KANITA DAYALI TIP ve İMMÜNOLOJİ LABORATUVARI

Transkript

1 KANITA DAYALI TIP ve İMMÜNOLOJİ LABORATUVARI Yrd. Doç. Dr. Gülderen Yanıkkaya Demirel Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İmmünoloji Alt Birimi, Istanbul Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Hematoloji Bilim Dalı, Kök Hücre Laboratuvarı Sorumlu Hekimi

2 Kanıta Dayalı Tıp Kanıta Dayalı Laboratuvar İmmunoloji Laboratuvarları için zorluklar ve öneriler

3 KANITA DAYALI TIP TANIMI Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. (Sackett D.L., et al. 1999, BMJ)

4 SAĞLIK HİZMETİNDE LABORATUVARIN YERİ Klinik Laboratuvar Objektif veri, bilgi ve bilgilenmenin %50 94 ünü sağlar Hasta maliyetinin sadece %3-5 Laboratuvar kaynaklıdır McPhee A Tips on Surviving Mergers and Acquisitions. Vantage Point. 3;21:3-4. Besich MJ Information Management: Moving from Test Results to Clinical Information. Clinical Leadership and Management Review. 14;6: Forsman R The Electronic Medical Record: Implications for the Laboratory. Clinical Leadership and Management Review. 14;6: Kisabeth RM Laboratory Adaptations Changing Expectations and Growing Opportunities. The Clinician and Laboratorian: Dynamic Transitions. The 2001 Arnold O Beckman Conference. American Association for Clinical Chemistry.

5 KLİNİK KARARA LABORATUVARIN ETKİSİ Analitik Görev Bilgi Yoğun Görev Sentetik Görev Sınıflandırma Tanı Prediktif Tasarım Planlama Görev dağılımı Denetleme/ Doğruluğu saptama İzleme Modelleme Takvim Konfigürasyon Tasarımı Bilgi yoğun görevlerin tipolojisi Speel P-H., Schreiber A. Th., van Joolingen W., van Heijst G., Beijer G.J. Conceptual Modelling for Knowledge-Based Systems. In: Encyclopedia of Computer Science and Technology, Marce Dekker Inc., New York.

6 KANITIN ORTAYA KONMASI P I C O Problem (Patient/Population) Intervention Comparator/control Outcome formülü Türkçede P Problem İ İşlem K Karşılaştırma S Sonuç

7 Laboratuvar için PICO formülü P İ K S Problem/Test İşlem/Yöntem Karşılaştırma testi Sonuç

8 A6 SBAAUD SİKLUSU SOR DENETLE UYGULA A6 SİKLUSU BUL ARAŞTIR ANALİZ Sor : Odaklanmış bir soru sorulması; Bul: Soruya en uygun yanıtı bulmaya çalışmak; Araştır: Kanıtın geçerliliğinin, keskinliğinin, etki boyutunun aranması; Analiz: Kanıtın incelenip araştırılması, o ortam için doğruluğunun sağlık politikaları, yerel kararlar vb doğrultusunda değerlendirilmesi; Uygula : Kararın uygulanması; Denetle: Uygulamaların denetlenmesi.

9 DOĞRU SORUYU SORMAK Doğru yanıtı bulmak genellikle doğru soruyu sormanın işlevidir. Albert Einstein

10 DAHA DOĞRU SORU SORMAK Problem/hasta/popülasyon İşlem/İndikatör Karşılaştırma/Girişim (gerekli ise) Sonuçlar PPIKSO: prevalans /PİKS/Ortam

11 LABORATUVARDA KARAR VERME Kararlar Maliyet Etkinliği Kuruma katkı Kliniğe Katkısı - Tanı - Tedavi - Önleyici, koruyucu etki - Prognoz Price CP, Clinical Chemistry, 2000 Tanıya Yönelik Performans Teknik Performans

12 İMMUNOLOJİ BİLGİSİ

13 BİYOBELİRTEÇLER İÇİN SÜREÇ Biyobelirtecin keşfi Klinik Doğrulama Yöntem Geliştirme Biyobelirtecin Validasyonu Klinik çalışma Başvurusu Klinikte Pratik Uygulama Klinik Pratiğe Uyarlama Protein İpuçları Doğrulama Araştırma Testi Aday Belirteç Doğrulaması yapılan belirteç Klinik karar aracı Klinik yararlılık Temel Belirteçler Aday Klinik Test Doğrulamas ı yapılan belirteç Klinik Karar Klinik Yararlılık Kliniğe uyarlama yıl Ginsburg & McCarthy, 2001 den değiştirilerek alıntılanmıştır

14 KLİNİK için KANIT BULMA PİRAMİDİ Pyramid taken from: Navigating the Maze, University of Virginia, Health Sciences Library, by University of Washington. Health Sciences Library and Information Center

15 LİTERATÜRDE FARKLILIKLAR Seçici olarak Meta Analiz ve Sistematik Gözden Geçirme makaleleri okunması önerilir, ancak; 1) Aynı test farklı yöntemlerle çalışılmış olabilir, 2) Benzer yöntemlerle farklı analitler çalışılmış olabilir, 3) Benzer olmayan popülasyonlarda test çalışılmış olabilir, 4) Test çalışıldığı dönemde hastalıklı dönemler hastadan hastaya değişkendir, 5) İlaç kullanımı ve diğer tedaviler (aferez, fotoferez vb) tanısal immunoloji testlerinin sonucunu etkileyebilir.

16 KRİTİK İNCELEME ARAÇLARI Sistematik gözden geçirme Critical appraisal form Rehber Bilgiler AGREE Tanıda doğruluk STARD, QUADAS

17 RAPORLAMADA DOĞRULUK

18 STARD Eyleminin Amacı Tanıda doğrulukla ilgili çalışmaların raporlanmasında doğruluk ve bütünlüğün sağlanması; Okuyanların; Çalışmadaki bias potansiyelini (iç kalite kontrol ve tutarlılık), Genelleştirilebilmeyi denetleyebilmesi (dış geçerlilik). Bu amaçla geliştirilmiş 25 soruluk bir kontrol listesi oluşturulmuş. Testin tasarımı ve hastalardan örnek alımı ile ilgili akış şemalarının olmasını öneriyorlar. The Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy

19 KANIT HİYERARŞİSİ Düzey I: Konu ile ilgili tüm randomize kontrollü çalışmaları içeren sistematik gözden geçirme ya da meta analiz makaleleri ya da bu kaynaklardan hazırlanan pratik rehber bilgileri. Düzey II: En az bir randomize kontrollü çalışmanın verileri. Düzey III: Randomize olmayan kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar. Düzey IV: case-control ve kohort çalışmalar. Düzey V: Tanımlayıcı (descriptive) ve kalitatif çalışmalardan yapılan sistematik gözden geçirmeler. Düzey VI: Tek bir tanımlayıcı ya da kalitatif çalışma. Düzey VII: Belirli konuda yetkin kişilerin fikir birliği ve/veya yetkin komitelerin raporları.

20 İmmunoloji Laboratuvarının Klinik Hizmet Tipleri Karara Katkısı Test yapma (çıktı: veri, bilgi, birikim) Danışmanlık Teknik Klinik Eğitim ve Öğretim Araştırma Biyobanka Tedavi (Kişiye yönelik tıp ve teranostiks; hücre tedavileri, gen tedavisi, immünoterapi, doku mühendisliği vb.)

21 Klinik Test (tanısal) doğruluğu «Bir testin hastalardaki hedef durumu doğru olarak saptaması ya da dışlama yetisi» Reference Standard Positives Negatives Positives a (TP) b (FP) New test Negatives c (FN) d (TN) SENSITIVITY SPECIFICITY PPV NPV Duyarlılık (Sensitivity) a / a+ c Özgüllük (Specificity) b / b+d Pozitif Prediktif Değer (PPV) a / a+b Negatif Prediktif Değer (NPV) c / c+d Doğruluk (Etkinlik-efficiency) a + d / a+b+c+d Prevalans a + c / a+b+c+d Prof. Dr. H. Abacıoğlu sunumundan alıntılanmıştır

22 TEST ÖNCESİ ve SONRASI OLASILIK

23 Teknik Performans Verifikasyon (onaylama) Doğruluk (Accuracy Precision (Keskinlik) Doğrusallık (Linearite kantitatif bir test ise) Validasyon (geçerliliğini kanıtlama) Doğruluk Analitik duyarlılık Analitik özgüllük Keskinlik Doğrusallık (kantitatif test ise)

24 TEST PERFORMANS ve KANITA DAYALI TIP Klinik ortamda test performansı yöntemlerin analitik kalitesi ve çalışılan parametrenin biyolojik değişkenliğine (BV = Biological variation) bağımlıdır. BV analitik performans hedeflerinin belirlenmesi için de gereklidir. Burada sorun laboratuvar testlerinin büyük oranda uzmanların fikirbirliğine dayanması ki, kanıt skalasında düşük düzeyde geçerliliği olan bir durumdur. Horvath AR et al, EJIFCC, 2004

25 İMMUNOLOJİ TESTLERİNİN KULLANIMI Örneğin romatolojik hastalıklarda tanı ve hasta takibinde immunolojik laboratuvar testleri büyük fayda sağlamasına karşın yanlış kullanılabilirler. - Yanlış tanı, - Uygun olmayan tedavi, - Gereksiz sağlık harcamaları

26 İMMUNOLOJİK LABORATUVAR TESTLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ için ŞABLON I. Testin tanımı II. Genel Bilgi A. İlgili tarihsel gelişimler B. Yöntemle ilgili bilgiler III. Testin klinik kullanımına yönelik bilgiler A. Tanı 1. Pozitif test sonucunun belirli bir hastalığa, diğer immunolojik hastalıklara veya normal kontrollere göre prevalans değeri nedir? 2. Çalışılan koşullarda istatiksel değerler nedir? (Duyarlılık, özgüllük, olasılık oranları Likelihood Ratios) 3. Kantitatif değerlerin popülasyon istatistikleri üzerine etkisi ne? 4. Hangi hastalar için bu test tanıya yardımcı olarak kullanılmalıdır? 5. Negatif ya da pozitif sonuç olduğunda hangi ileri testlerin yapılması gereklidir? B. Prognoz 1. Test sonucu prognozla ilintili mi? (Örneğin;.hastalık aktivitesi, hedef organ tutulumu, sonuç, yaşamda kalma süresi vb) 2. Prognozla ilgili popülasyon istatistikleri nasıl? 3. Kantitatif sonucun prognoza etkisi ne? 4. Hangi hastalar için bu test prognoz belirlemede kullanılmalıdır? C. Uzun süreçte Değerlendirme 1. Hangi koşullarda klinik değişkenlerle test sonuçlarındaki değişimler uyum gösteriyor? 2. Tedavinin test sonucu üzerine etkisi nedir? 3. Hangi hastalar için bu test uzun dönem takibe yardımcı olarak kullanılabilir? IV. Daha ileri düzeyde test yapılmasını gerektiren alanlar ACR Commt. On Immunological Testing Guidelines, 2002

27 TERİM ve TANIMLAMALAR SORUNU Kanıta dayalı laboratuvar tıbbı ile ilgili bir çok terim ve tanımlama epidemiyoloji ve raporlama ile ilgili. Immunoloji laboratuvar yöntemlerinin oluşturulması, rutin test yöntemlerinde karar verme yöntemleri, hasta sonuçları raporlama, aynı analitin farklı yöntemlerle karşılaştırılması, hücre ile ilgili testlerin standardizasyonu vb konular bir bütün olarak değerlendirilmeli, terim ve tanımlamalar ya uyarlanmalı ya da geliştirilmelidir. Kanıt hiyerarşisi epidemiyoloji ve laboratuvar tıbbını içerecek bir ağ modeli haline getirilmelidir.

28 TANIYA YÖNELİK İMMUNOLOJİ TESTLERİ İÇİN ALGORİTM ve REHBER BİLGİLERİN GELİŞTİRİLMESİNE GEREKSİNİM VAR

29 ALGORİTMLER ANA TESTİ İÇİN ENDİKASYONLAR Sistemik semptomları olan hastalar Artrit, artralji, deri döküntüleri, anemi, renal bozukluk, plörizi, perikardit ANA TESTİ POZİTİF Bağ dokusu hastalığı olasılığı düşükse, ilaçla indüklenen otoimmünite, kronik otoimmün hastalık, kronik Hepatit C virusu enfeksiyonu düşünülmeli Negatif Düşük pozitif ENA PROFİLİ ÇALIŞILMASINI İSTEYİNİZ Hastalık Yok, Ancak klinik şüphe varsa ANA testini tekrar ediniz Hastalık Yok, Remis yonda ya da tedavi altında Perinükleer boyanma SLE Homojen boyanma SLE DIL Benekli boyanma Centromer boyanması CREST Nukleolar boyanma SSc, SLE PM, PM/SSc Sitoplazmik boyanma PM, DM, SLE, SjS SM+ SSA+ SSB+ RNP+ Scl-70+ Spesifik olmayan boyanma SLE SLE SjS SLE SjS SLE, MCTD, RA, SSc, UCTD SLE : Sistemik Lupus Eritematozus; DIL: Drug induced Lupus; CREST: CREST Sendromu (Kalsinosis, Raynaud Fenomeni, özofageal dismotilite, skllerodaktili ve telanjiektazi); EBV (Epstein Barr Virusu), SSc : Sistemik Skleroderma; PM: Polimiyozit; DM: Dermatomiyozit; MCTD : Mikst Konnektif Doku Hastalığı; UCTD : Undiferansiye konnektif doku hastalığı. gyd/ytu/immlab/mart2011 SSc

30

31 KANITA DAYALI BİR KARAR VEREBİLMEMİZ İÇİN TEK BİR DOĞRU Uygun yöntem seçimi için: YÖNTEM YOK...!! - Amaçların net olarak ortaya konması, - Varsa diğer yöntem seçeneklerine göre seçilen yöntemin yarar ve zararlarının belirlenmesi - Değerlendirme kriterlerinin önceden belirlenmesi (STARD, QUADAS a uygun planlama)

32 Posing the right laboratory question (CPSDA(M)C) to find the current best evidence Concept Map of Laboratory Decision Analysis for Testing Process (Acuner İ.Ç.)

33 ÇOK TEŞEKKÜRLER