S NÜZ TLERDE MED KAL TEDAV

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu S NÜZ TLERDE MED KAL TEDAV Doç. Dr. Ferhan Öz Sinüzit tedavisinin amac : 1. Enfeksiyonun kontrol alt na al nmas 2. Doku ödeminin azalt lmas 3. Drenaj n sa lanmas 4. Sinüs ostiumunun aç kl n n sa lanmas 5. Hastal k süresinin azalt lmas 6. Komplikasyonlar n önlenmesidir. Tedavinin birincil hedefi sinüs kavitesinin sterilitesini ve normal mukosilier fonksiyonu tekrar sa lamak ve osteomeatal kompleks obstrüksiyonunu ortadan kald rmakt r. E er medikal tedavi ile bu hedefe ulafl lamazsa, cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Rinosinüzitli hastalarda çeflitli genel tedavi prensiplerinin uygulanmas çok önemlidir. Bu prensiplerin ço u nemlendirme ve ödemin azalt lmas ile daha normal bir nazal çevre yaratmaya yöneliktir. Mukosilier transport mukus viskositesine ba l oldu u için, bu viskositeyi azalt - c giriflimler uygulanmal d r. Salin solüsyonlu nazal spreylerin allerjik ve non allerjik rinit ve rinosinüzit semptomlar n azaltt gösterilmifltir. Bu spreyler nazal kaviteyi slatarak kurulu u azalt p kurumufl mukusun kolayl kla at lmas n sa larlar. Bu solüsyonlara sirke veya asetik asit eklenmesi nazal ph'n n normale dönmesine ve hidrojen peroksit eklenmesi ise burun ve sinüslerin temizlenmesine yard mc olur. Rinosinüzit tedavi protokolünde uyulmas gereken önemli ve basit bir prensip de nazal mukozan n nemlendirilmesidir. Kuru ortamlarda mukosilier tafl ma yavafllar ve mukus daha yo un hale gelir. Pek çok hastada nemlendirme semptomlar n kontrol alt na al nmas na yard mc olur ve bu yöntemin di- 105

2 ÖZ, F er tedavi yöntemlerine ek olarak kullan lmas önerilmektedir. Bu genel prensipler d fl nda antibiyotikler, dekonjestanlar, mukolitikler, topikal ve sistemik steroidler ve antihistaminikler bu önemli rahats zl n tedavisinde s kl kla kullan lan ajanlard r. ANT B YOTERAP Akut sinüzit patogenezinde obstrüksiyon, drenaj yetersizli i ve enfeksiyon en önemli rolü oynamaktad rlar. Enfeksiyon, viral veya sekonder bakteryel olabilir. So uk alg nl na yakalanan hastalarda etyolojide viral enfeksiyonlar rol oynamaktad r. Bu hastalarda yap lan bilgisayarl tomografik çal flmalarda hastalar n yaklafl k olarak %50 sinde so uk alg nl s ras nda maksiller sinüzitin geliflti i görülmüfltür. Di er sinüs enfeksiyonlar n n da daha düflük yüzdelerle hastal n seyrinde ortaya ç kt ayn çal flmada saptanm flt r. Bu tip olgularda hastal k antibiyotik kullan lmamas na ra men kendili inden (sinüzit) düzelmektedir. Ancak olgular n önemli bir bölümünde viral enfeksiyon sekonder bir bakteryel enfeksiyona zemin haz rlamaktad r. Kronik sinüzit tablosu olan hastalarda so uk alg nl daha yüksek bir oranda akut bakteryel sinüzit ata n oluflturur. So uk alg nl nda sinüzit semptomlar görüldü ünde sekonder bakteryel enfeksiyonun alevlenmemesi için antibiyoterapiye bafllamak gerekir. Akut sinüzitlerde kültürde en s k Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis üremektedirler. Olgular n % inde bu üç organizma sorumludur. Di er streptokoklar, Staphylococcus aureus ve anaeroblar nadir görülürler. Fungal sinüzitler çok nadir görülürler ancak immün yetersizli i olan hastalarda flüphelenilmelidir. Akut sinüzitlerde sinüs boflluklar ndan örnek almak invazif bir giriflim gerektirdi i için genellikle empirik antibiyotik tedavisi uygulan r. Empirik antibiyotik tedavisine bafllan rken: 1. Seçilecek antibiyoti in özellikle Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis'e etkin bir spektruma sahip olmas na, 2. Antibiyotiklere dirençli olabilmesi muhtemel enfeksiyonlarda etkin olmas na, 3. Yan etkilerinin minimal olmas na, 4. Hastan n ilaç allerjisinin olup olmad na, 5. Tedavi maliyetine, 106

3 S NÜZ TLERDE MED KAL TEDAV 6. Tedaviye uyumu etkileyen doz aral na, 7. Pediatrik olgularda antibiyotik suspansiyonun tad na dikkat edilmelidir. Son y llarda antibiyotiklere karfl geliflen direnç akut sinüzit tedavisinde ilk seçenek antibiotiklerin (amoksisilin, ampisilin, trimetoprim/sulfamethoxazole -TMP/SMX) yerlerini ikinci veya üçüncü seçeneklere b rakmalar na neden oldu. Streptococcus pneumoniae da penisilin ve amoksisiline karfl direnç %30 u ve TMP/SMX de ise %50 yi aflmaktad r. Haemophilus influenzae beta-laktamaz üreten sufllar amoksisiline %30-40 direnç oluflturmaktad rlar. Moraxella catarrhalis'de ise bu oran %90-95 dir. Staphylococcus aureus nadir görülür ve bir çok antibiyoti e dirençli oldu u ve ciddi bir hastal a yol açabilece i unutulmamal d r. Akut sinüzit tedavisinde ilk seçilecek antibiyotikler: Amoksisilin Amoksisilin klavunat Ampisilin sulbaktam Sefaklor Sefuroksim aksetil Sefprozil Loracarbef Azitromisin Klaritromisin Levofloksasin Siprofloksasin TMP/SMX Amoksisilin ve TMP/SMX direnç problemlerinden dolay genellikle ilk seçilebilecek antibiyotikler aras na sokulmamaktad rlar. Di er antibiyotiklerle yap lan çal flmalar n hepsinde sinüzit tedavisinde eflit derecede etkin olduklar görülmektedir. Levofloksasin ve siprofloksasin in çocuklarda kullan m kontrendikedir. Antibiyotik tedavisini en az 14 gün sürdürmeli, gere inde bu tedavi 4 haftaya kadar uzat lmal d r. Özellikle y lda iki veya daha fazla sinüzit geçiren bir hastada bu tedavi süresi 3-4 hafta olmal d r. Frontal ve sfenoid sinüzitler hekimi alarme etmeli, komplikasyon riski fazla oldu u için, antibiyotik seçiminde daha titiz davran lmal d r. 107

4 ÖZ, F Kronik sinüzit olgular nda koagülaz negatif, Staphylococcus sufllar (%24-80), Stephylococcus aureus (%9-33), Anaeroblar (%0-8), Streptococcus pneumoniae (%0-7) oran nda saptanmaktad rlar. Maksiller sinüste mikrobiyoloji etmoid sinüsten farkl d r. Maksiller sinüste anaeroblar yüksek oranda görülmektedirler. Dolay s yla kronik sinüzitte tutulan sinüse göre seçece imiz antibiyotik de de iflmektedir. Antibiyotik kombinasyonlar ve tekrarlayan antibiyotik kullan mlar floray bozdu u için kültür önderli inde antibiyoterapi daha uygundur. DEKONJESTANLAR Sistemik ve topikal dekonjestanlar üst solunum yollar mukozas ndaki alfa adrenerjik reseptörleri stimüle ederek mukozal kapillerlerde vazokonstriksiyon ve ödemli mukozada büzüflmeye yol açarlar. Dekonjesyon sayesinde nazal ödem ve obstrüksiyon azal r, ostiumlar n aç kl sa lan r ve ventilasyon artt r l r. Topikal dekonjestanlar özellikle oksimetazolin hidroklorid minimal sistemik etkiyle birlikte h zl ve belirgin olarak nazal obstrüksiyonu ortadan kald - r rlar. Nazal ödemin azalt lmas n n rinosinüzit üzerine pozitif etkisinin olup olmad hala tart flma konusudur ve sinüzal enflamasyonu artt rd n belirten yay nlar vard r. Tüm bu yay nlara ra men topikal dekonjestanlar rinosinüzitli hastalarda semptomlar azalt r ve iyileflmeyi h zland r r. Uzun dönemde kullan m nda belirgin rebound (s k kullan m sonucu geliflen burun t kan kl ) potansiyele sahip olmalar na ra men akut rinosinüzit, kronik rinosinüzitin akut alevlenmeleri veya reküran akut rinosinüzitte oldukça etkilidir. Topik dekonjestanlar 3 günden fazla kullan m burunda rebond belirtilerine yol açacakt r. Hayvan çal flmalar nda sürekli topik dekonjestan kullan m n n silyalarda dökülmeye ve mukozada ülserasyonlara neden oldu u saptanm flt r. Daha uzun süreli kullan mlar için sistemik dekonjestanlar tavsiye edilmektedir. Sistemik dekonjestanlar sinüzal ve nazal enflamasyonu ve nazal obstrüksiyonu azalt rlar. Ayr ca antihistaminiklerin tersine mukozada kurumaya ve mukus transportunun azalmas na minimal etkilidir. Topik dekonjestanlarla tedaviye k sa bir süre kat lmam za ra men psödoefedrin gibi sistemik dekonjestanlar uzun süreli kullanabiliriz. Bu ilaçlar hipertansif, iskemik kalp hastal - olan, hipertiroidili, diabetik ve MAO inhibitörü kullanmakta olan hastalarda çok dikkatli olunmal d r. 108

5 S NÜZ TLERDE MED KAL TEDAV Sinüs enfeksiyonlar nda sekresyonlar n viskozitesinin azalt lmas, zarar görmüfl silyal hücrelerin onlar daha kolay ostiumlara tafl malar n sa layacakt r. Bu amaçla tedaviye guanifenesin (yüksek dozda) gibi mukolitik bir ajan n eklenmesinin mukus viskositesini azaltarak mukusun rahat temizlenmesini artt rd saptanm flt r. Optimal dozlarda kar n a r s na yol açabilir. ANT H STAM N KLER Birinci jenerasyon antihistaminik ilaçlar uzun y llar boyunca antikolinerjik etkileri nedeniyle akut ve kronik sinüzitli hastalarda sekresyonlar azaltmak ve vazokonstriksiyon sa lamak amac yla kullan lm flt r. Ancak bugünkü tedavi anlay fl m z içinde sekresyonlar n miktar n azaltmak yerine viskozitesini azaltmay tercih etmekteyiz. Birinci jenerasyon antihistaminikler sekresyonlar azaltt için sinüs boflluklar içindeki sekresyonlar n viskozitesini artt r rlar. Böylece zarar görmüfl silyalar n viskozitesi artm fl sekresyonlar ostiumlardan burun bofllu una sevk etmeleri zorlafl r. Ancak H1 reseptörlerine etkili ikinci jenerasyon antihistaminiklerde bu olumsuz etkiyi görmüyoruz. Yap lan araflt rmalar sinüzit etyolojisinde allerjinin % aras nda bir s kl kla rol ald n göstermektedir. Allerjik reaksiyonlar n sekresyonlar artt rd ve sinüs boflluklar nda staza yol açarak sekonder enfeksiyonlara neden oldu u bilinmektedir. Bu nedenle sinüs enfeksiyonlar nda altta yatan bir allerjik zemin oldu unda loratadine, cetrizine, azelastine, ketotifen, levocabastine, ve terfanadin gibi hem antiallerjik hem de antienflamatuar etkileri olan antihistaminiklerin kullan lmas tavsiye edilmektedir. Hastan n anamnezinde allerjiden flüphelenilmiyorsa sinüzitte antihistaminiklerin kullan lmas gereksizdir. TOP KAL NAZAL STERO DLER Topikal nazal steroidler allerjik ve non allerjik rinit ve kronik sinüzit gibi akut ve kronik nazal durumlarda yararl d r. Bu ilaçlar kolinerjik reseptörlerin sensitivitesini azalt r, nazal epitelde bazofil say s n ve mukozada eozinofil say s n azalt r ve allerjene maruziyet sonras nda geç faz reaksiyonlar n inhibe eder. Beklametazon dipropiyonat, budesonid, mometasone furoate ve triamsinolon asetonitin lokal olarak kullan ld nda belirgin bir yan etkisi yoktur. Antibiyotik tedavisine ek olarak kullan ld nda nazal steroidlerin semptomlar n azalmas na, enflamatuar hücrelerin azalmas na ve radyolojik anormalliklerin düzelmesine yard m etti i gösterilmifltir. ntranazal uygulama sistemik etkiye neden olmamakta ve ostiumlardaki ödemi azaltarak drenaj ko- 109

6 ÖZ, F laylaflt rmaktad r. pratropriyum bromid ise topikal antikolinerjik etkisi ile allerjik, non allerjik ve so uk alg nl olan hastalarda glandüler hipersekresyonu ve ak nt y azalt r. Ancak rinosinüzitteki etkileri ile ilgili bir çal flma yap lmam flt r. Kromolin sodyumun sinüzitlerde minimal etkisi oldu u düflünülmektedir. Özellikle kronik sinüzitli hastalarda yap lan çal flmalar n antibiyotik ve intranazal kortikosteroid kullan m n n en etkin tedavi biçimi oldu u bildirilmektedir. Nazal steroidlerin 6 aydan k sa bir süre kullan lmas tavsiye edilmektedir. Burun kanamas, burunda yanma hissi ve kabuklanma yan etkileri olarak karfl m za ç kabilmektedir. S STEM K STERO DLER Sistemik steroidlerin allerjik rinit tedavisinde, nazal polipozisin azalt lmas nda ve allerjik fungal hastal klarda etkileri gösterilmifltir. Ayr ca kronik rinosinüzitli allerjik hastalarda ve kronik rinosinüzit ve nazal polipozisli hastalarda yararlar oldukça fazlad r. Doku ödemi ve enflamatuar hücre say s n azaltarak sistemik steroidler akut rinosinüzitli hastalarda etkili olurlar. Ancak yan etkileri düflünüldü ünde komplikasyonsuz bir akut rinosinüzit olgusunda daha az riski olan tedavilerle baflar sa lanabildi i için sistemik steroidlerin akut sinüzitte kullan lmas ndan kaç n lmal d r. Akut sinüzitte tedavi minimum gün sürdürülmelidir. Normal olarak tedavinin 3. gününden sonra semptomlarda bir düzelme beklenir. 5. günde de semptomlar ayn veya daha kötü ise kulland m z antibiyoti e karfl bir direnç vard r. Bu flartlar alt nda yeni bir antibiyotikle tedaviye bafllan r. ntranazal kortikosteroidlerin, sistemik dekonjestanlar n ve gere inde antihistaminik kullan m n n tedaviye ilavesi baflar y artt racakt r. ntranazal saline spreyler, nemlendirme ve buhar tatbiki semptomlar azaltmaktad r. KAYNAKLAR 1. Report of the rhinosinusitis task force committee meeting. Otolaryngol Head Neck Surg Vol:117, No:3 Part Hsu J, Lanza CD, Kennedy DW. Antibacterial resistance in bacterial chronic sinusitis. Am J Rhinol Vol 12 No 4, , Clement PAR et al. Management of rhinosinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Vol 124 p:31-34, Nadel DM, Lanza CD, Kennedy DW. Endoscopically quided cultures in chronic sinusitis. Am J Rhinol Vol 12 No 4, , Infectious rhinosinusitis in adults: Classification,etiology and management. Ear Nose Throat Vol:76 No:12, supplement Sinusitis: Bench to bedside. Otolaryngol Head Neck Surg Vol: 116, No: 6 Part