Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(4)# 29; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(4)# 29; , Araştırma Yazısı Dana Omurgası Korpektomi Modelinde İnterkorporal Cihazın Biyomekanik Analizi Mehmet ŞENOĞLU 1, Bahadır UYULGAN 2, SAİT NADERİ 3 1 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, beyin cerrahisi, Kahramanmaraş, Türkiye 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Metalürji Bölümü, Metalürji Bölümü, İzmir, Türkiye 3 Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi, İstanbul, Türkiye Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı değişik nedenlerle yapılan korpektomilerde kullanılan interkorporal cerrahi cihazın korpektomi modelinde biyomekanik olarak özelliklerinin ortaya konulması, bununla birlikte anterior interkorporal cihaz uygulamanın, anterior, posterior ve anterior posterior enstrümantasyon kombinasyonları ile ayrı ayrı etkileşimlerinin incelenmesi. İnterkorporal cihazın statik çalışmalarının yapılması, anterior interkorporal cihaz uygulamanın, anterior, posterior ve anterior + posterior enstrümantasyon kombinasyonlarının dayanıklılık ve deplasman değerlerinin saptanmasıdır. Bu biyomekanik çalışmada eksenel kompresyon altında uygulanan enstrümanların dayanıklılık ve deplasman değerleri ölçülerek karşılaştırılmıştır. Yöntem: Yedi dana omurgası modeline interkorporal cihazı, torakolomber anterior ve posterior enstrümanlar uygulanmıştır. Her örnek için ölçümler şu sırada yapılmıştır: interkorporal cihazı, interkorporal cihazı + Torakolomber Anterior Enstrüman, interkorporal cihazı + Torakolomber Posterior Enstrüman ve interkorporal cihazı + Torakolomber Anterior Enstrüman + Torakolomber Posterior Enstrüman. Her örnek için 500 Newton eksenel yüklenmede dayanıklılık ve deformasyon ölçümü yapılmıştır. Deneyde basma aleti olarak SHIMADZU Autograph AG-50 kng basma ve çekme cihazı kullanıldı. Kaydedilen verilerin istatistik analizinde Wilcoxon Signed Ranks Testi kullanılmıştır. Bulgular: Beşli dana omurga modelinde yapılan yedi deney sonucu interkorporal cihazın ve enstrümanların kombinasyonlarının ortalama eksenel dayanıklılık değerleri şöyledir: İKC: 9958 N/mm, İKC + A: N/mm, İKC + P: N/mm, İKC + A + P: N/mm dir. İnterkorporal enstrüman uygulananın anterolateral plak veya vida-rod uygulamalardan daha yüksek dayanıklılık değerlerine sahip olduğu belirlendi. Korpektomi olguları için sirkumferensiyal stabilizasyon ile interkorporal enstrüman ve anterolateral vida-rod uygulama arasında belirgin fark olmadığı saptandı. Sonuç: Bu çalışmada interkorporal cihazın dana korpektomi modelinde yeterli dayanıklılık sağladığı, bu dayanıklılığın anterolateral enstrümantasyon ile belirgin arttığı; posterior kolonun sağlam olduğu bu modelde interkorporal enstrüman + anterolateral vida-rod uygulamaya posterior pedikül vida rodun katkısının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı ortaya kondu. Anahtar Kelimeler: Biyomekanik, İnterkorporal cihaz, Korpektomi Modeli 497

2 Abstract Biomechanical Analysis of Interbody Device in Calf Corpectomy Model Introduction: The aim of this study is to evaluate the biomechanical properties of the interbody device which is used in thoracic trauma, infection and tumor surgery in valf model. The comparison in between anterior interbody application, anterior, posterior and anterior posterior instrumentation combinations is also stated. The statical applications of interbody device in conditions with anterior interbody applications, anterior, posterior and anterior+posterior instrumentation combinations are done through the gain of stiffness and displacement. In this biomechanical study, instrument stiffness and displacement values are measured and evaluated under axial loading. Materials and Method: In 7 calf spine, interbody device applications, thoracolumbar anterior and posterior instrumentations were held. The measurements were done in the following order: interbody device, interbody device + thoracolumbar anterior instrumentation, interbody device + thoracolumbar posterior instrumentation, interbody device + thoracolumbar anterior instrumentation + thoracolumbar posterior instrumentation. Stiffness and deformations were measured under 500 Newton in each specimen. The loading device was SHIMADZU Autograph AG-50 kng. The statistical analysis was done with Wilcoxon signed rank test. Results: The mean axial stiffness values obtained in 7 experiments in calf spine model were as follows: İCD: 9958 N/mm, İCD + A: N/mm, İCD + P: N/mm, İCD + A + P: N/mm. Interbody device application demonstrated higher stiffness values when compared to anterolateral plate and screw-rod applications. There was no significant difference between circumferential stabilisation, interbody device application and anterolateral screw-rod instrumentation. Conclusion: In this study; it has been shown that, interbody device supplies adequate stiffness in calf spine model. This stiffness increases in anterolateral instrumentation. The benefit of posterior pedicle screw rod system to interbody device + anterolateral screw rod system was statistically significant. Keywords: Biomechanics, Corpectomy Model, Interbody Device GİRİŞ Son yıllarda spinal cerrahideki gelişmeler özellikle travma, tümör ve infeksiyon gibi patolojilerin cerrahi tedavileri sonucu rekonstrüksiyon sorunlarını gündeme getirmiştir (13,24,33). Bir çok anterior, posterior ve kombine rekonstrüksiyon yöntemleri tanımlanmıştır. Tanımlanan her yöntemin kendine ait avantaj ve dezavantajları vardır. Bu yöntemlerden anterior girişim ile spinal kanalın anterior dekompresyonu, fragmanların tamamen çıkarılması ve duranın dekomprese edilmesi sağlanarak stabilizasyon sağlanmaktadır. Yapılan bu dekompresif cerrahiyi takiben anterior kolonun kemik greft veya interkorporal bir cihaz ile desteklenmesi gerekmektedir. Spinal cerrahi tarihinde birçok interkorporal cihaz tasarlanarak kullanılmıştır. Anterior yaklaşımların gerçekleştirilmesinden sonra oluşturulan korpektomi alanına destek olabilmek amacıyla, bu boşluklara fiksatörler uygulanmıştır. Literatürde interkorporal fiksatörlerle ilgili klinik ve biyomekanik az sayıda çalışma mevcuttur (16). Bu çalışmada dana omurga modeli kullanılarak yapılan bir invitro biyomekanik deneysel araştırmadır. Bu çalışmanın amacı korpektomilerde kullanılan interkorporal cerrahi cihazın korpektomi modelinde biyomekanik olarak özelliklerinin ortaya konulması, bunun yanı sıra anterior interkorporal cihaz uygulamanın, anterior, posterior ve 498

3 anterior + posterior enstrümantasyon kombinasyonları ile ayrı ayrı etkinliklerinin incelenmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Metalürji ve Malzeme Mühendisliği Bölümünde gerçekleştirilmiştir. Bu amaçla taze dana omurgasında korpektomi yapılarak özel olarak tasarlanmış bir dana omurga modeli kullanılmıştır. Dana Omurga Biyomekanik Modellerinin Hazırlanma Metodu: Dana omurga modeli örnekleri kesimden hemen sonra alınarak 20 C'lik derin dondurucuda deney tarihine kadar muhafaza edildi. Dana omurga örnekleri invitro biyomekanik çalışmanın yapılacağı tarihten bir gün önce dondurucudan çıkarılarak normal bir buzdolabının +4 C'deki bölmesine konularak çözülmesi sağlandı. Örneklerin çözülme süreleri yaklaşık 24 saat sürdüğünden deneyler örnekler çıkarıldıktan bir gün sonra yapıldı. Dana omurga modellerinin hazırlanması sırasında yumuşak dokuların sıvı kaybetmemesine özen gösterildi. Bunun için örnekler hazırlanma ve deney süresince belli aralıklarla %0,9 NaCl solusyonu ile ıslatılarak ve ıslatılmış tamponlarla sarılarak korundu. Deneyler oda sıcaklığında gerçekleştirildi. Dana Omurga Modeline Korpektomi uygulanma Tekniği: Beş adet dana vertebrasından oluşan dana omurga modellerinin ortada bulunan omurunun komşu disklerine önce diskektomi uygulandı. Daha sonra ortadaki korpusa anteriordan Ronguer ve Kerrisonlar yardımı ile korpektomi uygulandı. Posterior osseoligamentöz yapılara dokunulmadı. İnterkorporal Fiksatörün Uygulanma Tekniği: İnterkorporal fiksasyon amaçlı Türkmen Cihazı uygulandı. Korpektomi uygulandıktan sonra her iki vertebra korpusunun orta noktasına açılı biz ve çekiçle klavuz deliği çakılarak açıldı. Bunu korpusun yüzeyinden itibaren aynı mesafeler kullanılarak vida delikleri açıldı. Açılı biz sonuna kadar vertebraya çakıldı. Kılavuz deliğe vida tutucusu (screw holder) ve vida tutucusu iticisi ile vida yerleştirildi. Diğer korpusa da aynı teknikle vida gönderildi. İki vida ucu arasındaki mesafeye göre konnektör seçildi. Konnektör tutucuyla uygun konnektör alana getirildi ve önce konnektörün altıgen alt ucu vidaya yerleştirildi. Konnektör vida anahtarı kullanılarak konnektör vidayı (dönerek çıkan iç parça) saat yönünde (sağa) çevrilerek yükseltildi. Bu sırada anahtar avuç içinde 180 derece her çevirmeden sonra döndürüldü. Hesaplanan distraksiyon miktarı kadar konnektör vidası çevirmeye devam edilerek, yükseltildi. Konnektörü üç noktadan kilitlemek için iç vida (set screw) ve uygun iç vida anahtarı kullanılarak üç noktadan kilitlendi. 1 ve 3 numaralı noktalar kuvvetle, 2 nolu nokta ise hafifçe kilitlendi. Şekil 1 de interkorporal cihazın dana omurga modelinde korpektomiyi takiben uygulanmış hali görülmekte. İnterkorporal cihaz uygulandıktan sonra torakolomber anterior vida-rod sistemi anterolateral olarak dana omurga modeline yerleştirildi. Bunu takiben torakolomber posterior transpediküller vida-rod sistemi uygulandı. (Şekil 2) 499

4 Şekil 1: İnterkorporal cihazın yerleştirildikten sonraki görünümü. Şekil 2: İnterkorporal cihazın ve torakolomber anterior enstrümanın yerleştirildikten sonraki görünümü. Ekstensometre: SHIMADZU Autograph basma-çekme cihazı için üretilmiş içerisinde bulunan strain gauge köprüsü ile hassas olarak şekil değişimi ölçebilen ekstensometre kullanıldı (Detector tipi:sg25-50). Ekstensometre korpektomi hattına interkorporal cihaza paralel olacak şekilde yerleştirildi. Ekstensometre omurga modellerinin üzerine cyanoacrylate rapid adhesive yapıştırıcı kullanılarak yapıştırıldı. Basma Aleti (SHIMADZU Autograph AG-50kNG): Deneyde 0.2 Newton hassasiyetinde gösterim yeteneğine sahip olan SHIMADZU Autograph AG-50 kng basma ve çekme cihazı kullanıldı. Bu basma ve çekme cihazı sadece basma ve çekme için dizayn edildiğinden deney sadece eksenel kompresyon altında gerçekleştirildi. 500

5 Ölçüm: Her bir dana omurga modeli için dört ayrı deney aşağıdaki sıralamaya göre yapıldı ve hepsi için ölçümler kaydedildi: İKC : İnterkorporal Cihaz. İKC + A : İnterkorporal Cihazı ve Torakolomber Anterior Vida-Rod Sistem. İKC + P : İnterkorporal Cihazı ve Torakolomber Posterior Vida-Rod Sistem. İKC + A + P : İnterkorporal Cihazı + Torakolomber Anterior Vida-Rod Sistem ve Torakolomber Posterior Vida-Rod Sistem Testler beşli segment omurga modelleri kullanılarak yukarıda anlatılan dört ayrı durumda yapıldı. Ölçümler ekstensometre kullanılarak ve ekstensometre kullanılmaksızın yapıldı ve sonuçlar eş zamanlı olarak bilgsayara kaydedildi. İnterkorporal cihazının üçlü omurga modelinde statik testi yapılarak yükdeplasman eğrisi elde edildi. Deneyde kullanılan SHIMADZU Autograph basmaçekme cihazı sadece eksenel yüklenmeye olanak verdiği için sadece eksenel değerler elde edilebildi. Fleksiyon-ekstansiyon ve yana eğilme elde edilemedi. Çalışmada Kullanılan Enstrümanlar: İnterkorporal cihazın dört ayrı parça halindeki görünümü ve konnekte edilmiş halinin görünümü Şekil 4'deki gibidir. İnterkorporal cihaz dört ana parçadan meydana gelir; İki adet korpus vidası ve iki adet konnektör mevcuttur. Konnektörleri tesbite yarayan üç adet mini vida sözkonusudur. Şekil 3: İnterkorporal Cihazın uygulanmasından sonra elde edilen X-Ray görüntüleri; A: A-P grafisi, B: Lateral grafisi gürülmekte. Şekil 4: İnterkorporal cihazın; A: Dört ayrı parça halindeki görünümü, B: Konnekte edilmiş halinin görünümü. 501

6 Şekil 5: Beşli Dana Omurga Modelinde Yük-Deplasman Eğrisi: Grafikte; yatay eksen omurga modeline yük uygulayan plakanın deplasmanı (mm), düşey eksen uygulanan yük değeri (kn)'dir. İKC, İKC + A, İKC + P, İKC + A + P deneyleri için ayrı ayrı eğriler grafikte gösterilmiştir. Şekil 6: Beşli Dana Omurga modeli ile yapılan deneylerin sırası ile İKC, İKC + A, İKC + P, İKC + A + P Stiffness ortalama değerleri grafik halinde verilmiştir. BULGULAR 1. Yük-Deformasyon: Beşli Dana Omurga Modeli kullanılarak sırası ile İKC, İKC + A, İKC + P, İKC + A + P durumlarında yapılan eksenel yükleme sonrası Yük-Deformasyon eğrileri elde edildi. Dana omurga modeline eksenel yükleme aşağıdaki prosedür ile gerçekleştirildi. 0 N'dan 100 N'a kadar olan basma hızı 5 mm/dakika, 100 N'dan 490 N'a kadar 1 mm/dk, 490 N'dan 500 N'a kadar 0.5 mm/dk hızı ile basma uygulandıktan sonra 10 mm/dk hızıyla yük kaldırılarak başlangıç konumuna ulaşıldı. Modelin kısalma değerleri (Modelin deplasman değerleri) 490N, 500N ve 0N (Dana omurga modelinin üzerinden yük kaldırıldıktan sonraki anda modelin gösterdiği deplasman değeri) da kaydedildi. Bu deney sırası ile İKC, İKC + A, İKC + P, İKC + A + P durumlarında gerçekleştirildi. 502

7 2. Deplasman: 490 N da dana omurga modelinin deplasman değerleri; İKC: mm, İKC + A: mm, İKC + P: mm, İKC + A + P: mm saptanmıştır. 500 N da dana omurga modelinin deplasman değerleri; İKC: mm, İKC + A: mm, İKC + P: mm, İKC + A + P: mm Deney sonrası omurga modelinin o an için üzerinde kalan deplasman değerleri; İKC: mm, İKC + A: mm, İKC + P: mm, İKC + A + P: mm saptanmıştır. 3. Dayanıklılık: Ekstensometre kullanılarak beşli dana omurga modelinde interkorporal cihazı sırası ile İKC, İKC + A, İKC + P, İKC + A + P durumlarında yedi ayrı deneyde test edildi. Bu deneyler sırasında extensometer yardımı ile deneyde kullanılan SHIMADZU Autograph basma-çekme cihazının bilgisayar destekli programı kullanılarak veriler okundu ve bu sayısal veriler excel programında işlenerek yükdeplasman eğrileri oluşturuldu. Daha sonra bu eğrilerden excel programı yardımıyla lineer artış izlenen doğrular kullanılarak dayanıklılık eğrileri elde edildi. Dayanıklılık doğruları elde edildikten sonra dayanıklılık değerleri belirlendi. Tablo 2'de dayanıklılık değerlerinin ortalamaları verilmiştir. Beşli dana omurga modelinde yapılan yedi deney sonucu interkorporal cihazın ve enstrümanların kombinasyonlarının ortalama eksenel dayanıklılık değerleri şöyledir: İKC: 9958 N/mm (minimum:8005, maximum 11001), İKC + A: N/mm (minimum:16165, maximum 24339), İKC + P: N/mm (minimum:11456, maximum 12159, İKC + A + P: N/mm (minimum:21051, maximum 24066)dir (Tablo 3). İnterkorporal cihazın beşli segmenti olan omurga modelinde yapılan statik testte 2450 N yüke ulaşıldığında omurgada ilk deformasyon saptandı. Ancak bu deneyde kullanılan omurga modelinin alt ve üst korpuslarında anterior ve posterior vidalamalara ait vida defektleri mevcut idi. İnterkorporal cihazın ahşap omurga modelinde (çam lif yönü) yapılan statik testde 2400 N yüke ulaşıldığında omurgada ilk deformasyon saptandı.interkorporal cihazın ahşap omurga modelinde (çam lif yönüne dik) yapılan statik testte 4450 N yüke ulaşıldığında omurgada ilk deformasyon saptandı. İnterkorporal cihazın üçlü segmenti olan omurga modelinde yapılan statik testte 2100 N yüke ulaşıldığında omurgada ilk deformasyon saptandı. İstatistiksel Analiz Sonuçları: Elde edilen tüm dayanıklılık değerleri aşağıdaki şekilde karşılaştırılarak istatistiksel analizleri yapıldı. Z ve p değerleri saptandı (Tablo 7). 1) İKC+A İKC 2) İKC+P İKC 3) İKC+A+P İKC 4) İKC+P İKC+A 5) İKC+A+P İKC+A 6) İKC+A+P İKC+P Kaydedilen verilerin istatistik analizinde Wilcoxon Signed Ranks Testi kullanılmıştır (Tablo 7). Deney İKC+A ve İKC'nin karşılaştırılmasında Wilcoxon Signed Ranks testi sonucuna göre elde edilen p değeri,018 ve z değeri -2,366 olup deneyler arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (Tablo 4 ). Deney İKC+P ve İKC'nin karşılaştırılmasında Wilcoxon Signed Ranks testi sonucuna göre elde edilen p değeri,018 ve z değeri -2,366 olup deneyler arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (Tablo 4). Deney İKC+A+P ve İKC'nin karşılaştırılmasında Wilcoxon Signed Ranks testi sonucuna göre elde edilen p değeri,018 ve z değeri -2,366 olup 503

8 deneyler arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (Tablo 4). Deney İKC+P ve İKC+A'nin karşılaştırılmasında Wilcoxon Signed Ranks testi sonucuna göre elde edilen p değeri,018 ve z değeri -2,366 olup deneyler arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (Tablo 4). Deney İKC+A+P ve İKC+A'nin karşılaştırılmasında Wilcoxon Signed Ranks testi sonucuna göre elde edilen p değeri,237 ve z değeri -1,138 olup deneyler arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 4). Deney İKC+A+P ve İKC+P'nin karşılaştırılmasında Wilcoxon Signed Ranks testi sonucuna göre elde edilen p değeri,018 ve z değeri -2,366 olup deneyler arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmıştır (Tablo 4). Tablo 1 : Sırası ile İKC, İKC + A, İKC + P, İKC + A + P deneyleri sonucunda dana omurga modelinin deplasman değerleri görülmektedir. Modelin Deplasmanı (mm) İKC İKC + A İKC + P İKC + A + P 490 N N Artık Tablo 2 : Sırası ile İKC, İKC + A, İKC + P, İKC + A + P deneyleri sonucunda elde edilen dayanıklılık değerleri görülmektedir. Dayanıklılık İKC İKC + A İKC + P İKC + A + P (N/mm) Deney Deney Deney Deney Deney Deney Deney Ortalama

9 Tablo 3: İKC: İnterkorporal Cihaz, İKC + A: İnterkorporal Cihazı ve Torakolomber Anterior Sistem, İKC + P: İnterkorporal Cihazı ve Torakolomber Posterior Sistem, İKC + A + P: İnterkorporal Cihazı + Torakolomber Anterior Sistem ve Torakolomber Posterior Sistem dayanıklılık değerlerinin minimum, maximum, ortalama değerleri ve Standard deviasyon değerleri tabloda verilmiştir. GRUP Ortalama N Std. Deviasyon Minimum Maksimum İKC 9958, , İKC + A 21062, , İKC + P 11876, , İKC + A + P 22300, , Tablo 4 : Farklı kombinasyonların karşılaştırmalar sonucu elde edilen z ve p değerleri verilmiştir. CA C CP C CAP - C CP - CA CAP CA CAP CP Z -2,366-2,366-2,366-2,366-1,183-2,366 P,018,018,018,018,237,018 Tablo 5 : Fmax ve deplasman değerleri. Fmax (N) Deplasman (mm) Synex (22) 3396 N 2.9 mm MOSS (22) 2719 N 5.8 mm İnterkorporal fiksatörün beşli segmenti İnterkorporal fiksatörün üçlü segmenti 2450 N 7 mm 2100 N mm Harms mesh kafes (18) 1473 N 5.9 mm iliak kanat greft (18) 1165 N 6.3 mm Humerus (18) 1038 N 3.7 mm Üç adet kot (18) 1037 N 5.7 mm Bir adet kot (18) 537 N 505

10 Tablo 6 : Literatürdeki ve bizim (*) elde ettiğimiz eksenel kompresyon altındaki dayanıklılık değerlerini göstermektedir. Çalışmamıza ait veriler (*) ile gösterilmiştir. Eksenel Kompresyon Dayanıklılı k (N/mm) ATLP (10) Kaneda (10) TSRH (10) Z-Plak (10) Polymer Implant (10) Bone Strut Alone (10) Pyramesh Kafes (14) *İnterkorporal cihaz: İKC 9958 *İnterkorporal cihaz: İKC + A *İnterkorporal cihaz: İKC + P *İnterkorporal cihaz: İKC + A + P TARTIŞMA Spinal cerrahide en önemli amaçlardan biri deformitenin düzeltilmesidir. Bu amaçla bir çok anterior ve posterior füzyon tekniğinden yararlanılmaktadır. Sıkça uygulanan yöntemlerden biri interkorporal greftleme yöntemidir. İnterkorporal greftlemede kemik greft omurganın ağırlık taşıyan bölgesine, rotasyonun anlık ekseni (RAE) boyunca yerleştirilir. Korreksiyonun korunmasında ana faktör füzyonun gerçekleşmesidir. Füzyon ise hastanın yaşı, cinsiyeti, sağlığı ve genetik dispozisyonu gibi bir çok faktörlere bağlıdır. Füzyonun olmaması veya greftin yükseklik kaybı gibi sorunlar deformite sorununun devamı veya yeniden ortaya çıkmasını gündeme getirir. Anterior interkorporal füzyon uygulamalarını takiben progresif deformasyon ve kayma sorunu gibi nedenlerle interkorporal fiksasyon teknikleri geliştirilmiştir. Bu amaçla literatürde bir çok anterior interkorporal fiksatör üzerinde çalışılmıştır. Bu interkorporal fiksatörler arasında en sık uygulama alanına girenler Dunn fiksatörü, Rezaian spinal fiksatörü, MacMillan fiksatörü, Türkmen anterior fiksatörüdür (25,29,33). Söz konusu interkorporal fiksatörlerin belirli avantaj ve dezavantajları vardır. İnterkorporal fiksatörün diğer anterior ve posterior vida-huk sistemlerine göre avantajları: minimal doku yaralanmasına yol açması, sadece patolojik omurun eksplorasyonunun yapılması, tek segmental arterin bağlanmasının yeterli olması, nörovasküler yaralanma riskinin minimal olması şeklinde özetlenebilir. Biyomekanik olarak, interkorporal fiksatör sistemi sınırlı bir rotasyonel harekete izin verdiği, redüksiyon ve distraksiyona da olanak sağladığı ileri sürülmüş (33). Ayrıca interkorporal fiksatör hacimsel olarak az yer kapladığı için kenarlarında füzyon materyali için yeterli alan bırakmaktadır. Bu olgularda genellikle kosta grefti yeterli olmaktadır. Blok ve kuvvetli kemik greft ihtiyacı olmadığı için, greft yeri komplikasyonları ile ilgili greft 506

11 kullanmadaki teknik problemler yaşanmaz; kısa fiksasyon ve füzyon olanağı da sağlar. Ağrı, fiksatörün kırılma veya çıkması, ciltte bası yarasına yol açması gibi geç dönem komplikasyonlar görülmez. Osteoporotik hastalarda da uygulanabilir. Füzyon istenmeyen olgularda, etrafına metil metakrilat dökülebilir. Posterior enstrümantasyon ile kombine edilmesi, diğer anterior enstrümantasyon sistemlerinden daha kolaydır. Ayrıca greft bu durumda kompresyon altındadır (25,29,33). İnterkorporal fiksatörlerin dezavantajları; üç kolon stabilizasyonu sağlamaya uygun olmaması, ekstansiyonda stabilizasyonu koruyamamalarıdır. Bu nedenle posterior gergin bant yetersizliğinin olduğu olgularda (laminektomili veya posterior ligamentöz injurisi olan olgularda olduğu gibi) anterior veya posterior ek internal fiksasyon gerektirmektedirler (33). Anterior interkorporal fiksatörlerinin yanı sıra, zamanla anterior interkorporal kafes sistemleri geliştirilmiştir. Bu sistemlerin en iyi bilinenleri Synex ve Titanyum mesh kafes (MOSS) sistemleridir. Bu kafes sistemleri içerisi boş bir silindir olduğu için içlerine greft yerleştirilebilmekte, bu nedenle füzyona olanak sağlar. Bu sistemler sadece kemik greft uygulanarak elde edilen füzyondan daha yüksek bir dayanıklılık sağlarken, füzyon amacı ile yerleştirilen kemik grefti gerçek anlamda kompresyon altında olmadığından uzun vadeli füzyon açısından yetersiz kalabilir. Bilindiği gibi Hooke kanununa göre füzyon için greft kompresyon altında olmalıdır. Bu sistemlerin çapları interkorporal fiksatörlerden daha geniştir. Bu nedenle cihazın dış kısmında füzyon için daha az yer bırakırlar. Kafes sistemlerinin distraksiyonu mümkün iken redüksiyonu mümkün değildir. Bunlar eksenel stabilite sağlar iken diğer yönlerde stabilite sağlamaz. Ayrıca başka bir internal fiksasyon desteği de gerektirirler (33). Literatürde interkorporal fiksatörlerle ilgili az sayıda klinik ve biyomekanik çalışma mevcuttur. Türkmen ve arkadaşları (33) 20 hastada kendilerinin dizayn ettiği anterior fiksatörü kullanmışlar. Bu hastaların 12'sinde travmatik torakolomber fraktür, 5'inde Pott hastalığı, 3'ünde tümör mevcutmuş. 20 vakanın 15'inde 1 seviye, 3'ünde 2 seviye, 2'sinde 3 seviye korpektomi uygulanmış, iliak kanat veya kot füzyon materyali olarak kullanılmıştır. Bir olguda metilmetakrilat kullanılmış. Metilmetakrilat uygulanmasının kemik greft ile sağlanan füzyon metoduna bir alternatif olmadığını ancak radyoterapi adayları için tercih edilebileceğini bildirmiştir. Sonuç olarak anterior interkorporal fiksatörün fraktür, pott hastalığı ve spinal tümör vakalarında klinik kullanım için uygun olduğunu, erken mobilizasyon ve kifotik deformitenin düzeltilmesini sağladığını bildirmişlerdir. Üç kolon hasarı dışında, olan olgular ikinci bir fiksasyon sistemine ihtiyaç kalmadığını, 1 cm'den daha küçük çapa sahip olduğundan füzyon sağlamak için korpus yüzeyinde yeterli alan sağladığını belirtmişlerdir. İliak kanat veya kotun füzyon için fiksatörün yanına uygulanabildiğini bildirmişlerdir. Türkmen interkorporal fiksatör sistemi Rezaian sistemi ile karşılaştırılabilir. Bununla beraber Türkmen sistemi bir vidalama sistemidir. Rezaian sisteminde vida yerine korpuslara gömülen dişler mevcuttur (Şekil 24). Rezaian spinal fiksatörünün (29) Türkmen cihazına göre avantajları; cerrah için daha kolay uygulanabilir olmasıdır. Dezavantajı ise Korpektomi sonrası füzyon alanının çok daha küçük olmasıdır. Rezaian (29) spinal fiksatörü (Şekil 24) 65 torakolomber burst fraktürlü olguya uygulamıştır. Bu olguların 11'i komplet, 54'ü inkomplet parapleji olgusu olup, minimum 3 yıl, maksimum 8 yıl, ortalama 4 yıl 4 ay izlenmişlerdir. İki olgu fiksatörün malpozisyonundan dolayı tekrar opere edilmiştir. Hiçbir hastada postoperatif ek nörolojik defisit 507

12 eklenmemiştir, tüm inkomplet parapleji olguları mobilize olabilmiştir. 53 inkomplet parapleji olgusundan 41'i normal veya normale yakın aktivitelerine dönebilmişlerdir. Rutin direkt grafiler ile takiplerinde deformite, enstrüman yetersizliği saptanmamış, iki olguda yüzeyel enfeksiyon, bir olguda ise psödoartroz gelişmiştir. MacMillan ve arkadaşlarının (25) geliştirdiği interkorporal fiksasyon cihazı korpektomi yapılan sahada komşu vertebra korpuslarına vidalar ile fiske edilir. Bu vidalar rostrale ve kaudale yönlendirilirler. Bu fiksasyon vidaların dönmesini, implantın migrasyonunu ve cihazın yerleşmesi ile oluşabilecek visseral yaralanma ihtimalini engeller. Dana vertebra modelinde bu cihazın ekstansiyon, fleksiyon ve eksenel yüklenme altındaki biyomekanik durumunu araştırılmış, normal vertebra ile karşılaştırıldığında bu cihazın vertebranın biyomekanik dayanımını tüm testler sonucunda en az normal seviyelere kadar restore ettiği bildirilmiştir. Son zamanlarda Yaşargil'in de benzer bir cihaz tasarladığı belirlenmiştir. Yaşargil'in tanımladığı ve tasarladığı distraktör dişli bir çubuk ortasında iki somundan oluşmaktadır. Bu sistemde çubuk korpuslara oluk açılarak yerleştirilir ve somunlar açılarak korpuslar distrakte edilir. Bu sistem sadece yaklaşım yönündeki yana eğilme haricinde bir fiksatör modeli olarak düşünülebilir. Füzyon alanı da distraktörlerden çok fazladır. Bu cihaz ile ilgili literatürde bildirilen klinik veya biyomekanik çalışma bulunmamaktadır. Literatürde kafeslere ilişkin bir çok klinik ve biyomekanik çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmaların bir çoğunda kafeslerin tek başına veya ek anterior veya posterior enstrümantasyon eşliğindeki durumlarda incelenmiştir. Knop ve arkadaşları (22) vertebra korpusu son plaklarında uniaksiyal yüklenmelerde hem Synex hem de MOSS'un kompresif yüklenme sonrası çöküp çökmeyeceğine yönelik bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada on iki insan kadavra spesimeni iki eş gruba bölünmüş, spesimenlere sabit hızla deformasyon oluşana kadar eksenel kompresyon uygulanmıştır. Eksenel kompresyon süresince yük/deplasman eğrisi elde edilmiştir. Maksimum kompresyon gücü Synex'de daha yüksek saptanmıştır. Synex'de MOSS'a göre kompresyon gücünde anlamlı olarak fark saptanmış bu da implantın in vivo çökmesi açısından önemli bulunmuştur. Lange ve arkadaşları (23) 13 merkezin katıldığı, toplam 126 olguya korpektomiyi takiben Synex uygulamışlar ve buna anterior veya posterior başka bir enstrüman da kombine etmişlerdir. Bu hastaların 21'i posttravmatik kifoz hastası imiş. 21 hastanın 11'ine posterior, 8'ine anterior, 2'sine anterior ve posterior enstrüman kombinasyonu ilave etmişlerdir. Bu klinik çalışmada hiçbir hastada implant yetersizliği, dislokasyon veya implant ile ilgili diğer hiçbir komplikasyon meydana gelmemiş. Wiggins ve arkadaşları (37) 21 instabil torakolomber (Th 12- L 3) burst fraktürlü hastaya anterolateral dekompresyon uygulayarak titanyum kafes ve Kaneda cihazını yerleştirmişler. 21 olgunun 11'inde nörolojik defisit mevcutmuş. Tüm hastalarda Frankel gradeleme sistemine göre en az 1 puan düzelme olduğunu bildirmişler. Bu çalışma anterior yaklaşım ile titanyum kafes ve Kaneda cihazı kombinasyonunun instabil torakolomber burst fraktürlerin tedavisinde güvenli ve etkili bir teknik olduğunu ortaya koymuştur. Öte yandan interkorporal fiksatör veya kafes uygulamalarını izleyerek füzyon oranları ile ilgili çalışmalarda benzer sonuçlar bildirilmiştir. Bhat ve arkadaşlarının (8) 13 olguluk serilerinde titanyum mesh kafes kullandıkları hiçbir hastada psödoartroz saptamamış, direkt grafilerde belirgin oranda solid anterior füzyon tesbit 508

13 etmişlerdir. Rezaian ise 65 olguluk serisinde bir olguda psödoartroz bildirmiştir. Öte yandan kafes + anterior veya posterior internal fiksasyonun biyomekanik çalışmaları da yapılmıştır. Bu çalışmaların bir kısmı sadece korpektomi modeli, diğer bir kısmı spondilektomi uygulamalarıdır. Her iki durumda da kafeslere ek olarak anterior enstrümantasyon ve/veya posterior enstrümantasyon uygulanmıştır. Çalışmaların bir bölümünde korpektomi kafesi ile posterior enstrümantasyonun yeterli stabilite sağladığı bildirilirken, bir kısmı ise kafes ile anterior enstrümantasyondan daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. Knop ve arkadaşları (21) 12 insan kadavra omurgasında (Th12-L2) 3 boyutlu spinal yükleme simülatörü kullanarak nötral zon, elastik zon, hareket yelpazesi değerlerini saptamışlar. L1 korpektomi sonrası Synex ve MOSS interkorporal korpus replasman cihazlarını karşılaştırmak için 4 farklı kombinasyon yapmışlar; 1) USS + Synex, 2) USS + MOSS, 3) Ventrofix + Synex, 4) Ventrofix + MOSS. Bu iki sistem karşılaştırıldığında fleksiyon, ekstansiyon, yana eğilme durumlarında en iyi stabilite USS ile sağlanmış. Eksenel rotasyonda ise fark görülmemiştir. İmplantların hiçbiri omurganın rotasyonel stabilitesini koruyamamış. İnterkorporal korpus replasman cihazları karşılaştırıldığında USS + Synex kombinasyonunda ekstansiyon, yana eğilme ve eksenel rotasyonda daha üstün stabilite sağladığı görülmüş. Çalışmada Ventrofix + Synex ve Ventrofix + MOSS kombinasyonlarında herhangi bir fark görülmemiş, posterior fiksasyon (Ventrofix) ise, anterior fiksasyona (USS) göre daha üstün stabilite sağladığı görülmüştür. Bizim yaptığımız çalışmada sadece eksenel yük uygulanabildi ve İnterkorporal fiksatör + anterior enstrüman uygulamanın yeterli stabilite sağladığı, İnterkorporal fiksatör + anterior enstrüman kombinasyonuna posterior enstrümanın eklenmesinin istatistiksel olarak anlamlı bir katkısı olmadığı saptanmışdı. Vahldiek ve Panjabi ise, tümör rezeksiyonunu taklit ederek korpektomi yaptıkları biyomekanik bir çalışmada, anterior kafes + çift anterior rod, kafes + posterior tek rod, kafes + posterior iki rod, kafes + kombine tek rod ve kafes + kombine çift rodun stabiliteye katkısını araştırmışlardır. Bu çalışmada posterior ve kombine fiksasyonlar torsiyonel ve fleksüral rijiditeye karşı anterior fiksasyona göre daha iyi bir biyomekanik sonuç sergilemişlerdir (35). Bizim çalışmamızda torsiyonel ve fleksiyon rijidite çalışılamamıştır. Spondilektomi yapılan çalışmaların sonuçları kombine rekonstrüksiyon gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu çalışmalar aşağıdaki gibi özetlenebilir; Oda ve arkadaşları total spondilektomi modelinde payanda grefti olarak Harm kafesini kullanmış, farklı anterior, posterior ve kombine fiksasyon prosedürlerini karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada total spondilektomi sonrası sadece kombine rekonstrüksiyonun sağlam omurgaya benzer bir stabilite sağladığı ortaya çıkmıştır (27). Bizim çalışmamız sadece korpektomi yapılarak ve posterior elemanlar korunarak yapılmıştır. Bizim çalışmamızda, interkorporal fiksatörün üçlü segmenti olan omurga modelinde yapılan statik testte 2100 N, beşli segmenti olan omurga modelinde 2450 N, ahşap omurga modelinde (çam lif yönü) 2400 N, ahşap omurga modelinde (çam lif yönüne dik) 4450 N yüke ulaşıldığında omurgada ilk deformasyon saptandı. Knop ve arkadaşlarının (22) Synex ile yaptıkları statik testte ise 3396 N, MOSS ile yaptıkları testte 2719 N da omurgada ilk deformasyon saptamışlar (Tablo 8). Burada da görüldüğü gibi interkorporal fiksatöre göre Synex ve MOSS ile elde edilen dayanıklık daha yüksek bulunmuştur. 509

14 Bizim çalışmamızda, interkorporal fiksatörün üçlü segmenti olan omurga modelinde maksimum güç (Fmax: 2100 N) altında 9,665 mm, beşli segmenti olan omurga modelinde maksimum güç (Fmax: 2450 N) altında 7 mm deplasman olduğu saptandı. Knop ve arkadaşları (22) Synex grubunda maksimum güç (Fmax: 3396 N) altında 2.9 mm, MOSS grubunda maksimum güç (Fmax: 2719 N) altında 5.8 mm deplasman olduğunu bildirmişlerdir (Tablo 8). Burada da görüldüğü gibi interkorporal fiksatör sistemin Synex ve MOSS interkorporal korpus replasman cihazlarına göre daha fazla deplasmana uğradığı saptandı. Hollowell ve arkadaşları (18) vertebra korpus son plaklarına karşı çeşitli greftler ve harms mesh kafes için ortalama maksimum kompresyon yüklerini araştırmışlar. Buna göre maksimum kompresyon gücü Harms mesh kafesinde 1473 N, iliak kanat greftinde 1165 N, humerusta 1038 N, üç adet kotta 1037 N, bir adet kotta 537 N olarak saptanmıştır (Tablo 8). Bizim araştırdığımız interkorporal fiksatörde ise maksimum kompresyon gücü üçlü segmenti olan omurga modelinde 2100 N saptandı (Tablo 8). Buradan anlaşıldığı gibi interkorporal fiksatörün harms mesh kafese göre daha yüksek maksimum kompresyon yüke dayanabildiği saptanmıştır. Tüm kemik greftlerden daha yüksek değer elde edilmiştir. Hollowell ve arkadaşları (18) titanyum kafeste maksimum güç (Fmax: 1473 N) altında 5.9 mm, iliak kanat greftinde maksimum güç (Fmax: 1165 N) altında 6.3 mm, humerusda maksimum güç (Fmax: 1038 N) altında 3.7 mm, üçlü kot'da maksimum güç (Fmax: 1037 N) altında 5.7 mm deplasman olduğunu bildirmişler (Tablo 8). Hasegawa ve arkadaşları (14) titanyum mesh kafes'in çeşitli ebadları için maksimum güç ve dayanıklılık değerlerini saptamışlar. Maksimum güç değeri; N iken dayanıklılık değeri; N/mm olarak bulunmuş. İnterkorporal fiksatörün üçlü segmenti olan omurga modelinde yapılan statik testte maksimum güç 2100 N, beşli segmenti olan omurga modelinde 2450 N olarak saptadık. Buradan da anlaşıldığı gibi interkorporal fiksatör titanyum mesh kafes'e göre daha fazla yük sonrasında defomasyon meydana gelmektedir. Bizim çalışmamızda 490 N da dana omurga modelinin deformasyon değerleri; İKC: mm, İKC + A: 2.269mm, İKC + P: 2.278mm, İKC + A + P: 2.136mm saptanmıştır (Tablo 4). 500 N da dana omurga modelinin deformasyon değerleri; İKC: 2.809mm, İKC + A: 2.540mm, İKC + P: 2.478mm, İKC + A + P: 2.351mm saptanmıştır (Tablo 4). Deney sonrası omurga modelinin o an için üzerinde kalan deformasyon değerleri; İKC: 1.191mm, İKC + A: 1.164mm, İKC + P: 1.180mm, İKC + A + P: 1.040mm saptanmıştır (Tablo 4). Bu verilerden anlaşıldığı gibi interkorporal cihazın tek başına uygulanması daha fazla deformasyona uğrar iken ek enstrümantasyon uygulanması daha az deformasyona neden olur. İKC + A + P durumunda en az deformasyon görülür. Dick ve arkadaşları yaptıkları bir korpektomi çalışmasında, ATLP (Anterior torakolomber locking plate), Z-plak, anterior TSRH ve Kaneda plağı biyomekanik olarak karşılaştırmışlardır. ATLP ve Z-plak yorgunluk testlerinde daha uzun dayanmış, ayrıca ATLP fleksiyon ve ekstansiyon testlerinde daha güçlü bulunmuştur (10). Aşağıdaki tabloda cihazların ayrı ayrı eksenel kompresyon altındaki dayanıklılık değerleri verilmiştir (Tablo 9). Eksenel dayanıklılık değerleri; ATLP: N/mm, Z-Plak N/mm, Kaneda: N/mm,TSRH N/mm olarak bulunmuştur (Tablo 9). Bizim yaptığımız deneyde interkorporal cihazının eksenel dayanıklılık ortalama değeri 9958 N/mm bulunmuştur (Tablo 9). Uygulanan interkorporal cihazın Dick ve 510

15 arkadaşlarının test ettiği plak ve anterolateral uygulanan enstrümanlardan çok daha rijit bir uygulamaya olanak tanımaktadır. İnterkorporal cihazların dayanıklılık değerleri anterior plak ve vidarod sistemlerine göre daha yüksektir. SONUÇ Bizim çalışmamızda İnterkorporal fiksatöre göre Synex ve MOSS ile elde edilen dayanıklık daha yüksek bulunmuştur. İnterkorporal fiksatör sistemin Synex ve MOSS interkorporal korpus replasman cihazlarına göre daha fazla deplasmana uğradığı saptandı. İnterkorporal fiksatörün harms mesh kafese göre daha yüksek maksimum kompresyon yüke dayanabildiği saptanmıştır. Tüm kemik greftlerden daha yüksek Fmax değerleri elde edilmiştir. Anterolateral vida-rod sistemleri ve plak sistemlerine göre interkorporal cihazlar ve bizim uyguladığımız cihazın daha yüksek bir dayanıklılık değerine sahip olduğu ortaya konulmuştur. Bu çalışmada interkorporal cihazın en az dayanıklılığa sahip olduğu, interkorporal cihaz + posterior fiksasyonun ikinci, interkorporal cihaz + anterior fiksasyonun üçüncü sırada dayanıklılığının olduğu, interkorporal cihaz + anterior fiksasyon + posterior fiksasyonun en dayanıklı sistem olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak bu çalışmada interkorporal cihazın dana korpektomi modelinde yeterli stiffnes sağladığı, bu stifness'in anterolateral enstrümantasyon ile belirgin arttığı; posterior kolonun sağlam olduğu bu modelde interkorporal enstrüman + anterolateral vida-rod uygulamaya posterior pedikül vida rodun katkısının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı ortaya kondu. İletişim: Mehmet Şenoğlu mehmetsenoglu@hotmail.com Gönderilme Tarihi: 26 Nisan 2011 Revizyon Tarihi: 15 Kasım 2011 Kabul Tarihi: 16 Kasım 2011 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. An HS, Lim TH, You JW, Hong JH, Eck J, McGrady L.Biomechanical evaluationof anterior thoracolumbar spinal instrumentation. Spine 1995;20: Been HD. Anterior decompression and stabilization of thoracolumbar burst fractures by the use o the Slot-Ziekle device. Spine 1991;16: Bhat AL, Lowery GL, Sei A. The use of titanium surgical mesh-bone graft composite in the anterior thoracic or lumbar spine after complete or partial corpectomy. Eur Spine J 1999;8: Ciappetta P, Boriani S, Fava GP. A Carbon fiber reinforced polymer cage for vertebral body replacement:technical note. Neurosurgery 1997;41(5): Dick JC, brodke DS, Zdeblick TA, Bartel BD, Kunz DN, Rapolf AJ. Anterior instrumentation of the thoracolumbar spine. Spine 1997;22(7): Dimar JR, Voor MJ, Zhang YM, Glassman SD.A human cadaver model for determination of pathologic fracture threshold resulting from tumorous destruction of the vertebral body. Spine 1998;23(11): Eck KR, Bridwell KH, Ungacta FF, Lapp MA, Lenke LG, Riew KD. Analysis of titanium mesh cages in adults with minimum two-year follow-up. Spine 2000;25(18): Flatley TJ, Anderson MH, Anast GT.Spinal instability due to malignant disease:treatment by segmental spinal stabilization. J Bone Joint Surg 1984;66-A(1): Hasegawa K, Abe M, Washio T, Hara T. An experimental study on the interface strength between titanium mesh cage and vertebra in reference to 511

16 vertebral bone mineral density. Spine 2001;26(8): Hazlet JW, Kinnard P: Lumbar apophyseal process excision and spinal instability. Spine 1982;7: Heller JG, Zdeblick TA, Kunz DA, McCabe R, Cooke ME: Spinal instrumentation for metastatic disease: In vitro biomechanical analysis. J Spinal Disord 6: 17-22, Hitchon PW, Goel VK, Rogge T, Grosland NM, Torner J. Biomechanical studies on two anterior thoracolumbar implants in cadaveric spines. Spine 1999;24(3): Hollowell JP, Vollmer DG, Wilson CR, Pintar FA, Yoganandan N. Biomechanical analysis of thoracolumbar interbody constructs: How important is the endplate? Spine 1996;21(9): Kanayama M, Jeremy TW, Cunningham BW, Abumi K, Kaneda K, McAfee PC.Biomechanical analysis of anterior versus circumferential spinal reconstruction for various anatomic stages of tumor lesions. Spine 1999;24(5): Kaneda K, Taneıchı H, Abumi K, Hashımoto T.Anterior decompression and stabilization with the kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits. J Bone Joint Surg 1997; 79(1): Knop C, Lange U, Bastian L, Blauth M. Threedimensional motion analysis with synex (Comparative biomechanical test series with a new vertebral body replacement for the thoracolumbar spine. Eur Spine J 2000; 9: Knop C, Lange U, Bastian L, Oeser M, Blauth M. Biomechanical compression tests with a new implant for thoracolumbar vertebral body replacement. Eur Spine J 2001;10: Lange U, Knop C, Bastian L, Blauth M. Prospective multicenter study with a new implant for thoracolumbar vertebral body replacement. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2003;10: Lim TH, An HS, Hong JH, Ahn JY, You JW, Eck J. Biomechanical evaluation of anterior and posterior fixations in an unstable calf spine model. Spine 1997;22(3): MacMillan M, Glowczewskie F. Biomechanical analysis of a new anterior spine implant for postcorpectomy instability. J Spinal Dis 1995;8(1): Maiman DJ, Yoganandan N, Pintar F, Hollowell J. Biomechanics of the spine. Youmans Chapter Oda I, Cunningham BW, Abumi K, Kaneda K, McAfee PC. The stability of reconstruction methods after thoracolumbar total spondylectomy:an in vitro investigation. Spine 1999;24(16): Oda I, Cunningham BW, Lee GA, Abumi K, Kaneda K, McAfee PC. Biomechanical properties of anterior thoracolumbar multisegmental fixation: an analysis of construct stiffness and screw-rod strain. Spine 2000;25: Rezaian SM. Application of rezaian anterior fixation system for the management of fractures of thoracolumbar spine. Current Techniques in Spinal Stabilization Chapter 19: Sanan A, Rengachary SS. The history of spinal biomechanics. Neurosurgery 1996;39(4): Shono Y, Kaneda K, Yamamoto I. A biomechanical analysis of Zielke, Kaneda, and Cotrel-Dubousset instrumentations in thoracolumbar scoliosis. A calf spine model. Spine 16: , Shono Y, McAfee PC, Cunningham BW. Experimental study of thoracolumbar burst fractures. A radiographic and biomechanical analysis of anterior and posterior instrumentation systems. Spine 19: , Türkmen CS, Ziyal İM, Dalbayraktar S. Reconstruction of the thoracal spine with an anterior interbody fixator and methylmethacrylate.technical note and case report. J Neurosurg Spine 2002;3(97): Vahldiek MJ, Panjabi MM. Stability potential of spinal instrumentations in tumor vertebral body replacement surgery. Spine 1998;23(5): White AA, Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine. Lippincott- Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia, Wiggins GC, Rauzzino MJ, Shaffrey CI, Nockels RP, Whitehill R, Shaffrey ME, Wagner J, Alden TD. A new technique for the surgical management of unstable thoracolumbar burst fractures: a modification of the anterior approach and an outcome comparison to traditional methods. Neurosurg Focus 1999;7 (1): Article Wilke HJ, Wenger K, Claes L. Testing criteria for spinal implants: recommendations for the standardization of in vitro stability testing of spinal implants. Eur Spine J 1998;7: Zdeblick TA, Shirado O, McAfee PC. Anterior spinal fixation after lumbar corpectomy a study in dogs. J Bone Joint Surg 1991;April 73-A(4): Zdeblick TA, Warden KE, Zou MD, McAfee PC, Abitbol JJ. Anterior spinal fixators: A Biomechanical in vitro study. Spine 1993;18(4):