YOĞUN BAKIM KONSÜLTANI NE YAPAR? Doç. Dr.Tuğhan Utku CTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

Transkript

1 YOĞUN BAKIM KONSÜLTANI NE YAPAR? Doç. Dr.Tuğhan Utku CTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

2 Richard Asher ın Tıbbın 7 Günahı Belirsizlik Zorbalık Zihinsel Fiziksel Olumsuz davranış Hastalara Çalışanlara Aşırı uzmanlaşma Ender görüleni sevmek Genel budalalık Tembellik Fiziksel Zihinsel The Lancet 27 Ağustos 1949

3 Belirsizlik İletişimde netlik Yazılı Sözel Uzun kelimeler Jargon Kısaltmalar Eğitim???? -Kasıtlı belirsizlik bilmiyorsan; yapacağına, karşındakinin kafasının karıştır -Kasıtlı olmayan Eğitim? karmaşa Kendini ifade edebilme yetisi

4 Zorbalık En önemli & en sık!!!! Zihinsel ( yatak başı eğitim veya tartışma) Hastalara dikkat Fiziksel ( yaygın metastatik Ca dan ölmek üzere olan bir hastada hala primeri halletmeye çalışmak aşırı tetkik ) gereğinden fazla veya az söylenen ya da söylenmeyen şeyler tüm teknolojik gelişim içinde, kelimelerimiz & ellerimiz iyileştirme gücümüz Kötü iletişim, hastaları belirsizlik ve korku ıstırabına iter eğer çekicin varsa herşey çivi gibi görünür

5 Olumsuz davranış Hastalara, Hasta yakınlarına, Hemşirelere Sağlık çalışanlarına Meslektaşlarına Nezaketsizlik Kaba davranış Laubalilik

6 Aşırı uzmanlaşma nadir olan hakkında daha fazla şey bilmek makbul!!!??? özel ilgi ve bilgi alanı hekimin hakkıdır, bu konuya aşırı ilgi duyulması ve diğer konuları yok saymak yanlıştır, basit konularda bile bu başkasının alanıdır endişesi ile bulaşmamak Hastanın horizontal > vertikal irdelenmesi Hasta > organ!!!! herşeyden önce hekim sonra uzman

7 Ender görüleni sevmek Spanofili TUS hekimliği En çok, en sık, en az, vb, vb, vb,. yahu bunu nasıl da bildi, neydi adı, ne sendromuydu?

8 Genel budalalık Medikal otomatizma Tüccar terzi > konfeksiyon Algoritmalar!!!!???? Uygun olmayan tedavi Maliyet artışı vb, Robot doktor < İnsan doktor??????????

9 Genel budalalık Medikal otomatizma Tüccar terzi > konfeksiyon Algoritmalar!!!!???? Uygun olmayan tedavi Maliyet artışı vb, Robot doktor < İnsan doktor??????????

10 Tembellik Tam & uygun anamnez Tam & uygun FM Ancak bundan sonra ileri araştırma!!!!! NEYİ ARAŞTIRACAĞINI BİL Zihinsel Fiziksel

11 KONSÜLTASYON Klinik tedavi sürecinde, hekimin tek başına üstesinden gelemediği olgularda bir başka hekimden bilimsel ve teknik bir yardım istemesi ya da kısaca danışmanlık aldığı eylem konsültasyon olarak adlandırılır

12 KONSÜLTASYON Latince --- consultati Fransızca --- consultation etraflı görüşme, hekimin bir iş ya da hasta hakkında verdiği fikir Hekimlik terimleri kılavuzu --- danışım

13 KONSÜLTASYON Hastanın şifası normal olarak düşünülen zaman sınırlarını aşmışsa Normal seyreden bir hastalıkta bir komplikasyon araya girmişse Bu nedenle tehlikeli bir durum oluşmuşsa Olgunun tedavisi olanaksız bir durum yaratmışsa Sorumluluğun paylaşılması amacıyla konsültasyon istenebilir. Müdavi hekim, hasta veya yakınları isteyebilir

14 Hipokrat Andı Yetkim olmayan müdahaleleri yapmayacağım; bunları ehline bırakacağım Hekim Apollon Aesculapions, Hygia Panacea ve bütün tanrı ve tanrıçalar adına!... and içerim, onları tanık ve şahit tutarım ki, bu andımı ve verdiğim sözü gücüm kuvvetim yettiği kadar yerine getireceğim. Bu sanatta hocamı, babam gibi tanıyacağım, rızkımı onunla paylaşacağım. Paraya ihtiyacı olursa kesemi onunla bölüşeceğim. Öğrenmek istedikleri takdirde onun çocuklarına bu sanatı bir ücret veya senet almaksızın öğreteceğim. Reçetelerin örneklerini, ağızdan bilgileri şifahi malumatı ve başka dersleri evlatlarıma, hocamın çocuklarına ve hekim andı içenlere öğreteceğim. Bunlardan başka bir kimseye öğretmeyeceğim. Gücüm yettiği kadar tedavimi hiçbir vakit kötülük için değil, yardım için kullanacağım. Benden ağı ( zehir ) isteyene onu vermeyeceğim gibi, böyle bir hareket tarzını bile tavsiye etmeyeceğim. Bunun gibi gebe bir kadına çocuk düşürmesi için ilaç vermeyeceğim. Fakat hayatımı, sanatımı tertemiz bir şekilde kullanacağım. Bıçağımı mesanesinde taş olan muzdariplerde bile kullanmayacağım. Bunun için yerimi ehline terk edeceğim. Hangi eve girersem gireyim, hastaya yardım için gireceğim. Kasıtlı olan bütün kötülüklerden kaçınacağım. İster hür ister köle olsun erkek ve kadınların vücudunu kötüye kullanmaktan mazarrattan sakınacağım. Gerek sanatımın icrası sırasında, gerek sanatımın dışında insanlarla münasebette iken etrafımda olup bitenleri, görüp işittiklerimi bir sır olarak saklayacağım ve kimseye açmayacağım.

15 OCAK-EYLÜL 2005 (509 HASTA) KONSÜLTASYON İSTEYEN BİRİM ORAN (%) İç Hastalıkları 40.9 Genel Cerrahi 26.7 Koroner Bakım Birimi 7.9 Kardiyoloji 6.1 Plastik Cerrahi 5.9 GKDC 3.5 Klinik Enfeksiyon 2.6 KBB 2 Beyin Cerrahisi 1.2 Dermatoloji 1 Üroloji 1 Radyoloji 0.8 Çocuk Cerrahisi 0.4 Göz Hastalıkları 0.2

16 OCAK-EYLÜL 2005 (509 HASTA) KONSÜLTASYON İSTEM NEDENİ ORAN (%) Solunum yetersizliği 57.9 Ani bilinç kaybı 12.8 GD bozulması 10.9 CPR 10.2 Sepsis 5.1 Septik şok 1.4 MV değerlendirmesi 2.2

17 OCAK-EYLÜL 2005 (509 HASTA) ,9 YAZILI 93,1 TELEFON

18 OCAK-EYLÜL 2005 (509 HASTA) ,8 ACİL 12,2 ACİL DEĞİL

19 OCAK-EYLÜL 2005 (509 HASTA) YAPILANLAR ORAN (%) Öneri ve yerinde tedavi 55.4 YBÜ indikasyonu 32.6 %10 CPR 11.6 İnvazif girişim 0.4

20 HEKİMLİK MESLEK ETİĞİ KURALLARI TTB 47. Genel Kurulunda kabul edilmiştir. (10-11 Ekim 1998) Kendilerini her zaman dünya hekimliğinin bir parçası olarak gören; Türkiye Cumhuriyeti toprakları üzerinde ulusal, evrensel ve çağdaş bir sorumluluk ve hizmet anlayışına sahip bulunan, hekimlik mesleğinin, içinde yer aldığı toplumsal ve kültürel koşullardan soyutlanmayacağının bilinci ile insanın sahip olduğu olanakları geliştirebilmesinin en temel koşulunun onun bedensel ve ruhsal sağlığı olduğunun bilincini taşıyan bu ülkenin hekimleri; dünyadaki ve Türkiye'deki toplumsal ve bilimsel değişimler göz önünde bulundurularak ve çeşitli platformlarda tartışılarak oluşturulan Hekimlik Meslek Etiği Kuralları'na bağlılıklarını bildirmekle, insana insan olarak hizmet etmenin yüce onurunu taşırlar.

21 Danışım(Konsültasyon) ve Ekip Çalışması: Madde:19- Danışım ve ekip çalışması sürecinin düzenli işleyebilmesi ve bir hekim hakkı olarak yaşama geçirilebilmesi için; a)hasta izlemi sırasında, değişik uzmanlık alanlarının görüş ve uygulamalarına gereksinim doğduğunda, tedaviyi yürüten hekim durumu hasta ve/veya yakınlarına bildirmelidir. Konsültasyonu hastanın tedaviyi yürüten hekimi yazılı olarak ister. Yazılı istemde hastanın özellikleri, konsültasyon isteğinin nedenleri açık ve anlaşılır biçimde belirtilir. b)konsültasyon sürecinde konsültan hekim de, hastanın sürekli hekimi gibi hastadan sorumludur. c)konsültan hekim, alanında bilimsel ve teknik bilgiye sahip olmalıdır. d)konsültasyon sonucunda, konsültasyonun gerekçesi ve sonuçları, açık ve anlaşılır biçimde bir tutanak ile belgelenir. e)konsültasyonun sonuçlarından hastalar da yeterli ölçüde bilgilendirilir. f)konsültasyonun sonucunda hastanın tedaviyi yürüten hekimi ile konsültan hekimin görüş ve kanaatleri arasında fark olur ve hasta konsültan hekimin önerilerini kabul ederse, hastanın tedaviyi yürüten hekimi tedaviyi bırakabilir. g)konsültasyon istenen hekim davete uymak zorundadır.

22 TIBBİ DEONTOLOJİ NİZAMNAMESİ: Bakanlar Kurulu Kararının Tarihi : , No: Yayımlandığı R. Gazetenin Tarihi : , No:10436 Madde 1 Tabip ve diş tabiplerinin, deontoloji bakımından riayetle mükellef oldukları kaide ve esaslar bu Nizamnamede gösterilmiştir sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanununun 7 nci maddesi mucibince tabip odalarına kayıtlı bulunan tabip ve diştabipleri, bu Nizamname hükümlerine tabidirler.

23 Madde 24 Hasta, konsültasyon yapılmasını arzu ederse, müdavi tabip veya diş tabibi bu talebi kabul eder. Müdavi tabip veya diş tabibi, konsültasyon yapılmasına lüzum gördüğü takdirde, keyfiyeti hastaya bildirir. Bu teklifin kabul edilmemesi halinde, müdavi tabip veya diş tabibi, hastasını bırakabilir. Bu Nizamnamenin yirmi birinci maddesinde yazılı sağlık tesislerinde, konsültasyonun hangi haller de ve ne suretle yapılacağı, hastahaneler talimatnamelerinde gösterilir.

24 Madde 25 Konsültasyon münakaşa ve müşavereler hasta ile etrafındakilerin duyup anlıyamayacakları şekilde yapılır. Münakaşa ve müşavere esnasında, meslek vekarının muhafaza edilmesine dikkat olunur. Konsültasyona iştirak eden tabip veya diş tabibinin, bir meslektaşı himaye maksadı ile veya başka bir hissi sebeple, lüzumsuz medihlerden kaçınarak kanaatını açıkça söylemesi lâzımdır.

25 Madde 26 Konsültasyonda varılan neticeler, bir konsültasyon zaptı ile tesbit ve bu zabıt müştereken imza olunur. Konsültasyon neticesi, ayrıca en yaşlı tabip veya diş tabibi tarafından hastaya bildirilir. Netice bildirilirken, hastanın veya yakınlarının maneviyatını bozacak veya kendilerini tereddüt ve şüpheye düşürecek müphem ve imalı sözler sarf edilmesi caiz değildir.

26 Madde 27 Konsültan tabip veya diş tabibi, yapılan tedaviyi uygun görmediği takdirde, kanaatını konsültasyon zaptına yazmakla iktifa eder. Yapılan tedaviye müdahalede bulunamaz.

27 Madde 28 Konsültan tabip veya diş tabibi ile müdavi tabibin kanaatları arasında aykırılık hasıl olur ve hasta, konsültan tabip veya diş tabibinin kanaatını tercih eder ise, müdavi tabip kendi görüşünde ısrar ettiği takdirde hastayı terkedebilir.

28 Madde 29 Konsültan tabip veya diş tabibi, hastanın ısrarlı talebi olmadıkça, hastayı tedavi edemez. Konsültan tabip veya diş tabibinin, konsültasyonu icap ettirmiş olan hastalığın devamı müddetince, müdavi tabibin muvafakatı olmadan, hastanın yanına, aynı hastalık için, mesleki bir maksatla sonradan girmesi caiz değildir.

29 Madde 30 Yapılan konsültasyonda her tabip veya diş tabibi, ücretini ayrı ayrı alır. Ücretin, bir elden alınarak taksimi caiz değildir. Konsültasyon, müdavi tabibe, konsültan tabip veya diş tabibi gibi, ücret almak hakkını verir.

30 YBÜ konsültasyon gerekçeleri Girişim talebi (SVK) Girişim sırasında eşlik edilme talebi (BT, senk.kardioversiyon) Uygulanan tedavide danışmanlık (beslenme, inotrop tedavi) Tedavi altında iken karmaşıklaşan hastalar Serviste yatarken stabil durumlarını kaybeden hastalar Acil olarak gelmiş stabil olmayan hastalar KPA Diğer.

31 Pratikte en sık konsültasyon istem gerekçeleri Semptomatik Ani bilinç kaybı Solunum sıkıntısı Hipotansiyon İdrar çıkartmama Asidoz Diğer Hastalık temelli Sepsis ARDS İlaç entox Pulmoner emboli Diğer Girişim SVK Periferik damar yolu NGT Diğer

32 Örnek 1

33 Örnek 2

34 Örnek 3

35 Örnek 4

36 Örnek 5

37 Örnek 6

38 Örnek 7

39 Örnek 8

40 Örnek 9

41 Örnek 10

42 Örnek 11

43 Örnek 12

44 Ne? Ne zaman? Nerede? Kim? Nasıl? Neden?

45 Daha fazlası, bilmemekten ziyade bakmamaktan dolayı atlanır Anonim [ High Tech vs Low Tech ] A havayolu B solunum Nicelik Nitelik C dolaşım KB İdrar debisi KAH Ritm Ödem KGD Juguler dolgunluk D nörolojik durum GKS Beyin sapı beliritileri Fokal lezyon değerlendirmesi E elektrolitler F sıvı uygun mu?

46 Daha fazlası, bilmemekten ziyade bakmamaktan dolayı atlanır Anonim [ High Tech vs Low Tech ] G GİS Beslenme Sarılık Batın: gergin, hassas, defans, rebound, BS, İAB Defekasyon L iv hatlar M ilaçlar R Yakınları ile iletişim H Hematoloji I infeksiyon T o C WBC CRP Kültürler

47 Konsültasyon istemi Girdiler Talep Yazılı ACİL! Tel. ANAMNEZ hasta hasta yakınları ilgili hekim + HASTA KAYITLARI Gelişim Diğer konsültasyonlar Yakınma? + FM + LABO Biyokimya Görüntüleme Mikrobiyoloji Diğer RAPORLAMA OLASI TANI & AYIRICI TANILAR YBÜ (+) YBÜ (-) YORUM Yatak (+) Yatak (-) Transfer koşulları Tedavi seçenekleri Öneriler

48

49

50

51 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı na Bağlı Yoğun Bakım Ünitelerinin Çalışma Yönergesi

52 5. Yoğun bakıma hasta yatırma ve Taburcu kriterleri 5.1. Yoğun bakım üniteleri gerek kısıtlı kaynakları, gerek diğer hastane uygulamalarına oranla yüksek kaynak tüketimleri nedeniyle hastanenin başka bölümlerinden ayrılırlar. Kısıtlı yatak sayısına rağmen, bu yataklara olan yüksek talep bir kısım hastaların seçilerek yoğun bakıma kabul edilmelerini gerektirir. Yoğun bakım tedavisinden en çok yarar görecek hastaların yoğun bakım ünitesine kabul edilmelerinin sağlanması ile kısıtlı kaynakların etkin kullanımı ve verimlilik konusunda bir adım atılabilir Her ne kadar bu konu tüm dünya ülkelerinde bir sorun olarak kalmaya devam etse de yapılan bazı çalışmalar sonucu hastaların seçilmesi konusunda bazı kriterler ortaya çıkmıştır (Guidelines for ICU admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999; 27: ) 5.3. Aşağıdaki kriterler yoğun bakım ünitelerimize yatırılan hastaların seçilmesi konusunda bir kılavuz oluşturmak amacı ile hazırlanmıştır Yoğun bakıma kabul edilecek hastalar için seçme kriterleri. Bu model ile, yoğun bakımdan en çok fayda görecek hastalar (öncelik 1) ile hiç fayda göremeyecek hastaları (öncelik 4) tanımlayarak hasta triajını kolaylaştırmak ve standartlaştırmak amaçlanmıştır.

53 Öncelik Yoğun bakım dışında uygulanamayacak yoğun tedavi ve monitörizasyona ihtiyacı olan olmayan hastalar Ciddi hastalıklı ve klinik gidişleri dengeli Ventilatör tedavisi, vazoaktif ajan infüzyonu gibi girişimler gerektiren hastalar. kısıtlama yoktur. postop hastalar Bu grup hastalara uygulanacak tedavilerde Örneğin: Mekanik ventilasyona gereksinimi olan Akut solunum yetersizlikleri Girişimsel monitörizasyon uygulanan ve/ veya vazoaktif ajan alan hemodinamik problemleri olan hastalar Organ donörü olabilecek beyin ölümü.

54 Öncelik Acil müdahaleye gereksinimi olabilecek hastalar Girişimsel monitörizasyon uygulanan hastalar Örneğin; KOAH, konjestif kalp yetersizliği olan, genel anestezi altında ameliyat geçirecek hastalar.

55 Öncelik Altta yatan ağır bir hastalığı olan veya akut hastalığın doğal seyri olarak düşük iyileşme ihtimali olan hastalar Klinik olarak stabil olmayan kanser hastaları Bu hastalara akut hastalığın iyileştirilmesine yönelik tedaviler uygulanabilir fakat resüsite edilmemesi, endotrakeal entübasyon uygulanmaması gibi kısıtlamalar getirilebilir Örneğin, Enfeksiyon, kalp tamponadı veya hava yolu tıkanması gibi komplikasyon gelişen kanser hastaları.

56 Öncelik Bu hastalar yoğun bakım tedavisinden hiçbir şekilde fayda görmeyecek hastalardır. Bunların YB kabulü kişisel nedenlerle, sıradışı durumlarda ve öğretim üyesinin takdiri ile olabilir. Bu hastaları şu şekilde sınıflandırmak mümkün olabilir: YB tedavisinden az veya hiç fayda beklenmeyen YB dışında uygulanamayacak tedavi uygulanma ihtimali düşük olan, YB den yarar görmek için çok iyi olan hastalar Örneğin; Periferik vasküler cerrahi girişimleri Hemodinamik olarak stabil ketoasidoz Orta dereceli konjestif kalp yetersizliği Şuuru açık olan entoksikasyon olguları Ölümü beklenen, terminal ve geri dönüşsüz hastalığı olan hastalar.yb den yarar görmek için çok kötü durumdaki hastalar Örneğin; Geri dönüşsüz, ağır beyin hasarı Geri dönüşsüz çoğul organ sistemi yetersizliği Kemo/radyoterapiye dirençli metastatik kanser (hastaya özel bir tedavi protokolü uygulanmıyorsa) Organ donörü olmayan beyin ölümü olguları Bitkisel hayattaki hastalar Kalıcı olarak şuurunu kaybetmiş hastalar.

57 Yoğun Bakım Yatış Endikasyonları: Bu endikasyonlar sistemlere ve patolojilere göre ayrılmıştır, aşağıda yazılı endikasyonların bir veya daha fazlasının bulunması halinde hastanın yoğun bakıma alınıp alınmayacağına yukarıdaki hasta seçme kriterlerine göre öncelikleri değerlendirilerek karar verilir.

58 Kalp ve dolaşım sistemi Kardiyojenik şok Monitörizasyon ve girişim gereken ağır aritmiler Suni solunum ve/veya hemodinamik destek gerektiren akut konjestif kalp yetersizliği Hipertansif aciller Stabil olmayan angina ile beraber, aritmi, hemodinamik problemler veya geçirilemeyen göğüs ağrısı Kalp durması Kalp tamponadı veya hemodinamik problemlere neden olan konstriksiyon Dissekan aort anevrizması Komplet kalp bloğu Nabız < 40 veya > 150/dakika Sistolik arter basıncı < 80 veya hastanın normal arter basıncından 20 mmhg düşük olması Ortalama arter basıncı < 60 mmhg Diastolik arter basıncı >120 mmhg PH < 7.1 veya > Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon Hemodinamik bozukluğa neden olan komplet kalp bloğu

59 Pulmoner sistem Mekanik ventilasyon gereken akut solunum yetersizliği Hemodinamik problemlere neden olan pulmoner emboli Yoğun hemoptizi Entübasyon gerektirebilecek solunum yetersizliği Solunum hızı > 35/dakika, < 10/dakika PaO2 < 50 mmhg PH < 7.1 veya > Nörolojik bozukluklar Şuur bozukluklarına neden olan akut inme Metabolik, toksik veya anoksik koma Herniasyona neden olabilecek kafa içi kanama Akut subaraknoid kanama Şuur bozukluğu veya solunum yetersizliğine neden olabilecek menenjit Nörolojik veya solunum fonksiyonlarının bozulmasına neden olan santral sinir sistemi veya nöromüsküler hastalıklar Status epileptikus Beyin ölümü olan veya beklenen organ donörü olabilecek hastalar Vazospazm Ağır kafa travması Glasgow koma skoru < 8

60 Entoksikasyon veya yüksek dozda ilaç alan hastalar Hemodinamik bozukluklara neden olabilecek ilaç alımı Hava yolu açıklığını tehlikeye sokan şuur bozukluklarına neden olabilecek ilaç alımı İlaç alımını takiben konvülsiyon geçiren hastalar Gastrointestinal bozukluklar Tehlikeli gastrointesitinal kanama, hipotansiyon, angina, kanamanın durdurulamaması, başka hastalıklarla beraber kanama Fulminan karaciğer yetersizliği Ağır pankreatit Mediastinite neden olan veya olmayan özofagus perforasyonu

61 Endokrin bozukluklar Hemodinamik bozukluğa, şuur değişikliklerine, solunum yetersizliği veya ağır asidoza neden olan diabetik ketoasidoz Hemodinamik bozukluğa neden olan tiroid fırtınası veya miksödem koması Koma veya hemodinamik bozukluğa neden olan hiperosmolar durumlar Hemodinamik bozukluğa neden olan adrenal kriz gibi diğer endokrin problemler Şuur bozukluğuna neden olan ve hemodinamik monitörizasyon gereken ağır hipokalsemi Şuur bozukluğu ve kasılmalara neden olan ağır hipo/hipernatremi Aritmilere neden olan hipo/hipermagnesemi Aritmilere ve kas güçsüzlüğüne neden olan hipo/hiperkalemi Kas güçsüzlüğü ile beraber hipofosfatemi Serum sodyum < 110 meq/l veya > 170 meq/l Serum potasyum < 2 meq/l veya 7 meq/l Serum glukoz > 800 mg/dl Serum kalsiyum > 15 mg/dl

62 Cerrahi Hemodinamik monitörizasyon/solunum desteği gerektiren veya yoğun hemşire bakımına ihtiyacı olan ameliyat sonrası hastalar Septik şok Çeşitli Hemodinamik monitörizasyon YB düzeyi hemşire bakımına gereksinimi olan durumlar Çevresel yaralanmalar (yıldırım, boğulma, hipo/hipertermi) Komplikasyon olasılığı olan yeni/deneysel tedavi uygulamaları Radyografi/Ultrasonografi/Tomografi (yeni tespit edilen) Şuur kaybı veya fokal nörolojik belirtilerle beraber, serebral kanama, kontüzyon veya subaraknoid kanama Hemodinamik problemlere neden olan, içi boş organ, mesane, karaciğer, özofagus varisi veya uterus rüptürü Disekan aort anevrizması

63 Akut başlayan fizik muayene bulgusu Şuursuz hastada eşit olmayan pupil büyüklüğü Vücut yüzeyinin % 10 undan fazla yanık Anüri Hava yolu tıkanması Koma Devamlı kasılmalar Siyanoz

64 ÖZET K istenmesi (YAZILI) K istem nedeninin iyi KAVRANMASI Anamnez FM Labo vb Durum saptaması (5N1K) YORUM ÖNERİ RAPOR ( yazmaktan üşenme 2,3,4 sf)

65 ?