MULTİPL MİYELOM. tedaviye genel bakış GÜÇLÜ FİKİR TEDAVİYİ ÖNE ALIR SM

Transkript

1 MULTİPL MİYELOM tedaviye genel bakış GÜÇLÜ FİKİR TEDAVİYİ ÖNE ALIR SM

2 GÜÇLÜ FİKİR TEDAVİYİ ÖNE ALIR SM MULTİPL MİYELOM ARAŞTIRMA VAKFI HAKKINDA Multipl Miyelom Araştırma Vakfı (MMRF), tek yumurta ikizi iki kız kardeş olan Kathy Giusti ve Karen Andrews tarafından, Kathy'ye tedavi edilemeyen bir kan kanseri olan multipl miyelom tanısı konduktan kısa bir süre sonra 1998'de kurulmuştur. MMRF'nin misyonu, hastaların hayatlarını uzatmak ve tedaviye olanak sağlamak için gelecek nesil multipl miyelom tedavilerinin geliştirilmesini hızlandıran yenilikçi araçları bıkıp usanmadan takip etmektir. Sizin gibi insanların desteği ve cömertliği sayesinde ve araştırmacılarla, klinik uzmanlarla ve biyoteknoloji ve ilaç endüstrisindeki ortaklarımızla yakından çalışarak, tüm dünyadaki multipl miyelom hastalarının hayatlarını uzatacak dört yeni tedavinin geliştirilmesine yardımcı olduk. Bugün, bir sonraki çığır açan tedavinin eşiğindeyiz ve kardeş organizasyonumuz olan Multipl Miyelom Araştırma Konsorsiyumu (MMRC) aracılığıyla geliştirdiğimiz 30'dan fazla klinik çalışma dahil, 50'den fazla gelecek vaat eden bileşiği ve kombinasyon tedavisini içeren bir ürün gamını destekliyoruz. Multipl miyelom camiasının en güvenilen bilgi kaynağı olarak MMRF, hastaları tanı anından itibaren hastalığın seyri boyunca desteklemektedir. Multipl miyelom yolculuğunuzun neresinde olursanız olun, klinik çalışmalar dahil multipl miyelom ve tedavi seçenekleri hakkında ihtiyacınız olan bilgiyi sağlaması bakımından MMRF'ye güvenebilirsiniz. adresinden erişebileceğiniz Web sitemizdeki tüm bilgiler hastalığın farklı aşamalarındaki hastalar için özel olarak düzenlenmiştir, böylelikle ihtiyacınız olan bilgiyi doğru zamanda almanızı sağlarız. MMRF hakkında daha fazla bilgi için aşağıdaki siteyi ziyaret edin. Onaylayan: 2011, Multiple Myeloma Research Foundation

3 İÇİNDEKİLER Giriş 2 Multipl Miyelom Nedir? 3 Miyelom Nasıl Sınıflandırılır ve Aşamalandırılır? 4 Hangi Tedavinin Uygun Olduğuna Nasıl Karar Verilir? 8 Tedavinin Olası Hedefleri Nelerdir? 8 Tedavinin İşe Yaradığını Nasıl Anlarsınız? 8 Miyelomda Hangi Tedaviler Kullanılır? 12 Miyelom Nasıl Tedavi Edilir? 12 Nakil Yapılmayacak Bir Aday Olarak Başlangıç Tedavisi için Seçeneklerim Nelerdir? 17 Nakil Yapılacak Bir Aday Olarak Başlangıç Tedavisi için Seçeneklerim Nelerdir? 21 Miyelom'da Başlangıç Tedavisinin Seçimi 26

4 Yüksek-doz Kemoterapi ve Kök Hücre Nakli Nedir? 27 İdame Tedavisini Almalı Mıyım? 28 Tedaviye Yanıt Vermezsem Veya Hastalığım Nüksederse Seçeneklerim Nelerdir? 30 Miyelomda Hangi Destekleyici Tedaviler Kullanılır? 33 Bir Klinik Çalışmayı Nasıl Bulurum? 38 Klinik Çalışmalardaki Umut Vaat Eden Tedavilerin Örnekleri Nelerdir? 40 Referanslar 42 Sözlük 46

5

6 GİRİŞ Bu kitapçık esas olarak multipl miyelom izlenen bireylerin, arkadaş ve ailelerinin, hastalık için mevcut bulunan tedavi seçeneklerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. Multipl myelom tedavi edilebilir bir kanserdir ve bizi kesin bir tedaviye yakınlaştıran, araştırma süreci devam eden ve umut vaat eden bir çok yeni tedavi bulunmaktadır. Bu kitapçık, miyeelomun mevcut tedavilerini ve klinik çalışmalarda test edilmekte olan yeni geliştirilen tedavi seçeneklerini anlatmaktadır. Aşina olmayabileceğiniz kelimeler metin boyunca ilk belirtildiklerinde koyu renkte yazılmış ve sözlük kısmında tanımlanmıştır (sayfa 45). MMRF kitapçığı, Multipl Miyelom: Hastalığa Genel bir bakış, miyelomanın nasıl geliştiğinden söz etmekte ve belirtiler, tanı ve hastalığın ilerleyişi ile ilgili bilgiler vermektedir. Daha fazla bilgi MMRF'nin web sitesinde bulunmaktadır: Bu kitapçıktaki bilgiler, eğitimli sağlık personelinin hizmetlerinin yerini almayı (veya doktor tavsiyesinin yerine geçmeyi) amaçlamamaktadır. Sağlığınız, özellikle de tanı ve tedaviniz hakkındaki sorularınızla ilgili özel sorularınız varsa lütfen sağlık profesyonelinize danışın. 2 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

7 3 MULTİPL MIYELOM NEDİR? Multipl miyelom kemik iliğinde gelişen bir kan kanseridir. Miyelomda, antikor üreten normal plazma hücreleri kötü huylu miyelom hücrelerine dönüşür. Miyelom hücreleri, çok miktarda, monoklonal (M) proteini denen bir antikor (veya immünoglobulin) üretir. Bu kötü huylu hücreler, kemik iliğindeki normal kan hücrelerine ve antikorlara yer bırakmaz ve üretilmelerini engeller. Ayrıca, miyelom hücre grupları kemiğin katı kısmının kemik iliğindeki diğer hücreler tarafından ortadan kaldırılmasına ve osteolitik lezyonların veya kemikte yumuşak noktaların oluşmasına neden olur. Yaygın olsa da, bu lezyonlar veya kemik iliğine dair diğer belirtiler miyelom izlenen tüm bireylerde meydana gelmez. Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

8 MİYELOM NASIL SINIFLANDIRILIR VE AŞAMALANDIRILIR? Miyelom, tanısal testlerin sonuçlarına göre sınıflandırılır ve bu sonuçlar acil bir tedavinin gerekli olup olmadığını söyler. Ayrıca, hastalığın uzunluğunu belirtmek için bir aşama saptanır. Tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde sınıflandırma da aşamalandırma da önemlidir. Miyelomun Sınıflandırılması Miyelom üç kategoride sınıflandırılır (Tablo 1). İlk iki kategoride bulunan kişilerde asemptomatiktir ve etkin olmayan bir hastalığa sahip oldukları düşünülür. Miyelom tedavisi olmalarına gerek yoktur. Bununla birlikte, eğer böyle hastalarda osteoporoz belirtisi varsa, kemiğe olan hasarı önlemek veya azaltmak için genel olarak osteoporozda kullanılan benzer bir doz programı uygulanarak bifosfonatlarla tedavi olmaları gerekir. Hastalık belirtileri olan kişilerde etkin miyelom vardır ve tedavi gereklidir.. 4 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

9 5 TABLO 1. MULTİPL MiYELOMUN SINIFLANDIRILMASI Sınıflandırma Özellikler Yönetim Benign monoklonal gammopati (MGUS) Miyelomun belirtisi düşünülür Kandaki M proteini <3 g/dl ve Kemik iliği plazma hücreleri <%10 ve B-hücresinin diğer bozukluklarına dair kanıt olmaması İlgili organlarda veya dokularda bozulma olmaması a Malignite progresyonu riski: yıllık %1 (kişilerin hayatları boyunca yaklaşık %20- %25'i) Yakın takip ("gözlem" olarak da bilinir) Asemptomatik veya içten içe var olan myelom Kandaki M proteini >3 g/dl ve/veya Kemik iliği plazma hücreleri >%10 İlgili organlarda veya dokularda bozulma veya semptom olmaması Malignite progresyonu riski: yıllık %10 Hastalığın ilerlemesiyle başlayan tedavi ile beraber gözlem Bir klinik çalışmaya katılım Kemik kaybı (osteoporoz veya osteopeni) olan kişiler için, genel olarak osteoporozda kullanılana benzer bifosfonat tedavisi Semptomatik miyelom Kandaki ve/veya idrardaki M proteini Kemik iliği plazma hücreleri veya plazmasitom İlgili organ veya dokuda bozulma Acil tedavi Osteolitik lezyon, osteoporoz veya osteopeni izlenen kişiler için bifosfonat tedavisi Bir klinik çalışmaya katılım a Miyelom ile ilişkili organ veya doku bozulması (son-organ hasarı) hiperkalsemiyi (kandaki artmış kalsiyum seviyeleri), bozulmuş böbrek fonksiyonunu, anemiyi veya kemik lezyonlarını içerir. Bu sınıflandırmalar Uluslararası Miyelom Çalışma Grubu tarafından önerilenlere dayanmaktadır. Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

10 TABLO 2. DURİE-SALMON AŞAMALANDIRMA SİSTEMİ Aşama Kriter Miyelom Hücre Kütlesi I (düşük hücre kütlesi) Aşağıdakilerin tümü: <0.6 Hemoglobin değeri >10 g/dl Kandaki kalsiyum değeri normal veya <12 mg/dl Kemik röntgeni, normal kemik yapısı veya sadece tek kemik plazmositomu II (ara hücre kütlesi) Düşük M-proteini üretim hızı (IgG değeri <5 g/dl; IgA değeri <3 g/dl; Bence Basamak Jones I ve proteini basamak <4 IIIe g/24 uymayan saat) III (yüksek hücre kütlesi) Aşağıdakilerden biri veya daha fazlası: Hemoglobin değeri <8,5 g/dl >1.2 Kandaki kalsiyum değeri >12 mg/dl İlerlemiş litik kemik lezyonları Yüksek M-proteini üretim hızı (IgG a değeri >7 g/dl; IgA değeri >5 g/dl; Miyelom hücre kütlesi, vücut yüzey Bence alanı başına Jones proteini miyelom >12 hücre g/24 saat) sayısı olarak ifade edilir. Alt sınıflandırma (A veya B) A: Nispeten normal renal fonksiyon (kandaki kreatinin değeri <2.0 mg/dl) B: Anormal renal fonksiyon (kandaki kreatinin değeri >2.0 mg/dl) 6 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

11 7 Miyelomun Aşamalandırılması 1975'den beri en yaygın kullanılan miyelom aşamalandırma sistemi, Durie-Salmon Aşamalandırma Sistemi olmuştur. Bu sistemle, hastalığın klinik aşaması (basamak I, II veya III) dört ölçüme dayandırılır: Hemoglobin değeri, kandaki kalsiyum seviyesi, osteolitik lezyonların sayısı ve M proteinin üretim hızı (Tablo 2). Aşamalar, renal (böbrek) fonksiyona göre daha da bölümlendirilir. Bununla birlikte şu anda, sonucu (prognozu) Durie-Salmon sisteminden daha iyi tahmin eden miyelom aşamalandırma sistemleri daha sık kullanılmaktadır Buna benzer bir sistemde, iki kan testinin sonuçlarına dayandırılan Uluslararası Aşamalandırma Sistemidir (ISS): beta 2 - mikroglobulin (ß 2 -M) ve albümin (Tablo 3). Bu sistemdeki üç aşama tahmin edilen sağkalımın farklı seviyelerini belirtir ve tedaviye karar verme sürecine yardımcı olabilir. Sadece, semptomatik miyelom izlenen kişilerde faydalı olan ISS, hastaların geleneksel kemoterapi ile beraber ön tedaviye ve/veya kök hücre nakli ve yüksek doz kemoterapiye verdikleri yanıtlar esas alınarak geliştirilmiştir. ISS'nin, hastalığın nüksetmesinden (progresyonundan) sonraki yararının yanı sıra ön miyelom tedavileri ile sonuçları tahmin etmedeki değeri halihazırda araştırılmaktadır. TABLO 3. ULUSLARARASI MİYELOM AŞAMALANDIRMA SİSTEMİ Aşama Kriter I ß -M <3.5 mg/l ve albumin >3.5 g/dl 2 II ß 2-M <3.5mg/L ve albümin <3.5 g/dl veya ß 2-M mg/l III ß -M >5.5 mg/l ß 2-M = beta 2-mikroglobulin Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

12 HANGİ TEDAVİNİN UYGUN OLDUĞUNA NASIL KARAR VERİRSİNİZ? Özel bir miyelom tedavi planına karar vermek karmaşık bir süreçtir. Tedavi, bir kaç şey esas alınarak her bireye göre uygun hale getirilir. Bunlar: Fiziksel muayenenin sonuçları Laboratuar testlerinin sonuçları Hastalığın özel sınıflandırması ve basamağı Yaş ve genel sağlık TEDAVİNİN OLASI HEDEFLERİ NELERDİR? Tedavi planları, kişinin hastalığına ve isteklerine bağlı olarak, Tablo 4'de listelenen bir veya daha fazla farklı hedefi karşılamak üzere tasarlanabilir. TEDAVİNİN İŞE YARADIĞINI NASIL ANLARSINIZ? Doktorunuz, tedavi esnasında ve sonrasında sizdeki M proteini seviyelerini ve belirtileri izleyecektir. Doktorunuz aynı zamanda, kan testleri, röntgenler veya kemik iliği biyopsisi gibi size miyelom tanısı konduğunda yapılanla aynı laboratuar testlerinin ve tıbbi prosedürlerin bazılarını uygulayabilir. Bu sonuçların hepsi tedavinin ne kadar işe yaradığını ve sizde herhangi bir yan etkisi olup olmadığını gösterir. Bu testler aynı zamanda, tedaviye verilen ilk yanıttan sonra sizdeki miyelomun nüksedip etmediğinin belirlenmesine de yardımcı olur. Semptomlar Hastalık komplikasyonlarının varlığı Önceki miyelom tedavisi Kişinin yaşam biçimi, hedefleri ve yaşam kalitesi görüşü 8 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

13 9 TABLO 4. TEDAVİ HEDEFLERİ Hedef Müdahale/Gereklilik Hastalığın tüm belirtilerini yok etmek Daha şiddetli yan etkileri olabilen yoğun bir tedavinin kullanılması gerekebilir Hastalığın etkinliğini kontrol altına alarak vücudun diğer organlarının hasar görmesini önlemek Genellikle, yan etkileri olan yaygın kullanılan tedavilerle ulaşılır, fakat kabul ve tolere edilebilirdir Normal performansı ve yaşam kalitesini mümkün olduğunca muhafaza etmek Minimal tedavi ile mümkün olabilir Tedavinin yan etkilerini yönetmenin yanı sıra, ağrıyı ve hastalığın diğer belirtilerini uzun süreli gidermeyi sağlamak Daha iyi hissetmenizi sağlayan ve komplikasyonları yöneten destekleyici tedavilerin kullanılmasını gerektirir Gerileme dönemindeki miyelomu yönetmek Uzun dönem tedavi gerekebilir Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

14 GERİLEME İLE YANIT AYNI ŞEY MİDİR? Kanserden bahsedildiğinde, gerileme döneminde olmak genellikle kanserin belirti ve bulgularında tam veya kısmi bir yok olma gerçekleştiği veya kanserin kontrol altında olduğu anlamına gelir. Miyelomda tedaviye verilen yanıt aynı zamanda gerileme olarak da belirtilir. Örneğin, "tam gerileme" terimi tam yanıt ile aynı anlama gelir. Benzer şekilde, "kısmi gerileme" terimi kısmi yanıt ile aynı anlama gelir. Klinik çalışmalarda, miyelom tedavisinin sonucu çok özel standartlar veya kriterler kullanılarak tanımlanır. Bu "yanıt kriterleri" bir tedavinin bağıl etkinliğinin diğer tedaviler ile karşılaştırılmasına olanak sağlar. Miyelomun klinik çalışmalarında kullanılan yanıt kriterlerinin örnekleri Tablo 5'te gösterilmiştir. 10 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

15 11 TABLO 5. KLİNİK ÇALIŞMALARDA KULLANILAN YANIT KRİTERLERİ a Yanıtın Türü M Proteini Kemik İliğindeki Plazma Hücreleri %'si İskelet Hastalığı (röntgende) Mükemmel tam yanıt (scr) b Kanda ve/veya idrarda daha fazla tespit edilemez durumda; negatif immünfiksasyon testi; normal serbest hafif zincir (FLC) oranı <5%; miyelom hücresi mevcut değil (yani, normal serbest hafif zincir oranı) Stabil Tam yanıt (CR) Kanda ve/veya idrarda daha fazla tespit edilemez durumda; negatif immünfiksasyon testi <5% Stabil Tama yakın yanıt (ncr) c Kanda ve/veya idrarda daha fazla tespit edilemez durumda; fakat pozitif immünfiksasyon testi <5% Stabil Çok iyi kısmi yanıt (VGPR) b Kanda ve/veya idrarda daha fazla tespit edilemez durumda; fakat pozitif immünfiksasyon testi veya %90 azalma Yok Stabil Kısmi yanıt (PR) %50 azalma Yok Stabil Minimal yanıt (MR) d %25-%49 azalma Yok Stabil Stabil hastalık (SD) Minimal yanıt veya ilerleyici hastalık tanımını karşılamıyor İlerleyici hastalık (PD) >%25 artış >%25 artış Yeni kemik lezyonları veya mevcut lezyonların büyüklüğünde artış a Bu sonuçlar EBMT (Kan ve İlik Nakli Avrupa Grubu), IBMTR (Uluslararası Kemik İliği Nakli Kaydı) ve ABMTR (Otolog Kan ve İlik Nakli Kaydı; Blбde kriterleri) ve Uluslararası Myelom Çalışma Grubu (IMWG DeğişmeyenYanıt Kriterleri) tarafından geliştirilen kriterlere dayandırılmıştır. b Sadece IMWG kriterlerinde tanımlanmıştır. c Bazı klinik çalışmalar, ncr kategorisini eklemek için EBMT kriterlerinde değişiklik yapmaktadır. d Sadece EBMT kriterlerinde tanımlanmıştır. Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

16 MIYELOMDA HANGİ TEDAVİLER KULLANILIR? Miyelom tedavisi her bir hastaya göre uygun hale getirilir ve tek bir "standart" tedavisi yoktur. Miyelom için çoğunlukla standart tedavi olarak belirtilen tedaviler klinik düzenlemelerde geleneksel olarak kullanılanlardır ve etkinlikleri bilimsel camiada yazılı olarak belgelenmiştir. Miyelomda kullanılan çeşitli tedaviler Tablo 6'da kısaca açıklanmıştır. Takip eden bölümler, bu tedavilerin her birinin miyelom izlenen bir kişinin tedavisi ile ilgili olarak genel bir yaklaşımda nasıl kullanılabileceklerini gösterecektir. MİYELOM NASIL TEDAVİ EDİLİR? Miyelom tedavisi, dikkate alınması gereken bir çok faktörden dolayı karmaşık olabilir. Ayrıca, bir çok merkez miyelom tedavisi için kendi kılavuzlarını oluşturmuştur ve bunlar merkezden merkeze değişebilir. Doktorunuz sizin için en uygun olan tedavi seçeneklerinden söz edecektir. Ulusal Geniş Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN), doktorların miyelomu tedavi etmelerine yardımcı olmak için genel bir kılavuz seti geliştirmiştir. Bu kılavuzlar, yayınlanmış çalışmaların bir incelemesine ve uzmanlardan oluşan bir panelin uzmanlığına ve klinik deneyimine dayandırılarak uygun bulunmuş özel tedavileri tanımlamaktadır (Onkolojide NCCN Uygulama Kılavuzları. Multipl Miyelom. sayfasında mevcuttur.) a Listelenen onaylı endikasyonlar Amerika Birleşik Devletleri için geçerlidir 12 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

17 TABLO 6. MİYELOM TEDAVİLERİ a Tedavi Tanım Velcade (bortezomib, Millennium: Takeda Onkoloji Firması) Enjeksiyonluk Revlimid (lenalidomid, Celgene) Tedavi Velcade (bortezomib, Millennium: Takeda Onkoloji Firması) Enjeksiyonluk Revlimid (lenalidomid, Celgene) Proteazom inhibitörü, miyelom hastalığının tüm spektrumunda kullanılmak üzere onaylanmıştır Thalomid 'den geliştirilmiş ve miyelom hastalığının tüm spektrumunda etkili bir oral ajan; daha önce tedavi olan kişilerde deksametazon ile beraber kullanılmak üzere onaylanmıştır. Tanım Proteazom inhibitörü, miyelom hastalığının tüm spektrumunda kullanılmak üzere onaylanmıştır Thalomid 'den geliştirilmiş ve miyelom hastalığının tüm spektrumunda etkili bir oral ajan; daha önce tedavi olan kişilerde deksametazon ile beraber kullanılmak üzere onaylanmıştır. Thalomid (talidomid, Celgene) Doxil (doksorubisin HCl lipozom enjeksiyonu, Ortho Biotech) Miyelom hastalığının tüm spektrumunda etkili olduğu gösterilmiş bir oral ajan; ön tedavi olarak deksametazon ile kombinasyon şeklinde onaylanmıştır. Önceden, Velcade'dan başka bir ajanla tedavi olan kişiler için Velcade ile beraber kullanılmak üzere onaylanmış kemoterapi ajanı Steroidler (kortikosteroidler) (deksametazon ve prednizon) Konvansiyonel (standart doz) kemoterapi Miyelom tedavisinde, hastalığın tüm spektrumunda onlarca yıldır kullanılan ilaçlar; tek başlarına veya diğer tedavilerle beraber kullanılabilirler Kanser hücrelerini öldürmek için tek başına veya kombinasyon şeklinde uygulanan ilacın (ilaçların) kullanımı; bazı örnekler, melfalan (Alkeran, GlaxoSmithKline) ve siklofosfamid Yüksek-doz kemoterapi ve kök hücre nakli Radyasyon tedavisi Kemoterapi yüzünden hasar görmüş sağlıklı hücreleri değiştirmek için hematopoietik kök hücre naklini takiben yüksek doz kemoterapi ilaçlarının kullanılması. Kanserli hücrelere hasar vermek ve büyümelerini önlemek için yüksek enerjili ışınların kullanılması. Destekleyici tedavi Belirtileri hafifleten, hastalığın ve tedavisinin komplikasyonlarını yöneten tedaviler, örneğin; kemik hastalıkları için bifosfonatlar, ağrının giderilmesi için düşük-doz radyasyon tedavisi ve ağrı kesiciler, büyüme faktörleri, antibiyotikler, damar içine uygulanan immünglobulin, ortopedik müdahaleler, derin ven trombozunu (DVT; kan pıhtıları) önlemek ve şiddetini azaltmak için ilaçlar (esas olarak pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar ((antikoagülanlar), mide bulantısını gideren ilaçlar (antiemetikler) venöropatiyi (sinir hasarı) önleyen ve şiddetini azaltan ilaçlar.

18 Thalomid (talidomid, Celgene) Steroidler (kortikosteroidler) (deksametazon ve prednizon) Konvansiyonel (standart doz) kemoterapi Miyelom hastalığının tüm spektrumunda etkili olduğu gösterilmiş bir oral ajan; ön tedavi olarak deksametazon ile kombinasyon şeklinde onaylanmıştır Miyelom tedavisinde, hastalığın tüm spektrumunda onlarca yıldır kullanılan ilaçlar; tek başlarına veya diğer tedavilerle beraber kullanılabilirler Kanser hücrelerini öldürmek için tek başına veya kombinasyon şeklinde uygulanan ilacın (ilaçların) kullanımı; bazı örnekler, melfalan (Alkeran, GlaxoSmithKline) ve siklofosfamid Yüksek-doz kemoterapi ve kök hücre nakli Radyasyon tedavisi Kemoterapi yüzünden hasar görmüş sağlıklı hücreleri değiştirmek için hematopoietik kök hücre naklini takiben yüksek doz kemoterapi ilaçlarının kullanılması. Kanserli hücrelere hasar vermek ve büyümelerini önlemek için yüksek enerjili ışınların kullanılması Destekleyici tedavi Belirtileri hafifleten, hastalığın ve tedavisinin komplikasyonlarını yöneten tedaviler, örneğin; kemik hastalıkları için bifosfonatlar, ağrının giderilmesi için düşük-doz radyasyon tedavisi ve ağrı kesiciler, büyüme faktörleri, antibiyotikler, damar içine uygulanan immünglobulin, ortopedik müdahaleler, derin ven trombozunu (DVT; kan pıhtıları) önlemek ve şiddetini azaltmak için ilaçlar (esas olarak pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar ((antikoagülanlar), mide bulantısını gideren ilaçlar (antiemetikler) venöropatiyi (sinir hasarı) önleyen ve şiddetini azaltan ilaçlar.

19

20 Miyelom için başlangıç tedavisinin seçimi kişide belirtilerin olup (etkin hastalık) olmamasına (etkin olmayan hastalık) bağlıdır. Etkin Olmayan Hastalık Etkin olmayan hastalık izlenen kişiler, yani MGUS veya asemptomatik (içten içe var olan) miyelom izlenenler, genellikle izlenir ve hastalıkları etkinleşene kadar tedavi edilmezler. Eğer böyle hastalarda osteoporoz belirtisi varsa, kemiğe olan hasarı önlemek veya azaltmak için genel olarak osteoporozda kullanılana benzer bir doz programı uygulanarak bifosfonatlarla tedavi olmaları gerekir. Yakın bir zamanda, bir klinik çalışmada, yüksek riskli içten içe var olan multipl miyelom izlenen hastalarda, Revlimid 'in, belirtileri olan miyeloma kadar geçen süreyi uzattığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, bu tedavi hala deneysel olarak düşünülmektedir ve tedavinin fayda ve riskleri üzerine yeterli veri yoktur. Bu ilacın, hastalığın ilerlemesini geciktirip geciktiremediğini ve bu hasta grubunda sağkalımı iyileştirip iyileştiremediğini belirlemek için büyük bir ulusal çalışma başlatılmıştır. Etkin Hastalık Semptomatik miyelom izlenen kişiler genellikle miyelom hücrelerinin miktarını azaltmayı amaçlayan bazı tedavileri alırlar. Tedavinin seçimi kişinin yüksek-doz kemoterapi ve otolog kök hücre nakli ile tedavi olmak için aday veya istekli olup olmamasına bağlıdır. Miyelom için yeni tedavileri daha da geliştirmek için, uygun tüm hastaların bir klinik çalışmaya katılmayı düşünmesi şiddetle önerilmektedir. Otolog nakil, miyelomda iyileşmiş yanıt oranları ve sağkalım sağladığı ispatlanmış bir tedavidir. Fiziksel durumu iyi ve yeterli böbrek, akciğer ve kalp fonksiyonu olan kişiler otolog nakil için potansiyel adaylardır. Şekil 1'de gösterilen şemada, etkin miyelom izlenen bir kişi için uygun olan özgün seçenekler özetlenmektedir. Hem nakil adayları hem de nakil için uygun olmayan kişiler bazı başlangıç (ön) tedavilerini almaktadır. (Bir sonraki bölümde bu seçeneklerden ayrıntılarıyla söz edilmektedir.) 14 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

21 Otolog kök hücre nakli adayı mı? HAYIR EVET Ön tedavi Aşağıdakilerden herhangi biri kullanılabilir: Velcade-MP, Revlimid-MP veya MP-Thalomid (9-12 siklus) Revlimid-düşük-doz deksametazon Nakil adayları için seçenek olarak listelenmiş rejimlerin herhangi biri Klinik çalışma Ön indüksiyon tedavisi (3-4 siklus) Aşağıdakilerden herhangi biri kullanılabilir: Deksametazon artı Revlimid ve/veya Velcade esaslı rejim Diğer Velcade esaslı rejim Klinik çalışma Otolog nakil Platoya kadar indüksiyona devam; nüks durumunda gecikmiş nakil Ön tedaviye yanıt var mı? EVET Aşağıdakilerden biri ile devam: Gözlem İdame tedavi HAYIR Yanıt veya nüks yok İkinci Basamak Tedavi Yanıt yoksa veya başlangıç tedavisinden sonra 6 ay içerisinde nüks meydana gelirse, başlangıç tedavisinde kullanılandan farklı bir ilaç (ilaçlar) kullanılır. Başlangıç tedavisinden en az 6 ay geçtikten sonra nüks meydana gelirse, başlangıç tedavisi tekrarlanabilir. Aşağıdakilerden herhangi biri kullanılabilir: Revlimid- veya Velcade-esaslı rejim (+/- deksametazon ve/veya diğer ajanlar) Velcade + Doxil İkinci nakil, kök hücreler mevcutsa / hasat mümkünse Bir klinik çalışma

22 NAKLİN MİYELOMDA GELİŞEN ROLÜ Başlangıç tedavisi olarak daha yeni ilaçların kullanılmasıyla iyileşen yanıt oranları, naklin miyelom tedavisindeki rolünü gündeme getirmiştir. Farklı çalışmalardan elde edilen ilk sonuçlar, naklin standart bir tedavi olarak kaldığını ve daha yeni ilaçlarla yapılan standart tedavilere göre sonuçları iyileştirebileceğini belirtiyor gibi gözükmektedir. Yine de, sağkalımı karşılaştırmak için daha uzun bir takip gereklidir ve nakil ile ilişkili potansiyel toksisiteler fayda ile dengelenmelidir. seçilmektedir. Kişiler, hastalığın ve tedavisinin komplikasyonlarını tedavi etmek için gerekli destekleyici bir tedaviyi de alabilirler. Klinik çalışmaya katılmak, aslında hastalığın her aşamasında var olan bir seçenektir. Listelenen tedavi seçeneği sırasının, onların etkinlik dereceleri anlamına gelmediğine dikkat edin. Bu sebeple, miyelom izlenen kişiler doktorlarıyla tedavi seçeneklerinin fayda ve risklerini dikkatle tartışmalıdır. Nakil için uygun tüm kişiler kök hücrelerinin ("hasat edilmiş" olarak da bilinir) alınması yönünde cesaretlendirilmektedir, böylece kişi daha sonra nakil olmayı seçerse hücreler mevcut bulunacaktır Nakil yapılmayacak adaylar için, başlangıç tedavisi yaklaşık bir yıl veya hastalığın tedaviye olan yanıtı bir platoya ulaşana ve düzleşene kadar devam eder. Bu esnada, kişi tedavi olmaksızın yakından izlenir (çoğunlukla "gözlem" olarak belirtilir) veya kişi, klinik çalışmanın bir parçası olarak da yapılabilen idame tedavisini düşünebilir. Başlangıç tedavileri ile (indüksiyon tedavisi olarak da bilinir) bir yanıt elde eden veya hastalıkları stabilleşen nakil adaylarına hemen nakil yapılabilir veya başlangıç tedavilerine devam etmeye ve nüks görülene kadar nakli ertelemeye karar verebilirler. Sonraki tedavi seçenekleri çoğunlukla önceden alınan tedavilere ve sonuçlara dayanarak 16 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

23 NAKİL YAPILMAYACAK BİR ADAY OLARAK BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ SEÇENEKLERİM NELERDİR? Geçmişte, nakil için aday olmayan kişiler için en yaygın başlangıç tedavisi kemoterapi ilacı olan melfalan ve kortikosteoid olan prednizonun kombinasyonu (MP) olmuştur. Bununla birlikte, Velcade (bortezomib), Thalomid (talidomid), ve Revlimid (lenalidomid) ile yapılan klinik çalışmalarda, bu ilaçlardan bir tanesinin MP'ye eklenmesinin yanıt oranlarını iyileştirdiği gösterilmiştir. Velcade artı MP ve Thalidomid artı MP kombinasyonlarının da tek başına MP'ye göre iyileşmiş sağkalım sağladığı gösterilmiştir. Bu sebeple, MP'nin, nakil için uygun olmayan hastalarda başlangıç tedavisi olarak yeni ilaçların herhangi biriyle beraber kullanımı önerilen bir seçenektir. Dahası, Revlimid-düşük doz-deks ve Velcadedeks de bu hastalarda başlangıç tedavisi olarak önerilen seçeneklerdir. Velcade-MP Velcade, daha önceden tedavi olmamış miyelom izlenen kişilerde kullanılmak üzere FDA'dan onay almıştır. Onay, 682 hastanın kayıtlı olduğu VISTA olarak bilinen bir Faz III çalışmasından elde edilen verilere dayandırılmıştır. Velcade ve MP (Velcade-MP veya VMP) kombinasyonunun, nakil için uygun olmayan kişilerde MP'den anlamlı derecede daha iyi olduğu farklı yollarla bulunmuştur: Toplam yanıt oranı, Velcade-MP alan hastalarda MP'ye göre anlamlı derecede yüksekti (%71'e karşı %35). MP alan hastalardaki yüzde 4 ile karşılaştırıldığında, Velcade-MP alan hastaların yüzde otuzunda tam bir yanıt (bir otolog nakil ile elde edilene benzer bir oran) elde edilmiştir. Beş yıl sonra, Velcade-MP alan hastaların sağkalımında MP alanlara göre %44'lük bir iyileşme görülmüştür. Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış 17

24 TEMEL GERÇEKLERDİR? VELCADE NEDİR? Velcade, ABD'de miyelom tedavisinde kullanılmak üzere onaylanmış bir proteazom inhibitötördür. *: bu broşür hazırlandığında henüz Bortezomib FDA tarafından cilt altı için onay alınmamıştı ancak şubat 2012 den beri artık cilt altı uygulama ABD de kabul edilen bir yöntemdir. (MBeksaç ın notu) VELCADE NASIL UYGULANIR? Velcade intravenöz (damar içine enjeksiyon yapılarak) yoldan uygulanır. Velcade, MP ile beraber ön tedavi olarak kullanıldığında, genellikle yaklaşk 9-12 ay verilir. Velcade, genellikle iki hafta boyunca haftada iki defa verilir ve sonra 10 gün verilmez. Bununla birlikte, iki çalışmada Velcade'ın hafta bir doz programı ile kullanılmasıyla etkililiği kaybolmadan daha düşük ciddi nöropati riski olduğu gösterilmiştir. Bu sebepten, çoğu hekim haftada bir uygulanan programı kullanmaktadır. Velcade, ikinci basamak tedavi ve ötesi olarak kullanıldığında, 21 günlük bir siklusun belirli günlerinde verilmektedir (1., 4., 8., ve 11. günler). Sekiz siklusa kadar verilebilir. Ön tedavide olduğu gibi, çoğu hekim nöropati riskini azaltmak için haftada bir uygulanan programı kullanmaktadır. Bir kişide ciddi yan etkiler görülürse, Velcade'ın dozu/programı daha fazla değiştirilebilir Velcade'i uygulamanın bir alternatif yolu olan deri altına enjeksiyonun (subkutan), periferik nöropati dahil ciddi yan etkileri, etkililiği kapsamadan azalttığı gösterilmiştir. Bu uygulama yöntemi onay için FDA tarafından incelenmektedir.* Bununla birlikte, Velcade'in subkutan uygulanması halihazırda ruhsatsız olarak yapılmakta ve klinik çalışmalarda kullanılmaktadır. 18 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış

25 what are the Possible side effects of velcade? VELCADE'İN OLASI YAN ETKİLERİ N Velcade artı MP'nin en sık bildirilen yan etkileri: Düşük kan sayımı (trombositopeni, nötropeni, anemi) Gastrointestinal etkiler (mide bulantısı, diyare, kabızlık, kusma, iştah kaybı) Periferik nöropati veya sinir ağrısı Kuvvet kaybı/eksikliği Öksürük Uykusuzluk Sıvı oluşumu Velcade artı MP'nin en sık bildirilen şiddetli yan etkileri: Düşük trombosit ve kan hücre sayımı Periferik nöropati veya sinir ağrısı Yorgunluk veya kuvvet kaybı/eksikliği Pnömoni Diyare Düşük potasyum seviyeleri. Özellikle can sıkıcı bir yan etki olan nöropati tedavi durdurulduktan sonra genellikle iyileşir veya giderilir Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış 19

26 Bu kanıt, Velcade-MP'nin NCCN kılavuzlarında bir tedavi seçeneği olarak şiddetle önerilmesine yol açmıştır. Bununla birlikte, kombinasyonun sakıncası, artmış bir periferik nöropati ve mide bağırsak sistemi üzerine olan yan etki riskidir. Bazı araştırmacılar bu konuyu, alternatif uygulama amaçlarını değerlendirmenin yanı sıra Velcade'in dozunu azaltarak ele almaya başlamıştır. Yeni yapılan iki çalışmada, Velcade'in tedavinin ilk dört siklusunda sadece haftada bir defa verilmesinin periferik nöropati oranını önemli derecede azaltabileceği gösterilmiştir. Ayrıca, Velcade'i uygulamanın bir alternatif yolu olan deri altına enjeksiyonun (subkutan), periferik nöropati dahil ciddi yan etkileri, etkililiği kapsamadan azalttığı gösterilmiştir. Bu uygulama yöntemi onay için FDA tarafından incelenmektedir. *(bir önceki sayfadaki nota bakınız). Araştırmacılar, Velcade-MP ile elde edilen sonuçları daha da iyileştirmek amacıyla, dört ilaçlık bir rejimi oluşturmak için Thalomid'i eklemiştir. VMPT olarak da bilinen bu kombinasyon, hastaların hastalıksız kaldıkları süreyi (progresyonsuz sağkalım olarak da bilinir) ve tam yanıt oranlarını Velcade-MP'ye göre anlamlı derecede iyileştirmiştir. Özellikle, tam yanıt oranları VMPT ile Velcade-MP'ye göre anlamlı derecede daha yüksektir (%38'e karşılık %24). Velcade esaslı kombinasyonlar ile yapılan diğer çalışmalarda olduğu gibi, Velcade'in dozu çalışma boyunca yarıyolda, iyi bir sonuç elde edilen kişi sayısını etkilemeden periferik nöropatisi olan kişi sayısını önemli derecede azaltan haftada bir uygulanan programa değiştirilmiştir. Bununla birlikte, ilave ilaçlarla doğal olarak artan potansiyel yan etkiler de göz önünde bulundurulmalıdır. 20 Multipl Miyelom Tedavisine Genel Bir Bakış