GATA T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara;
|
|
- Alp Toner
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 DENEYSEL ÇALIfiMA Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(2): künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Ilizarov eksternal fiksatör ile atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek hiperbarik oksijen uygulamas : Tavflanlarda radyolojik ve sintigrafik bir çal flma* Mustafa KÜRKLÜ 1, Yüksel YURTTAfi 1, Özkan KÖSE 2, Bahtiyar DEM RALP 1, Halil Yalç n YÜKSEL 3, Mahmut KÖMÜRCÜ 4 1 GATA T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara; 2 Antalya E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Antalya; 3 Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, 3. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Ankara; 4 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara Amaç: Bu deneysel çal flman n amac Ilizarov eksternal fiksatör ile atrofik tibial kaynamama tedavisinde adjuvan hiperbarik oksijen (HBO) uygulamas n n etkilerini belirlemekti. Çal flma plan : Yirmi Yeni Zelanda beyaz tavflan rastgele iki eflit gruba ayr ld. Tüm tavflanlar n sa tibias na sirküler eksternal fiksatör uyguland. Tibiadan 5 mm lik kemik blok rezeke edildi ve 6 ayl k bir bekleme süresinden sonra tibiada psödoartroz elde edildi. Deney grubu tavflanlar na (n=10) 20 gün boyunca günde 2 saat 2.5 ATA HBO tedavisi uyguland ; kontrol grubu tavflanlar na (n=10) ise herhangi bir tedavi verilmedi. Osteoblastik aktivite 30. ve 90. günlerde kemik sintigrafisi ile de erlendirildi. K r k iyileflmesi, 30. ve 90. günlerde radyografi ile de erlendirildi. Bulgular: Her iki grubun 30. gündeki radyolojik skorlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmad (p=0.167). Bununla birlikte, 90. günde, deney grubunda anlaml olarak daha yüksek radyolojik skorlar saptand (p<0.001). Osteoblastik aktivite, sintigrafik de erlendirmede deney grubunda her iki ölçüm gününde de yüksek bulundu (p=0.005 ve p=0.001). Ç kar mlar: Bu çal flman n sonuçlar, HBO tedavisinin atrofik tibial kaynamama tedavisinde tamamlay c bir tedavi olarak kullan labilece ini düflündürmektedir. Anahtar sözcükler: Hiperbarik oksijen; Ilizarov yöntemi; kaynamama; k r k. K r k stabilizasyonundaki son geliflmelere ve k r k iyileflmesinin biyolojik gereksinimlerinin daha iyi anlafl lmas na ra men, kaynamama, ortopedik cerrahinin en zorlu sorunlardan biri olmaya devam etmektedir. Tüm k r klar n yaklafl k %5 ila 10 unda kaynama gecikmesi veya kaynamama olufltu u tahmin edilmektedir. [1] Atrofik kaynamama tedavisinin temel ilkeleri; cans z kemik rezeksiyonu, otojen greftleme ve iskelet stabilizasyonudur. Bununla birlikte, daha genifl cerrahi yaklafl mlar, kaynamama sahas nda zaten bozulmufl olan kan ak fl n tehlikeye sokabilir. [2] Sirküler eksternal fiksasyon, kompresyon-distraksiyon ve internal kemik transport tekniklerinin getirdi i biyomekanik avantajlar, ortopedik cerrahlar n, bu zor problemin üstesinden gel- *Bu çal flma GATA 'Hayvan Araflt rma Merkezi' taraf ndan desteklenmifltir. Yaz flma adresi: Dr. Özkan Köse. Kültür Mah Sk. Durukent Sitesi, F Blok, Daire 22, Kepez, Antalya. Tel: e-posta: drozkankose@hotmail.com Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu adresinde Baflvuru tarihi: Kabul tarihi: doi: /aott Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Karekod (Quick Response Code):
2 Kürklü ve ark. Atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek HBO uygulamas 127 mesinde yard mc olacak önemli yenilikler getirmifltir. [3,4] Öte yandan, eksternal fiksasyon süresinin uzun olmas, çivi yolu enfeksiyonu, gevfleme, kas güçsüzlü ü ve kontraktürler gibi komplikasyonlara yol açabilecek bir dezavantajd r. [5] Uzun süreli eksternal fiksasyon, ayn zamanda, hasta uyumunu azaltarak psikolojik ve davran flsal sorunlara da neden olabilir. [6] Bu nedenle, elektrik stimülasyonu, ekstrakorporeal flok dalga tedavisi, kemik ili- i enjeksiyonu, otolog trombosit jel takviyesi, düflük yo- unluklu darbeli ultrason ve kemik büyüme faktörleri gibi çeflitli ek prosedürler kaynamama tedavisinde k r k iyileflmesini teflvik etmek için kullan lmaktad r. [7-12] Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi, 1 atmosfer mutlak (ATA) bas nçtan yüksek bas nçlarda %100 oksijenin aral kl inhalasyonundan oluflur. Adjuvan HBO tedavisi, kronik osteomyelit, kaynamama, akut travmatik iskemi, greft kaynamas gibi çeflitli ortopedik sorunlar n tedavisinde on y llard r yard mc bir yöntem olarak kullan lmaktad r. K r k kaynamas nda HBO tedavisinin amac, k r k bölgesinin oksijen kayna n art rmak ve böylece k r k iyileflmesini h zland rmakt r. [13] Bu deneysel çal flman n amac, sirküler eksternal fiksasyon ile tedavi edilen atrofik tibial kaynamamada adjuvan hiperbarik oksijenasyonun etkilerini belirlemekti. Gereç ve yöntem Çal flmada 20 yetiflkin Yeni Zelanda beyaz tavflan (ortalama a rl k: 1800 g; da l m: g) kullan ld. Hayvanlar, 12 saatlik gece/gündüz döngüsünde, s cakl k kontrollü bir odada (20-22 ºC) ve standart laboratuvar diyeti ve su ile beslendikleri standart kafeslere yerlefltirildiler. Çal flmaya bafllamadan önce, Yerel Etik Kurul onay al nd. Bu çal flma ayn kurumda Deney Hayvanlar Araflt rma Merkezi nde gerçeklefltirildi. Tavflanlar, deney ve kontrol grubu olmak üzere her grupta 10 tavflan olacak flekilde randomize edildiler. Tavflanlara 0.2 mg/kg ksilazin (Rompun ; Bayer, Almanya) ve 20 mg/kg ketamin hidroklorür (Ketalar ; Eczac bafl, stanbul) ile anestezi uyguland. Enfeksiyon profilaksisi için 20 mg/kg/gün sefazolin sodyum (Cefozin ; Bilim, stanbul) ameliyat öncesinde ve sonras iki gün verildi. Uygun anestezi derinli i elde edildi inde, önceden haz rlanm fl dört halkal sirküler eksternal fiksatör tüm tavflanlar n sa tibias na uyguland. 5/8 halkalar tibian n distal ve proksimal metafiz bölgelerinde kullan l rken, defektli bölgenin proksimal ve distal ucunda ise iki tam halka kullan ld. Her halka üç rod ile ba land. Her düzeyde, birbirlerini 45º ila 60º çaprazlayan Kirchner telleri (1 mm çap nda) uyguland. Sirküler eksternal fiksatör uygulamas n takiben, cilt subdermis ve periost anteromedial uzunlamas na bir kesi ile ortaya konuldu ve 5 mm lik bir kemik blok Gigli testeresi kullanarak tibian n orta 1/3 k sm ndan, periost ile birlikte rezeke edildi. Kalan kemik fragmanlar n n uçlar n örten periost da s yr larak rezeke edildi. Daha sonra cilt düzgün bir flekilde kapat ld (fiekil 1). Alt ayl k bir bekleme döneminden sonra, radyografiler, Lane ve Sandhu nun befl s n fl derecelendirme ölçe i kullan larak de erlendirildi (Tablo 1). [14] Radyolojik olarak kemik oluflumu ve kaynamas n n olmay fl (Evre 0), atrofik psödoartroz olarak kabul edildi. Kontrol grubunda iki tavflan bekleme süresinin ilk ay içinde öldü. Kaynamama, Lane ve Sandhu ölçe ine göre kalan 18 tavflanda radyografi ile teyit edildi. Her tibiada akut kompresyon uyguland, ancak fibrotik ve reaktif kemik dokular n n varl ve teknik zorluk nedeniyle atrofik uçlar aras nda tam bir kompresyon elde edilemedi. Bu nedenle, orta halkalar ç kar larak halka say s azalt ld ve daha iyi kompresyon sa land. Deney grubu, akut kompresyon yap lan günden itibaren bafllanarak 2.5 ATA bas nçla günde 2 saat, toplam 20 ard fl k gün hiperbarik oksijen tedavisi ald. Tavflanlar 210x70 cm boyutlar nda bir monoplace bas nç kabini (KRL, Türkiye 2001) içine konuldu ve oksijenin bas nç kabininin içine serbest ak fl sa land. 30. ve 90. günlerde çekilen radyografiler, gruplara körlenmifl tek bir araflt rmac taraf ndan Lane ve Sandhu ölçe i kullan larak de erlendirildi. Sintigrafik de erlendirme öncesinde tavflanlara 10 mg/kg Ketalar verilerek sedasyon sa land. Sintigrafik çal flmada, 3±0.5mCi/0.5cc Teknesyum-99m metilen difosfonat (Tc-99m MDP; Medi-Radiopharma, Budapeflte, Macaristan), her tavflan n kulak veni içine enjekte edildi. Radyofarmasötik enjeksiyondan üç saat sonra, tavflanlar düflük enerji ve yüksek çözünürlüklü kolimatörü olan bir gama kameras (Millenium VG; General Electric, Milwaukee, WI, ABD) alt na yanal yat r ld lar ve %15 pencerede 140 kev photopeak üzerinden 10 dakika süreyle düzlemsel görüntü al nd. Her iki tibiada (psödoartroz bölgesi ve kontralateral sa l kl bacak) kaynamama bölgesi ile benzer yerleflimli dikdörtgen flekilli ilgi alanlar (region of interest, ROI) çizildi. Osteoblastik aktivite oran n (lezyon say m / sa lam taraf say m ) hesaplamak için her iki ROI den elde edilen say mlar kullan ld. Deneysel plan flemas fiekil 2'de gösterilmifltir. Ayn grubun tekrarlayan ölçümlerinin analizinde Wilcoxon iflaretli s ra testi, farkl gruplar n karfl laflt r l-
3 128 Acta Orthop Traumatol Turc (a) (b) fiekil 1. (a) Resimde sirküler eksternal fiksatör uygulamas, cilt insizyonu ve ameliyat sonras dikifller görülmektedir. (b) 3. ay radyolojik de erlendirmede defekt alan nda periosteal kemikleflme görülmektedir (beyaz ok). mas için ise Mann-Whitney U testi kullan ld. statistiksel anlaml l k, %95 güven aral nda p<0.05 olarak kabul edildi. Tablo 1. Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Radyografik de erlendirme ölçe i. Kemik oluflumu bulgusu yok Defekt alan n n %25 ini dolduran kemik oluflumu Defekt alan n n %50 sini dolduran kemik oluflumu Defekt alan n n %75 ini dolduran kemik oluflumu Tam kaynama Bulgular Deney grubunda bir tavflan HBO tedavisinin 5. gününde öldü. Kalan 17 tavflandan (deney grubunda 9, kontrol grubunda 8) herhangi bir komplikasyon olmadan veriler topland. Radyolojik skorlar 30. günde her iki grupta da istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0.167). Ancak, 90. günde, deney grubunda, kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda anlaml olarak daha yüksek radyolojik skorlar saptand (p<0.001) (fiekil 3). Son radyolojik de erlendirmenin yap ld 90. günde, deney grubunda dokuz tavflandan alt s nda tam kaynama görüldü ancak kontrol grubunda hiçbir tavflanda tam kaynama yoktu. Sintigrafik de erlendirmede, osteoblastik aktivite her iki de erlendirme gününde de (30. ve 90. günler) deney grubunda anlaml derecede daha yüksekti (p=0.005 ve p=0.001). Sonuçlar Tablo 2 ve 3'te özetlenmifltir. Tart flma HBO tedavisinin k r k iyileflmesindeki potansiyel uygulamalar ve hücresel kan tlar daha önceki çal flmalarda incelenmifltir. Wu ve ark., in vitro HBO nun, osteoblastlar n osteojenik fenotipe do ru farkl laflmas n art rd n öne sürmüfllerdir. [15] Milovanova ve ark., in vivo HBO nun vaskülojenik kök hücre büyümesi ve farkl laflmas n teflvik etti ini göstermifltir. [16] Son za- Segmental rezeksiyon ve eksternal sirküler fiksatör uygulamas Akut kompresyon 1. gün 20. gün Radyolojik ve sintigrafik de erlendirmeler 6 ayl k bekleme süresi 0. gün HBO tedavisi 30. gün 90. gün fiekil. 2. Deney plan n n flematik gösterimi.
4 Kürklü ve ark. Atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek HBO uygulamas 129 (a) (b) fiekil. 3. Akut kompresyon sonras 3. ayda son radyolojik de erlendirme. (a) Deney grubundaki psödoartroz bölgesinde tam kaynama, (b) kontrol grubunda atrofik psödoartrozun devam etti i görülüyor. manlarda yap lan araflt rmalar, daha çok taze k r k iyileflmesinde adjuvan HBO tedavisinin kullan m üzerine odaklanm flt r. Bununla birlikte, asl nda taze k r k tedavisinden çok daha zor olan kaynamama tedavisinde HBO kullan m ile ilgili yay nlar n say s oldukça azd r. Literatürde, distraksiyon osteogenezisi, agresif debridman ve kemik transportu ile tedavi edilen hastalarda adjuvan HBO tedavi uygulamas n n klinik iyileflmeyi art rd na dair olgu sunumlar mevcuttur. [17] Son zamanlarda gerçeklefltirilen bir Cochrane derlemesi kaynama gecikmesi ve kaynamama oluflan k r klar n tedavisinde HBO tedavisinin yararl etkileri ile ilgili kan tlar de erlendirmifltir. Yazarlar herhangi bir randomize klinik çal flma bulamad klar için, kaynamama tedavisinde hiperbarik oksijenasyonu desteklemek ya da çürütmek için yeterli kan t olmad sonucuna varm fllar- Tablo 2. Gruplar n kemik sintigrafisi sonuçlar. Deney grubu (n=9) Kontrol grubu (n=8) P de eri Lezyon say m / Sa lam taraf Lezyon say m / Sa lam taraf say m (±SS) say m (±SS) 30. gün 1.62± ± gün 1.00± ± P de eri Son sütundaki P de erleri Mann-Whitney U testi ile hesaplanan gruplar aras nda istatistiksel fark göstermektedir. Son sat rdaki P de erleri ise Wilcoxon iflaretli s ra testi ile hesaplanan ayn grubun tekrarlanan ölçümleri aras ndaki istatistiksel fark göstermektedir. Tablo 3. Gruplar n radyografik skorlar. Deney grubu (n=9) (±SS) Kontrol grubu (n=8) (±SS) P de eri 30. gün 0.77± ± gün 3.66± ± P de eri Son sütundaki P de erleri Mann-Whitney U testi ile hesaplanan gruplar aras nda istatistiksel fark göstermektedir. Son sat rdaki P de erleri ise Wilcoxon iflaretli s ra testi ile hesaplanan ayn grubun tekrarlanan ölçümleri aras ndaki istatistiksel fark göstermektedir.
5 130 Acta Orthop Traumatol Turc d r. [18] Bizim araflt rmalar m za göre de, sirküler eksternal fiksasyon ve HBO tedavisi ile tedavi edilen tibia kaynamama olgular nda, iyileflme sürecini araflt ran hiçbir deneysel çal flma yoktur. Geleneksel olarak, tibial kaynamama hipertrofik veya atrofik olarak s n fland r l r. Atrofik kaynamama, yetersiz veya kötü kanlanma sonucu düflük kemik oluflturma potansiyelini yans t r ve genellikle kemik parçalar aras nda boflluk vard r. [2] Bu nedenle, atrofik tibial kaynamama tedavisi hem biyolojik olarak osteojenik ortam n hem de mekanik olarak stabilizasyonun sa lanmas n karfl lamal d r. Bu ba lamda, Ilizarov yöntemi, atrofik tibial kaynamama sorunu için uygun çözümler sunmaktad r. Cans z kemi in ç kar larak subperiosteal kortikotomi yap lmas na müteakip aral kl kompresyon-distraksiyon, ço u durumda k r k kaynamas n sa lamaktad r. [3] Ancak, bu tekni in etkinli i ve kullan m, uzun eksternal fiksatör süresi, hasta tolerans, uygulaman n teknik olarak zor bir ifllem olmas ve yak n takip ve s kl kla ayarlamaya ihtiyaç duymas gibi dezavantajlar nedeniyle halen tart flmal d r. [19] Bu nedenle, bu gibi durumlarda ekstra müdahaleler iyileflmenin sa lanmas için yararl d r. Bu çal flmada da, cerrahi yöntemlere ek olarak HBO tedavisinin etkileri araflt r lm flt r. Bizim çal flmam zda, tarif edilenlerin tersine, atrofik kemik uçlar aç lmam fl veya temizlenmemifl, sadece akut kompresyon uygulanm flt r. Bu yöntem, cans z kemi in rezeksiyonu sonras aral kl kompresyon-distraksiyon yöntemine göre daha kolay ve daha fizyolojik bir cerrahi protokoldür. Kaynamama bölgesinin aç lmas o bölgedeki zay flam fl damarlanma ve kanlanma için daha zararl d r. HBO tedavisi ise k r k ucunda cans z kemik dokusundaki osteoblastik aktiviteyi uyararak ve damarlanmay art rarak kaynamay elde etmifltir. Radyolojik de erlendirme s ras nda 30. günde her iki grup aras nda fark yokken, sintigrafik de erlendirmede deney grubunda osteoblastik aktivitede önemli bir art fl ve fark görülmüfltü. Bunun nedeninin, yeni oluflan kallus dokusunun 30. günde radyografide aç kça görülebilir olmamas ndan kaynakland düflünülmektedir. Altm - fl nc günde ise kallus dokusu yerine olgun bir kemik dokusunun oluflmas radyolojik saptamay mümkün k lm flt. Sonuçlar m z, HBO tedavisinin yeni kemik oluflumunda, kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda daha h zl konsolidasyon ve yeniden yap lanma sa lad n göstermifltir. Deney grubunda alt tavflan tibias nda (%66.7) tam kaynama saptan rken, kontrol grubunun hiçbirinde (%0) tam kaynama elde edilememifltir. Ayr - ca, adjuvan HBO tedavisi Ilizarov yönteminin yukar da bahsedilen dezavantajlar n ortadan kald rm flt r. Akut kompresyon, k r k uçlar n n tazelenmesi yap lmadan ek bir cerrahi giriflim veya halka ayar ihtiyac n da ortadan kald rm flt r. Bununla birlikte, bu çal flmada baz s n rlamalar vard r. Hayvan modelinde atrofik tibial kaynamama oluflturmak oldukça zordur. [20] Bu çal flmada, atrofik tibial kaynamama segmental kemik blok rezeksiyonu ile elde edilmifl ve atrofik tibial kaynamama modeli yaln z radyolojik kriterlere göre belirlenmiflti. Ancak, bu modelin atrofik kaynamamada gerçek fizyolojik koflullar yans t p yans tmad tart fl labilir. Dahas, çal flmam zda herhangi bir histolojik veya biyomekanik de erlendirme de yap lmad. Sonuç olarak, adjuvan HBO tedavisi atrofik tibial kaynamama modelinde k r k iyileflmesine katk da bulunabilece inden ek tedavi olarak kullan labilir. nsanlar üzerindeki etkilerini onaylamak için ise farkl HBO protokolleri ile daha fazla klinik çal flmalara ihtiyaç vard r. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing. J Bone Joint Surg Am 1995;77: LaVelle DG. Delayed union and nonunion of fractures. In: Canale ST (ed). Campbell s operative orthopaedics. 10th ed. St Louis: Mosby; p Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop Relat Res 1990;(250): Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop Relat Res 1989;(241): Green SA. Complications of pin and wire external fixation. Instr Course Lect 1990;39: Yildiz C, Uzun O, Sinici E, Ateflalp AS, Ozflahin A, Baflbozkurt M. Psychiatric symptoms in patients treated with an Ilizarov external fixator. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39: Griffin XL, Warner F, Costa M. The role of electromagnetic stimulation in the management of established non-union of long bone fractures: what is the evidence? Injury 2008;39: Xu ZH, Jiang Q, Chen DY, Xiong J, Shi DQ, Yuan T, et al. Extracorporeal shock wave treatment in nonunions of long bone fractures. Int Orthop 2009;33: Goel A, Sangwan SS, Siwach RC, Ali AM. Percutaneous bone marrow grafting for the treatment of tibial non-union. Injury 2005;36: Mariconda M, Cozzolino F, Cozzolino A, D'Agostino E, Bove A, Milano C. Platelet gel supplementation in long bone nonunions treated by external fixation. J Orthop Trauma 2008;22:342-5.
6 Kürklü ve ark. Atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek HBO uygulamas Jingushi S, Mizuno K, Matsushita T, Itoman M. Low-intensity pulsed ultrasound treatment for postoperative delayed union or nonunion of long bone fractures. J Orthop Sci 2007;12: Sanchez M, Anitua E, Cugat R, Azofra J, Guadilla J, Seijas R, et al. Nonunions treated with autologous preparation rich in growth factors. J Orthop Trauma 2009;23: Wang J, Li F, Calhoun JH, Mader JT. The role and effectiveness of adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the management of musculoskeletal disorders. J Postgrad Med 2002; 48: Lane JM, Sandhu HS. Current approaches to experimental bone grafting. Orthop Clin North Am 1987;18: Wu D, Malda J, Crawford R, Xiao Y. Effects of hyperbaric oxygen on proliferation and differentiation of osteoblasts from human alveolar bone. Connect Tissue Res 2007;48: Milovanova TN, Bhopale VM, Sorokina EM, Moore JS, Hunt TK, Hauer-Jensen M, et al. Hyperbaric oxygen stimulates vasculogenic stem cell growth and differentiation in vivo. J Appl Physiol 2009;106: Atesalp AS, Komurcu M, Basbozkurt M, Kurklu M. The treatment of infected tibial nonunion with aggressive debridement and internal bone transport. Mil Med 2002; 167: Bennett MH, Stanford R, Turner R. Hyperbaric oxygen therapy for promoting fracture healing and treating fracture nonunion. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1): CD García-Cimbrelo E, Martí-González JC. Circular external fixation in tibial nonunions. Clin Orthop Relat Res 2004; (419): Lattermann C, Baltzer AW, Zelle BA, Whalen JD, Niyibizi C, Robbins PD, et al. Feasibility of percutaneous gene transfer to an atrophic nonunion in a rabbit. Clin Orthop Relat Res 2004;(425):
Araştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıUzun kemiklerde kaynama gecikmesi ve yoklu unun perkütanöz kemik ili i enjeksiyonu ile tedavisi: Erken sonuçlar n bildirimi
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2000;34:267-272 Uzun kemiklerde kaynama gecikmesi ve yoklu unun perkütanöz kemik ili i enjeksiyonu ile tedavisi: Erken sonuçlar n
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıTarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıHaz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi
Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi *Ac badem Üniversitesi 2. Geleneksel Bilgi Güncelleme Sempozyumunda Sunulmu tur 1-BASINÇ YARASI Tan m Evreleri
DetaylıTÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)
TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel
DetaylıMalleol k r klar nda transfiksasyon vidas n n ç kar lmas veya b rak lmas n n fonksiyonel sonuçlara etkisi
Eklem Hastal klar ve Cerrahisi Joint Dis Rel Surg Joint Diseases and Related Surgery Çal flma - Araflt rma / Original Article 2006;17(3):137-143 Malleol k r klar nda transfiksasyon vidas n n ç kar lmas
DetaylıMALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z
MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet
DetaylıII. PELV S-ASETABULUM
TOTB D Ortopedik Travma fiubesi Yönetim Kurulu Baflkan Bir Önceki Baflkan Prof. Dr. Kemal Aktu lu Prof. Dr. Kemal Durak Sekreter Doç. Dr. Güvenir Okçu Sayman Op. Dr. Halil Yalç n Yüksel Üyeler Prof. Dr.
DetaylıKendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz
Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)
DetaylıTarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıÜN TE KES RLERDEN ALANLARA. Kesirleri Tan yal m. Basit Kesirler
. ÜN TE KES RLERDEN ALANLARA. Kesirleri Tan yal m Basit Kesirler. Afla daki flekillerde boyal k s mlar gösteren kesirleri örnekteki gibi yaz n z. tane............. Afla daki flekillerin belirtilen kesir
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıYÜZÜNCÜ YIL ÜNİVERSİTESİ
YÜZÜNCÜ YIL ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA ÇİFTLİĞİ YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç Madde 1- Bu yönergenin amacı, Yüzüncü Yıl Üniversitesi (YYÜ) ne ait tarla arazisi,
DetaylıELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU
ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara
DetaylıENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r
ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
DetaylıUÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ
Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıS çan tibia diafiz k r klar nda kalsiyum sülfat n k r k iyileflmesi üzerine etkileri
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:431-437 S çan tibia diafiz k r klar nda kalsiyum sülfat n k r k iyileflmesi üzerine etkileri The effect of calcium sulfate
Detaylıstandartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika
standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
DetaylıKAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI
KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya
DetaylıGENEL YARARLAR. Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi
GENEL YARARLAR Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi Yara bakımında hangi zorluklar ile karşılaşıyorsunuz? Sağlık profesyonelleri ve KCI daima yaraları daha hızlı ve daha etkin
DetaylıİKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ
İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik
DetaylıNIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI
Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ
DetaylıTablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)
3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks
DetaylıSÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com
SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıKÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ
KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ 12 NİSAN 2013-KKTC DR. VAHDETTIN ERTAŞ SERMAYE PIYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıGALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.
22-11-2013 Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU İş bu rapor, Galata Yatırım A.Ş. tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu nun 12/02/2013 tarihli ve 5/145 sayılı kararında yer alan; payları ilk kez halka
DetaylıGEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai
DetaylıKONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri
DetaylıSOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU
SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU 26-27.01.2007 stanbul Üniversitesi Merkez Bina Doktora Salonu stanbul Barosu stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi STANBUL BAROSU
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
SAYILAR Kümeler 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Bir kümeyi modelleri ile belirler, farkl temsil biçimleri ile gösterir. Belirli bir kümeyi temsil ederken afla da belirtilen bafll
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,
Detaylı2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme
2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıYÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ
YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
DetaylıN-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)
N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert
DetaylıAkreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri
Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri Prof.Dr. Cevat NAL Selçuk Üniversitesi Mühendislik-Mimarl k Fakültesi Dekan Y.Doç.Dr. Esra YEL Fakülte Akreditasyon Koordinatörü
DetaylıSürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar
Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Konular Geçmi ten önemli trendler Esneklik ve esnek güvence Bireyselcilik ve azalan dayan ma Silikle en toplum 2 Toplumsal: Daha az evlilik Daha fazla
DetaylıYARGITAY 2. HUKUK DA RES
YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK
DetaylıRadyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş
Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş
Detaylı6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur.
SES DALGALARI 1. Kesik koni biçiminde k vr lm fl bir mukavvan n dar k sm kula a tutuldu unda sesin daha iyi duyulmas sesin mukavvan n yüzeyinde çarp p yans mas n n bir sonucudur. Di erleri sesin iletimi
DetaylıDöküm. Prof. Dr. Akgün ALSARAN
Döküm Prof. Dr. Akgün ALSARAN Döküm Döküm, sıvı haldeki akıcı olan malzemelerin, üretilmek istenen parçanın biçiminde bir boşluğa sahip olan kalıplara dökülerek katılaştırıldığı bir üretim yöntemidir.
Detaylı1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ
1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına
DetaylıB-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i
B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i Elastik kumafltan yap lan bilekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Önden welcrolarla ayarlan r. Bileklik ayak ölçülerine uyum sa layacak
DetaylıBEH - Groupama Emeklilik Büyüme Amaçlı Hisse Senedi Emeklilik Yatırım Fonu
BEH - Groupama Emeklilik Büyüme Amaçlı Hisse Senedi Emeklilik Yatırım Fonu BİST-100 endeksi, Ekim ayı içerisinde %4,2 artarak ayı 77.620 seviyesinden kapattı. Aynı dönem içerisinde Bankacılık endeksi %4,1
DetaylıSaplama ark kaynağı (Stud welding) yöntemi 1920'li yıllardan beri bilinmesine rağmen, özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
SAPLAMA KAYNAĞI Saplama ark kaynağı (Stud welding) yöntemi 1920'li yıllardan beri bilinmesine rağmen, özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Arkın metalleri ergitme özelliğinden yararlanarak
Detaylıelero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!
SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik
DetaylıHepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda
Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u
DetaylıGAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)
ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar
DetaylıHASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ
REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları
DetaylıEn İyi Uygulamalar ve Kullanım Kılavuzu
En İyi Uygulamalar ve Kullanım Kılavuzu Bu kılavuz, GBT En İyi Uygulamaları ve Kullanım Kılavuzu na bir tamamlayıcı kılavuz oluşturmak için tasarlanmıştır. Green Break Patlamasız Güvenlik Güç Kartuşlarının
DetaylıTarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıYÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri
BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,
DetaylıTepetarla Mahallesi Demiryolu Mevkii Sar mefle Beldesi zmit - Kocaeli / TURKEY Tel: 00 90 262 371 57 00 Fax: 00 90 262 371 57 01 montel@montel.com.
Tepetarla Mahallesi Demiryolu Mevkii Sar mefle Beldesi zmit - Kocaeli / TURKEY Tel: 00 90 262 371 57 00 Fax: 00 90 262 371 57 01 montel@montel.com.tr www.montel.com.tr kullan m k lavuzu users manual onderhoudsvoorschrift
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıKAMU İHALE KANUNUNA GÖRE İHALE EDİLEN PERSONEL ÇALIŞTIRILMASINA DAYALI HİZMET ALIMLARI KAPSAMINDA İSTİHDAM EDİLEN İŞÇİLERİN KIDEM TAZMİNATLARININ
8 Şubat 2015 PAZAR Resmî Gazete Sayı : 29261 YÖNETMELİK Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından: KAMU İHALE KANUNUNA GÖRE İHALE EDİLEN PERSONEL ÇALIŞTIRILMASINA DAYALI HİZMET ALIMLARI KAPSAMINDA BİRİNCİ
Detaylı6-8 Mayıs 2016 / 6-8 May 2016
WORKSHOP TEK TIP TEK SAĞLIK ; İNSAN VE HAYVAN HEKİMLİĞİNDE HOMEOPATİ WORKSHOP ONE HEALTH ONE MEDICINE; HOMEOPATHY ON HUMAN AND VETERINARY MEDICINE 6-8 Mayıs 2016 / 6-8 May 2016 ULUSLAR ARASI KATILIMLI
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m
Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas
DetaylıDENEY 2: PROTOBOARD TANITIMI VE DEVRE KURMA
A. DENEYİN AMACI : Protoboard kullanımını öğrenmek ve protoboard üzerinde basit direnç devreleri kurmak. B. KULLANILACAK ARAÇ VE MALZEMELER : 1. DC güç kaynağı, 2. Multimetre, 3. Protoboard, 4. Değişik
DetaylıOrta ayak bölgesi çok parçal k r klar n n distraksiyon osteogenezi ile tedavisi
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38(2):130-135 Orta ayak bölgesi çok parçal k r klar n n distraksiyon osteogenezi ile tedavisi The treatment of comminuted midfoot
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu
DetaylıEkstrakorporeal flok dalgas tedavisinin s çanlarda k r k iyileflmesi üzerine etkileri
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:351-357 Ekstrakorporeal flok dalgas tedavisinin s çanlarda k r k iyileflmesi üzerine etkileri The effect of extracorporeal
DetaylıHAYALi ihracatln BOYUTLARI
HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım
DetaylıCO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :
CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin
DetaylıBAĞDAT CADDESİ LEVENT ACARKENT www.dentram.com
BAĞDAT CADDESİ LEVENT ACARKENT www.dentram.com Yüzünüzü güldüren uzmanlık ve teknoloji DENTRAM Dentram Diş Tedavi Kliniği, 1994 yılında Bağdat Caddesi nde, Ortodonti Uzmanı Dr. Aylin Sezen Yalçın ve Çene
DetaylıSERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL
SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya
DetaylıVERG NCELEMELER NDE MAL YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, MAL YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM
VERG NCELEMELER NDE YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi Son y llarda ekonomide meydana gelen olumlu geliflmelerle gayrimenkul piyasas
DetaylıFemur boynu k r nedeniyle ilk 24 saatten sonra ameliyat edilen çocuklarda geliflen komplikasyonlar n de erlendirilmesi
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40(1):6-14 Femur boynu k r nedeniyle ilk 24 saatten sonra ameliyat edilen çocuklarda geliflen komplikasyonlar n de erlendirilmesi
DetaylıEndüstri Mühendisliğine Giriş. Jane M. Fraser. Bölüm 2. Sık sık duyacağınız büyük fikirler
Endüstri Mühendisliğine Giriş Jane M. Fraser Bölüm 2 Sık sık duyacağınız büyük fikirler Bu kitabı okurken, büyük olasılıkla öğreneceğiniz şeylere hayret edecek ve varolan bilgileriniz ve belirli yeni becerilerle
DetaylıB anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle
B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu
DetaylıGenel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun
Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com
DetaylıONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ
ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ HESAPLAMA VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. M. Özşahin Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Lozan Üniversitesi Hastanesi, İsviçre mahmut.ozsahin@chuv.ch
DetaylıOrtopedi Forumu. Bölüm Editörü: Dr. Haluk Berk. Türkiye de ortopedik travmatolojinin öncüsü Ord. Prof. Dr. Ahmed Burhaneddin Toker (1890-1951)
Bölüm Editörü: Dr. Haluk Berk Türkiye de ortopedik travmatolojinin öncüsü Ord. Prof. Dr. Ahmed Burhaneddin Toker (1890-1951) A. Erdem BAGATUR Medicana International stanbul Hastanesi, stanbul Travma kavram
DetaylıThis information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics)
Kanser ve genler This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Vücudumuz milyonlarca hücreden (cells) meydana gelir.
DetaylıDEVLET KATKI SİSTEMİ Devlet katkısı nedir? Devlet katkısı başlangıç tarihi nedir? Devlet katkısından kimler faydalanabilir?
DEVLET KATKI SİSTEMİ Devlet katkısı nedir? Katılımcı tarafından ödenen katkı paylarının %25 i oranında devlet tarafından katılımcının emeklilik hesabına ödenen tutardır. Devlet katkısı başlangıç tarihi
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıSİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç
SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama
DetaylıTarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON
1 Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE Teknik Alan YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Buluş, bcl2 baskılama işleviyle anti-karsinojenik etki göstermeye yönelik oluşturulmuş bir formülasyon
Detaylıksi 30 derecelik so uk ve buzdan bir turizm fikri gelifltirilebilece i akla gelir miydi?
BD EYLÜL 2014 Yazan: G ZAY TEM ZSOYLU ksi 30 derecelik so uk ve buzdan bir turizm fikri gelifltirilebilece i akla gelir miydi? Y llard r günefl, deniz ve s cak için dünyan n güneyine akan kuzeyin insanlar
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıKaradeniz Teknik Üniversitesi Orman Fakültesi. Orman Endüstri Mühendisliği Bölümü PROJE HAZIRLAMA ESASLARI
Karadeniz Teknik Üniversitesi Orman Fakültesi Orman Endüstri Mühendisliği Bölümü PROJE HAZIRLAMA ESASLARI Yrd.Doç.Dr. Kemal ÜÇÜNCÜ Orman Endüstri Makinaları ve İşletme Anabilim Dalı 1. Proje Konusunun
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıRİSK ANALİZİ VE. İşletme Doktorası
RİSK ANALİZİ VE MODELLEME İşletme Doktorası Programı Bölüm - 1 Portföy Teorisi Bağlamında Risk Yönetimi ile İlgili Temel Kavramlar 1 F23 F1 Risk Kavramı ve Riskin Ölçülmesi Risk istenmeyen bir olayın olma
DetaylıDers Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS HAYVAN BESLEME VE YEM BİLGİSİ TEKNOLOJİSİ
DERS BİLGİLERİ Ders Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS HAYVAN BESLEME VE YEM BİLGİSİ TEKNOLOJİSİ LVS22 IV 2 2 3 Ön Koşul Dersleri Dersin Dili Dersin Seviyesi Dersin Türü Ön Lisans Seçmeli
DetaylıOsteoporotik yaşlı hastalarda pertrokanterik kırıkların eksternal fiksasyonla tedavisi
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42(4):246-251 doi:10.3944/aott.2008.246 Osteoporotik yaşlı hastalarda pertrokanterik kırıkların eksternal fiksasyonla tedavisi
DetaylıAlmanya dan Bir Örnek WESER-EMS UNION
Almanya dan Bir Örnek WESER-EMS UNION Prof.Dr. Selahattin Kumlu Akdeniz Üniversitesi Ziraat Fakültesi Zootekni Bölümü Antalya Faaliyet Onayı Alma Koşulları Hayvansal üretimin geliştirilmesine katkıda bulunacak
DetaylıYakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00
Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması
Detaylı