Septik şok vazojenik şokların bir türüdür.

Transkript

1 SEPSİS VE SEPTİK ŞOK Septik şok vazojenik şokların bir türüdür. Vazojenik şok: Distribütif şok. Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları vazojenik şok örnekleridir. Sepsis ve septik şok: kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun tetiklediği iltihabi inflamatuar cevaba sepsis, sepsis tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile gelişen şok tablosuna septik şok denir. Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad). Bakteremi -( %20-40) > Sepsis ( %25-40) -> Septik şok Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler, virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir. İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir. Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve

2 yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır. Gram negatif bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise % ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve bakterinin cinsinden bağımsızdır. Sepsis tablolarının: %40 ından gram negatif bakteriler, %32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur, %16 sı polimikrobiyaldir, %6 sı fungaldir, %5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir, %2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir. Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar. Gram negatif bakteremilerin en sık görülen sebepleri nelerdir? Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır. Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar. Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit, Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit, Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık, Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD, Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve invaziv girişim, Üst GİS endoskopisi, Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler

3 genellikle alt GİS kaynaklıdır. Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan faktörler nelerdir? Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı), Travma, Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler, kolorektal, ürogenital, Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet, Lösemi, granülositopeni, Genitoüriner sistem enfeksiyonları, Radyoterapi, kemoterapi, Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı, Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün altında ise şans %100 dür. Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde etkenler TOPLUMDAN KAZANILMIŞ BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER E. coli E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Haemophilus influenza tip b Bakteroides spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. Pseudomonas spp. Septik kaskad: sepsis basamakları. Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları

4 gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde inflamasyona neden olmalarıdır. Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları ( hemokültür ile tespit edilir). Sepsis ( septisemi)-sirs (Septic İnflamatory Response Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu tabloya SIRS denir. SEPSİS ve SİRS tanısı için aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: 1. Ateşin >38 C veya <36 C olması, 2. Nabzın >90/dk olması, 3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32 mmhg olması, 4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3 olması. Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis tanısıkoydurur: 1. Laktik asidoz, 2. Oligüri, 3. Bilinç bulanıklığı, Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına rağmen sistolik tansiyon un 90 mmhg nin altına düşmesi veya tansiyonun normal değerinden 40 mmhg düşmesi haline septik şok denir. Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik şok halinin devam etmesidir. MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır.

5 Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir? Lökopeni, Trombositopeni, Septik şok, Akut Tübüler Nekroz, Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC), Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS), Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS). Sepsis fizyopatolojisi: Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS) kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST, piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir. SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER EKSOJEN MEDİATÖRLER Endotoksin ( LPS- Lipid A) Peptidoglikan Lipoteikolik asit KAYNAK Tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunur Tüm bakterilerin hücre duvarında vardır. Tüm gram pozitif bakterilerin hücre duvarında vardır. ÖRNEK E. coli sepsisis, meningokoksemi. Stafilokokal, Streptokokal septik şok.

6 Delici exotoksinler ( pore forming exotoksins) Süperantijenler S. aureus, S. Pygoenes, E. Coli, Aeromonas spp. S. aureus,s. pyogenes Alfa hemolizin, Streptolizin-O, E. Coli hemolizin, Aerolizin. TSST-1, Entero A- F, piyojenik exotoksin A+C, IL-1 beta S. pyogenes,c. enzimler convertaz, perfringens Fosfolipaz C Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır. Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna, dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız ( ARDS, DİC, ATN, MODS vb). Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler): TNF alfa, İL-1,2,6,8 ve PAF dır. TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli sitokinlerdir. Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon yaparlar. Myokard kontraktilitesini ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün

7 redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik şoka yol açarlar. SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi yüksektir; Sepsiste %6 SIRS %7 Ciddi Sepsis %20 Septik şok %46 Gram negatif septik şokta %25

8 MSOF %60 mortalite vardır. Septik şokta mortaliteyi arttıran sebepler nelerdir? Erken ölüm Geç ölüm Ciddi asidoz, Hipoperfüzyon, 2 veya daha fazla organ yetmezliği, Var olan predispozan hastalıklar, Hipotermi, Trombositopeni, Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı. SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler, virüs ve mantar enfeksiyonları görülür. GRAM NEGATİF BAKTERİLER Coli ( en sık), Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas ( özellikle nosokomial), Serratia, Neisseria meningitidis. Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan faktörler: Yenidoğan dönemi, Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk.. özellikle yaşlı hastalarda), İmmün sistemi bozan hastalıklar; 1. Diyabet,

9 2. Siroz, 3. Alkolizm, 4. Kanser, 5. İatrojenik immün süpresyon; 1. Kemoterapi, 2. Radyoterapi, Kortizon, Sitotoksik ilaçlar, Total parenteral beslenme, Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar. GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 40) Stafilokoklar, Streptokoklar ( özellikle pnemokok) 1. Gram pozitif Sepsis için predispozan faktörler 1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar ( pnemoni), 2. İV katater, 3. Kronik enfeksiyon odakları, 4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi varlığı ( kapsüllü bakteriler: pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi riski artar) OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3) Fungal sepsisler için predispozan faktörler: İmmün süpresyon, Post op dönem, Total parenteral beslenme, Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı, Uzun süre kalmış kataterler.

10 VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR 1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis tablosuna yol açabilir. SEPSİS KLİNİĞİ Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör: pankreatit, yanıklar vb.) Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği akut başlangıçlı olmasıdır. 1. Ateş, 2. Titreme, 3. Taşikardi, 4. Terleme, 5. Taşipne, 6. Hipotansiyon, 7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir. Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının varlığına bu klinik bulgular sepsis şüphesi uyandırmalıdır. Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve bulgular belirsiz olabilir. 1. Hipotermi, 2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz, 3. Döküntü 1. Peteşial döküntü meningokok 2. Ectyma gangrenosum pseudomonas 4. İshal, 5. Bulantı, 6. Kusma, 7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir. Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin

11 yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda hipotermi görülebilir. Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir. Genellikle ateşin çıkışından önce görülür. Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve genellikle ateşin düşüş döneminde görülür. Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete, ajitasyonlar, stupor ve koma görülür. Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar. Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur, bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir, perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir. SEPSİS TE LABORATUVAR Kan sayımı 1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni, 2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik vakuolizasyon, 3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir), 4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir. Kan kültürü ( %95) İnfeksiyon odaklarının kültürü 1. İdrar,

12 2. Balgam, 3. Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü, 4. BOS kültürü, 5. Kateter kültürü, 6. Özellikle granülositopenik immün süpressif hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her türlü odaktan kültür alınmalıdır. TİT 1. Erken dönemde hafif proteinüri, 2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür, 3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır. Elektrolitler ve glikoz 1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında hipoglisemi sık görülür. 2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür, 3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle bikarbonat azalır aniyon gap metabolik asidoz ortaya çıkar. Karaciğer fonksiyon testleri: 1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi, 2. Hafif hipoalbüminemi görülür. Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler 1. Akciğer filmi 2. Tüm batın us 3. Gerekirse Lomber Ponksiyon 4. Sintigrafi yapılmalıdır. AYIRICI TANI Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar Toksik şok, Anafilaktik şok, İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları,

13 Okült hemorajilere bağlı şok tablosu, Pulmoner SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile mücadele etmektir. Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır). Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb). Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten şüphelenilmelidir. Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların kontamine olduğu düşünülmelidir. Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir. Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına

14 çalışılır. Solunum dolaşım desteği, Oksijenizasyon, Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu sağlamaktır. Erişkinde 0,5 1,5 ml/kg/saat, Çocukta ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır. İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı mmhg ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa boyun venleri dolana kadar replasman yapılır. Erişkinde 1 2 saatte 1 1,5 litre verilir, Çocukta 2 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır. Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin ( 5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm / kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 12 mikro gr/ dk ) başlanabilir. Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmhg altında olan hastalar entübe edilmelidir. Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir. Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya dek ampirik tedavi başlanmalıdır. SEPSİS VE SEPTİK ŞOK TA ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLLERİ TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON LÖKOPENİ YOK ( PNL >1000) Üriner sistem kaynaklı

15 3. j. Sefalosporin,piperasilin, mezlosilin, tikarsilin, kinolon +/- aminoglikozid Üriner sistem dışı 3. J sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonik asit, ampisilin+sulbaktam, piperasilin+tazobaktam. +/- aminoglikozid NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3) 3.J Sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonat, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam, İmipenem. +/- aminoglikozid NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid, Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid. Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON Ampisilin+gentamisin+metronidazol, Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol.

16 BİLİNMEYEN ODAK Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol, Sefoksim+gentamisin. Muhtemel odak Ürosepsis İntra abdominal enfekiyon Nasokomial pnemoni Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo Muhtemel organizma Gr çomak / enterokok Polimikrobik / anaerob Dirençli gram negatif Sellülitis Streptokok / Stafilokok İV katater Bilinmeyen odak S. aureus, S. epidermidis, Gr Çomaklar Geniş spektum Ampirik Antibiyoterapi Ampisilin + genta, Vankomisin + genta, 3. J SS + / genta Ampisilin+genta+metronidazol, Tikarsilin+genta, 3.JSS+metronidazol AG ( Genta yada Tobra)+Antipseudomonal (Tikarsilin yada Piperasilin yada Seftazidim) 1.J SS sefazolin Vanko+Genta Vanko+Genta+Metro, Sefotaksim+Genta. III. SİNİR SİSTEMİ

17 ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Santral sinir sistemi enfeksiyonları birçok açıdan diğer sistem enfeksiyonlarından farklıdır. SSS enfeksiyonları hastane başvurularının %1 ini oluştursa da yüksek mortalite ve morbiditeleri nedeniyle önemlidirler. Sinir sistemi enfeksiyonlarında prognozu belirleyen en önemli faktör tanı ve tedavinin hızıdır, ölüm genellikle hastaneye yatışı takiben ilk 48 saat içinde ortaya çıkar, bu nedenle sinir sistemi enfeksiyonuna sebep olabilecek ajanlar anamnez ve fizik muayene bulgularına dayanılarak tahmin edilmeye çalışılmalı, laboratuar sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır. Akuttan kroniğe, sık görülenden nadir görülene, fatal seyirli olandan subklinik seyirli olana dek çok büyük bir klinik yelpazede SSS enfeksiyonuyla karşılaşırız. Bazıları tedavisiz iyileşirken bazılarında ise tedavi mümkün değildir. Tüm bu çeşitliliğe rağmen SSS enfeksiyonlarının birtakım karakteristik özellikleri vardır. Sinir sistemi enfeksiyonları kapalı bir anatomik yapı içinde gelişirler. SSS enfeksiyonu: kranium, spinal vertebralar ve meninksler sayesinde diğer vücut bölümlerinden kısmen ayrılmış kendi biyokimyası ve immünolojisi içinde bir sistemin enfeksiyonudur. Bazı önemli defans mekanizmalarından yoksun olması enfeksiyon ajanlarıyla savaş yeteneğini de azaltır. SSS enfeksiyonlarının seyri aynı organizma tarafından meydana gelen diğer sistem enfeksiyonlarından tamamen farklıdır. Aynı enfeksiyon ajanının neden olduğu otit veya sinüzitin seyriyle sinir sistemi enfeksiyonunun seyri tamamen farklıdır. Birçok sinir sistemi enfeksiyonu yüksek morbilite ve mortaliteye sahiptir. Birçoğunun spesifik tedavisi olmasına rağmen erken tanı ve tedavi mortalite ve

18 morbiditeyi belirleyen en önemli etmenlerdir. Efektif bir klinik yaklaşımda SSS enfeksiyonlarının bu üç özelliği göz önünde tutulmalıdır. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARININ 4 KARDİNAL BULGUSU: SSS enfeksiyonlarının en önemli klinik bulguları Ateş, Başağrısı, Mental değişiklikler, ve Fokal nörolojik bulgulardır. Bu 4 kardinal bulgu enfeksiyon dışı sebeplerle de meydana gelebilirse de varlıklarında bir nörolojik sistem enfeksiyonu mutlaka aranmalıdır. Detaylı anamnez, fizik muayene, hastanın yaşı, immün durumu, geldiği yer ve mevsim, epidemiyolojik faktörler etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta klinisyene yol gösteren en önemli öğelerdir. EPİDEMİYOLOJİ: Birçok viral, riketsiyal, bakteriyel enfeksiyon belli coğrafik bölgede veya belli mevsimlerde daha sık görülür. Örneğin: Arbovirus enfeksiyonları sınırlı coğrafi bölgelerde kene ve sivrisinekler aracılığıyla bulaşır. Bu bölgelere seyahat ve vektörlerle temas öyküsü tanıyı kolaylaştırır. Enteroviral enfeksiyonlar yazın ve sonbaharın ilk aylarında salgınlar şeklinde ortaya çıkarlar. Mikroorganizmaların epidemiyolojik özelliklerini bilmek klinisyene tanıda yardımcıdır. ANAMNEZ Hastanın özgeçmişi ve genel durumu etiyolojik ajanın

19 tahmininde önemli yol göstericilerden biridir. Örneğin: Geçirilmiş penetran kafa travması, SSS cerrahi girişimleri sonrası SSS enfeksiyonlarından sıklıkla gram negatif çomaklar, stafilokoklar sorumludur. Künt kafa travmalarını takiben ortaya çıkan aşikar veya gizli BOS kaçaklarını takiben genellikle pnemokok menenjitleri görülür. Beyin abseleri genellikle kronik otit, sinüzit gibi kronik parameningeal enfeksiyonları veya özefagus girişimleri gibi bakteremi yapan girişimleri takiben ortaya çıkar. BOS şantlarını takiben stafilokokal enfeksiyonlar sık görülür. İMMÜNİTE Değişik immün defktler değişik SSS enfeksiyonlarına zemin hazırlarlar. Örneğin: Aspleni veya gamma globülin eksikliği, kompleman eksikliği gibi splenik fagositozun bozulduğu durumlarda kapsüllü bakterilerle ( Neisseria meningitidis, Hemophilus influensae, Streptococcus pneumonia ) SSS enfeksiyonu riski artar. Hipogammaglobülinemiler kronik enteroviral enfeksiyonlara zemin hazırlarlar. hücresel immünitenin bozulduğu durumlarda dokulardan patojenlerin temizlenmesi zorlaşır ve SSS nin fungal, viral, mycobakteriyal, listeriyal, paraziter enfeksiyonlarının sıklığı artar. YAŞ Bakteriyel viral menenjit ve ensefalitler çocukluk çağında sık görülürler. Yaş bakteriyel menenjitlerde etkeni tahmin etmek için en önemli kriterdir. Yenidoğanlar tam gelişmemiş immün sistemlerinden dolayı özellikle Listeria, gram negatif çomaklar, Grup B streptokoklar ve herpesviruslarla meydana gelecek SSS enfeksiyonlarına adaydırlar. 6. ayda anneden geçen

20 antikorların azalması ve de novo antikor sentezinin gecikmesi nedeniyle Hemophilus influensae, N.menengitidis ve S. pneumonia ya bağlı SSS enfeksiyonlarında artış görülür. İleri yaşlarda ise gram negatif çomaklarla meydana gelen SSS enfeksiyonları artar, 65 yaş üstü SSS enfeksiyonlarını %25 i gram negatif çomaklarla meydana gelir. 5. ve 6. dekadlarda en sık rastlanan SSS enfeksiyonu spinal epidural abselerdir. HASTALIĞIN SEYRİ: Hastalığın rekürran, progressif veya subklinik seyir göstermesi, şikayetlerin başlangıç tarihi, bulguların gelişme hızı, alınan ilaçlar veya müdahaleler etkeni tahmin etmekte klinisyene yol gösterir. FİZİK MUAYENE: SSS enfeksiyonlarının tansında fizik muayene hayati önem taşır. İlk aranacak şey hastada sinir sistemi enfeksiyonu lehine fizik muayene bulgularının olup olmadığıdır. Lehde bulguların varlığında ( ense sertliği, meningeal irritasyon bulguları gibi ) ikinci aranacak şey ise fokal nörolojik bulguların olup olmadığıdır. Fizik muayenede fokal nörolojik bulguların olması: ayırıcı tanıda yer kaplayan lezyonların veya fokal parenkimal invazyon yapan etkenlerin ön planda düşünülmesini gerektirir. I SENDROMLAR: SSS de enfeksiyon yapabilen patojenler prionlardan parazitlere kadar büyük bir çeşitlilik gösterirler. SSS enfeksiyonları klinik bulgulara göre sendromlara ayrılırlar. Hastayı bu sendrom guruplar içinde incelemek klinisyene etkeni tahmin

21 etmekte ve tedaviye başlamakta zaman kazandırır. AKUT MENENJİT SENDROMLARI: SSS enfeksiyonları içinde hastanın hayatını akut olarak tehtid eden gerçek acil durumlardır. Özellikleri: Akut başlangıçlı ( şikayetler saatler içinde ortaya çıkar ) Ateş, Başağrısı, Ense sertliği, Meningeal irritasyon bulguları, Fotofobi, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Nörolojik muayenede taraf seçen bulguya rastlanmaz. Mental değişiklikler irritabiliteden komaya dek değişebilir. Özellikle çocuklarda bu bulgulara kusma eşlik eder. yenidoğanlarda ve yaşlılarda meningeal irritasyon bulguları görülmez. Birçok vakada akut menenjit bulguları öncesi birkaç gün gripal şikayetler görülür. Cerrahi girişimler, otit, sinüzit, orta kulak iltihapları gibi predispozan faktörlerin olup olmadığı mutlaka aranmalıdır. Akut menenjitlerin en önemli iki sebebi bakteriler ve viruslardır. Ayırıcı tanıda enfeksiyon dışı menenjit sebepleride araştırılmalıdır. Hastalar kliniğe başağrısı başlangıcından ortalama bir gün sonra gelirler. Hastalar başağrısını o güne kadarki en şiddetli başağrısı olarak tarif ederler, ağrı hareketle, öksürükle, ıkınmayla artan şok ediçi zonklayıcı karakterdedir. Uygun tanı ve tedaviye rağmen pürülan menenjitlerin mortalitesi halen %30 lar civarındadır.

22 KRONİK MENENJİT SENDROMLARI: Akut menenjitlerin aksine kronik menenjitler haftalar aylar içinde gelişirler. Klinik bulgular artıp azalan karakterdedir, bu nedenle rekürran menenjitlerle karışırlar. Özellikleri: Başağrısı Ateş Ense sertliği Mental değişiklikler ile karakterizedir. Klinik yavaş ve progressif seyirlidir. Genellikle predispozan faktörler yoktur. Ateş subfebrildir. Hastalar genellikle letarjik ve bitkin halde kliniğe başvururlar. Fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir felçleri sık görülür. Kronik menenjitlerin seyri sırasında vaskülit nedeniyle lokal infaktlar ve hidrosefali gelişimi sık görülen komplikasyonlardır. Birçok organizma tarafından meydana gelebilir, en sık rastlanılanlar: M. tuberkulosis, spiroketler, histoplazma, kriptokok menenjitleridir. enfeksiyon dışı kronik menenjit sebeplerinden en sık ratlanılanlar: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Behçet hastalığı, vaskülitler, karsinomatöz menenjitlerdir. Kronik menenjitlerin birçoğu için basit ve hızlı tanı koydurucu test yoktur bu nedenle spesifik tanıları zordur. AKUT ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut menenjitlere birçok açıdan benzerlik gösterirler. Sıklıkla menenjitlerle birarada görülürler ( meningoensefalit ). Özellikleri: Ateş,

23 Başağrısı, Epileptik ataklar, Fokal nörolojik bulgular, Sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Akut ensefalitler diffüz veya fokal olabilirler ve klinik bulgularda buna göre farklılıklar gösterir. Birçok viral ensefalitte serebral korteks diffüz olarak tutulmuştur. Klinik bulgulardan ilk ortaya çıkan mental bozukluklardır. Mental bozuklukları epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular, stupor ve koma takip eder. Hipotalamo pituiter aks sıklıkla etkilendiğinden hiper veya hipotermiler ve diabetes insipidus sık görülen akut ensefalit bulgularıdır. Herpes simpleks ensefalitinde kişilik bozuklukları, hallusinasyonlar, afazi gibi temporal lob tutulumunu gösteren bulgular sık görülür. Viruslar dışında riketsiyalar, Micoplasma spp., Brucella spp.ve enfeksiyon dışı ensefalit etkenleride akla gelmelidir. KRONİK ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut enefalitlerle benzerlik gösterirler fakat klinik yavaş seyirli ve progressiftir, bulgular dramatiktir. Genellikle fatal seyirlidirler. Özellikleri: Yavaş ve progressif seyirlidir, Uzun bir süre içinde relapslar ve iyileşme dönemleriyle karakterizedir. Klinikte enfeksiyondan ziyade genel bir bitkinlik ve demans hali görülür. İleri dönemlerde dekübit yaraları ve kontraksiyonlar gelişir, sıklıkla fatal seyirlidirler.

24 YER KAPLAYAN LEZYON SENDROMLARI: Özellikleri: Fokal nörolojik defisitlerin ve Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu ( KİBAS ) nun beraber görülmesiyle karakterizedir. Ateş yoktur. Akut, subakut, kronik olabilirler. KİBAS a bağlı olarak başağrısı, bulantı kusma gibi bulgular aralıklı olarak ortaya çıkar fakat progressif olarak artarlar. Hasta genellikle fokal veya generalize epileptik ataklar veya komaya doğru ilerleyen bilinç bulanıklıklarıyla kliniğe gelir. Lezyonun yerine göre fokal nörolojik bulgular değişir. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların kliniği daha farklıdır. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların özellikleri: Lokalize ve gittikçe artan sırt bel ağrıları ile başlarlar, Sinir köklerine bası sonucu bıçak saplanır tarzda ağrılar, refleks değişiklikleri ve paresteziler ortaya çıkar. Motor güçsüzlük, duyu kayıpları barsak veya mesane disfonksiyonları gelişir. Ağrı kaybolur ve paraliziler başlar. Spinal ve kranial yer kaplayan lezyonlarda progresyonun hızı lezyonun cinsine bağlıdır. Spinal yer kaplayan lezyonlar cerrahi acil durumlardır. TOKSİNLERE BAĞLI SENDROMLAR: Mikroorganizma toksinlerinin SSS ni etkilemesiyle ortaya çıkan sendromlardır. En iyi bilinenleri tetanoz ve botulizmdir. Toksinler nedeniyle ortaya çıkan SSS hastalıklarında klasik

25 SSS enfeksiyonu bulguları görülmez, genellikle ateş, başağrısı, fokal nörolojik bulgu vermeden hızlı şekilde ortaya çıkarlar. SİSTEMİK ENFEKSİYONLARLA BERABER ENSEFALİT SENDROMLARI: Birçok sistemik enfeksiyon sırasında SSS de etkilenir. Özellikle riketsiyal enfeksiyonlar, endokarditler, tifo, malarya enfeksiyonlarının seyri sırasında SSS enfeksiyonu bulgularıda görülebilir. Bu tablolarda sistemik enfeksiyon bulguları genellikle SSS enfeksiyonu bulgularının üstündedir. POST ENFEKSİYÖZ SENDROMLAR: SSS enfeksiyonlarının bir kısmı sistemik bir enfeksiyonun ardından ortaya çıkarlar. Genellikle sistemik viral bir enfeksiyonun sekelsiz iyileşmesini takiben SSS enfeksiyonu bulgularının ortaya çıktığı görülür. Patogenezde : primer enfeksiyonu takiben etyolojik ajana karşı SSS de ortaya çıkan allerjik reaksiyon vardır. En iyi bilinenleri Guillain Barre, postenfeksiyöz ensefalitler, postenfeksiyöz ensefalomyelitler ve transvers myelit sendromlarıdır. Nadiren aşılamalar sonrası ortaya çıktığı da görülür ( boğmaca, kuduz aşısı gibi ). Postenfeksiyöz sendromlarda SSS de etyolojik ajanı tespit etmek mümkün değildir. Postenfeksiyöz sendromlar genellikle subklinik seyirlidirler, nadiren fatal olurlar. YAVAŞ VİRUS HASTALIKLARI: Sıradışı etyolojik ajanlarla ( nadir viruslar ve infekte protein partikülleri ) meydana gelen nadir SSS

26 enfeksiyonlarıdır. Yavaş ve progressif seyirlidirler, klinik bulguların ortaya çıkışı aylar hatta yıllar alabilir. Klinikte yavaş ve progressif seyirli motor fonksiyon bozuklukları, demans ile karakterizedirler. Ateş, KİBAS, epilepsi gibi SSS enfeksiyonu bulguları genellikle görülmez. Yavaş virus enfeksiyonları genellikle fatal seyirlidirler, bilinen etkili bir tedavileri yoktur. II SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA LOMBER PONKSİYON VE BEYİN OMURİLİK SIVISI ( BOS ) TESTLERİ: Santral sinir sisteminin İnfeksiyöz ve enfeksiyon dışı hastalıkların tanısında BOS incelemesi tanısal bir değere sahiptir. Klinisyen anamnez ve fizik muayene bulguları doğrultusunda BOS da ne arayacağını önceden planlanmalıdır. Alınan BOS örneği uygun şartlar altında kısa sürede laboratuara ulaştırılmalıdır. BOS örneği gerekli tetkikleri zamanında yapabilecek bir laboratuar varsa alınmalıdır, aksi taktirde alınan BOS örneğinin diagnostik özelliği kalmayabilir. BOS örneği buzdolabında saklanmaz ( viral kültür için alınan örnekler dışında ). LOMBER PONKSİYON ENDİKASYONLARI: Tanı koymak. Etyolojik ajanı tespit etmek. Progresyonu tespit etmek. Prognozu tahmin etmek. Tedavi (ilaç vermek).

27 LOMBER PONKSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI: Ağır kardiopulmoner yetmezlik varsa ( özellikle çocuklarda ) KİBAS bulguları varsa, veya kafa içinde yer kaplayan lezyon şüphesi varsa. Fokal nörolojik defisit varsa veya hastanın şuuru kapalıysa. Hasta septik şok tablosundaysa. Lomber ponksiyon yapılacak bölgede lokal enfeksiyon varsa. Trombositopeni veya koagülopati gibi hemorajik diatez varsa. Alınan BOS örneğinde gerekli tetkikleri zamanında yapacak bir laboratuar yoksa. Lomber ponksiyon yapılmamalıdır. KİBAS varlığı lomber ponksiyonun en önemli kontrendikasyonudur. Lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranial basıncın yüksek olup olmadığı gözdibi muayenesiyle araştırılmalıdır. Herniasyonlar lomber ponksiyonun en ciddi ve ölümcül komplikasyonlarıdır. LOMBER PONKSİYON TEKNİĞİ: Lomber ponksiyondan önce hastadan kan alınır ( kan glükozu ), hasta lateral dekubitus pozisyonunda yatar ( boyun, gövde, kalçalar ve dizler fleksiyonda olacak şekilde yan yatar) hastanın beli yatak kenarına gelecek şekilde olmalıdır, omuz ve pelvis aksı yatağa dik olmalıdır. Ponksiyon genellikle L4- L5 aralığından yapılır bu spina iliaka posterior superiorlar hizasına denk gelir. Bölge iyot alkolle temizlenir, lokal anestezikle deri uyuşturulur, iğne omurgaya paralel olacak

28 şekilde tam orta noktadan pelvise doğru hafif derecelik açıyla girilir. Bu sırada iğne supraspinöz ligamenti, interspinöz ligamenti ve durayı geçer bu 3 geçiş hissedilir. 3. geçişten sonra iğnenin tıpası çıkarılp BOS alınır, eğer geçişler hissedilemezse uygun derinlikte her 2-3 mm de bir iğnenin tıpasını çıkararak BOS gelip gelmediği kontrol edilerek ilerlenir. Eğer subaraknoid sahaya girilemezse bir üst veya bir alt aralıktan tekrar denenir. Subaraknoid sahaya girilir girilmez yapılacak ilk iş manometre takıp basınç ölçmektir. 4 steril tübe göz kararı 1-2 ml BOS alındıktan sonra kapanış basıncı ölçülür, iğnenin tıpası takılır ve iğne çekilir. BOS açılış basıncı düşükse veya spinal bloktan şüpheleniliyorsa Queckenstedt testi yapılır: açılış basıncı ölçüldükten sonra manometre çıkarılmadan juguler venlere elle bastırılır, busırada karotid arterlere bastırmamaya dikkat edilir, normalde juguler venlerin kompresyon ve okluzyonunu takiben BOS basıncı artar ve kompresyon kalkınca normale döner. Eğer subaraknoid blok varsa juguler oklüzyona rağmen BOS basıncı artmaz bu durumda Queckenstedt testi pozitiftir denir, BOS basıncının spinal bölgede aksadığını ( blok ) gösterir. Bu test intrakranial kitlesel lezyonların varlığında yapılmamalıdır. LOMBER PONKSİYONUN KOMPLİKASYONLARI: 1. Başağrısı:( postdural ponksiyon başağrısı ) lomber ponksiyon sonrası hastaların %38 inde görülür. Başağrısı genellikle iğnenin açtığı yoldan BOS sızıntısının devam etmesi sonucu intraserebral basıncın çok düşmesine bağlıdır. Ponksiyonu takiben 6 48 saat sonra ortaya çıkar, başağrısıyla beraber genellikle kulak çınlaması ve işitme kaybıda olur. Tedavide sıvı replasmanı yapılır hasta başı 30 yüksekte olaçak şekilde yatar pozisyonda tutulur. 24 saatte şikayetler geçmezse BOS sızıntısını durdurmak amacıyla 2-3 cc kan Lomber ponksiyon yapılan

29 yere enjekte edilip epidural yama yapılabilir. 2. Bel Sırt ağrısı: kısa sürede birden fazla veya travmatik ponksiyonlar sonucu paravertebral kas spazmına bağlıdır, analjeziklerle geçer. 3. İntrakranial subdural hematom: BOS basıncının hızlı düşmesi sonucu subdural sahadaki perforan venlerde traksion rüptürü ve kanama olur. Yaşlı hastalarda lomber ponksiyon sonrası ani ortaya çıkan şuur bulanıklığı ve hemipleji karşısında intrakranial subdural hematom düşünülmelidir. 4. Spinal epidural hematom ve subdural hematom: Trombositopeni veya koagülopati varlığında yapılan lomber ponksiyonlar sonucu spinal kanalda hematom gelişir. Bası nedeniyle hızla kalıcı nörolojik sekel bırakabileceğinden acil cerrahi müdahale gerektirirler. 5. İnfeksiyonlar: steril tekniğe dikkat edilmemesi sonucu menenjit, spinal epidural abse veya spinal subdural ampiyem gelişebilir. 6. Kortikal körlük: intraserebral basıncın yüksek olduğu durumlarda yapılan lomber ponksiyonlar sonucu posterior serebral arter tentoryumun kenarına sıkışarak oksipital lobda kortikal iskemi nekroz ve sonuçta kortikal körlüğe neden olabilir. Lomber ponksiyon sonucu ortaya çıkan kortikal körlük genellikle herniasyonların habercisidir. Lomber ponksiyon sonucu gelişen kortikal körlüklerin prognozları kötüdür. 7. Herniasyonlar: Kafa içi basınç artışı veya intrakranial yer kaplayan lezyon varlığında lomber ponksiyon yapılırsa ani basınç farkından dolayı ölümcül herniasyonlar gelişebilir. Herniasyonlar : 1. temporal lobun tentoryum serebriden herniasyonu veya 2. serebellar tonsilin foramen magnumdan herniasyonu şeklinde olabilir. İntrakranial basınç artışına rağmen yapılan lomber ponksiyonlarda sadece menenjit varlığında herniasyon riski %2

30 iken kafa içi yer kaplayan lezyonların varlığında herniasyon riski %20 dir. Papil ödemi ve fokal nörolojik bulguların varlığında lomber ponksiyon MR BT sonuçları alınıncaya dek geciktirilebilir. Unutulmamalıdırki menenjit gibi hayatı tehtid eden bir enfeksiyon düşünülüyorsa tedavi herhangi bir girişimin sonucunu beklemeden başlanmalıdır. 1. Travmatik Lomber Ponksiyon: Travmatik lomber ponksiyonlar spinal kanal içindeki venöz pleksusu zedeleyebilir. Venöz pleksusun zedelenmesi hematomlara neden olabileceğinden tehlikelidir. Bunun için lomber ponksiyon sırasında spinal kanalın anterior duvarına dek ilerlememek gerekir. BOS da yapılacak spesifik incelemeler birçok faktör tarafından belirlenir. Anamnez ve fizik muayene: hastanın şikayeti ve klinik bulgular klinisyene BOS da ne çeşit bir patojen arayacağını gösterir. Akut bakteriyel menenjit etkenimi? ensefalit etkenimi? Aranacağını büyük ölçüde anamnez ve fizik muayene gösterir. Hastanın predispozan bir özelliği varmı?: hastanın bilinen bir predispozan özelliği varsa BOS incelemesi bu yönde yapılır. Örneğin: Human Immunodeficiency Virus (HIV) pozitif akut menenjitli bir hastanın BOS unda Kriptokok ve treponema pallidum mutlaka araştırılmalıdır. Daha önce antibiyotik almışmı?: iyi tedavi edilmemiş menenjitli hastalarda BOS kültüründe bakterileri izole etmek zordur. Bu durumda etyolojik ajanların serolojik testlerle tespiti mümkün olabilir. Laboratuar ne çeşit BOS incelemelerini yapabiliyor?: viral izolasyon çalışmaları yapamayan bir klinik mikrobiyoloji laboratuarından BOS da viral izolasyon çalışması istemek pek anlamlı olmayacaktır.

31 Alınan her BOS örneğine standart olarak yapılması gereken testler şunlardır: BOS açılış basıncı ölçümü. Pandy testi. Beyaz hücre sayısı ve tipi. Eritrosit sayısı. BOS şekeri. BOS proteini. BOS Gram, Erlich Zeil Neilsen (EZN) ve çini mürekkebi boyaması. Bakteriyel kültürlerdir. Bunlara ilave olarak : Bakteriyel antijen testleri. VDRL RPR. Fungal ajanlar için immunoassay. Fungal veya mycobacteriyel kültürler. Viral, mycobakteriyel ajanlar için Polimeraz Chain Reaction (PCR) yöntemiyle patojenin tespiti istenebilir. III SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA BOS BULGULARI: Beyin omurilik sıvısının analizi SSS enfeksiyonlarının tanısında ve ayırıcı tanısında esansiyeldir. Normal BOS renksiz ve berraktır, mm 3 de 5 veya daha az sayıda lenfosit içerir ( Tablo: 1) Tablo 1 :NORMAL BOS BULGULARI: Görünüm: Berrak, renksiz. Na: meq / lt

32 Açılış basıncı: mm H2O Hücre sayısı: 0-5 ml ( hepsi mononükleer ) CO2: 25 meq / lt ph: Glükoz: mg % (kan glükozunun 3/5 i) K: meq / lt Cl: meq / lt SGOT: 7-49 ünite LDH: ünite CPK: 0-3 ünite Protein: mg% BUN: 5-25 mg % Gamma globülin: total proteinin % 5-12 si. Laktik asid: mmol / lt Bilurubin: 0 Amino asidler: kan seviyesinin % 30 u Eğer SSS enfeksiyonu bulguları yoksa veya BOS glokoz ve proteini normalse BOS da mm 3 de bir PNL anlamsız kabul edilebilir, mm 3 de birin üzerindeki PNL sayıları patolojik kabul edilmelidir. Normal BOS şeffaftır gözle görülebilen en ufak bir bulanıklık bile patolojiktir. BOS da bulanıklığın en sık sebepleri iltihabi hücre artışı, eritrosit artışı veya aşırı derecede artmış bakterilerdir ( Tablo: 2 ) Tablo 2 : BOS DA GÖZLE GÖRÜLEBİLEN BULANIKLIĞIN SEBEPLERİ ETKEN BEYAZ KÜRE ( lenfosit veya PNL ) ERİTROSİT BAKTERİ mm 3 deki sayı 200 ün üstü 400 ün üstü 10 5 in üstü

33 mm 3 de 6000 eritrosit BOS örneğinin makroskopik olarak kanlı görünmesine neden olur. Alınan kanlı BOS örneğinin travmatik lomber ponksiyon nedeniylemi, subaraknoid kanama nedeniylemi kanlı olduğu süpernatantın xsantokromik olup olmadığına bakılarak anlaşılır. Süpernatant xsantokromikse bu BOS içindeki kanın eski bir kanamadan ( subaraknoid kanama gibi ) olduğunu gösterir. Supernatantın renksiz olması kanamanın travmatik lomber ponksiyon nedeniyle oluştuğunu gösterir. Travmatik lomber ponksiyonla alınan BOS örnegi 1 2 saat bekletilirse süpernatantın xsantokromikleşeceği ve yanlış sonuçlara neden olabileceği unutulmamalıdır. Lomber ponksiyonun travmatik olması BOS lökosit sayısında karışıklığa neden olur. Bu durumda BOS ve Kan da lökosit eritrosit oranları karşılaştırılarak BOS da anlamlı lökositoz varlığı araştırlabilir: Eğer lökosit BOS : eritrosit BOS / lökosit KAN : eritrosit KAN = oranı 10 un üzerindeyse hastanın BOS örneğinde anlamlı derecede lökosit artışı vardır denir. SSS enfeksiyonlarının seyri sırasında BOS daki en bariz değişiklikler BOS hücre sayısı ve BOS glükozunda meydana gelir. Buna göre SSS enfeksiyonlarında görülen BOS bulguları kabaca 4 temel katagori altında toplanabilir: Pürülan ( nötrofilik, düşük glükozlu ) BOS Nötrofilik normal glükozlu BOS Lenfositik normal glükozlu BOS Lenfositik düşük glükozlu BOS 1- Pürülan BOS: Pürülan BOS örneğinin özelliği BOS içinde PNL lökosit sayısının artışı, BOS glükozunun düşüklüğü ( hipoglikoraji = BOS glükozu kan glükozunun %50 60 ının altındadır ) ve artmış BOS proteinidir ( Tablo : 3 ).

34 Tablo 3 : PÜRÜLAN BOS ( NÖTROFİLİK DÜŞÜK GLUKOZLU ) ENFEKSİYÖZ SEBEPLER ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER EN SIK SEBEP BAKTERİYEL MENENJİTLER NADİR VİRAL MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR. Serebreal abse ventrikül içine rüptür AMEBİK MENİNGOENSEFALİT ERKEN DÖNEMDE TÜBERKÜLOZ MENENJİT. AKUT HEMORAJİK LÖKOENSEFALİT. KİMYASAL MENENJİTLER Exojen: kontrast maddeler Endojen: dermoid tümörler ve kraniofaringioma içeriğinin BOS a sızması. 2- Nötrofilik normal glükozlu BOS: Nötrofilik normal glukozlu BOS un özelliği BOS içinde nötrofil sayısında artış olmasına rağmen BOS glükozunun normal sınırlarda olmasıdır, BOS proteini artmış veya normal limitlerde olabilir ( Tablo: 4 ) Tablo 4 : NÖTROFİLİK NORMAL GLÜKOZLU BOS EN SIK ENFEKSİYÖZ SEBEPLER VİRAL MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER

35 NADİR PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR: Subdural ampiyem ( genellikle lenfositik normal glükozlu görünüme yol açar ). Beyin absesinin erken dönemi ( bakteriyel serebritis ). EMBOLİK SEREBRAL İNFAKT (bakteriyel endokardit) MOLLARET MENENJİTİ. BEHÇET SENDROMU. HİPERSENSİTİVİTE MENENJİTLERİ: Sulfonamidler NSAI ilaçlar INH 3- Lenfositik normal glükozlu BOS: Lenfositik normal glükozlu BOS örneğinin özelliği BOS içindeki Lenfosit sayısının artması ve BOS glükozunun normal limitlerde olmasıdır. Lenfosit sayısı genellikle mm 3 de 1000 in altındadır, BOS proteini normal veya hafifce artmış olabilir (Tablo: 5 ). Tablo 5 : LENFOSİTİK NORMAL GLUKOZLU BOS EN SIK ENFEKSİYÖZ SEBEPLER VİRAL MENENJİTLER. VİRAL ENSEFALİTLER. POSTENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİTLER. ENFKSİYON DIŞI SEBEPLER

36 NADİR İYİ TEDAVİ EDİLMEMİŞ BAKTERİYEL MENENJİTLER. PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR. Beyin absesi, Subdural ampiyem, Epidural abseler. FUNGAL VE TÜBERKÜLOZ MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. PARAZİTER HASTALIKLAR. Toksoplazma, Cysticercosis. WHİPPLE HASTALIĞI. NEOPLASTİK MENENJİTLER UVEOENSEFALİTLER ( VOGT- KOYANAGİ-HARADA SENDROMU ). SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ). GRANÜLOMATÖZ ARTRİTLER. 4- Lenfositik düşük glükozlu BOS: Lenfositik düşük glükozlu BOSun özelliği BOS lenfosit sayısının artması ve BOS glukozunun düşmesidir. BOS lenfosit sayısı genellikle mm 3 de 1000 in altındadır, BOS proteini normal veya hafifce artmış olabilir ( Tablo: 6 ). Tablo 6 : LENFOSİTİK DÜŞÜK GLUKOZLU BOS ENSIK ENFEKSİYÖZ SEBEPLER TÜBERKÜLOZ MENENJİT FUNGAL MENENJİTLER Kriptokokal Coccidioidal veya Histoplasma menenjitleri ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER

37 NADİR İYİ TEDAVİ EDİLMEMİŞ BAKTERİYEL MENENJİTLER. BAZI BAKTERİYEL MENENJİTLER: Listeria monocytogenes Leptospira spp. Akut sifilitik menenjit. BAZI VİRAL MENENJİTLER Kabakulak Lenfositik koriomenenjit, ECHO virus menenjitleri. NEOPLASTİK MENENJİTLER. SARKOİDOZ. BOS bulguları bu şekilde kabaca dörde ayrılsada bu tablolar arasında çakışmalar olabilir. Örneğin tüberküloz veya kriptokokal menenjitlerin erken döneminde lenfositik normal glükozlu BOS görülsede ilerleyen dönemde hipoglikoraji ortaya çıkar. Listeria menenjitleri pürülan BOS bulgularına sebep olsada yenidoğanlarda genellikle lenfositik düşük glükozlu BOS görünümü vardır. IV SIK RASTLANAN SSS ENFEKSİYONLARINDA BOS BULGULARI: AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİN BOS BULGULARI: Akut bakteriyel menenjitli hastaların klasik BOS bulguları: Nötrofilik pleositoz, Hipoglikoraji, Artmış protein dir. Bu bulgular içinde protein artışı sık görülsede karakteristik değildir. BOS da beyaz küre sayısı mm 3 de 1000 ila

38 arasında değişebilir, karakteristik olarak hücrelerin %90 dan fazlası nötrofildir. Yaşlılarda, alkoliklerde ve immünsüpressif hastalarda hücre artışı çok daha az olabilir. Listeria monocytogenes menenjitlerinde beklenenin aksine lenfositer pleositoz görülebilir. Viral menenjitlerin erken dönemlerinde ise nötrofilik pleositoz görülebilir ve bu durum bakteriyel menenjitlerle karışmasına neden olabilir, fakat viral menenjitlerde hücre sayısı genellikle mm 3 de 1000 in altındadır ve BOS glükozu genellikle normaldir. BOS da eosinofilik pleositoz sıklıkla helmintik ve neoplastik SSS hastalıklarında görülür ( Tablo:7) Tablo 7 : BOS DA EOZINOFILI SEBEPLERI: 1- İnfeksiyöz:a. Bakteriyel: TBC, sifilizb. Riketsiyal: Rickettsia rickettsii ( kayalık dağlar humması ) c. Fungal: coccidiomycosis d. parazitik: Angiostrongilus, Cysticercosis, Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis, Toxacara canis ( visceral larva migrans) 2- İnfeksiyon dışı:a. Yabancı cisim ( şant )b. Sarkoidoz c. Lenfoma. Bakteriyel menenjitlerde BOS glükozu genellikle 40 mg/dl nin altındadır. Hipoglikoraji akut bakteriyel menenjitler dışında birçok sebeple ortaya çıkabilir: Normal BOS glükozu kan glükozunun %60 ı dır yani yaklaşık olarak 60 mg / dl dir. Kan

39 glükozunun BOS değerlerine yansıması için ortalama olarak 2 ila 4 saat gerekir. BOS glükozunun kan glükozuna oranla %50 veya altında olması hipoglikoraji olarak adlandırılır ( Tablo : 8) Tablo 8 : BOS DA HİPOGLİKORAJİ SEBEPLERİ: 1- İnfeksiyöz:a- Bakteriyel menenjitler: Kronik bakteriyel menenjitler: o Tüberküloz menenjit, o Brucella spp, o Nöro borrelioz, o Nörosifiliz. Akut bakteriyel menenjitler, İyi tedavi edilmemiş menenjitler, Bakteriyel aseptik menenjitler o Akut sifilitik menenjit, o Leptospiroz. b- Fungal menenjitler: Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis, c- Viral menenjitler: lenfositik koriomenenjit virus, kabakulak virusu, Herpes Simpleks Virus (HSV), Varicella Zoster Virus (VZV), Enteroviruslar ( nadiren ). d- Paraziter menenjitler: Cysticercosis ( T. solium ) e- Amebik meningoensefalit 2- Neoplastik:a- Santral sinir sistemi lösemisi,b- Karsinomatöz menenjitler, c- Gliomlar.

40 3- İnflamatuar ve non enfeksiyöz sebepler:a- Subaraknoid kanama,b- Sarkoidoz, c- SLE, d- Behçet hastalığı, e- Vaskülitler, f- Hipersansitivite menenjitleri: İlaçlar, Kontrast maddeler. BOS da hipoglikoraji özellikle kronik menenjitlerin karakteristik bulgusudur. BOS Gram boyaması özellikle bakteriyel menenjitlerin ayırıcı tanısında son derece önemli bulgular verir. Santrifüje edilmemiş BOS örneğinde bakteri konsantrasyonu az olduğundan BOS Gram boyaması santrifüje edilmiş BOS sedimentinden yapılır. Tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerin % inde bakteriyi görmek mümkündür. Antibiyoterapi başlanmasını takiben bu oran %20 ye iner. Etken patojene göre Gram boyamada görülme şansı değişir ( Tablo : 9 ) Tablo 9 : SIK RASTLANAN AKUT BAKTERİYEL MENENJİT ETKENLERİNİN BOS GRAM BOYAMASINDA GÖRÜLME ŞANSLARI ETKEN PATOJEN GRAM BOYAMADA GÖRÜLME ŞANSI % S. pneumonia 90 H. influenzae 85 N. menengitidis 75 L. monocytogenes 50 Gram Negatif Menenjitler vepostop Nosokomial menenjitler 50 60

41 Akut bakteriyel menenjitlerin hızlı ve doğru tanısı için ilave olarak birçok test geliştirilmiştir, bunlar içinde ençok kullanılan lateks agglutinasyon yöntemiyle bakteriyel kapsüler polisakkaritlerin tespitidir. Bu yöntemle S. pneumonia, H.influenzae ve N.meningitidis hızlı ve doğru bir şekilde tespit edilebilmektedir. Bakteriyel antijen testleri hızlı ve spesifik olmalarına rağmen sensitiviteleri düşüktür, bu nedenle negatif sonuçlar bakteriyel menenjit olasılığını ekarte ettirmez. Bakteriyel antijen testleri iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerin tanısında ve bunların aseptik menenjitlerden ayrılmasında son derece önemli testlerdir. Posterior fossa operasyonlarını takiben menenjit tablosu gelişebilir, bu tabloda BOS bulguları akut bakteriyel menenjite benzer: nötrofilik pleositoz, hipoglikoraji, artmış protein görülür fakat BOS kültürlerinde üreme olmaz. Tanı anamnezde posterior fossa cerahi girişiminin olmasıyla konur. AKUT ASEPTİK MENENJİTLERDE BOS BULGULARI: Akut aseptik menenjitlerde BOS hücre sayısı genellikle mm 3 de 500 ün altındadır, BOS glükozu ve proteini normal sınırlardadır. İlk 48 saatte BOS da nötrofil pleositoz görülebilir 8 12 saat sonra yapılan BOS incelemelerinde lenfositlerin arttığı görülür. Bazı viral menenjitlerde hipoglikoraji görülsede bu hafif bir hipoglikorajidir ve BOS glükozu hiçbir zaman 25 mg/dl nin altına inmez. Sifilitik menenjitlerde BOS bulguları viral menenjitlere benzer vakaların %50 sinde hipoglikoraji vardır, BOS ve kan da yapılacak olan sifiliz serolojisi tanı koydurucudur. Nöroborrelioz da BOS bulguları viral menenjitlere benzesede hücre sayısı mm 3 de 100 ün altındadır, tanı BOS da B.

42 burgdorferi antikorlarının tespitiyle konur. M. tuberculosis kronik menenjit etkenidir fakat nadiren akut aseptik menenjit gibi seyreder. BOS PCR yöntemiyle M.tuberculosis in tespiti özellikle bu gibi durumlarda hızlı ve sensitif bir yöntemdir. KRONİK MENENJİTLERDE BOS BULGULARI: Kronik menenjitler BOS hücre sayısı mm 3 de arasındadır ve lenfosit hakimiyeti görülür, BOS glükozu düşüktür, BOS proteini bariz şekilde yüksektir. Tüberküloz menenjitlerde BOS un Erlich Zeil Neilsen ( EZN ) boyanması ile etkeni görme şansı %20 dir. Basili kültürde üretme şansı ise % arasında değişir ( Tablo : 10 ) Tablo 10 : BOS ÖRNEĞİNDE KRONİK MENENJİT ETKENLERİNİN TESPİTİ ETKEN PATOJEN BOS İNCELEMESİNDE PATOJENİ GÖRME ŞANSI BOS KÜLTÜRÜNDE PATOJENİN ÜREME ŞANSI TBC MENENJİT E-Z-N BOYAMAYLA % 20 % KRİPTOKOKAL MENENJİT COCCİDİOİDAL MENENJİT ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE NORMAL HASTADA: % 50 ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE IMMUNSUPRESSE HASTADA: % 75 KOMPLEMAN FİKSASYON YÖNTEMİYLE % % 90 % 50 Kronik menenjit sebeplerinden birkısmı serolojik yöntemlerle tespit edilebilmektedir ( borrelia, toksoplasma, coccydioides, cryptococcus ) klinik bulgular doğrultusunda bu çeşit