SENKOP Sebebi bilinmeyen senkop geçiren hastalarda ölüm riskinin % 30 larda olduğu görülmüştür.

Transkript

1 Senkop kısa süreli bilinç kaybı ve postural tonüs kaybını içeren,tıbbi müdahele gerekmeden giderilebilir, semptomlar kompleksidir. SENKOP Dr.Ömer CANPOLAT F.Ü. ACİL TIP A.D. Vertigo, nöbet, koma ve bilinç bulanıklığından farklıdır. Epidemioloji Tüm acil servis başvurularının %1-2sini oluşturur. Tüm yatışlarında %6 sını oluşturur. İnsanların dörtte birinin yaşamlarında bir kez baygınlık geçirdiği tahmin ediliyor. Genç ve yaşlıları eşit sıklıkta etkilese de yaşlılarda morbidite riski daha yüksektir 1 2 Patofizyoloji Serebral korteks veya beyin sapı retiküler aktive edici sistemin 10 ila 15 saniye kan akımı durması veya besin alımı eksikliği, bilinç ve postural tonüs kaybına yol açacaktır. Serebral perfüzyon da % 35 azalma ya da 5 ile 10 saniye süreyle hipoperfüzyona bağlı senkop tablosu semptomatik hale gelir.en sık olarak olarak kardiyak output taki azalma sonucu oksijen eksikliği ve beslenme yetersizliği oluşur ve beyin tahribatı başlar. Kardiyak output düşüş nedenlerinden vazospazm veya diğer değişiklikler merkezi sinir sistemi kan akımını azaltır. Senkopta, Recline duruş sonrası kendiliğinden bilincin geri dönmesinde kalp ritmi ve otonomik merkezlerin serebral perfüzyonu yeniden sağlamaya yönelik faaliyetleri etkili olur. Framingham Çalışmasında, 7814 hastayı 17 yıl boyunca izledi ve 822 senkop bildirdi. 3 4 Çalışmada belirlenen sonuçlara göre : % 21 ortostatik vazovagal (genellikle refleks aracılı olarak adlandırılır), % 10 kalp, % 7 ilaç ile ilgili, % 5 nöbet, % 4.1 nörolojik ve % 37 bilinmeyen sebeplere bağlı senkop olduğu tespit edildi. Benzer araştırmaların çoğunda, ayrıntılı bir değerlendirme ile sebebi bilinmeyen senkop tablolarının % 40 civarında olduğu bulunmuştur. Sebebi bilinmeyen senkop geçiren hastalarda ölüm riskinin % 30 larda olduğu görülmüştür. Ayrıca nöral veya vazovagal senkop sonrası ölüm oranının sebebi bilinmeyenlere göre daha düşük olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir

2 Kalple İlgili Senkop En tehlikeli ve ani ölüm habercisi olabilir. Tanı konmuş kardiyak senkop olan hastalarda, risk daha iyi tahmin edilmesine rağmen, tanı konulmamış kalp hastalığı olanlarda 6 aylık % 10 u aşan bir ölüm oranı olması nedeniyle, zamanında ve ve detaylı değerlendirilmesi en zorlu grup olarak bilinir. 7 8 Bu nedenle, hastanın yaşına bağlı olarak, kalp problemleri için oldukça agresif bir arama gerekli olabilir. Yapısal kardiyopulmoner lezyonlar ve ritm bozukluğu olarak kardiyak senkop nedenleri iki kategoriye ayrılır. Her iki durumda kalp, serebral perfüzyonu korumak için yeterli kardiyak outputu sağlayamıyor. Yapısal kardiyopulmoner hastalığın altında yatan nedenlerde Senkop genellikle fiziksel efor sonrası ortaya çıkar. Ama aynı zamanda, ilaç, sıcak,stres vazodilatasyona bağlıda görülebilir. Sistemik vasküler dirençte azalma normal arteriyel perfüzyonu korumak için kardiyak output artışı ile telafi edilir Kan akımında obstrüksiyonun varlığı, kardiyak outputta azalma, sistemik vasküler direnç te artış ve arteriyel perfüzyonda bir azalmaya yol açar. Yaşlılarda senkop nedeni olarak aort stenozu ekarte edilmelidir.klasik sunumu, göğüs ağrısı, nefes darlığı, efor ve senkop. Hipertrofik kardiyomiyopati, aynı zamanda 60 yaş üzerinde kabul edilebilir olsada, asimetrik sol ventrikül hipertrofisi ile karakterize ve gençlerde en sık görülür. Akciğer çıkış tıkanıklığı da senkopa yol açabilir. Akut pulmoner emboli olan hastalarda kan akımında büyük bir emboli ile akut obstrüksiyona ikincil olarak senkop gelişir. Miyokard diskinezi kardiyak outputu azaltabilir.çünkü akut miyokard infarktüsü ve iskemi senkopa neden olabilir. Aritmiler senkop a yol açabilir.hem bradi ve tachydysrythmide geçici serebral hipoperfüzyon olsa da, senkop üretecek yüksek ya da düşük kalp hızına sahiptir

3 Otonom sinir sisteminin belirtileri kardiyak outputta bir düşüşü telafi etmek için ve serebrovasküler aterosklerotik hastalık derecesine bağlıdır. Bir bradydysrhythmia, altta yatan yapısal kalp hastalığı, konjenital hastalık, edinilmiş kalp hastalığı ve iskemik kalp hastalığının bir bulgusudur. Aritmilerin gerçek syncope nedeni olma olasılığı daha yüksektir. Lyme hastalığı,disritmiler hipomagnezemi (torsades de pointes) gibi elektrolit dengesizliği nedeniyle de oluşabilir. Disritmi, yapısal olarak normal bir kalpte nadiren ortaya çıkar. İstisnalar, Brugada sendromu, uzun QT sendromu ve katekolamin ilişkili polimorfik ventriküler taşikardi gibi ailesel bir hastalık grubudur. Disritmilerle gelen senkop genellikle ani olur ve prodromal semptomu yoktur Vazovagal veya Nöral / Refleks aracılığı Senkop Vazovagal senkop, genellikle Nöral refleks aracılı senkop olarak anılacaktır. Uygunsuz vazodilatasyon, bradikardi, uygunsuz vagal veya sempatik tonusun bir sonucu olarak genellikle artan sıcaklık hissi, sersemlik, terleme ve mide bulantısı ile birlikte olabilir. Genellikle vazovagal senkop da prodrom yavaş ilerleyici bir başlangıçla olur. Ortostatik hipotansiyon, terleme ve mide bulantısı olmamalıdır. Bu beklenmedik veya hoş olmayan bir görüntü, ses, koku, korku, şiddetli ağrı, duygusal sıkıntıya maruz kaldıktan sonra ortaya çıkabilir Aynı zamanda uzun süre ayakta durma ya da kalabalık ya da ılık bir yerde veya eforla ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Sonuç olarak, refleks bradikardi ve vazodilatasyon sonucu vagus siniri uyarılır. Senkop benzer bir mekanizma ile öksürük, işeme, dışkılama veya yutma sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkabilir. Tilt testi vazovagal senkopu teşhis etmek için kullanılabilir. Refleks aracılı senkop Karotis sinüs aşırı duyarlılığı bradikardi ve hipotansiyon ile karakterizedir. Karotid bifurkasyonda bulunan karotis cisim, basınca duyarlı reseptörler içerir. Stimülasyona anormal hassas karotis otonom cevaplara yol açabilir. En sık olarak anormal vagal yanıt bradikardi ve asistoli olur

4 Daha az yaygın bir vazodepresör yanıt, kalp hızında önemli bir değişiklik olmadan kan basıncında 50 mm Hg üzerinde bir azalma vardır. Her iki yanıt aynı anda oluşabilir. Hastaların bir dizi testleri Hipersensitif karotise neden olsada,karotis sinüs aşırı duyarlılığı erkek ve yaşlılarda daha sık görülür. İskemik kalp hastalığı, hipertansiyon ve bazı baş, boyun malignensileri, başın tıraş edilmesi gibi bir tahrik olayı ile ilişkili olabilir. Kesinlikle senkop nedeni olarak teşhis edilemez. Karotis sinüs aşırı duyarlılığı olan tekrarlayan senkop ve olumsuz kardiyak değerlendirmeler olan tüm yaşlı hastalarda düşünülmelidir. Karotis sinüs aşırı duyarlılığı olan hastaların yaklaşık % 25'inde tekrarlayan senkop, olumsuz kardiyak değerlendirmeler ve gerçek karotis sinüs sendromu vardır Ortostatik senkop Bir kişi dik bir durunca kan vücudun alt kısmında toplanır. Kardiyak output veya kan basıncı düşmesi, sağlıklı bir bireyde meydana geldiğinde, otonom sinir sisteminin sempatik artış ve parasempatik azalması ile yanıt verilir. Bu otonom sinir sistemi refleksi, kalp hızı ve periferik vasküler direnç artırılarak yapılır. Otonom yanıt yetersiz ise serebral perfüzyon azalır ve kişi dik kalırsa senkop olur. Semptom başlangıcı genellikle dik duruştan sonra ilk 3 dakika içinde ancak bazı hastalarda daha geç olabilir. Ortostatik kan basıncı ile ilişkili olduğu belgelenmiştir. Supin pozisyonda 5 dakika kalınması tavsiye edilir. Ortostatik senkopta serebral perfüzyonda meydana gelen azalma karakteristiktir Kardiyak output ve kan basıncında artışa yol açar, böylece serebral perfüzyon korunur Sistolik kan basıncının 90 mm Hg nın altında olması yada sistolik basınçta 20 mm Hg üzerinde düşüş anormal olarak kabul edilir. Ne yazık ki ortostatik hipotansiyon asemptomatik kişilerde de mevcut olabilir. Dehidratasyon nedeniyle olabilir. İntravasküler hacim kaybı 70 yaş üzerinde ortostatik senkopta alevlenmeye neden olabilir.daha genç olan hastalarda kan kaybı, vasküler tonus bozuklukları veya ilaçlar neden olabilir. İlaçlar genellikle ortostatik senkop, kalpte kronotropik yanıt,göreceli ya da mutlak hacim azalmasına yol açar. Diüretikler,beta blokör ajanların kullanımı, değişen derecelerde otonomik disfonksiyon ve yaşlanma ile ilgili diğer değişiklikler de dahil olmak üzere pek çok nedenlerde, yaşlılar ortostatik hipotansiyona daha duyarlıdır

5 Psikiyatrik hastalık Psikiyatrik bozukluklar, senkop ile birlikte hastaların az bir kısmında bulunur. Bir çalışmada, en sık görülen psikiyatrik tanıları, yaygın anksiyete bozukluğu ve majör depresif bozukluklar olarak bulunmuştur. Hiperventilasyon, panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluklarının tanısında kullanılmıştır.hipokarbi,serebral vazokonstriksiyon senkopa yol açabilir. Hiperventilasyon belirgin olmayabilir.ama genel olarak end-tidal CO2 tarafından takip edilebilir. Senkop ve bir psikiyatrik bozukluğu olan genç hastada, senkop un prodromal semptomlarını genel olarak bir gözden geçirip, Senkop için psikiyatrik nedeni dışlandıktan sonra, organik sebepler düşünülmelidir Nörolojik Senkop Nörolojik bozukluklar nadiren senkopun birincil nedenidir. Ancak herhangi bir hastada senkop ve merkezi sinir sistemi bozuklukları gösteren belirtiler dikkate alınmalıdır. Kalıcı nörolojik defisit veya bilinç kaybı olan hastalar gerçek senkop değildir. Ancak ani bilinç kaybı, inme, beyin sapı iskemisi gibi nedenler retiküler aktive edici sistem kan akımında bir azalmaya neden olabilir. Bilinç kaybına neden olabilir. Dolaşıma ait iskemi, çift görme, baş dönmesi, mide bulantısı ve fiziksel bulgular ile genellikle ilişkilidir. Subklavian çalma,beyin sapı iskemisinin nadir bir nedenidir. İpsilateral kol egzersizi ile proksimal subklavyan arterin anormal bir daralmasında şant şeklinde kaçak oluşur. Anatomik olarak sol tarafta daha sık görülür. Fizik muayenede nabız hacmi ve etkilenen kolda kan basıncında azalma gösterebilir. Beyin sapı iskemisi diğer nedenleri, vertebrobaziler aterosklerotik hastalık ve baziler arter migreni sayılabilir Subaraknoid kanama, senkop ile birlikte ortaya çıkabilir, yıkıcı bir hastalık süreci vardır. Genellikle fokal nörolojik defisit, baş ağrısı, ya da kalıcı mental durum gibi diğer belirtiler eşlik eder. Subaraknoid kanama senkopun birincil nedeni değildir. Senkop nedeniyle düşme ve kafa travması sonrası subaraknoid kanama daha sık ortaya çıkabilir.subaraknoid kanama nedeniyle serebral perfüzyon basıncında azalma ve kafa içi basınç artışı sonrası senkop olduğu düşünülmektedir. Hastada genellikle ani ve şiddetli baş ağrısı şikayeti ve fokal nörolojik bulgular olabilir. Nöbet senkop ile karışabilir. Hastaların genellikle senkop atakları ile ilgili kısa bir tonikklonik hareketleri olur. Ancak 5 dakikadan fazla süren, dil ısırma, idrar tutamama şikayetleri bir nöbeti göstermektedir. Vakaların çoğu nörolojik nedenleri içerir.kolayca tahmin edilmektedir. Senkop atağı, nörolojik semptomlar veya travma ile ilişkili olmadığı sürece bütün senkop hastalarının rutin nörolojik tanısına gerek yoktur

6 İlaçla-İndüklenmiş Senkop İlaçlar çeşitli nedenlerle senkop oluşumu için katkıda bulunabilir.ama en yaygın ortostatik senkop oluşturur. Antihipertansif ilaçlar veya kalsiyum kanal blokerleri, genellikle ortostatik senkop ve bir kalp hızı yanıtına yol açar. Diüretikler, hacim azalması ve sonrasında ortostatik hipotansiyona neden olabilir. Bazı ilaçlar, senkop nedeni olarak disritmiye neden olan proarrhythmic özelliklere sahiptir. Yaygın Senkop yapan Tablo 56-2 İlaçlar Table 56-2 Drugs Commonly Implicated in Syncop Antihypertensives B-Blockers Cardiac glycosides Diuretics Antidysrhythmics Antipsychotics Antiparkinsonism drugs Antidepressants Phenothiazines Nitrates Alcohol Cocaine Özel Popülasyonlar Yaşlılar yaşlanma ve yaşa bağlı hastalık süreçleri ile normal fizyolojik değişiklikler açısından senkopa artmış risk altındadır. Artan yaş ile artan risk arasında kademeli bir süreklilik vardır.ancak yaş kardiyovasküler risk açısından çok daha iyi bir belirleyici olarak görülmektedir. Senkopu olan hastalarda prospektif bir kohort çalışmasında kardiyovasküler hastalarda, 60 yaş üzerinde 2 yıl içinde ani ölümde artış vardı ve 1-yıllık mortalite kardiyovasküler riskle artıyordu. Yaşlı hastalar tüm nedenlere bağlı senkop için fizyolojik olarak daha yatkındır. Hastaların yaşa bağlı olarak, kan damarlarının azalmış debileri, kalsifiye olmaları,sol ventrikül artmış diyastolik doluş basınçları ile uyumlu hale gelir. Atriyal atım Adrenerjik reseptör yanıtı ile kalp ve periferik kan damarlarında genel bir azalma vardır Azalmış adrenerjik yanıt, yaşlılarda ortostatik olaylar sonrası görülen azalmış kronotropik yanıta katkıda bulunur. Vazovagal senkop insidansı aslında kısmen azalmış otonom sinir sistemine bir yanıt olarak, yaşla birlikte azalır. Yaşlı da ortostatik hipotansiyon, daha az hassastır.bir susuzluk mekanizması ve hacim azalması için endokrin yanıtta azalma vardır. Postprandiyal hipotansiyon, yaşlılarda daha sık görülür.özellikle huzurevinde hastalarda olur. Patofizyolojik süreçleri içinde mide besin geçişi,hipertansiyon, ateroskleroz, ve kapak hastalığı,azalmış serebral perfüzyona bağlı olduğu düşünülmektedir

7 Kronik hipertansiyon, yüksek basınçlar serebral otoregülasyon mekanizması önemlidir. Aterosklerotik hastalık, iskemi ve miyokard infarktüsü ve sonraki konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve ritm bozukluğuna yol açar. Aort darlığı yaşlılarda en sık görülen kalpteki obstrüktif hastalıktır. Diyabet, otonomik disfonksiyon ve periferal nöropati ye yol açabilir. Son olarak, ilaç kullanımı, ortostatik hipotansiyon riskini yine artırmaktadır ve ortostatik strese otonomik yanıtı azalan yaşlı nüfus da çok daha yaygındır Özetle, Yaşlılarda senkop genellikle multifaktöryeldir ve nedeni çoğu zaman bulmak zordur. Hamileler Gebelik, artmış kalp hızı da dahil olmak üzere birçok fizyolojik değişiklikler ile ilişkilidir. Periferik direnç azalır ve atım hacmi artar. Gebelik geç döneminde, büyümüş rahim venöz dönüşü azaltarak, inferior vena kavayı sıkıştırabilir. Genç, sağlıklı kadınlarda normal gebelikte kardiyak ritm bozukluğu, özellikle prematüre ventriküler erken vuruların insidansı artar.ancak, bu genellikle karın ya da nefes darlığı gibi diğer ilişkili belirtilerin olmasına neden olur. Rüptüre ektopik gebelik, kardiyak ritm bozukluğu ve pulmoner emboli dahil gebelikte presenkop veya senkop belirtileri arasında gösterilmiş değildir Çocuk Çocuklarda Senkop ve Çocuk Ani Ölümü tartışılmıştır. Değerlendirme amacı, acil dekompansasyon ve ciddi morbidite ya da ani ölüm riski olanları, hem de yüksek risk altında olanları tanımlamak için yapılmıştır. Hastaların risk nedeni bilinmemektedir. Nedenini belirlemek veya hasta risk sınıflandırması yapmak için, senkop değerlendirme temel bileşenleri, dikkatli bir öykü, fizik muayene ve EKG yorumlama yapılması önemlidir. Bu temel bileşenlerde ayrıca bulgularına göre yönlendirilmelidir. Klinik öykü, hasta ve herhangi bir yakınından alınmalıdır. Bilinç kaybına kadar giden olaylar sorulmalıdır. Bilinç kaybı belirtileri geçmişi, çevresel uyaranlara cevabı, kasılmalar da dahil olmak üzere bilinç kaybını ve önceki olayları ayrıntılı bir açıklama ile başlamalıdır. Tüm uyarıcı belirtileri baş ağrısı, baş dönmesi ya da odak zayıflığı gibi nörolojik semptomlar aranmalı kayıt altına alınmalıdır. Kalp, göğüs ağrısı veya çarpıntı gibi belirtiler ortaya çıkarılmalıdır.ayrıca, bilinç kaybı ve sonrası ortaya çıkan belirtiler ve bilinç kaybı süresi sorulmalıdır

8 Senkop ile ilişkili semptomlar göğüs ağrısı (akut miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, aort darlığı), çarpıntı (ritm bozukluğu), nefes darlığı (pulmoner emboli), başağrısı (subaraknoid kanama ) ve karın ya da sırt ağrısı (abdominal aort anevrizması, rüptüre ektopik gebelik) Uyarı ve efor ile ilişkili olaylar olmaksızın ani bir kalp ritm bozukluğu veya yapısal kardiyopulmoner lezyon ya da madde kullanımı belgelendirilmesi gerekir. Tıbbi öyküsünde, konjenital kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı, koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati gibi altta yatan yapısal kalp hastalığı ile ilgili sorular içermelidir.aynı zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli, ventriküler ritm bozukluğuda dahil olmak üzere önceden kardiyopulmoner olaylar hakkında ayrıntılı bilgi içermelidir Senkop atakları olan hastalar da kullanılan tüm ilaçlar kaydedilmelidir. Disritmi, vazovagal senkop veya bir psikiyatrik tanı olasılığı daha yüksektir. Laksatif ilaçları hastalar kilo kaybetmek için agresif kullanırsa elektrolit bozuklukları olabilir. Amphetamine grubu ilaçlar, Aile öyküsü, uzamış QT sendromu, ritm bozukluğu, ani kardiyak ölüm, ya da diğer kardiyak risk öyküsü açısından önemlidir. Yaşlı hastalarda senkopa özellikle dikkat edilmelidir. Nöbet, senkop gibi en sık görülen bir olaydır. Hafif, kısa, tonikklonik aktivitesi ("konvülzif senkop")olan herhangi bir nedene bağlı senkop yaygın eşlik edebilir. Nöbet ve senkopun patofizyolojik mekanizmaları farklıdır.zaman ayrımda yardımcı olabilir. Karakteristik prodromal belirtiler bulantı ve terleme refleks aracılı (vazovagal) senkopu gösterir. Klasik bir aura ya da postictal karışıklık ve kas ağrısı nöbeti göstermektedir. Hastayı görenlerin bilgileri de yararlı olabilir. Olay sırasında alışılmadık bir duruş nöbeti gösterir Ekstremite hareketi, daha az güvenilirdir senkop ile birlikte bilinç kaybı takip edilir.sık sık kısa asenkron hareketler, nöbetin tonik-klonik hareketleri ile karıştırılmamalıdır. İdrar kaçırma ayrımda yararlı değildir. Geçici, geniş anyon gap asidozu jeneralize nöbet izlediğini, ancak uzun bir "post-iktal" aşamasında olduğuna işaret eder. Muayene Disritmi gibi uyarı olmaksızın ani olan bir olay şüphe uyandırması gereken, ancak kardiyak olmayan senkop hastalarında odaklanması gereken bir durumdur. Fizik muayene kan basıncı ölçümleri her iki kolda da alınmalıdır. Eşit olmayan kan basıncı aort diseksiyonu veya subklavyan çalmayı gösterir. Ortostatik hipotansiyon ve semptomların varlığı aranmalıdır.uygun bir şekilde değerlendirmek için hasta 5 dakika supin olmalıdır ve sonra ayaktayken ortaya çıkmalıdır

9 Ayakta kan basıncı ölçümleri, 2-3 kez alınması gerekir. Sistolik kan basıncında 20 mm Hg üzerinde azalma pozitif olarak kabul edilir. Kardiyak muayenede, aort darlığı,hipertrofik kardiyomiyopati üfürüm ortaya çıkarabilir. Nörolojik muayene, fokal nörolojik hastalığı veya periferik nöropati gibi otonomik instabilite bulgularını ortaya çıkarabilir. Rektal muayene, gastrointestinal kanamayı değerlendirmek için yapılmalıdır. Tanı Senkopta tanı olayın geçmişine dayalıdır. Neden ve senkop türü tanısı, tanı testleri ve dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir EKG EKG de mutlaka tüm derivasyonları incelemeliyiz. EKG kardiyopulmoner hastalıklarda akut iskemi, disritmi, kalp bloğu ve uzamış QTc aralığı açısından değerlendirilmelidir. Uzamış QTc aralığı, sinüs ritmi değişiklikleri ve yeni olan değişiklikler önemlidir. Hastalarda makul bir kardiyak nedeni dışlamak için anormal kardiyak aktivite açısından takip edilmelidir Laboratuvar testleri, öykü ve fizik muayene sonuçlarına göre yönlendirilir. Örneğin, ortostatik semptomlar ve pozitif dışkı testi en az bir tam kan sayımı ile doğrulanmalıdır.üreme çağındaki kadınlarda idrarda gebelik testi olmalıdır. Elektrolit bozuklukları, nöbet nedeni olarak sorumlu olsa da, nadiren senkop nedenini belirlememize yardımcı olur. Karotis Masaj Karotis masajı, karotis sinüs sendromu düşündüren bir hikayesi olan hastanın karotis sinüs aşırı duyarlılığını teşhis etmek için kullanılır.sürekli elektrokardiyografik ve kan basıncı izlemi ile acil serviste yatak başında yapılabilir. Her karotis cisime ayrı ayrı 5 ila 10 saniye boyunca masaj yapılır Semptomlar 3 saniye üzerinde asistoli veya sistolik kan basıncında 50 mm Hg düşme de test pozitif olarak kabul edilir. Karotis masajı hastanın karotis darlığı varsa üfürüm mevcut olması durumunda, son (<3 ay) sürede inme ya da miyokard enfarktüsü öyküsü varsa, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon öyküsü varsa yapılmamalıdır. Manevranın küçük yararı göz önüne alındığında ve potansiyel yan etkiler olduğundan, hekimlerin çoğu rutin karotis masajı yapmazlar. Hiperventilasyon Manevrası Hiperventilasyon manevrası (2 ila 3 dakika içinde 20 ila 30 defa yavaş ve derin nefes alma) genç bir hastada tanı konulmamış senkop ve psikiyatrik hastalık şüphesinde çok yararlı olabilir. Bu acil serviste kolaylıkla yapılabilir. Nörolojik Test anemnez veya fiziksel muayene bir nörolojik senkop nedeni düşündürmüyorsa, rutin BT, EEG, lomber ponksiyonun klinik verimi çok düşüktür

10 Takip Senkop nedeni, öykü, fizik muayene ve EKG ile tespit edilebilir. Kardiyak veya nörolojik senkop hastaları takip edilmelidir. Açıklanamayan senkop En iyi şartlarda senkop hastalarının yaklaşık % 40 ına tanı konulur. Çeşitli çalışmalar, kısa vadeli ve 1 yıllık morbidite ve mortalite riski altındaki hastaların belirlenmesi için risk değişkenleri değerlendirilmiştir. Martin ve ark. Önemli risk faktörleri aritmi ve ölüm faktörlerini saptayabilmek için hastalarda yapılan kohort çalışmalarında, aritmi öyküsü, anormal EKG, yaş> 45 ni dikkate almışlar. OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) çalışma grubu1 yıllık ölüm risk factorlerini anormal EKG, kalp-damar hastalığı öyküsü, yaş> 65 olarak bulmuşlar. Açıklanamayan senkopta önemli değişkenler, anormal EKG, kalp yetmezliği geçmişi ve yaş> 65 olan hastalarda sonraki aritmi için bir öngörü skoru geliştirmişler. San Francisco senkop kohort analizinde, senkop ile 1418 hastayı değerlendirirken, ölüm oranı, 30 günde % 4.3, 1 yıl sonunda % 7.6 olarak bulunmuş. Yukarıda listelenen yüksek risk kriterleri ölüm için% 89 duyarlılık ve% 52 özgüllük içeriyor Bu çalışmalarda tespit edilen risk faktörleri klinisyene hasta risklerine uygun eğilim belirlemeğe yardımcı olabilir Her bir çalışma kohort, advers olayların ve bu olayların tanımı ile sınırlı olsa da, anormal EKG ve / veya kalp hastalığı öyküsü olan hastalarda, özellikle yapısal kalp yetmezliği öyküsü olanlar yüksek risk altındadır Uygulama Kılavuzu CHF = konjestif kalp yetmezliği, HCT = hematokrit; LOC = bilinç kaybı; SKB = sistolik kan basıncı. Acil Hekimleri tarafından özellikle bu risk faktörlerine dayalı çeşitli öneriler yapılmış ve, acil hastalar için genel bir akış şeması ve risk factorleri oluşturulmuştur. 57 Özetle, doktorlar düşük riskli olan hastalarda ilişkili semptomların pozitif bir değerlendirmesi var. Aksine, hemen hemen tüm çalışmalarda olmayan sinüs ritmi, EKG anormallikleri, CHF (veya önemli kalp hastalığı) öyküsü ve nefes darlığı olan hastalar için bir risk artışı gösteriyor. Bu riskler daha da ileri yaşla birlikte artar. 58 Yatan Hasta Değerlendirmesi Tüm başvuran hastalarda sürekli elektrokardiyografik ile izleme gerekir. Hastalarda hayatı tehdit eden bir tanı (inme, aort diseksiyonu, vb.) Istisna olmak üzere yatarak değerlendirilmesi, altta yatan kalp hastalığı ve ritm bozukluğunun belirlenmesi üzerine odaklanmıştır. Senkop nedeni olarak disritmi izlenen disritmi sırasında tekrarlayan semptomları olan hastada,kapak bozuklukları gibi anormallikleri, konjenital anomaliler ve kardiyomiyopatileri değerlendirmek için ve genel kardiyak fonksiyonları belirlemek için bilinen ya da şüphelenilen kalp hastalığı olan hastalarda ekokardiyografi yapılmalıdır. Ekokardiyogram, anormallikleri genellikle klinik olarak belirgin ölanlarda ve nadiren normal bir kardiyak muayene ve EKG si olan hastalarda yapılabilir

11 Stres testi, egzersize bağlı ritm bozukluğu ya da iskemi tespit etmek ya da ekokardiyografi ile hipertrofik kardiyomiyopati tespiti sonrasında eforla senkop üretmek için kullanılır. Elektrofizyoloji (AP) testi, ritim bozukluğu, preeksitasyon ya da altta yatan bir kalp hastalığı olan hastalar için yapılır. EP test tachydysrhythmias (ventriküler ve supraventriküler) hastalarda predispoze olası iletim anormalliklerini ortaya çıkarmak için, kalbin invaziv elektriksel stimülasyonu ve izlemeyi içerir. Senkop Tablo 56-3 Post-ED Test Ayaktan Değerlendirme Ayaktan senkop değerlendirmesi düşük riskli kardiyak ritm bozukluğu olan hastalarda yapılır. Holter veya monitörleri içerir Uzun süreli izleme, daha fazla potansiyel ritm bozukluğunu değerlendirmek için yararlıdır. Tilt masa testi de tekrarlayan, açıklanamayan senkop hastaları için önerilmektedir. Bu test, eğik masa üzerine supin pozisyonda 45 dakika boyunca 60 derece dik bir pozisyonda hastanın hızla hareket ederek refleks aracılı senkopu belirlemek için tasarlanmıştır. Senkop, hipotansiyon, ya da hastanın tipik belirtilerinde düzelme olursa ilk değerlendirme negatif ise isoproterenol veya dilaltı nitrogliserin ile test tekrar yapılır. Psikiyatrik senkop olaylarında altta yatan bir kalp hastalığı olmayan genç hastalar için yaygın anksiyete ve depresif bozukluklar en sık olarak konulan tanılardır TEŞEKKÜRLER 65 11