Senkop tanı değil semptom. Senkopta Tetkik İsteme Stratejileri. Gerçek Senkop Nedenleri. Senkopun Sınıflandırılması

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Senkop tanı değil semptom. Senkopta Tetkik İsteme Stratejileri. Gerçek Senkop Nedenleri. Senkopun Sınıflandırılması"

Yildiz Ekici
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Senkopta Tetkik İsteme Stratejileri Dr. Alp Giray AYDIN 11/1/11 Senkop tanı değil semptom Geçici Hızlı başlangıçlı Kısa süreli Spontan tam iyileşme ile karakterize bilinç kaybı. Altta yatan mekanizma ; geçici global serebral hipoperfüzyon. 1 2 Gerçek Senkop Nedenleri Refleks (Nöral Aracılı) Senkop Ortostatik Senkop Kardiyak Senkop Yapısal Kardiyopulmoner (Konküzyon) 1 VVS KSS Durumsal 2 İlaca Bağlı OSS Yetmezliği Primer Sekonder 3 Aritmi Bradikardi SA Nod Disfonksiyonu AV Blok Taşikardi VT SVT UzunQT Sendromu 4 Akut Miyokardiyal Iskemi Aort Stenozu HKM Pulmoner Hipertansiyon Aort Diseksiyonu Nedeni Açıklanamayan = Yaklaşık 1/3 3 4 VVS: Vazovagal Senkop KSS: KarotisSinüs Senkopu OSS: Otonom Sinir Sistemi HKM: Hipertrofik KMP Senkopun Sınıflandırılması Refleks ( Nöral Aracılı) Senkop Vazovagal = Basit Bayılma Duygusal stres ( Korku, ağrı, enstrümentasyon, kan fobisi) Ortostatik stres Durumsal Öksürük, hapşırık GİS stimülasyon (yutkunma, defekasyon, visseral ağrı) Miksiyon postmiksiyon Egzersiz sonrası, postprandiyal Diğer ( gülme, ağırlık kaldırma, üflemeli müzik aleti çalma) Karotis Sinüs Senkopu Senkopun Sınıflandırılması Ortostatik Hipotansiyona Bağlı Senkop Primer otonomik bozukluk Multiple sistem atrofisi, parkinson hastalığı, lewy cisimcikli demans Sekonder otonomik bozukluk Diyabet, amiloidoz, üremi, spinal kord yaralanması İlaca bağlı Alkol, vazodilatörler, diüretikler, fenotiazinler,antidepresanlar Volüm azalması Hemoraji, diyare, kusma 5 6

2 Senkopun Sınıflandırılması Senkopun Sınıflandırılması Kardiyak senkop (kardiyovasküler) Birincil neden olarak aritmi Bradikardi Sinüs nodu disfonksiyonu AV iletim hastalığı İmplante edilebilir cihazda fonksiyon bozukluğu Taşikardi Supraventriküler Ventriküler İlaca bağlı bradikardi ve taşiaritmiler Yapısal Hastalık Kardiyak Valvüler hastalık Akut MI İskemi Hipertrofik KMP Kardiyak tümörler Perikardiyal hastalık/tamponad Protez kapak disfonksiyonu Koroner arterlerin konjenital anomalileri Yapısal Hastalık Diğer Pulmoner emboli Aort diseksiyonu Pulmoner hipertansiyon 7 8 Senkopla Karıştırılan Durumlar Senkop Geçiren Hastada Tetkik Stratejisi Hangi hastayı tetkik etmeliyim? Hangi tetkiği istemeliyim? 9 10 Senkop Geçiren Hastada Başlangıçdeğerlendirmesi Detaylı öykü Ayrıntılı fizik muayene EKG Ortostatik tansiyon ölçümü Kan şekeri ölçümü Tanıya yönelik testler Acil Serviste %50 70 tanı Senkop Geçiren Hastada Başlangıçdeğerlendirmesi 3 soru yanıtlanmalıdır. 1. Bu senkop epizotu mu? Tam bilinç kaybı mı görüldü? Bilinç kaybı hızlı başlangıçlı ve kısa süreyle geçicimiydi? Hastada postüral tonus kayboldu mu? Hasta kendiliğinden iyileştimi? Sekel kaldı mı? 2. Etyolojik tanı kondu mu? 3. Yüksek kardiyovasküler olay ve ölüm riskini öngören herhangi bir veri var mı? 11 12

3 Senkop Geçiren Hastada Başlangıçdeğerlendirmesi/ Detaylı Hikaye Yaş Pozisyon Prodromal semptomlar Tetikleyiciler İlişkili semptomlar İlişkili yaralanma Semptomların süresi Önceki epizodlar Aile hikayesi Ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır Detaylı Hikaye Atak geçirmeden önceki durumların sorgulanması Pozisyon (sırtüstü, oturma pozisyonu, ayakta durma pozisyonu, gebeler) Aktivite (istirahat, postural değişiklik, egzersizden önce veya sonra, idrar yapma, defekasyon, öksürük veya yutkunma sırasında veya hemen sonrasında) Predispozan faktörler (örn. kalabalık veya sıcak yerler, uzun süreli ayakta durma, postprandiyal periyot) ve yatkınlaştırıcı olaylar (örn. korku, aşırı ağrı, boyun hareketleri) Detaylı Hikaye Atak başlangıcında görülen durumların sorgulanması Bulantı, kusma, abdominal şikayetler, üşüme hissi, terleme, aura, boyun ve omuzlarda ağrı, görmede bulanıklık, baş dönmesi Çarpıntı Detaylı Hikaye Atağın sorgulanması (gözle görülür) Düşme şekli (devrilmek veya dizlerinin üzerine yığılmak) Cilt rengi (solgun, siyanöz, kızarıklık) Bilinç kaybının süresi Nefes alma şekli (horlama) Hareketler (tonik, klonik, tonik klonik,minimum miyoklonus veya otomatizm), hareketlerin süresi, Düşmeye bağlı hareket başlangıcı, dili ısırma Detaylı Hikaye Hasta öyküsünün sorgulanması Ailede ani ölüm, konjenital aritmojenik kalp hastalığı veya bayılma öyküsü Geçirilmiş kardiyak hastalık Nörolojik öykü (Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi) Metabolik bozukluklar (diyabet, vs.) İlaçlar (antihipertansif, antianjinal, antidepresan, antiaritmik, diüretikler ve QT aralığını uzatan ilaçlar) ve alkol de dahil olmak üzere diğer ilaçlar Senkop rekürrensinde ilk epizota kadar geçen süre ve nöbet sayısı gibi bilgiler sorgulanmalıdır

4 Senkop Geçiren Hastada Başlangıçdeğerlendirmesi / Ayrıntılı Fizik Muayene Anormal vital bulgular!!! Tepeden tırnağa muayene Kanama /laserasyon/dilde ısırık Üfürüm» Aort stenozu» Hipertrofik KMP» Karotiste üfürüm Yetmezlik bulguları Abdominal muayene (AAA, kanama,akut batın, gebelik) Nörolojik muayene Sekonder travmatik yaralanmalar 19 Senkop Geçiren Hastada Başlangıçdeğerlendirmesi / 12 derivasyon EKG Normal /Anormal? Akut MI Ciddi Sinüs BK/pause AV Blok Taşiaritmi (SVT, VT) Preeksitasyon (WPW), Uzun QT, Brugada Kardiyak ritm hakkında kısa sürelik bir bilgi verir.(12sn) Başlangıçdeğerlendirmesi /ortostatik tansiyon ölçümü Başlangıçdeğerlendirmesi /kan şekeri Başlangıçdeğerlendirmesi / EKO LV fonksiyonu, valvüler yapı, HKMP 20 Standart başlangıçdeğerlendirmesi sonucunda tanıya götüren ipuçları? Hangi hastaya hangi tetkik? Tanıya Yönelik Akış Şeması 23 24

5 Tanıya yönelik spesifik testler EKG Tam Kan Sayımı Karotis sinüs masajı EKO Egzersiz stres testi Ortostatik provakasyon testleri Aktif duruş Tilt testi Ambulutuar EKG Monitörizasyonu Holter Olay kaydediciler Elektrofizyolojik çalışmalar ATP testi Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme EKG Senkop ile gelen her hastaya standart 12 derivasyon EKG çekilmelidir Level A öneri Kolay, ucuz, non invaziv - Bifasiküler blok - Mobitz I ikinci derece AV blok - Asemptomatik uygunsuz sinüs bradikardisi (dakikada <50 atım), negatif kronotropik ilaç kullanılmıyorsa 3 saniye sinoatriyal blok veya sinüs duraklaması - NonSustained VT - Uzun veya kısa QT aralıkları - V1-V3 derivasyonunda ST yükselmeli dal bloku (Brugada sendromu) - Miyokart enfarktüsünü işaret eden Q dalgaları Tam Kan Sayımı Karotis Sinüs Masajı San Francisco Syncope Rules Htc < %30 Acilde kolay yapılabilir. Daha sık kullanmalımıyız? 29 Komplikasyon : 1/5000 masajda TİA 30

6 EKO Egzersiz testi Ortostatik Provakasyon Testleri / Aktif Duruş TİLT TABLE TESTİ Tekrarlayan, tanısı konamamış senkop hastaları için önerilir. Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tilt masasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika ayakta bekletilir. Senkop, hipotansiyon, tipik belirtilerin olması durumunda pozitif kabul edilir. Negatif olan hastalarda test; isoproterenol ve dilaltı nitrogliserin uygulaması ile tekrar edilebilir TİLT TABLE TESTİ 35 36

7 Ambulatuar EKG Monitörizasyonu Semptomlar ve kaydedilmiş aritmi arasındaki ilişki senkop tanısında altın standarttır. Hastane içi takip (telemetri) Holter Prospektif harici olay kayıt cihazları Harici loop kaydediciler İmplante edilebilir loop kaydediciler Uzaktan kumandalı telemetri Elektrofizyolojik Çalışma Adenozin Trifosfat Testi EKG monitörizasyonu sırasında 20 mg lık ATP nin (ya da adenozin) hızlı bolus enjeksiyonunu (< 2 saniye) gerektirir. 6 saniyeden uzun süreyle ventriküler asistollü AV blokun başlatılması ya da 10 saniyeden uzun süren AV blokun başlatılması anormal olarak değerlendirilmektedir. Psikiyatrik Değerlendirme Nörolojik Değerlendirme 41 42

8 LABORATUVAR Hikaye ve fizik muayene gerektirmediği sürece ihtiyaç yoktur. Ortostatik semptom ve GIS kanama açısından hemoglobin düzeyi Üreme çağındaki bayanlardan B HCG Dehidratasyon, diüretik kullanımı,belirgin güçsüzlük, nöbet şüphesinde elektrolit düzeyi Akılda Kalanlar Senkop mu değil mi? Ayrıntılı hikaye ve fizik muayene EKG ve Ortostatik TA ölçümü Senkop nedeni belli ise ciddi mi, değil mi? Senkop nedeni belli değil ise hastanın riski nedir? İkincil değerlendirme ve spesifik testler Kaynaklar Tintinalli 7 Diagnosis and evaluation of syncope in the emergency department (Emerg Med Clin N AM)2010 The emergency department approach to syncope: eviidence based guidelines and prediction rules (Emerg Med Clin N AM)2010 Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)ESC Annals of emergency medicine 47 48

Benzer belgeler

SENKOP İLE PREZENTE OLABİLECEK ÖLÜMCÜL DURUMLAR

SENKOP İLE PREZENTE OLABİLECEK ÖLÜMCÜL DURUMLAR Bilinç Kaybının Sebepleri Senkop Dışı Sebepler Bilinç kaybıyla giden hastalıklar Hipoglisemi Hipoksi Metabolik hastalıklar Migren Epilepsi TİA Bilinç kaybını