Nöroloji Yoğun Bakım Hastasında Nutrisyon Desteği. Doç.Dr.Ethem Murat Arsava Hacettepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Nöroloji Yoğun Bakım Hastasında Nutrisyon Desteği. Doç.Dr.Ethem Murat Arsava Hacettepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı"

Ediz Erkoç
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Nöroloji Yoğun Bakım Hastasında Nutrisyon Desteği Doç.Dr.Ethem Murat Arsava Hacettepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı

2 Nörolojik Yoğun Bakımda Nutrisyon Nörolojik hasta grubuna ait çalışma sayısı sınırlı Dahili / cerrahi yoğun bakım çalışmalarının verileri

3 Neden? Voodoo death Psychosom Med 1957 Cardiac arrhythmias and sudden death in subarachnoid hemorrhage Stroke 1975 Hypercortisolism revealed by the dexamethasone suppression test in patients with acute ischemic stroke Stroke 1989 Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal Sistem Sempatetik Sinir Sistemi

subarachnoid hemorrhage Stroke 1975 Hypercortisolism revealed by the

4 Adrenal / Sempatetik Sistem = Katabolizma ve Hipermetabolizma Glukoneogenez Çizgili kaslardan artmış amino asit mobilizasyonu Artmış nitrojen atılımı Kas kütlesi ve kilo kaybı

5 Hipermetabolizmaya Katkıda Bulunan Diğer Süreçler İnfeksiyon, sepsis Travma Ventilasyon desteği. Sonuç: % oranında artmış metabolik hız J Neurosurg 1984, Eur J Intensive Care 1975

6 Tek Sorun Hipermetabolizma Değil!!! İnme hastalarının ~%20 sinde yatış esnasında beslenme yetersizliği mevcuttur. İnme hastalarının ~%50 sinde yutma sorunu mevcuttur. İmmobilite kas kütlesi üzerine olumsuz etkide bulunur.. Br Med Bull 2000

7 Sonuç Negatif kalori ve nitrojen dengesi artmış yatak yaraları ile ilişkilidir. Malnütrisyon disabilite ile ilişkilidir. Malnütrisyon mortalite ile ilişkilidir. Br Med Bull 2000

8 Ne zaman? erken (<24-48 saat) vs. geç n=603 infeksiyon hızları: erken: %19 geç: %41 Crit Care Med 2001

9 Ne zaman? erken (<24-48 saat) vs. geç n=296 mortalite : erken: %8 geç: %12 Crit Care Med 2001

10 FOOD-II çalışması Ne zaman? İnme hastası (SAK hariç) <7 gün Oral alım (-) En erken dönemde enteral beslenme vs. 7 gün iv sıvı tedavisi Ana sonlanım noktası: 6.ay mrs Lancet 2005

11 FOOD-II Lancet 2005

12 İnme Ne zaman? Disabilite oranlarında fark yok Erken enteral beslenme ile ölüm riskinde düşüş (p=0,09) Hastanede kalış süresinde kısalma Kafa travması J Neurosci Nurs 1992, Lancet 2005 Erken TPN ile mortalite riskinde düşüş (vs. geç enteral nutrisyon) J Neurosurg 1983

13 ESPEN: Ne zaman? Cevap Hemodinamik olarak stabil, fonskiyonel gastrointestinal traktı olan hastalarda ilk 24 saat içerisinde beslenmeye başlanması önerilir (C) ASPEN: Enteral beslenmeye ilk saat içerisinde başlanmalıdır (C)

14 Ne? Kalori ihtiyacı: Komplike formüller (yaş, kilo, komorbidite ) Basit formüller (25-30 kcal/kg)

15 Ne? Metabolik Hız GKS Vücut ısısı İntrakraniyel basınç Sedasyon Diğer (sepsis, organ yetmezlikleri..) Nutrition in Clin Practice 2006

16 Kalori İhtiyacı kcal/kg/gün GKS GKS GKS Parapleji Kuadripleji Status epileptikus Beyin ölümü Handbook of Neurocritical Care 2004

Kuadripleji 23-25 Status epileptikus 40-60

17 Protein İhtiyacı Standart: 1,0-1,2 g/kg/gün Hipermetabolizma: 1,2-1,6 g/kg/gün Kafa travması: 1,6-2,5 g/kg/gün Handbook of Neurocritical Care 2004

18 CHO/Lipid İhtiyacı CHO: kalori ihtiyacının %40-50 si Akut stres hiperglisemisi Lipid: kalori ihtiyacının %30-40 ı Propofol = %10 lipid = 1,1 kcal/ml Handbook of Neurocritical Care 2004

19 Ancak!!! Chest 2003

20 Ancak!!! J Paren Ent Nutr 2002

21 ESPEN: Ne? Cevap Akut dönemde kcal/kg üzeri bir enerji desteği olumsuz sonlanım ile ilişkilidir; anabolik fazda kcal/kg hedefi tutturulmalıdır (C) ASPEN: İlk bir hafta içerisinde kalori hedefinin > %50-65 ine ulaşılmalıdır (C)

22 1980 lı yıllar TPN Nasıl? Özellikle kafa travmasında erken enteral destek ile gastrik distansiyon, diare, paralitik ileus 1990 lı yıllar EN J Neurosurg, 1983, J Neurosurg 1988 Enteral beslenmenin barsak integritesi, GALT/ MALT, sistemik inflamatuar yanıt ve besinlerin etkin kullanımı üzerine faydaları J Trauma 1994

23 Nasıl? İnfeksiyon Mortalite 0.66 ( ) 0.96 ( ) Am J Clin Nutr 2002

24 Nasıl? Oral alabilen hastalarda Oral protein enerji desteği >65 yaş / Beslenme yetersizliği FOOD-I çalışması İnme hastası (SAK hariç) <7 gün Oral alım (+) Normal hastane rejimi vs. Normal hastane rejimi + oral protein enerji desteği (total: 360 ml, kalori: 1,5 kcal/ml, protein 62,5 gr/l) Ana sonlanım noktası: 6.ay mrs Lancet 2005

25 FOOD-I Lancet 2005

26 Nasıl? Oral alamayan hastalarda FOOD-III çalışması İnme hastası (SAK hariç) <7 gün Oral alım (-) Nasogastrik vs. PEG Ana sonlanım noktası: 6.ay mrs Lancet 2005

27 FOOD-III Lancet 2005

28 Nasıl? Oral alamayan hastalarda Gastrik vs. post-pilorik Pnömoni Kalış süresi Mortalite oranları FARKSIZ

29 Nasıl?

30 Nasıl? Cevap Enteral beslenmesi mümkün olan hastalar enteral olarak beslenmelidir (C) Oral protein enerji desteğinin faydası yok Erken PEG ile ölüm oranlarında fark yok ve disabilite riskinde artış mevcut (FOOD) PEG ile ölüm oranlarında azalma: OR 0,88 (0,59-1,33) (diğer çalışmalar) Lancet 2005 BMJ 1996, Cochrane Library 2002

31 Diğer Sorunlar? Motilite Arttırıcı İlaçlar Tüpün yerleşiminde avantaj sağlayabilir. Pnömoni oranları, rezidü miktarları üzerine net etki yok. Rutin kullanımı önerilmemektedir. Crit Care Med 2002

32 Diğer Sorunlar? Rezidü takibi <500 ml rezidü miktarları, diğer gastrik intolerans bulguları yokluğunda EN ara verilmesi için bir kriter olarak kabul edilmez. (ASPEN - B)

33 Diğer Sorunlar? Sepsis Esnasında EN Barsak mikrodolaşımının risk altında olduğu durumlarda (OAB <60 mmhg, vazopressor desteği ) beslenmeye ara verilmelidir (ASPEN - E)

34 Diğer Sorunlar? İshal C.difficile ekarte edilmeli Fiber içerikli ürünler faydalı olabilir (ASPEN - E)

35 Diğer Sorunlar? İmmuno-nutrisyon Arjinine Glutamin Nükleotidler ω-3 yağ asitleri

36 Diğer Sorunlar? İmmuno-nutrisyon ve ARDS JPEN 2008

37 Diğer Sorunlar? İmmuno-nutrisyon ve Sepsis Kontrol Arg, mrna, ω-3 Crit Care Med 2000

38 Diğer Sorunlar? İmmuno-nutrisyon ve Sepsis Kontrol GLA+EPA Crit Care 2011

39 ESPEN: İmmunonutrisyon Cevap Arg, mrna, ω-3 hafif sepsiste (APACHE-II <15) önerilir (B); ağır sepsiste zararlı olabilir (B) ω-3 içeren besinler ARDS de önerilir (B) ASPEN: Immunonutrisyon mekanik ventilasyon desteğindeki hastalarda, ağır sepsis olmadığı takdirde önerilir (B)

40 Diğer Sorunlar? Hiperglisemi GIST-UK, GRASP, THIS Lancet Neurology 2007, Stroke 2008, Stroke 2009

Benzer belgeler

Parenteral Nutrisyon Ne Zaman?

Parenteral Nutrisyon Ne Zaman? Dr. Levent Döşemeci Kemerburgaz Üni. Tıp Fak. Medicalpark Hastanesi Anestezi ve Yoğun Bakım AD Ortak Görüş Enteral yol tercih edilmeli Barsak bariyer fonk.nın korunması -