzde tavsiye edilen orta hat diastemasının frenektomisiz ortodontik tedavisidir. Orta hat diastemayı sırasıyla santral-lateral arası aralanma ve kanin dişlerin mezial ve distal boşlukları takip eder. Bu aralanmaların yaşın ilerlemesiyle birlikte kanin dişlerin distallerinde azalırken, meziallerinde arttığı belirlenmiştir (1, 5). Hastalar genellikle estetik görünüm sebebiyle diastema tedavisi olmak istemektedir. Fakat diastema konuşmayı da etkileyebilmektedir. Diastemalarda kullanılan restorasyon seçenekleri; metal seramik kuronlar, porselen ve kompozit rezin laminate veneer gibi çok daha az invaziv işlemlerdir. Üstün estetik özelliklere sahip olan porselen laminate venerler; yüksek abrazyon direncine ve renk stabilitesine rağmen, nispeten pahalıdır ve diş yapısında minimal düzeyde de olsa kesim yapılmasını gerektirir. Asitle pürüzlendirme sonrası proksimal yüzeylere kompozit rezin materyalin ilavesiyle gerçekleştirilen direkt kompozit rezin tekniği ise; daha konservatif, pratik ve ekonomik bir tedavi seçeneğidir. Bu yöntemin esası, diş yapısını uzaklaştırmadan rezin kompozit uygulanmasıdır. Direkt adeziv restorasyon tekniği, klinik beceri gerektirir. Kompozit rezin veneer restorasyonlar, istendiği takdirde yenilenebilir ve yeniden cilalanabilirler (6-13). Kompozit restorasyonlar diş köklerinin pozisyonlarını değiştiremez, ancak konturlama sağlayabilir. Materyalin subgingival yerleştirilmesi pozisyona bir miktar etki etse bile, istenilen hedefe ulaşmak her zaman mümkün olamamaktadır. Sonuç olarak diş genişliği ve pozisyon sınırlanmaktadır. Simetri ve harmoninin sağlanması çoklu diastema kapatmalarında daha kolaylıkla sağlansa da, bu her zaman mümkün olamamaktadır. Dişlere gelen aşırı kuvvetler, kompozitler üzerinde olumsuz etki yaparak kırılmalarına sebep olabilir. Kompozitin başka bir dezavantajı ise, zamanla renklenmesi ve 7-10 yıl içerisinde tekrar işlemden geçirilmesinin gerekmesidir. Ayrıca, beyazlatma tedavisi uygulanmış dişlerin diastema kapatılmasında boşlukların kompozit restorasyonlarla giderilmesi için en az gün beklenmelidir (3, 10, 14). Bu çalışmada; dişlerindeki maksiller orta hat diastemasına bağlı estetik kaybı şikayetiyle kliniğimize başvuran 4 farklı hastaya, direkt kompozit rezin yöntemi kullanılarak yapılan restorasyonlarla, estetik görünüm kazandırılması amaçlanmıştır. Olgu Sunumları Diastemaya bağlı estetik problem nedeniyle Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Kliniği ne başvuran ve yaşları arasında değişen toplam 4 bayan hastanın, yapılan klinik ve radyografik değerlendirmeleri sonucunda maksiller orta hat diastemaya sahip oldukları belirlendi. Klinik muayenede; hastaların tamamının periodontal olarak sağlıklı oldukları gözlendi. Hastalara estetik sorunlarının ortadan Sayfa 232

81 DİASTEMALARIN KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ Elif Pınar BAKIR ve ark. kaldırılması hususunda ilgili tüm tedavi seçenekleri anlatıldı. Orta yaş grubundaki bu hastalar; tedavi süresinin uzunluğu, tedavi sürecindeki estetik kaygılar ve yüksek maliyet nedeniyle ortodontik tedavi görmeyi reddetmişlerdir. Bununla birlikte, diş yapısının yeterince korunamaması nedeniyle protetik tedaviye de sıcak bakmamışlardır. Direkt kompozit rezin uygulamasının dezavantajları ve olası komplikasyonları hakkında bilgilendirilen tüm hastalara yapılacak girişimsel işlemler için, bilgilendirilmiş onam formu imzalatılarak teslim alınmıştır. Periodontal tedavisi tamamlanan hastalarda, üretici firmanın renk skalasından faydalanılarak, gün ışığında kompozit rezinlerin renk seçimleri yapıldı. İzolasyonu sağlamak için, lastik örtü yerine ideal gingival konturları verebilmek adına, pamuk rulolar tercih edildi. Diastemaya komşu dişler üzerinde herhangi bir aşındırma yapılmaksızın, restorasyon uygulanacak yüzeyler 0.5mm çevresini de içerecek şekilde 20sn süreyle %37 lik fosforik asit (Scotchbond; 3M ESPE) ile pürüzlendirildi. Asitlenen tüm yüzeyler 10sn süreyle yıkandı ve kurutuldu. Yıkama ve kurutma işlemlerini takiben, mezial ve distal yüzeylerinden dişeti oluğunu da içerecek şekilde şeffaf bant yerleştirildi. İdeal kontur oluşturmak için, şeffaf bantın yeterli dışbükeylikte olması sağlandı. Daha sonra diş yüzeylerine adeziv rezin (Adper Single Bond 3M ESPE) uygulandı ve 10 saniye süreyle LED ışık cihazı ile polimerize edildi. Adeziv kurallara uyularak, üretici firmanın önerileri doğrultusunda, nanokompozit rezin ile restorasyon yerleştirildi. Tabakalama tekniği ile yerleştirilen kompozit rezinin polimerizasyonu için, bukkal ve palatinal yüzeylerden 20sn süreyle LED ışık uygulandı. Şeffaf bant uzaklaştırıldıktan sonra, bitim frezleri ile yapılan düzeltme işlemlerinin ardından, restorasyonlara parlatma diskleri ile (Sof-Lex 3M ESPE) son şekli verildi ve okluzyon kontrolü yapılarak tedavi prosedürü tamamlandı. Kliniğimizde tedavisi gerçekleştirilen bütün hastalarımıza, tedavi sonrası dikkat edilmesi gereken hususlar bildirildi ve 1, 3 ve 6 aylık periyotlarla kontrole gelmeleri önerildi. Kontrole gelen hastaların yapılan klinik değerlendirmelerinde, restorasyonlarda herhangi bir çatlak, kırık veya dolgu kaybına rastlanmamış olup, gerekli olduğu durumlarda polisaj işlemine başvurulmuştur. Olgu 1: Kliniğimize, küçük sayılabilecek bir maksiller orta hat diastema şikayetiyle başvuran 20 yaşındaki bayan hastanın klinik muayenesinde, herhangi bir diş eksikliği veya diş boyut uyumsuzluğu görülmemiştir (Resim 1a). Resim 1a. Olgu 1 in tedavi öncesi ağız içi görünümü Santral kesici dişler arasındaki diastemaya, geniş tabanlı labial frenulumun sebep olduğu belirlendi. Cerrahi olarak frenektomi yapılması tavsiyesini reddeden hastaya direkt kompozit rezin (Filtek Ultimate Body A2, 3M) restorasyonu yapıldı. İnsizal kenarlardaki düzensizlikler elimine edildi ve dişlerin doğal formları yansıtılmaya çalışıldı (Resim 1b). Resim 1b. Olgu 1 in tedavi sonrası ağız içi görünümü Olgu 2: Kliniğimize, maksiller orta hat diastemasına bağlı siyah boşluk şikayetiyle başvuran 24 yaşındaki bayan hastanın klinik muayenesinde, santral kesici dişler arasındaki aralanma haricinde, herhangi bir diş eksikliği Sayfa 233

82 DİASTEMALARIN KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ Elif Pınar BAKIR ve ark. veya diş boyut uyumsuzluğu görülmemiştir (Resim 2a). ara yüzeylerine kompozit rezin (Filtek Ultimate Body, Enamel A2, 3M) ile restorasyon yapıldı (Resim 3b). Resim 2a. Olgu 2 nin tedavi öncesi ağız içi görünümü Kompozit dolguların sahip olduğu dezavantajların anlatıldığı hastaya, talebi doğrultusunda direkt adeziv kompozit rezin (Filtek Ultimate Body, Enamel A2, 3M) restorasyonu serbest tabakalama tekniği ile yapıldı (Resim 2b). Resim 3a. Olgu 3 ün tedavi öncesi ağız içi görünümü Resim 3b. Olgu 3 ün tedavi sonrası ağız içi görünümü Resim 2b. Olgu 2 nin tedavi sonrası ağız içi görünümü Olgu 3: Kliniğimize, dişlerindeki estetik olmayan görüntü şikayetiyle başvuran 32 yaşındaki bayan hastanın klinik ve radyografik incelemelerinde, maksiller santral kesici dişler arasında nispeten daha geniş diastema varlığı tespit edilmiştir (Resim 3a). Hastanın, minumum doku kaybı ile diş tedavisi olma talebi karşısında direkt kompozit rezin uygulamasına karar verildi. Dişler üzerinde herhangi bir preparasyon işlemi yapılmadan, serbest tabakalama tekniği kullanılarak sadece dişlerin Olgu 4: Kliniğimize, dişler arasındaki boşluklar nedeniyle başvuran 34 yaşındaki bayan hastanın yapılan klinik ve radyografik incelemelerinde, alt ve üst anterior dişlerinde ileri itime bağlı maksiller orta hat diasteması gözlenmiştir (Resim 4a). Genel sağlık durumu iyi olan hastanın, yaşı ve sosyo-ekonomik durumu değerlendirildiğinde en uygun tedavi seçeneğinin direkt adeziv kompozit rezin (Filtek Ultimate Body A2, 3M) uygulaması olduğuna karar verildi. Hastanın santral kesicilerinin insizallerinde görülen küçük kırıklar ve düzensizlikler de restorasyona dahil edildi (Resim 4b). Sayfa 234

83 DİASTEMALARIN KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ Elif Pınar BAKIR ve ark. Resim 4a. Olgu 4 ün tedavi öncesi ağız içi görünümü Resim 4b. Olgu 4 ün tedavi sonrası ağız içi görünümü Tartışma Diastemalar, dişler arasındaki boyutsal uyumsuzluk, arktaki boşluk ve diş boyutu arasındaki farklılıklar, erken diş kaybı, anormal uzun labial frenulum, kötü alışkanlıklar ya da tam sürmemiş dişler nedeniyle oluşabilmektedir. Diş boyut uyumsuzluklarına bağlı diastemalar, genellikle restoratif ve protetik tedavilere yanıt vermemektedir. Doğru teşhisle tedavi yapabilmek için, etyolojik ve radyolojik değerlendirmelerin yanı sıra klinik olarak diş boyutlarının da çok iyi tespit edilmesi gerekmektedir (1, 2). Maksiller orta hat diastemasının etyolojisinde, genetik faktörlerin önemli bir yeri vardır. Örneğin beyaz ırkta, ailesel geçiş oranının %32 ye eriştiği bildirilmiştir. Fizyolojik veya patolojik nedenlerle gelişen maksiller orta hat diastemalarının, farklı tedavi yöntemleri mevcuttur. Daimi maksiller santral kesicilerin sürmesi evresinde, orta hat diastema gözlenmesi birçok olgu için normal bir gelişim olarak kabul edilmektedir. İlk kesiciler sürdüğünde, köklerin sıkıştırmasından dolayı kronları distale eğimli olabilir. Daimi lateral kesici ve kaninlerin sürmesiyle birlikte, diastema azalır ve hatta kapanabilir. Çocukluk diastemalarında dişler arasındaki genişlik 2mm den fazla değilse, kendiliğinden düzelmesi kuvvetle muhtemeldir. Daimi dişlenmeye geçildiği halde kapanmayan diastemaya neden olan faktörler, araştırılmalı ve en uygun tedavi yöntemi belirlenmelidir (1, 2, 15, 16). Lateral kesicilerin çok küçük, kama şeklinde veya hiç olmaması, diastema oluşmasına ve kesici dişlerin hareket ederek ayrılmasına neden olabilir. Labial frenulumun aşırı fibröz bir bağ doku şeklinde santral kesicilerin arasına uzanması, orta hat diastemasının daha komplike hale gelmesine sebep olur. Parmak emme veya dil itimi gibi kötü alışkanlıklar dişlerin eğilmesine ve orta hat diastemalarına yol açabilir. Hızlı maksiller genişletme sonucunda intermaksiller suturun açılması dolayısıyla da, orta hat diastemaları meydana gelebilir (1). Özellikle genç hastaları estetik açıdan oldukça fazla rahatsız eden maksiller orta hat diastemalarının kapatılmasındaki en etkili yöntem, sabit ortodontik tedavi yaklaşımıdır. Diastemaları kapatma yöntemi olarak ortodontik tedavi, sınırlı veya geniş kapsamlı olabilir. İdeal posterior kapanışa sahip çenelerde anterior diş pozisyonlarını düzeltmek için, sınırlı ortodontik tedavi tercih edilmektedir. Kapsamlı ortodontik tedavide ise; küçük ark uzunluğuna sahip yetişkinlerde, dişlere lateral ve linguale doğru hareketler yaptırılarak diastemaların kapatılması sağlanır. Ortodontik tedavinin tamamlanması için aylar, hatta yıllar gerekebilir. Ekonomik imkanları sınırlı olan, acele çözüm bekleyen ve bu nedenle ortodontik tedaviyi kabullenemeyen hastalar için en iyi alternatif restoratif tedavi yaklaşımıdır. Önemli bir periodontal hastalıkla birlikte seyretmeyen, aşırı aşınmaya ve yanlış kapanmaya sebep olmayan diastemalar, restoratif tedavinin alanına girmektedir. Arktaki diş eninin, genişliği doldurmak için yetersiz olduğu durumlarda da, ortodontik tedaviye ek olarak restoratif tedavi yapılabilir (4, 17). Rezin kompozit materyaller çok iyi fiziksel özelliklere, marjinal bütünlüğe ve estetiğe sahiptir. Dişlerde renk değişikliğine neden olabilen kötü alışkanlıkları (tütün ve Sayfa 235

84 DİASTEMALARIN KOMPOZİT REZİN İLE TEDAVİSİ Elif Pınar BAKIR ve ark. renkli içecekleri tüketme vb) bulunmayan hastalar için, en uygun tedavi seçeneği direkt kompozit rezinlerle yapılan restorasyonlardır. Lokal anestezi gerektirmeyen, tek seansta tamamlanabilen ve düşük maliyetli olan bu yöntemde sağlıklı diş dokusu uzaklaştırılmaz. İndirekt teknikle kıyaslandığında diğer avantajları, ağız içi tamirinin mümkün olması ve ileride farklı tedavi işlemlerine izin verebilecek şekilde tekrar edilebilmesidir (7, 10, 12, 14). Sonuç Bu klinik olgu sunumu, maksiller orta hat diastemalı dişlere sahip 4 bayan hastanın direkt kompozit rezin tekniğiyle tedavisini anlatmaktadır. Tedavi sonrası süreçte 1, 3 ve 6 aylık periyotlarla kontrole çağrılan hastaların diş restorasyonlarında herhangi bir çatlak, kırık veya dolgu kaybına rastlanmamış olup, gerekli olduğu durumlarda polisaj işlemine başvurulmuştur. Maksiller anterior dişlerdeki boşlukların bu tip konservatif yaklaşımlarla tedavisi, düşük maliyetli, daha ileri restorasyonlara gerek bırakmayan ve estetik açıdan oldukça başarılı bir netice sunmaktadır. Kısa sürede sonuç alınması ve hastanın dişine herhangi bir operatif işlem uygulanmamış olması gibi avantajlara sahip olan bu yöntem doğal olarak hasta memnuniyetini de beraberinde getirmektedir. 9. Bello A, Jarvis RH. A review of esthetic alternatives for the restoration of anterior teeth. J Prosthet Dent 1997; 78(5): Cunha LF, et al. Free-hand stratification with composite resins for the closure of anterior diastema. RSBO. 2012; 9(3): Beyabanaki E, Alikhasi M. Restoration of Primary Canines with Porcelain Laminate Veneers: A Clinical Report. OHDM. 2014; 13(3): Cornelia Frese C, Schiller P, Staehle HJ, Wolff D. Recontouring teeth and closing diastemas with direct composite buildups: A 5-year follow-up. Journal of dentistry 2013; 41: Kim YH, Cho YB. Diastema closure with direct composite: architectural gingival contouring. J Kor Acad Cons Dent. 2011; 36(6): de Araujo Em Jr, Fortkamp S, Baratieri LN. Closure of Diastema and Gingival Recontouring Using Direct Adhesive Restorations: A Case Report. J Esthet Restor Dent 2009; 21(4): Gass JR, Valiathan M, Tiwari HK, Hans MG, Elston RC. Familial correlations and heritability of maxillary midline diastema. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123(1): Tipton PA. Aesthetic tooth alignment using etched porcelain restorations. Pract Proced Aesthet Dent. 2001; 13(7): Chalifoux PR, Noxon S. Changing tooth position with orthodontics or restorative dentistry: both perspectives. Inside Dentistry. 2005; 1(1): Kaynaklar 1. Azzaldeen A, Muhamad AH. Diastema closure with direct composite: Architectural gingival contouring. Journal of Advanced Medical and Dental Sciences Research 2015; 3(1): Huang WJ, Creath CJ. The midline diastema: a review of its etiology and treatment. Pediatr Dent. 1995; 17(3): Gribble AR. Multiple diastema management: an interdisciplinary approach. J Esthet Dent 1994; 6(3): Hwang SK, Ha JH, Jin MU, Kim SK, Kim YK. Diastema closure using direct bonding restorations combined with orthodontic treatment: a case report. Restor Dent Endod.2012; 37(3): Oesterle LJ, Shellhart WC. Maksillary midline diastemas: a look at the causes. J Am Dent Assoc. 1999; 130(1): De Munck J, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005; 84(2): Müssig E, Lux CJ, Staehle HJ, Stellzig-Eisenhauer A, Komposch G. Applications for direct composite restorations in orthodontics. J Orofac Orthop. 2004; 65(2): de Araujo EM Jr, Baratieri LN, Monteiro S Jr, Vieira LC, de Andrada MA. Direct adhesive restoration of anterior teeth: Part 2. Clinical protocol. Prac Proced Aesthet Dent 2003; 15(5): Sayfa 236

85 RAS TEDAVİSİ Behiye SEZGİN BOLGÜL ve ark. REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTİS TEDAVİSİNDE YENİ BİR HYALURONİK ASİT PREPARATININ ETKİLERİ: OLGU SUNUMU THE EFFECTS OF A NEW HYALURONIC ACID PREPARATION ON THE RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS 1 *Behiye SEZGİN BOLGÜL, 2 Ahmet ARAS, 2 Ayşe GÜNAY, 3 Buket AYNA, 4 Sema ÇELENK, 5 Reyhan OYTUN ÖĞÜT 1 Doç. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği Anabilim Dalı, HATAY. 2 Dr. Dt. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 3 Doç. Dr. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 4 Prof. Dr. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 5 Diş hekimi Bakırköy, İSTANBUL. Özet Rekürrent aftöz stomatitis (RAS), genel popülasyonda sıklıkla karşılaşılan ülserasyonlardan biridir. Bu lezyonlar ağrılı ve tekrarlayan lezyonlardır. Rekürrent aftöz stomatitisin kesin etiyolojisi bilinmemekle beraber; travma, beslenme bozukluğu, ilaç etkileşmeleri, hormonal bozukluklar, sistemik durumlar, genetik faktörler, HIV enfeksiyonu, sigara ve stres gibi predispozan faktörlerin RAS ın etiyolojisinde rol aldığı düşünülmektedir. Genellikle semptomatik tedaviler uygulanmaktadır. Bu çalışmanın amacı; RAS ın tedavisinde topikal uygulamada yeni bir ürün olan yüksek molekül ağırlıklı hyaluronik asit etken maddeli Gengigel in (Farmalink) etkinliğinin değerlendirilmesidir. Anahtar Kelimeler: Rekürrent aftöz stomatit, hyaluronik asit, gengigel. Abstract Reccurrent aftos stomatitis is one of the most comman ulseration that seen in general population. These lesions are painfull and recurrent lesions. The certain etiology of RAS is not known yet but; trauma, malnutrision, drug interaction, hormonal malfunction, systemic condition, genetic factors, HIV infection, smoking, stress are the factors that have a role at the etiology of RAS. General syptomatic treatment are performed. The aim of this study is to evaluate the effectness of a new product "Gengigel" (Farmalink) which contains active substrat type of high molecul weight hyalurinic acid at the treatment of RAS. Key words: Reccurrent aftos stomatitis, hyalurinic acid, gengigel. Giriş Rekürrent aftöz stomatitis (RAS), oral mukozanın kronik, ağrılı, nekroze ülserlerle karakterize sık görülen hastalığıdır (1). Görülme sıklığının %2-66 arasında değiştiği, belirli toplumlarda %50 ye ulaştığı rapor edilmiştir (2). RAS çocukluk döneminden itibaren her yaşta görülebilen rekürrent ağrılı ülser epizodlarıyla karakterize bir hastalıktır (3). Rekürrent aftöz stomatitisin kesin etiyolojisi bilinmemekle beraber; travma, beslenme bozukluğu, ilaç etkileşmeleri, hormonal bozukluklar, sistemik durumlar, genetik faktörler, HIV enfeksiyonu, *İletişim Adresi Dr. Behiye SEZGİN BOLGÜL Mustafa Kemal Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği A.D. HATAY behiyebolgul@hotmail.com sigara ve stres gibi predispozan faktörlerin etiyolojisinde rol aldığı düşünülmektedir (4,5). RAS, ortası grimsi sarı renkte, etrafı kırmızı hale şeklinde çevrili oval ya da yuvarlak lezyonlardır (6). Genellikle çok ağrılıdır, çiğneme ve konuşmada rahatsızlığa yol açabilmektedir (7). Minör, majör ve herpetiform olmak üzere 3 sınıfa ayrılmaktadır (8). Tedavisinde genellikle antimikrobiyal ağız gargaraları, topikal kortikosteroidler ve sistemik kortikosteroidler kullanılmaktadır (9,10). Tedavide birincil amaç, hastanın ağrısının giderilmesi, normal fonksiyonlarının sağlanması, ikincil amaç ise, rekürrens sıklığının azaltılmasıdır (11). Hyaluronik asit (HA) ekstrasellüler matriksin ana komponentlerinden biri olup sinoviyositler, fibroblastlar ve kondrositler tarafından sentezlenir ve hücre proliferasyonunda, doku tamirinde, hücre migrasyonunda ve bazı malign tümörlerin Sayfa 237

86 RAS TEDAVİSİ Behiye SEZGİN BOLGÜL ve ark. progresyonunda rol oynar. Ana fonksiyonları; yara iyileşmesinde enflamasyonun etkilerini yavaşlatma, hücre proliferasyonunu ve reepitelizasyonu destekleme ve kollojen oluşumunu engelleyerek skar oluşumunu azaltmaktır (12,13). Günümüzde HA tıp alanında antienflamatuar ve antiödematöz özelliklerinden dolayı oftalmoloji, dermatoloji, ortopedi ve romatoloji dallarında sıklıkla kullanılmaktadır. Diş hekimliğinde kullanımı ise, çok yeni olmakla beraber TME osteoartrit tedavisinde, ülseratif lezyonların tedavisinde ve cerrahi operasyonlarda kullanılmaktadır (12). Bu çalışmanın amacı; RAS ın tedavisinde topikal uygulamada yeni bir ürün olan yüksek molekül ağırlıklı hyaluronik asit etken maddeli Gengigel in (Farmalink) etkinliğinin değerlendirilmesidir. Resim 2. a: Olgu 2 nin tedavi öncesi ağız içi görüntüsü b: Olgu 2 nin tedavi sonrası ağız içi görüntüsü Olgu Sunumu Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği (Pedodonti) kliniğine şiddetli ağrı, beslenme, konuşma ve yutkunmada rahatsızlık şikayeti ile başvuran 3 hastanın (6 ve 9 yaşlarında kız ve 15 yaşında erkek) alınan anamnezlerinde ağız içinde tekrarlayan tarzda ağrılı lezyonları olduğu anlaşılmıştır. Hastaların ağız içi muayenelerinde, dil altı, labial ve bukkal mukozalarında yuvarlak, etrafı kırmızı eritamatöz, ödemli ve ağrılı ülser alanları gözlendi (Resim 1a,2a,3a). Resim 3a,3b,3c,3d. Olgu 3 ün tedavi öncesi ağız içi görüntüleri Resim 1a,1b,1c. Olgu 1 in tedavi öncesi ağız içi görüntüleri Resim 1d,1e,1f. Olgu 1 in tedavi sonrası ağız içi görüntüleri Resim 3e,3f,3g,3h. Olgu 3 ün tedavi öncesi ağız içi görüntüleri Sayfa 238

87 RAS TEDAVİSİ Behiye SEZGİN BOLGÜL ve ark. Hastalardan alınan detaylı tıbbi hikaye sonucunda, çölyak hastalığı, kron hastalığı, nötropeni, behçet hastalığı, HIV enfeksiyonu gibi diğer ülserasyonlu hastalıklarının olmadığı anlaşıldı. Ağız içi bulgular ışığında hastalara RAS teşhisi konuldu ve 3 hastanın da aftöz stomatitis açısından şimdiye kadar herhangi bir şekilde tedavi edilmediği tespit edildi. Hastaya ve/veya velisine yapılacak tedavi hakkında bilgi verildi. Oral hijyen eğitiminin ardından topikal uygulamada yeni bir ürün olan yüksek molekül ağırlıklı hyaluronik asit etken maddeli Gengigel (Farmalink) kullanıldı. İlk uygulama klinikte tarafımızdan lezyon yüzeyine parmakla masaj yaparak uygulandı ve hastalara uygulamadan yarım saat sonrasına kadar bir şey yiyip içilmemesi ve 1 hafta boyunca her gün 3 kere temiz parmakla lezyon bölgesine jeli masaj yaparak uygulaması gerektiği anlatıldı. Kliniğimizdeki ilk uygulamadan hemen sonra, ağrı, konuşma ve yutkunmadaki rahatsızlık parametrelerini değerlendirmek için hastalara VAS (Visual Analogue Scale) skalası verildi. Kliniğimizde yapılan ilk değerlendirmenin ardından, 3. ve 7. günlerde de kontrolleri yapılarak, bu formu doldurmaları istendi. Her 3 hastada da 3. günde lezyonlarda küçülme olduğu 1 hafta sonra ise tamamına yakın iyileşme olduğu gözlendi (Resim 1d,1e,1f,2b,3e,3f,3g,3h). Aynı zamanda hastalarda ağrı, konuşma ve yutkunma zorluğunun kalmadığı, ağrı azaldığı için yaşam kalitesinin çok daha iyi olduğu tespit edildi. Tartışma Rekürrent aftöz stomatitis episodlarıyla ciddi ağrıları ve beslenme problemi olan hastalar ilaç tedavisine ihtiyaç duymaktadırlar. Fakat kesin sebebi bilinmediği için günümüzde RAS için uygulanan herhangi bir küratif tedavi yoktur. Tedavinin ana amacı; ağrının giderilerek hastanın beslenmesine yardımcı olmak ve rekürrens sıklığını azaltmaktır (11,14,15). Glukokortikoidler ve antimikrobiyal ajanlar RAS ın tedavisinde en sık kullanılan preparatlardır (14,15). Bu ilaçlar; kremler, ağız gargaraları, enjeksiyonlar şeklinde veya sistemik olarak kullanılabilmektedirler. Topikal kortikosteroitler RAS hastalarında aftların oluşumuyla ilişkili olan enflamatuar proçesi sınırlandırmak için kullanılmaktadır. Kortikosteroitler direkt olarak T lenfositler üzerine etki ederek Rekürrent aftöz stomatitis in immünopatogenezinde rol alan alerji, travma ve mikroorganizmalar gibi faktörlere karşı oluşan immün cevabı baskılarlar (16,17). Ağrı semptomlarının azalmasına yardımcı olabilirler fakat, pseudomembranöz kandidaya sebep olabilmeleri nedeniyle topikal kortikosteroit kullanımında süper enfeksiyonlara dikkat edilmeli ve ağız hijyeni üst düzeyde tutulmalıdır. Ayrıca, ülserlerin tekrarlama oranını azaltmadığı da rapor edilmiştir (17). Topikal medikasyon olarak; anestezikler, antihistaminikler, antimikrobiyaller ve antienflamatuar ajanlar da önerilmektedir. RAS tedavisinde antimikrobiyal ajanlar, mikrobiyal kontaminasyonu ve sekonder enfeksiyonları kontrol etmek için kullanılmaktadır. Tetrasiklinli ağız gargaralarının lezyonun süresini, büyüklüğünü ve ağrıyı azalttığı bildirilmiştir. Tetrasiklinli ağız gargaraları sadece sekonder enfeksiyonları önlemekle kalmaz aynı zamanda kollejenaz aktivitesini de inhibe eder. Ancak, RAS ın rekürrens sıklığına herhangi bir etkisi olmadığı bildirilmiştir. Topikal tetrasiklinlerin yalnız ya da amfoterisinle birlikte kombine kullanımının lezyonun şiddetini azalttığı fakat, rekürrent aftöz stomatitin tekrarlama oranını değiştirmediği de rapor edilmiştir (15-18). Klorheksidin glukonat ağız gargaralarının, rekürrent aftöz stomatitislerin tedavisinde lezyonları azalttığı ve iyileşme süresini kısalttığı rapor edilmiştir. Fakat, bu sonucu doğrulamayan ve lezyonların tekrarlamasını önleyemediğini bildiren çalışmalar da vardır (16,17). Benzidamin hidroklorit in aftöz stomatit tedavisinde kullanıldığında, plasebo grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı bir fayda göstermediği belirtilmiştir (19). RAS tedavisinde, Nd:YAG lazer kullanımının kısa dönem semptomlarda azalma ve ülserde iyileşme sağlayabildiği bildirilmiştir 20. Ujevic ve arkadaşları ise, diod lazer kullanarak (Low Level Laser Therapy (LLLT)) RAS tedavisi uygulamış ve ilaç yan etkileri olmaksızın iyileşmenin olduğunu, ağrının hızla giderildiğini rapor etmişlerdir (21). Çalışır ve arkadaşları, hümik asidin (HA) antienflamatuar ve analjezik özelliklerinden faydalanarak RAS tedavisini amaçlamışlar ve 1. hafta sonunda hem lezyonun çapında hem de hasta şikayetlerinde azalma ve ülserin iyileşme süresinde ise hızlanma olduğunu rapor ederek, hümik asidin antienflamatuar ağız gargarası Sayfa 239

88 RAS TEDAVİSİ Behiye SEZGİN BOLGÜL ve ark. olarak faydalı olabileceği görüşünü paylaşmışlardır (22). Rekürrent aftöz stomatitis tedavisinde kullanılan semptomatik tedavilerin genelinde ağrıyı azaltıcı etkilerinin olduğu fakat lezyon sayısını azaltmada ya da yeni lezyon oluşumunu engellemede etkilerinin yetersiz kaldığı birçok araştırmacı tarafından bildirilmiştir. Son yıllarda, HA nın jel formunun bariyer görevi görmesi, antienflamatuar ve antiödematöz özelliklerinden dolayı ülsere lezyonlar üzerinde de kullanılmaya başlanmıştır (12,13,23,24). Yapılan bir çalışmada, %0.2 lik HA 16 hastada 2 hafta boyunca günde 2 kere uygulanmış ve araştırma sonucunda hem subjektif hem de objektif parametrelerde düşüş olduğu, enflamasyon belirtilerinin önemli derecede azaldığı ve herhangi bir yan etki gözlenmediği bildirilmiştir (25). Kliniğimizde yaptığımız çalışmada, RAS tedavisinde yeni bir ürün olan yüksek molekül ağırlıklı hyaluronik asit etken maddeli Gengigel yara jeli (Farmalink) günde 3 kere yemeklerden sonra uygulanmıştır. Çalışmamızda, bu topikal uygulamanın hem iyileşmeyi hızlandırdığı hem de ağrıyı azaltmakta etkili olduğu gözlenmiştir. Fakat, hyaluronik asit kullanımının diş hekimliğinde yeni olması ve iyileşme sürecinde oynadığı rolün tam olarak bilinmemesi sebebiyle rutin kullanımı için yeni araştırmalar gerektiğini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Koybasi S, Parlak AH, Serin E, Yılmaz F, Serin D. Recurrent aphthous stomatitis: investigation of possible etiologic factors. American Journal of Otolaryngology-Head and Heck Medicine and Surgery 2006; 27(3): Solak Tekin N, Aydemir S, Sezer T, Duysak S, Altınyazar H. Hematologic Changes In Patient with Recurrent Aphthous Stomatitis. Türkiye Klin J Dermatol 2007; 21 (1): Scully C. The oral cavity. In: Champion RH, Burton JL, Ebling, eds. Textbook of Dermatology, 5th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publ, 1992: McLeod RI. Drug-induced aphthous ulcers. Br J Dermotol 2000; 143: Braun - Falco O, Plewing G, Wolf HH, Burgdorf WHC. Disease of the Lips and Oral mucosa. In Dermatology. 2th, completely revi- sed ed. Berlin: Springer-Verlag, 2000; Woo SB, Sonis ST. Recurrent aphthous ulcers: a review of diagnosis and treatment. J Am Dent Assoc. 1996; 127: Zakrzewska JM, Robinson P, Williams IG. Severe oral ulceration in patients with HIV infection: a case series. Oral Dis 1997; 3: Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 2005; 49: Meiller TF, Kutcher MJ, Overholser CD, Niehaus C, DePaola LG, Siegel MA. Effect of an antimicrobial mouthrinse on recurrent aphthous ulcerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: Vincent SD, Lilly GE. Clinical, historic, and therapeutic features of aphthous stomatitis. Literature review and open clinical trial employing steroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: Barrons RW. Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers. Clinical review. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58: Aslan M, Simsek G, Dayı E. The effect of hyaluronic acidsupplemented bone graft in bone healing: experimental study in rabbits. J Biomater Appl 2006 Jan; 20 (3): Ateş A, Kinikli G, Turgay G, Duman M. The efficacy of viscosupplementation therapy with sodium hyaluronate in patients with knee osteoarthritis. Turk J Geriatr 2004; 7 (1): Scully C, Gorsky M, Nur FL. Aphthous Ulcerations. Dermatologic Therapy 2002; 15: Field EA, Allan RB. Review article: oral ulceration aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: Casiglia JM. Recurrent aphthous stomatitis: etiology, diagnosis, and treatment. Gen Dent 2002;50(2): Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F.The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc 2003;134(2): Hayrinen-Immonen R, Sorsa T, Pettila J, Konttinen YT, Teronen 0, Malmstrom M. Effect of tetracyclines on collagenase activity in patients with recurrent aphthous ulcers. J Oral Pathol Med 1994; 23: Matthews RW, Scully GM, Levers BGH, Hislop WS. Clinical evaluation of benzydamine, chlorhexidine and placebo mouthwashes in the management of recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63: Convissar RA, Massoumi-Sourey M. Recurrent aphthous ulcers: Etiology and laser ablation. Gen Dent 1992; 44: Ujević A, Lugović-Mihić L, Situm M, Ljubesić L, Mihić J, Troskot N. Aphthous ulcers as a multifactorial problem. Acta Clin Croat 2013 Jun; 52(2): Çalışır M, Akpınar A, Dizman, Tutar A. Oral Aftöz Ülserler üzerinde Hümik asidin etkileri: Bir Vaka Raporu. SAÜ Fen Edebiyat Dergisi 2012; 1: Schwartz Z, Goldstein M, Raviv E, Hirsch A, Ranly DM, Boyan BD. Clinical evaluation of demineralized bone allograft in a hyaluronic acid carrier for sinus lift augmentation in humans: a computed tomography and histomorphometric study. Clin Oral Implants Res 2007 Apr; 18 (2): Tammi RH, Kultti A, Kosma VM, Pirinen R, Auvinen P, Tammi MI. Hyaluronan in human tumors: pathobiological and prognostic messages from cell-associated and stromal hyaluronan. Semin Cancer Biol 2008 Aug; 18 (4): Lee JH, Jung JY, Bang D. The efficacy of topical 0.2% hyaluronic acid gel on recurrent oral ulcers: comparison between recurrent aphthous ulcers and the oral ulcers of Behçet's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008 May; 22 (5): Sayfa 240

89 PROSTHETIC REHABILITATION FOR PATIENTS WITH SCLERODERMA Fatih DEMIRCI et al. SKLERODERMALI 3 HASTANIN PROTETİK REHABİLİTASYONU: 3 VAKA RAPORU PROSTHETIC REHABILITATION FOR THREE PATIENTS WITH SCLERODERMA: THREE CASE REPORTS 1 Fatih DEMIRCI, 2 Abdulsamet TANIK, 3 *Sedat GUVEN, 4 Tahir KARAMAN, 5 Eyyup ALTINTAS 1 Research Assistant, Dicle University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, DIYARBAKIR. 2 Research Assistant, Dicle University, Faculty of Dentistry, Department of Peridontology, DIYARBAKIR. 3 Assistant Professor, Dicle University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, DIYARBAKIR. 4 Assistant Professor, Firat University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, ELAZIG. 5 Department of Prosthodontics, Elazig Oral and Dental Health Center, ELAZIG. Özet Skleroderma, fibrosis, enflamasyon ve damarsal değişikliklerle seyreden, derinin kalınlaşması ve kasılmasına yol açan otoimmun kronik bir hastalıktır. Skleroderma damar ve derinin yanısıra normal bağ doku yapılarını da etkiler. Bağ dokusu vücudun her yerinde olduğundan, vücudun çoğu yeri bu hastalıktan etkilenir. Bu hastalığın ağız içi bölgesinde en sık rastlanılan bulgusu, dudak ve yüz bölgesindeki kasılmalardan kaynaklı mikrostomi dir. Sklerodermalı hastalarda, mikrostomi ve eldeki deformitelerden kaynaklı ağız içi hijyen yetrsizliğinden ötürü, diş kaybı sıklıkla görülmektedir. Bununla birlikte, sklerodermalı hastalara mikrostomiden ötürü ağız içi müdahale oldukça zordur. Standart ölçü kaşıklarının sklerodermalı hastaların ağzına yerleştirilmesi neredeyse imkansızdır. Bu vaka raporlarında, sklerodermalı 3 hastanın oral rehabilitasyonu anlatılmıştır. Anahtar Kelimeler: Metal-seramik restorasyonlar, scleroderma, mikrostomi, bölümlü protez. Abstract Scleroderma is an autoimmune chronic disease causing the skin to thicken and contractions and associated with fibrosis, inflammation and vascular changes. Scleroderma affects not only vessels and skin, but also affects normal connective tissue structures. Because connective tissue is available on each side of the body, unaffected zone is very small amounts. The most important problem encountered in the dental treatment of these patients is microstomia resulting from the tension of the lips and facial skin. Because scleroderma patients are not provided with sufficient oral hygiene because of microstomia and hand deformities, it can often result in the extraction of teeth. On the other hand, limited mobility of the oral cavity of the physician for prosthetic rehabilitation and the difficulty of insert and remove of the prosthesis to the mouth is another serious problem encountered in microstomia patients. In this case series, oral rehabilitation of three patients with scleroderma have been described. Key words: Metal-ceramic restorations, scleroderma, microstomia, sectional denture. Introduction Scleroderma is a characterized chronic connective tissue disease with the hardening of the skin and mucosa as a result of collagen fibrosis. Women are affected 3-4 times more often than men. The disease usually begins between 30 and 50 years old. Occasionally seen in childhood and old age, as well. Although the exact etiology is not yet known, genetic, immunological and environmental factors are thought to be responsible of this. When sclerodermaco-occurs with internal organ *Corresponding Author Dr. Sedat GUVEN Dicle University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, Diyarbakir, TURKEY Tel: dentistsedat49@hotmail.com involvement such as esophagus, lungs, heart and kidney, prognosis is getting worse. There are two major types of scleroderma: Localized Scleroderma and Systemic Scleroderma. Changes in the localized form only develope on the split area of the skin and on the tissues beneath it. This is relatively light and does not affect internal organs. As for changes in systemic form, they occur in internal organs like skin and blood vessels, joints, digestive system, sometimes in lungs, heart, kidney and muscles. Changes in the connective tissue may affect the function of any of these organs (1-4). Scleroderma skin is a connective tissue disease affecting the joints and sometimes internal organs. It is characterized by excessive production of normal collagen and vascular damage. Although easy to diagnose, late emergence of the findings over timecan delay the diagnosis. And its co-occuring with the diseases like polymyositis, rheumatoid arthritis, Sayfa 241

90 PROSTHETIC REHABILITATION FOR PATIENTS WITH SCLERODERMA Fatih DEMIRCI et al. systemic lupus erythematosus can also maket he diagnosis difficult (1-5). Microstomia is found between 70 % and 80 % in the patients with systemic scleroderma (5). In addition, the skin of the affected patient is hard, yellow, straight and shiny. Limitation of fibrosis induced tongue movements and the reduction of salivary flow can often lead to a difficulty in swallowing and speech problems (6). Hand deformity (Raynaud's phenomenon) along with a loss of sense of touchmakes it difficult to place and extract removable dentures (7). Fibrosis occurring in the salivary glands can lead to potential cervical caries and xerostomia. It was reported that periodontal diseases not only result from poor oral hygiene in Scleroderma patients, but also vascular changes are effective in it. A uniform expansion may occurin all teeth and periodontal ligament with progression of disease (3-8). The most common problem with the dental treatment of patients with scleroderma is the reduction of mouth opening and the tongue has a rigid structure. An average increase of 5 mm can be achieved with the use of stretching exercises in mouth opening. In case that not sufficient mouth opening is provided, you may need bilateral commissurotomy (1,9,10). Scleroderma can be treated surgically (9,10), by modified mikrostomia orthoses (11,14) and prostheses design (3,5,8). Impressions taken with standard impression trays may be difficult in some cases of less mouth opening. For this purpose, flexible, modified trays and partial trays are used (3-5,8,15,19). In this case report, oral rehabilitation of three patients affected from varying degrees of scleroderma has been discussed. Clinical Reports Case 1 A 40-year-old woman with limited oral opening caused by scleroderma was applied treatment at the dental clinic at Dicle University (Diyarbakır, Turkey) for oral rehabilitation. The patient was learned not to be pleasant of prosthetic restorations done about 10 years before setting the diagnosis of scleroderma in terms of function and aesthetic (Fig. 1a). Each of alveolar crest was sufficiently low, and each one of mucosa was thin. She had a limited mouth opening of 26 mm and 34 mm with tight and inflexible labial tissues (Fig. 1b,1c). She had a limited mouth opening and her lips were stretched. Saliva quantity and flowability were adequate. Figure 1a. Figure 1b. Figure 1c. The patients were applied periodontal treatment. Several treatment options were considered. The patient's consent was received by giving detailed information about treatment options. Primarily, old prosthetic restoration that the patient was not satisfied with were extracted and their endodontic therapy was completed. Then, ideal oral hygiene was provided making the periodontal treatment. Preparations of teeth in prosthetic treatment phase, the chamfer marginal design were prepared and applied according to the principle of metal-ceramic preparation (Fig. 1d). Because of fact that the mouth opening of the patient make it difficult to use standard trays, standard impression trays were divided into 2 parts taking the patient's mouth opening distance into account (Fig. 1e). Impression of teeth were taken using A-type (A-Silicone Elite HD+, Zhermack, Rovigo, Italy) additional dental silicone impression material using large parts of the standard trays after retraction cord (Stay- Sayfa 242

91 PROSTHETIC REHABILITATION FOR PATIENTS WITH SCLERODERMA Fatih DEMIRCI et al. put, Medium; Roeko, Langenau, Germany) had been placed to reduce the gingival crevicular fluid. Figure 1d. (Ceralloy, Irwindale, ABD) was tried in the following session and the color characteristics of the teeth were determined by conventional methods using Vita 3D Master (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) colour scale. After applying low-temperature porcelain (Ceramco, York, ABD) through layering methods on metal frameworks, necessary aesthetic and functional evaluations were performed. Restoration was then cemented to the teeth with the aid of zinc polycarboxylate cement (Adhesor Carbofine Zinc polycarboxylate cement, Spofa Dental, Jicin, Czech Republic) after applying glazing process. The patient's chewing function was regained providing tubercle-fossa relationship and canine-protected occlusion and patient satisfaction was achieved aesthetically (Fig. 1h,1i). Figure 1h. Figure 1i. Figure 1e. Impressions were taken using standard biting tray for right segment in lower jaw (Fig. 1f,1g). Figure 1f. Figure 1g. Two of upper jaw models of the patient were compromised and laboratory procedures were performed in two separate articulator transferring lower-upper jaw relationship to the articulator. Metal frameworks obtained from unprecious metals through casting method 6 monthly checks were recommended after giving information to the patient about oral hygiene. In her last control, not any prosthetic problem was seen in the patient mentioning not any complaints with her temporomandibular joint and muscles. Case 2 A 52-year-old woman with limited mouth opening caused by scleroderma was treated at the dental clinic at Dicle University (Diyarbakır, Turkey) for mandibular and maxillary dentures. Her alveolar crest was sufficiently low, and her mucosa was thin. She had a limited mouth opening of about 28 mm with tight and inflexible labial tissues (Fig. 2a,2b). She had a limited mouth opening and her lips were stretched. Saliva quantity and flowability were adequate. Periodontal treatment was applied to the patient. Several treatment options were considered. The patient's consent was received by giving detailed information about treatment options. Treatment with dental implants was excluded because of volumetric deficiencies in bone height. Since the long-term prognosis of Sayfa 243

92 PROSTHETIC REHABILITATION FOR PATIENTS WITH SCLERODERMA Fatih DEMIRCI et al. remaining maxillary and mandible anterior teeth as potential overdenture abutments was good, the patient accepted a treatment plan including the fabrication of a sectional overdenture. Figure 2a. Figure 2b. Overdenture abutments help to preserve alveolar bone, increase denture stability, provide a more favorable crown-root ratio, maintain proprioception from the periodontal ligament, and increase the patient's feeling of well-being. The use of residual natural roots as overdenture abutments allowed the reduction of the palatal-lingual extension of the framework, resulting in improved comfort and stability of the denture. The treatment plan initiated with endodontic treatment no of the 11,21,23,33 and 43 teeth using a labial approach (Fig.2c). cemented (Ketac-Cem; 3M ESPE) to the teeth(fig. 2d). Removable of dentures maxillary and mandible for the middle lingual Co-Cr alloy metal framework that slide holder was prepared. Patients with prosthesis being in two parts provides ease in inserting or removing (Fig.2e). Vertical dimension was determined by niswonger, three equals and eyeballs corner with lip-syncing floor of the nose-chin distance techniques. The jaws wax patterns were prepared. The casts were mounted in a semiadjustable articulator. Zero-degree artificial teeth (Dentacryl SA; Dentsply Int,York, PA) were arranged. The denture teeth were processed on the definitive denture bases using heat-polymerized acrylic resin (Lucitone 199; Dentsply Intl, York, PA). At the insertion appointment, denture-based adjustments were performed with a pressure indicating paste (Pressure Indicating Paste; Mizzy Inc, Cherry Hill, NJ, USA). The patient was instructed in the insertion and removal of the prostheses (Fig. 2f). Figure 2c. Figure 2d. The teeth were then prepared as overdenture abutments because of fact that mouth opening was limited. Measurements were taken without using a tray putty and light body with additional types of silicone-based measuring materials at one stage in the lower jaw (A-Silicone Elite HD+, Zhermack, Rovigo, Italy) (Fig. 2c). Additional types of silicone measuring material of putty filler has seen the function of the tray. Measurings for coping restorations were made using fabricated tray of putty and light body additional type siliconebased impression materials quadrant in the upper jaw (Fig. 2c). Coping restorations were taken from the optimum-sized impression in terms of using a single stage prosthetic. Finally, coping restorations were adjusted and Figure 2e. Figure 2f. Initially the patient complained about denture base irritations. The irritations were identified and eliminated during recalls. Symptoms of scleroderma, such as mucosal differences and dryness of the mouth were thought to be responsible for these irritations. Periodic checks have been done every 3 months. Case 3 25-year-old male patientwas admitted to the Dicle University Faculty of Dentistry Prosthodontics Clinic with aesthetic problems. From the history of the patient, it was learned that the patient was recently diagnosed with sclerodermaand she had dry mouth and tension in the facial skin and lips. It was observed that Sayfa 244

93 PROSTHETIC REHABILITATION FOR PATIENTS WITH SCLERODERMA Fatih DEMIRCI et al. decays, discolorations and polydiestema were availablein the tooth (Fig. 3a).Due to being in the initial phase of scleroderma, the patient's mouth opening was enough for dental applications despite the decrease in the flexibility of the facial skin and lips. Figure 3a. Figure 3b. The consent of the patient was received after being informed in detail about the treatment options. Preparations of teeth in prosthetic treatment phase were applied by preparing chamfer marginal design (Fig. 3b). During impressing, impressions of teeth were taken using A-type (A-Silicone Elite HD+, Zhermack, Rovigo, Italy) additional dental silicone measuring material using large parts of the standard impression trays after retraction cord (Stay-put, Medium; Roeko, Langenau, Germany) had been placed to reduce the gingival crevicular fluid. Metal frameworks obtained from unprecious metals through casting method (Ceralloy, Irwindale, ABD) was tried in the following session and the color characteristics of the teeth were determined by conventional methods using Vita 3D Master (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) colour scale. After applying low-temperature porcelain (Ceramco, York, ABD) through layering methods on metal frameworks, necessary aesthetic and functional evaluations were performed. But in anterior teeth, In the laboratory phase has zirconium infrastructure design been initiated. For this purpose, infrastructure of crowns were prepared of semisintered zirconium blocks(noritake Alliance, Noritake Co, Nagoya, Japan)(Fig. 3c). Figure 3c. Figure 3d. After the rehearsal of zirconium infrastructure, the color characteristics of the teeth were determined by conventional methods using Vita 3D Master (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) colour scale. Then ceramic veneer in laboratory (Noritake Alliance, Noritake Co, Nagoya, Japan)was applied to the infrustructores. Edge and occlusal harmony of the restoration were checked. Then, glaze layer that is the last stage was applied and cementation process was initiated. After applying glaze procedure, metal-ceramic restorations were cemented to the teeth with the help of zinc polycarboxylate cement (Adhesor Carbofine Zinc polycarboxylate cement, Spofa Dental, Jicin, Czech Republic). Adhesive cements for cementation was preferred in zirconia frameworks restorations. First of all, the inner surface of the zirconia ceramic restorations was acidified within 20 seconds with 5% of hydrofluoric acid (IPS Ceramic etching gel, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), then it was washed with water sprey for 30 seconds and dried with air. Then, the inner surface of the restorations were silanized with a brush and dried with air after 60 seconds. Figure 3e. Then, after acidifying enamel and dentine for 15 seconds with 37 % of phosphoric acid, it was washed air-water sprey during 30 seconds. The surface of the teeth was dried to stay a bit damp with cotton pelets. Then, ethanol-based and dual-cure-featured bonding agent(adper Single Bond 2, 3M Espe, St Paul, USA)was applied both to the tooth surface and to the inner surface of the restoration, dried in a gentle manner with air and was polymerized for 10 sec with LED (Elipar Freelight 2, 3M Espe, Sayfa 245

94 PROSTHETIC REHABILITATION FOR PATIENTS WITH SCLERODERMA Fatih DEMIRCI et al. St Paul, USA). Dual-cure-based adhesive was applied to the interior surface of restoration being mixed with composite resin (Rely X ARC, 3M Espe, St Paul, USA). Restorations were placed in respective teeth and pre-irradiation was made for 5 seconds. Overflowing cement was cleared and adhesive cement was completely polymerized lasting for 20 seconds in accordance with the recommendations of the manufacturer of lighting devices. Marginal integrity of the restoration was controlled and restoration was completed (Fig.3d,3e). The patient was called to the control after 6 months and restorations were evaluated. Discussion There is no definitive treatment to stop or to control scleroderma. The treatment usually includes exercise, skin care and various drugs that help treat new complications or checking the status. As a result, treatments are carried to relieve symptoms and to keep a minimum level of damage (1).In the treatment of scleroderma patients do many professionals such as rheumatologists, physiotherapists and psychologists play an important role. In mouthrelated problems, great job falls to the dentistfor the provision of adaptation to society by increasing the motivation of these patients. The main problem with the dental treatment of patients with sclerodermais the tension in the mouth and surrounding tissue in addition to the reduced mouth opening. It is sometimes very difficult without surgeryfor successful prosthetic treatment in a patient with mikrostomil (3,9). Measurements taken with standard measuring spoonsmay be difficult in some cases when mouth opening is little. When the first measure is taken in these patients, putty silicone measuring material can be used without using a spoon. The first measurement process can be completed adding light-body silicon impression material in. In addition, flexible, modified and split spoons are usedin the first and second measurements of such patients (3-5,8,15-19). In our first case, while taking the impressions of the lower-upper jaw of the patient, the standard trays were used having been modified according to the patient's mouth opening. In our second case, the first impression was taken using putty body and light-body silicon impression material without a tray. In patients with scleroderma, rotten teeth and moderate and severe periodontal disease are frequently observed depending on poor oral hygiene. Most of the time, treatment options are tooth extractions owing to the difficulty in the treatment of teeth due to reduced mouth opening and poor oral hygiene. The narrowed oral cavity and prosthesis limit complicates the construction of the prosthesis. Removable prosthesis is difficult to use in patients with scleroderma because of decrease in hand manipulation. For this reason, primarily fixed prosthodontic approaches should be preferred in terms of ease of handling (15,19). Depending on dental caries and poor oral hygiene of patients with scleroderma, sectional (4,6), magnetic (7,10,11,20) and collapsible dentures [3,9] are used in full or partial tooth loss without a surgical operation. Even if such kinds of prosthetic alternatives are available, fixed prosthodontic treatments are more preferred both due to difficulty of use of the removable dentures by patients and because of fact that laboratory techniques cost a lot and are long. Combined with advances in the field of dental ceramics, the rise in the demand of patients for more aesthetic restorative materials and increased awareness of the aesthetic has led to the development of many new and different materials and treatment concept. Metal-ceramic systems have proven the success of crown and bridge restorations. But, with increasing interest in aesthetic dentistry, the development of alternatives of metalceramic restorations are still continuing (21,22). Especially because of concerns about the quality of aesthetics, optical properties and biocompatibility of metal-ceramic systems, the development of zirconia frameworks ceramics and then full ceramic crowns were provided (23,24). Owing to this, in our third case with high aesthetic expectations, zirconia-based ceramic restorations were applied in anterior region. Conclusion A number of people with this disease may sustain a satisfied life. Although a complete recover occurs in patients with scleroderma, a high qualified life can be made possible for the patients with scleroderma through providing motivation with the right Sayfa 246

95 PROSTHETIC REHABILITATION FOR PATIENTS WITH SCLERODERMA Fatih DEMIRCI et al. treatment and care. The knowledge and the experience of the dentist is very important in solving oral-related problems of these patients. References 1. Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS. Oral medicine diagnosis and treatment. 9th ed. Philadelphia: JB Lippincott;1994: Suzuki Y, Abe M, Hosoi T, Kurtz KS. Sectional collapsed denture for a partially edentulous patient with microstomia: a clinical report. J Prosthet Dent. 2000;84: Cura C, Cotert HS, User A. Fabrication of a sectional impression tray and sectional complete denture for a patient with microstomia and trismus: a clinical report. J Prosthet Dent 2003;89: Yenisey M, Külünk T, Kurt Ş, Ural Ç. A prosthodontic management alternative for scleroderma patients J Oral Rehabil 2005:32; Marmary Y, Glaiss R, Pisanty J: Scleroderma: oral manifestations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52: Cardelli MB, Kleinsmith DM: Raynouds phenomenon and disease. Med Clin North Am 1989;73: McCord JF, Moody GH, Blinkhorn AS: An overview of dental treatment of patients with microstomia. Quintessence Int 1990;21: Okhubo C, Watanabe I, Tanaka Y, Hosoi T. Application of cast iron-platinum keeper to a collapsible denture for a patient with constricted oral opening: a clinical report. J Prosthet Dent 2003;90: Ichimura K, Tanaka T: Trismus in patients with malignant tumors in the head and neck. J Laryngol Otol 1993;107: Werner R: Treatment of trismus following radiotherapy in nasopharyngeal cancer. Singapore Med J 1974;15: Connie TA, Carlow DL, Stevenson Moore P: The vancover microstomia orthosis. J Prosthet Dent 1989;61: Koumjian JH, Firtell DN: Prosthesis to control microstomia. J Prothet Dent 1990;64: Khan Z, Banis JC: Oral commissure expansion prothesis. J Prosthet Dent 1992;67: Heasman PA, Thomason JM, Robinson JG: The provision of protheses for patients with severe limitation in opening the mouth. Br Dent J 1994;176: Benetti R, Zupi A, Toffanin A: Prosthetic rehabilitation for a patient with microstomia: a clinical report. J Prosthet Dent 2004;92: Watanabe I, Tanaka Y, Okhubo C, et al: Application of cast iron-platinum magnetic attachment to sectional collapsed complete dentures for an edentulous patient with microstomia: a clinical report. J Prosthet Dent 2002;88: Geckili O, Cilingir A, Bilgin T: Impression procedures and construction of a sectional denture for a patient with microstomia. A clinical report. J Prosthet Dent 2006;96: Matsumura H, Kawasaki K: Magnetically connected removable sectional denture for a maxillary defect with severe undercut: a clinical report. J Prosthet Dent 2000;84: Dikdas I, Koksal T, Kazzazoglu E: Fabricating sectional collapsible complete dentures for an edentulous patient with microstomia induced by scleroderma. Quintessence Int 2007;38: Colvenkar S. Sectional impression tray and sectional denture for a microstomia patient J Prosthodont 2010;19: Kelly JR, Nishimura I, Campbell SD. Ceramic in dentistry: Historical roots and current perspectives. J Prosthet Dent 1996; 75: Guess PC, Andreja Kulis A, Witkowski S, Wolkewitz M, Zhang Y, Strub JR. Shear bond strengths between different zirconia cores and veneering ceramics and their susceptibility to thermocycling. Dent Mater 2008; 24: Sadowsky SJ. An overview of treatment considerations for esthetic restorations: A review of the literature. J Prosthet Dent 2006; 96: McLaren EA, White SN. Survival of In-Ceram crowns in a private practice: A prospective clinical trial. J Prosthet Dent 2000; 83: Sayfa 247

96 ASPİRİN YANIĞI Cennet Neslihan EROĞLU ve Serap KESKİN TUNÇ BİLİNÇSİZ ASPİRİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN MUKOZA YANIĞI: OLGU SUNUMU THE BURN OF MUCOSA DUE TO UNCONCIOUS ASPIRIN USE: A CASE REPORT 1 *Cennet Neslihan EROĞLU, 2 Serap KESKİN TUNÇ 1 Yrd. Doç. Dr. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, VAN. 2 Araş. Gör. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, VAN. Özet Bu vaka raporunda, adı ağzın beyaz lezyonları ve sebepleri içinde sıkça geçen fakat yanlış-bilinçsiz kullanımına bağlı bildirilen vaka sayısı oldukça az olan aspirinin, oral mukozada yol açtığı geniş kimyasal yanığın kliniğinden, tedavisinden ve bununla ilgili literatürden bahsedilecektir. Anahtar Kelimeler: Aspirin, kimyasal yanık, mukoza. Abstract In this case report, the clinic, treatment and related literature of extensive chemical burns on oral mucosa caused by aspirin, whose effect of false and unconscious usage on white lesions in mouth is understated in the literature, will be discussed. Key words: Aspirin, chemical burn, mucosa. Giriş Birçok kimyasal ajan ve ilaç oral mukoza ile temas ettiğinde ciddi hasarlara neden olabilmektedir. Bu ilaçlardan geniş kullanım alanına sahip ve birçok faydası olan aspirinin ana maddesi 5.0 ph ile zayıf asit özelliğinde tanımlanan asetil salisilik asittir. Aspirinin asidik yapısı oral mukozada hücre-immün yanıtı tetikleyerek aft benzeri lezyonlar şeklinde yanıklara neden olmaktadır (1). Dental ağrı için kullanılan en yaygın formu tabletler olup, topikal kullanıma uygun değildirler. Buna rağmen hastaların ilacı bilinçsiz kullanımları sonucu istenmeyen lokal ve sistemik etkilerle karşılaşılabilmektedir (2). Yarattıkları mukozal yanıklarda yumuşak dokuda yanma hissine beyaz renkli ve frajil karakterli lezyonlar eşlik eder (3). Oluşan beyaz görünüm yoğun keratinizasyona bağlı gelişmektedir (4). Analjezik ve antipiretik özelliğinin yanı sıra antitrombotik tedavide, birçok alanda profilaktik ve preventif kullanımlarda, aspirinin *İletişim Adresi Dr. Cennet Neslihan EROĞLU Yüzüncü Yıl Ün. Diş Hek. Fak. Çene Cerrahisi AD Kampüs/VAN Tel: neslihanakca2003@yahoo.com faydaları çok defa çalışılmıştır (5-7). Bunlara ek olarak son literatürde cildi UV ışınlarına karşı koruduğundan, kolorektal kanserleri önleyici özelliğinden ve düzenli kullanımında akut respiratuar distress sendromdan koruduğu gibi farklı alanlarda kullanımından bahsedilmektedir (8-10). Aspirinin lehine sonuçlanan çalışmalar ve tüm bu kullanım alanının genişliği yanı sıra ilacın yanlış kullanımına bağlı oluşan, literatürde yer edinmiş vaka raporları mevcuttur (1-3,11-15). Günümüzde bu tür vakalara fazla rastlanmamakla beraber halen nadir de olsa karşımıza çıkmaktadır. Bu vaka raporunda sosyokültürel olarak düşük seviyede bir hastanın bilinçsizce kullandığı aspirinin (asetil salisilik asidin) yol açtığı lezyonun kliniği, tedavisi ve prognozu anlatılacaktır. Olgu Sunumu 38 yaşında bayan hasta sağ yanak bölgesinde soyulabilir özellikte kırmızı-beyaz lezyon ile Yüzüncü Yıl Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Cerrahisi Anabilim Dalı kliniğine başvurmuştur. Yapılan klinik muayenede sağ bukkal bölgede okluzal hattın alt ve üst tarafını, alt retromolar saha civarını içerecek şekilde oluştuğu gözlenmiştir. Alınan anamnezde hastanın sigara Sayfa 248

97 ASPİRİN YANIĞI Cennet Neslihan EROĞLU ve Serap KESKİN TUNÇ kullanmadığı ve sistemik hastalığının olmadığı öğrenilmiştir. İlk bakışta eroziv liken planusu düşündüren lezyonun sağ maksiler posterior dişlerinin ağrısından dolayı lokal olarak bölgeye birkaç defa üst üste aspirin uyguladığı ve uyguladıktan 3 gün sonra ağzı içindeki düzensizliği farkettiği öğrenilmiştir. Uzun süreli olarak yumuşak dokular üzerinde kaldığı düşünülen aspirin tabletlerinin destrükte ettiği lezyon bölgesi ortalama 4 cm çapında, yüzeysel, eritematöz, ülsere, yaygın, sınırları düzensiz, gevrek yapıdaydı. Yapılan klinik muayenede bölge palpasyonda ağrılıydı ve yanma hissi mevcuttu. Lezyonlu bölgede birden fazla dişte ileri derecede çürüğe ve oral hijyen eksikliğine tespit edilmiştir (Resim 1). Yapılan ekstraoral muayanede sağ submandibular bölgede lenfadenopati mevcuttu. Resim 1. Lezyonun ağız içi görünümü Resim 2. 1 hafta sonra ağız içi görünüm İyileşmeyi hızlandırmak için hasarlı bölgedeki ölü dokulara debridman yapılması hastanın ağrı hissetmesi nedeniyle gerçekleştirilememiştir. Hastaya bölgedeki enfeksiyon nedeniyle antibiyotik, analjezikantienflamatuar bir ajanla beraber klorheksidinli gargara reçete edilmiştir. Bölgedeki yumuşak dokuların birkaç gün sonra yumuşak bir fırçayla temizlenmesi önerilmiştir. Aspirin kullanımı, diyet ve oral hijyen konusunda önerilerinde bulunulmuştur. 1 hafta sonraki kontrolde tam iyileşme sağlandığı gözlenmiştir (Resim 2). Tartışma Dental literatürde aspirin yanığı nadirdir (14). Asetil salisilik asit tabletleriyle, oral aspirinin indüklemiş olduğu mukoza yanıkları daha çok çocukların çiğnemek yerine emmeleri sonucu, yetişkinlerde boğaz ağrısı, diş eti ve diş kaynaklı ağrılarda topikal olarak uygulamaları sonrası ve psikiyatrik hastalarda kullanım hatalarına bağlı görülebilmektedir (15,2,17,10). Bunlara ilaveten radyoterapi gören hastalarda yutma güçlüğünü azaltmak için aspirin çözeltisi ile ağzın çalkalanması sonucu da aspirin yanığı görüldüğü bildirilmiştir (11). Bizim vakamızda psikiyatrik bir problemden daha çok hastanın genel olarak ilaç kullanımına dair bilgisi olmadığı göze çarpıyordu. Ülkemizde sosyokültürel düzeyi düşük hastalar ağrı kesici ilaçları oral olarak almaları yerine, ağrıyan bölgeye koyarak ağrıyı geçirebilecekleri konusunda yanlış bir uygulamayı devam ettirmektedir. Çürüyen dişin kavitesine yerleştirilen ağrı kesicinin (aspirin) pulpal nekroza neden olarak ağrılarını kestiği için kullanıldığını düşünmekteyiz. Bunların dışında Juvenil Romatoid Artritli (JRA) hastalarda aspirin yan etkilerine rağmen, sıklıkla kullanılan bir ilaçtır. Dolayısıyla bu hastalarda çiğnenebilir aspirinden kaynaklı yanıklar görülebilir. JRA hastalarında diş hekimleri aspirin yanığı konusunda dikkatli olmalı ve aileleri bilgilendirmelidirler (14). Ayırıcı tanıda aftöz stomatit tablosuyla çok uyumlu bir lezyon tespit edilmedi ancak bölge sınırları içinde mukozal desktrüksiyon sonucu gelişen ülserasyon ve soyulabilen klinik görünüm ilk etapta eroziv liken planus ve lökoplakiyi düşündürmekteydi. Yüzeyleri hiperkeratotik epitel ile örtülü bu tip lezyonlar, % 17 oranında liken planus ile karıştırılabilmektedir (18). Ancak alınan anamnezde öğrendiğimiz yanlış uygulama ve işlemin birkaç defa tekrarlandığı bilgisi kimyasal Sayfa 249

98 ASPİRİN YANIĞI Cennet Neslihan EROĞLU ve Serap KESKİN TUNÇ kaynaklı bir tablo olduğunu ortaya koymuştur. Aspirin kullanımıyla ilgili bilgi alınması üzerine hastadan biyopsi alınmasına gerek görülmedi. Lezyonun uzun süredir ağızda yerleşimli olmaması da bizi bu kararda destekledi. Haring, kimyasal yanıklarda öncelikle anamnezde dikkatli davranılması gerektiğini eğer aspirin kullanımı ile ilgili bir şüphe varsa mutlaka eksfolyatif sitoloji, kültür ya da biyopsi gibi daha ileri tetkiklere başvurulmasını önermektedir (19). Sonraki kontrolde iyileşme görülmemesi durumunda farklı tanılar için eroziv liken planus, aftöz ülserasyon ve herpetik stomatitis değerlendirilmelidir (3). Özellikle 2 hafta içinde çözüme ulaşmayan vakalarda olası final diagnoz için mutlaka biyopsi yapılmalıdır (1). Bu tip mukozal yanıklarda topikal anestezik jel uygulaması ile geçici ama etkin bir ağrı azatlımı sağlanabilir. Genellikle hidroksipropil selluloz merhem biraz rahatlama ve koruma sağlayacaktır. Vakalarda cerrahi debridman ve antibiyotik iyileşmeyi hızlandırmak ve mevcut bölgede enfeksiyonu önlemek için uygulanabilmektedir (1). Dellinger ve ark, karşılaştıkları aspirine bağlı yanık vakasında hastaya önce ağrı kesicilerini değiştirmelerini ve 8 gram sıvıyla ilaçlarını kullanmalarını, rahatsızlık verirse ağrılı bölgeye topikal anestezik uygulamasını ve 1 hafta sonra kontrole çağırılmasını önermişlerdir(3). Oral mukozadaki kimyasal yanıkların palyatif yaklaşımla tedavisi önerilmektedir. Etken madde uzaklaştırıldıktan sonra, yüzeyel mukoza yaraları skar bırakmadan günde iyileşecektir (1). Bu vakada uyguladığımız tedavi ve sonucu literatürle uyumlu şekildedir. Ancak hastanın debridmana izin vermemesi belki iyileşme süresini bir miktar daha uzatmış olabilir. Hastalar piyasada kolayca buldukları topikal uygulanan öjenol içerikli ajanları kullandıkları gibi, sistemik etki için üretilmiş farklı formdaki ilaçları da aynı şekilde kullanabilmektedirler. Bu vakadaki klinik tecrübemiz, hastalara reçete edilen ilaçların kullanımı hakkında yeterince bilgi verilmesi gerektiği ve evdeki mevcut ilaçları gelişigüzel kullanmamalarını tekrar etmek yönünde olmuştur. Kaynaklar 1. Holmes RG, Chan DC, Singh BB. Chemical burn of the buccal mucosa. Am J Dent 2004;17: Kawashima Z, Flagg RH, Cox DE. Aspirin-induced oral lesion: report of case. JADA 1975;91: Dellinger TM, Livingstone HM. Aspirin burn of the oral cavity. Annals of Pharmacotherapy 1998;32: Regezi JA, Sciubba J. Oral Pathology, Clinical Pathologic Correlations. 2 ed. Philadelphia:1993.p Harter HR, Burch JW, Majerus PW, Stanford N, Delmez JA, Anderson CB, Weerts CA. Prevention of thrombosis in patients on hemodialysis by low-dose aspirin. N Engl J Med 1979;301: Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, Prentice C, Ford I, Trainer A, Poole-Wilson PA. The warfarin/aspirin study in heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148: Kelton JG, Hirsh J, Carter CJ, Buchanan MR. Sex differences in the antithrombotic effects of aspirin. Blood 1978; Mammone T, Gan D, Goyarts E, Maes D. Salicylic acid protects the skin from UV damage. J Cosmet Sci 2006;57: Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Aspirin, cyclooxygenase inhibition and colorectal cancer. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2014;5: Papadakos PJ. An aspirin a day keeps the acute respiratory distress syndrome away. Crit Care Med 2013;41: Glick GL, Chaffee RB Jr, Salkin LM, Vandersall DC. Oral mucosal chemical lesions associated with acetyl salicylic acid: Two case reports. NY State Dent J : Kaimenyi JT, Guthua SW. Occurrence of ulcerative oral lesions at Kenyatta National Hospital, Nairobi, Kenya. Afr J Health Sci 1994;1: Rawal SY, Claman LJ, Kalmar JR, Tatakis DN. Traumatic lesions of the gingiva: a case series. J Periodontol. 2004;75: Maron FS. Mucosal burn resulting from chewable aspirin: report of case. JADA Clinical Reports1989:119; Cristensen RJ. A soft tissue lesion related to salicylate treatment of juvenile arthritis: clinical report. Pediatr Dent 1984;6: Buck IF, Zeff S, Kalnins L, Heiser RA, Bentham WL, Pollack B. The treatment of intraoral chemical burns. J Oral Ther Pharmacol 1965;2: Scopp IW, From the casebook-aspirin burn. NY J Dent 1977;47: Tolgay CG, Soluk Tekkeşin M, Alatlı C. Ağız mukozasında görülen beyaz lezyonların klinik ve histopatolojik özellikleri. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2012;2: Haring JI. Case 8. Chemical Injury. RDH 1996;16: Sayfa 250

99 MANDİBULADA SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM Adnan KILINÇ ve ark. MANDİBULADA SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM: OLGU SUNUMU CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA IN MANDIBLE: A CASE REPORT 1 Adnan KILINÇ, 2 *Nesrin SARUHAN, 2 Mehmet Zahit BAŞ 1 Yrd. Doç. Dr. Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, ERZURUM. 2 Dt. Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, ERZURUM. Özet Mandibula posteriorda nervus alveoleris inferiorla ilişkili santral dev hücreli granülomun küretajla tedavisini sunmaktır. Sol mandibular posterior bölgesinde 6 aydır şişliği bulunan 40 yaşında erkek hasta kliniğimize başvurdu. Biopsi yapıldı ve histopatolojik olarak santral dev hücreli granülom teşhisi koyuldu. Hastanın serum kalsiyum, fosfat, alkalen fosfotaz ve parathormon değerleri normal sınırlardaydı. Lokal anestezi altında lezyon bölgesi sağlam kemik sınırlarına kadar kürete edildi. Klinik ve radyolojik olarak 6 aylık takipte herhangi bir nüksle karşılaşılmadı. Anahtar Kelimeler: Santral dev hücreli granülom, küretaj. Abstract To present treatment with curettage of central giant cell granuloma in the posterior mandible associated with nervus alveolaris inferior. 40-year-old male patient with the complaint of swelling in the left posterior mandible since 6 months was referred our department. Biopsy was performed and central giant cell granuloma was diagnosed by histopathologically. Patient s laboratory values of serum calcium, phosphate, alkaline phosphatase, PTH were within normal limits. In the region of the lesion, curettage was performed thorough until healthy bone under local anesthesia. No evidence of clinical and radiological recurrence was observed during follow-up 6 months. Key words: Central giant cell granuloma, curettage. Giriş Santral dev hücreli granülom (SDHG) ilk olarak 1953 yılında Jaffe tarafından idiopatik, non-neoplazik proliferatif lezyon olarak tanımlanmıştır (1). SDHG maksilla ve mandibulada görülen çenedeki tüm benign tümörlerin yaklaşık %7 sini oluşturmaktadır (2). SDHG, çenelerde yaklaşık %70 oranında mandibulada ve anterior bölgede daha sık görülmektedir. Olguların çoğunluğu 30 yaşından önce ortaya çıkmaktadır ve yaklaşık % 65 i kadınlarda görülmektedir (3). SDHG, agresif ve nonagresif olmak üzere klinik davranışlarına göre ikiye ayrılmaktadır. Nonagresif lezyonlar; yavaş gelişen, semptom vermeyen ve tedavilerinde konservatif yöntemler uygulanan lezyonlardır. *İletişim Adresi Dr. Nesrin SARUHAN Atatürk Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi A.B.D., Erzurum. Tel: dt_nesrin@yahoo.com Agresif lezyonlar ise; hızlı gelişim gösteren, çenelerde kortikal ekspansiyona ve perforasyona neden olan, yüksek nüks oranı olan lezyonlardır (1,4). Agresif lezyonlar sıklıkla gençlerde görülmektedir (5). SDHG, radyolojik olarak multiloküler, daha az sıklıkla da unioküler radyolüsent alan olarak görülmektedir. Lezyonların sınırları düzgündür. Agresif lezyonlarda ağrı veya parestezi görülebilmektedir. Köklerde yer değiştirme ve rezorpsiyona neden olduğu vakalar da rapor edilmiştir (6,7). SDHG nın tedavisi; genellikle basit küretajdır, büyük lezyonlarda ise rezeksiyondur. Özellikle genç hastalarda küretaj iyi bir konservatif tedavi seçeneğidir. Bu lezyonlar düşük nüks oranı göstermektedirler. Agresif tip ya da rekürrens tip lezyonlar geniş en-blok rezeksiyon gerektirirler ve çenelerde büyük defektlere yol açmaktadırlar. Bu lezyonların %37.5 ila %70 arasında yüksek bir nüks oranı olduğu bildirilmiştir (1,4,8). Bu olgu sunumunda, 40 yaşında erkek hastanın, sol mandibular ramus bölgesinde lokalize nervus alveoleris inferiorla ilişkili olan Sayfa 251

100 MANDİBULADA SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM Adnan KILINÇ ve ark. santral dev hücreli granülomun küretajla tedavisi sunulmaktadır. Olgu Sunumu 40 yaşında erkek hasta, sol mandibular posterior bölgede 6 aydır devam eden şişlik ve dudakta uyuşukluk şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Alınan anemnez sonucu, herhangi bir sistemik hastalığı bulunmayan hastanın şişliğinin giderek arttığı öğrenildi. Yapılan klinik muayene sonucu sol mandibular posterior bölgede lingualde lokalize ekspansif lezyon tespit edildi. Hastadan alınan panoramik radyografide 37 nolu dişin yerine yerleştirilen implantın posteriorundan başlayıp ramus boyunca devam eden düzgün sınırlı radyolüsent lezyon tespit edildi (Resim 1). Resim 2. CBCT incelemesinde sınırları belirgin osteolitik kemik alanları tespit edilmiştir. Resim 3. CBCT kesitlerinde, lingual kemiği perfore eden lezyonun nervus alveolaris inferior ile ilişkisi görülmektedir. Resim 1. Sol mandibular posterior bölgede lokalize dental implantla ilişkili radyolüsent lezyonun panoramik radyografisi Detaylı radyolojik inceleme amacıyla hastadan alınan Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) sonucunda sol mandibular retromolar ve ramus bölgesinde lokalize, bukkal ekspansiyon-perforasyon ve lingual perforasyona neden olan; 37 nolu diş bölgesine yerleştirilmiş implant ile ilişkili (Resim 2), mandibular kanalın bukkal yönde yer değiştirmesine ve mandibular kanalda perforasyona sebep olan, düzensiz scallop sınırlı, litik, hipodens lezyon alanı izlenmektedir (Resim 3). Lezyonun total eksizyonundan önce biyopsi yapılan hastaya histopatolojik olarak santral dev hücreli granülom teşhisi konuldu. Brown tümörle ayırıcı tanısı yapılması için hastadan serum kalsiyum, fosfat, alkalen fosfotaz ve parathormon (PTH) istendi, laboratuar değerleri normal sınırlarda olan hastaya lokal anestezi altında küretaj planlandı. Sol mandibular bölgeye rejyonel anestezi yapılarak tam kalınlıklı flep kaldırıldı. Sağlam kemik duvarlarına kadar nervus alveolaris inferior ile ilişkili olan lezyon diseke edilerek kürete edildi (Resim 4). Kanama kontrolü sağlanarak yara kenarları primer olarak kapatıldı. Çıkartılan lezyon histopatolojik inceleme için gönderildi (Resim 5). Resim 4. Lezyon kürete edildikten sonra bazalde açığa çıkan nervus alveolaris inferior görülmektedir. Sayfa 252

101 MANDİBULADA SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM Adnan KILINÇ ve ark. Resim 7. x100, H&E Resim 5. Çıkartılan lezyon parçaları Klinik ve radyolojik olarak 6 aydır takibi devam etmekte olan hastada postoperative olarak herhangi bir problem veya parestezi görülmemektedir (Resim 8 ve 9). Materyalin makroskopik incelemesinde bir bölgede büyüğü 2x1.5x1.5 cm ölçülerde 9 adet, diğer bölgede büyüğü 2x1.5x1cm ölçülerde 10 adet parçalı, kapsülsüz, kahve-mor renkli, granülasyon dokusu benzeri kitlesel lezyon parçaları izlenmiştir. Materyallere ait mikroskopik incelemede konnektif dokuda iğ şekilli fibroblastlar ve bunlar arasında saçılmış tarzda dağılıma sahip multinükleer dev hücrelerden meydana gelen reaktif granülasyon doku izlenmiştir. Lezyon ayrıca fokal kanama alanı ve irregüler yapıda kemik trabekülleri içermektedir (Resim 6 ve 7). Resim 8. Postoperatif 6 ay sonraki ağız içi görüntü Resim 6: x40, H&E Resim 9. Postoperatif 6 ay sonraki panoramik görüntü Sayfa 253

102 MANDİBULADA SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM Adnan KILINÇ ve ark. Tartışma SDHG, genellikle mandibulada ve bayanlarda daha sık görülmektedir (9-12). Maksillada lezyonlar anterior bölgede daha sık görülmektedir (6,13). Mandibulada ise lezyonlar anterior ve posterior bölgede eşit olarak görülmektedir (12,13). Cohen, lezyonların %84 ünün mandibulada ve birçok vakada da dişli çenelerde görüldüğünü belirtmiştir (14). SDHG, radyolojik olarak multilokuler veya uniokuler olarak iyi ya da kötü sınırlı olarak görülebilmektedir (4,13,15). Literatürde SDHG agresif ve non-agresif olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Agresif tip; hızlı büyüyen, ağrılı, geliştiği bölgedeki dişlerde yer değiştime ve rezorpsiyona neden olup ve çevre dokularda ciddi yıkımlara sebep olmaktadır. Non-agresif tipi ise; yavaş gelişen, semptom vermeyen ve tedavisinde genellikle küretajın yer aldığı tip olarak belirtilmiştir (1,4,16). Chuong ve ark. sınıflandırma için 6 kriterin kullanılması gerektiğini savunmuştur. Bunlar; ağrı, lezyonun ilerleme hızı, kök rezorpsiyonu, kortikal perporasyon ve rekürrenstir (4). Bu vaka raporunda; lezyonun ağrılı bir şekilde, hızlı bir gelişim gösteren bir seyri olduğundan agresif tip santral dev hücreli granülom olduğu düşünülmektedir. Bazı SDHG lar, Brown tümör (hiperparotroidizm), Paget Hastalığı, Nörofibromatoziz Tip 1 Cherubism gibi sistemik hastalık ve sendromlar ile ilişkilendirilmektedir (4,13). Çenelerin birden fazla sayıdaki SDHG genellikle hiperparotroidizm ile ilişkilendirilmektedir (14). Bu vaka raporunda da Brown tümörle ayırıcı tanı yapmak için serum kalsiyum, fosfat, alkalen fosfataz ve PTH laboratuvar testleri istenen hastanın laboratuar kan değerlerinin normal sınırlarda olduğu görüldü. Literatürlerde, SDHG nın tedavisinde çeşitli yöntemler önerilmektedir. Genel olarak tedavi yöntemleri; cerrahi ve cerrahi olmayan olarak sınıflandırılmaktadır. Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri arasında; kortikosteroid, kalsitonin ve interferon alfa enjeksiyon tedavileri literatürde yer almaktadır (17-20). Cerrahi tedaviler; basit küretajdan en-blok rezeksiyona kadar gidebilmektedir. Zandafir ve ark. hiperparotroidizm ile ilişkisi saptanmayan bilateral mandibular lezyonların eksizyonunu takiben otojen kemik greftiyle rekonstrüksiyonunu yaptıkları vakanın takiplerinde herhangi bir nüks görülmediğini bildirmişlerdir (21). Lange ve ark. yaptıkları 80 vakada küretaj uyguladıkları çalışmalarında %26.3 oranında nüks görüldüğünü bildirmişlerdir (5). Sonuç olarak; maksilla ve mandibulada gözlenen idiopatik, non-neoplazik proliferatif benign bir tümör olan santral dev hücreli granülomunun mutlaka Brown tümörle ayırıcı tanısı yapılmalıdır. SDHG un küretajla cerrahi tedavisiyle başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Teşekkür Histopatolojik değerlendirme ve görüntü elde edilmesindeki katkılarından dolayı Yrd. Doç. Dr. Betül GÜNDOĞDU ya ve Dr. Özkan AYDIN a teşekkür ederiz. Kaynaklar 1. de Lange J, van den Akker HP, van den Berg H. Central giant cell granuloma of the jaw: a review of the literature with emphasis on therapy options. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 2007;104(5): Austin LT, Jr., Dahlin DC, Royer RQ. Giant-cell reparative granuloma and related conditions affecting the jawbones. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 1959;12: Neville B DD, Allen CM, Bouquot J. Oral And maxillofacial pathology 3rd ed. St. Louis: Saunders Elsevier Chuong R, Kaban LB, Kozakewich H, Perez-Atayde A. Central giant cell lesions of the jaws: a clinicopathologic study. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 1986;44(9): De Lange J, Van den Akker HP. Clinical and radiological features of central giant-cell lesions of the jaw. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 2005;99(4): Bataineh AB, Al-Khateeb T, Rawashdeh MA. The surgical treatment of central giant cell granuloma of the mandible. Journal of oral and maxillofacial surgery:official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2002;60(7): Regezı JA SJ,. Jordan RCK. Clinical Pathologic Correlations 2012: Triantafillidou K, Venetis G, Karakinaris G, Iordanidis F. Central giant cell granuloma of the jaws: a clinical study of 17 cases and a review of the literature. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 2011;120(3): Waldron CA: Bone pathology. In: Neville BW DD, Allen CM, Bouquot JE(eds). Oral and maxillofacial pathology 1995: Waldron CA, Shafer WG. The central giant cell reparative granuloma of the jaws. An analysis of 38 cases. American journal of clinical pathology 1966;45(4): Andersen L, Fejerskov O, Philipsen HP. Oral giant cell granulomas. A clinical and histological study of 129 new cases. Acta pathologica et microbiologica Scandinavica. Section A, Pathology 1973;81(5): de Lange J, van den Akker HP, Klip H. Incidence and disease-free survival after surgical therapy of central giant cell granulomas of the jaw in The Netherlands: Head & neck 2004;26(9): Sayfa 254

103 MANDİBULADA SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM Adnan KILINÇ ve ark. 13. Whitaker SB, Waldron CA. Central giant cell lesions of the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 1993;75(2): Cohen MA, Hertzanu Y. Radiologic features, including those seen with computed tomography, of central giant cell granuloma of the jaws. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 1988;65(2): Kaffe I, Ardekian L, Taicher S, Littner MM, Buchner A. Radiologic features of central giant cell granuloma of the jaws. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 1996;81(6): Kurtz M, Mesa M, Alberto P. Treatment of a central giant cell lesion of the mandible with intralesional glucocorticosteroids. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 2001;91(6): Kaban LB, Troulis MJ, Ebb D, August M, Hornicek FJ, Dodson TB. Antiangiogenic therapy with interferon alpha for giant cell lesions of the jaws. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2002;60(10): ; discussion Carlos R, Sedano HO. Intralesional corticosteroids as an alternative treatment for central giant cell granuloma. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 2002;93(2): de Lange J, Rosenberg AJ, van den Akker HP, Koole R, Wirds JJ, van den Berg H. Treatment of central giant cell granuloma of the jaw with calcitonin. International journal of oral and maxillofacial surgery 1999;28(5): Kaban LB, Mulliken JB, Ezekowitz RA, Ebb D, Smith PS, Folkman J. Antiangiogenic therapy of a recurrent giant cell tumor of the mandible with interferon alfa-2a. Pediatrics 1999;103(6 Pt 1): Zandifar H SA, Walsh R,Hsu JM. Unusual presentation of multiple giant cell reparative granulomas of the mandible. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2008;3: Sayfa 255

104 PORCELAIN VENEERS AND FULL CERAMIC RESTORATIONS Dilek Pınar ŞENYILMAZ ESTETİK SORUNLARIN ÇÖZÜMÜNDE PORSELEN VENEERLER VE TAM SERAMİK RESTORASYONLAR: OLGU SUNUMLARI PORCELAIN VENEERS AND FULL CERAMIC RESTORATIONS FOR RESOLVING ESTHETIC PROBLEMS: CASE REPORTS *Dilek Pınar ŞENYILMAZ D.D.S., Ph.D. in Prosthodontics, ADA Oral and Dental Health Polyclinics, Kuşadası, AYDIN. Özet Estetik restorasyon ihtiyacı olan genç erişkin hastaların tedavi planlamalarına ait farklı görüşler hala günümüzde mevcuttur. Seramik materyaller ve yapıştırıcı ajan teknolojilerindeki gelişmeler ile minimal invaziv dişhekimliği adına, seramik restorasyonlar, doğal dişlere başarılı bir şekilde yapıştırılarak tedaviler sağlanmaktadır. Restoratif sistemler içerisinde, porselen laminate veneerler öngörülebilir ve uzun süreli estetik sonuçlar verebilen en konservatif tedavi yaklaşımlarından biridir. Ancak, dişlerde aşırı düzensiz eğimler, geniş diastemalar ya da eski restorasyonlar varsa, bu durumda tüm kronlar daha iyi bir seçenek olacaktır. Ayrıca, anterior bölgede silikat seramikler, porselen laminate veneer ve kronların uygulanmasına olanak sağlarken, posterior bölgelerde, oksit seramikler, özellikle de zirkonyum oksit seramikler uygulanabilmektedir. Bu olgu raporu, seçilen iki vakada arzu edilmeyen ve kaybedilmiş estetiğin, porselen laminate veneerler ve silikat ve zirkonyum seramiklerle hazırlanan tam seramikler ile yeniden hastalara kazandırılmasını anlatmaktadır. Anahtar Kelimeler: Porselen laminate veneerler, tüm seramik kronlar, lityum disilikat seramikler, zirkonyum oksit, diastema kapatılması. Abstract Controversy persists regarding the treatment planning criteria for young adult patients in need of esthetic restorations. With the improvement of ceramic materials and bonding agent technologies, ceramics are successfully bonded to natural teeth conceptualizing toward minimally invasive dentistry. Within the restorative systems, porcelain laminate veneers are considered as one of the most conservative modalities with long-term esthetic and predictable results. However, if the teeth are already compromised by the presence of unfavourable inclinations, wide diastemas, or old restorations, a full coverage crown would be a better option. In addition, silicate ceramics allow porcelain laminate veneers and crowns to be used in the anterior region, while for the posterior areas, oxide ceramics, specifically zirconium oxide is preferred. The present report illustrates the esthetic rehabilitations of two selected cases to return their unpleasant and lost esthetics by using porcelain laminate veneers and all ceramic restorations made of silicate and zirconia ceramics. closure. Key words: Porcelain laminate veneers, full ceramic crowns, lithium-disilicate ceramics, zirconium-oxide, diastema Introduction Dental appearance has been judged to be an important indicator when assessing facial attractiveness, with physical beauty being a significant factor in a person s well-being (1-4). Accordingly, patient demands and expectations of resolving dental esthetic problems in the esthetic zone are steadily growing (5). Today, modern materials and adhesive techniques have innovated esthetic dentistry towards restorations which are truly invisible and unique * Corresponding Author Dr. Dilek Pinar Senyilmaz ADA Dental Clinic, Atatürk Bulvarı Yat Sitesi B Blok No.4 Kuşadası Aydın, Turkey Phone: pinarsenyilmaz@yahoo.com to the patient (6-9). Especially, for patients with a high smile line, harmonious and natural looking reconstructions are crucial since a direct vision of the restoration is possible (10). When dentists are considering restoration of maxillary anterior teeth to improve esthetics, they often face to make a decision between porcelain veneers and full-coverage crowns (11). With the improvement of ceramic materials and luting agents, porcelain laminate veneers (PLV) are successfully bonded to teeth, conceptualizing towards minimally invasive dentistry (6,12,13). PLVs are considered much more conservative in terms of the requirements for preparation, and they provide satisfactory, long-lasting esthetic results (11). However, if the teeth are with unfavourable inclinations and wide diastemas, or already compromised by the presence of extensive carious lesions, wear, old Sayfa 256

105 PORCELAIN VENEERS AND FULL CERAMIC RESTORATIONS Dilek Pınar ŞENYILMAZ restorations or endodontic treatment, placement of a crown is the more prudent choice (11, 14). In addition, with the appearance of allceramic systems providing a choice of framework porcelains and allowing the same material to be used for the veneer, it is now possible to select the ideal structure in terms of both functions and esthetics. Silicate ceramics allow PLVs and crowns to be used in the anterior region, providing excellent esthetics, while for the posterior area where function takes place, zirconium oxide ceramics are preferred (15). This article presents the treatment options of two young adult patients to return their unpleasant and lost esthetics by using lithium-disilicate ceramic veneers and crowns for the anterior areas, and a zirconium-based ceramic crown for the posterior region. Case Reports Case 1 A 37 year-old female patient presented with a chef complaint of unattractive smile (Fig. 1a). interested in bleaching because of the fact that smoking would change teeth color. Because the maxillary anterior teeth had small composite restorations, and the lower anterior teeth were caries- and restoration-free, the relatively aggressive option of full-coverage crowns was not considered. The patient elected to restore the upper and lower anterior teeth with PLVs, and the right I. premolar with an all-ceramic crown. The old restorations were first removed and new tooth color composite fillings were placed. The teeth were then prepared for ceramic restorations. The PLV preparations were made with enamel reductions of mm supragingivally. For the incisal overlap, the incisal edge was reduced by 1 mm, and a 1.0- mm-deep and 0.5-mm-wide butt joint was preferred on the incisal/ palatal side. A 1.5 mm axial and 2 mm incisal reduction with chamfer finish line design was made for the right I. premolar. Polyether impressions (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Germany) were made with customized acrylic resin trays (LeadDent, Germany). Jaw registration was performed and a face-bow registration was obtained (Artex, Amnn Girrbach, Germany). Provisional restorations were immediately fabricated intraorally (Tempofit, Detax GmbH Co., Ettlingen, Geramny). Final casts (Sheraalpin, Shera Werkstoff-Technologie GmbH Co., Lemförder, Germany) were then articulated on a semi-adjustable articulator. The PLVs (IPS Empress 2, Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) and zirconia-based ceramic crown (IPS e.max, Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) were prepared in the laboratory (Figs 1b and1c). Figure 1a. Frontal view of the anterior teeth. The teeth are dark with old composite restorations. Clinical examination revealed that the maxillary incisors had abrasions and colored composite resin fillings. The right I. premolar had an old metal-ceramic restoration. The patient had a high lip line and the patient s smile line was including the II. premolars. The patient was offered several treatment options. The first option was bleaching upper and lower front teeth and renewing the old restorations. As the patient was a smoker, she did not Figure 1b. Nine porcelain veneers and a zirconium-oxide crown were fabricated for the maxillary teeth. Sayfa 257

106 PORCELAIN VENEERS AND FULL CERAMIC RESTORATIONS Dilek Pınar ŞENYILMAZ Figure 1c. Mandibular laminate veneers placed on the cast model. During the try-in, the patient s expectations and perception of the restorations concerning teeth color, form, and position were considered, and the necessary modifications and characterizations were undertaken. The restorations were acid-etched, silaneted and finally cemented to the acid-etched natural teeth using resin cement (Kuraray, Osaka, Japan). Excess cement was carefully removed, and the patient was highly satisfied with the final result (Figs. 1d, 1e and 1f). Figure 1f. Patient s smile. The patient was instructed on the maintenance of interproximal gingival health with the aid of dental floss and mouth wash. Case 2 A 33 year-old female presented with esthetic concerns regarding the diastemas in her upper and lower anterior teeth (Fig. 2a and 2b). Figure 2a. Case 2. Preoperative facial view of the Figure 1d. patient. Post-operative appearance of the Figure 2b. Right lateral view of the patient. Wide diastemas of the maxillary incisors and the missing mandibular incisor are clearly visible. Figure 1e. Lingual view of the mandibulary anterior teeth after cementation of the ceramic veneers. Clinical examination revealed that the lower right I. incisor was missing. There were 2-3 mm gap on each side of the II. incisors with Sayfa 258

107 PORCELAIN VENEERS AND FULL CERAMIC RESTORATIONS Dilek Pınar ŞENYILMAZ the adjacent teeth. The patient was not interested in orthodontic treatment because of the estimated length of the course of treatment and the fact that she would need fixed appliances. Also an implant for the lower incisor was rejected because of the duration and the cost of the treatment. The patient elected the prosthodontic rehabilitation of her anterior teeth with PLVs, crowns and a bridge. Because the stresses mainly concentrate on the free extentions of PLVs (14), it was decided that the most appropriate treatment for this patient would be to provide full coverage crowns for the upper II. incisors, a three-unit all-ceramic bridge for the missing lower I. incisor, and PLVs for the rest of the anterior teeth. The literature contains good evidence of the reliability survival of nonmetallic crowns and bridges when used on the anterior teeth (11). The preparations, impressions and casts were made similar to the Case 1. The lithium-disilicate PLVs, crowns and a three-unit- bridge were prepared with the IPS Empress 2 (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) system. The ceramics were then cemented adhesively to the natural abutments (Figs. 2c and 2d). Figure 2c. cementation. Appearance of the teeth after Figure 2d. Lateral view of the patient postoperatively. By two weeks after cementation, the gingival tissues had recovered completely and there was a dramatic improvement in esthetics. This restoration has been successful for over 3 years. Discussion The two patients presented in this article are examples of major dilemmas in the esthetic zone. In the first case, the patient presented old composite fillings and attrition of the front teeth. PLVs were selected because they are considered much more conservative. A palatal overlap preferred to the window technique for the veneer preparation. It has been shown that the palatal overlap develops less stress than the window veneers. The palatal aspect is exposed to compressive forces (6). In addition, the lithium-disilicate ceramics were used for the fabrication of the veneers due to their excellent esthetic advantages. However, for the premolar area, by giving precedence to strength over esthetics, the IPS e.max ZirCAD framework was chosen. This has an opaque component; visible in areas of thin ceramic veneer and greater core thickness (15). In second case, the second incisors were restored with full ceramic crowns. Earlier studies have shown that the stresses mainly concentrate on the free extentions of PLVs; therefore, a crown design was preferred to PLV for the long-term survival of the restoration. In addition, silicate ceramics present connector fracture rates up to 30 % and should therefore be selected with caution, being used only in the anterior group (15-17). In this case, the manufacturer s recommendations were fully respected with regards to connector thickness, the area in which the majority of the fractures occurs (15,18). Within the 3 year-period, no connector fracture was observed. When considering treatment of the anterior teeth for esthetic purposes, every case should be considered on its own merits in terms of potential costs, risks, and benefits (11). The use of crowns may be beneficial in terms of providing support to abutment tooth, preventing the crown for future failure and achieving a positive and predictable long-term prognosis for the restoration (11). However, the trend of conservative treatment continues to become widely acknowledged (19). Especially for young adult patients, it is important to preserve as Sayfa 259

108 PORCELAIN VENEERS AND FULL CERAMIC RESTORATIONS Dilek Pınar ŞENYILMAZ much tooth structure in place as possible and to retain natural teeth to maintain the architecture of soft tissue and thereby facilitate the retreatability of the restorations (16). It is recommended that a conservative approach be used whenever possible as an alternative to treatment options that may sacrifice tooth structure (19,20). The two cases presented demonstrate the esthetic dilemmas that clinicians may face during their daily practice. As the use of PLVs and zirconia restorative components with allceramics are becoming common and predictable with increased research, these clinical case reports may help the clinicians in the decision of selecting the proper treatment modalities. Acknowledgements 14. Chander NG, Padmanabhan TV. Finite element stress analysis of diastema closure with ceramic laminate veneers. J Prosthodont 2009;18: Román-Rodríguez JL, Roig-Vanaclocha A, Fons-Font A, Granell-Ruiz M, Solá-Ruiz MF, Bruguera-Alvarez A. Full maxillary rehabilitation with an all-ceramic system. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15: Zimmer D, Gerds T, Strub JR. [Survival rate of IPS-Empress 2 all-ceramic crowns and bridges: three year's results]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2004;114: Marquardt P, Strub JR. Survival rates of IPS empress 2 allceramic crowns and fixed partial dentures: results of a 5- year prospective clinical study. Quintessence Int 2006;37: Raigrodski AJ, Chiche GJ, Potiket N, Hochstedler JL, Mohamed SE, Billiot S et al. The efficacy of posterior threeunit zirconium-oxide-based ceramic fixed partial dental prostheses: a prospective clinical pilot study. J Prosthet Dent 2006;96: Chen YW, Raigrodski AJ. A conservative approach for treating young adult patients with porcelain laminate veneers. J Esthet Restor Dent 2008;20: Bernardo JK, Maia EA, Cardoso AC, de Araújo Júnior EM, Monteiro Júnior S. Diagnosis and management of maxillary incisors affected by incisal wear: an interdisciplinary case report. J Esthet Restor Dent 2002;14: Laboratory Procedures: Murat Özmel, Dental Estetik, Ankara, Turkey References 1. Nalbandian S, Millar BJ. The effect of veneers on cosmetic improvement. Br Dent J 2009;227: Adams GR. Physical attractiveness, personality, and social reactions to peer pressure. J Psychol 1977;96: Berscheid E, Gangestad S. The social psychological implications of facial physical attractiveness. Clin Plast Surg 1982;9: Bos A, Hoogstraten J, Prahl-Andersen B. Expectations of treatment and satisfaction with dentofacial appearance in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;123: Lambrechts P, Mattar D, De Munck J, Bergmans L, Peumans M, Vanherle G et al. Air-abrasion enamel microsurgery to treat enamel white spot lesions of traumatic origin. J Esthet Restor Dent 2002;14: Chun YH, Raffelt C, Pfeiffer H, Bizhang M, Saul G, Blunck U et al. Restoring strength of incisors with veneers and full ceramic crowns. J Adhes Dent 2010;12: Magne P, Douglas WH. Rationalization of esthetic restorative dentistry based on biomimetics. J Esthet Dent 1999;11: Magne P, Perroud R, Hodges JS, Belser UC. Clinical performance of novel-design porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20: Van Meerbeek B, Vanherle G, Lambrechts P, Braem M. Dentin- and enamel-bonding agents. Curr Opin Dent 1992;2: Oringer RJ, Iacono VJ. Periodontal cosmetic surgery. J Int Acad Periodontol 1999;1: El-Badrawy W, El-Mowafy O. Comparison of porcelain veneers and crowns for resolving esthetic problems: two case reports. J Can Dent Assoc 2009;75: Simonsen RJ. The preventive resin restoration: a minimally invasive, nonmetallic restoration. Compendium 1987;8: Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry--a review. FDI Commission Project Int Dent J 2000;50:1-12. Sayfa 260

109 PERİFERAL OSSİFİYE FİBROM Mehmet SAĞLAM ve ark. PERİFERAL OSSİFİYE FİBROM: VAKA RAPORU PERIPHERAL OSSIFYING FIBROMA: CASE REPORT 1 Mehmet SAĞLAM, 1 *Serhat KÖSEOĞLU 2 İsmail TAŞDEMİR 1 Yrd. Doç. Dr. İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD, İZMİR. 2 Dt. İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD, İZMİR. Özet Periferal ossifiye fibrom (POF) dişetinin neoplastik olmayan büyümelerinden olup, tüm dişeti büyümelerinin %9 unu oluşturduğu düşünülmektedir. Lezyon, travma ile ilişkili olmadıkça genellikle interdental papilin ağrısız büyümesi ile başlar. Klinik olarak periferal fibromaya benzer fakat histopatolojik analizler her zaman lezyonun içinde olgunlaşmamış kemik ve osteoid doku olduğunu göstermiştir. Bu rapor sağ alt çene kanin-premolar bölgesinde dişeti büyümesi olan 27 yaşındaki bayan hastanın olgu sunumudur. Lezyon klinik olarak asemptomatik, sıkı kıvamlı, damarlı ve soluk pembemsi bir görünümdeydi. Kitle faz I periodontal tedavi ve oral hijyen motivasyonundan 2 hafta sonra cerrahi olarak eksize edildi. Biyopsi dokusunun histopatolojik analizi sonucu POF tanısı konuldu. İki yıllık takip periyodunda nüks gözlenmedi. Anahtar Kelimeler: Periferal ossifiye fibrom, dişeti büyümesi, dişeti hiperplazisi. Abstract Peripheral ossifying fibroma (POF) is a non-neoplastic enlargement of the gingiva and is believed to comprise about 9% of all gingival growths. The lesions usually start as a painless overgrowth of the interdental papilla unless associated with trauma. Clinically, it resembles a peripheral fibroma, but histopathologic analysis always reveals immature bone and osteoid within the lesion. This report is a case presentation of a 27 year old female with gingival overgrowth in the mandibular right canine premolar region. Clinically, the lesion was asymptomatic, firm, vascularized and pale pinkish. The mass was surgically excised 2 weeks after phase I periodontal treatment and oral hygiene motivation. POF was diagnosed after histopathologic analysis of biopsied tissue. No recurrence was observed during the 2 year follow-up. Key words: Peripheral ossifying fibroma, gingival enlargement, gingival hyperplasia. Giriş Periferal ossifiye fibrom (POF) neoplastik karakterden çok reaktif özellikler taşıyan, dişetinde gelişen lokalize bir doku büyümesidir (1). POF, periferal sementifying fibrom, kalsifiye fibröz epülis, ossifiye fibröz epülis, kalsifiye fibroblastik granülom gibi farklı şekillerde adlandırılmıştır (1, 2). POF klinikte sıklıkla interdental papilla üzerinde saplı veya sapsız nodüler bir kitle olarak görülür. Rengi ise kırmızıdan pembe renge kadar değişiklik gösterebilir. Etiyolojisinde mikroorganizmalar, çiğneme kuvvetleri, diştaşı, dental plak, minör travma ve dental restorasyonlar suçlansa da, *İletişim Adresi Dr. Serhat KÖSEOĞLU İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Aydınlık Evler Mahallesi, Cemil Meriç Caddesi, 6780 Sokak. No:48, Çiğli/İZMİR Tel: (2602) serhatkoseoglu@gmail.com reaktif büyümeye neden olan asıl faktör kesin olarak tanımlanamamıştır (1, 2). POF nin kökeni tam olarak bilinmemekle beraber periodontal ligamentten geliştiği düşünülmektedir (3). Her yaşta görülebilen bu lezyon, sıklıkla genç erişkinlerde, 2. ve 3. dekatlarda ve daha çok kadınlarda ortaya çıkar (4). POF un tanısı klinik gözlem ve biyopsi ile yapılabilmektedir (5). Diş taşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi işlemleri kitlenin iyileşmesinde çok az katkıda bulunmaktadır. POF un tedavisi kitlenin cerrahi olarak eksizyonudur (6). Kitlenin cerrahi olarak çıkarılması sonrası görülen nüks %7-%45 (7), %16-%20 (8) olarak rapor edilmiştir. Rekürrens görünmesi nedenleri, kitlenin tam olarak eksize edilmemesi, local irritanların elimine edilmemesi ve ulaşılması güç olan bölgelerdeki cerrahi manüplasyonun yetersiz olması olarak belirtilmiştir (8). Bu vaka raporunda 27 yaşındaki bayan hastadaki POF un tedavisi ve 2 yıllık takibi sunulmuştur. Sayfa 261

110 PERİFERAL OSSİFİYE FİBROM Mehmet SAĞLAM ve ark. Olgu Sunumu 27 yaşında bayan hasta, ağız içerisinde yavaş büyüyen, ağrısız, çiğneme fonksiyonunu güçleştiren ve travmaya bağlı kanama gösterebilen kitle sebebi nedeniyle periodontoloji kliniğimize başvurmuştur. Alınan anamnez sonucunda hastanın herhangi bir sistemik rahatsızlığı bulunmadığı öğrenilmiştir. Yapılan klinik muayenede ağız hijyeninin yetersiz olduğu, nolu dişlerin lingualinde dişetinde cm boyutunda, saplı, damarlı ve pembe renkte kitlenin varlığı ve periodontal sond ile yapılan hafif bir müdahalede kanama tespit edilmiştir (Resim 1). kliniğimize geldi. Kitle travma (ısırma) nedeni ile eski durumuna göre büyümüştü (Resim 3A). Hematolojik testler sonrası parametrelerin normal sınırlar içinde olduğu öğrenildi. Aynı seansta hasta cerrahi operasyon için hazırlandı. İlgili bölgeye lokal anestezi yapıldıktan sonra, kitlenin etrafına sütur yerleştirildi. Sonra 15 numaralı bistüri ile kitle derin bir şekilde eksize edildi (Resim 3B). Resim 3. A. Kitlenin operasyon hemen önceki klinik görünümü B. Kitlenin cerrahi olarak çıkarıldıktan sonraki görüntüsü Resim 1. Kitlenin tedavi öncesi klinik görünümü. A. Kitlenin labialden görünümü B.Kitlenin lingualden ayna görüntüsü Radyografik incelemede ilgili bölgede bariz bir kemik kaybı gözlenmeyip, kitlenin bulunduğu bölgede radyoopasite dikkati çekmiştir (Resim 2). İlgili dişlere kök yüzeyi düzleştirilmesi yapıldı ve ayrıca kemik yüzeyi de kürete edildi. İlgili bölgedeki kanama cerrahi koter yardımı ile kontrol altına alındı, daha sonra yara yüzeyi periodontal pat ile örtüldü. Çıkarılan kitle %10 luk formalin içeren şişe içinde histopatolojik inceleme için laboratuvara gönderildi. Operasyondan 2 hafta sonra hasta tekrar muayene edildi (Resim 4). Herhangi ağrı, hassasiyet ve kanama şikayeti gözlenmedi. Resim 2. Hastaya ait radyografiler. A. Panoramik film B. İlgili bölgenin perapikal filmi Kitlenin bulunduğu bölgedeki nolu dişlerin vitalometre ile yapılan test sonucu vital olduğu saptanmıştır. Kitlenin öntanısı olarak piyojenik granuloma, peripheral dev hücreli granuloma ve peripheral fibroma düşünülmüştür. Hastaya aynı seansta diştaşı temizliği yapılıp, ağız hijyeni eğitimi verilmiştir. Hastadan ayrıca 2. seansta getirmek üzere hematolojik testler istenmiştir. Yaklaşık 3 hafta sonra hasta Resim 4. Cerrahi operasyondan 2 hafta sonra klinik görünüm. A. Operasyon bölgesinin labialden görünümü B. Operasyon bölgesinin lingualden ayna görüntüsü Sayfa 262

111 PERİFERAL OSSİFİYE FİBROM Mehmet SAĞLAM ve ark. Histopatolojik incelemede hiperplastik parakeratinize stratifiye squamöz epitel altında içinde çok sayıda kollajen fibril, fibroblast ve enflamatuvar hücre içeren bağ dokusu gözlendi. Bağ dokusu içerisinde ayrıca düzensiz kalsifiye odaklar bulunmaktaydı (Resim 5). Resim 5. Kitlenin histopatolojik mikroskop görüntüsü (200x). (KO: Kalsifiye odak) Klinik ve histopatolojik incelemeler sonucu kitlenin tanısı POF olarak konulmuştur. Hastanın 2 yıl boyunca takibi esnasında herhangi bir nüks gözlenmemiştir (Resim 6). Resim 6. Cerrahi operasyondan 2 yıl sonra klinik görünüm. A. Operasyon bölgesinin labialden görünümü B. Operasyon bölgesinin lingualden ayna görüntüsü Tartışma Literatürde POF un dişetinde görülen büyümelerin %9 unu oluşturduğu belirtilmiştir (6). Bazı çalışmalarda POF un daha çok maksillada görüldüğü söylenmekte iken (1, 7) mandibulada görüldüğünü rapor eden çalışmalar da mevcuttur (9, 10). Kitlenin ayrıca anterior bölgede daha sık görüldüğü belirtilmiştir (4-6). Ossifiye fibrom genellikle yaş arası kadınlarda görülür ve yavaş büyür (11-13). Literatürde boyutunun genellikle 2 cm den küçük (14) olduğu ancak 4 mm 8 cm veya 9cm gibi daha büyük çaplarda görülebileceği bildirilmiştir (15). Bu vaka raporunda hastamız 27 yaşında bayan hastaydı ve kitle yaklaşık 2,5x2 cm büyüklüğünde mandibulada ve anterior bölgedeydi. Literatürde POF un alveolar kemik kaybına neden olabileceği ve ilgili dişlerde patolojik migrasyona neden olabileceği belirtilmiştir (16). Bizim hastamızda bariz bir kemik kaybı ve ilgili dişlerde patolojik migrasyon gözlenmedi. POF un etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber, subgingival plak ve diştaşı, kötü yapılmış restorasyonlar, apareyler, çiğneme kuvvetleri ve iatrojenik faktörlerin POF oluşumunu etkileyebileceği belirtilmiştir (6). Bizim hastamızda ilgili bölgede subgingival plak ve diştaşı mevcuttu. Bu durumun POF gelişimine neden olabileceği düşünülmüştür. POF tanısı klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgular eşliğinde konmaktadır. Klinik ayırıcı tanı periferal dev hücreli granuloma, piyojenik granuloma, fibroma, fibröz displazi ve periferal odontojenik fibroma ile yapılmaktadır (2). POF da, periferal dev hücreli granulomadaki gibi mor veya mavi renklenme pek gözlenmemektedir ve radyografik olarak içinde bulunan kalsifiye komponentin miktarı ile ilişkili olarak radyoopak ve radyolüsent alanlar içerebilir. Piyojenik granulomalar ile kıyaslandığında ise, piyojenik granulomalar birkaç mm den 1 cm kadar değişen ve bazen kalsifikasyon gösteren lezyonlardır (2). Fibröz displazi ise kemik içerisinde yerleşen, radyolojik olarak sınırları çevre dokudan net ayırt edilemeyen bir lezyondur (17). POF un histolojik incelenmesinde bütünlüğü korunmuş veya ülsere olmuş stratifiye skuamöz epitel, çok sayıda fibroblast ve enflamatuvar hücre içeren bağdokusu, endotelyal proliferasyon, osteoid, sement benzeri materyal veya distrofik kalsifikasyonlar gözlenmektedir (2, 4). Sayfa 263

112 PERİFERAL OSSİFİYE FİBROM Mehmet SAĞLAM ve ark. Hastamıza ait histopatolojik değerlendirmede epitelde ve bağ dokusunda literatürde belirtilen değişikliklere rastlanmıştır. POF un tedavisinde etiyolojik faktörlerin kaldırılması, ilgili dişlerde diştaşı temizliği yapılması ve kitlenin cerrahi olarak eksizyonu önerilmektedir (18). POF un cerrahisinde bistüri, lazerler veya elektrocerrahinin kullanılabileceği belirtilmiştir (4). Tedavi sonrası rekürrens rapor edilse de POF un prognozunun genelde iyi olduğu rapor edilmiştir (2). Cerrahi eksizyonun periostu ve periodontal ligamenti içermesinin, komşu dişlere diştaşı temizliği yapılmasının rekürrensi azaltacağı önerilmiştir (2, 4). Ayrıca hastanın uzun süreli olarak takip edilmesi de önemlidir. Hastamızda etiyolojik faktör olarak subgingival dental plak ve diştaşları düşünüldüğü için, ilk olarak kapsamlı bir diştaşı temizliği yapılmış ve oral hijyen eğitimi verilmiştir. Hastamızda lezyon kemik içinde yerleşmemesi, saplı olması nedeni ile kolaylıkla ekspoze edilebildi ve total olarak eksize edildi. İki yıllık takip sürecinde nüks gözlenmedi. POF yavaş ilerleyen bir lezyondur. Tedavi edilmediği takdirde büyüyebilir ve çiğneme fonksiyonunu engelleyebilir. Bu yüzden lezyonun erken tanısı ve etkili tedavinin başlatılması çok önemlidir. Tam olarak eksize edilemeyen lezyonların yeniden büyüme potansiyeline sahip olması ve lezyonun yüksek rekürrens oranı nedeni ile hastanın operasyon sonrası uzun süreli yakın takibi çok önemlidir. 9. Tokman B, Sengüven, B., Türkseven, M.R. Periferal ossifiye fibrom: 50 vakalik seride klinik ve histopatolojik değerlendirme. AÜ Diş Hek Fak Derg 2005; 32 (1): Ribeiro AC, Carlos R, Diaz KP, Gouvea AF, Vargas PA. Bilateral central ossifying fibroma affecting the mandible: report of an uncommon case and critical review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: e Akcam T, Altug HA, Karakoc O, et al. Synchronous ossifying fibromas of the jaws: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 114: S Hara M, Matsuzaki H, Katase N, et al. Ossifying fibroma of the maxilla: a case report including its imaging features and dynamic magnetic resonance imaging findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 114: e Gondivkar SM, Gadbail AR, Chole R, Parikh RV, Balsaraf S. Ossifying fibroma of the jaws: report of two cases and literature review. Oral Oncol 2011; 47: Nazareth B, Arya, H., Ansari, S. & Arora, R. Peripheral ossifying fibroma A clinical report. Int J Odontostomat 2011; 5(2): Farquhar T, Maclellan J, Dyment H, Anderson RD. Peripheral ossifying fibroma: a case report. J Can Dent Assoc 2008; 74: Poon CK, Kwan PC, Chao SY. Giant peripheral ossifying fibroma of the maxilla: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: Erdem D, Yıldırım, G.A. Üst çenede periferik ossifiye fibrom. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2014; 24(4): Prasad S, Reddy SB, Patil SR, Kalburgi NB, Puranik RS. Peripheral ossifying fibroma and pyogenic granuloma. Are they interrelated? N Y State Dent J 2008; 74: Kaynaklar 1. Miller CS, Henry RG, Damm DD. Proliferative mass found in the gingiva. J Am Dent Assoc 1990; 121: Parmar YS, Tarsariya VM, Jayam C, Bandlapalli A. An unusual presentation of peripheral ossifying fibroma in an elderly man. BMJ Case Rep 2014; Kumar SK, Ram S, Jorgensen MG, Shuler CF, Sedghizadeh PP. Multicentric peripheral ossifying fibroma. J Oral Sci 2006; 48: Barot VJ, Chandran S, Vishnoi SL. Peripheral ossifying fibroma: A case report. J Indian Soc Periodontol 2013; 17: Bhasin M, Bhasin V, Bhasin A. Peripheral ossifying fibroma. Case Rep Dent 2013; 2013: Chugh S, Arora N, Rao A, Kothawar SK. Laser excision of peripheral ossifying fibroma: Report of two cases. J Indian Soc Periodontol 2014; 18: Cuisia ZE, Brannon RB. Peripheral ossifying fibroma--a clinical evaluation of 134 pediatric cases. Pediatr Dent 2001; 23: Shetty DC, Urs AB, Ahuja P, Sahu A, Manchanda A, Sirohi Y. Mineralized components and their interpretation in the histogenesis of peripheral ossifying fibroma. Indian J Dent Res 2011; 22: Sayfa 264

113 KONİK LATERAL KESİCİ DİŞLERİN ESTETİK DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. KONİK LATERAL KESİCİ DİŞLERİN ESTETİK DEĞERLENDİRİLMESİ: DÖRT VAKA RAPORU AESTHETIC EVALUATION OF PEG-SHAPED LATERAL INCISORS: FOUR CASES REPORTS 1 *Mehmet Sinan DOĞAN, 1 İsmet Rezani TOPTANCI, 1 Ahmet ARAS, 1 Fatma KESKİN, 2 Abdulsamet TANIK, 3 Mehmet ÜNAL, 4 Yasemin YAVUZ 1 Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 2 Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 3 Afyon Kocatepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği Anabilim Dalı, AFYON. 4 Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Ön bölgede bulunan dişlerin boyut ve biçimlerin görülen anomaliler hastada estetik sorunlara yol açmaktadır. Bu anomaliler genetik sendromlar ile beraber görülebileceği gibi, lokal veya sistemik rahatsızlıklarda kompleks bir durum olarak meydana gelebilir. Otozomal-dominant karakterde genetik geçiş gösteren, lateral dişlerde görülen konik diş anomalilerinde laminate kompozit veneer estetik bir tedavi seçeneği olarak görülmektedir. Bu çalışmada estetik şikâyet ile kliniğimize başvuran üç hastanın laminate kompozit veneer ile tedavileri sunulmuştur. Estetik kaygı nedeniyle kliniğimize başvuran yaş arası 3 kız ve 1 erkek çocuk hastaların, klinik ve radyografik muayeneleri yapılmış, konik diş görünümlü lateral dişler kompozit laminate veneer ile estetik olarak tedavi edilmiştir. Tedavi yapılan dişlerin 3,6,12 ve 24 aylık radyografik ve klinik kontrollerinde renkleşme, kırılma-çatlama gibi problemlerin olmadığı görülmüştür. Anterior bölge estetiği adolesan çağda özellikle kız çocuklarında sosyal ve piskolojik açıdan çok önemlidir. Konik dişler ön bölgede estetik olmayan bir durum meydana getiriler. Bu durumun tedavisinde; hekim açısından daha rahat ve hasta açısından nispeten daha az maliyetli laminate kompozit veneer tekniğinin kullanılması başarılı bir alternatif tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Anahtar Kelimeler: Konik diş, kompozit, estetik. Abstract Peg lateral teeth, or peg lateral incisors, are terms used to describe a condition where the lateral incisors are undersized and appear smaller than normal and cause aesthetic problems. An autosomal-dominant inheritance pattern has been associated with this condition. For the tretament of peg-shaped lateral, laminate composite veneer technic is using. At this study we try to introduce three female patients who submitted to our clinic with aesthetic complains because of peg-shaped lateral incisors. Three female and one male patients age beetween submitted our clinics because of aesthetic problem caused by peg-shaped lateral incisors. After clinic and radiographic evaluation, laminate composite veneer technic was applied. At 3,6,12 and 24 months follow up there is no coloration, cracking or fracture. Aesthetic of anterior region is so important for adolescent, especially female adolescent because of social and physcological effects. Peg-shaped laterals creates non aesthetic situation. This aesthetic consideration can succesfully treat with laminate composite veneer. Key words: Peg-Shaped teeth, composite, aesthetic. Giriş Konik diş anomalisi; dişin mesio-distal boyutunun normalden az olması ve proksimal yüzeylerin insizal yönde birleşmesi ile tanımlanır (1,2). Genellikle dişin servikal kısmından insizale doğru dişin çapı küçülmektedir (2). Konik diş anomalisi, üst çene lateral kesici ve 3. azı dişlerini etkilediği *İletişim Adresi Dr. Mehmet Sinan DOĞAN Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği A.D. DİYARBAKIR dtlider@hotmail.com görülmektedir. Ancak bu anomalinin bazen diğer dişlerde de meydana gelmesi söz konusu olabilmektedir. Bu anomalide etkilenen dişler;çivi, kama, bıçak ucu, piyano tuşu, balık dişi, silindir, fıçı, kürek, T ve Y formları gibi çeşitli konik şekillerde görülebilmektedir. alması şeklinde kendini gösterir. Herediter bir bozukluk olduğu ve genetik olarak otozomal dominant geçiş gösterdiği bildirilmektedir. Ayrıca konik diş anomalisi, aynı ailenin farklı bireylerinde değişik biçimlerde ortaya çıkabilmektedir (3,4). Konik lateral diş anomalisi, genetik olarak makisiller lateral dişlerin oluşmamasına neden olan aynı genetik mekanizma ile oluştuğu belirtilmiştir (1). Lateral dişin boyutunun ve şeklinin hipodontiye neden olan Sayfa 265

114 KONİK LATERAL KESİCİ DİŞLERİN ESTETİK DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. genotipe bağlı olarak ortaya çıktığını bildirmiştir (1). Mevcut literatürlerde eksik veya peg-shape lateral dişlerin dominant bir otozomal genin farklı ekspresyonlarından oluştuklarını bildirmektedir (1,3). Konik diş anomalili lateral dişlerin toplumda popülasyonu genel popülasyonun % 1-2 si arasında olduğu (1,4), başka bir literatürde ise % 0.6-9,9 arasında değiştiği bildirilmiştir(5). İstatistiksel olarak anlamsal olmasada yapılan çalışmaların çoğunda kadınlarda daha çok görüldüğü bildirilmiştir (1,6,7). Konik diş anomalili lateral dişler tek taraflı ve genellikle maksillanın sol bölgesinde veya bilateral olabilir (1,3,8). Diş eksiklikleri, makiller kanin-1. Premolar transpozisyonu, bir veya iki maksiler kanin dişininde parsiyel olarak yerdeğiştirdiği veya mandibular lateral kesicikanin transpozisyonu ile birlikte görülebilmektedir. Konik lateral dişler, periodontal, estetik ve ortodontik problemlere neden olmaktadır (1,3,8,9). Tedavi seçeneği olarak konik lateral dişlerin çekilip, kanin dişleri malforme lateral dişlerin çekim yerlerine ortodontik olarak yaklaştırılarak tekrardan şekil verilmesi veya kanin dişlerinin ortodontik olarak Sınıf I pozisyonunda tutulup mikrodontik olan dişlerin restorasyonunun yapılması düşünülebilmektedir (10,11). Mikrodontik veya konik lateral dişlerin restorasyonlarında porselen laminate veneer, metal-seramik restorasyonlar, tam seramik kron veya kompozit restorasyonlar tercih edilmektedir. (11) Fakat günümüzde daha konservatif bir yöntem olan Laminate kompozit Veener uygulaması ile herhangi bir ortodontik tedaviye veya protetik tedaviye gereksinim olmadan estetik olarak restorasyonun yapılması mümkündür (11). Olgu 1: 12 yaşındaki kız çocuk hasta üst ön dişlerinde estetik sorundan dolayı Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı kliniğine başvurmuştur. Yapılan oral ve radyolojik muayenede hastada üst lateral dişlerin mikrodontik olduğu saptanmıştır (Resim 1,2). Hastanın periodontal tedavisi yapıldı. Oral hijyen eğitimi verildi. Hastaların konik lateral dişlerine yapılan minimal preparasyon sonrasında, 20 sn %35 fosforik asit (3M Scotchbond; 3M ESPE, St. Paul, Minn) uygulandı. 20 sn suyla yıkanarak, hafif nemli kalacak şekilde hava spreyi ile kurutuldu. Tek aşamalı bonding ajanı uygulanıp (Single Bond, 3M-ESPE, ABD) LED ışık cihazı ile 10 sn polimerize edildi. Kompozit rezin (3M, Espe, St.Paul, ABD) tabakalama tekniği ile uygulandı ve her tabaka 10 sn. ışık ile polimerize edildi. Bitirme frezleri (KG Sorenson, Danimarka) ve polisaj diskleri (Sof-Lex 3M- ESPE, USA) ile restorasyonların bitirme ve polisaj işlemleri tamamlandı (Resim 3). Yapılan 12 aylık kontrollerde hastaların herhangi estetik veya dental şikâyetlerinin olmadığı görülmüştür. Resim 1-2. Olgu 1 tedavi öncesi görüntüleri Resim 3. Olgu 1 tedavi sonrası görüntüsü Olgu 2: 15 yaşındaki kız çocuk hasta üst birinci molar dişindeki ağrı şikayetiyle Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı kliniğine başvurmuştur. Hastanın molar dişine gerekli tedavi yapıldı. Ayrıca yapılan klinik muayenede hastada üst lateral dişlerin mikrodontik olduğu saptanmıştır (Resim 4,5). Resim 4-5. Olgu 2 tedavi öncesi görüntüleri Hastanın lateral dişlerden dolayı estetik kaygısı olduğu tespit edildi. Hasta ve ebeveyne Sayfa 266

115 KONİK LATERAL KESİCİ DİŞLERİN ESTETİK DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. gerekli bilgiler verildikten sonra olgu 1 deki tedavi aşamaları yapıldı. Hastanın estetik kaygısı giderildi (Resim 6). Olgu 4: 14 yaşındaki erkek çocuk hasta üst ön dişlerindeki estetik sorundan dolayı Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı kliniğine başvurmuştur. Hastanın yapılan klinik muayenesinde hastada üst lateral dişlerin mikrodontik olduğu saptanmıştır (Resim 10,11). Resim Olgu 4 tedavi öncesi görüntüleri Resim 6. Olgu 2 tedavi sonrası görüntüsü Olgu 3: 13 yaşındaki kız çocuk hasta üst ön bölgedeki diastema nedeniyle oluşan estetik kaygı şikâyetiyle Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı kliniğine başvurmuştur. Hastanın yapılan klinik muayenesinde hastada üst lateral dişlerin mikrodontik olduğu saptanmıştır (Resim 7,8). Hasta ve ebeveyne gerekli bilgiler verildikten sonra hastaya olgu 1 deki tedavi aşamaları uygulandı. Hastanın estetik kaygısı giderildi (Resim 12). Resim 12. Olgu 4 tedavi sonrası görüntüsü Resim 7-8. Olgu 3 tedavi öncesi görüntüleri Hasta ve ebeveyne gerekli bilgiler verildi. Hastanın periodontal tedavisi yapıldı ve oral hijyen eğitimi verildi. Hastaya olgu 1 deki tedavi aşamaları uygulandı. Hastanın estetik kaygısı giderildi (Resim 9). Resim 9. Olgu 3 tedavi sonrası görüntüsü Tartışma Ön bölgedeki dişlerde oluşan boyut veya biçim anomalileri estetik ve fonksiyonel problemlere neden olmaktadır. (12). Konik lateral kesici dişler, hastada estetik ve piskolojik problem olarak karşımıza çıkmaktadır, bu durum hastaların sosyal yaşantılarını olumsuz etkilemektedir (13,14). Bizim çalışmada yer alan 4 olguda konuşma ve gülme esnasında anomalili dişlerin görüntüsünden etkilendikleri belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda konik lateral kesici diş anomalisinin prevelansının bayanlarda daha fazla olduğu bildirilmiştir (1,7). Makalemizde yer alan olgularda cinsiyete göre kız dağılım fazla olmuştur. Koch ve ark.(8), konik diş anomalisi olguların % 65 inin tek taraflı olarak gözlendiğini bildirmişlerdir. Basdra ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, konik diş anomalisi bulunan 20 Sayfa 267

116 KONİK LATERAL KESİCİ DİŞLERİN ESTETİK DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. olgunun 15 i kadın ve 5 i erkek olduğu tespit etmişlerdir. Ayrıca 13 olguda iki taraflı konik diş anomalisinin olduğunu bildirmişlerdir (9). Başka bir çalışmada konik lateral diş anomalisinin %66,7 oranında tek taraflı ve sağ üst çenede daha fazla görüdüğü bildirilmiştir (15). Ancak olgularımızda hem sağ hem de sol lateral dişlerde konik diş anomalisi olduğu tespit edildi. Konik lateral diş anomali olguların erken yaşta teşhis ve tedavisi yapılmadığı durumlarda ortodontik problemler oluşturacağı bildirilmiştir. Ortodontik problemlerin olduğu durumlarda sadece konservatif tedavi tek başına yeterli olmamaktadır (16). Bizim olgularımızın erken teşhis ve tedavisi yapıldığı için ortodontik problemler oluşmamıştı. Bu sayede olguların sadece laminate kompozit veener ile konservatif tedavisi yapıldı. Laminate kompozit veener uygulamaları, konik diş anomalilerin uygun boyuta getirmek ve diastemaların kapatılması için tavsiye edilmektedir (11,12). Laminate kompozit veneer uygulamaları fazla preparasyon gerektirmemesi ve hem hasta hem de hekim için fazla zaman almamasından dolayı olgularımızın estetik rehabilitasyonunda tercih ettik. Türkyılmaz ve ark. konik lateral diş anomalisi bulunan 20 yaşındaki bir bayan hastanın tedavisinde immediat implant uygulamasını yapmışlar. Onlar, konik lateral dişi çekip aynı seansta flep kaldırmadan çekim soketine implant yerleştirmişler ve bu şekilde flepsiz uygulama ile bölgenin sert ve yumuşak dokusunun morfolojisinin korunacağını bildirmişlerdir (17). Bizim olgular, büyüme ve gelişim çağında olması göz önüne alınarak kompozit laminate veneer ile estetik rehabilitasyonu sağlandı. Kompozit laminate veneer veya direk bonding restorasyonlar ile ilgili yapılan bir çalışmada polimerizasyon büzülmesi ve mikrosızıntı sonucu restorasyonda renk değişikliği, marginal bozulmalar ve bağlanmada zayıflama olduğu bildirilmiştir (18). Sonuç Laminat veneer uygulamaları, konik diş anomalilerin neden olduğu estetik ve fonksiyonel kayıpların yeniden kazandırılması için düşük maliyetli kısa sürede etkin bir tedavi kazandırmaktadır. Ancak bu tür restorasyonlarda gerçekleşebilecek renkleşme, kompozit dolguda kırılma gibi durumlar nedeniyle klinik olarak uzun süreli takibinin yapılması gerekmektedir. Kaynaklar 1. Hua, Fang, et al. "Prevalence of peg-shaped maxillary permanent lateral incisors: A meta-analysis." Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144: Santiago, Bianca Marques, and Lucianne Cople Maia. "Composite resin restoration: a worthy treatment approach for a peg-shaped maxillary lateral incisor." First published Apr (2004) Küçükeşmen, Ç., and H. C. Küçükeşmen. "Konik diş anomalisi bulunan üç farklı olgunun, kompozit veneer restorasyonlarla estetik ve fonksiyonel tedavisi (olgu bildirimi)." AÜ Diş Hek. Fak. Derg (32): Karaalioğlu, Of, Kazancı F. "Sınıf 2 Malokluzyon Konik Diş Anomalisi Ve Hipodontiye Sahip Bir Hastaya Ortodontik Ve Protetik Yaklaşım." AÜ Diş Hek. Fak. Derg 2009;19(3): Karatas M, Akdag MS, Celikoglu M. Investigation of the pegshaped maxillary lateral incisors in a Turkish orthodontic subpopulation. J Orthod Res 2014;2: Kook, Yoon-Ah, Sohee Park, and Glenn T. Sameshima. "Peg-shaped and small lateral incisors not at higher risk for root resorption." Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123: Amın F, Jawarıa A, Shazıa A. "Prevalence Of Peg Laterals And Small Sıze Lateral Incısors In Orthodontıc Patıents--A Study." Pakistan Oral & Dental Journal 2011;31(1): Koch G, Modeer T, Poulsen S, Rasmussen P. Pedodonticsa clinical approach. 1st ed. Munksgaard, Copenhagen. 1994; Basdra EK, Kiokpasoglou M, Stellzig A. The class II division 2 cranio-facial type is associated with numerous congenital tooth anomalies. Eur J Orthod. 2000; 22: Greenwall, Linda. "Treatment options for peg-shaped laterals using direct composite bonding." International Dentistry SA 12.1: all.pdf 11. Izgi AD, Ayna E. "Direct restorative treatment of peg-shaped maxillary lateral incisors with resin composite: A clinical report."j Prosthet Dent 2005;93: Hwang, Soon-Kong, et al. "Diastema closure using direct bonding restorations combined with orthodontic treatment: a case report." Restor Dent Endod. 2012;37(3): Peck S., Peck L., Kataja M. Prevalence of tooth agenesis and peg-shaped maxillary lateral incisor associated with palatally displaced canine (PDC) anomaly. Am J Orthop Dentofacial Orthop 1996; 110(4): Peck S., Peck L., Kataja M. Mandibular lateral incisorcanine transposition, concomitant dental anomalies, and genetic control. Angle Orthod 1998; 68(5): Joy, U. Ifesanya, and T. Adeyemi Abigail. "Prevalence of peg-shaped laterals in south western nigeria: a comparison of field and clinic findings." The Internet Journal of Dental Science. 2009;8(2): Küçükeşmen, Ç., and H. C. Küçükeşmen. "Konik diş anomalisi bulunan üç farklı olgunun, kompozit veneer restorasyonlarla estetik ve fonksiyonel tedavisi (olgu bildirimi)."a.ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2005;32(3): Turkyilmaz I, Shapiro V. Immediate provisional restoration of an implant placed in a fresh primary maxillary canine extraction socket: A case report. Gen Dent 2011;59:e Schmitz J.H., Coffano R., Bruschi A. Restorative and orthodontic treatment of maxillary peg incisors: a clinical report. J Prosthet Dent 2001; 85(4): Sayfa 268

117 SEA ve DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. SONLU ELEMANLAR ANALİZİ VE DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIM ALANLARI: DERLEME FINITE ELEMENT ANALYSIS AND AREAS OF USAGE IN DENTISTRY: REVİEW 1 *Mehmet Sinan DOĞAN, 1 Abdullah Emre KARAALİ, 1 Ayşe GÜNAY 1 Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Çocuk Dişhekimliği Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Bilgisayar teknolojisindeki gelişmelerle birlikte canlı dokular ve materyaller üzerinde meydana gelen stres (gerilim) ve gerinim (strain) hesaplamada sonlu elemanlar analiz (SEA) yönteminin kullanılması yaygınlaşmıştır. Bilgisayar programları aracılığı ile yapılan bu analiz yöntemi ile diğer yöntemlere kıyasla daha detaylı ve gerçeğe daha yakın sonuçlar elde edilebilmektedir. Sonlu analiz yöntemi ile dental materyaller gibi oldukça komplike geometriye sahip materyallerin analizlerini kolaylıkla yapmak mümkündür. Bu nedenle diş hekimliği araştırmalarında günden güne yaygınlaşan bir kullanım alanına sahiptir. Bu derlemenin amacı; sonlu eleman analiz yönteminin özellikleri, diş hekimliğindeki kullanım alanları, diğer analiz yöntemlerine göre avantaj ve dezavantajları ile ilgili genel bir bakış sunmaktır. Anahtar Kelimeler: SEA, elastisite modülü, dental materyal. Abstract Finite element method (FEM) has become popular in parallel with the development of computer technology for the calculation of stres and strain on vital tissues and materials. More detailed and realistic results may be obtained with this technique as against other tecniques. It s possible to analyze easily even dental materials which have quite complex geometry via finite element method. Therefore, the usage of FEM in dental researches becomes more common day by day. The aim of this review is to present a conspectus about the proporties of FEM, areas of usage in dentistry, advantages and disadvantages as against other analysis methods. Key words: FEM, modulus of elasticity, dental material. Giriş Sonlu elemanlar analizi (SEA) canlı dokular da dahil olmak üzere tüm materyallerde meydana gelen stres (gerilim) ve gerinimleri (strain) hesaplamada kullanılabilen numeretik bir analiz yöntemidir. SEA yöntemi ile analizi yapılacak canlı ya da cansız yapıların modellemesi gerçeğe en yakın şekilde yapılarak numeretik olarak ifade edilir. Bilgisayar teknolojisindeki gelişmelerle birlikte araştırmalarda bu analiz yönteminin kullanılması da yaygınlaşmıştır. Bilgisayar üzerinde yapılan bu analiz yöntemi ile, diğer yöntemlere kıyasla daha detaylı ve gerçeğe daha yakın sonuçlar elde edilmektedir. (1, 2) Sonlu Elemanlar Analizi (SEA), bilgisayar programları yardımı ile çeşitli *İletişim Adresi Dr. Mehmet Sinan DOĞAN Dicle Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği A.D Diyarbakır dtlider@hotmail.com mekanik problemlere kabul edilebilir yaklaşımla çözüm arayan bir sayısal analiz yöntemidir. Canlı dokular ve organların, kuvvetler karşısında tepkilerini tespit etmek, gerilme analizi yapmak çok güç, yüksek maliyetli, riskli ve bazen de imkansızdır. (3) Bu nedenle stres analiz çalışmalarının canlı malzemenin gerçeğe yakın olarak hazırlanmış modeli üzerinde yapılması kaçınılmaz hale gelmiştir. Bir cismin üzerine gelen kuvvetlerin yoğun olduğu bölgelerin dağılımlarının görülmesi ve o cismin kuvvetler karşısında daha dirençli ve daha güçlü olabilmesi için nasıl bir yapıda olması gerektiğini önceden tespit etmek için çeşitli kuvvet analizleri yapılır. (4) Dişhekimliğinde kullanılan kuvvet dağılımı saptama yöntemleri şunlardır: 1- Fotoelastik madde ile kuvvet analiz yöntemi 2- Kırılgan vernik kaplama tekniği ile kuvvet analiz yöntemi 3- Gerilim ölçer ile stres analizi 5- Lazer ışınları ile stres analiz yöntemi Sayfa 269

118 SEA ve DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. 6- Termografik stres analiz yöntemi 7- Sonlu elemanlar stres analiz yöntemi (SEA) (5-8) SEA ilk olarak 1956 yılında havacılık endüstrisinde kullanılmaya başlanmış ve günümüzde havacılık ve uzay mühendisliği, otomotiv sektörü, biyomedikal, jeoteknik, elektromanyetik, hidrolik ve nükleer enerji mühendisliği alanlarında rutin olarak kullanılmaya devam etmektedir.(9, 10) Bu yöntem sayesinde katı bir cisim olan diş incelenebildiği gibi, bir sıvı olan kan ve damarlardaki akışı da araştırılabilmektedir. (11) Dental materyaller gibi oldukça komplike geometriye sahip materyallerin analizlerini yapmak oldukça zordur. Sonlu elemanlar analiz yöntemi, bu tür karmaşık geometriye sahip materyallerin analizlerinin kolaylıkla yapılmasına olanak sağlayan bir yöntemdir. (12, 13) 1960 ların sonunda Ledney ve Huang ın bir diş modelini numeretik olarak oluşturması ile kullanım bulan sonlu elemanlar stres analiz yöntemi, 1970 li yıllarda Farah ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarla diş hekimliğinde yer edinmiştir. (14, 13, 15) Son 20 yıl içerisinde literatürde sonlu elemanlar stres analiz yöntemi ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. (16, 17, 18, 19, 20) Sonlu elemanlar analiz yönteminin temeli, sürekli ortamların daha küçük parçalara ayrılarak analitik şekilde modellenmesi ve böylelikle oluşan parçalar veya elemanlar ile ifade edilmesi esasına dayanmaktadır. (21, 22) SEA yöntemi ile analizi yapılmak istenen yapı sonlu sayıdaki parçalara bölünerek kuvvet karşısındaki tepkisi sayısal olarak incelenir. Bu yöntemle analiz edilen bir yapının bir, iki veya üç boyutlu analizi yapılabilmektedir. Bilgisayar programı aracılığıyla oluşturulan modelde, belirlenen şiddet, yön ve alandaki kuvvet uygulamasına bağlı olarak ortaya çıkan şekil değişiklikleri, stres dağılımı ve şiddetleri saptanmaktadır. (1, 2) İki boyutlu sonlu elemanlar analizi uygulama kolaylığından ötürü diş hekimliğinde pek çok çalışmada kullanılmaktadır. (23, 24, 25) İki boyutlu modelin kullanımıyla birlikte diş yapısındaki en ince tabakaların (yapıştırıcı siman, mine tabakası, marjinale uzanan porselen yapısı gibi) daha iyi modellenmesinde başarılı olunduğu belirtilmiştir. Ancak iki boyutlu sonlu elemanlar modelinin yetersiz kaldığı durumlar da söz konusudur. İnsan dişi düz ve simetrik bir yapıda değildir, aksine oldukça düzensiz bir geometriye sahiptir. Aynı zamanda diş yapısındaki farklı materyallerin dağılımı da herhangi bir simetri göstermemektedir. Bundan dolayı güvenilir bir analiz için gerçek boyutları yansıtan üç boyutlu bir model kullanılması tercih edilmelidir. (23, 24, 25) Sonlu eleman stres analiz yöntemi özellikleri (15) 1. Karmaşık geometriye sahip yapılar için uyumluluk 2. Değişik yapısal problemler için uyumluluk 3. Teorik temellerin güvenilirliği 4. Doğruluğun güvenilirliği 5. Hesaplama verimliliği Literatür araştırmaları, diş hekimliğinde geçmişten günümüze sonlu elemanlar analiz yönteminin farklı alanlarda kullanıldığını göstermiştir. Bunlardan başlıcaları: Oklüzal kuvvetler altında diş dokusu ile dental materyaller arasındaki stres ilişkisi: Dentin ve mine üzerindeki stres birikimi, yapılacak olan restorasyonun başarısızlığı açısından önemlidir. Kullanılacak olan materyallerin elastik özelliklerinin önceden bilinmesi, okluzal kuvvetler altında restorasyonun başarısızlığını önlemeye yardımcı olur. (26) Ayrıca oklüzal kuvvetler altında restorasyonlar ile birlikte doğal dişin biyomekanik dengesinde değişiklik gözlenmektedir. Özellikle rezin esaslı kompozit materyallerle yapılan restorasyonlarda polimerizasyon büzülmesi ve döngüsel yükler restorasyon bağlantısında streslere neden olabilmektedir. Stresler aynı zamanda adeziv yüzey, mine ve dentin kısımlarını da etkileyebilmektedir. Düşük modüllü restoratif materyallerin kullanılması ya da daha esnek adeziv materyallerin kullanılması stres miktarını azaltmaktadır ve böylece kompozit restorastonların başarısızlık ihtimalleri düşmektedir. Kullanılan adeziv materyallerin kalınlıklarının da bu süreçte etkin oldukları gözlemlenmiştir. Bu amaçlar doğrultusunda SEA ile elde edilen modeller sayesinde kuvvet altında yeni geliştirilen dolgu maddeleri ile diş dokuları arasında oluşabilecek stres miktarı ölçülebilmektedir. (27) Sayfa 270

119 SEA ve DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. Ayrıca diş ile restorasyon arasında oluşacak stres birikiminin lokalizasyonu SEA modelleme ile belirlenebilmektedir. Bu şekilde farklı restorasyon maddeleri arasında bilgisayar ortamında stres miktarı ölçüp kıyaslanabilmektedir. (28) Dental seramik kronlarda direnç ve kırılganlığın incelenmesinde: Dental seramik restorasyonlarda meydana gelen çatlakların sebep olduğu başarısızlıkların incelenmesi amacı ile bilgisayar ortamında klinik koşulları taklit eden modeller elde edilebilmekte ve sonlu elemanlar yöntemi ile analiz yapılabilmektedir. Bu şekilde, seramik restorasyonun tipine göre çatlakların daha çok nerede meydana geldiği belirlenebildiği ve engel olunabilmesi için hangi tip seramik restorasyonun kullanılması gerektiği SEA ile tespit edilebilmektedir. (29) Post ve kanal dolgu maddeleri: Post- kor sistemlerin uzun dönem başarısı; post materyaline, uzunluğuna, kanal duvarlarının kalınlığına, ferrule etkisi olup olmadığına ve diş üzerine gelen yük miktarına bağlıdır. Sonlu elemanlar analiz yöntemi ile hangi post sisteminin dişte en iyi dayanıklılık sağladığı belirlenebilmektedir. Kullanılan post materyallerinin elastisite modülüsleri, post restorasyonlarının stresi dişin tüm yüzeyine dağıtabilmesi açısından önemlidir. Sonlu elemanlar analiz yöntemi ile materyalin elastik özellikleri göz önüne alınarak uygun testler yapılabilmektedir. (30) Oral ve maksillofasiyal yapıların mekaniği ve cerrahisi: Maksiller protraksiyon esnasında implantların lokalizasyonu ile ortopedik yüklerin yönleri yer değiştirme ve stress dağılımı açısından önemlidir. Bu durum iskeletsel sınıf 3 malokluzyona sahip hastaların prognozlarını etkilemektedir. 3 boyutlu sonlu elemanlar analiz modeli maksiller protraksiyonu taklit edebilir ve kraniomaksiller yapının stress dağılımı ve yer değiştirmesini belirleyebilmektedir. (31) Ayrıca üst çene genişletme tedavisinin etkileri 3 boyutlu sonlu elemanlar yöntemi ile incelenebilmektedir Farklı dizaynlarda palatal genişleticiler ile yapılan genişletmelerin sonuçları 3 boyutlu analiz metodu ile tespit edilebilmektedir. (32) Maksilla ve mandibula kırıkları ile bunların fiksasyonu, osteotomi: Çene kırıklarında kullanılacak plak tipi ve sayısı sonlu elemanlar analiz yöntemi plaklama sistemini model üzerinde taklit etmek amacı ile belirlenebildiği bildirilmiştir. (33) Orta yüz travmaları sonucunda oluşan kırıklar ile ilgili araştırmalar kadavra çalışmaları ve sonlu elemanlar yöntemi ile bilgisayar destekli modelleme ile yapılabilmektedir. Kadavra çalışmalarının sonlu elemanlar stress analizine göre daha kısıtlıdır. Sonlu elemanlar analiz yöntemi aracılığı ile orbital duvarlar izole edilip belirlenmiş objeler ile travma modeli oluşturulduktan sonra analizler yapılabilmektedir. (34) Temporomandibular eklem mekaniği: Geniş çene açma hareketi bir alt çene hareket türüdür. Bu hareket kas ve ligamentlerin pozisyon sınırlarını yansıtır. Bunun yanında, çiğneme ve konuşma esnasında kaçınılmaz hareket olarak da kabul edilir. Çenenin maksimum açıklığında kondiler proces artükuler tüberkülün altında konumlanır. Temporomandibular eklemin herhangi bir kısmındaki stres birikimi kompleks ve değişkendir. Genel olarak bu durum ses, ağrı ya da başka semptomlar olarak ortaya çıkar. Temporomandibular eklemin geniş çene açılımlarındaki karakteristik biyomekaniğini kesin olarak anlayabilmek, hasarları önlemek ve klinik tedavilere yön verebilmek açısından önemlidir. Temporomandibular eklemin biyomekaniğini anlamak amacı ile sonlu elemanlar analiz yöntemi önemlidir. Sonlu elemanlar analiz yöntemi, temporomandibular eklemin ve çevreleyen dokuların biyomekaniğini, çene açma hareketlerini taklit ederek anlayabilme olanağı sağlamakta faydalı olmaktadır. (35) İmplant materyalleri, mini vida ve plak: Dental implantlar ömürleri boyunca fizyolojik çiğneme ya da parafonksiyonel kuvvetlere karşı koymak zorundadırlar. Parafonksiyonel yükler dental implantlara ekstra yük bindirmekte ve bunun sonucunda yorgunluk meydana gelmektedir. Oluşacak bu yorgunluğun nasıl azaltılabileceği için yapılan çalışmalardan biri de sonlu elemanlar analiz yöntemidir. (36) Sayfa 271

120 SEA ve DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. Ortodontik tedaviler, dişlerin hareket ettirilmesi, ortodontik apareyler: Ortodontik apareylerin yapıştırılması tedavinin gidişatı, hızı ve hasta konforu açısından önemlidir. Apareylerin sağlam bir şekilde yapışmasını sağlamak amacı ile doğru bir adeziv materyal kullanılmalıdır aksi takdirde rebonding işlemi sebebi ile tedavi süresi uzayacaktır. Arzulanan diş hareketlerinin sağlanması için iyi bir yapıştırma materyali ve tekniği seçmek gerekmektedir. Sonlu elemanlar yöntemi ile oluşturulan modelin herhangi bir kısmına ve herhangi bir yönde kuvvetler uygulanarak yer değiştirme olup olmadığı kontrol edilebilmekte ve materyalin stres/gerilme oranları belirlenebilmektedir. (37) Dolgu materyalleri: Sonlu elemanlar analiz yöntemi kullanılarak dolgu materyallerinde kuvvet altında oluşacak stresin miktarı ve yeri incelenebildiği gibi hacimsel değişimler belirlenebilmektedir. (38) Kron ve köprü protezleri: Çiğneme ve ısırma kuvveti altında farklı maddelerden yapılmış olan kron-köprü protezlerinde oluşan stres miktarı ve yeri sonlu elemanlar analizi ile belirlenebilmekte ve karşılaştırılabilmektedir. (39) Sonlu elemanlar stres analiz yönteminin sağladığı başlıca avantajlar şunlardır: 1. Düzgün geometrisi olmayan katılar ve farklı malzeme özelliklerine sahip karmaşık yapılara kolaylıkla uygulanabilir 2. Gerçeğine daha yakın özelliklerde modelleme yapılabilir 3. İstenilen sayıda malzeme kullanılarak herhangi bir malzemeye gerek duymadan bilgisayar ortamında yapının matematiksel özelliklerinden faydalanarak modelleme yapılabilmesi 4. Stres, gerinim ve yer değiştirmelerin hassas bir şekilde tespit edilebilmesi. (40-42) Çok sayıda avantajına rağmen sistemin bazı dezavantajları da mevcuttur. Bu dezavantajlarından bazıları şunlardır: 1. Modelleri oluşturulan malzemenin izotropik, homojenik ve doğrusal elastisite gibi özelliklerinin varsayımları malzemenin tam bir temsili değildir. (40, 41) 2. Modellenen yapılar ağız içinde statikten ziyade dinamik yükler altındadır. Yapıların analizi bu yöntem kullanılarak dinamik olarak gerçekleştirilebilir ancak uygulama biraz zorlaşacaktır. (41) 3. Yöntemin gerçeği yansıtabilmesi malzemenin sisteme tanıtılan fiziksel özelliklerinin doğruluğuna bağlıdır. Bu nedenle sisteme bilgi aktarımı son derece hassas yapılmalıdır. Aksi takdirde çalışmadan elde edilecek sonuçların doğruluğu tartışılır olacaktır. (40-42) Konu İle İlgili Temel Kavramlar: Stres (gerilim): Herhangi bir cisme kuvvet uygulandığında bu kuvvete karşı bir direnç gelişir. Dış kuvvete içeriden uygulanan tepki bu kuvvete eşit ancak zıt yöndedir. Her iki kuvvet cismin tüm alanı üzerinde dağılır. Buna göre cismin içindeki stres, birim alana gelen kuvvet olarak ifade edilir. (43, 44) Strain (gerinim): herhangi bir cisme gerinim uygulandığında cismin her biriminde birim uzunlukta değişim meydana gelir. Bu değişime gerinim adı verilir. Herhangi bir ölçü birimi yoktur. Stres ve gerinim birbirinden farklı niceliklerdir. Stres yönü ve büyüklüğü olan bir kuvvet, gerinim ise bir değerdir. (43, 44) Stres ve gerinim tipleri: 1. Çekme stresi: Bir yapıyı uzatmaya çalışan kuvvete karşı olan strestir. 2. Basma stresi: Bir yapıyı sıkıştırmaya çalışan kuvvete karşı olan strestir 3. Makaslama stresi: Bir yapının bir kısmı diğer kısmına paralel olarak kaydırılarak büküldüğü yada deforme edildiğinde ortaya çıkan strestir. (43, 44) Uygulanan kuvvetler sonucunda oluşan stresler iki grupta toplanır. Normal stresler (çekme ve basma stresleri) σ sembolü ile ifade edilir. Makaslama stresleri ise τ sembolü ile ifade edilir. Üç boyutu stres elemanın x, y ve z düzlemlerine bir normal ve iki makaslama stresi etki gösterir. (45) Sayfa 272

121 SEA ve DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. Makaslama stresleri, τxy = τyx, τyz = τzy, τxz = τzx olarak ifade edilir. Üç boyutlu stres elemanının stres durumu bu üç bileşenle ifade edilir. (45) Elastisite modulü: En basit ifadeyle stresin gerinime oranıdır. Young modülüsü olarak da bilinir. Elastisite modülü arttıkça cismin rijiditesi de aynı oranda artış gösterir. (43, 44) Poisson oranı: Elastik sınır içerisinde yüklemeye dik yöndeki gerinimin yükleme yönündeki gerinime oranıdır. (43) Asal stres: Bir üç boyutlu elemanda, makaslama stres bileşenleri sıfır olduğu durumda oluşan normal streslere asal stresler adı verilir. Maksimum, orta ve minimum olmak üzere 3 tip asal stres vardır. (45) Von Mises stres: Çekilebilir özelliği olan maddeler için şekil değişiminin başlama anıdır ve 3 asal stres değerleri ile hesaplanır. Model üzerindeki stres yoğunluğu ve dağılımını değerlendirmeyi sağlar. (44, 45) Sonlu elemanlar analizi 3 aşamada gerçekleştirilir: 1- Hazırlık Safhası (Preprocessing): Analizin yapılabilmesi için ilk olarak yapının geometrik modelinin oluşturulması gerekmektedir. Model oluşturulduktan sonra alan elemanlara bölünür ve bir ağ modeli oluşturulur. Sonlu elemanlar metodunu kullanarak yapılan bir analiz işleminde ağ oluşturma işlemi sonlu elemanlar metodunun en önemli kısmını oluşturur. Ağ oluşturma işlemi ile düğüm noktalarının ve elemanların koordinatları oluşturulur. Elemanların yapısı mümkün olduğunca basit olmalıdır. Sonuçta cisim, sonlu elemanlar ve onları birbirine bağlayan düğümlerden oluşan bir sistemle yer değiştirmiş olacaktır. Metodun çözümlenmesinde bundan sonraki adım, cismi temsil eden elemanların her biri için eleman matrislerini (element stiffness matrix) tanımlamaktır. Daha sonra eleman matrisleri, parçalara ayrılmış cismin tamamına ait genel matrisi (overall=global stiffness matrix) oluşturmak üzere toplanır. Bu toplamada, cismin sonlu eleman modelindeki bütün düğümlerde kuvvetlerin dengesi ve yer değiştirmelerin sürekliliği sağlanır. Bu aşamada iç kuvvetleri içeren denklemler oluşturulmuştur ancak sınır koşulları (basınç, ısı) dahil edilmemiştir. Sistem denklemleri oluşturulduktan sonra sınır koşulları eklenir. Sınır koşullarını oluşturma var olan terimlere yenilerini ekleyerek veya denklemlerdeki terimlerin yerlerini sağa veya sola doğru kaydırarak gerçekleştirilir. Yer değiştirmelerden de değişmeler ve zorlanmalar hesaplanabilir. 2- Çözüm Safhası: Doğrusal veya doğrusal olmayan cebirsel denklemler analitik olarak çözülebildikleri gibi sayısal analiz teknikleriyle bilgisayarda üzerinde de çezülebilmektedir. Malzeme ile ilgili olarak değişik yer değiştirme miktarı veya ısı transferi problemleri ve klasik dalga yayılması problemleri bu denklemlerin sıkça kullanıldıkları alanlardır. 3- Sonuçların değerlendirilmesi safhası: Bu aşamada denklemlerin çözümü tablolar, resimler veya grafikler aracılığı ile sergilenmektedir. (46-48) Sonlu Elemanlarda Kullanılan Bilgisayar Yazılım Paketleri Bugün kullanılan sonlu elemanlar analiz programları temelde benzemekle birlikte fonksiyon açısından birbirlerine üstünlükleri vardır. Dişhekimliğinde sonlu elemanlar analizlerinde sık kullanılan programlar SAP 80, SAP 86, SAP 90, ANSYS, NASTRAN, IDEAS, PAFEC 75, MARC VE PATRAN, SOLİDWORKS, PROENGİNEER gibi yazılımlardır. (23, 24, 25) Kaynaklar 1. Sonugelen M, Artunç C. Ağız Protezleri ve Biyomekanik In: Proceedings of the.: Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları, 2002: Geng JP, Tan KB, Liu GR. Application of finite element analysis in implant dentistry: a review of the literature. J Prosthet Dent 2001; 85: Magne P. Efficient 3D finite element analysis of dental restorative procedures using micro-ct data. Dental materials, 2007;23: Taşkınsel, E., & Gümüş, H. Ö. (2014). Sonlu Elemanlar Stres Analizi Ve Restoratif Diş Hekimliğinde Kullanımı. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 8(8). 6. Veziroğlu F. Alveolar distraksiyon sonrası yerleştirilen üç farklı tip İmplantın çevre dokulara etkisinin üç boyutlu modelleme ve sonlu elemanlar analizi ile incelenmesi. Doktora tezi, Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara, Sayfa 273

122 SEA ve DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. 7. Çalış AC. Maksiller posterior bölgede ileri derecede kemik atrofisi görülen durumlarda farklı tasarımlarda implant kullanımının üç boyutlu sonlu elemanlar stres analizi yöntemi ile incelenmesi. Doktora tezi, Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara, Akman H. Mandibulanın sagittal split osteotomisinde kullanılan değişik fiksasyon materyallerinin sonlu elemanlar stres analiz metodu ile incelenmesi. Doktora tezi, Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara, Srirekha A, Bashetty K. Infinite to finite: an overview of finite element analysis. Indian J Dent Res 2010; 21: Shetty P, Hegde AM, Rai K. Finite element method - an effective research tool for dentistry. J Clin Pediatr Dent 2010; 34: Yaman SY. Sonlu elemanlar yöntemi ve dishekimliginde uygulamalar Atatürk Üniversitesi Dishekimliği Fakültesi Dergisi 1995; 1: Güler MS, Sen S, Bayındır YS, Güler Ç. İnsan dişi kaplamalarında kullanılan farklı özelliklerdeki yapıştırıcı simanların gerilme etkilerinin sonlu elemanlar yöntemi ile incelenmesi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2012; 22: Baiamonte T, Abbate MF, Pizzarello F, Lozada J, James R. The experimental verification of the efficacy of finite element modeling to dental implant systems. J Oral Implantol 1996;22: Ebrahimi F. Finite element analysis-new trends and developments, Intech, 2012, s: Moratal D. Finite element analysis, Sciyo, 2010, s: Geng JP, Tan KB, Liu GR. Application of finite element analysis in implant dentistry: A review of the literature. Journal of Prostheic Dentistry 2001;85: Wakabayashi N, Ona M, Suzuki T, Igarashi Y. Nonlinear finite element analyses: Advances and challenges in dental applications. J Dent. 2008; 36: Holmgren EP, Seckinger RJ, Kilgren LM, Mante F. Evaluating parameters of osseointegrated dental implants using finite element analysis-a twodimensional comparative study examining the effects of implant diameter, implant shape, and load direction. J Oral Implantol 1998;24: Mackerle, J. Finite Element Modelling and Simulations in Dentistry: A Bibliography. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering 2004; 7: Eskitaşçıoğlu G, Yurdukoru B. Dişhekimliğinde sonlu elemanlar stres analiz yöntemi. A Ü Diş Hek Fak Derg 1995; 22: Geng, Jian-Ping, Keson BC Tan, and Gui-Rong Liu. "Application of finite element analysis in implant dentistry: a review of the literature." The Journal of prosthetic dentistry 85.6 (2001): Craig R (1997) Restorative Dental Materials, 10th Ed,The C.V, Mosby Co., St.Louis. 23. COELHO, Carla Santina de Miranda, et al. "Finite element analysis of weakened roots restored with composite resin and posts." Dental materials journal 28.6 (2009): Darendeliler S, Darendeliler H, Kınoğlu T (1992) Analiysis of a Central Maxillary Incisor by Using a Three-Dimensional Finite Method, J Oral Rehab,19, Magne P, Doglas WH (1999) Desining Optimization and Evaluation of Bonded Ceramics for the Anterior Dentition: A Finite-Element Analysis,Quintessence Int,30, Wayne, J. S., Chande, R., Porter, H. C., & Janus, C. (2014). Effect of restoration volume on stresses in a mandibular molar: A finite element study. The Journal of prosthetic dentistry, 112(4), Ausiello, P., Apicella, A., & Davidson, C. L. (2002). Effect of adhesive layer properties on stress distribution in composite restorations a 3D finite element analysis. Dental Materials, 18(4), Ausiello, P., Apicella, A., Davidson, C. L., & Rengo, S. (2001). 3D-finite element analyses of cusp movements in a human upper premolar, restored with adhesive resin-based composites. Journal of biomechanics, 34(10), Guazzato, M., Proos, K., Quach, L., & Swain, M. V. (2004). Strength, reliability and mode of fracture of bilayered porcelain/zirconia (Y-TZP) dental ceramics. Biomaterials, 25(20), Dejak, B., & Młotkowski, A. (2011). Finite element analysis of strength and adhesion of cast posts compared to glass fiber-reinforced composite resin posts in anterior teeth. The Journal of prosthetic dentistry, 105(2), Yan, X., He, W., Lin, T., Liu, J., Bai, X., Yan, G., & Lu, L. (2013). Three-dimensional finite element analysis of the craniomaxillary complex during maxillary protraction with bone anchorage vs conventional dental anchorage. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 143(2), Lee, S. C., Park, J. H., Bayome, M., Kim, K. B., Araujo, E. A., & Kook, Y. A. (2014). Effect of bone-borne rapid maxillary expanders with and without surgical assistance on the craniofacial structures using finite element analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 145(5), Aquilina, P., Chamoli, U., Parr, W. C., Clausen, P. D., & Wroe, S. (2013). Finite element analysis of three patterns of internal fixation of fractures of the mandibular condyle. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 51(4), Schaller, A., Voigt, C., Huempfner-Hierl, H., Hemprich, A., & Hierl, T. (2012). Transient finite element analysis of a traumatic fracture of the zygomatic bone caused by a head collision. International journal of oral and maxillofacial surgery, 41(1), Sun, M., Yang, J., Zhou, R., Li, N., Xia, J., & Gu, F. (2015). Mechanical analysis on individualized finite element of temporal-mandibular joint under overlarge jaw opening status. International journal of clinical and experimental medicine, 8(6), Prados-Privado, M., Prados-Frutos, J. C., Manchón, Á., Rojo, R., Felice, P., & Bea, J. A. (2015). Dental Implants Fatigue as a Possible Failure of Implantologic Treatment: The Importance of Randomness in Fatigue Behaviour. BioMed Research International, Avila, A. L., Hecke, M. B., de Oliveira Franco, A. G., Vasco, M. A., Oliveira, D. D., & Tanaka, O. M. (2013). Comparative analysis of adhesive failure of orthodontic resins: An in vitro mechanical test with the finite element method. European Journal of General Dentistry, 2(2), Tantbirojn, D., Pfeifer, C. S., Amini, A. N., & Versluis, A. (2015). Simple optical method for measuring free shrinkage. Dental Materials, 31(11), Dejak, B., Młotkowski, A., & Langot, C. (2012). Threedimensional finite element analysis of molars with thinwalled prosthetic crowns made of various materials. Dental Materials, 28(4), Pepper, Darrell W., and Juan C. Heinrich. The finite element method: basic concepts and applications. Taylor & Francis, Oehlers, Deric J., Rudolf Seracino, and Michael F. Yeo. "Effect of friction on shear connection in composite bridge beams." Journal of Bridge Engineering 5.2 (2000): SAĞASEN HLEM. (2000). İçi boş silindir (hollow cylinder) implant destekli overdenturelarda iki üst yapı türünün kemikteki gerilme dağılımına etkileri. Doktora Tezi, Gazi Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara 43. CRAIG R. (1997). Restorative Dental Materials, 10th Ed, The C.V, Mosby Co., St.Louis. 44. O BRIEN WJ (1997). Dental Materials and Their Selection, 2nd Ed., Quintessence Publishing Co.,ABD. 45. Shigley, Joseph Edward. Shigley's mechanical engineering design. Tata McGraw-Hill Education, Sayfa 274

123 SEA ve DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI Mehmet Sinan DOĞAN ve ark. 46. Burnett, SD. FEM From Concepts to Application, Addison- Wesley Publishing Company, Öcal T. Boyun Omur Kırıklarının Bilgisayar Ortamında Modellenmesi, Yüksek Lisans Tezi, Uludağ Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Makine Mühendisliği Anabilimdalı, Bursa, Chang, S. H., Lin, C. L., Hsue, S. S., Lin, Y. S., & Huang, S. R. (2012). Biomechanical analysis of the effects of implant diameter and bone quality in short implants placed in the atrophic posterior maxilla. Medical engineering & physics, 34(2), Sayfa 275

124 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER/DERLEME METHODS FOR AND FACTORS AFFECTING THE EVALUATION OF BOND STRENGTH OF AESTHETIC RESTORATIVE MATERIALS / REVIEW 1 *Elif Pınar BAKIR, 1 Şeyhmus BAKIR, 2 Zehra YILDIRIM, 2 Suzan CANGÜL 1 Yrd. Doç. Dr. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 2 Dt. Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Estetik restorasyonların yapımı sonrasında yaşanan en büyük problemlerden biri, materyalin diş dokularına bağlanma dayanımıdır. Son yıllarda, restorasyonların kısa ve uzun dönem bağlanma başarısını değerlendiren birçok laboratuvar testi ve klinik deney yapılmıştır. Laboratuvar testlerinde; farklı kuvvetlere karşı diş ve dolgu arasında oluşan gerilim direnci incelenmektedir. Laboratuvar çalışmaları sonucu elde edilen veriler ışığında, materyallerin performansı klinik deneylerle ölçülmelidir. Klinik etkinliğini belirlemek amacıyla kullanılan en önemli kriterler; tutuculuk, kenar bütünlüğü ve renk değişikliğidir. Bağlanma dayanımı sonuçları üzerinde; kullanılan materyal ve uygulama tekniğindeki farklılıklar, klinik çalışma süresi, kavite ve preparasyonların standardizasyonu etkili olmaktadır. Anahtar Kelimeler: Estetik restorasyonlar, bağlanma dayanım yöntemleri. Abstract One of the biggest problems after the application of aesthetic restorations, is bond strength of the material to tooth tissue. In recent years, many laboratory tests and clinical trials have been performed for assessing success connecting of restorations in the short and long-term. In laboratory tests; occurred tensile strength against different forces between the tooth and filling are examined. In light of the data obtained from laboratory studies, the performance of the material should be measured by clinical trials. The most important criteria used to determine of the clinical efficacy; retention, the edge integrity and discoloration. Onto results of bonding strength; differences in the materials used and application techniques; clinical working time, standardizing of cavities and preparations are effective. Key words: Aesthetic restorations, methods for bond strength. Giriş Diş hekimliğinde kullanılacak restoratif materyallerin fiziksel, mekanik, kimyasal ve biyolojik özelliklerinin tümünü bünyesinde bulundurmasının yanı sıra sürekliliğini koruyabilmesi de oldukça önemlidir. Dental materyallerin mekanik özelliklerinden biri olan diş dokularına bağlanma potansiyeli, restorasyonların başarısını etkileyen önemli faktörlerden biridir. Özellikle adeziv sistemlerin mine ve dentine bağlanma direncini gözlemlemek amacıyla kullanılan bağlanma dayanım testlerinin asıl hedefi; çiğneme *İletişim Adresi Dr. Elif Pınar BAKIR Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. elifpinarbakir@gmail.com fonksiyonu karşısında daha dirençli yeni materyallerin piyasaya sürülmesini sağlamaktır (1). Dişhekimliğinde restoratif materyallerin etkinliğini değerlendirmenin en uygun yolu, klinik deneylerin yapılmasıdır. Ancak, yeni adeziv sistemlerin ya da monomerlerin klinik olarak araştırılması uzun vadeli çalışma gerektirir. Bu yöntem, teknik açıdan oldukça zor ve etik açıdan sorunludur. Günümüzde, bazı restoratif materyallerle ilgili henüz yeterli klinik çalışma yapılmamışken, ürünlerin bir üst jenerasyonu piyasaya sürülmektedir (2-5). İn-Vitro Bağlanma Dayanım Testleri Bağlanma dayanımının belirlenmesinde, elde edilen verilerin büyük çoğunluğu laboratuvar çalışmaları sonucunda elde edilmiştir. Belirli bir değişkeni incelemeye olanak vermesi, çok sayıda deneysel grubun Sayfa 276

125 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. tek bir çalışmada test edilebilmesi, test yönteminin basitliği, çalışma kolaylığı, spesifik veri elde etme hızı ve daha az maliyetli olması gibi avantajlara sahip laboratuvar testleri sayesinde, bağlanmanın etkinliği hakkında klinik çalışma öncesi bilgi edinmek mümkündür. Ancak, in-vitro koşullarda yapılan bu çalışmaların materyallerin klinik performansını yansıttığı konusu tartışmalıdır. Restoratif materyallerin ağız içinde maruz kaldıkları tükürük, mikroorganizma, okluzal kuvvetler ve ısısal değişikliklerin laboratuvar ortamında hazırlanan örneklere tam olarak yansıtılamaması bu yöntemin önemli dezavantajlarıdır. Ayrıca, mine ve dentinin standardize edilemeyen yapısı dolayısıyla invitro ortamda karşılaşılan güçlükler, adeziv sistemlerin bağlanma değerlerini etkilemekte ve materyallerin klinik performansı hakkında yanıltıcı olabilmektedir. Bu ve benzeri nedenlerden dolayı, laboratuvar testleri materyallerin klinik performanslarıyla alakalı kesin hüküm veremezler. Bu bakımdan, yapılacak laboratuvar testleri klinik deneylerle tamamlanmalıdır. Diğer bir deyişle, materyallerin performansını belirleyen klinik deneylerin sağlaması laboratuvar testleriyle gerçekleştirilmelidir (2, 3, 6, 7). Klinik uygulamalar öncesinde, yeni materyal ve tekniklerin denendiği laboratuvar testleri yapılırken, dikkat edilmesi gereken bazı hususlar söz konusudur: 1- Test sonuçlarını etkileyebilecek değişkenler belirlenmeli ve en aza indirilmelidir. 2- Sonuçlar tekrar edilebilir olmalıdır. Aynı materyallerle, aynı şartlarda benzer sonuçlar elde edilebilmelidir. 3- Çalışmada kullanılan aletler yeterli ve deneyin amacına uygun olmalıdır. 4- Cihazların kalibrasyonları tam olarak yapılmalıdır. 5- Elde edilen değerlerdeki küçük farklılıklar, kabul edilebilir sınırlar içinde olmalıdır. 6- Klinik durumları taklit edebilen farklı işlemler uygulanmalıdır. Laboratuar koşullarında, ağız içi ortamı taklit eden bütün yaşlandırma yöntemleri aynı zamanda uygulanmalıdır. Çünkü, in-vivo ortamda kendiliğinden gerçekleşen tüm yaşlandırma faktörleri aynı anda oluşmaktadır. Ağız ortamında kendiliğinden ve aynı anda gerçekleşen birçok yaşlandırma faktörünün, birçoğu laboratuvar çalışmasında tek tek uygulanır (4). Bu amaçla geliştirilen farklı uygulamalardan bazıları; termal siklus ve mekanik siklus uygulanması, örneklerin suda bekletilmesi, NaOCI solüsyonunda bekletme ve bekletme solüsyonlarına çeşitli enzimlerin eklenmesi şeklindedir. Araştırmalarda daha çok örnekleri suda bekleterek, daha az oranda ise termo-mekanik siklus veya sadece termal siklus uygulayarak ya da enzim kullanılarak yaşlandırma yapılmaktadır. Dolayısıyla, laboratuvar ortamında elde edilen bağlanma dayanım değerleri, materyalin özelliklerini tam anlamıyla yansıtamamaktadır. Bağlanma dayanım değeri olarak kaydedilen veriler; genellikle kullanılan materyalin tipine, uygulanan test yöntemine, uygulanan kuvvet oranına, örneğin boyutu ve geometrisine bağlı olarak değişim göstermektedir. Bu nedenle deney sonuçları karşılaştırılırken, bulguların bu parametrelerden etkilenebileceği asla unutulmamalıdır (7-19). Laboratuvar testlerinde; hazırlanan örnekler üzerinde farklı kuvvetlere karşı diş ve dolgu arasında oluşan gerilimler incelenir. Bu gerilimler yönlerine göre; uzama/çekme, sıkıştırma/basma ve makaslama/kayma olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır (Şekil 1). Şekil 1. Gerilim Tipleri a: çekme, b: basma, c: kayma 1. Uzama/çekme gerilimi (tensile stress): Diş yüzeyine 90 lik açı ile gelen kuvvetler sonucunda, kütleyi uzatmak veya germek isteyen bir yükün yarattığı deformasyona karşı çıkan kuvvettir. 2. Sıkıştırma/basma gerilimi (compressive stress): Kütle kendisini sıkıştırmaya veya kısaltmaya çalışan bir yükle karşı karşıya geldiğinde, yüke karşı ortaya çıkan iç kuvvetlere denir. 3.Makaslama/kayma gerilimi (shear stress): Bir kütleyi diğerinin üzerinde Sayfa 277

126 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. kaydırmaya ya da çevirme hareketine karşı çıkan gerilime verilen isimdir. Kayma gerilimleri restorasyonların klinik başarısızlığında en etkili faktördür. Bağlantının bozulması için, kuvvetin diş yüzeyine paralel olması gerekir (20). Günümüzde en çok kabul gören laboratuvar test yöntemlerinin başında; bir dişten hazırlanan, çok sayıda örnek üzerinden sonuçların değerlendirildiği, mikrotensile (µtbs) ve mikroshear (µsbs) test yöntemleri gelmektedir (21). Dental ürünler klinik uygulamaya sunulmadan önce, sonuçlanması uzun zaman alan in-vivo çalışmalar yerine; materyallerin doğru endikasyon dahilinde kullanılmalarını sağlamanın yanı sıra mekanik özellikleri ve uzun dönem performansları hakkında da bilgi veren in-vitro çalışmalarla değerlendirilmelidir. Bu çalışmalardan biri olan ve ISO (Uluslararası Standardizasyon Organizasyonu) standartlarıyla tanımlanan makaslama bağlanma dayanımı testi; en çok kullanılan ve farklı figürasyonları bulunan yöntemlerden biridir. Makaslama dayanımı testleri; dişhekiminin el becerisi, termal siklus varlığı, substratın tipi (mine-dentin), dentin tipi (insan-hayvan), dentinin derinliği, dişlerin depolandığı solüsyon, yüzey preparasyonu, başlık hızı, kalınlığı ve şekli gibi birçok parametreye hassasiyet göstermektedir (22-28). Bu testler; iki ayrı materyalin bir ajanla bağlandığı yüzeye fraktür oluşana kadar sabit hızla kuvvet uygulanması esasına dayanır. Bağlanma dayanımı; maksimum uygulanan kuvvetin bağlanma yüzey alanına (arayüz alanına) bölünmesiyle hesaplanır. Restoratif materyallerin mine ve dentine bağlanma dayanımlarını değerlendiren bu test yönteminde; kuvvetin uygulandığı uçlar çeşitlidir. Diş yüzeyi ile restorasyon arasındaki bağlantıyı ayıracak şekilde bıçak kenarı, loop (ilmik tel) veya ucu çentikli bir aparat kullanılmaktadır. Bu teknikte, genelde tabanı bir silindir içine gömülmüş örneğe bir uç vasıtasıyla kuvvet uygulanır ve örneğin koptuğu yük tespit edilir. Dikdörtgen tabanlı veya bıçak sırtı şeklinde olabilen bu uçlardan bıçak sırtı şeklinde sonlanan uçlar, kesme kuvveti uygulanacağı zaman tercih edilmelidir. Çünkü dikdörtgen tabanlı uçlar desteksiz kuvvet uygularken, bıçak sırtı şeklinde sonlanan uçlar örneği yüzeyden ayırıcı kuvvet uygular (29-31). ISO standartlarına göre; aparatın kesici ucunun hızı 0.45 ve 1.05mm/dk arasında olmalı ve kesici uc bağlanma yüzeyine en yakın şekilde konumlandırılmalıdır. Ucun bağlanma yüzeyine yakın konumlandırılması güç olan bu tekniğin, bazı standardizasyon eksikliklerinden dolayı, diğer çalışmalarla karşılaştırılması da zordur. Bütün bu sınırlamalara rağmen; güvenilir olması, örnek preparasyonun kolaylığı ve test protokolünün basit ve uygulanabilir olması gibi avantajlara sahiptir (29-31). Bağlanma dayanımı değerlerinin ne kadar güvenilir olduğunun belirlenmesinde, makaslama dayanımı testi sonrası yapılan kırılma analizlerinin önemi büyüktür. Bu analizler sonucunda, kopma yüzeyleri görsel olarak ya da ışık mikroskobu altında incelenerek başarısızlık tipleri ortaya konulmalıdır. Test sonrası ortaya çıkan kırık tiplerinin değerlendirilmesinde; adeziv, koheziv veya miks (kopma hem arayüzde hem de materyal-substrat içinde) olarak adlandırılan farklı sınıflamalar geliştirilmiştir. Kırılmalar, genelikle rezin içinde veya rezin-diş ara yüzünde meydana gelmektedir (31, 32). Kompozit rezinlerin yetersiz polimerizasyonu; restorasyonun diş sert dokularına bağlanmasını ve dolayısıyla başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Monomerin polimere dönüşüm miktarına bağlı olarak artan polimerizasyon büzülmesinin en önemli sonucu; kavite duvarları ile kompozit rezin arasında bağlanma sorunlarına neden olan yapı içinde meydana gelen streslerdir. Oluşan streslerin belirlenmesinde; fotoelastik kuvvet, gerilim ölçerli kuvvet, holografik interferometre ile kuvvet, matematiksel kuvvet, kırılgan vernik tekniği ve sonlu elemanlar stres analiz yöntemleri kullanılmaktadır (20, 33). Preparasyon esnasında oluşan stresleri minimalize etmek, gerilimin dağılımı ve yönünü belirlemek amacıyla kullanılan fotoelastik kuvvet analiz yönteminde; saydam bir test modelinin polarize edilmiş ışıkla ışınlanması sırasında ortaya çıkan optik efektler gözlenmektedir (33). Güvenilir sonuçlar veren sonlu elemanlar stres analiz yöntemi (FEM) ise, 1970 lerden itibaren diş hekimliği çalışmalarında yer almıştır. Bu yöntem, bağlantı noktası fazla olan cisimler (delikli veya köklere sahip cisimler) ve dental materyaller gibi karmaşık geometriye sahip maddelerin analizinin kolaylıkla yapılmasına olanak sağlamaktadır. Bu yöntem, bilgisayar destekli matematiksel bir analiz yöntemidir. İncelenecek Sayfa 278

127 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. bölgeyi küçük ve basit alanlara ayırarak değerlendiren bu yöntem, parçadan bütüne gitme prensibine dayanır. Bu yöntemle tek boyutta, iki boyutta ve üç boyutta analizler yapılabilmektedir. Yöntemin dezavantajları olarak; maliyetinin fazla olması ve analizlerin yapılabilmesi için gerekli donanıma sahip bilgisayar ve software programların gelişen teknolojiyle doğru orantılı olarak güncellenmesi gerekliliği sayılabilir (34). Klinik Deneyler Klinik çalışma esnasında; imkanlar dahilinde tüm detayların verilmesi, araştırmada görev alan araştırmacı sayısının belirlenmesi ve sonuçları değerlendireceklerin birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirme yapmalarına özen gösterilmelidir. Çalışmada hangi dişin kullanıldığı, kavite tipi ve diğer özellikler ayrıntılı bir şekilde belirtilmelidir. Bununla birlikte, değerlendirme kriterlerinin sağlam temellere dayalı ve yeterli olması gereklidir. Klinik çalışma sonuçlarını etkileyen diğer faktörler arasında; hastanın ağız hijyeni, kötü alışkanlıkları ve çürük riski yer alır. Klinik çalışmalarda deney tasarımlarının tam olarak standardize edilmemesi nedeniyle, FDI (Dünya Dişhekimleri Birliği) detaylı bir klinik çalışma rehberi oluşturarak araştırmacılara yol göstermeyi hedeflemiştir. Klinik deney yaparken kullanılan ve Ryge kriterleri olarak da bilinen sistemde restorasyonların; renk, anatomik form ve marjinal özellikler açısından değerlendirmesi yapılabilmektedir yılında geliştirilen bu ölçüm skalası, USPHS (Amerikan Halk Sağlığı Servisi) tarafından standardize edilmiş olup klinik çalışmaların büyük çoğunluğu bu kriterlere göre yapılmaktadır (35). Adezivlerin klinik etkinliğini inceleyen çalışmalar, genellikle Sınıf V çürüksüz servikal lezyonlarda yapılmaktadır. Düşük C faktörlü olan ve restorasyonlara makro-mekanik tutuculuk sağlamayan Sınıf V lezyonlar, genellikle birçok dişte birden yaygın olarak bulunur. Özellikle keser ve premolar dişlerin vestibül yüzeylerinde yer alan, diğer kavite tiplerine göre kolayca hazırlanıp değerlendirilebilen bu tür restorasyonlar; hem mine hem de dentin dokusuna bağlanmayı tek bir dişte inceleme olanağı sağlamaktadır. Böylece uygulayıcının hata ihtimali ve sonuçlar üzerindeki etkisi azalmaktadır (2-6). Adeziv sistemlerin klinik etkinliğini belirlemek amacıyla kullanılan en önemli kriterler; tutuculuk, kenar bütünlüğü ve renk değişikliğidir. Klinik çalışmalarda restorasyonların başarısını belirleyen en önemli faktör, restorasyonun tutuculuğudur. Kenar bütünlüğünün bozulması sonucu bakteri ve ağız sıvılarının ara yüz boyunca ilerleyerek restorasyonların klinik başarısını olumsuz etkilediği, kenar renkleşmelerinin ise sekonder çürük oluşumuna sebep olabileceği bildirilmiştir. Kenar çürükleri en sık restorasyonların proksimal-gingival duvarlarında gelişir. Restorasyonlarda kenar renkleşmesi her zaman çürük oluşumu anlamına gelmeyebilir. Bu ayrımı yapma konusunda laboratuvar testlerinden yararlanılmaktadır (36-41). Servikal lezyonlarda restorasyonların başarısı; adeziv sistem ve dentin yüzey işlemlerinden etkilenirken, posterior restorasyonların başarısı; dişlerin makromekanik tutuculuğu ve adeziv sistemlerin uzun dönem dayanıklılığından etkilenir. Çürük oluşumunda, adeziv sistemin etkinliğinden başka, hasta ile ilgili faktörler (beslenme alışkanlıkları, s.mutans seviyesi) önemli rol oynar. Kenar sızıntısı ve bağlanma dayanımı arasında direkt bir ilişki olmamasına rağmen, materyallerin farklı şartlar altındaki performansları bağlanma dayanım çalışmalarıyla değerlendirilmektedir (42). Tartışma Estetik restorasyonların yapımı sonrasında renklenme haricinde yaşanan en büyük problem, materyalin diş dokularına bağlanma dayanımıdır. İki materyal arasındaki bağlanma dayanımını öğrenmek için; bağlanma dayanım değerlerinin tespiti gerekir. Çiğneme hareketi esnasında dişlere gelen kuvvetler çok yönlü olup, diş ve restorasyon ara yüzeyindeki birim alana düşen kuvvet bağlanma dayanımı olarak adlandırılır. Uygulanan kuvvetinin amacı, değer veya sayı elde ederek bu bağlanmanın ne kadar güçlü olduğunu tespit etmektir. Bu testler dental materyallerin klinik kullanımlarının ve etkinliklerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bağlanma dayanım testi adezyon kaybı testi olarak da adlandırılmaktadır. Paralel yönde gelen kuvvetler makaslama stresleri, dik yönde gelen kuvvetler ise gerilme stresleri olarak isimlendirilir. Bağlanma dayanımı testleri, özellikle adezivleri ve kompozit rezinleri Sayfa 279

128 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. gözlemlemek amacıyla yapılmaktadır (29, 43, 44). Günümüzde, restorasyonların kısa ve uzun dönem başarısını değerlendiren birçok laboratuvar testi ve klinik deney yapılmaktadır. Materyallerin klinik performanslarını önceden belirleyebilecek kesin bir laboratuvar test yöntemi yoktur. Materyaller; ait oldukları grup, kimyasal yapı ve uygulama protokollerine göre değerlendirilmelidir. Sonuçlar materyal düzeyinde değerlendirildiği takdirde, hatalı sonuçlar elde edilebilir. Adezivlerin farklı koşullar altındaki etkinliğinin incelendiği laboratuvar çalışmalarında, suda veya yapay tükürükte bekletilen örneklerin süreye bağlı yıkımları incelenir. Yeni geliştirilen materyallerin mine ve dentine bağlanma dayanımlarını ölçmek amacıyla; in-vitro ortamda shear (makaslama), mikroshear, tensile (çekme), mikrotensile, push-out ve kırılma dayanım testi gibi metodlar kullanılmaktadır. Bu testler arasında en fazla faydalanılan yöntem, standart ve basit oluşu nedeniyle makaslama dayanım testleridir. Makaslama testinde, iki materyal adeziv ajan aracılığı ile birbirine bağlanır ve arayüzde kırık oluşana kadar arayüze makaslama kuvveti uygulanır. Kuvvet birimleri; pound/inch², kg/cm² veya N/mm² [Megapaskal (MPa)] olarak ifade edilebilir (21, 26, 29, 31). Kesme kuvveti uygulandığında sonucu etkileyen diğer bir parametre, yükün uygulanma hızıdır. Makaslama dayanım testlerinde uygulanan hız, başarısızlık tiplerini ve elde edilen bağlanma dayanım değerlerini etkiler. Kırılgan materyallere yük uygulama hızı, elastik materyallere uygulanandan düşük olmalıdır. Kırılma direncinin artması, yükleme hızının artmasına bağlıdır. Bununla birlikte bazı araştırmacılar, yükleme hızı arttıkça materyalin kırılması için yeterli süre oluşmadığından hatalı sonuç elde edilmesi olasılığının arttığını iddia etmişlerdir (44, 45-50). Çekme testinde; kullanılan materyaller birbirlerinden ayrılana kadar çekme kuvveti uygulanır. Bağlanan yüzeyler, diş yüzeyine dik olarak uygulanan kuvvetle kırılmaktadır. Ayrılmanın gerçekleştiği andaki kuvvetin yüzey alanına bölünmesi ile çekme bağlanma dayanım değeri elde edilir. Bu testteki temel problem; örneklerin yapıştırılması ve testin uygulanması esnasında düzgün olmayan arayüz geometrisine bağlı olarak oluşabilecek stresleri önleyebilmek için, test cihazının hizasının korunmasıdır (51). Mikroçekme testi ise; geçerli ve güvenilir bir yöntem olup, adeziv biyomateryallerin diş yapısına bağlanmasının in-vitro ortamda değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bu testte, yapıştırılmış test örneklerinden su soğutması altında ince kesitler alınması gerekir. Örneklere elde veya özel aparat kullanılarak çubuk, halter veya kum saati şekli verilir. Örneklerin şekli tasarlanırken; ya dikey yönde 1mm kalınlığında kesitler alınıp bağlantı bölgesine, bağlantı yüzey alanı 1.6mm 2-1.8mm 2 olacak şekilde, kum saati şekli verilir veya 1x1mm lik kesitler alınır ve kesit çubuklarına başka bir işlem yapılmadan teste tabi tutulur. Örneklere daha sonra çekme kuvveti uygulanır. Mikrotensile testinde çekme kuvvetinin uygulandığı yük hızı genelde 1mm/dak dır. Çok küçük ve düzensiz yüzeylerde ölçüm yapılabilmesine imkan veren bu yöntem, SEM incelemelerinin kolay olması, homojen stres dağılımı sağlanabilmesi, bölgesel ve yüksek arayüz bağlantı kuvvetlerinin ölçülebilmesi gibi avantajlara sahiptir. Klinikte en fazla başarısızlık çekme yükleri altında oluşur. Bu nedenle, çekme kuvvetlerinin uygulandığı mikrotensile testiyle klinik uygulamalara daha yakın veriler elde edilmektedir. Bununla birlikte zor ve hassas olan bu tekniğin; fazla zaman alması, örnek hazırlama güçlüğü, özel cihaz gerektirmesi, 5MPa dan düşük bağlantı dayanımlarını ölçme zorluğu ve kesit alınması sırasında bağlantının olumsuz etkilenmesi gibi dezavantajları mevcuttur (52). İn-vitro bağlanma testlerinde etkili bulunan bir bağlayıcının, klinik performansının da iyi olması beklenir. Ancak, laboratuvar ortamında optimum koşullarda yüksek bağlanma dayanım değeri sergileyen bir bağlayıcı, ağız ortamında fonksiyonda olan çürüksüz servikal lezyonda daha düşük klinik performans sergileyebilir. Restorasyonun başarısının temelinde, adeziv sistemlerin yüksek bağlanma dayanımının yanı sıra, düşük çürük riski bulunan hastalarda iyi bir oral hijyen motivasyonunun da önemli etkisi vardır. Bununla birlikte, laboratuvar ortamında bağlayıcının dentine bağlanma dayanım değerinin zamanla azalmasının ara yüzde sekonder çürüklerin oluşumunu tetiklemesi beklenir. Ancak yapılan uzun dönem klinik çalışmalar, restorasyonların başarısız olmasının daha uzun sürebileceğini göstermiştir. Bu durum; adeziv sistemlerin klinik başarısının sadece bağlayıcı sistemlerin dayanıklılığıyla ilgili olmadığını, Sayfa 280

129 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. restorasyonların suda bekletmelere karşı dayanıklı olması gerektiğini düşündürmektedir (53-55). Bununla birlikte; laboratuvar çalışmaları sonucu elde edilen verilerin, ürünlerin klinik performansıyla uyumlu olması idealdir. Bu da ancak, sağlam ve doğru parametreler kullanılmasıyla mümkün olabilir. Ancak, bağlanma dayanım testleri ile ilgili standart ve ayrıntılı bir protokol bulunmadığından dolayı, aynı adeziv materyalin bağlanma dayanımı test bulguları değişik araştırmacılar tarafından farklı tespit edilebilmektedir. Araştırmacılar bağlanma dayanımını etkileyen önemli faktörler arasında; hasta ile ilgili faktörler, kullanılan dişlerin yapısal özellikleri, örnek sayısı ve geometrisi, test öncesi bekletme koşulları ve süresi, termal siklus uygulaması, bağlanma yüzeyi, aynı dişin bölgesel farklılıkları, uygulayıcının deneyim, motivasyon ve becerisindeki farklılıklar ile materyalin kalitesi, uygulama şekli ve test metodunun rol oynadığını belirtmişlerdir (4, 42, 47, 55). Test örneklerinin suda bekletilme zamanı değişmekle birlikte, bu sürenin 1 gün ile 3 ay arasında değişebildiği bildirilmiştir. Bağlanma dayanımının ölçülmesinde dentin örnekleri üzerinde çalışılırken, örneklerin 37 C deki suda en az 6 boyunca bekletilmesi gerektiği belirtilmiştir. Suyun sıcaklığı oda sıcaklığı veya simule edilmiş ağız ortam sıcaklığında olabilmektedir (56). Yemek, içmek ve nefes almak gibi fizyolojik fonksiyonlar ağız içinde ısı değişikliklerine sebep olur. Bu yüzden dental restoratif materyaller ağız ortamında ısı ve ph değişikliklerine maruz kalmaktadır. Ağız içindeki sıcaklığın yenilen yiyeceklere bağlı olarak, 0 C ile C arasında değiştiği belirtilmektedir. Restorasyonlar ile diş arasındaki in-vitro bağlanma dayanımını değerlendirmede, yaşlandırma testi olarak termal siklus kullanılmaktadır. Termal döngü cihazındaki test düzeneğinde örnekler, 0 C ile 60 C arasında değişen iki su banyosuna belirli zaman aralıklarında daldırılmakta ve belirli bir süre bu sıcaklıklara maruz bırakılmaktadır. Termal döngü ile oluşturulan yaşlandırma etkisi iki farklı şekilde oluşur. Termal etki; ilk olarak arayüzdeki bileşenlerin hidrolizini ve suyun alınımını hızlandırmakta, parçalanma ürünlerinin veya zayıf polimerize rezin oligomerlerin açığa çıkmasını hızlandırmaktadır. İkinci olarak ise; restoratif materyalin termal büzülme/genleşme katsayısının diş dokusuyla karşılaştırıldığında daha yüksek olmasını sağlamaktadır. Böylece, diş-biyomateryal arayüzünde tekrarlanan büzülme/genleşme stresleri oluşmaktadır. Bu stresler bağlanma arayüzünde çatlakların oluşumuna yol açarak ağız sıvılarının bu aralığa sızmasına neden olmaktadır. ISO standartlarına göre, sıcaklığı 5 C ve 55 C olan su banyoları içerisine örneklerin 500 kez daldırılması şeklinde uygulanan termal döngü, uygun bir yapay yaşlandırma test yöntemidir. Yapılan araştırmalar, termal döngünün yaklaşık 1 yıllık in-vivo fonksiyonu temsil ettiğini bildirmektedir. Ancak, çalışmalarda termal döngü yöntemine henüz bir standart getirilememiştir. Uygulanan banyonun sıcaklığı, tipi, daldırma zamanı ve banyolar arası transfer zamanında farklılıklar görülmektedir (56). Yapılan araştırmalarda, çalışmaya başlamadan önce tüm dişlerin aynı koşullar altında saklanması gerektiği belirtilirken, diş çekimini takiben diş örneklerinin dehidratasyondan korunması amacıyla kullanılan bekletme solüsyonlarının bağlanma dayanımı değerleri üzerinde farklı etkiler oluşturduğu bildirilmiştir. Bekletme solüsyonu olarak formalin, sodyum hipoklorit, kloramin, homofiks, distile su, timol, metanol ve glutaraldehit gibi farklı solüsyonları kullanan bazı çalışmalarda ise, saklama koşullarının bağlanma dayanımı değerleri üzerine önemli bir etkisi belirlenememiştir (43, 57). Bağlanma yüzeyleri; çürükten etkilenmiş dentin, enfekte dentin, sklerotik dentin, derin ya da yüzeyel dentin şeklinde farklılaşmaktadır. Laboratuvar çalışmalarında örnekler sıklıkla abraziv zımparalar ile hazırlanan yüzeyel sağlam dentinde test edilirken, klinik çalışmalarda genellikle Sınıf V kaviteler ya da çürüksüz servikal lezyonlarda hazırlanan restorasyonlarda değerlendirme yapılmaktadır. Çürüksüz servikal lezyonlar, genellikle erozyon, abrazyon ve abfraksiyon durumlarında ya da bunların kombinasyonlarında gelişir. Bu lezyonlarda dentin yapısı normal dentine göre hipermineralize olup, sklerotik dentinin varlığıyla karakterizedir. Bu nedenle servikal lezyonlardan elde edilen bağlanma dayanım değerleri, normal dentinden elde edilen bağlanma dayanım değerlerinden daha düşük çıkmaktadır. Diğer bir deyişle, sklerotik dentinden elde edilen bağlanma dayanım değerleri adezivin gerçek performansını yansıtmayabilir. Dolayısıyla, in-vitro ve in-vivo Sayfa 281

130 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. test sonuçları karşılaştırılırken; in-vitro testlerde materyallerin uygulandığı yüzey ile klinik çalışmalarda kullanılan bağlanma yüzeyleri arasındaki önemli morfolojik ve yapısal farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır (36, 53, 58, 59). Laboratuvar test yöntemleri ile klinik deneyler arasında net bir ilişki kurulamamasının sebepleri arasında; her iki test yönteminin de yetersiz ve standardize edilmeyen değerlendirme kriterleri, uygun olmayan çalışma dizaynı, test sonuçlarının farklı birçok faktörden etkilenmesi ve klinik deneylerin kısa sürmesi sayılabilir. Bu nedenlerden ötürü, laboratuvar ve klinik çalışmalar arasında ilişki kurarken dikkatli olunmalıdır (47, 60). Sonuç İn-vitro bağlanma dayanımı ile klinik çalışmalar arasında ilişkisi kurulabilmesi için, klinik deneylerin 2-3 yıl gibi uzun sürelerde yapılması gerekmektedir. ADA (American Dental Association) verilerine göre bu süre en az 18 ay olmalıdır. Klinik çalışmalarda; kavite ve preparasyon standardını sağlamanın güçlüğü yanında, kullanılan materyal ve uygulama tekniğindeki farklılıklar da bağlanma dayanımı sonuçları üzerinde etkili birer faktördür. Kaynaklar 1. Shih W, Lai Y, Liu J, et al. Effects of saliva contamination on the shear bond strength of resin-modified glass ionomer cement to primary teeth dentin. J Dent Sci. 2006; 1(3): Meerbeek BV, et al. Relationship between bond strength tests and clinical outcomes. Dent Mater 2010; 26: Peumans M, Munck JD, Landuyt KV, Lambrechts P, Meerbeek BV. Five-year clinical effectiveness of a two-step self-etching adhesive. J Adhes Dent 2007; 9: Salz U, Bock T. Testing adhesion of direct restoratives to dental hard tissue A Review. J Adhes Dent 2010; 12: Perdigao J. Dentin bonding-variables related to the clinical situation and the substrate treatment-analyzing bond strength test methods, variables and outcomes. Relationship between bond strength tests and clinical outcomes. Academy of Dental Materials Annual Meeting- Portland, Oregon, USA; October 29-31, Heintze SD, Blunck U, Göhring TN, Rousson V. Marginal adaptation in vitro and clinical outcome of Class V restoration. Dent Mater 2009; 25: Munck JD, et al. A critical review of durability of adhesion to tooth tissue: Methods and results. J Dent Res 2005; 84(2): Çelik EU, Aladağ A, Türkün LŞ, Yılmaz G. Color changes of dental resin composites before and after polymerization and storage in water. J Esthet Restor Dent 2011; 23(3): Shirai K, et al. Effect of cavity configuration and aging on the bonding effectiveness of six adhesives to dentin. Dent Mater 2005; 21: Hashimoto M, Fujita S, Kaga M, Yawaka Y. In vitro durability of one-bottle resin adhesives bonded to dentin. Dent Mater J 2007; 26(5): Sadek FT, Goracci C, Cardoso PEC, Tay FR, Ferrari M. Microtensile bond strength of current dentin adhesives measured immediately and 24 hours after application. J Adhes Dent 2005; 7: Sadek FT, Moura SK, Ballaster RY, Muench A, Cardoso PEC. The effect of long term storage on the microleakage of composite resin restorations-qualitative and quantitave evaluation. Dent Mater 2003; 17(3): Torkabadi S, Nakajima M, Ikeda M, Foxton RM, Tagami J. Bonding durabilty of HEMA-free and HEMA containing one-step adhesives to dentine surrounded by bonded enamel. J Dent 2008; 36: Lodovici E, et al. Does adhesive thickness affect resindentin bond strength after thermal/load cycling? Oper Dent 2009; 34(1): Ana Karina B, Bedran-De-Castro, Pereira PNR, Pimenta LAF. Long term bond strength of restorations subjected to thermo-mechanical stresses over time. Am J Dent 2004; 17: Gueders AM, Charpentier JF, Albert AI, Geerts SO. Microleakage after thermocycling of 4 etch and rinse and 3 self-etch adhesives with and without a flowable composite lining. Oper Dent 2006; 31(4): Pashley DH, et al. Collagen degradation by host-derived enzymes during aging. J Dent Res 2004; 83(3): Braga RR, Meira JB, Boaro LC, et al. Adhesion to tooth structure: a critical review of "macro" test methods. Dent Mater 2010; 26(2): Tagami J, Nikaido T, Nakajima M YS. Relationship between bond strength tests and other in-vitro phenomena. Dent Mater 2010; 26(2): Asmussen E, Peutzfeldt A. Polymer structure of a lightcured resin composite in relation to distance from the surface. Eur J Oral Sci 2003; 111: Armstrong S, et al. Adhesion to tooth structure: a critical review of micro bond strength test methods. Dent Mater 2010; 26: Bek G, Eligüzeloğlu E, Arısu HD, et al. Akışkan Kompozit Rezinlerin Dentine Mikrogerilim Bağlanma Dayanımı Üzerine Etkileri. GÜ Diş Hek. Fak. Derg. 2008; 25: McDonough WG, Antonucci JM, He J, et al. A microshear test to measure bond strengths of dentin-polymer interfaces. Biomater 2002; 23: Adebayo OA, Burrow MF, Tays MJ. Bond strength test: Role of operator skill. Aust Dent J 2008; 53(2): Lassila LV, Tezvergil A, Dyer SR, et al. The bond strength of particulate-filler composite to differently oriented fiberreinforced composite substrate. J Prosthodont 2007; 16(1): Hara AT, Pimenta LA, Rodrigues AL. Jr. Influence of crosshead speed on resin- dentin shear bond strength. Dent Mater 2001; 17(2): Pecora N, Yaman P, Dennison J, et al. Comparison of shear bond strength relative to two testing devices. J Prosthet Dent 2002; 88(5): Oliveira ACC, Oshima HMS, Mota EG, et al. Influence of chisel width on shear bond strength of composite to enamel. J Dent Sci 2009; 24(1): Aydoğan Bölükbaşı, İ. Farklı Preparasyon Teknikleri Uygulanmış Kompozit Laminate Veneer Restorasyonların İncelenmesi, Doktora Tezi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, İzmir, Behr M, Rosentritt M, Bettermann K, et al. The influence of electron beam irradiation on the shear bond strength of glass-reinforced frameworks and vener composites. J Mater Sci Mater Med 2006;17(7): Sayfa 282

131 ESTETİK RESTORATİF MATERYALLERİN BAĞLANMA DAYANIMLARI Elif Pınar BAKIR ve ark. 31. İlday Özakar, N. Farklı fiberlerle güçlendirilmiş kompozit rezinin mine ve dentine bağlanma dayanımının makaslama testi metoduyla değerlendirilmesi ve kırılma yüzey alanlarının taramalı elektron mikroskobuyla incelenmesi, Doktora Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Lührs AK, Guhr S, Günay H, et al. Shear bond strength of self-adhesive resins compared to resin cements with etch and rinse adhesives to enamel and dentin in-vitro. Clin Oral Invest 2010; 14: Sonugelen M, Artunç C.: Ağız protezleri ve biyomekanik. İzmir, 2002 E.Ü.Basımevi, s Ramoğlu S, Ozan O. Diş hekimliğinde sonlu elemanlar stres analiz yöntemi. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2014;9; Bayne SC, Schmalz G. Reprinting the classic article on USPHS evaluation methods for measuring the clinical research performance of restorative materials. Clin Oral Investig 2005; 9: Peumans M, et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater 2005; 21: Browning WD, Brackett WW, Gilpatrick RO. Two-year clinical comparison of a microfilled and a hybrid resin-based composite in non-carious Class V lesions. Oper Dent 2000; 25: Tyas MJ, Burrow MF. Three-year clinical evaluation of Onestep in non-carious cervical lesions. Am J Dent 2002; 15: Mjör IA. Clinical diagnosis of recurrent caries. J Am Dent Assoc 2005; 136: Andersson-Wenckert IE, van Dijken JW, Kieri C. Durability of extensive Class II open-sandwich restorations with a resin-modified glass ionomer cement after 6 years. Am J Dent 2004; 17: Guzman-Armstrong S, Armstrong SR, Qian F. Relationship between nanoleakage and microtensile bond strength at the resin-dentin interface. Oper Dent 2003; 28: Heintze S. Clinical relevance of tests on bond strength, microleakage and marginal adaptation. Dent Mater 2013; 29: Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, et al. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent. 2003; 28(3): Pekkan G, Hekimoglu A. Evaluation of shear and tensile bond strength between dentin and ceramics using dualpolymerizing resin cements. J Prosthet Dent. 2009; 102: Bakır EP, İnce B, Bahşi E, Dallı M. Dört farklı laminate veener restorasyon materyalinin mikrosızıntı açısından değerlendirilmesi, Dicle Diş Hek. Derg. 2012; 13(1): Önal B. Restoratif Diş Hekimliğinde Maddeler Bilgisi, İzmir, 2001 E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları no: Heintze SG, Thunpithayakul C, Armstrong SR, Rousson V. Correlation between microtensile bond strength data and clinical outcome of Class V restorations. Dent Mater 2011; 27: Stamatacos-Mercer C, Hottel TL. The validity of reported tensile bond strength utilizing non-standardized specimen surface areas. An analysis of in-vitro studies. Am J Dent 2005; 18: Scherrer SS, Cesar PF, Swain MV. Direct comparison of the bond strength results of the different test methods: a critical literature review. Dent Mater 2010; 26: De Munck J, et al. Meta-analytical review of parameters involved in dentin bonding. J Dent Res 2012; 91: Nikaido T, et al. Tensile bond strengths of resin cements to bovine dentin using resin coating. Am J Dent. 2003; 16: Poitevin A, et al. Critical analysis of the influence of different parameters on the microtensile bond strength of adhesives to dentin. J Adhes Dent. 2008; 10: Carvalho RM, Manso AP, Geraldeli S, Tay FR, Pashley DH. Durability of bonds and clinical success of adhesive restorations. Dent Mater 2012; 28: Yazici AR, Celik C, Ozgünaltay G, Dayangaç B. The effects of different light-curing units on the clinical performance of nanofilled composite resin restorations in non-carious servical lesions: 3-year follow-up. J Adhes Dent. 2010; 12(3): Van Landuyt KL, et al. A randomized controlled clinical trial of a HEMA free all-in-one adhesive in non-carious cervical lesions at 1 year. J Dent 2008; 36: Mair L, Padipatvuthikul P. Variables related to materials and preparing for bond strength testing irrespective of the test protocol. Dent Mater. 2010; 26: Tosun G, Şener Y, Şengül A. Kompozit rezinin mineye bağlanma dayanımı üzerine farklı saklama solüsyonlarının etkisi. Haccettepe Diş Hek. Fak Derg. 2005; 29(3): Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: a review. J Dent 2004; 32: Aw TC, Lepe X, Johnson GH, Mancl L. Characteristics of noncarious cervical lesions: a clinical investigation. J Am Dent Assoc 2002; 133: Heintze S. Systematic Reviews: I. The correlation between laboratory tests on marginal quality and bond strength. II. The correlation between marginal quality and clinical outcome. J Adhes Dent 2007; 9: Sayfa 283

132 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI IMMEDIATE PLACEMENT OF IMPLANTS INTO INFECTED SITES 1 *Ömer ÇAKMAK, 2 Yusuf ATALAY, 3 Cüneyt Asım ARAL 1 Yrd. Doç. Dr. Afyon Kocatepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, AFYON. 2 Yrd. Doç. Dr. Afyon Kocatepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, AFYON. 3 Yrd. Doç. Dr. Şifa Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, İZMİR. Özet Geleneksel yaklaşımda, çekim soketleri implant yapılmadan önce birkaç aydan bir yıla kadar değişen sürelerle iyileşmeye bırakılır. Çekim sonrası iyileşmeyle görülen alveoler kemik yüksekliğindeki azalmayı engellemek amacıyla çekim sonrası iyileşmeyi beklemeden immediyat implant uygulanabilir. Günümüzde immediyat implant uygulamasının uygun klinik protokoller takip edildiği takdirde başarısı ve tahmin edilebilirliği yüksek bir tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır. Ancak diş çekimini gerektiren çoğu durumda periapikal ve/veya periodontal enfeksiyon ile karşılaşılmaktadır. Bazı yazarlar patoloji bölgesinin osseointegrasyonu riske atabileceğini düşünerek enfekte bölgelere immediyat implant uygulamasının kontrendike olduğunu öne sürmüşlerdir. Son zamanlarda ise, literatürde periapikal patolojiye sahip bölgelere immediyat implant uygulama konusunda başarılı sonuçlar bildiren çalışmalar dikkati çekmektedir. Bu derlemede enfekte bölgelere immediyat implant uygulama konusunda literatürde yer alan sınırlı sayıdaki çalışmaların sonuçları, uygulamanın başarısı ve başarıyı etkileyebilecek faktörler hakkında bilgi verilecektir. Patoloji. Anahtar Kelimeler: Dental İmplant, Enfekte Çekim Bölgeleri, İmmediyat İmplantasyon, Periapikal Patoloji, Periodontal Abstract In the traditional approach, extraction sockets are allowed to heal with the changing times for a few months and up to a year before implant placement. Immediate implant placement may be performed without waiting for healing after extraction to prevent decreasing of alveolar bone height. Today, immediate implant placement has proven to be a highly successful and predictable treatment option if appropriate clinical protocols are followed. However, periapical and/or periodontal infections are determined in many cases requiring tooth extraction. Some authors have asserted that the immediate placement of implants in infected sites is contraindicated considering that the pathology area could jeopardize the osseointegration. Recently, successful results in the literature regarding the immediate placement of implants into periapical pathology sites is noteworthy. The results of the limited number of studies in the literature about immediate implant placement into enfected sites, the success of the application and the factors that could affect the success will be evaluated in this review. Key words: Dental Implant, Infected Extraction Sites, Immediate Implantation, Periapical Pathology, Periodontal Pathology. Giriş Dental implantlar, günümüzde diş eksikliği olan hastaların estetik ve fonksiyonel gereksinimlerinin yerine getirilmesinde başarıyla uygulanmaktadır. Son yüzyılda implant teknolojisindeki gelişmeler ve yapılan bilimsel araştırmalar, klinisyenlere gittikçe artan klinik durum taleplerinin karşılanması konusunda yenilikçi ve etkili çözümler sağlamıştır (1). Geleneksel yaklaşımda, sorunlu dişler çekildikten sonra çekim soketleri implant *İletişim Adresi Dr. Ömer ÇAKMAK Kocatepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji AD, 03030, Afyonkarahisar Tel: cakmakomer@hotmail.com yapılmadan önce birkaç aydan bir yıla kadar değişen sürelerle iyileşmeye bırakılır (2). Ancak diş çekiminden sonra ilk yılda horizontal kemik yüksekliğinde %50' ye varan (5-7 mm) azalmalar olduğu bildirilmiştir (3). Bu durum özellikle maksiller ve mandibüler anterior bölgede estetik problemler oluşturabilir. Çekim sonrası iyileşmeyle görülen alveoler kemik yüksekliğindeki azalmayı engellemek amacıyla çekim sonrası iyileşmeyi beklemeden immediyat implant uygulanabilir. Bu tekniğin en büyük avantajları; işlem sayısının ve toplam tedavi süresinin azalması, hasta konforu ve implantın ideal aksiyal pozisyonunda yerleştirilebilmesidir (4, 5). Uygulama ilk olarak Schulte ve Heimke (6) tarafından 1976'da tanıtılmıştır. İnsanlarda yapılan ilk çalışma ise Lazzara (7) tarafından 1989'da yayımlanmıştır. Bu tarihten sonra literatürde immediyat implant Sayfa 284

133 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. uygulaması çok daha dikkat çekici olmuştur (8). Günümüzde immediyat implant uygulamasının uygun klinik protokoller takip edildiği taktirde başarısı ve tahmin edilebilirliği yüksek bir tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır (4, 9-11). Vlaminck ve arkadaşları (12) ile Cornelini ve arkadaşları (13) yaptıkları deneysel ve klinik çalışmalarda, taze çekim soketlerine immediyat implant uygulamasının rejeneratif tekniklerle veya bu teknikler olmaksızın başarılı olduğunu göstermişlerdir. Diş çekimini gerektiren çoğu durumda periapikal ve/veya periodontal enfeksiyon ile karşılaşılmaktadır. Günümüzde enfeksiyonun inflamatuar aktiviteyi indüklediği ve kemik rezorpsiyon miktarını arttırdığı genel olarak kabul edilmektedir (14). Bazı yazarlar patoloji bölgesinin osseointegrasyonu riske atabileceğini düşünerek enfekte bölgelere immediyat implant uygulamasının kontrendike olduğunu öne sürmüşlerdir (15-17). Yayımlanan klinik raporlarda implant kaybını öngörme konusunda periodontal veya endodontik enfeksiyonun bir belirteç olabileceği bildirilmiştir (18, 19). Alsaadi ve arkadaşları, özellikle makinalanmış yüzeye sahip implantların periapikal lezyonlu bölgelere yerleştirilmesi sonucu implant kayıp riskinin artma eğiliminde olduğunu belirtmişlerdir (20). Ayrıca retrograd periimplantitisin enfekte bölgelere immediyat implant yerleştirilmesi sonucu olduğu düşünülmekte olup (19, 21) periodontal enfeksiyonun implant kayıp riski ile korele olduğu rapor edilmiştir (22-25). Son zamanlarda ise, literatürde periapikal patolojiye sahip bölgelere immediyat implant uygulama konusunda başarılı sonuçlar bildiren çalışmalar dikkati çekmektedir (26, 27). Ancak bu konuda yapılan hayvan ve insan çalışmalarının sayısı sınırlı olup aşağıda sırasıyla ele alınacaktır. Hayvan Çalışmaları Literatür incelemesi yapıldığında yayımlanan yedi çalışma olduğu görülmüştür (Tablo 1). Bu çalışmaların bazıları aynı hayvan grubunda yapılmış olup Marcaccini ve arkadaşları ile (28) ile Novaes ve arkadaşları (29) köpeklerdeki aynı örneklerle farklı analiz yapmışlardır. Çalışmalardan birinde kemik implant teması (KİT) miktarı histomorfometrik olarak incelenirken (29) diğerinde (28) floresan anjiyografi kullanılmıştır. Yine başka iki çalışmada da aynı örnek grupları kullanılmıştır. Papalexiou ve arkadaşları (30), 6 köpekte periodontal olarak hastalıklı bölgelere yerleştirilen implantlarda iki farklı yüzeyin (titanyum plazma sprey ile grid blasted/asitle dağlanmış) yeni oluşan kemik dokusu üzerine etkisini konfokal lazer tarayıcı mikroskopla değerlendirmişlerdir. Kovaryans analizi sonuçlarına göre 3. gün ile 8. hafta arasındaki kemik miktarı grid blasted/asitle dağlanmış grupta diğer gruba göre daha fazla bulunmuştur. Novaes ve arkadaşlarının (31) aynı örneklerle yaptıkları diğer çalışmalarında, incelenen tüm parametrelerde her ne kadar istatistiksel anlam olmasa da grid blasted/asitle dağlanmış grup kemik miktarı açısından daha iyi bulunmuştur. Hayvan çalışmalarında soket debridmanı ve antibiyotik (ab) kullanımının (cerrahiden önce ve/veya sonra) kemik remodelasyonu için uygun koşulları sağladığı ve implantlarda %100 başarı olduğu bildirilmiştir (28-34). Ancak histomorfometri, floresan anjiyografi ve mikroskop incelemelerine göre genellikle enfeksiyon gruplarında kontrol grubuna göre, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, daha yavaş iyileşme ve daha az KİT olduğu rapor edilmiştir. Bununla birlikte implant etrafındaki marjinal kemik kaybı miktarından bahsedilmemiş olup çalışmalar arasında metot farklılıkları bulunmaktadır (enfeksiyon tipleri, kullanılan implant sayıları ve markaları, değerlendirme kriterleri). İnsan Çalışmaları İnsanlarda yapılan ilk çalışma, Novaes ve arkadaşlarının 1995' te yayımladıkları klinik rapordur (35). Periapikal radyolusensi ile birlikte rekürrent endodontik enfeksiyonlu dişleri olan üç hastaya birer tane implant uygulanmıştır. Çekimden sonra debridman, salinle yıkama, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ve 31 günlük ab (10 gün penisilin ve 21 gün doksisiklin) uygulamasının yapıldığı çalışmada %100 başarı görülmüş ve insanlarda enfekte dişlerin çekimi sonrası immediyat implant uygulaması konusunda ilk kanıt yazarlar tarafından literatüre sunulmuştur. İlk randomize kontrollü klinik çalışma ise Lindeboom ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (36). Kronik periapikal patolojisi olan tek dişe sahip 50 hasta test ve kontrol olarak iki gruba ayrılmış; test grubuna immediyat, kontrol grubuna 12 haftalık bekleme sonrası gecikmiş implantasyon uygulanmıştır. Sayfa 285

134 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. Tablo 1. Literatürdeki hayvan çalışmaları Test grubunda çekim sonrası debridman ve yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu yapılmıştır. Enfeksiyon bölgelerinden alınan örneklerin analizinde sıklıkla Fusobacterium Nucleatum ve Peptostreptococcus Micra olduğu görülmüştür. Test grubunda 2 implant kaybedilip %92 başarı bulunurken, kontrol grubunda %100 başarı olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte implant stabilite değerleri, gingival estetik, periapikal kültür ve radyografik parametreler açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır. Yüksek sayıda implantın dahil edildiği ve 48 aydan fazla takibin olduğu iki kontrollü klinik çalışmada, test ve kontrol grupları için %97'nin üzerinde başarı bulunmuştur (37, 38). İmplantlar yerleştirilmeden önce ve postoperatif farklı tedavi protokollerinin uygulandığı çalışmalarda, gruplar arasında anlamlı farklılık olmadığı sonucuna varılmıştır (37, 38). Salazar ve arkadaşlarının (39) 2014 yılında yaptığı prospektif çalışmada ise 18 enfekte ve 18 enfekte olmayan sokete olmak üzere toplam 36 immediyat implant uygulanmıştır. Test grubunda soket debridmanı, küretaj, hidrojen peroksit, Erbiyum, Kranyum: yitriyum skandiyum galyum garnet (Er,Cr:YSGG) lazer ve steril solüsyon uygulaması yapılmıştır. Üç yıllık takip sonunda test grubunda %94.4, kontrol grubunda %100 başarı görülürken, klinik ve radyografik veriler Sayfa 286

135 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir. Er,Cr:YSGG lazer ile soket irradyasyonunun yapıldığı başka bir çalışmada, lazer uygulaması ile bakteri miktarının azaldığı bildirilmiştir (40). Cerrahiden hemen önce intravenöz ab ve kortikoidin verildiği kontrol grubu olmayan prospektif çalışmada %100 başarı olduğu rapor edilmiştir. Yapılan insan çalışmaları vaka serisi, retrospektif, kontrol grubu olmayan prospektif ve kontrol grubu olan prospektif çalışmalar olarak dizayn edilmiştir. Metodolojisi farklı olan çalışmalardaki hasta sayıları, enfeksiyon tipleri, implant çeşitleri, sayıları ve implantların uygulandıkları bölgeler, çekim sonrası implant yerleştirilmeden önceki tedavi protokolleri, takip süreleri, ab ve gargara kullanımları birbirinden oldukça farklıdır. Buna rağmen çalışmaların ortak sonucu; % arasında başarı olduğu, kontrol grubunun olduğu çalışmalarda test ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı ve uygun klinik prosedürlerin izlenmesi halinde enfekte bölgelere immediyat implant yerleştirilmesinin sonuçlarının başarılı olduğudur (8, 17, 26, 27, 35-54). Ayrıca implant kaybının olduğu çalışmalarda başarısız implantların genellikle sigara kullanan bireylerde olduğu da bildirilmiştir (27, 44). Tedavi Protokolleri ve Enfeksiyona Yönelik Uygulamalar Periapikal veya periodontal lezyonlu dişlerin çekimi sonrası immediyat implant uygulamasında kritik nokta enfeksiyonu gidermek ve komplikasyon riskini minimuma indirmektir. Literatürdeki çalışmaların metodolojileri birbirinden farklı olsa da soket debridmanı ve küretaj yapılması ile ab ve klorhegzidin içerikli gargara önerilmesi bu amaç için yapılan ortak uygulamalardır. Yapılan diğer tedaviler ise şunlardır: 1- Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu (8, 17, 36, 40-46, 48-50, 52) 2- Er,Cr:YSGG lazer kullanımı (39, 40) 3- Sütur sonrası yumuşak dokuya kortizol enjeksiyonu (8, 46) 4- Periferal intrasoket osteotomi (17) 5- Plateletten zengin büyüme faktörü ile kaplı implant uygulaması (27) 6- Plateletten zengin plazma uygulaması (38) 7- Antibiyotik solüsyonu ile soket irrigasyonu (8, 46) %'lik klorhegzidin ile soket irrigasyonu (51, 53) 9- %90'lık hidrojen peroksit ile soket irrigasyonu (39) 10- Operasyondan önce hastaya kortikoid verilmesi (40). Antibiyotik Uygulaması Enfekte olan ve/veya olmayan bölgelere immediyat implant uygulamasının yapıldığı çoğu çalışmada ab kullanımı söz konusudur. Bununla birlikte yazarların ab tedavi protokolü birbirinden oldukça farklıdır. Bazı çalışmalarda operasyondan günler öncesinden (2-4 gün) veya 1 saat önce ab verilip sonrasında devam edilirken (5-10 gün) (17, 36, 37, 47, 48, 51, 53, 54), diğerlerinde sadece postoperatif (7-10 gün) (42, 43, 49, 50) olarak kullanılmıştır. Villa ve Rangert'in yaptıkları iki çalışmada ise debridmanı takiben soket irrigasyonunda ab solüsyonu kullanılmıştır (8, 46). Kullanılan ab farklılık göstermekle birlikte sıklıkla amoksisilin türevi tercih edilmiştir. Antibiyotiklerin, soket debridmanına rağmen kalma ihtimali olan rezidüel enfeksiyonunun ve bakterilerin baskılanması amacıyla kullanıldığı düşünülmektedir. Ayrıca olası postoperatif komplikasyonların önlenmesi ve hasta konforunun sağlanması amacıyla da klinisyenler tarafından önerilmektedir. Bununla birlikte ab kullanımı ve gerekliliği konusu hala tartışmalıdır. Yayımlanan derlemelerde akut apikal periodontitisli dişlerin endodontik tedavisinde (55) ve genel olarak endodontik tedavide sistemik ab önerilmemesi sonucuna varılmış olup rutin diş çekimleri sonrasında da ab verilmemektedir. İlave olarak bir çalışmada (56) ve sistematik derlemede (57), iyileşmiş soketlerdeki cerrahi işlemlerde ab kullanımının faydaları konusunda belirsizliklerin olduğu ve gerekli olmayabileceği rapor edilmiştir. Bugüne kadar ise hiçbir çalışmada, enfekte bölgelere implant yerleştirilirken ab'nin kullanıldığı ve kullanılmadığı durumlar karşılaştırılmamıştır. Enfeksiyon tipine göre (periapikal, periodontal, kombine) ab verilmesi ya da uygun vakalarda sadece debridman ve/veya periferal osteotominin yeterli olup olmadığı konusunda karar verebilmek için ileride yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Enfekte bölgelere immediyat implant uygulaması yapılan bütün insan çalışmalarında, farklı türde ve rejimde de olsa sistemik ab verilmesi nedeniyle başarılı sonuçlar ve düşük enfeksiyon düzeyi görülmüş olabilir. Günümüze kadar elde edilen veriler ışığında enfekte Sayfa 287

136 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. dişlerin çekimi sonrası immediyat implantasyonda ab kullanımı önerilmektedir. Enfeksiyon Tipinin Prognoza Etkisi Enfekte bölgelere immediyat implant uygulamasının yapıldığı çalışmalarda çekim sebepleri şu şekilde sıralanmıştır: 1- Periapikal lezyon (Akut, kronik) (17, 36, 38, 42, 43) 2- Periodontal lezyon (Akut, kronik) (37, 42, 43, 47, 51) 3- Kombine lezyon (17, 41) 4- Eksternal kök rezorbsiyonu (42, 43) 5- İnternal kök rezorbsiyonu (40) 6- Kök fraktürü ile birlikte görülen periapikal lezyon (40, 42, 43, 46, 54) 7- Periapikal kist (17) 8- Başarısız kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon (40). Görüldüğü üzere çok farklı endikasyonlarla diş çekimi yapılmış ve implant uygulanmıştır. Farklı çekim sebeplerine ve enfeksiyonlara rağmen yayımlanan sistematik derlemelerin ortak sonucu, enfekte bölgelere immediyat implantasyonun prognozunun iyi olduğudur (58, 59). Ancak bu konuda yapılan çalışmaların yorumlanmasındaki en büyük zorluk, implantın enfekte bölgelere immediyat yerleştirilmesi ancak sonuç değerlendirmesinin enfeksiyon tipine göre yapılmamasıdır. Sadece bir çalışmada enfeksiyonun histopatolojik incelemesi yapılmamakla birlikte, lezyon örneklerinin analizi sonucunda Fusobacterium Nucleatum ve Peptostreptococcus Micra gibi mikroorganizmaların baskın olduğu bildirilmiştir (36). Enfeksiyonun teşhisi genellikle klinik ve radyografik olarak konmaktadır. Bununla birlikte benzer radyografik görünüme sahip periapikal lezyonlar histolojik olarak farklılık gösterebilir (60). Tablo 2'de görülebilecek olası patolojik lezyonların klinik ve histolojik özellikleri belirtilmiştir (58). Ayrıca enfeksiyonun tipinin ve semptomlarının implant başarısında rolü olabilir. Çünkü farklı özelliklere sahip lezyonların tedavi stratejisi ve implant uygulaması sonrası rekürrens ihtimali farklı olabilir. Yine enfeksiyonun tanısıyla beraber kültürantibiyogram yapılması durumunda direkt etkene yönelik uygun ab verilebilir. Sonuç olarak başarılı olduğu bilimsel kanıtlarla ortaya konan bu işlemin başarı yüzdesini arttırmak ve prognozunu sağlamlaştırmak için; bu konuda daha fazla çalışmaya, daha spesifik bir patolojik inceleme ile birlikte klinik değerlendirmenin uygulandığı net bir klasifikasyon sistemine ihtiyaç vardır. Tablo 2. Enfeksiyon Görülen Dişlerdeki Olası Patolojik Durumlar (58) Sayfa 288

137 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. Karar ve Klinik Tavsiyeler Yayımlanan sınırlı sayıdaki insan ve hayvan çalışmaları ile sistematik derlemelerden elde edilen sonuçlara göre enfekte bölgelere immediyat implant uygulaması, uygun klinik prosedürlerin izlenmesi halinde sonuçları başarılı ve öngörülebilir bir tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte çalışmalarda uygulanan tedavi protokolleri birbirinden oldukça farklı olup belirlenmiş standart bir tedavi uygulaması yoktur. Ancak bütün çalışmalarda çekim sonrası debridman, küretaj ve ab (preoperatif ve/veya postoperatif) kullanımının ortak olduğu görülmektedir. Ayrıca bu konuda yapılan çalışmaların yorumlanmasındaki en büyük zorluk, enfekte bölgelere immediyat implant yerleştirilirken sonuç değerlendirmesinin enfeksiyon tipine göre yapılmamasıdır. İlerideki çalışmalarda histopatolojik verilerle lezyonun daha spesifik klasifikasyonu ve ona göre başarı değerlendirmesi yapılması konusuna yoğunlaşılmalıdır. Enfeksiyon tipinin belirlenmesi durumunda başlangıçtaki enfeksiyon ile ilgili olabilecek implant kayıpları belirlenip, farklı tedavi protokolleri ile başarı yüzdesi daha da arttırılabilir. Günümüze kadar hiçbir çalışmada, enfekte bölgelere implant uygulamasında ab'nin kullanıldığı ve kullanılmadığı durumlar karşılaştırılmamış olup bu konuda yeterli bilgi yoktur. Gelecekteki bilimsel kanıtlarla aksi ispatlanıncaya kadar sistemik ab kullanımı önerilmektedir. Histopatolojik analizin yapıldığı, ab kullanılan ve kullanılmayan çalışma grupların olduğu, çok sayıda implantın kullanıldığı ve uzun dönem takip sonuçları olan rastgele kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. İmplant yapılacak bölgeye komşu dişler varsa, dişlerin klinik ve radyografik değerlendirmesinin yapılması önemlidir. İmplantın yapıldığı bölgeye yakın enfeksiyon varlığı durumunda retrograd periimplantitis ile karşılaşılabilir. Ayrıca komşu dişlerin ve immediyat implant yapılacak bölgenin ayrıntılı değerlendirilmesi için volümetrik dental tomografi faydalı olacaktır. Çünkü standart periapikal ve panoramik radyograflarla kansellöz kemik ile çevrili lezyonlar ve defekt büyüklüğü tam olarak anlaşılamayabilir. Kaynaklar 1. Covani U, Crespi R, Cornelini R, Barone A. Immediate implants supporting single crown restoration: a 4-year prospective study. Journal of periodontology. 2004;75(7): Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. International journal of oral surgery. 1981;10(6): Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following singletooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2003;23(4): Hämmerle C, Chen ST, Wilson Jr TG. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2004;19(Suppl): Werbitt MJ, Goldberg PV. The immediate implant: bone preservation and bone regeneration. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 1991;12(3): Schulte W, Heimke G. [The Tubinger immediate implant]. Die Quintessenz. 1976;27(6): Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 1989;9(5): Villa R, Rangert B. Early loading of interforaminal implants immediately installed after extraction of teeth presenting endodontic and periodontal lesions. Clinical implant dentistry and related research. 2005;7(s1):s28-s Covani U, Marconcini S, Galassini G, Cornelini R, Santini S, Barone A. Connective tissue graft used as a biologic barrier to cover an immediate implant. Journal of periodontology. 2007;78(8): Chen ST, Wilson Jr TG, Hammerle C. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2004;19(19): Esposito M, Koukoulopoulou A, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate delayed and delayed implants). The Cochrane Library Vlaminck L, Gorski T, Huys L, Saunders J, Schacht E, Gasthuys F. Immediate postextraction implant placement in sheep's mandibles: A pilot study. Implant dentistry. 2008;17(4): Cornelini R, Cangini F, Wennstrom J. Bio-Oss and biodegradable barrier membranes to support healing following immediate post-extraction placement of transmucosal dental implants: A controlled clinical trial. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;6: Campos MIG, dos Santos MCLG, Trevilatto PC, Scarel- Caminaga RM, Bezerra FJB, Line SRP. Early Failure of Dental Implants and TNF-α (G-308A) Gene Polymorphism. Implant dentistry. 2004;13(1): Schwartz-Arad D, Chaushu G. The ways and wherefores of immediate placement of implants into fresh extraction sites: a literature review. Journal of periodontology. 1997;68(10): Becker W, Becker B. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case report. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 1989;10(5): Sayfa 289

138 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. 17. Casap N, Zeltser C, Wexler A, Tarazi E, Zeltser R. Immediate placement of dental implants into debrided infected dentoalveolar sockets. Journal of oral and maxillofacial surgery. 2007;65(3): Polizzi G, Grunder U, Goené R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ, et al. Immediate and Delayed Implant Placement Into Extraction Sockets: A 5 Year Report. Clinical implant dentistry and related research. 2000;2(2): Ayangco L, Sheridan PJ. Development and treatment of retrograde peri-implantitis involving a site with a history of failed endodontic and apicoectomy procedures: a series of reports. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2000;16(3): Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, Van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. Journal of clinical periodontology. 2007;34(7): Quirynen M, Vogels R, Alsaadi G, Naert I, Jacobs R, Steenberghe Dv. Predisposing conditions for retrograde peri implantitis, and treatment suggestions. Clinical oral implants research. 2005;16(5): Evian CI, Emling R, Rosenberg ES, Waasdorp JA, Halpern W, Shah S, et al. Retrospective analysis of implant survival and the influence of periodontal disease and immediate placement on long-term results. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2003;19(3): Horwitz J, Zuabi O, Machtei E. Radiographic changes around immediately restored dental implants in periodontally susceptible patients: 1-year results. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2008;23(3): Wagenberg B, Froum SJ. A retrospective study of 1925 consecutively placed immediate implants from 1988 to The International journal of oral & maxillofacial implants. 2005;21(1): Deng F, Zhang H, Shao H, He Q, Zhang P. A comparison of clinical outcomes for implants placed in fresh extraction sockets versus healed sites in periodontally compromised patients: a 1-year follow-up report. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2009;25(5): Naves Mde M, Horbylon B, Gomes Cde F, Menezes H, Bataglion C, Magalhaes D. Immediate implants placed into infected sockets: A case report with 3-year follow-up. Braz Dent J. 2009;20(3): Del Fabbro M, Boggian C, Taschieri S. Immediate implant placement into fresh extraction sites with chronic periapical pathologic features combined with plasma rich in growth factors: preliminary results of single-cohort study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2009;67(11): Marcaccini AM, Novaes Jr AB, Souza S, Taba Jr M, Grisi M. Immediate placement of implants into periodontally infected sites in dogs. Part 2: A fluorescence microscopy study. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2002;18(6): Novaes Jr AB, Marcaccini AM, Souza S, Taba Jr M, Grisi M. Immediate placement of implants into periodontally infected sites in dogs: a histomorphometric study of bone-implant contact. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2002;18(3): Papalexiou V, Novaes AB, Grisi MF, Souza SS, Taba M, Kajiwara JK. Influence of implant microstructure on the dynamics of bone healing around immediate implants placed into periodontally infected sites. Clinical oral implants research. 2004;15(1): Novaes AB, Papalexiou V, Grisi MF, Souza SS, Taba M, Kajiwara JK. Influence of implant microstructure on the osseointegration of immediate implants placed in periodontally infected sites. Clinical Oral Implants Research. 2004;15(1): Novaes Jr AB, Vidigal JG, Novaes AB, Grisi M, Polloni S, Rosa A. Immediate implants placed into infected sites: a histomorphometric study in dogs. The International journal of oral & maxillofacial implants. 1997;13(3): Tehemar S, Hanes P, Sharawy M. Enhancement of osseointegration of implants placed into extraction sockets of healthy and periodontally diseased teeth by using graft material, an eptfe membrane, or a combination. Clinical implant dentistry and related research. 2003;5(3): Chang S-W, Shin S-Y, Hong J-R, Yang S-M, Yoo H-M, Park D-S, et al. Immediate implant placement into infected and noninfected extraction sockets: a pilot study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2009;107(2): Novaes Jr AB, Novaes AB. Immediate implants placed into infected sites: a clinical report. The International journal of oral & maxillofacial implants. 1994;10(5): Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FH. Immediate placement of implants in periapical infected sites: a prospective randomized study in 50 patients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2006;101(6): Crespi R, Capparè P, Gherlone E. Immediate loading of dental implants placed in periodontally infected and noninfected sites: a 4-year follow-up clinical study. Journal of periodontology. 2010;81(8): Bell CL, Diehl D, Bell BM, Bell RE. The immediate placement of dental implants into extraction sites with periapical lesions: a retrospective chart review. Journal of Oral and Maxillofacial surgery. 2011;69(6): Montoya-Salazar V, Castillo-Oyagüe R, Torres-Sánchez C, Lynch CD, Gutiérrez-Pérez J-L, Torres-Lagares D. Outcome of single immediate implants placed in post-extraction infected and non-infected sites, restored with cemented crowns: A 3-year prospective study. Journal of dentistry. 2014;42(6): Kusek ER. Immediate implant placement into infected sites: bacterial studies of the Hydroacoustic effects of the YSGG laser. Journal of Oral Implantology. 2011;37(sp1): Pecora G, Andreana S, Covani U, De Leonardis D, Schifferle RE. New directions in surgical endodontics: Immediate implantation into an extraction socket. Journal of endodontics. 1996;22(3): Tripodakis A. Sofortimplantation in infizierte und defekte Extraktionsalveolen und kontrollierte Sofortimplantatbelastung. Teil. 2001;1: Tripodakis A. Sofortimplantation in infizierte und defekte Extraktionsalveolen und kontrollierte Sofortimplantatbelastung. Teil 2: Mehrere benachbarte Zähne. Implantologie. 2002;10: Rabel A, Köhler S. Mikrobiologische Untersuchung zur Ermittlung des Erfolges der Sofortimplantation im parodontal geschädigten Gebiss. Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie. 2006;10(1): Siegenthaler DW, Jung RE, Holderegger C, Roos M, Hämmerle CH. Replacement of teeth exhibiting periapical pathology by immediate implants. A prospective, controlled clinical trial. Clinical oral implants research. 2007;18(6): Villa R, Rangert B. Immediate and early function of implants placed in extraction sockets of maxillary infected teeth: a pilot study. The Journal of prosthetic dentistry. 2007;97(6):S96-S Crespi R, Cappare P, Gherlone E. Fresh-socket implants in periapical infected sites in humans. Journal of periodontology. 2010;81(3): Truninger TC, Philipp AO, Siegenthaler DW, Roos M, Hämmerle CH, Jung RE. A prospective, controlled clinical trial evaluating the clinical and radiological outcome after 3 years of immediately placed implants in sockets exhibiting periapical pathology. Clinical oral implants research. 2011;22(1): Fugazzotto P. A retrospective analysis of immediately placed implants in 418 sites exhibiting periapical pathology: results and clinical considerations. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2011;27(1): Sayfa 290

139 ENFEKTE BÖLGELERE İMMEDİYAT İMPLANT UYGULAMASI Ömer ÇAKMAK ve ark. 50. Fugazzotto PA. A retrospective analysis of implants immediately placed in sites with and without periapical pathology in sixty-four patients. Journal of periodontology. 2012;83(2): Jofre J, Valenzuela D, Quintana P, Asenjo-Lobos C. Protocol for immediate implant replacement of infected teeth. Implant dentistry. 2012;21(4): Jung RE, Zaugg B, Philipp AO, Truninger TC, Siegenthaler DW, Hämmerle CH. A prospective, controlled clinical trial evaluating the clinical radiological and aesthetic outcome after 5 years of immediately placed implants in sockets exhibiting periapical pathology. Clinical oral implants research. 2013;24(8): Meltzer AM. Immediate implant placement and restoration in infected sites. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2012;32(5):e Marconcini S, Barone A, Gelpi F, Briguglio F, Covani U. Immediate implant placement in infected sites: a case series. Journal of periodontology. 2013;84(2): Matthews DC, Sutherland S, Basrani B. Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature. Journal- Canadian Dental Association. 2003;69(10): Mazzocchi A, Passi L, Moretti R. Retrospective analysis of 736 implants inserted without antibiotic therapy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007;65(11): Esposito M, Grusovin MG, Talati M, Coulthard P, Oliver R, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. The Cochrane Library Waasdorp JA, Evian CI, Mandracchia M. Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review of the literature. Journal of periodontology. 2010;81(6): Chrcanovic BR, Martins MD, Wennerberg A. Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review. Clinical implant dentistry and related research Vier FV, Figueiredo JAPd. Prevalence of different periapical lesions associated with human teeth and their correlation with the presence and extension of apical external root resorption Sayfa 291

140 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ DIGITAL IMPRESSION SYSTEMS 1 *Güler YILDIRIM, 1 İsmail Hakkı UZUN 1 Yrd. Doç. Dr. İnönü Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, MALATYA. Özet Bilgisayar destekli sistemlerin gelişmesiyle, protetik restorasyonların yapım aşamalarında değişiklikler olmuştur. Günümüzde geleneksel ölçü yöntemlerine alternatif olarak dijital ölçü teknikleri geliştirilmiştir. Çeşitli dijital ölçü sistemleri bulunmaktadır. Bu derlemede dijital ölçü sistemlerinden, bu sistemlerle ölçüsü alınan dişlerin restore edilme tekniklerinden ve bu restorasyonların prognozundan bahsedilmektedir. Anahtar Kelimeler: Dental ölçü teknikleri; CAD-CAM. Abstract With the development of computer-aided systems have been changes in the construction of prosthetic restorations. Nowadays, digital impression techniques are advertised as an alternative to conventional impressioning. There are a variety of digital impression system. İn this review, digital impression systems, restoration techniques which measurements are taken with this system and prognosis of these restorations, are metioned. Key words: Dental impression techniques; CAD-CAM. Ölçü Alma Kavramı Sabit ve hareketli protez yapımında en önemli aşamalardan biri prepare edilmiş ve edilmemiş dişlerin, dental implantların, dişsiz kretin veya ağız içi bölge ve defektlerin ölçüsünün alınmasıdır. Geleneksel olarak; hastanın ağız içi bilgisinin laboratuvara aktarılabilmesi için hedef alanın negatifi elde edilir, teknisyen de alçı ile pozitif dublikasyonu elde eder. Ölçü alma kavramında birçok yeni teknolojik sistem ortaya çıkmıştır. Klasik ölçü maddelerinin tabiatının bir sonucu olarak alçı modellerde boyutsal doğruluk elde etmede bazı problemler karşımıza çıkmaktadır. Ölçü maddesinin karıştırılması, ölçü alma tekniği, non-rijid ölçü kaşığı kullanma, ölçünün laboratuvara transferi, laboratuvarda nem kontrolüne ihtiyaç olması, alçı modellerde doğruluk sağlamak için önemlidir.(1) Bilgisayarlı sistemlerin, optiklerin ve lazer teknolojilerinin gelişmesi diş hekimliği uygulamalarında ölçü işlemi açısından kolaylık *İletişim Adresi Dr. Güler YILDIRIM İnönü Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, MALATYA. guler_yldrm@hotmail.com sağlamaktadır. Üç boyutlu dijital tarayıcılar, 20 yılı aşkın bir süredir diş hekimliğinde kullanılmaktadır ve dijital ölçü teknolojisi bugün itibariyle de gelişmeye devam etmektedir. CAD/CAM (the computer-aided design/computer aided manufacture) sistemlerinde hasta ağzından dijital tarayıcı ile dişlerin taranmasıyla sanal ölçüler elde edilmekte ve prefabrik blokların işlenmesiyle bu ölçüye uygun restorasyonlar üretilmektedir.(2) Ayrıca geleneksel ölçü yöntemiyle elde edilen ana modellerin taranmasıyla da dijital model elde edilebilmekte ve restorasyon bu modele göre de oluşturulabilmektedir. Yüksek teknolojik gelişmelere rağmen, geleneksel modeller, stereolitik modeller kadar doğru değildir.(3) Diş Hekimliğinde Dijital Teknolojinin Kullanımında Artış Restoratif tedavi alanında bilgisayarlı sistemler ve dijital teknolojinin kullanımında bir dizi gelişme mevcuttur. Tüm güncel dijital ölçü sistemleri genelde CAD/CAM ile üretimi izlemektedir. Bu işleyişte 3 ana aşama mevcuttur. Birinci aşama intraoral şartları bilgisayara aktarmaktır; bu amaçla intraoral kamera yada tarayıcılar kullanılır. İkinci aşamada veriler bilgisayara kaydedilir ve yazılım programı ile istenilen restorasyon Sayfa 292

141 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN dizayn edilir. Bu tasarım, bazen restorasyonun tamamını bazen de sadece altyapısını içerir. Son safhada ise CAD programında dizayn edilen restorasyon frezeleme ünitesinde final restorasyona dönüştürülür.(4) Birçok frezeleme teknolojisi bulunmasına rağmen, en çok tercih edilen yöntem hazır bloklardan eksiltme yöntemiyle restorasyon oluşturulmasıdır. Dijital Ölçü Sistemlerinin Avantajları 3D dijital ölçü tarayıcılarının kullanımı, geleneksel ölçü yöntemlerindeki, kaşık ve materyal seçimi, enfeksiyondan korunma ve laboratuara ulaştırma için harcanan zamanı elimine etmesi gibi nedenlerle artmaktadır. Ayrıca geleneksel ölçü yöntemlerinde die lı model elde etme, artikülatöre alma gibi işlemlerden dolayı laboratuvarda da zaman kaybı oluşmaktadır. Dijital sistemlerde de restorasyon laboratuarda üretilmektedir ancak, model alçıdan değil dijital tarayıcıdan verilerin aktarılmasıyla elde edilmektedir. Dijital tarayıcı ile elde edilen veriler bilgisayarda kayıt altında saklanabilir, ancak konvansiyonel modellerin saklanması zordur, zamanla modellerde çatlak ve kırıklar oluşmaktadır. Dijital modeller için ise ekstra bir alan gerektirmemektedir.(5) Dijital Sistemler Diş hekimliğinde kullanılan mevcut dijital sistemler 2 kategoriye ayrılır: 1. Chair-side/hastabaşı CAD/CAM sistemleri 2.Dijital ölçü sistemleri Her iki sistemde de intraoral şartlar, tarayıcı ya da kamera yardımıyla veri dosyası şeklinde bilgisayara kaydedilir. CEREC ve E4D sistemleri mevcut iki chair-side CAD/CAM sistemidir. Chair-side CAD/CAM sistemleri, ölçü alınması, restorasyonun dizaynı ve frezelenmesi gibi üç aşamayı tek seansta gerçekleştiren sistemlerdir. Dijital ölçü sistemleri ise; kaydedilen veri dosyasını restorasyon oluşturulması için elektronik olarak aktarabilecek şekilde tasarlanmıştır. Dental laboratuvar önce dosyayı indirir ve bu dosyadan model elde edilir. Model elde edildikten sonra restorasyonun üretilmesinde herhangi bir laboratuvar yöntemi kullanılabilir. Lava COS ve İTero, bu sisteme iki yaygın örnektir.(3) 1. CAD/CAM Sistemleri: CAD/CAM sisteminin diş hekimliğinde ilk kullanımını, Fransız Dr. Francois Durent 1973 yılında Optical impression isimli teziyle sağlamıştır.(6) 1984 yılında CAD/CAM cihazını geliştirmiş ve bir hastada kullanmıştır. Katılımcıların da izlediği çalışmada 4 saatte 1 üye kron yapmıştır. İsviçre li diş hekimi Dr. Werner Mörmann ve elektrik mühendisi Marco Brandestini, 1987 yılında Sirona firması tarafından tanıtılan ilk CAD/CAM sistemini üretmişlerdir.(7, 8) CEREC: CEREC 3, Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics ifadesinin kısaltması olarak tanımlanmaktadır (Şekil 1A). Bu sistem üç boyutlu (3D) dijital tarayıcı (Şekil 1B) ile frezeleme ünitesini barındırmaktadır. Bu şekilde hastanın tedavisi tek randevuda bitirilirken, geçici restorasyon ihtiyacı da ortadan kalkmaktadır. CEREC sistemi, 3D dijitalleştirme, verileri dijital model olarak saklama ve özel CEREC 3D yazılımı ile restorasyonu şekillendirmeyi amaçlamıştır. Karşıt ve komşu dişe göre restorasyon tasarımı yapılmaktadır. Tasarıma ait dijital veriler frezeleme makinasına aktarıldıktan sonra hazır seramik/kompozit bloklardan 9 dk. içinde kron elde edilebilmektedir. Bu cihazın son sürümü, CEREC in Lab MCXL dir. Bu cihaz 25µ hassasiyetle çalışmakta ve 10 üyeye kadar köprü üretebilmektedir. Günlük üye restorasyon üretebilmektedir.(9) Son zamanlarda CEREC 3 diş ünitlerine de entegre edilmiştir (Şekil 1C). Şekil 1. CEREC 3 sistem. A. Görüntüleme ünitesi, B. Sisteme ait 3D kamera, C. Diş ünitine entegre edilmiş CEREC 3 sistem ( Bu sistemde ölçü alırken preparasyon sınırlarının tam olarak görüntülenebilmesi için dişeti ayrımı ve kanama kontrolünün iyi yapılması gerekmektedir. Görüntüleme işlemlerinde yansıtıcı titanyum dioksit tozları kullanılır.(10) Oklüzal ilişkilerin sağlanması için karşıt ve komşu dişlerden de farklı açılardan Sayfa 293

142 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN görüntüler alınır. Otomatik modda çeyrek arkın dijital ölçüsünün alınması 1 dk dan daha az sürerken karşıt arkın ölçüsü ise ancak birkaç saniye sürer.(11) Sonra preparasyon dokunmatik ekranda gösterilir. Prepare edilen dişin tüm açıları incelenebilir, preparasyon alanı büyütülebilir. Sanal model üzerinde die lı çalışma yapılır ve diş hekimi monitörde die üzerinde bitim sınırlarını belirler. CAD in önerisine göre ilk restorasyon oluşturulur (Şekil 2) ve diş hekimi bu morfoloji üzerinde vakaya özel gerekli düzeltmeleri yaparak tasarıma son şeklini verir. Restorasyonun son şekli onaylandıktan sonra, prefabrike seramik yada kompozit bloktan frezeleme ünitinde istenilen restorasyon elde edilir. Restorasyonun rengi, tasarım aşamasında belirlenir. Simantasyon öncesi hafif aproksimal temas uyumlaması gerekebilir. Şekil 2. Onley restorasyonun yazılım arşivinden önerilen görüntüsü E4D Dentist: 2008 yılının başlarında tanıtılmıştır. Bilgisayar, monitör, lazer tarayıcı, frezeleme ünitesi, sunucu ve iletişim için yönlendiriciden oluşmaktadır (12) (Şekil 3A). Tarayıcısı CEREC 3 sistemdekinden daha kısa vertikal boya sahiptir. Bu nedenle arka bölge taramalarında hastanın ağzını daha az açmasına olanak sağlar. Bu sistemin diğer önemli bir avantajı da görüntüleme için titanyum dioksit gibi yansıtıcı tozlara ihtiyaç duymamasıdır.(12) Diğer CAD/CAM sistemlerinde olduğu gibi restorasyonun yapılacağı dijital modeller oluşturulur. E4D sistemindeki intraoral görüntüleyici ile tarama yapılarak oluşturulan modeller, elastomerik ölçü maddesi ile oluşturulan alçı modellerden daha gerçekçi ve bilgilendirici olmaktadır (Şekil 3B). Şekil 3. E4D sistemi, A. Görüntüleme ünitesi, B.Görüntü yakalamak için yansıtıcı toza ihtiyaç duymayan intraoral görüntüleyici dişi, modeli ve elastomerik ölçüyü taramada kullanılabilir. ( ICEverything (ICE) dentologic yazılım sisteminin özelliği, oklüzal kayıtın yanı sıra, dişlerin ve dişetinin preparasyondan önceki görüntüsü ile preparasyondan sonraki görüntülerini alır. ICE modeli elde etmek için 3D modelden başarılı görüntüler alınır. 3D ICE görüntüleri ile marjinler kolayca ve başarılı bir şekilde belirlenir. (13) Sistemin dokunmatik ekranı preparasyonun çeşitli açılardan incelenmesine olanak sağlar. E4D dentist sistem, otomatik algılama özelliğine sahiptir ve preparasyonun bitim sınırlarını belirleyebilir. Diş hekimi belirlenen özellikleri onayladıktan sonra; Autogenesis yazılım programıyla sistem, belleğindeki anatomik özellikleri kullanarak restorasyonu oluşturur (Şekil 4).(9) Lösitle güçlendirilmiş seramik bloklar, lityum disilikat bloklar, nanoseramik ve geçici amaçla kullanılan bloklar E4D Dentist sistemi ile uyumludur.(9) Şekil 4. Autogenesis özelliğiyle restorasyona son şeklinin verilmesi Sayfa 294

143 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN İTero: İTero dijital ölçü sistemi 2007 yılında geliştirilmiştir, izleyen 5 yılda ise çalışmalar ve testler devam etmektedir. Paralel confocal temeline dayanan sistemin, küçük bir alandan ışın yayan bir tarayıcısı bulunmaktadır.(14,15) Bu ışınlar belirli bir mesafedeki yüzeye çarptıktan sonra tarayıcı çubuğa geri yansır. İTero cihazı kırmızı ışın yansıtır.(11) Görüntüleme için titanyum dioksit gibi yansıtıcı tozlara ihtiyaç duyulmaz.(14) İTero sistemi; bilgisayar, monitör, mouse, klavye, ayak pedalı ve tarayıcı çubuktan oluşan hareketli bir cihazdır (Şekil 5A). Tarayıcısı nispeten büyüktür (Şekil 5B) ve hastanın ağzını genişçe açabilmesi gerekmektedir. Sesli uyarılar rehberliğinde diş hekimi hastanın dişleri ve okluzal kapanışı ile ilgili birçok tarama yapar. Bu tarama devamlı bir tarama değildir; gerekli durumlarda tarayıcı ağızdan uzaklaştırılıp, ağız ortamında yıkama kurutma yapıldıktan sonra taramaya devam edilebilir.(16) Eğer preparasyonun değiştirilmesi gerekiyorsa düzeltmeler yapıldıktan sonra ilgili bölge tekrar taranabilir.(17) Tüm tarama tamamlandıktan sonra diş hekimi ayak pedalına birkaç dakika basılı tutar, böylece dijital model ekranda gösterilir. Lava COS: Lava Chairside Oral Scanner (COS), Prof. Doug Hartand ve Dr. Janos Rohaly tarafından geliştirilmiş ve 2006 yılında 3M ESPE firması tarafından piyasaya sürülmüştür. Bu sistem, Active Wave front Sampling (AWS) içeren 3D Motion tekniğini kullanır.(19) Bu teknik optik dizayn ve görüntü üretim algoritması içermektedir. Diğer dijital ölçü tarayıcıları ise triangulasyon ve lazer yaklaşımını kullanmaktadır. Tarayıcılar bunları yaparken oldukça yavaştır. Distorsiyon ve optik illüzyon gibi dezavantajlara sahiptir. Lava COS ise AWS ile görüntüyü video modunda hızlı bir şekilde tarayarak kısa sürede sanal model oluşturur.(20) Lava COS hareketli bir ünitedir (Şekil 6A); bilgisayar, dokunmatik ekran ve tarayıcı çubuk içerir (Şekil 6B). Tarayıcı çubuğun (13,2mm genişliğinde ve 14gr ağırlığında) ucundaki kamera 192 light-emitting diods (LEDs) ve 22 lenstir (Şekil 6C). Klavye ve mouse kullanmaya gerek yoktur. Şekil 6. A. LAVA COS sistemi, B. Tarayıcı çubuk, C. Kamera 192 LEDs ve 22 lens sistemi içerir. ( Şekil 5. A. itero 3D dijital ölçü sistemi, B. itero dijital tarayıcı, diğer sistemlere göre nispeten daha büyüktür. ( Kablosuz mouse kullanılarak, diş hekimi dijital modeli ekranda döndürebilir ve preparasyonun uygunluğuna karar verirse, tarama verileri laboratuvara gönderilir. Bu tarama işleminde sesli uyarılar son derece yardımcı olur. Hastanın bütün verileri ve laboratuvar yönergesi, tarama prosedüründen önce bilgisayara girilmektedir. Dijital veri Cadent e gönderilir ve burada dijital ölçü sert plastik modele dönüştürülür. Cadent den gelen model üzerinde, bölgedeki diş laboratuvarında final restorasyon tamamlanır.(18) Cadent İTero sisteminde yansıtıcı toz kullanmaya gerek yoktur, CEREC ise ağır tozların kullanımını gerektirir. Lava COS ise yalnızca referans noktaların belirlenmesi için bir miktar yansıtıcı toza ihtiyaç duyar. Diş preparasyonu ve dişeti ayrımından sonra, dişler kurutulur ve hafifçe toz dökülür. Diş hekimi tarama işlemini başlatır, dişler siyah beyaz olarak monitörde izlenir. Tarama oklüzal yüzeyden başlar, sırasıyla bukkal ve lingual yüzeyler taranır. Herhangi bir ani hareket olursa, tarama otomatik olarak duraklar, ancak diş hekimi herhangi bir yüzeyden taramaya devam edebilir. Yazılım, ek olarak yüzeyleri ve diğer yapıları (diş ve dişeti, dil, dudak, yanak) ayırt edebilir. Dişler tarandığında monitörde parlak beyaz olarak izlenir. Yüzeyde herhangi bir kırmızı alan varsa, bu bölgenin daha detaylı taranması gerekir. Ekranda diş hekiminin hangi Sayfa 295

144 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN uzaklıktan tarama yapacağını belirleyen rehberler de mevcuttur. Prepare edilen dişler ve komşu dişlerin taranmasından sonra tarama durdurulur ve monitördeki sonuç değerlendirilir. Hekim ekranda görüntüyü büyütme ve döndürme şansına sahiptir. Ayrıca 3D görüntü, 2D görüntüye dönüştürülebilir. Diş hekimi fonksiyonel alanda gerekli detayları taradıktan sonra, yaklaşık 2 dakika süresinde tüm arkı tarar. Yazılım, referans noktalarını kullanarak önceki görüntüleri entegre eder. Karşıt ark da tarandıktan sonra, hastadan maksimum kapanışta ağzını kapatması istenir, bukkal yüzeylere toz serpilir ve 15 saniye taranır. Böylece maksilla ve mandibula dijital olarak artikülatöre alınmış olur.(13) Son veriler teknisyene gönderilir, stereolitografik model elde edilir ve final restorasyon oluşturulur. Dijital Kameralar ve Tarayıcılar Bütün dijital sistemlerin ortak komponenti ağız içi şartlarda görüntü kaydedebilen intraoral kamera veya tarayıcıların olmasıdır. CEREC AC sisteminde, bluecam (LED kamera) ile elde edilen tek kesitler yazılım programında birleştirilerek 3 boyutlu sanal model haline getirilir. Kısa dalga boylu LED mavi ışık ile kırmızı lazer ışığı karşılaştırıldığında LED yüksek çözünmeye sahiptir.(21) Bluecam, manuel ve otomatik modda kullanılabilir. Otomatik mod, kameranın hareket ettirilmesi, titremesi durumunda görüntü elde etmeyi sınırlar; bulanık görüntü oluşumuna neden olur. E4D intraoral ölçü sistemlerinde kullanılan single-image kamera intraoral görüntü kaydında kırmızı lazer ışığı kullanır.(22) Bu şekilde yumuşak ve sert dokuların görüntüsü kaydedilir. Bu sistemde ince ve şeffaf bölgelerin kaydı yapıldığında E4D Accent likiti kullanılır. Bu kamera hızlı tarama ile manuel ve otomatik görüntü yakalama modunda kullanılabilir. Okluzalden, lingualden, fasialden kesitsel görüntüler kaydedilir.(13) Yazılım programı tarama görüntülerine geçici olarak geri dönmeyi sağlar, bütün yapıların tarandığına emin olunur. Ayrıca E4D sistemi NEVO tarayıcı isimli yeni tarayıcı sistemini geliştirmiştir. Bu sistemde dünyada ilk kez mavi lazer ışığı bir intraoral tarayıcıda kullanılmıştır. Kullanılan ışık 450nm dalga boyuna sahiptir, ve detayları daha iyi kaydedebildiği için daha uyumlu restorasyonlar yapılabilmesini sağlamaktadır. İTero intraoral tarayıcılar, paralel aynı odaklı beyaz ışık ve kırmızı lazer ışığı kullanarak seri halindeki tek tek görüntülerin 3 boyutlu görüntüsünü oluşturur (12,14,22,23). Tarayıcı, lazer ışığını, 300 fokal derinlikte ve 50µ uzaklıkta yakalayabilir.(13, 24) Kaydedilen veriler diş yüzeyinden yansıyan ışınlardan oluşmasına rağmen yansıtıcı ajan kullanılmaz. Kamera dişle temas halinde konumlandırılabilir. Operatör kayıt şeklini, okluzal, fasial, lingual, mesioproksimal ve distoproksimal açılar olarak yönlendirmektedir, ek olarak komşu dişlerin ve karşıt dişlerin taraması gerçekleşmektedir. Tarama işlemi bittikten sonra ek bir tarama yapılması istendiğinde, taramaya devam edilemez; bu yüzden yeterli veri elde edilene kadar tarama tekrarlanır. Toplamda 15 ile 30 arasında taranmış görüntüye ihtiyaç vardır. En sonunda yazılım programı bu tarama görüntülerini veri halinde birleştirir. Birçok tarayıcı seri şeklindeki görüntüyü yazılım programıyla sanal ortamda 3 boyutlu model haline getirir. Lava COS kamerası ise bir video kameradır ve 3D sanal model bilgisayarda video görüntülerinden elde edilir.(25) Sistem saniyede yirmi adet 3D verisini kaydedebilen aktif dalga boyu örnekleme modelini kullanır. Üç sensör, klinik tabloyu, değişik açılardan kaydeder ve özel görüntü oluşturma algoritmasıyla model elde edilir. Sanal model 2 ve 3 boyutlu oluşturulur. Tam model oluşturmak için geçiş kayıtlara ihtiyaç yoktur. Dental ark, şerit ya da kesit olarak kaydedilebilir, bilgisayar bu kesitleri 3D model olarak birleştirebilir.(23) Operatörün çalışma alanı, 10x13.5mm dir ve yüzey kaydı alınırken kamera 5-15mm uzaklıkta kalmalıdır. Tarayıcı, geri sarma özelliği sayesinde tüm tarama verilerinin silinmesi yerine belirli bir bölümü seçerek silme imkânı sunmaktadır. Smart scan fonksiyonu ile de konu dışı veriler otomatik olarak silinebilmektedir. Kamera Boyutu: Kamera boyutlarının büyük olması birçok hekim açısından çekince oluşturmaktadır. Kameralar, el aletleri ve ışık kaynaklarından büyüktür, bu yüzden kameranın ağza uygun olması ve kayıt yapabilmesi için ne kadar mesafenin gerekli olduğu önemlidir. Kamera başlığının kısa olması intraoral çalışma için avantaj iken; geniş kameralar daha Sayfa 296

145 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN kullanışlı ve ergonomiktir. Kamera gövdesi, kullanıcının eline dengeli oturmalı ve rotasyonel hareketlere izin verecek şekilde tasarlanmış olmalıdır.(3) Single-İmage Kamera: Cerec Bluecam, E4D intraoral tarayıcı ve İTero tarayıcı single image kamera içermektedir. Bu kameralar seri halindeki görüntüleri çakıştırır ve yazılım programı ile üç boyutlu sanal modele dönüştürür. Bütün kameralar tek görüş hattında çalışır. Bunun anlamı kameranın yalnızca doğrudan kendi görüşündeki verileri kaydetmesidir. Genellikle ilk görüntü oklüzal yüzden alınır. Prepare edilmemiş dişlerin konturu nedeniyle servikaldeki veri kameranın direk görüş alanına giremez. Fasial ve lingual kısımlardan rotasyonla bir seri görüntü elde edilir. Yazılım Programı Dijital sistemler, bilgisayarlı teknoloji uygulamalarına özgün, geleneksel ölçü tekniklerine alternatif bir tekniktir. Bu sistemler diş hekimliğinin işleyişinde önemli değişmelere neden olmaktadır. Dijital sistem şirketlerinin her biri dijital ölçü, tasarım ve frezeleme süreci için kendilerine özgü yazılım programları geliştirmişlerdir. Dijital ölçü sistemlerinin yazılım programları basitçe hastanın kimlik bilgilerini kaydeder, böylece model kayıt sürecine rehber olur ve çevrimiçi tanımlayıcı bir form elde edilmiş olur. Kayıtlı dijital dosyaların elektronik veri dosyası halinde laboratuvara aktarılmasında kolaylık sağlanmaktadır. Farklı firmalara ait yazılım programlarının öğrenilmesi kolaydır, çünkü dijital ölçülerin kaydedilmesi süreci, farklı yazılım programları arasında çok az değişkenlik göstermektedir ve bu programlara veri girişi de kolaydır. CAD/CAM sistemlerinin yazılım programları, dijital ölçü sistemlerine göre daha hızlı gelişim göstermiştir. Kayıtlara göre Avrupa ve ABD de geniş bir dişhekimliği grubu CAD/CAM teknolojisini kullanmaktadır.(26) 2007 den 2012 yılına kadarki beş yıllık süre zarfında toplam 272 farklı CAD/CAM sistemi geliştirilmiş ve bu sistemlerle den fazla dental restorasyon yapılmıştır. Açık ve Kapalı Mimari: Bütün bilgisayarlı sistemler dijital ölçü verilerini üreticinin yazılım programına göre kaydeder. Başlangıçta bu özel veri dosyaları kapalı yapı olarak dizayn edilir ve de sadece aynı üreticiye ait programlar tarafından kullanılabilirdi. CEREC AC ve E4D sistemlerinde halen bu kapalı yapı kullanılmaktadır. Bu dijital dosyalar, farklı firmalara ait programlarda işlenememektedir. Dijital ölçü sistemlerinin çeşitliliğinden ötürü dental laboratuvarlar her üretici firmanın tasarım ve üretim yazılımını bulundurmaları gerektiği için problemler yaşamaktadırlar. Günümüzde üreticiler, bilgisayar sistemlerini açık yapı olarak değiştirmektedirler.(15) Çoklu birleşmiş ortaklıklar oluşmakta ve farklı sistemler arasında ortak veri dosyası kullanılabilmektedir. İTero 4.05 sistemi açık yapı yazılım platformunu kullanmaktadır.(27) Bazı laboratuvarlar, laboratuvar tabanlı CAD/CAM sistemlerini örneğin, Dental Wings ya da 3 Shape sistemini, kullanmaktadırlar. Dijital Sistemle Ölçü Alınması Restoratif diş hekimliğinde kabul edilen ilke, final restorasyonun, hasta ağzında iyi bir kenar ve iç uyuma sahip olmasıdır. Bu amaçla ölçünün doğruluğu ve son restorasyonun bu ölçüye doğru ve iyi adapte olması gerekmektedir. Dijital ölçü sistemleri ve CAD/CAM sistemlerindeki temel ilke de bahsedilen amaca uygun olarak, veri dosyalarının tam ve eksiksiz şekilde kaydedilmesine dayanır. Dijital ölçüler, geleneksel ölçü maddeleri gibi nem kontaminasyonuna hassastır. Kan, tükürük ve oral sıvılar diş yüzeyini, basamakları ve diğer kesim sınırlarını kameradan gizler ve doğru kayıt almayı engeller. Yetersiz/andırkatlı diş kesimi ve yumuşak doku retraksiyonunun tam yapılmaması, restorasyon sınırlarının net görünmesine engel olur ve hatalı kayıtlara yol açar. Dijital ölçü sistemlerinde yapılan yumuşak doku yönetimi, geleneksel ölçü teknikleri için yapılandan biraz farklılık gösterir. Geleneksel ölçü tekniklerinde, yumuşak dokuların genellikle hem yana hem de apikale itilmesi gerekir. Lateral retraksiyon, ölçü maddesinin kitle halinde gingival sulkusa akmasına böylelikle de servikal marjinin ölçüsünün doğru alınmasına izin verir. Dijital Sayfa 297

146 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN ölçüde ise yumuşak dokunun yeterli miktardaki lateral retraksiyonu, marjinlerin görünmesini sağlar. Marjinal diş preparasyonuyla yumuşak doku arasındaki 150µm (28) aralık doğru ölçü kaydı için yeterlidir. Bu nedenle dijital ölçü cihazlarında diod lazer kullanılır. Böylece, retraksiyon esnasında kanama engellenir ve görüş için kuru alan sağlanmış olur. Dijital ölçü sistemleriyle ilgili ortak endişelerden birisi, subgingival alanların kaydıyla ilgilidir. Diğer bir konu ise dijital ölçü işleminin geleneksel ölçü yöntemine göre daha fazla zaman almasıdır. Bunun nedeni görüntünün kamera tarafından kaydedilmesi için belli bir zamanın gerekmesidir. Deneyimlere göre dijital ölçü işlemi yaklaşık 5 ile 7 dk sürmektedir. Örneğin Lava COS sisteminin single scan tarayıcısı ile maksimum tarama süresi 7 dk, her bir çeyrek ark için 2-3 dk dır. CEREC AC bluecam ise 45 sn de çeyrek arkın taramasını gerçekleştirebilmektedir. Bu süreler tüm dijital sistemler için geçerli değildir. İTero sistemi ile dijital ölçü alma 3-5 dk. sürmektedir.(14) Givan ve ark(29) itero dijital ölçü ve konvansiyonel ölçü ile yapılmış restorasyonlar için ölçü alma ve restorasyonu uyumlama süresinin uzun zaman aldığını ancak her iki grupta da kenar uyumunda önemli bir fark olmadığını göstermiştir. Flügge ve ark.(28) İtero ile intraoral taramanın, model taramadan daha net sonuçlar verdiğini rapor etmişlerdir. Hastayla ilgili faktörler tarama prosedürünü etkilemektedir. Mandibulanın taranması maksillanın taranmasından daha net sonuçlar vermektedir.(28) Karşıt arkın dijital modelinin oluşturulmasında en çok kullanılan yöntem, bukkal ısırma kaydıdır. Alt çene sentrik okluzyondayken maksiler ve mandibular dişler bukkalden taranarak kaydedilir (Şekil 7). Dentisyonun bu statik pozisyonundaki kaydıyla, yazılım programı dijital modellerin okluzal ilişkisini uyumlar. Kullanılan diğer bir yöntem ise ilave silikon ölçü materyali ile statik ısırma kaydının alınmasıdır. Bu ısırma kaydının yüzeyi, karşıt dentisyonun yüzeyi yerine taranır ve yazılım programı preparasyon yapılmış modele ısırma kayıt modeli oluşturur. Bu model, okluzal yüzeyin anatomik formunun ve karşıt dişlerle ilişkisinin belirlenmesinde kullanılır. Mandibulanın fonksiyonel hareketlerini dijital ortamda kaydedebilen yazılım programına sahip bir bilgisayarlı sistem henüz yoktur. Lateral rehber noktaların kritik olduğu vakalarda face-bow ve konvansiyonel ısırma kaydı alınarak, yarı ayarlanabilir veya ayarlanabilir artikülatörler kullanılabilir. Bilgisayar ortamında hazırlanan sanal karşıt model, son restorasyonun okluzal uyumu açısından son derecede önemlidir. Poticny ve Fasbinder (30), Lava C.O.S sisteminde çeyrek ark ve tüm arkın taranmasıyla elde edilen iki sanal modelde vertikal boyutun farklı olmadığını tespit etmişlerdir. Şekil 7. Bukkalden tarama kaydı yapılarak modellerin dijital artikülatör e alınması Dijital Ölçü İle Yapılan Restorasyonların Prognozu Sabit restorasyonların prognozunu belirleyen en önemli özelliklerden birisi restorasyonun internal ve marjinal uyum özellikleridir.(31) Marjinal uyumsuzluklar, plak birikimi, periodontal problemler, sekonder çürük oluşumu ve yapıştırıcı simanın çözünmesi ve/veya renk değiştirmesi gibi olumsuz faktörlere neden olmaktadır.(32) CAD/CAM restorasyonların kenar ve iç uyumları, konvansiyonel yöntemle yapılanlarla karşılaştırıldığında bilgisayar destekli sistemlerin önemli ölçüde farklı üretim süreçleri içerdiği görülmektedir. Restorasyonun kenar uyumu konusunda CAD/CAM teknolojilerine yön veren güncel yaklaşım, Amerikan Diş Hekimleri Derneği nin (ADA) diş restorasyonlarının destek dişe 50µ siman aralığı hassasiyetinde uyum göstermesi kuralıdır.(33) Birçok yazara (19, 34, 35) göre kabul edilebilir marjinal kenar aralığı en fazla µ dur. Dijital ölçünün en az konvansiyonel ölçü kadar doğru olduğu yayımlanmış birçok Sayfa 298

147 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN çalışmada karşımıza çıkmaktadır.(36-38) Ender ve Mehl (38) Lava COS, CEREC Bluecam ile elde edilen dijital ölçülerin doğruluk oranlarının geleneksel ölçü ile benzer olduğunu göstermiştir. Sorensen ve ark(39) Lava kronlar ile metal destekli porselen kronların kenar uyumu açısından farklı olmadığını bulmuştur. Fasbinder ve ark(40) randomize klinik çalışmalarında, polivinilsiloksan ölçü maddesi ve dijital ölçü sistemiyle ölçüsü alınıp, Lava COS sistemiyle yapılan zirkonyum altyapılı kronların ağızdaki uyumlama sürelerinin farklı olmadığını tespit etmişlerdir. İTero sistemiyle dijital ölçüsü alınarak yapılan onbinlerce restorasyondan sadece 1 yada 2 sine çok az uyumlama gerekmiştir.(41) Diş hekimliği alanında birçok dijital ölçü ve üretim sistemi olmakla beraber bunlar içerisinde en fazla ilgiyi CEREC sistem çekmiştir. Literatürde CEREC sistemle ilgili birçok araştırmaya ulaşmak mümkün iken diğer sistemlerle ilgili göreceli olarak daha az bilgi mevcuttur. Yapılan çalışmalar, CAD/CAM yöntemiyle yapılan restorasyonların marjinal uyum açısından başarılı olduğunu ortaya koymaktadır. Denissen ve ark(42), CEREC ve laboratuvar üretimi onleylerin marjinal uyumlarının benzer olduğunu ve CEREC onleylerdeki marjinal aralanmanın 85µ olduğunu göstermiştir. Nakamura ve ark(43) da CEREC kronların kenar açıklığının 53-67µ arasında olduğunu göstermiştir. Ellingsen ve Fasbinder (44), CEREC kronlarda marjinal boşluğun 47,5µ olduğunu rapor etmişlerdir. Yücel ve ark (45) ise CEREC 3 kronların marjinal boşluk değerini 33µ olarak bulmuştur. Marjinal uyum ve internal adaptasyon açısından karşılaştırıldığında dijital ölçünün, geleneksel polivinilsiloksan ölçüden daha iyi olduğu görülmüştür. Givan ve ark.(46) itero dijital ölçü sistemi kullanılarak yapılan kronlarda 165, geleneksel ölçü maddesiyle oluşturulan restorasyonlarda ise 150 marjinal aralık tespit edilmiştir. Ancak, bu iki ölçü alma yöntemi arasında istatistiksel bir fark bulunamamıştır. Literatürde CEREC restorasyonların klinik performansları da değerlendirilmiştir. On beşten fazla klinik çalışmada yapılan toplam 2862 restorasyondaki başarısızlık oranı sadece %2,6 iken sağkalım oranı %97,4 olarak gerçekleşmiştir.(47) Otto ve De Nisco(48) yaptıkları prospektif çalışmada, 200 CEREC restorasyonun on yıl sonraki sağkalım oranını %90,4 olarak açıklamışlarıdır. Posselt ve Kerschbaum(49), 794 hastaya yapılan 2328 CEREC inley ve onley restorasyonun Kaplan- Meier analizine göre 5 yıl sonraki sağkalım oranını %97,4, 9 yıl sonrakini ise %95,5 olarak hesaplamıştır. Reiss (50) ise, CEREC restorasyonların Kaplan-Meier analizine göre sağkalım oranlarını beş yıl için %95, yedi yıl için %91,6, on yıl için %90, on altı yıl için %84,9 olarak açıklamıştır. Van Der Meer ve ark. CEREC bluecam, İTero ve Lava COS sistemleriyle ölçüsü alınan implantların netliklerini karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucuna göre Lava COS sistemi yüksek netlik tarama protokolüne sahiptir.(51) Tartışma Bilgisayarlı dental sistemler; restoratif diş hekimliğine yenilikçi materyaller ve teknikler sunmaktadır. Dijital ölçüden beklenen başarı hala en uygun yumuşak doku retraksiyonu, nem kontrolü ve izolasyon gibi geleneksel becerilere bağlıdır. Gerek geleneksel yöntemle gerekse de dijital ölçü teknikleriyle elde edilsin, doğru ve net ölçüler, iyi kenar uyumuna sahip, daha uzun ömürlü dental restorasyonların yapılmasına imkân tanımaktadır. Kaynaklar 1. Cho GC, Chee WW. Distortion of disposable plastic stock trays when used with putty vinyl polysiloxane impression materials. J Prosthet Dent 2004;92(4): Strub JR, Rekow ED, Witkowski S. Computer-aided design and fabrication of dental restorations: current systems and future possibilities. J Am Dent Assoc 2006;137(9): Fasbinder D. Using digital technology to enhance restorative dentistry. Compend Contin Educ Dent 2012;33(9):666-8, 670, 672 passim. 4. Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent developments for CAD/CAM generated restorations. British Dental Journal 2008;204(9): Christensen GJ. Will digital impressions eliminate the current problems with conventional impressions? J Am Dent Assoc 2008;139(6): Duret F, Preston JD. CAD/CAM imaging in dentistry. Curr Opin Dent 1991;1(2): Mormann WH, Brandestini M. Cerec-System: computerized inlays, onlays and shell veneers. Zahnarztl Mitt 1987;77(21): Mormann WH BM, Lutz F, Barbakow F. Chair side computeraided direct ceramic inlays. Quintessence Int 1989;20: Celik G. UA, Sarı T. Bilgisayar destekli diş hekimliği ve güncel CAD/CAM sistemleri. Cumhuriyet Dent J 2013;16(1): Poticny DJ, Klim J. CAD/CAM in-office technology: innovations after 25 years for predictable, esthetic outcomes. J Am Dent Assoc 2010;141 Suppl 2:5S-9S. Sayfa 299

148 DİJİTAL ÖLÇÜ SİSTEMLERİ Güler YILDIRIM ve İsmail Hakkı UZUN 11. Galhano GA, Pellizzer EP, Mazaro JV. Optical impression systems for CAD-CAM restorations. J Craniofac Surg 2012;23(6):e Culp L SL. The Expanding Role of CAD/CAM in Restorative Dentistry. Canadian Journal of Restorative Dentistry and Prosthondontics 2009;2-2: Birnbaum NS, Aaronson HB. Dental impressions using 3D digital scanners: virtual becomes reality. Compend Contin Educ Dent 2008;29(8):494, 496, Garg AK. Cadent itero's digital system for dental impressions: the end of trays and putty? Dent Implantol Update 2008;19(1): Brochu M. Focus on Dental Digital Scanners: The Science Behind. Canadian Journal of Restorative Dentistry and Prosthondontics 2009; Garvey P. The dental assistant's role in integrating digital impression technology in the dental practice. Dent Assist 2007;76(6):12, Jacobson B. Taking the headache out of impressions. Dent Today 2007;26(9):74, N.J. C. Cadent debuts "next generation" itero digital impression system. Ortho tribun US edition. 2007;l(12): Syrek A, Reich G, Ranftl D, Klein C, Cerny B, Brodesser J. Clinical evaluation of all-ceramic crowns fabricated from intraoral digital impressions based on the principle of active wavefront sampling. J Dent 2010;38(7): j. D. The future of impressions. Dental Economics [serial online] 2008;Available Mehl A, Ender A, Mormann W, Attin T. Accuracy testing of a new intraoral 3D camera. Int J Comput Dent 2009;12(1): Kachalia PR, Geissberger MJ. Dentistry a la carte: in-office CAD/CAM technology. J Calif Dent Assoc 2010;38(5): Fasbinder DJ. Digital dentistry: innovation for restorative treatment. Compend Contin Educ Dent 2010;31 Spec No 4:2-11; quiz Henkel GL. A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally scanned dental impressions. Compend Contin Educ Dent 2007;28(8):422-4, 426-8, HcMaster D CB, Spitz SD. Digital workflow. Dental Economics [serial online] 2008;98(8): C. R. A worldwide leader in digital dentistry. Inside Dentistry 2012;8(7): Jones P. The itero optical scanner for use with invisalign: A descriptive review. ADA CERP Flugge TV, Schlager S, Nelson K, Nahles S, Metzger MC. Precision of intraoral digital dental impressions with itero and extraoral digitization with the itero and a model scanner. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144(3): Givan DA. Burgess JO ONS, Aponte AA. Prospective evaluation of ceramic crowns by digital and conventional impressions [abstract]. J Dent Res 2011;90(spec iss A):Abstract Poticny DJ FD. Accuracy of digital model articulation for chairside CAD/CAM restorations [abstract]. J Dent Res. 2012;91(spec iss A):Abstract Ersu B YB, Canay Ş. Sabit Restorasyonlarda CAD/CAM Uygulamaları. Hacettepe Dent J 2008;32(2): Reich S, Wichmann M, Nkenke E, Proeschel P. Clinical fit of all-ceramic three-unit fixed partial dentures, generated with three different CAD/CAM systems. European Journal of Oral Sciences 2005;113(2): Estafan D. DF, Agosta C. Scanning electron microscope evaluation of CEREC II and CEREC III inlays. Gen Dent. 2003;51: Fransson B, Oilo G, Gjeitanger R. The fit of metal-ceramic crowns, a clinical study. Dent Mater 1985;1(5): Sulaiman F, Chai J, Jameson LM, Wozniak WT. A comparison of the marginal fit of In-Ceram, IPS Empress, and Procera crowns. Int J Prosthodont 1997;10(5): Scotti R, Cardelli P, Baldissara P, Monaco C. Clinical fitting of CAD/CAM zirconia single crowns generated from digital intraoral impressions based on active wavefront sampling. J Dent Ogledzki M WK, Doherty E, Kugel G. Accuracy of 3MBrontes stereolithography models compared to plaster models [abstract]. J Dent Res 2011;90(spec iss A):Abstract Ender A, Mehl A. Full arch scans: conventional versus digital impressions--an in-vitro study. Int J Comput Dent 2011;14(1): Sorensen JA SP, Mizuro K. Marginal fidelity of crowns made with opticai versus conventionai impressions [abstract]. J Dent Res 2009;88(spec iss A):Abstract Fasbinder DJ NG, Dennison JB. Evaluation of zirconia crowns made from conventional and digital impressions [abstract]. J Dent Res. 2012;91(spec iss A):Abstract j. A. İTero creates an impression. Aust Dent Practise Denissen H, Dozic A, van der Zel J, van Waas M. Marginal fit and short-term clinical performance of porcelain-veneered CICERO, CEREC, and Procera onlays. J Prosthet Dent 2000;84(5): Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. Marginal and internal fit of Cerec 3 CAD/CAM all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 2003;16(3): Ellingsen LA FD. In vitro evaluation of CAD/CAM ceramic crowns [abstract]. J Dent Res. 2001;81(spec iss A):Abstract Yucel MT, Aykent F, Avunduk MC. In vitro evaluation of the marginal fit of different all-ceramic crowns. Journal of Dental Sciences 2013;8(3): Givan DA BJ, O'Neal SJ, Aponte AA. Prospective Evaluation of Ceramic Crowns by Digital and Conventional Impressions. J Dent Res Martin N, Jedynakiewicz NM. Clinical performance of CEREC ceramic inlays: a systematic review. Dent Mater 1999;15(1): Otto T, De Nisco S. Computer-aided direct ceramic restorations: a 10-year prospective clinical study of Cerec CAD/CAM inlays and onlays. Int J Prosthodont 2002;15(2): Posselt A, Kerschbaum T. Longevity of 2328 chairside Cerec inlays and onlays. Int J Comput Dent 2003;6(3): Reiss B. Clinical results of Cerec inlays in a dental practice over a period of 18 years. Int J Comput Dent 2006;9(1): van der Meer WJ, Andriessen FS, Wismeijer D, Ren YJ. Application of Intra-Oral Dental Scanners in the Digital Workflow of Implantology. Plos One 2012;7(8). Sayfa 300

149 DİŞ HEKİMLİĞİNDE MİKROCERRAHİ Gülen KAMAK ve Hanife KAMAK DİŞ HEKİMLİĞİNDE MİKROCERRAHİ MICROSURGERY IN DENTISTRY 1 Gülen KAMAK, 2 *Hanife KAMAK 1 Yrd. Doç. Dr. Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, KIRIKKALE. 2 Dr. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. Özet Mikrocerrahi, çok küçük yapılar üzerinde karmaşık prosedürleri gerçekleştirmek için mikroskop ve minyatür aletler kullanarak yapılan cerrahi işlemlerdir. Mikrocerrahi üçlüsü; magnifikasyon, aydınlatma ve cerrahi kabiliyetten oluşmaktadır. Bu üçlüden herhangi birinin eksikliği mikrocerrahiyi imkansız kılmaktadır. Mikrocerrahi minimal invaziv bir tekniktir ve diş hekimliğinin birçok alanında kullanılmaktadır. Böylelikle hem hekim hemde hasta açısından tatmin edici bir operasyon yapılabilmektedir. Aynı zamanda postoperatif dönemde de daha az komplikasyon meydana gelmektedir. Anahtar Kelimeler: Mikrocerrahi, lup, mikroskop. Abstract Microsurgery is surgical operation carried out by using microscope and miniature instruments, in order to perform complicated procedures on very small structures. Microsurgery triad consists of magnification, illumination and surgical capability. Lack of any component of this triad makes microsurgery impossible. Microsurgery is a minimal invasive technique and it is used in numerous fields of dentistry. In this way, it might be a satisfactory operation for both doctor and patient In the meanwhile, less complication emerge, in the course of postoperative period. Key words: Microsurgery, loupe, microscope. Giriş Mikrocerrahi; magnifikasyon (büyütme) sağlayan cihazlar kullanılarak görsel kabiliyetin artırılması ile yapılan bir tekniktir (1). Çıplak göz ile magnifikasyon cihazları kullanılmaksızın yapılan dental işlemler makroskopik işlemler olarak tanımlanırken, mikroskop veya lup gibi görsel magnifikasyonu arttırıcı cihazlar yardımı ile gerçekleştirilen dental işlemler mikroskopik işlemler olarak nitelendirilebilmektedir. Tarihçe 1964 te ilk compound lens Anton van Leeuwenhoek tarafından tanımlanmıştır. Tıpta ise mikrocerrahi prosedürünün girişi 1800 lere dayanmaktadır de mikrocerrahinin babası olarak tanınan Carl Nylen kulak cerrahisinde *İletişim Adresi Dr. Hanife KAMAK Gazi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı Ankara. hanife.kamak@hotmail.com binocular mikroskopu ilk kez kullanmıştır den 1960 a kadar ise mikrocerrahi farklı özelleşmiş uygulamalarda kullanım alanı bulmuş, makrocerrahiden çok daha iyi sonuçlar sağlanmıştır. Diş hekimliğine mikroskopu ve mikrocerrahiyi ilk tanıtan ise Apotheker ve Jako olmuştur (1978) (2-4) de Carr endodontik tedavide cerrahi mikroskopu kullanıldığı çalışmalarıyla ön plana çıkmıştır (5). Mikrocerrahinin periodontolojinin özel kullanım alanına girişi 1986 yılında gerçekleşmiştir de ise Belcher periodontal tedavide cerrahi mikroskopun sağladığı yararları ve potansiyel kullanım alanlarını özetleyen bir makale yayınlamıştır (6). Mikrocerrahi bağımsız bir disiplin olmamakla birlikte farklı disiplinlerde faydalı sonuçlar doğuran bir tekniktir. Farklı tanımlamalarla ifade edilmekle birlikte mikrocerrahi; üç önemli prensip içermektedir; 1.) Motor kabiliyeti geliştirmek suretiyle cerrahi yeteneğinin arttırılması 2.) Yara sırtlarının net bir şekilde kapanması ile pasif yara kapanmasının sağlanması Sayfa 301

150 DİŞ HEKİMLİĞİNDE MİKROCERRAHİ Gülen KAMAK ve Hanife KAMAK 3.) Mikrocerrahi aletlerin kullanımı ve mikrocerrahi suturasyon ile doku travmasının en aza indirgenmesi (7). Mikrocerrahi üçlüsü; magnifikasyon, aydınlatma ve cerrahi kabiliyetten oluşmaktadır (8). Bu üçlüden herhangi birinin eksikliği mikrocerrahiyi imkansız kılmaktadır. Magnifikasyon Sistemleri Bileşik luplar; Akromatiktirler, renkleri olduğu gibi gösterirler. 4X ve 5X magnifikasyonda ölçü belirgin değildir. İlave güç ve magnifikasyon kazanmak amacıyla hava boşluklarıyla birlikte birbiriyle birleşen çoklu lenslerden oluşurlar. Bileşik luplar genellikle gözlük üzerine takılırlar. Prizma luplar; Lupların teknik özellikleri iyileştitilmiş olan türleridir. 7 lensten oluşan prizma luplarda magnifikasyon oranı 3.5X tan 10X a kadar değişmektedir. Bu luplar diğer luplardan daha iyi magnifikasyon ile daha derin, daha uzun ve daha geniş görüş alanı sağlamaktadır. 2x magnifikasyondan daha düşük luplar mikrocerrahide gereken keskin görüş için yetersiz kalmaktadır. Genel cerrahi, periodontoloji, konservatif ve restoratif prosedürler için orta düzeyde bir büyütme (4x ve 6.7x) yeterli olmaktadır. Daha fazla büyütme ise (10x ve 16x) kron kenarlarının bitirilmesi, kök yüzeyi kontrolünde kullanılabilmektedir. İdeal bir lupta bulunması gereken özellikler (10); Diş hekimliğinde bugün basit ve kompleks magnifikasyon sistemleri kullanılabilmekle birlikte, temel olarak iki tür magnifikasyon sistemi tercih edilmektedir; 1.) Luplar 2.) Cerrahi mikroskoplar 1.) Luplar 1960 lardan bu yana diş hekimliğinde kullanım alanı bulan cerrahi luplar en sık kullanılan magnifikasyon sistemleridir. Luplar yanyana duran, görülmek istenen objeye odaklanacak şekilde açılanmış lenslerle iki monoküler mikroskop içermektedir. Luplarla elde edilen büyütülmüş görüntü stereoskobik özelliklere sahiptir. Basit luplar, bileşik luplar ve prizma luplar olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Her tip farklı lens yapıları ve dizaynları içermektedir. Basit luplar; Sadece 1.5X magnifikasyon sunar ve bir çift tekli, pozitif, yanyana duran bir tarafı iç bükey, diğer tarafı dış bükey lensten oluşur. Bakılan objenin şekli ve renginde bozulmuş görülebilir (9). Ancak ucuz olmaları bu lupların avantajıdır. 1.) Hafif olmalıdır. Takıldığında burunda bir basınç oluşturmamalıdır. 2.) Gelişmiş optik lenslere sahip olmalıdır. Daha net, keskin ve derin bir görüş sağlamalıdır. 3.) Dikey ve göz bebekleri arası ayarlanabilir olmalıdır. Bu durum operasyonun daha rahat bir duruşla yapılabilmesini sağlamaktadır. 4.) Magnifikasyon (2,5x-8x), çalışma mesafesi (14-22 inç) olmalıdır. 5.) Takılabileceği farklı seçenekler olmalıdır (gözlük ve baş bandı). 6.) Ucuz olmalıdır. 2.) Cerrahi Mikroskop Cerrahi mikroskoplar; çalışılan sahanın magnifikasyonunu 4X den 40X a yükselten ve ileri derecede aydınlık sağlayan stereoskopik görüntüye izin veren lenslerin karmaşık bir sistemidir. Bu cihazlar diş hekimliğinde kullanılmaları için Galilean prensibine göre dizayn edilmiştir. Cisim ile mikroskop arasında enstrumantasyona izin verecek kadar alan bulunmalıdır. Lupların tam aksine cerrahi mikroskoplarda ışık retinalara paralel düşmektedir. Dolayısı ile gözlerin bir noktada birleşmesi gerekmemektedir. Bu gibi özellikler, Sayfa 302

151 DİŞ HEKİMLİĞİNDE MİKROCERRAHİ Gülen KAMAK ve Hanife KAMAK mikroskopları luplara karşı oldukça üstün kılmaktadır (11). Bunun yanında mikroskopların daha pahalı oluşu ve ilk kullanımlarda daha zor adaptasyon gösterilmesi cerrahi mikroskopların olumsuz yönleridir (11). Cerrahi mikroskoplar dönen magnifikasyon unsuruna sahiptir bu sayede magnifikasyonda, cerrahi gereksinime karşılık gelecek değişimler yapılabilmektedir (1). olarak kullanılan ultrasonik aletler, endodontik cerrahinin mekanik ve biyolojik gereksinimi olan konservatif, eş eksenli kök ucu preparasyonları ve istenen şekilde retrograd dolgu uygulamasını sağlamaktadır (13). Mikrocerrahi teknikler, geleneksel endodontik yaklaşımlar ile karşılaştırıldığında periapikal lezyonların iyileşmesinde önemli derece de olumlu sonuçlar sağlamaktadır (15). Mikrocerrahi Enstrumantasyon Temel ve en basit şekliyle mikrocerrahi alet seti; mikroskopik makaslar, mikro bistüri sapı, anatomik ve cerrahi forsepsler ve çeşitli elevatörlerden oluşmaktadır. Mikrocerrahi enstrumanların karakteristik özelliği olan keskin, net bir insizyonun gerçekleşmesi ile daha düzgün bir yara iyileşmesinin sağlanması mümkün olabilmektedir. Mikrocerrahi aletler titanyumdan veya cerrahi paslanmaz çelikten yapılabilmektedir. Titanyum olanlar daha hafif olmakla birlikte deformasyona daha meyillidir ve daha pahalıdır. İdeal bir yara kapanması için mümkün olduğunca ince ve küçük bıçak, iğne ve süturlar kullanılmalıdır (12). Blade breaker, crescent, minicrescent, 260 spoon, lamella ve sclera bıçakları periodontal mikrocerrahide kullanılan bıçaklardır. Mikrocerrahide kullanılan spatula iğne 6.6 mm uzunluğunda ve 140 eğimlidirler, süturlar ise 6-0, 7-0 ya da 8-0 süturlar uygulanmaktadır. Diş Hekimliğinde Mikrocerrahi Prosedürler Endodonti ve Mikrocerrahi Endodontik mikrocerrahi, mikroskop tarafından sağlanan aydınlatma ve büyütme özellikleri ile ultrasonik uçlar ve modern mikrocerrahi materyallerin doğru kullanılmasını ile gerçekleştirilen cerrahi bir işlemdir (13). Endodontik mikrocerrahi, kesinlik özelliği ile hayata geçirilebilir ve geleneksel cerrahi yaklaşımlardaki dezavantajları ortadan kaldırmaktadır (14). Mikrocerrahinin avantajları, kolay klasifikasyonun yanında, kortikal kemiği ve kök uzunluğunu olabildiğince koruyan, daha küçük osteotomiler ve sığ rezeksiyon açıları içermesidir. Üstelik yüksek büyütme ve aydınlatma altında rezeke edilen kök yüzeyinde; istmuslar, kanal finleri, mikrofraktürler ve lateral kanallar açığa çıkarılabilir. Mikroskopla kombine Restoratif Diş Hekimliğinde Mikrocerrahi Çok küçük alanda çalışan endodontislerin aksine restoratif diş hekimleri aynı randevu de ağzın farklı bölgelerinde çalışabilir. Bu durum sık sık hasta ile mikroskobun tekrar pozisyonlandırılmasını ve indirek ayna kullanımını gerektirmektedir. Restoratif uzmanları, restore edilen dişlerin sadece oklüzal yüzeylerini dikkate almayıp, karşıt diş ile ilişkisini de değerlendirmeleri gerektiği için mikroskopla çalışırken bazı zorluklarla karşı karşıya kalırlar (16). Bu nedenle restore edilen bölge de en uygun çalışmayı sağlayan ve ergonomik olması gereken çalışma pozisyonunu bulmak önemlidir (17). Operasyon mikroskobu kuvvetli aydınlatma gücünün yanısıra farklı filtre özellikleri ile de hekime kolaylık sağlar.operasyon alanında güçlü bir aydınlatmanın olası dezavantajlarını mikroskopta mevcut farklı filtreler giderebilmektedir. Işıkla sertleşen rezin materyaller ile dolgu yapılması ve şekillendirilmesi sırasında erken polimerizasyonu engellemek için filtre kullanılması tavsiye edilmektedir (18). Operasyon mikroskobunun yüksek büyütme gücü, hekimin dişlerdeki çürük ve çatlakları teşhis etme yeteneğini artırmaktadır. Ayrıca yüksek büyütme gücü ile sağlanan artan görsel detaylar; tanı ve tedavide karar verme aşamasındaki belirsizliği azaltmakta, tedavide kontrolü artırmakta ve tekrarlayan çürüklere daha az meyilli daha iyi restorasyonlar yapılmasını sağlamaktadır. Mikroskop kullanılarak yapılan işler, mikroskop kullanmadan yapılanlarla karşılaştırıldığında yapılan tedavinin başarısını artırabilmektedir (19). Whitehead ve Wilson (17) büyütme kullanıldığında bir grup deneyimli hekimin klinik performansını arttığını bildirmektedirler. Aksine büyüteç kullanımının diş hekimliği uygulamaları sırasında optik bir yarar sağlamadığını gösteren çalışmalar da Sayfa 303

152 DİŞ HEKİMLİĞİNDE MİKROCERRAHİ Gülen KAMAK ve Hanife KAMAK bulunmaktadır. Lussi ve arkadaşları (20) aproksimal kutu kavitelerin preparasyonunda büyüteçleri kullandıkları çalışmalarında, büyüteçlerin komşu diş yüzeylerine verilen iyatrojenik hasarları anlamlı derecede azaltmadığını belirtmektedirler. Periodontal Mikrocerrahi 1.) Diagnostik prosedürler 2.) Kron boyu uzatma 3.) Rejeneratif periodontal cerrahi 4.) Kök kapama prosedürleri 5.) Papilla rekonstrüksiyonu 6.) Gülüş dizaynı 7.) İmplantoloji Kök yüzey düzleştirilmesi periodontal tedavinin önemli bir parçasıdır (21-23). Birçok araştırmacı iyi bir kök yüzey debridmanının başarılı periodontal tedavinin çok önemli bir belirleyicisi olduğunu bildirmişlerdir. Reinhardt (1985) (24) aydınlığın kök yüzey preperasyonunu daha iyi yapılmasında önemli olduğunu vurgulamıştır. Cerrahi mikroskop oldukça iyi bir ışık kaynağıdır. Magnifikasyon ise hekimin daha temiz ve düzgün bir kök yüzeyi temin edebilme kabiliyetini arttırmaktadır. Yapılan çalışmalarda magnifikasyon olmaksızın gerçekleştirilen kök yüzey düzleştirilmesi işlemlerinde debride edilmiş kökler mikroskop yardımı ile incelendiğinde önemli miktarda diştaşı ve nekrotik sementin kök yüzeyinde kaldığı görülmüştür (1). İn vivo çalışmalarda artmış görsel başarının operatörün diş taşlarını uzaklaştırma kabiliyetini arttırdığı bildirilmiştir (6). Mikrocerrahi prensipleri, rezektif prosedürler, rejeneratif prosedürler, diş çekimleri, augmentasyonlar, soket prezervasyonları, biyopsiler gibi bir çok tedavi yönteminde uygulama alanı bulunmaktadır. Yapılan cerrahi işlemler sonrası operasyon bölgesi mikroskop ile incelendiğinde cerrahi manüplasyonları kabalıklar görülebilmektedir (25,26). Mikroskop, daha az travmatik ve daha az invaziv cerrahiye imkan vermektedir. Özel olarak dizayn edilmiş şekilde ve büyüklükte olan mikrocerrahi aletleri ile insizyon esnasında minimum travma oluşmakta, dokular daha hassas bir şekilde eleve edilebilmekte ve suturasyon işlemi de aynı şekilde daha az travmatik ve çok daha düzgün bir şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Periodontal mikrocerrahi aslında daha çok estetik periodontal cerrahi ile ilişkilendirilmiştir. Bunun nedeni de estetik periodontal tedavide oluşabilecek yara izi ve anormal iyileşmenin daha fazla önem taşıması ve bu durumların mikrocerrahi uygulamalarla en aza indirilebilmesidir. 7-0 ve 9-0 mikrosuturların kullanımı, daha kesin ve güzel yara iyileşmesi sağlamaktadır. Primer yara iyileşmesi oldukça hızlı olmaktadır. Daha az skar dokusu ve daha az granülasyon dokusu gelişmektedir. Yara iyileşmesi çalışmaları, mikrocerrahi yaralarda 48 saat içerisinde anastomozlar görüldüğünü bildirmektedir (27-29). Mikrocerrahi ile ilgili yapılan ilk periodontal çalışmalar 1990 lara dayanmaktadır ve daha ziyade vaka raporu şeklindedir. Mikrocerrahi ile yapılan periodontal rejeneratif tedavide, flep cerrahisi sonrası mikrocerrahi tekniklerin kullanımının oldukça iyi sonuçlar verdiği rapor edilmiştir (30). Detayların daha net bir şekilde görülmesi sonucu primer yara kapanmasının daha güzel sağlandığı bildirilmiştir. Split mouth dizayn yapılan başka bir çalışmada, üst kaninlarin bukkal yüzeylerindeki dişeti çekilmeleri makro ve mikrocerrahi yöntemleri ile tedavi edilmiş, çalışma sonuçları kıyaslandığında, mikrocerrahi tekniğinin kullanıldığı vakalarda vaskülarizasyonun ve kök kapanma oranının konvansiyonel tekniğe göre daha iyi sonuçlar verdiği rapor edilmiştir. Sadece zaman konusunda, mikrocerrahi tekniğinin konvansiyonel tekniğe göre %40 oranında daha uzun sürdüğü görülmüştür (31) yılında yapılan çalışmada mikrocerrahi yöntem kullanılarak serbest dişeti grefti ile tedavi edilen dişeti çekilmeleri sonucunda 16 dişin 13 ünde tam kök kapanması sağlandığı bildirilmiştir (32) yılında Francetti ve arkadaşları (33) tarafından yapılan dişeti çekilmesi çalışmasında, kontrollü klinik bir çalışma uygulanmış, mikrocerrahi uygulanan test grubunda kontrol grubuna göre daha iyi sonuçlar elde edildiği görülmüştür. Sınıf 1 izole dişeti çekilmelerinin mikrocerrahi yaklaşımla tedavi edildiği bir diğer çalışmada sonucun oldukça başarılı estetik olduğu vurgulanmıştır (33). Cairo ve arkadaşları (34) vaka serisinde cerrahi mikroskop altında 7 kemik içi defekti estetik bölgede bulunan tedavi etmiş, interproksimalde kayıp gözlenmeden ataçman kazancı, cep azalması, minimal cerrahi sonrası çekilme görülmüş, operasyon sonrası komplikasyon görülmemiştir. Sayfa 304

153 DİŞ HEKİMLİĞİNDE MİKROCERRAHİ Gülen KAMAK ve Hanife KAMAK Sonuç Magnifikasyon sistemleri gerek genel diş hekimliği, gerekse periodontal tedavilerde yeni bir teknik olarak ortaya çıkmıştır. Daha detaylı ve net bir görüş sağlayarak klinisyenin uyguladığı tedavilerin daha güzel sonuçlanmasına olanak tanımaktadır. Dokuların daha rahat kavranması, dokulara yakınlık, dikkatli hemostaz ve minimal doku hasarı; mikrocerrahinin en önemli özellikleri arasındadır. Dental ve periodontal mikrocerrahi, konvansiyonel tekniklere gore daha hassas ve zahmetli bir teknik gerektirmektedir. Mikrodişhekimliği uygulama yapılacak bölgelerde kullanılan cihazlara ve el aletlerine hakimiyet zaman gerektirmektedir. Konvansiyonel tekniklere göre gelişen estetik sonuçlar, hızlı ve primer iyileşme, minimal rahatsızlık ve hasta onayının artması açısından daha olumlu sonuçlar doğurması önümüzdeki dönemlerde dental mikrocerrahinin daha kapsamlı kullanılmaya başlamasına yol açacaktır. Kaynaklar 1. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR. Carranza's Clinical Periodontology. 10th ed. St. Louis: Saunders Elsevier p:1030; Burkhardt R, Lang NP. Periodontal Plastic Microsurgery. Lindhe 5th edition,: : Tibbetts LS, Shanelec DA. Current Status of Periodontal Microsurgery; Current Opinion In Periodontology 1996; 3: Vandersall DC. The Dental Clinics of North America, Advances In Periodontics, Part I 1998; 42: Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc 1992; 20: Belcher JM. A perspective of periodontal microsurgery; Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: Acland R and Sabapathy S. Acland's Practice Manual for Microvascular Surgery. Indian J Plast Surg 2008; 41(2): Tibbetts L, Shanelec D. An overview of periodontal microsurgery; Current Opinion In Periodontology 1994; Kanc J, Jordan PG. Magnification systems in clinical dentistry. Journal of Dentistry 1995; 61: Ming Fang Su, Yu-Chuan Pan. Introduction to Microsurgery and Training. Practical Periodontal Plastic Surgery 2008; Tibbetts L, Shanelec D. Principles and Practice of Periodontal Microsurgery. Int J Microdent 2009; 1: Dunn DL, Phillips J. Wound Closure Manual. Somerville,NJ: Ethicon1994; Kim S, Pecora G, Rubinstein R. Comparison of traditional and microsurgery in endodontics. In: Kim S, Pecora G, Rubinstein R, eds. Color atlas of microsurgery in endodontics. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001: Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod 2006; 32 : Kahler B. Microsurgical endodontic retreatment of a maxillary molar with a separated file: a case report. Aust Dent J Mar;56(1): Calderon MG, Lagares DT, Vazquez CC, Gargallo JU, Perez JLG. The application of microscopic surgery in dentistry. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12 :E Whitehead SA, Wilson NH. Restorative decision-making behavior with magnification. Quintessence Int 1992; 23: Osborne JW. Operative dentistry for the new millenium. A problem specific approach to operative dentistry. Operative Dentistry 2000; 25: Mamoun JS. A rationale for the use of high-powered magnification or microscopes in general dentistry. Gen Dent 2009; 57(1): Lussi A, Kronenberg O, Megert B. The effect of magnification on the iatrogenic damage to adjacent tooth surfaces during class II preparation. J Dent 2003; 31: Daniel RK, Terzis JK. The operating microscope. In: Reconstructive Microsurgery. Boston: Little Brown and Company. 1977: Loos B, Nylond K. Clinical effects of root debridement in molar and non molar teeth. J Clin Periodontol 1989; 16 : Nordland P, Garrets. The effect of plaque control and debridement in molar teeths. J Clin Periodontol1987;14: Reinhardt RA, Johnson GK, Tussing GJ. Root planning with interdental papillae reflection and fiber optic illumination. Journal of Periodontology 1985; 56, Shanelec D, Tibbetts L. An overview of periodontal microsurgery. Curr Sci 1994; 2: Shanelec D, Tibbetts L. Recent advances in surgical technology. Clinical periodontology. 8th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Shanelec DA, Tibbetts LS. Periodontal microsurgery, continuing education course, 78th American Academy of Periodontology annual meeting, Nov. 19, 1992, Orlando, FL. 28. Langer B, Calagna L. The sub-epithelial connective tissue graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1982; 2: Holbrook T, Ochsenbein C. Coverage of the denuded root with one-stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1983; 3: Cortellini P, Tonetti MS. Microsurgical approach to periodontal regeneration. Initial evaluation in a case cohort. J Periodontol 2001; 72: Burkhardt R, Lang NP Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro-macrosurgical techniques. J Clin Periodontol 2005;32: Francetti L, Fabbro MD, Testori T, Weinstein RL. Periodontal microsurgery: Report of 16 cases consecutively treated by the free rotated papilla autograft technique combined with the coronally advanced flap. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24 : Francetti L, Fabbro MD, Calace S, Testori T, Weinstein RL. Microsurgical treatment of gingival recession: a controlled clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: Cairo F, Carnevale G, Billi M, Pini Prato GP. Fibre retention and papilla preservation technique in the treatment of infrabony defects: a microsurgical approach. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: Sayfa 305

154 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN SABİT FONKSİYONEL APAREYLERİN TME ÜZERİNE ETKİLERİ EFFECTS OF FIXED FUNCTIONAL APPLIANCES ON THE TMJ 1 *Elçin ESENLİK, 2 Berna ERTEKİN 1 Doç. Dr. Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AD., ISPARTA. 2 Dt. Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AD., ISPARTA. Özet Sabit fonksiyonel apareyler, adolesan ve genç erişkin bireylerde iskeletsel Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde kullanılan, mandibular büyümeyi stimüle eden ve hasta kooperasyonu gerektirmeyen aygıtlardır. Herbst apareyi ise en sık kullanılan sabit fonksiyonel apareylerdendir. Herbst apareyi ile tedavi edilen iskeletsel Sınıf II maloklüzyonlu hastalarda tedavi sürecinde kondilin posterior-superior bölgesinde büyüme gözlenmekte ve bu büyüme, tedavi edilmemiş kontrol grubuna göre daha fazladır. Tedavi sonrası süreçte ise kondiler büyüme miktarı nispeten azalır ve daha çok superior yönlüdür. Glenoid fossada ise büyümeyi geçici olarak anteriora yönlendirir, toplam gözlem periyodu düşünüldüğünde, glenoid fossada postero-inferior yönde yer değiştirme meydana gelir. Tedavi sürecinde kondil, fossa içerisinde anteriorda konumlanırken, tüm gözlem süresinde kondil pozisyonu değişmemektedir. Tedavi öncesi ve tedavi sırasında alınan radyograflarda disk pozisyonundaki en büyük değişiklik, diskin kondile göre retrüzyonu şeklinde olup, uzun dönem çalışmalarda disk pozisyonunun değişmediği bulunmuştur. Herbst ile tedavi edilen hastaların temporomandibular bozukluk insidansı, normal tedavi edilmemiş populasyonunkiyle benzerdir. Anahtar Kelimeler: Sabit fonksiyonel apareyler, TME, kondiler büyüme. Abstract Fixed functional appliances are used in adolescents and young adults with Skeletal Class II malocclusions and need no patient compliance. In patients with Skeletal Class II malocclusion treated with the Herbst appliance, condylar remodeling signs are seen at the posterior-superior border of the condyle in the treatment period. In the posttreatment period, the amount of condylar growth decreases and becomes more superior directed. Glenoid fossa is temporarily displaced anteriorly, but during the whole treatment period, glenoid fossa displaces postero-inferiorly.the condyle is positioned anteriorly in the treatment period while there was no significant change in condyle position in the whole treatment period. The most significant change in the disc position is seen as the disc retrusion relative to the condyle during treatment. However, the disc position was found unchanged in longitudinal studies. The incidance of temporomandibular disorders in the patients treated with the Herbst appliance is similar with the untreated populations. Key words: Fixed functional appliances, TMJ, condylar growth. Giriş Sınıf II maloklüzyonlar Türk popülasyonunda en sık rastlanılan ortodontik anomalilerdendir (1). Bu maloklüzyonlarda en yaygın diagnostik bulgu mandibular iskeletsel retrüzyon olarak bildirilmiştir (2). Bu hastalarda mandibuler büyümeyi teşvik etmek için gelişim dönemi içerisinde mandibulayı ileride konumlandırarak stimüle etmeyi amaçlayan çok çeşitli fonksiyonel ortopedik aygıtlar geliştirilmiştir. Bu tedavi yaklaşımında fonksiyonel stimülanlar apareyler aracılığıyla *İletişim Adresi Dr. Elçin Esenlik, Suleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi Ortodonti A.D, 32260, Isparta. Tel: elcinesenlik@gmail.com periodontal dokulara ve daha da kritik olan kondilde ve glenoid fossada remodelingin olduğu Temporomandibuler ekleme (TME) iletilirler (3). TME nin fonksiyonel aparey tedavisine ne şekilde cevap verdiği hala tartışmalı bir konudur. Sınıf II anomalilerin genetik kökeninin bulunduğu ve ne kadar yönlendirme yapılırsa yapılsın mandibuler büyüme üzerine fonksiyonel apareylerin etkisinin zayıf olduğu bazı araştırmacılar tarafından bildirilse de (4-6), birçok araştırıcı hayvan deneylerinde ve klinik çalışmalarda TME deki adaptif değişiklikleri göstermiştir (7-8). Mandibuler kondilin adaptif değişikliklerini açıklamak için birçok hipotez öne sürülmüş ve bu etkilerin nasıl ve nerde olduğunu araştıran farklı görüşlerde çalışmalar yapılmıştır. Buna ilaveten fonksiyonel apareylerin geç adolesan dönemdeki etkileri de ayrı bir tartışma konusu olmuştur. İskeletsel Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde geniş kabul gören konsept, pubertal Sayfa 306

155 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN atılım öncesi ve pubertal atılım dönemindeki hastalarda fonksiyonel tedaviyi (aktivatör ve/veya headgear); pubertal atılım sonrası hastalarda kamuflaj tedavisini; erişkinlerde ise ortognatik cerrahiyi önermekteydi (9). Pancherz ve Ruf (1999), yaptıkları son çalışmalarla genç erişkinlerde, kondil ve glenoid fossa büyümesinin yeniden ve istenilen şekilde aktive edilebileceği görüşünü öne sürmüşlerdir. Hatta genç erişkinlerde uygulanan sabit fonksiyonel apareylerin ortognatik cerrahiyle benzer etki oluşturduğunu bildirmişlerdir (10). Bu derlemede büyüme ve gelişimde çok önemli bir yeri olan TME de sabit fonksiyonel aparey uygulaması sonucu görülen değişiklikler ve bu apareylerin Temporomandibuler eklem disfonksiyonuyla (TMD) ilişkisinin güncel bilgiler ışığında incelenmesi amaçlanmıştır. Kondiler Kıkırdağın Özellikleri ve Kondiler Kıkırdakta Adaptasyon Teorileri Kondil kıkırdağı, uzun kemiklerdeki ve kraniyal kaidedeki kıkırdaklardan farklı olarak periostal orjinli hücrelerden köken alır ve Meckel kıkırdağından uzakta, mandibulanın intramembranöz kemiğine yakın olarak oluşur. Prenatal geç dönemde oluştuğundan primer kıkırdaklardan farklı olarak sekonder kıkırdak olarak dizayn edilmiştir. Kondil kıkırdağının en yüzeysel tabakaları kartilajenöz tipten çok perikondriyal/periostal özellik göstermektedir (11-12). Kondil kıkırdağı histomorfolojik olarak; artiküler (fibröz), prekondroblastik (germinal), kondroblastik, hipertrofik ve kemik oluşum tabakaları olmak üzere beş farklı tabakadan oluşmaktadır. Kondiler kıkırdakta çoğalıp olgunlaşarak büyümeyi sağlayan kondroblastik tabakadaki kondrositler değil, prekondroblastik tabakadaki farklılaşmamış hücreler olduğu bildirilmektedir (11). Kondiler kıkırdağın büyüme ve gelişimi mandibulanın büyümesine katkısından dolayı ortodontide yıllardır ilgi konusu olmuştur. Başlangıçta büyüme için intrinsik kapasiteye sahip bir büyüme merkezi olduğu düşünülmesine rağmen kondiler kıkırdağın yüksek derecede adaptif ve başın komşu bölgelerindeki büyümeye duyarlı olduğu anlaşılmıştır (11). Kondiler kıkırdağın adaptif özelliğinden yararlanılarak kondil büyümesinin yön ve miktarının değiştirilebileceği fikirlerinin ortaya çıkmasıyla kondil kıkırdağına olan ilgi daha da artmıştır ve kondiler büyümeye ışık tutmak amacıyla çok çeşitli teoriler ortaya atılmıştır: 1. Genetik Teori: Öne sürülen ilk teorilerden biridir. Mandibuler kondilin tıpkı epifizde olduğu gibi güçlü bir genetik kontrol altında mandibulanın öne ve aşağı büyümesine neden olduğunu savunmaktadır. Bu teori her ne kadar postnatalden çok prenatal kondil gelişimiyle ilgili olsa da kondiler büyümeye ortopedik apareylerin etkinliğini indirekt olarak sorgulamaktadır (13). 2. M. Pterygoideus Lateralis Hiperaktivitesi Hipotezi: Bu hipotez Lateral pterygoid kasın hiperaktivitesinin kondiler büyümeyi teşvik ettiğini ileri sürmektedir. Kondil başına ve artiküler diske tutunan LP ataçmanlarının kondiler büyümeye sebep olabileceği düşünülmüştür. Bununla birlikte yapılan anatomik araştırmalar henüz diske bağlanan önemli bir ataçman varlığını kanıtlayamamıştır (13). Whetton ve Johnston (1985) fareler üzerinde yaptıkları çalışmalarında kondilin kan desteğini kesen LP kas miyektomisini kullanarak LP kas traksiyonunun kondiler büyümeye belirgin etkisine dair çok az kanıt bulmuştur (14). Hiyama ve ark ise insanlar üzerinde Herbst tedavisinin LP kasın postural aktivitesine etkisini araştırdıkları çalışmalarında, apareyin yerleştirilmesinin hemen ardından kas aktivitesinin yükseldiğini, tedavi başlangıcından 4-6 ay sonra ise belirgin derecede azaldığını belirtmiştir (15). Benzer şekilde Voudouris ve ark, maymunlar üzerinde Herbst apareyi ile mandibuler ilerletme sağladıkları çalışmalarında implante edilen elektromiyogrofik alıcılar yardımıyla tedavi sürecinde LP kasın postural aktivitesini incelemiş, kondil ve glenoid fossadaki kemiksel değişimlerin azalmış postural LP aktivitesiyle ilişkili olduğunu belirtmiştir (14). McNamara (1973), Charlier ve ark (1969), LP kas hiperaktivitesini savunurken; Auf der Mour (1980), Pancherz ve Anehus- Pancherz (1982), Ingervall ve Bitsanis (1986) postural LP aktivitesinin ortopedik tedavi boyunca azalma gösterdiğini savunmaktadırlar. 3. Fonksiyonel Matriks Teorisi: Kemik büyümesindeki asıl kontrolün kemiğin kendisinde değil, kemikle direk bağlantılı yumuşak dokuların büyümesinde olduğunu Sayfa 307

156 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN varsaymaktadır (16-17). Kondil ve epifiz arasındaki farklı büyüme ve gelişimsel cevapları test eden araştırmalarla bu teori kısmen desteklense de, kondiler büyümenin tam olarak nasıl stimüle edildiğine dair bir açıklama yapılmamıştır. Bu nedenle bu teorinin doğruluğu hala sorgulanmaktadır (14). 4. Göreceli Büyüme Hipotezi: Bu hipotez, ortopedik tedaviyle oluşan kondiler büyüme modifikasyonlarını üç ana başlık ile açıklamaktadır. Bunlar; mandibular yer değişikliği, viskoelastisite ve yönlendirilmiş kuvvetlerdir. Viskoelastisite; sinoviyal sıvıların viskozite ve akışkanlığı, retrodiskal dokuların elastisitesi, fibröz kapsül ve diğer muskuler olmayan dokuları kapsamaktadır. Mandibuladaki anterior yer değiştirme sonucu viskoelastik dokularda gerilme kuvvetleri oluşur. Oluşan gerilme kuvvetleri, kondil başındaki fibrokartilaj doku yoluyla kondile iletilerek kondiler büyümeyi stimüle etmektedir (18). Göreceli büyüme hipotezine göre yeri değişen kondil glenoid fossayla ilşkili olarak modifiye olurken, glenoid fossa da kondille birlikte modifiye olmaktadır. Kondil ve fossa arasında gerilen retrodiskal dokular her iki bölgede de kemik yapımına katkıda bulunmaktadır Göreceli büyüme hipotezi ile fonksiyonel matriks teorisi arasındaki fark, göreceli büyüme hipotezinin kondil-glenoid fossa bölgesine özel olması ve ortopedik aygıtlar kullanıldığında büyüme modifikasyonuna yol açan yumuşak dokuların, sıvıların ve kuvvet iletim yerlerinin belirtilmesidir (19-20). Sabit Fonksiyonel Apareylerle TME de Oluşan Değişiklikler Sabit fonksiyonel apareyler iskeletsel Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde, mandibulayı sürekli önde konumlandırarak mandibular büyümeyi stimüle eden ve hasta kooperasyonu gerektirmeyen aygıtlardır (21). Aktivatör, Bionatör ve Frankel gibi hareketli apareylerle karşılaştırıldığında hasta kooperasyonu gerektirmemesi, tüm gün çalışması ve tedavi süresinin daha kısa olması (yaklaşık 6-8 ay) gibi avantajlara sahiptir (15). Sabit fonksiyonel apareyler genel olarak 3 gruba ayrılmıştır. Esnek olanlar (Jasper Jumper,The Klapper Super Spring,The Adjustable Bite Corrector vs); rijit olanlar (Herbst,Mandibular Anterior repositioning Appliance (MARA) ve hibrit (Euroka Spring,Forsus Nitinol Flat Spring vs) olanlardır (22). Ancak sabit fonksiyonel apareylerin TME üzerine etkilerini inceleyen çalışmalarda en çok üzerinde durulan Herbst apareyidir. Aparey 1905 yılında Alman profesör Emil Herbst tarafından tanıtılmasından sonra çok fazla rağbet görmemiş; 1979 yılından sonra tekrar popüler olmuştur. Literatürde farklı sabit fonksiyonel aygıtların TME üzerine etkileri araştırılmıştır ve genellikle çalışmalarda TME nin fonksiyonel apareylere cevabı başlıca üç ana başlık altında incelenmiştir (23-24): 1.Kondiler değişiklikler (remodeling) 2.Glenoid fossa değişiklikleri 3.Kondil-fossa pozisyon değişiklikleri Bu değişikliklerin yanı sıra; 4.Efektif TME değişiklikleri ve 5.Disk pozisyonu değişiklikleri de görülmektedir. 1.Kondiler Değişiklikler Mandibuler kondilde meydana gelen remodeling olayları histolojik ve radyolojik çalışmalarla incelenmiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan mandibular protruzyon deneyleriyle, kondiler büyümenin stimüle edilebileceği histolojik olarak gösterilmiştir (25). Bu histolojik çalışmalar mandibulanın anteriorda konumlandırılması sonucu, kondilin posterior ve posterior-superior bölgesinde prekondroblastikkondroblastik tabakanın hiperplazisi şeklinde adaptif cevap geliştiğini göstermektedir. Bu adaptif değişiklikler aktif tedavinin 6.haftasında maksimuma ulaşmakta ve subartiküler kondiler kıkırdak tabakasının kalınlaşması şeklinde görülmektedir (26). Konuyla ilgili radyolojik çalışmalar ise aşağıda özetlenmiştir: a) Panoramik Filmlerde İnceleme: Panoramik radyografilerde sabit fonksiyonel apareylerin kondiler remodelinge etkisinin, kondilin posterior-superior bölgesinde radyoopak olarak çift hudut şeklinde görüldüğü belirtilmektedir (27-28). Herbst apareyinin etkilerinin panoramik filmlerle incelendiği Paulsen ve ark nın çalışmasında geç dönem pubertedeki hastalarda kondiler remodelinge ait işaretleri, pik pubertedeki hastalara göre daha uzun sürede gözlemlemiştir. Bu yazarlara göre Sayfa 308

157 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN genç bireylerde apareyin çıkarılmasından sonra da büyüme-gelişim devam ettiğinden, kondil normal görüntüsünü tekrar kazanmakta; bu nedenle radyografik filmlerde remodeling işaretleri daha kısa sürede izlenmektedir (28). Genç erişkin erkek bireylerde çift hudut görüntüsü tedaviden aylarca sonra bile izlenirken, genç erişkin bayanlarda kondil görüntüsünde değişikliğe rastlanmamıştır. Bu durum TME kondilinde, kıkırdağın potansiyel büyümesi (fibrokartilajdaki hipertrofik kondrositler) olmaksızın remodelingin gerçekleşemeyeceğini göstermiştir. Kondile ait remodeling işaretlerinin en belirgin olduğu döneminse apareyin yerleştirilmesinden sonraki 2-6. aylar olduğu belirlenmiştir (28). b) Lateral Sefalometrik Filmlerde İnceleme: Sefalometrik filmlerde kondil büyümesinin incelenmesinde genellikle mandibular kaidede çakıştırılan filmler üzerinde Co noktasının pozisyonu değerlendirilmiştir. Pancherz ve Fischer (2003), Herbst apareyinin kondil büyümesine etkisini sefalometrik olarak değerlendirdikleri uzun dönem çalışmalarında kontrol grubu olarak tedavi edilmemiş Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonlu 12 hastanın filmlerini kullanmışlardır. Bu çalışmada tedavi sürecinde Herbst grubunda kondiler büyüme posteriorsuperior yönlü olmakla birlikte erkeklerde daha belirgin ve kontrol grubuna göre önemli derecede fazla bulunmuştur. Herbst tedavisinden 7,5 ay sonra büyüme miktarı, tedavi sırasındaki büyüme miktarından daha az olmuştur. Tedavi sonrası süreçte 3 yıl boyunca kondiler değişikliklerin tedavi sırasındaki değişikliklere göre daha vertikal yönlü olduğu görülmüştür. Yazarlar bu araştırmaları sonucunda Herbst apareyinin tedavi sürecinde kondiler büyümeyi posteriora yönlendirdiğini, tedavi sonrası süreçte ise kondiler büyümenin azaldığını ve posteriordan çok superior yönlü büyüme gerçekleştiğini belirtmişlerdir (23). Normodiverjan, hiperdiverjan ve hipodiverjan yüz yapısına sahip Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonlu hastalarda Herbst tedavisinin kondiler büyümeye etkisinin incelenmiş olduğu bir çalışmada tedavi sürecinde tüm fasiyal yüz tiplerinde kondilde posterior-superior yönlü büyüme izlenirken, hiperdiverjan gruptaki büyümenin diğer gruplara göre posterior yönde daha belirgin olduğu görülmüştür. Tedavi sonrası süreçte ise, tüm gruplarda, Pancherz ve Fischer in çalışmasına benzer şekilde vertikal yönlü büyümenin tedavi sırasındakine göre daha fazla olduğu bulunmuştur (29). Post-pubertal dönemdeki Sınıf II maloklüzyonlu hastalarda yapılan bir çalışmada ise, hastalara Herbst apareyi uygulanmış ve sefalometrik filmlerle incelenmiştir. Çalışma sonucunda post-pubertal dönemde, Herbst apareyinin etkisinin daha çok dentoalveoler olduğu ve eklem adaptasyonunun daha az olduğu sonucuna varılmıştır (30). c) MR Görüntüleme Yöntemleri İle İnceleme: MR görüntülerinde görüntüdeki zıtlık, dokular arasındaki proton yoğunluğu farkından kaynaklanmaktadır. Proton yoğunluğu yüksek olan dokuların sinyali yüksek ve açık renkli görülürken, düşük olan dokuların sinyali düşüktür ve koyu renkli görüntü vermektedir (24). Bu nedenle fonksiyonel tedavi sırasında alınan kondile ait MR görüntülerinde sinyal yoğunluğundaki artış, kondildeki prekondroblastik-kondroblastik tabakanın histolojik olarak kanıtlanmış hiperplazisi şeklinde yorumlanır (25). Bununla birlikte Popowich ve ark remodelingin MR verileriyle kantitatif olarak belirlenmesinin çok güç olduğunu, bu nedenle yapılan MR çalışma sonuçlarının kondiler ve glenoid fossa remodelingine dair kesin kanıt olarak gösterilemeyeceğini belirtmektedir (31). MR görüntüleme yöntemiyle kondilde meydana gelen değişikliklerin incelendiği çalışmalara göz atacak olursak; Ruf ve Pancherz, Sınıf II maloklüzyonlu 15 hastada Herbst tedavisindeki TME büyüme adaptasyonunu MR görüntülerinde inceledikleri çalışmalarında tedavinin haftasında, 30 kondilin 29 unda kondilin posterosuperior bölgesinde sinyal yoğunluğunda artma (açık renkli alan) şeklinde kondiler remodeling işaretlerine rastlanmıştır (24). Pancherz ve ark na ait diğer bir çalışma bu sonuçları destekler niteliktedir. Genç erişkinlerde ve adolesanlarda yürütülen bu çalışmada her iki grupta da tedavinin haftasında kondiler remodeling işaretlerine (açık renkli alan) rastlanmıştır. İki grup arasındaki fark, kondiler remodeling işaretlerinin genç erişkin grupta adolesan gruba göre daha uzun süre gözlenebilir olmasıdır. Genç erişkinlerde apareyin çıkarılmasından sonra bile bu işaretler belirginken, adolesan bireylerde tedavinin 6-12.haftası-tedavi bitimi arasındaki süreçte kondile ait MR görüntülerinde sinyal Sayfa 309

158 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN yoğunluğunda azalma görülmüştür (25). Yazarlar iskeletsel olgunluktan bağımsız olarak, artmış sinyal yoğunluğunun boyut ve görülebilirliğinin bireyler arasında çeşitlilik gösterdiğini de vurgulamışlardır. Aidar ve ark (2009), Herbst apareyi ve ardından sabit tedavi uygulanmış hastaların MR görüntülerinde kondil morfolojisini incelemişlerdir. Herbst apareyi çıkarıldıktan sonra kondillerin %86 sında kondil morfolojisinde değişiklik gözlenmemiş, aynı şekilde Helkimo klinik disfonksiyon indeksinde de önemli bir değişikliğe rastlamamışlardır (32). Bu çalışmaların ortak sonuçlarına göre sabit fonksiyonel tedavi sonucu kondilin posterior bölgesinde hipertrofik kondrositlere cevap olarak yeni kıkırdak oluşumu görülmektedir. Remodeling işaretleri erkeklerde kızlara göre daha belirgindir ve artan yaş ile iskeletsel olgunluk kondiler cevabı azaltmaktadır (24,25,32). 2. Glenoid Fossa Değişiklikleri Normal büyüme boyunca temporal kemiğin glenoid fossası anterior sınırında kemik apozisyonu, posterior sınırında kemik rezorpsiyonu ile postero-inferior yönde yer değiştirmektedir (33-34). Hayvanlar üzerinde yapılan histolojik çalışmalarda glenoid fossanın mandibular ilerletmeye normal büyüme paterninin tersi şeklinde (antero-inferior yönde) cevap vererek adapte olduğu görülmüştür (26). Glenoid fossadaki bu yer değişikliği Sınıf II maloklüzyonun düzeltilmesine katkı sağlamaktadır (18). Glenoid fossa değişikliklerinin lateral sefalometrik filmler üzerinde incelendiği çalışmalarda, filmler tedavi öncesi ve sonrasında kafa kaidesinde çakıştırılarak Co noktasının pozisyonu değerlendirilmiştir (23,29). Pancherz ve Ruf (35), glenoid fossa deplasmanını sefalometrik filmlerde incelerken Santos-Pinto ve Buschang a (36) ait bir yöntem kullanmıştır. Hastalardan tedavi öncesinde, tedavi sırasında ve tedavi bitiminde ağız kapalı ve ağız açık pozisyonda sefalometrik filmler alınmıştır. Kullandıkları yöntemin ön koşulu ise kondil-fossa ilişkisinin tüm periyotlarda değişmeden kalmasıdır. Çünkü kondil-fossa ilişkisindeki değişiklikler fossa deplasmanı şeklinde yanlış yorumlanabilmektedir. Bu nedenle glenoid fossa değişikliklerinin sefalometrik olarak incelenmesinin güç olduğunu belirtmişlerdir (35). Herbst apareyinin farklı vertikal fasiyal yüz tiplerinde TME ye etkisinin incelendiği geç dönem sefalometrik bir çalışmada ise, tedavi sürecinde glenoid fossanın bütün gruplarda antero-inferior yönde yer değiştirdiği, tedavi sonrası periyotta ise bütün gruplarda posteriora doğru yer değiştirdiği belirtilmiştir. Üç yüz tipi arasında fossa deplasmanının yön ve miktarı açısından fark bulunamamıştır. Sonuç olarak, Herbst apareyinin aktif tedavi sürecinde yüz tiplerinden bağımsız olarak, glenoid fossada geçici olarak anterior yönde yer değiştirmeye neden olduğu, tüm gözlem periyodunda ise glenoid fossada postero-inferior yönde değişiklik olduğu görülmüştür (29). Sabit fonksiyonel tedavide yapılan MR çalışmalarında ise, glenoid fossadaki adaptif değişikliklerin postglenoid spinanın anterior yüzünde belirgin olduğu, bu değişikliğin spinanın inferiorunda en fazlayken, fossanın tepesine doğru azalır şekilde görüldüğü ve postglenoid spinanın anterior yönlü eğimlenmesine sebep olduğu belirtilmektedir (23-24). Ruf ve Pancherz (1998), Herbst ile tedavi ettikleri Sınıf II maloklüzyonlu 15 hastada MR görüntülerinden yararlanmış ve 30 kondilin 22 sinde glenoid fossa değişikliklerine rastlamıştır. Bu değişikliklerin Herbst apareyinin yerleştirilmesinden 6-12 hafta sonra görüldüğünü belirtmiştir. Glenoid fossa değişikliklerinin kondile göre daha geç izlendiğini belirten araştırmacılar, bu durumu temporal kemiğin ve mandibular kondilin adaptif proseslerinin farklı olmasına bağlamaktadırlar. Temporal kemikte görülen periostal ossifikasyon, dokuların su içeriğinde fazla artışa sebep olmadığından MR sinyal yoğunluğunda belirgin artış görülmemektedir. Bu nedenle post glenoid spinadaki kemik apozisyonu yeni oluşan kemik yoğunlaştığında MR görüntülerinde belirgin hale gelmektedir (23). Ruf ve Pancherz in (1999) Herbst ile yapılan diğer bir çalışmasında, adolesan hastalara ait 50 eklem MR görüntüsünün 36 sında; genç erişkinlerde ise 28 eklemin 22 sinde glenoid fossa remodelingine rastlanmıştır. Her iki grupta da remodeling postglenoid spinanın anterior yüzünün inferiorunda belirgin olup, spinanın anterior eğimlenmesi şeklinde görülmüştür (25). Le Cornu ve ark (2013) ise Herbst apareyiyle tedavi ettikleri 7 hastadan, aparey Sayfa 310

159 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN takılmadan önce ve aparey çıkarıldıktan sonra 3 boyutlu CBCT almış ve görüntüleri Sınıf II elastik ile tedavi edilmiş 7 hastanın görüntüleriyle karşılaştırmışlardır. Araştırmacılar MR görüntülerinin kemik dokuları görüntülemede yetersiz olduğunu ve bu yüzden glenoid fossadaki değişiklikleri incelemede ideal bir yöntem olmadığını belirtmişlerdir. Çalışmada Herbst apareyi uygulanan hastaların CBCT görüntülerinde glenoid fossanın anterior duvarında rezorpsiyon, posterior duvarında depozisyon tespit edilmiştir. Bu bulgu, Sınıf II elastik ile tedavi edilen kontrol grubununkiyle ters yönde olmuştur (37). 3. Kondil-Fossa Pozisyon Değişiklikleri Kondil pozisyonu birçok çalışmada eklem boşluk indeksi hesaplanarak değerlendirilmiştir (24,25,31). Ön eklem boşluğu, kondil başıyla artiküler eminens arasındaki en kısa mesafe, arka eklem boşluğu ise kondil başıyla postglenoid spina arasındaki en kısa mesafe olarak hesaplanmaktadır (24). Eklem boşluk indeksinin negatif değeri posterior kondil pozisyonunu, pozitif değeri ise anterior kondil pozisyonunu belirtmektedir. İndeks değeri 0 ise kondil sentrik pozisyonda kabul edilmektedir (24). Ruf ve Pancherz (1998), adolesan ve genç erişkinlerde yürüttükleri MR çalışmalarında, Herbst apareyi ile tedavi sürecinde kondilde anteriora pozisyonlanma eğilimi olsa da, toplam gözlem periyodu düşünüldüğünde kondil pozisyonunun ortalama olarak değişmediğini belirtmişlerdir (24). Ruf ve Pancherz (2000), Herbst tedavisinin kondil pozisyonuna etkisini inceledikleri diğer bir çalışmalarında ise Sınıf II maloklüzyonlu ortalama yaşları 14,4 yıl olan 62 hasta üzerinde çalışmışlar ve tedavi öncesi, tedavi sonrası ve tedavi bitiminden 1 yıl sonra alınan MR görüntüleriyle kondil pozisyonunu değerlendirmişlerdir. Çalışmada tedavinin hemen sonunda kondil önemli derecede anteriorda konumlanırken, tedavi bitiminden 1 yıl sonra orijinal pozisyonuna döndüğü görülmüştür (38). Ruf (2003), kondil pozisyonunda bireyler arasında geniş çeşitlilik bulunduğunu fakat Sınıf II maloklüzyonlu hastalarda bütün periyotlarda anterior kondiler pozisyona eğilim olduğunu belirtmiştir. Bunun da Sınıf II maloklüzyonun bir göstergesi olabileceğini vurgulamıştır. Herbst tedavisi sürecinde, kondilin anterior pozisyonunda geçici artış gözlense de, tedavi sonrasında oklüzyon yerleştiğinde kondilin orjinal pozisyonuna döndüğünü bildirmiştir (10). Croft ve ark nın (2003) Sınıf II maloklüzyonlu 40 hastada Herbst tedavisine kondil pozisyonun cevabını araştırdıkları çalışmalarında, tedavi sürecinde kondil pozisyonunda önemli değişiklik bulunmadığını, tedavi sonrası periyotta ise posterior eklem boşluğunda önemli azalma (0,7 mm) olduğunu tespit etmişlerdir. Tüm gözlem periyodunda ise posterior eklem boşluğunda 0,4 mm lik azalma bulunmuştur (31). Arıcı ve ark. (2008) ise, Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonlu 30 hastanın tedavisi için Forsus apareyini uygulamışlar ve kondil pozisyonunun değerlendirilmesinde transvers bilgisayarlı tomografi verilerini kullanmışlardır. Tedavi sonunda tedavi edilmemiş kontrol grubuna göre anterior eklem boşluğunda anlamlı derecede artma ve posterior eklem boşluğunda azalma bulmuşlardır. Yazarlara göre Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonlu hastalarda büyüme döneminde anterior eklem boşluğu hacmi artmakta, Forsus nitinol flat-spring apareyi de posterior eklem boşluğu hacmini azaltarak bu değişimi daha da arttırmaktadır (39). Sabit fonksiyonel apareylere benzer şekilde adolesan bireylerde aktivatör tedavisiyle yapılan bir çalışmada da, tedavi başında ve sonunda alınan MR görüntülerine göre kondil pozisyonunda önemli değişikliğe rastlanmamıştır. Yine de tedavi öncesinde Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonların karakteristiğini gösterir şekilde, kondilde anterior pozisyonlanma eğilimi olduğu ve bu eğilimin ortalama 1 yıl süren tedavi sonunda arttığı belirtilmiştir. Bu artışın sebebi olarak aktivatör tedavisiyle indüklenen mandibulanın şartlı refleksi gösterilmiştir (40). Benzer şekilde Arat ve ark. adolesan bireylerde aktivatör tedavisi sonucunda mandibular kondilin tedavi edilmeyen kontrol grubuna göre daha anteriorda konumlandığını belirtmiştir (41). 4. Efektif TME Değişiklikleri Efektif TME değişiklikleri; kondiler değişiklikler, glenoid fossadaki değişiklikler ve kondil-fossa ilişkisindeki değişikliklerin toplamı olarak gösterilmektedir (23). Efektif TME değişiklikleri temelde kondiler büyümedeki Sayfa 311

160 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN değişiklikleri yansıtmakta, glenoid fossadaki değişiklikler ise, efektif TME değişikliklerinin yön ve miktarını etkilemektedir (23). Sabit fonksiyonel tedaviler sırasında efektif TME değişikliklerinin incelenmesinde hastalardan tedavi öncesi ve sonrasında alınan sefalometrik filmlerden yararlanılmış, sonuçlar çoğu kez ideal oklüzyonlu bireylerle (Bolton standartları) karşılaştırılmıştır. Ruf ve Pancherz (1998), Herbst ile tedavi edilen gruptaki efektif kondiler değişikliklerin kontrol grubuna (Bolton standartları) göre yaklaşık 5 kat fazla ve daha horizontal yönlü olduğunu belirtmişlerdir. Protruziv apareylerin çıkarılmasından sonra ise hem hayvanlarda, hem de insanlarda kondiler büyüme, Bolton standartlarındaki büyüme yönüne benzer şekilde daha vertikal hale gelmektedir (24). Ruf ve Pancherz e ait diğer bir çalışmada hastalardan Herbst tedavisi öncesinde,7,5 aylık tedavi sonunda, tedavi bitiminden 7,5 ay sonra ve 3 yıl sonra sefalometrik radyografiler alınmış ve efektif TME değişiklikleri incelenmiştir (23). Bu çalışmanın sonuçlarına göre; tedavi sürecinde kondiler büyüme yönü ve efektif tme değişikliklerinin yönü benzer olmasına rağmen efektif TME değişikliklerinin miktarı daha fazladır. Tedavi sonrası total süreçte efektif TME değişiklikleri, kondiler değişikliklere göre daha vertikal yönlü bulunmuştur. Kondiler ve efektif TME değişikliklerinin miktar ve yönündeki bu farklılık Herbst tedavisi sürecinde ve sonrasında gerçekleşen glenoid fossa deplasmanı ile açıklanmaktadır. Tedavi sürecindeki anterior fossa deplasmanı, sagittal yöndeki kondiler büyüme değişikliklerine eklenirken, tedavi sonrasında gerçekleşen posterior fossa deplasmanı, sagittal yöndeki efektif TME değişikliğinin azalmasına sebep olmaktadır. Adolesan ve genç erişkinlerde Herbst tedavisinin efektif TME değişikliklerine etkisinin karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada, 8 aylık Herbst tedavisi sonucunda, her iki grupta da, ideal oklüzyonlu tedavi edilmemiş bireylere (Bolton standartları) göre anlamlı miktarda artış görülmüştür Bu artış adolesan grupta horizontal yönde 6 kat, vertikal yönde 3 kat fazla iken; genç erişkin grupta horizontal yönde 11 kat, vertikal yönde ise 2 kat daha fazladır. İki grup karşılaştırıldığında ise, adolesan bireylerdeki efektif tme değişiklikleri, genç erişkinlere göre daha fazla miktarda olmuştur. Bu durumun adolesanlardaki mandibular büyümenin daha fazla olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (9). Pancherz ve Ruf un diğer bir çalışmasında, Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonlu 98 hastada Herbst tedavisindeki efektif kondiler büyüme ve çene pozisyonuna etkisi incelenmiştir. Tedavi sürecinde, efektif kondiler büyüme Bolton grubuna göre 3 kat fazla miktarda ve daha posterior yönlü bulunmuştur. Tedavi sonrası ilk süreçte (0.6 aylık) efektif kondiler büyümede miktar ve yön açısından iyileşme gözlenirken, tedavi sonrası ikinci periyotta (2,5 yıl) efektif kondiler büyüme normal bulunmuştur. Çene pozisyonu ise mandibular otorotasyonun olmadığı durumlarda efektif kondiler büyümeyi yansıtmaktadır. Anterior mandibular otorotasyonda çene daha önde konumlanırken, posterior rotasyonda çene daha geride konumlanmaktadır (24). Herbst apareyi uygulanan ve Sınıf II elastiklerle sabit ortodontik tedavi uygulanan iskeletsel Sınıf II maloklüzyonlu hastaların, efektif TME değişiklikleri açısından karşılaştırıldığı bir çalışmada, 0,6 yıllık periyotta Sınıf II elastik kullanılan gruptaki değişikliklerin Herbst grubuna göre daha az belirgin ve vertikal yönde baskın olduğu belirtilmiştir. Çalışmada sınıf II elastiklerle kombine yapılan sabit ortodontik tedavinin mandibula üzerinde istenen sagittal ortopedik etkisinin olmadığı, Herbst apareyinin ise istenen ortopedik etkiyi kısa dönemde sağladığı bildirilmiştir (42). Sonuç olarak Herbst tedavisi sırasında efektif kondiler büyümenin, Bolton standartlarına göre önemli derecede fazla olduğu, bu değişimin tedavi sürecinde sagittal yönde (posterior) daha baskınken, tedavi sonrası süreçte normale dönerek vertikal yönlü olduğu görülmektedir (24,43). 5. Disk Pozisyonu Değişiklikleri ve Sabit Fonksiyonel Apareylerin TMD ile İlişkisi MR görüntüleme yöntemleri tanıtılmadan önce artiküler diskin incelenmesinde yalnızca invaziv yöntemler (artografi, artroskopi) bulunduğundan, bu dönemde ortodonti ve dentofasiyal ortopedide artiküler disk fazla önem arz etmemiştir. Son yıllarda ise fonksiyonel ve sabit fonksiyonel apareylerin TME üzerindeki etkisi incelenirken Sayfa 312

161 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN MR görüntülerinden yararlanılmış ve disk pozisyonunun değerlendirilmesinde metrik ve görsel olan çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Diskin posterior bandının en kalın bölümü, saat 11 ve 12 pozisyonu arasındaysa disk pozisyonu normal, bu konumun önünde veya arkasındaysa deplase olmuş kabul edilir (Saat 12 pozisyonu kriteri). Diskin posterior bandı ile saat 12 pozisyonu arasındaki açının ölçümüdür. Silverstein ve ark. na göre normal değeri dir. Pozitif değer anterior disk pozisyonunu, negatif değer ise posterior disk pozisyonunu belirtmektedir (44-45) Arat ve ark (2001), Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyonlu hastalarda aktivatör tedavisiyle disk-kondil-fossa da oluşan değişiklikleri inceledikleri çalışmalarında, disk pozisyonunun MR la değerlendirilmesinde diskin anterior ve posterior sınırlarının belirlenmesinin zor olduğunu, ayrıca bu alanların anatomik bağlantılar yoluyla adaptif değişikliklere katıldığını belirtmişlerdir. Bu nedenle yazarlar disk pozisyonunun değerlendirilmesinde medial açıyı kullanmışlardır (41). Ortodontik tedavinin TMD ye sebep olup olmadığı konusunda hala tartışmalar mevcuttur. Ancak TME nin fonksiyonel kuvvetlere karşı hassas bir yapı gösterdiği bilinmektedir ve TME disfonksiyonu semptomları çocuklarda ve adolesanlarda nadir değildir. Oklüzal tedaviler, internal düzensizlik, parafonksiyon, makrotravma ve stabil olmayan bir oklüzyon, kondil yapısında değişikliğe sebep olan mekanik faktörleri oluşturmaktadır. Oklüzal ve/veya iskeletsel malpozisyonların düzeltilmesinde kondil pozisyonunda değişiklik sonucu eklemde sıkışma meydana geldiği ve bunun da kondilde rezorpsiyona sebep olduğu bildirilmiştir. Bu rezorpsiyonlar fonksiyonel olabildiği gibi eşlik eden faktörler varlığında (internal düzensizlik, parafonksiyon, makrotravma, stabil olmayan oklüzyon, sistemik rahatsızlıklar vs.) disfonksiyonel de olabilmektedir. Disfonksiyonel rezorpsiyon progresif kondiler rezorpsiyon olarak da tanımlanmaktadır (46-47). Herbst tedavisi süresince kondilin ve artiküler diskin, artiküler eminens karşısında sıkışması nedeniyle disk formunda değişiklikler olabileceği belirtilmiştir. Prepubertal dönemde Herbst apareyi ile tedavi edilen bireylerde, bu sıkışma, kondiler büyümede azalma, TMD, dejeneratif kondiler düzleşmeyi içeren osteoartritik değişikliklerle de ilişkilendirilmiştir (47). Bu apareyle tedavide mandibula sürekli olarak anterior pozisyonda tutulmakta ve bu nedenle stomatognatik sistemin fizyolojik fonksiyonuna müdahale edildiği düşünülmektedir. Çiğneme performansının, masseter ve temporal kas aktivitesinin belirgin derecede azaldığı, mandibulanın lateral hareket kapasitesinin azaldığı ve palpasyonda kaslarda hassasiyet görüldüğü belirtilmektedir. Ancak uzun dönemde bu semptomların gerilediği ve TME de kemik yapıda değişiklik olmadığı da bildirilmektedir (48-49). Ruf ve Pancherz, Herbst apareyinin TME üzerindeki uzun dönem etkisini inceledikleri çalışmalarında, Herbst apareyi ile tedaviden 4 yıl sonra, hastaların MR görüntülerinde disk pozisyonunu ve TMD semptomlarını incelemişlerdir. İncelenen 20 hastanın % 25 inde parsiyelden totale değişen disk deplasmanı görülürken, %15 inde orta dereceli semptomlar izlenmiştir. Yazarlar TMD etyolojisinin multifaktoriyel olduğunu, Sınıf II maloklüzyondaki oklüzal faktörlerin de TMD oluşmasında etkili olmuş olabileceğini belirtmişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda Herbst ile tedavi edilen hastalarda uzun dönemde TMD insidansı, normal tedavi edilmemiş populasyonunkiyle benzer bulunmuştur (30). Ruf ve Pancherz e ait diğer bir çalışmada ise, Herbst apareyi ile tedavi edilmiş ve 1 yıl boyunca takip edilmiş hastaların MR görüntülerinde disk pozisyonu değerlendirilmiştir. Disk pozisyonundaki en büyük değişiklik tedavi esnasında diskin kondile göre retrüzyonu şeklinde görülmüş; tüm gözlem periyodu değerlendirildiğinde ise disk pozisyonunun ortalama olarak değişmediği bulunmuştur. Ayrıca Herbst apareyinin artiküler disk pozisyonuna etkisinin tedavi öncesindeki disk pozisyonuna bağlı olduğu belirtilmiştir. Yani tedavi öncesinde redüksiyonlu parsiyel disk deplasmanı gösteren hastalarda disk stabil bir konum alırken, total disk deplasmanı bulunan hastalarda iyileşme gözlenmemiştir (38). Ruf un yaptığı diğer bir çalışmada da benzer olarak Herbst apareyinin disk pozisyonuna etkisi değerlendirilmiş, tedavi sonucunda diskin neredeyse orijinal pozisyonuna döndüğü; bazı bireylerde ise tedavi sürecinde oluşan retrüziv konumunu koruduğu gözlenmiştir. Diskteki bu retrüzyonun sebebinin bilinmediği, fakat kondil ve fossadaki remodeling nedeniyle oluşan şekil değişikliğinin buna katkı sağlamış olabileceği yorumu getirilmiştir (50). Sayfa 313

162 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN Aidar ve ark (2013), Sınıf II Bölüm 1 maloklüzyon gösteren 32 adolesan bireyde, Herbst apareyi ve ardından sabit tedavi uyguladıkları çalışmalarında Herbst apareyinin uygulandığı ilk haftanın sonunda çoğu vakada diskin kondile göre retrüziv konum aldığını; sabit tedaviyi içeren faz 2 tedavinin sonunda ise diskin eski konumunu kazandığını belirtmiştir. Tedavi başında disk pozisyonu normal olan 4 eklemde ise toplam takip sonunda disk deplasmanına rastlanmıştır. Yine de iki fazlı tedavi sonucunda genel anlamda başlangıç disk pozisyonunun korunduğu bildirilmiştir (51). Ruf ve ark (2003) nın aktivatör ve Herbst tedavisiyle ilgili çalışmasının bulguları da bu sonuçları destekler niteliktedir. Tedavi öncesi fizyolojik olan disk-kondil pozisyonunda bir değişiklik gözlenmezken, tedavi öncesi disk deplasmanı bulunan vakalarda aktivatör tedavisinden sonra diskin repozisyonu sağlanamamıştır (40). Ancak Herbst tedavisi sonunda redüksiyonlu parsiyel disk deplasmanı bulunan hastalarda diskin normal pozisyonuna geldiği; redüksiyonlu total ve redüksiyonsuz disk deplasmanı bulunan hastalarda ise diskin pozisyonunda iyileşme olmadığını belirtmişlerdir. Herbst apareyinin mastikatör sisteme etkilerinin incelendiği bir çalışmada, tedavinin ilk 6 ayında mandibulanın lateral hareket kapasitesinde ortalama 1,9 mm azalma olduğu; kas hassasiyetinde ise tedavinin ilk 3 ayında artış gözlendiği belirtilmiştir. Masseter ve temporal kas aktivitesinde ise ilk 6 ayda belirgin azalma gözlenmiştir. Fakat, 6 ay sonunda bütün değişiklikler normale dönmüştür (52) Sonuç olarak Pancherz ve Ruf un çalışmaları Herbst apareyinin kısa veya uzun dönemde TMD ye yol açmadığını aksine TMD olan bazı Sınıf II vakalarda iyileşmeyi sağladığını vurgulamıştır (30,38,40,52). Sonuç Sabit fonksiyonel aparey tedavisiyle adolesanlarda daha fazla genç erişkinlerde daha az olmak üzere mandibular büyüme stimüle edilebilmektedir. Bu apareyler içinde Herbst apareyi tedavi sürecinde kondilin daha çok postero-superior kısmında apozisyonel büyümeye neden olmakta, glenoid fossada ise geçici olarak anterior yönde yer değiştirmeye neden olmaktadır. Anterior ve posterior eklem boşluk hacimlerinde minimal değişiklik olmakta, dolayısıyla kondilin fossayla ilişkili pozisyonu değişmemektedir. Tedavi sürecinde disk, kondile göre geçici bir retrüzyon göstermekte, ancak tedavi sonunda orijinal pozisyonuna dönmektedir. Bu apareylerin TME ye olumsuz etkileri geçici olup, uzun dönemde tüm semptomlar kaybolmaktadır. Ayrıca tedavi öncesinde anterior parsiyel disk deplasmanı görülen olgularda da diskin repozisyonunu sağlanabilmektedir. Kaynaklar 1. Sayin MO, Türkkahraman H. Malocclusion And Crowding In An Orthodontically Referred Turkish Population. Angle Orthod (5): Mc Namara JA, Mc Dougall P, Dierks C. Arch Width Development In Class II Patients Treated With Extraoral Force And Functional Jaw Orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop 1966;52; Watted N, Witt E, Kenn W. The Temporomandibular Joint And Disc-Condyle Relationship After Functional Orthopedic Treatment: A Magnetic Resonance Imaging Study. Eur J Orthod 2001:23; Armstrong N. Controlling The Magnitude, Duration And Direction Of Extra Oral Force. Am J Orthod Dentofac Orthop 1971:59; Ricketss R. A Study Of Changes In Temporomandibular Relation Associated With The Treatment Of Class II Malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1952;38: Coben S. Biology Of Class II Treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1971;59: Stöckli P, Willert H. Tissue Reactions In The Temporomandibular Joint Resulting From Anterior Displacement Of The Mandible In The Monkey. Am J Orthod Dentofac Orthop 1971;60: Mc Namara J, Connely T, Mc Bridge M. Histological Studies Of Temporomandibular Adaptions. Control Mechanisms In Craniofacial Growth. Cranifacial Growth Series 1975;3: Ruf S. Pancherz H. Temporomandibular Joint Growth Remodeling In Adolescents and Young Adults During Herbst Treatment: A Prospective Longitudinal Magnetic Resonance Imaging And Cephalometric Radiographic Investigation.Am J Orthod Dentofac Orthop 1999;115: Ruf S, Pancherz H. When Is The Ideal Period For Herbst Therapy-Early or Late? Semin Orthod 2003;9: Hinton R, Carlson D. Regulation Of Growth In Mandibular Condylar Cartilage. Semin Orthod 2005;11: Ülgen M. Anomaliler, Sefalometri, Etioloji, Büyüme Ve Gelişim, Tanı. Ankara Üniversitesi Basım Evi Ankara Türkiye S:262, Voudouris J, Kuftinec M. Improved Clinical Use Of Twin Block And Herbst As A Result Of Radiating Viscoelastic Tissue Forces On The Condyle And Fossa In Treatment and Long Term Retention: Growth Relativity. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;117: Whetten L, Johnston. The Control Of Condylar Growth: An Experimental Evaluation Of The Role Of The Lateral Pterygoid Muscle. Am J Orthod Dentofac Orthop 1985;88: Pancherz H. History, Background And Development Of The Herbst Appliance. Semin Orthod 2003;9: Moss ML. Functional Analysis Of Human Mandibular Growth. J Prosth Dent 1960;10: Moss ML, Rankow R. The Role Of The Functional Matrix In Mandibular Growth. Angle Orthod 1968;38:95. Sayfa 314

163 SABİT FONKSİYONEL APAREYLER VE TME Elçin ESENLİK ve Berna ERTEKİN 18. Voudouris J, Woodside D, Altuna G, Angelopoulos G. Condyle Fossa Modifications And Muscle Interactions During Herbst Treatment, Part 1 New Technological Methods. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;123: Stuttzman JJ, Petrovic AG. Intrinsic Modulation Of The Condylar Cartilage Growth Rate. Eur J Orthod 1979;1: Moss ML. The Functional Matrix Hypothesis Revisited: The Role Of Mechanotransduction. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;112: Frye L, Diedrich P, Kinzinger G. Class II Treatment With Fixed Functional Orthodontic Appliances Before And After Pubertal Growth Peak- A Cephalometric Study To Evaluate Differential Therapeutic Effects. J Orofac Orthop 2009;70: Mscheryy P, Bradley H. Class II Correction-Reducing Patient Compliance: A Review Of The AvailableTechniques. Journal Of Orthodontics 2000;27: Pancherz H, Fischer S. Amount And Direction Of Temporomandibular Joint Growth Changes in Herbst Treatment: A Cephalometric Long Term Investigation. Angle Orthod 2004;73: Pancherz H, Ruf S, Kohlhas P. Effective Condylar Growth And Chin Position Changes In Herbst Treatment: A Cephalometric Roentgenographic Long-Term Study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;114: Pancherz H, Ruf S. Mandibular Articular Disc Position Changes During Herbst Treatment: A Prospective Longitudinal MRI Study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999;116: Peterson J, McNamara J. TMJ Adaptations Associated With Herbst Appliance Treatment in Juvenile Rhesus Monkeys (Macaca Mulata). Semin Orthod 2003;9: Paulsen H. Morphological Changes Of The TMJ Condyles Of 100 Patients Treated With The Herbst Applaince In The Period Of Puberty To Adulthood: A Long Term Radiographic Study. Eur J Orthod 1997;19: Paulsen H, Karle A. Computer Tomographic And Radiographic Changes In The Temporomandibular Joints Of Two Young Adults With Occlusal Asymmetry Treated With The Herbst Appliance. Eur J Orthod 2000;22: Pancherz H, Michailidou C. TMJ Growth Changes In Hyperdivergent And Hipodivergent Herbst Subjects. A Long Term Roentgenographic Cephalometric Study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004;126: Ruf S, Pancherz H. Dentoskeletal Effects And Facial Profile Changes In Young Adults Treated With The Herbst Appliance. Angle Orthod 1999;69(3): Popowich K, Nebbe B, Major P. Effects Of Herbst Treatment On TMJ Morphology: A Systematic Literature Review. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;123: Aidar L, Dominquez L, Abrahao M, Yamashita H. Effects Of Herbst Appliance Treatment On Temporomandibular Disc Position And Morphology: A Prospective Magnetic Resonance Imaging Study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009;136: Bjork A. Variaton In The Growth Pattern Of The Human Mandible: A Longitudinal Radiographic Study By The Implant Method. J Dent Res 1963;42: Popowich F, Thompson GW. Craniofacial Templates For Orthodontic Case Analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 1977;71: Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular Joint Growth Adaptation In Herbst Treatment: A Prospective Magnetic Resonance Imaging And Cephalometric Roentgenographic Study. Eur J Orthod 1998;20: Santos-Pinto, Buschang A. Condylar Growth And Glenoid Fossa Displacement During Childhood And Adolesence. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;113: LeCornu M, Cevidanes L, Zhu H, Wu C, Larson B. Threedimensional Treatment Outcomes In Class II Patients Treated With The Herbst Appliance: A Pilot Study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2013;144: Ruf S, Pancherz H. Does Bite Jumping Damage The TMJ? A Prospective Longitudinal Clinical And MRI Study Of Herbst Patients. Angle Orthod 2000;70: Arıcı S, Akan H, Yakubov K. Effects Of Fixed Functional ApplianceTreatment On The TMJ. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008;133: Ruf S, Wüsten B, Pancherz H. TMJ Effcets Of Activator Treatment: A Prospective Longitudinal MRI And Clinical Study. Angle Orthod 2002;72: Arat Z, Gokalp H, Erdem D, Erden I. Changes In The TMJ Disc-Condyle-Fossa Relationship Following Functional Treatment Of Skeletal Class II Div I Malocclusion: A MRI Study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001;119: Serbesis-Tsarudis C, Pancherz H. Effective TMJ And Chin Position Changes In Class II Treatment. Angle Orthod 78;5: Baltromejus S, Ruf S, Pancherz H. Effective TMJ Growth and Chin Position Changes: Activator Versus Herbst Treatment. A Cephalometric Roentgenographic Study. Eur J Orthod. 2002;24: Gokalp H, Turkkahraman H. Changes In Position Of TMJ Disc And Condyle After Disc Repositioning Appliance Therapy: A Functional Examination And MRI Study. Angle Orthod 2000;70: Watted N, Witt E, Kenn W. The TMJ And Disc Condyle Relationship After Functional Orthopedic Treatment: A MRI Study. Eur J Orthod 2001;23: Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive Mandibular Retrusion-Idiopathic Condylar Resorption. Part II. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110: Arnett GB, William SB, Gottesman L. Progressive Mandibular Retrusion Idiopathic Condylar Resorption. Part 1. Am J Orthop Dentofac Orthop 1996;110: Ruf S, Pancherz H. LongTerm TMJ Effcets Of Herbst Treatment: A Clinical And MRI Study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;20: Luther F. Orthodontics and TMJ: Where Are We Now? Part 1. Orthodontic Treatment And Temporomandibular Disorders. Angle Orthod 1998;68: Ruf S. Short And Long Term Effcets Of The Herbst Appliance On TMJ Function. Semin Orthod 2003;9: Aidar L, Abrahao M, Yamashita H. Morphological Changes Of Condyles And Helkimo Clinical Dysfunction Index In Patients Treated With Herbst Orthodontic Appliance. Braz Dent 2013;24(4): Pancherz H, Anehus-Pancherz M. The Effect Of Continuous Bite Jumping With The Herbst Appliance On The Masticatory System: A Functional Analysis Of Treated Class II Malocclusions. Eur J Orthod 1982;4(1): Sayfa 315

164 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE ANTiBiYOTiK PROFiLAKSiSi ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS AGAINST INFECTIVE ENDOCARDITIS IN DENTISTRY 1 *Esma SARIÇAM, 2 Güven KAYAOĞLU 1 Uzm. Dt. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, ANKARA. 2 Doç. Dr. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, ANKARA. Özet Enfektif endokardit, dolaşımdaki bakteri veya mantarların, kalp kapaklarında ya da konjenital veya edinilmiş kalp defektlerinde yerleşip enfeksiyon oluşturması sonucu gelişen, hayatı tehdit eden ciddi bir hastalıktır. Günümüzdeki antimikrobiyal tedaviler, cerrahi teknikler ve komplikasyon yönetimindeki gelişmelere rağmen enfektif endokardit, hala yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Enfektif endokarditi önlemek için dental işlem sırasında bakteriyemi gelişme riski olan hastalara geçmiş yıllarda başta Amerikan Kalp Derneği (American Heart Association- AHA) olmak üzere, çeşitli bilimsel dernekler tarafından pek çok profilaktik rejim önerilmiştir. Son olarak 2007 yılında antibiyotik profilaksisi rejimi revize edilmiştir. Bu rejime göre, önceki rejimde belirtilen endikasyonların pek çoğu artık tavsiye edilmemektedir. Bu makalede enfektif endokarditin patogenezi, sebep olan mikroorganizmalar, bakteriyemiye sebep olabilecek dental işlemler, risk grubu hastalar enfektif endokarditin önlenmesi için çeşitli bilimsel dernekler tarafından önerilmiş profilaksi rejimleri ve ilgili antibiyotik bilgisinden bahsedilmiştir. Anahtar Kelimeler: Bakteriyel endokardit, profilaksi rejimleri, bakteriyemi, viridans streptokoklar, stafilokok, enterokok, mantar, vejetasyon plağı. Abstract Infective endocarditis is a life-threatening serious disease that develops as a result of colonization on cardiac valves or in congenital/ acquired cardiac defects of bacteria or fungi in the circulatory system. Despite current antimicrobial treatments, surgical techniques and developments in complication management, infective endocarditis still has high rates of morbidity and mortality. In order to prevent infective endocarditis, various scientific associations, including American Heart Association (AHA) have recommended a number of prophylactic antibiotic regimes in recent years. The latest revision was done by AHA in According to this revision, most of the indications mentioned in the earlier regimes were not recommended anymore. In this review article, pathogenesis of infective endocarditis, related microorganisms, dental operations that may cause bacteremia, prophylactic antibiotic regimes recommended by various associations and a knowledge of related antibiotics have been discussed. Key words: Bacterial endocarditis, prophylactic regimes, bacteremia, viridans streptococci, staphylococcus, enterococcus, fungi, vegetation plaque. Giriş Enfektif endokardit, dolaşımdaki bakteri veya mantarların, kalp kapaklarında ya da konjenital veya edinilmiş kalp defektlerinde yerleşip enfeksiyon oluşturması sonucu gelişen, hayatı tehdit eden ciddi bir hastalıktır. Enfektif endokardit tek tip bir hastalık değildir ve başlangıçtaki klinik tabloya, varsa altta yatan kardiyak hastalığa, sürece katılan mikroorganizmaya, komplikasyonların varlığına ya da yokluğuna ve hastanın özelliklerine göre değişen farklı biçimlerde kendini gösterir (1). Bu açıdan enfektif endokardit pek çok uzmanlık *İletişim Adresi Dr. Esma SARIÇAM Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, ANKARA dt.esmasaricam@gmail.com türündeki hekimi ilgilendirmektedir. Düşük insidansı, randomize klinik çalışmaların yokluğu ve kısıtlı sayıda meta-analizden ötürü kılavuzlar sıklıkla uzman görüşüne dayanmaktadır (1). Bu nedenle, enfektif endokarditi önlemek için dental işlem sırasında bakteriyemi gelişme riski olan hastalara çeşitli bilimsel dernekler tarafından pek çok profilaktik rejim önerilmiştir. Enfektif endokarditin oral, respiratuar, gastrointestinal ve genitoüriner sistemdeki cerrahi işlemlerden çok, çiğneme gibi rutin oral fonksiyon ve manipülasyonlar sonucu gerçekleştiği belirtilmiştir. Enfektif Endokardit Patogenezi Enfektif endokarditin patogenezi 5 aşamada incelenebilir (2): 1) Kalp kapağının endotelyal yüzeyinin hasarı Sayfa 316

165 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU 2) Trombosit ve fibrinden oluşan steril pıhtı (non-bakteriyel trombotik endokardit- NBTE) oluşumu 3) Bakteri bağlanması 4) Bakteri mikrokolonisi formasyonu 5) Vejetasyon, biyofilm maturasyonu ve emboli Enfektif endokardit damar endotelyumu, kan komponentleri, dolaşımdaki bakteriler ve savunma mekanizması arası etkileşimden kaynaklanan kompleks bir hastalıktır (3). Sağlıklı kalp kapak endotelyumu, trombosit aktivasyonuna sebep olmaz ve bakteri kolonizasyonuna dirençlidir (4). Konjenital kalp hastalıkları, defektif kapakçıklar, kardiyak cerrahi veya malignansi sebebiyle oluşan türbülan kan akımı (sıvı akımının, bir noktada birden yön ve hız değiştirmesi) endotelyum hasarına sebep olur (2). Hasarlı endotelyumda normal bir iyileşme sürecinin bileşeni olarak trombosit, fibrinojen ve fibrinin çökelmesi ile NBTE adı verilen steril pıhtı meydana gelir (4). NBTE, bakterilerin beslenmesini sağlayacak ve onların lökosit gibi savunma faktörlerinden korunmasını sağlayacak yapıya sahiptir; dolayısıyla bakteri kolonizasyonuna yatkındır (3). Bakteriyemi sonucu, bu steril pıhtı bakteriler ile enfekte olur ve enfektif endokardit meydana gelir. Enfektif Endokardite Sebep Olan Mikroorganizmalar Özellikle viridans tipte streptokoklar genelde subakut enfektif endokarditin en sık sebebi olarak gösterilmiştir (5,6). Bazı yazarlar bu streptokokları, ağız normal florasında sıklıkla izole edildikleri için oral streptokoklar olarak adlandırmıştır (5); fakat ağız tabii ki bu bakterilerin tek florası değildir. Oral kaynaklı bakteriyel endokardit için yapılan pek çok çalışmada, pozitif kan kültürü elde edilen vakalarda viridans grubu streptokoklar %70-75 oranında izole edilmiştir (7). Watanakunakorn ve Burket yaptıkları çalışmada (1993) bakteriyel endokardit vakalarının % 50 sinde stafilokok tiplerinin hakim olduğunu göstermiş ve IV ilaç kullanıcılarında görülen enfektif endokarditlerin %60 ından fazlasından stafilokokları sorumlu tutmuştur (2). Staphylococcus aureus, akut ve tahrip edici enfektif endokarditten sorumludur. Staphylococcus epidermidis ve S. aureus normal deri florasında bulunurken deri ve nozokomiyal (hastane yollu) enfeksiyonlarda sıklıkla izole edilmiştir (8). Enterokoklardan ise çoğunlukla Enterococcus faecalis (enterokokal olguların %90 ı) ve çok daha seyrek olarak da Enterococcus faecium ve diğer türler neden olur (2). Fakültatif anaerobik gram (-) bakterilerden olan HACEK (Haemophilus türleri, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella türleri) grubu bakterilerin yapılan son çalışmalarda %3-5 oranında enfektif endokardite sebep olduğu gösterilmiştir (9,10). Mantarlar, çoğunlukla protetik kalp kapakçığı endokarditinde ve İV ilaç bağımlılığı ile bağışıklık yetersizliği bulunan hastaları etkileyen enfektif endokarditte görülmektedir. Mantarlardan Candida ve Aspergillus türleri baskın olup, Aspergillus kan kültürü negatif enfektif endokardit ile sonuçlanır, dolayısıyla teşhisi güç olabilir (1). Ölüm oranı oldukça yüksektir (>%50) Mikrobiyal Bağlanma Klasik enfektif endokardit patojenleri (S. aureus, Streptokok türleri ve Enterokok türleri) hasarlı kapaklara tutunabilme, varlıklarını sürdürebilecekleri enfekte vejetasyonlar meydana getirebilme gibi ortak yeteneklere sahiptir (1). Bu mikroorganizmaların hasarlı kapaklar üzerindeki steril pıhtıda bulunan fibrinojen, fibrin, trombosit proteinlerine tutunmaya ve trombosit aktivasyonunu tetiklemeye aracılık eden çok sayıda yüzey determinantı, sahip oldukları en önemli virülans faktörlerindendir (1). Gram (+) bakterilerin Clumping faktör A ve B, fibronektin bağlayıcı protein ve tip-1 fimbrial subunit (FimA faktör) denilen adeziv matriks moleküllerine sahip olduğu gösterilmiştir (3,11,12). Yine Gram (+) bakterilerden Enterokokların ekstra selüler matriks proteinlerine bağlanmasını dolayısıyla endokarditte hasarlı dokuya tutunmasını sağlayan çok sayıda yüzey adezivi (Esp, Ace, Agregasyon substansı, Efa A, vs.) bulunmaktadır (13). FimA faktör, viridans streptokoklarda bulunmaktadır. FimA, endokardite sebep olan potansiyel virülans faktörü olup (3), NBTE Sayfa 317

166 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU bünyesindeki fibrin ve trombositlere bağlanan major adezindir (14). NBTE yüzeyinde bulunan fibronektin isimli glikoprotein bakteriyel adezyonda rol oynayan önemli bir mediyatördür (14). NBTE ye bakterinin tutunmasıyla fibrin ve trombosit yığılımı stimüle olur. Bu sayede mikroorganizmalar hızla çoğalır. Bağlanan mikroorganizmaların %90 ından fazlası metabolik olarak inaktiftir. Bu durum, antibiyotiklerin bakterisidal etkisini sınırlandırmaktadır (14). Trombositler tarafından üretilen trombosit mikrobisidal protein (TMP), mikroorganizmaların plazma membranını parçalayarak onları öldürmektedir. Enfektif endokardite sebep olan bakteriler TMP ye direnç gösterirken, diğer bakteriler bu proteine duyarlıdır (1). Gram (+) bakterilerin komplemana dirençli olması da konak savunmasından kurtulmalarını sağlayan bir diğer faktördür (1). Enfektif Endokarditin Semptomları Enfektif endokarditin semptomları; ateş, anemi, pozitif kan kültürü, kalp üfürümüdür. İşlem sonrası görülen ateş ilk semptom olabilir ve atlanmaması gerekir. Ayrıca halsizlik, kilo kaybı, gece terlemeleri, anoreksi ve eklem ağrıları eşlik edebilir. Emboli sonucu göğüs ve karın ağrısı, körlük, paralizi ve emboli görülür. Deri ve mukozal dokularda peteşiler, tırnaklarda çizgisel tarzda hemoraji görülebilir. Osler in subkutan nodülleri (parmak uçlarında ağrılı, küçük, subkutan nodüller), Janeaway lezyonları (avuç ve ayak tabanında basınçla beyazlayan kırmızı benek şeklinde) ve retinal hemorajiler de görülebilir. Enfektif endokarditin en önemli komplikasyonu diğer organlara emboli göndermesidir (15). Enfektif endokarditin laboratuar, elektrokardiyogram ve ekokardiyogram bulguları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Enfektif endokarditin laboratuar, elektrokardiyogram ve ekokardiyogram bulguları (15) Dental Prosedürler Ve Enfektif Endokardit Ağız hijyeni ile enfektif endokardit arasındaki ilişki ilk defa 1909 yılında Horder tarafından ortaya atılmıştır: Enfeksiyon daha önceden skleroze olmuş endokardiyum üzerine gelişir ve enfeksiyon kaynağı çoğu vakada ağızdır (16). Çoğu dental işlem veya oral manipülasyonlar sonucu mikrobiyal açıdan zengin mukozal yüzeyin travma ile zedelenmesiyle genellikle geçici (10 dakikadan kısa süren) ve düşük dereceli (1-100 cfu/ml kanda) bakteriyemiye sebep olur (1). Tıbbi girişimler sonrasında, özellikle yatkınlaştırıcı faktörler bulunan hastalarda bakteriyeminin enfektif endokardite yol açabileceği düşünülmektedir. Profilaktik antibiyotikler bakteriyemiyi azaltabilir, önleyebilir ya da bakteri özelliklerini değiştirip endotel yüzeyine tutunmalarını engelleyebilir; bu sayede enfektif endokardit önlenebilir. Yapılan hayvan çalışmalarında antibiyotiklerin bakteri inokülasyonu sonrası enfektif endokarditi önlediği görülmüştür. Profilaksi tavsiyeleri, bu hayvan çalışmalarına dayanmaktadır (1). Büyük damarlarda veya kalbinde anatomik hasarı olan hastalar endokardit açısından büyük risk taşır. Dental girişimler sonrasında geçici bakteriyemi için bildirilen insidans oranları büyük farklılık göstermekte ve % arasında değişmektedir (1). Diğer tıbbi girişimler sonrası bakteriyemi oranı ise bundan daha azdır. Bakteriyemi sonrası gelişen enfektif endokarditte mortalite oranı %10-30 arası değişkenlik göstermektedir (17). Dental bir girişim olmadan da günlük oral manipülasyonlar sonrası bakteriyemi gelişme riski olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Everett ve Hirschmann (1977) yaptığı çalışmalarda dental işlemlere bağlı bakteriyeminin genelde 10 dakikadan kısa sürdüğünü belirtmiştir (14). Roberts ve ark. (1992), dental prosedür bağlı bakteriyeminin kısa süreli olduğu görüşünü desteklemiş, pozitif kan kültüründeki en yüksek bakteri frekansının diş çekiminden 30 saniye sonra geliştiğini bulmuşlardır (18). Durack ve Beeson yaptığı hayvan çalışmalarında endokardiyumdaki bakteri kolonizasyonu başlangıcının kan dolaşımına bakteri geçişinden dakikalar sonra gerçekleştiğini bulmuşlardır (19). Günlük oral manipülasyonların, örneğin; diş fırçalamanın %20-68, ağız çalkalama solüsyonu kullanımının Sayfa 318

167 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU %7-50, kürdan kullanımının %20-40, çiğnemenin %7-51 oranında bakteriyemiye sebep olduğu ve bu oranların dental işlemler sonrası bakteriyemiden daha yüksek olduğu görülmüştür (20). Dental prosedürler sonrası kandaki bakteri sayısı < cfu/ml kan olarak belirlenmiştir; bu sayı rutin oral manipülasyonlar sonrası sayımlara oldukça yakındır (18). Bu durumda enfektif endokarditin oral kavitedeki bakterilerce oluşturulduğu ve dental işlemlerden çok günlük aktivitelerden kaynaklandığı söylenebilir. Ayrıca oral hijyeni kötü hastalarda dental girişim olmadan da bakteriyemi gelişebilmektedir ve bu hasta grubunda dental işlem sonrası bakteriyemi oranı daha yüksektir (17,21). Van Der Meer ve ark. (1992) dental işlemlerin enfektif endokardit vakalarının ufak bir kısmını oluşturduğunu; dolayısıyla profilaksinin az bir hasta grubunu enfektif endokarditten koruyacağını belirtmiştir (22). Enfektif endokardit profilaksinin etkinliği ile ilgili kanıtların yetersiz oluşu gibi nedenlerle, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) nin son dönem enfektif endokardit profilaksisi ile ilgili kılavuzlarında, dental girişimler öncesinde antibiyotik profilaksisinin önerilmediği görülmektedir (23). Profilaksinin risk ve yararları değerlendirilecek olursa (1): 1) Dental işlem sonucu enfektif endokardit gelişme riski çok düşüktür dolayısıyla tek bir enfektif endokardit olgusunun önlenmesi için muazzam sayıda hastaya tedavi uygulanması gerekecektir. 2) Enfektif endokardit tanısı almış hastaların büyük bölümünde, hastalığa neden olabilecek önceki tıbbi veya dental girişim belirlenememektedir. Profilaksi etkinlik ve uyumunun %100 e yaklaştığı varsayılsa bile, bu gözlem iki sonuca yol açmaktadır: -Enfektif endokardit profilaksisi en iyi durumda bile hastaların ancak küçük bir bölümünü koruyabilir (24). -Hastaların büyük bölümünde enfektif endokardite neden olan bakteriyemi görünürde başka bir kaynaktan köken almaktadır. 3) Antibiyotik uygulamasında düşük de olsa bir anafilaksi riski vardır dense de literatürde enfektif endokardit profilaksisi için oral amoksisilin uygulanmasından sonra ölümcül anafilaksi gelişen hiçbir olgu bildirilmemiştir. 4) Antibiyotiklerin yaygın biçimde ve sıklıkla uygunsuz kullanımı, dirençli mikroorganizmaların gelişimine yol açabilmektedir. Ne var ki, enfektif endokardit profilaksisinde antibiyotik kullanımının genel direnç sorunundaki payı bilinmemektedir. Antibiyotik Profilaksi Protokolleri Ulusal kardiyovasküler tıp derneklerinin son dönemde oluşturdukları kılavuz komiteleri, bu alanda var olan bilimsel kanıtları yeniden değerlendirmişlerdir. Bu komitelerin tek tek tavsiyeleri bazı açılardan farklılık gösterse de, benzer şekilde ve birbirlerinden bağımsız olarak dört sonuca ulaşmışlardır (1): 1) Var olan kanıtlar, önceki kılavuzlarda tavsiye edilen yaygın antibiyotik profilaksisinin kullanımını desteklememektedir. 2) Profilaksi yalnızca en yüksek risk grubundaki hastalarla (en yüksek enfektif endokardit insidansı olan ve/veya enfektif endokarditten kaynaklanan olumsuz sonlanım riski en yüksek olan hastalar) sınırlı tutulmalıdır. 3) Enfektif endokardit için geçmişte belirlenen antibiyotik profilaksisi endikasyonları azaltılmalıdır. 4) İyi ağız hijyeni ve düzenli diş hekimi muayenesi enfektif endokarditin önlenmesinde özellikle önemlidir. Amerikan Kalp Derneği (AHA) Profilaksi Rehberi, de AHA, bakteriyemiye sebep olan dental işlem uygulanacak, kardiyak rahatsızlığa sahip hastaları enfektif endokarditten koruma amaçlı antibiyotik profilaksi rejimi tavsiye etmiştir. Riskli hastalıkları yüksek, orta, düşük risk grubu olarak sınıflandırmış, yüksek ve orta risk grubu için mutlak profilaksi tavsiye etmiş, riskli dental işlemleri de belirtmiştir yılında AHA yeni bir rehber hazırlamış, bazı hastalıklar için profilaksi endikasyonu kaldırılmıştır. Buna göre profilaksi endikasyonu olan hastalıklar, 1997 de yayınlanan rejimdeki yüksek risk grubu hastaları içermektedir (Tablo 2). Yukarıda bahsedilen durumların haricinde konjenital kalp defektlerinin hiçbir formunda profilaksi artık tavsiye edilmemektedir. Protetik materyal yerleştirilerek onarılan kalp defektlerinde, protetik materyalin endotelizasyonu, işlem sonrası ilk 6 ay içinde oluştuğundan bu süre zarfında profilaksi tavsiye edilmektedir. Sayfa 319

168 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU Stone un klinik çalışmalarına dayanır. Bu esaslar özetle şunlardır (17): Tablo 2. AHA nın 2007 yılında yayınladığı rehbere göre antibiyotik profilaksisi uygulanması gereken hastalıklar (20) Protetik kalp kapakçık ameliyatı öncesi, mümkün olduğunca tüm dental işlemler bitirilmelidir. Böylece dental işlem sonrası enfektif endokardit gelişme olasılığı azalacaktır (14). Burada belirtilen kardiyak rahatsızlıklar haricinde profilaksi gerektiren diğer durumlar Tablo 3 te gösterilmiştir. Tablo 3. Kardiyak rahatsızlıklar haricinde profilaksi gerektiren diğer durumlar (29) İngiltere de yılda yaklaşık 1.35 milyon risk grubu hastaya dental işlem yapıldığı (çoğunlukla mitral valv prolapsusu), bunların sadece %50 sinde profilaksi uygulandığı; buna rağmen yılda sadece 1500 hastada enfektif endokardit geliştiği ve bu hastalarda bakteriyemi kaynağının büyük çoğunlukla nondental orijinli olduğu gösterilmiştir (16). İngiliz Antimikrobiyal Kemoterapi Topluluğu (BSAC) en son yayınladığı profilaksi rejiminde sadece 3 tip hastada antibiyotik profilaksisini tavsiye etmiştir; geçirilmiş enfektif endokardit hikayesi, protetik kapakçık taşıyan hastalar ve cerrahi olarak yerleştirilmiş pulmoner şant ve kondüit taşıyan hastalar (16). Mitral valv prolapsusunda ise profilaksiyi tavsiye etmemiştir Post operatif enfeksiyonlara karşı antibiyotik profilaksisi esasları Burke, Polk ve 1. kural: Antibiyotik profilaksisi uygulaması için işlem sonrası enfeksiyon riski yüksek olmalıdır. 2. kural: Antibiyotik profilaksisi için kullanılacak antibiyotik; a) Enfeksiyona sebep olacak mikroorganizmalara karşı etkili olmalı, b) Plazmada yüksek konsantrasyona ulaşmalı, c) Ciddi yan etkisi olmamalıdır. Oral kavitedeki işlemlerden büyük olasılıkla sorumlu tutulabilecek mikroorganizma türü streptokoklar olduğundan tercih edilecek antibiyotik amoksisilin olmalı; penisilin alerjisi varsa klindamisin tercih edilmelidir. 3. kural: İşlemler sırasında dokulardaki antibiyotik düzeyi maksimum olmalıdır. Bu nedenle, antibiyotiğin dental işlemin yapılacağı vakite göre alım zamanı önem taşır. İşlemden saatler önce alınan antibiyotik yerine 1 saat önceki alım, serum antibiyotik düzeyinin en yüksek seviyede olmasını sağlar. 4. kural: Antibiyotik profilaksisi sınırlı bir süre etkindir; yapılan işlem, zorunlu kalınmadıkça 6 saatin üzerine çıkmamalıdır. AHA nın 2007 de yayınladığı profilaksi rejimine göre dental işlemlerden önce uygulanacak antibiyotik cinsi, dozu ve ne kadar süre önce alınması gerektiği ise Tablo 4 te gösterilmiştir de AHA, yayınladığı profilaksi rehberinde önceki rejime göre şu değişiklikleri yapmıştır: -3 g lik amoksisilin dozunu 2 g ye düşürmüştür. Yapılan çalışmalarda, 2g lik amoksisilinin uzun süre yeterli serum konsantrasyonunu sağlayabildiğini ve 3 g lik doza kıyasla daha az yan etkiye sahip olduğu görülmüştür (21). Bu nedenle, erişkinlerdeki profilaktik amoksisilin dozunun 2 g olması yeterli kabul edilmektedir. Ayrıca bu dozdan sonra, serum amoksisilin düzeyinin uzun süre oral streptokokların minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) değerlerinin üzerinde kalması ve amoksisilinin bu suşlar üzerindeki serum inhibitör aktivitesinin 6-14 saat devam etmesi nedeniyle, girişim sonrasında ikinci bir doz verilmesi önerilmemektedir (21). Antimikrobiyal ajanın duyarlılığının ölçülmesinde kantitatif yöntem MİK değeridir (26). Bu test antimikrobiyal ajanın görülebilen Sayfa 320

169 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU mikrobiyal çoğalmayı in vitro inhibe eden en düşük konsantrasyonu tayin eder. IM: İntramuskuler uygulama; IV: İntravenöz uygulama *penisilin veya ampisilin kullanımı sonucu, anafilaksi, anjioödem veya ürtiker görülen hastalarda sefalosporin türevleri kullanılmamalıdır. Tablo 4. AHA nın 2007 de yayınladığı profilaksi rejimine göre çocuk ve yetişkin için dental işlemden 1 saat önce uygulanması gereken antibiyotik cinsi ve dozu (20) -Eritromisin, gastrointestinal sistemde oluşturduğu yan etkiler ve buna bağlı istenen serum düzeyini koruyamaması sebebiyle artık tavsiye edilmemektedir. Bunun yerine sefalosporin türevleri (sefaleksin, sefazolin gibi) ya da yeni makrolid türevleri (azitromisin, klaritromisin) alternatif olarak tavsiye edilmiştir (17). Enfektif Endokardite Karşı Antibiyotik Profilaksisinde Pratik Bilgiler -Diğer enfeksiyonlar için olduğu gibi, etkin enfektif endokardit profilaksisi de uygun antibiyotiğin, uygun zaman ve dozda verilmesi ile gerçekleşebilir. Böylece bakteriyemiye sebep olan girişim süresince ve sonrasında serumda yeterli konsantrasyonda olması sağlanacaktır. İlk antibiyotik dozunun girişimin hemen öncesinde alınması ve başka herhangi bir neden gerekmedikçe 6-8 saatten fazla uzatılmaması önerilir (21). Antibiyotik profilaksisi gerektirmeyen bir işlem sırasında, beklenmeyen bir kanama olursa, işlem sonrası 2 saat içerisinde profilaksi rejimi uygulanmalıdır (4). -Profilakside penisilin alerjisi olmayan hastalarda oral yoldan alımda semisentetik penisilin türevleri olan amoksisilin ve ampisilinden, amoksisilin tercih edilir. Ampisilinin oral yoldan alımında gastrointestinal sistemden (GIS) emiliminin iyi olmaması ve buna bağlı minimum inhibitör konsantrasyon değerine ulaşmayan serum hacmi nedeniyle oral yoldan tercih edilmez, parenteral olarak kullanılır. Amoksisilin ise gıda alımından etkilenmemektedir ve GİS emilimi daha iyidir. -Son 14 gün içinde başka sebeplerle amoksisilin kullanmış hastalarda, streptokoklar direnç geliştirmiş olabileceğinden, dental işlem için yapılacak profilakside antibiyotik olarak amoksisilin yerine alternatif rejim tercih edilmelidir (26). Benzer durum, antibiyotik profilaksisi yapılması gereken ve romatik ateşi önlemek için düzenli olarak aylık benzatin penisilin (örnek; Penadur, Wyeth-Ayerst) kullanan hastalar için de geçerlidir (17). -Enfektif endokardit profilaksisi gerektiren durumlarda yapılabiliyorsa tek profilaksi ile birçok işlem tamamlanmalıdır. Mümkün değilse, ikinci işlem en az gün geciktirilmeli, duyarlı mikroorganizmaların yer aldığı oral floranın yeniden oluşması sağlanmalıdır (17). Bu durumda standart profilaksi önerileri uygulanabilir gün içinde mutlaka ikinci bir işlem yapılacaksa makrolid türevleri veya klindamisin ile yapılmalıdır (26). Woodman ve arkadaşlarının 1985 te yaptığı çalışmada, 3 g lık tek bir amoksisilin dozunun oral florada dirençli streptokok gelişimine sebep olmadığı veya çok az sebep olduğu, ikinci veya üçüncü doz sonrasında ise dirençli izolatların oluştuğu ve 4-7 hafta arasında florada bulunmaya devam ettiğini göstermiştir (27). -Heparin almakta olan hastalara enfektif endokardit profilaksisi intramuskuler yoldan uygulanmamalıdır. Warfarin kullanan hastalarda intramuskuler injeksiyon kontraendikasyon olarak kabul edilir. Bu hastalarda profilaksi yapılması gerektiğinde intravenöz veya oral profilaksi rejimleri tercih edilmelidir (14). Klaritromisinin Warfarin ile birlikte kullanımı, ilaç etkileşimi nedeniyle protrombin zamanını istenmeyen şekilde uzatabilir. Bu nedenle Warfarin kullanan hastalarda enfektif endokardit profilaksisinde klaritromisin kullanılmamalıdır. Diğer bilimsel dernekler de çeşitli profilaksi rejimleri yayınlamışlardır. Bunlardan bazıları Tablo 5 te gösterilmiştir. Sayfa 321

170 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU * Büyük Britanya da klindamisinin süspansiyon formu kullanılmamaktadır. ** Sefalosporinler, penisiline hipersensitivite reaksiyonu (ürtiker, anjioödem veya anafilaksi ) gösteren hastalarda kullanılmamalıdır. Çocuk dozunu AHA ve ESC amoksisilin (50 mg/kg), klindamisin (20 mg/ kg), sefaleksin (50 mg/kg) veya azitromisin/ klaritromisin (15mg/kg) olarak belirlemiştir. BCS, RCP ve BSAC ise çocuklar için amoksisilin (> 10 yaş için yetişkin dozu; 5-10 yaş için, 1,5 g; < 5 yaş için, 750 mg), klindamisin (> 10 yaş için yetişkin dozu; 5-10 yaş için 300 mg; < 5 yaş için 150 mg) veya azitromisin (>10 yaş yetişkin dozu; 5-10 yaş 300 mg; <5 yaş 200 mg) tavsiye eder. * ** en az 10 dk da verilir. 2 sa boyunca verilir. Tablo 5. Avrupa Kalp Derneği (ESC; 2004), İngiliz Kalp Derneği ve Londra Hekimler Kraliyet Koleji (BSC-RCP; 2004), İngiliz Antimikrobiyal Kemoterapi Topluluğu (BSAC; 2006) nun yayınladığı oral ve parenteral alımda profilaksi rehberleri (2) Antibiyotik Profilaksisinde Kullanımı Önerilen Antibiyotikler (17) Penisilin türevleri Penisilin, hücre duvarı sentezini inhibe eder. İnsan hücrelerinde hücre duvarı bulunmadığından insan hücre yapılarını bozmazlar. Bakterisid etkilidir. Böbrek yoluyla vücuttan atılır. Özellikle Gram (+) rodlara, Gram (+) ve (-) koklara karşı oldukça etkindir. Dolayısıyla odontojenik enfeksiyonlarda etkindir. Semisentetik penisilin türevleri olan ampisilin ve amoksisilin, penisilin ile benzer antibakteriyel spektruma sahiptir. Oral alımda amoksisilinin absorbsiyonu ampisilinden yüksektir; biyoyararlanımı %70-80 dir. Amoksisilinin organik sıvılara ve enfekte dokulara difüzyonu iyidir, bakterisidal etkisi daha fazladır. Anne sütüne geçişi minimaldir. Amoksisilinin %60 ı ilk 4 saatte idrarla atılır. Son zamanlarda gelişen direnç problemine karşı (özellikle bakterinin beta laktamaz üretmesi) beta laktamaz inhibitörü içeren türevleri üretildi. Bunlar sulbaktam içerikli ampisilin ve klavulanik asit içerikli amoksisilindir. Penisilinin en sık karşılaşılan ve en önemli yan etkisi nüfusun %3-5 inde görülen hipersensitivite reaksiyonlarıdır. Özellikle oral alımdan sonra görülen anafilaksi (4/ ) hayatı tehdit eden ciddi bir reaksiyondur. Penisilin hamilelerde de güvenle kullanılabilir; Food and Drug Administration (FDA), grup-b olarak belirlemiştir. Sadece ileri böbrek yetmezliği durumunda doz ayarlaması gerekir. Beta laktamaz inhibitörü kombinasyonuyla kullanıldığında ise bu hastalarda daha tehlikelidir. Klindamisin Bakteri ribozomunun 50S subunitini etkileyerek protein sentezini inhibe eder. Bakteriyostatik etkilidir. Karaciğer yoluyla itrah olur. Gram (+) aerobik koklara ve Gram (-) anaerob çomaklara etkilidir. Gram (-) aerobik çomaklara etkisizdir. Absorpsiyonu oral yolla tama yakındır. Dağılımda ise dokuların çoğuna geçer, özellikle kemikte dağılımı çok iyidir. En önemli yan etkisi antibiyotiğe bağlı diare (%0.3-2) ve pseudomembranöz kolittir (%1.9-20). Hamilelerde kullanılabilir; FDA ya göre grup- B dir (Tablo 6). Sefalosporinler Beta laktam grubu antibiyotiklerdendir. Etki mekanizması penisilinlere benzer. Bakterisid etkilidir, böbrekten itrah olur. Oral yoldan profilaksi yapılamayan hastalarda verilebilecek olan sefazolin 1. kuşak, seftriakson 3. kuşak; penisilin alerjisi olan Sayfa 322

171 ENFEKTİF ENDOKARDİTE KARŞI DİŞ HEKİMLİĞİNDE PROFİLAKSİ Esma SARIÇAM ve Güven KAYAOĞLU hastalarda oral yoldan verilebilecek olan sefaleksin 1. kuşak sefalosporin türevidir. Kuşak sayısı büyüdükçe beta laktamaz direnci artmaktadır. Sefalosporinlerin en önemli yan etkisi anaflaksi reaksiyonudur, penisilin alerjisi olan hastalarda çapraz reaksiyon gelişebilmektedir. oranının dental prosedür sonrası bakteri geçişinden daha fazla olduğu bilinmektedir. Oral hijyeni kötü olan hastalarda dental girişimlerden bağımsız olarak da bakteriyemi gözlenebilmektedir ve söz konusu hasta grubunda girişim sonrası bakteriyemi oranları daha yüksektir (23). Makrolid türevleri Bakteri ribozomunun 50S alt ünitini etkileyerek protein sentezini inhibe eder. Bakteriyostatik etkilidir. Karaciğer yoluyla itrah olur. Gram (+) bakterilere etkilidir, Gram (-) ler ise doğal dirençlidir. Makrolid grubu antibiyotikler; eritromisin, klaritromisin, azitromisin, spiramisin dir. AHA, 1997 den itibaren oluşturduğu rejimlerde eritromisini, gastrointestinal sistemde oluşturduğu yan etkiler ve buna bağlı istenen serum düzeyini koruyamaması sebebiyle artık tavsiye etmemektedir. Bunun yerine sefalosporin türevleri (sefaleksin, sefazolin gibi), ya da yeni makrolid türevleri (azitromisin, klaritromisin) alternatif olarak tavsiye edilmiştir. Beta laktam alerjisinde tercih edilir. Hamileler için kullanımda eritromisin ve azitromisin FDA ya göre grup-b iken; klaritromisin grup-c dir (Tablo 6). Tablo 6. FDA ya göre ilaçların teratojenite sınıflandırması (28) Antibiyotik Profilaksisi Önerilen Dental İşlemler Yalnızca dişetinin ya da dişin periapikal bölgesinin manipüle edildiği dental işlemlerde ve ağız mukozası perforasyonlarında antibiyotik profilaksisi düşünülmelidir. Bakteriyemi riski bulunan ve antibiyotik profilaksisi önerilen dental işlemler ile profilaksi tavsiye edilmeyen dental işlemler tablo 7 de gösterilmiştir (29). Bahsi geçen dental işlemler haricinde diş fırçalama, diş ipi kullanımı, çiğneme gibi günlük oral manipülasyonlar sonucu geçici bakteriyemi gelişmekte; dolaşıma geçen bakteri Tablo 7. Antibiyotik profilaksisi tavsiye edilen ve edilmeyen dental işlemler (29) Enfektif endokardit vakalarının %8'ini, dental işlem uygulanmayan periodontal ya da dental enfeksiyonu olan hastalar oluşturmaktadır (30). Forner ve ark. nın periodontal açıdan sağlıklı, gingivitis ve periodontitis teşhisi konmuş hasta gruplarında diş fırçalama, çiğneme ve kök yüzeyi düzeltme (scaling) sonrası bakteriyemi insidansını ölçtüğü bir çalışmada, periodontitisli hastalarda, gingivitisli hastalara kıyasla daha fazla bakteriyemi geliştiğini göstermiştir (31). Gingivitis ve periodontitisli hastalarda, periodontal sondlama sonrası gelişen bakteriyemi insidansının karşılaştırıldığı başka bir çalışmada ise, sadece ginigivitise kıyasla Sayfa 323