Bel Omurgası Ölçümler Sagital Boyutlar LOMBER SPİNAL KANAL DARLIĞI - TANIMI DEJENERATİF SPİNAL STENOZ VE İNSTABİLİTE ARNOLDİ TANIMI

Transkript

1 L mm DEJENERATİF SPİNAL STENOZ VE İNSTABİLİTE L mm L3 13 mm L mm L mm LOMBER SPİNAL KANAL DARLIĞI - TANIMI C.C. Arnoldi ve arkadaşlarının meşhur lomber spinal stenoz tanımı: Spinal kanal, sinir kökü kanalları (tünelleri) ve nöral foramenlerde herhangi bir tipte daralma Lokal, segmental ya da yaygın olabilir. Kemik ya da yumuşak doku kaynaklı olabilir. Sadece kemik kanalı, dural keseyi ya da her ikisini ilgilendirebilir. ARNOLDİ TANIMI Disk herniasyonu tek başına kabul edilmez. Yer kaplayan lezyonlar enflamatuar ya da tümöral kapsam dışı. ARNOLDİ SINIFLAMASI Doğumsal-Gelişimsel Stenoz Edinsel Stenoz Dejeneratif Stenoz Santral kanal stenozu Lateral reses ve nöral foraminal stenoz Dejeneratif spondilolistezis Çok seviyeli kanal darlığı kavramı 2 veya daha fazla seviye Bel Omurgası Ölçümler Sagital Boyutlar Normal: mm mm: Göreceli darlık 10 mm Mutlak darlık 1

2 Bel Omurgası Ölçümler İnterpediküler Boyutlar Seviye L Minimum D (mm) 21 L5 23 B A C Jones-Thompson oranı AxB / CxD 1 / 2 1 / 4.5 > 4.5 kanal darlığı > 20 mm DEJENERATİF KANAL DARLIĞI SEBEPLERİ Faset hipertrofisi Flaval bağ hipertrofisi/büklümlenmesi Ekstrüde disk Dejeneratif spondilo/retrolistezis Bulgular izole/çoğunlukla birlikte Doğumsal + Dejeneratif Stenoz DURAL KESE ÖN-ARKA ÇAP Miyelografi: kontrast madde bloku (kısmi ya da tam) < 10 mm mutlak stenoz mm göreceli stenoz Bu bulgulara göre ameliyat kararı ameliyat sonuçlarını etkilemektedir. Posterior epidural aralığın rolü 2

3 KESİTSEL DURAL KESE ALANI L1-2 L2-3 Lomberde kauda ekina 50 mm 2 alan kaplar. 100 mm 2 yeterli BOS akımı için en az gerekli alan. Schönström ve ark kadavra çalışmasında dural kese alanında kritik seviye belirlediler. 77 ± 13 mm 2 altında dural kese içi basıncı artar. L3-4 L4-5 Dural Kese Alan Ölçümü Schönström N. Spine1988;13: DURAL KESE ALANI < 100 mm 2 : göreceli kanal darlığı < 75 mm 2 : mutlak kanal darlığı Rakam kadar genel izlenim de önemli. Venöz Engorjman BOYUN OMURGASI ÖLÇÜMLER SAGİTAL BOYUTLAR Seviye Minimum (mm) C1 16 C2 14 C3 13 C Kanal çapı : 13 mm Kanalın sagital çapı / omurga gövdesine oranı (Pavlov oranı) radyografik magnifikasyonu ortadan kaldırır. < 0.82 kanal darlığı 14 mm 3

4 DERECELENDİRME 0 = darlık yok. 1 = hafif darlık, kök basısı yok. 2 = kök basısı oluşturan darlık 3 = kök basısı + kök çevresinde BOS yok. LATERAL RESES 1. derece 2. derece 3. derece 0 = normal NÖRAL FORAMİNAL DARLIK 1 = hafif darlık, yağ dokusu kökü çepeçevre sarıyor. 2 = belirgin darlık, yağ dokusu kısmen korunmuş. 3 = ileri darlık, yağ dokusu oblitere L3 kökü 4

5 Ağır (3. derece) nöral foraminal darlık Unkovertebral + faset artrozu Nöral foraminal stenoz DEJENERATİF SPİNAL STENOZUN DİNAMİK YÖNÜ Yapısal lezyonlar yanında radikülopati ve spinal kanal darlığının dinamik bileşeni de vardır. Ayakta-yatar vaziyet ve hareketin yakınmalar üzerine etkisi vardır. Yürüme, ayakta durma ve ekstansiyon yakınmaları ortaya çıkarır. Öne eğilme, çömelme ve kalçalar fleksiyonda sırtüstü yatma yakınmaları azaltır-yok eder. VÜCUT HALİNİN DURAL KESEYE ETKİSİ Ayakta ve ekstansiyonda dural kese alanı azalır. Flaval bağ kilit rolde. Diskin rolü daha az. L3 L3 L4 L4 L5 L5 YATARAK AYAKTA 5

6 AKSİYAL YÜKLEME CİHAZI Yakınmaların meydana geldiği bir vaziyette tetkik yapmak önemli. BT ve MRG incelemeyi aksiyal yükleme (ekstansiyon halinde aksiyal baskı) ile gerçekleştirilmesini sağlayan bir cihaz üretilmiştir. DYNAWELL MR uyumlu Koşum Ayakla çalışan baskı cihazı Birleştirici kayışlar AKSİYAL YÜKLEME Lomber spinal kanal darlığı olan disk seviyelerinde aksiyal yükleme sonrası dural kese alanında azalma En az 15-mm 2 fark gerçek fark kabul edilir. MRG ya da BT öncesi kişinin ağırlığının en az %50 si kadar yük, en az 5 dk süre ile uygulanır. yüklemesiz L3-4 DÜZEYİ yüklemeli YÜKLEMESİZ FASET EKLEME DİKKAT! YÜKLEMELİ L1-2 L2-3 L3-4 L4-5 L4-5 DÜZEYİ 6

7 yüklemesiz Sinovyal kist 4 5 yüklemeli yüklemeli DEJENERATİF İNSTABİLİTE İNSTABİLİTE Aksiyal ve radiküler ağrı nedeni. Akut ya da kronik ağrı nedeni. Cerrahi tedavi seçeneği. Translasyonal instabilite 4 mm horizontal hareket Açısal instabilite 10 derece açısal hareket Lateral instabilite İNSTABİLİTE GÖRÜNTÜLEMESİ Dinamik radyografiler Ayakta MRG Aksiyal yüklemeli MRG/BT Dinamik Servikal MRG 7

8 fleksiyon ekstansiyon 16 0 L3-4 horizontal + açısal instabilite Lateral olistezis fleksiyon Aksiyal yükleme öncesi Aksiyal yükleme sonrası nötral ekstansiyon 7 C3-4 hafif C4-5 belirgin instabilite İNSTABİLİTE İPUÇLARI MODIC SİNYAL DEĞİŞİKLİKLERİ Modic Tip I Faset kemik iliği ödemi Faset eklem effüzyonu Traksiyon spur Belirgin vakum fenomeni Sinovyal kistler Antero-retrolistezis Tip 1 Akut evre - kemik iliği ödemi - enflamasyon - fibrovasküler reaktif doku T1A hipo - T2A hiper Tip 2 Yağ replasmanı - iskemi T1A ve T2A hiper - y.b. T2A hipo Tip 3 Skleroz T1A ve T2A hipo 8

9 ekstansiyon STIR fleksiyon STIR C4-5 retrolistezis ve instabilite Modic I C5-6 retrolistezis Modic II Modic Tip I instabilite? DEJENERATİF SPONDİLO / RETROLİSTEZİS Spondilolistezis Progresif olabilir. Faset eklem sorunu. En sık L4-5 Retrolistezis Diskopati sonucu En sık L3-4 Modic III TRAKSİYON SPUR Vertebra kenarından 2-3 mm uzakta Horizontal ALL ve Sharpey gerilmesi sonucu Faset effüzyonu Kemik iliği ödemi 9

10 RESTABİLİZASYON Osteofitler Pençe/tırnak osteofit Tampon osteofit Kapsüler fibrozis Disk kollapsı Modic Tip III Faset sklerozu, akkiz füzyonu Spinöz proçes psödo(neo)artrozu Tırnak/pençe osteofit Tampon osteofitler Tampon osteofitler Akkiz füzyon POSTOPERATİF OMURGA GÖRÜNTÜLEMESİ DR. MUSTAFA ŞİRVANCI GÖRÜNTÜLEME NEDENLERİ 1. Şikayetsiz olgularda rutin postop görüntüleme Enstrumantasyonu görüntülemek Spinal füzyonun gidişini değerlendirmek için 2. Semptomatik olgularda (komplikasyon, FBSS) Ağrınının geçmemesi Tekrar başlaması Başka bir şikayetin başlaması Hangi görüntüleme modalitesi? Cerrahi tipi, klinik bilgi, enstrumantasyon 60 10

11 SPİNAL CERRAHİ YÖNTEMLERİ DİSKEKTOMİ Diskektomi Çok sık yapılır. Dekompresyon Füzyon Çok küçük laminotomileri fark etmesi zor olabilir. Cerrah için denge: Çok çıkarırsa nüksü önler. Ama disk mesafesi daralır ve dejeneratif bel ağrısı riski artar DİSKEK TOMİ CERRAHİ TERMİNOLOJİ Diskektomi sonrası füzyon ya da enstrumantasyon yok ise Postop dönemde şikayet de yok ise: Görüntüleme gerekmez. Laminotomi Laminektomi TEK TARAFLI TOTAL BİLATERAL Laminektomi ve fasetektomi 63 3 gün önce lomber omurga ameliyatlısı L4-5 sol laminotomi ve fasetektomi TOTAL LAMİNEKTOMİ İKİ SEVİYE SOL LAMİNEKTOMİ VE FASETEKTOMİ 11

12 DEKOMPRESYON SPİNAL ENSTRUMANTASYON Spinal stenoz için. Her iki lamina çıkarılır. Beraberinde diskektomi yapılır ya da yapılmaz. Lateral reses darlığı için faset eklem tam ya da kısmi çıkarılır. Faset eklemin > 50% in den fazlası çıkarılırsa füzyon gerekir. En dikasyonlar: İnstabilite Deformite Malignensi Enfeksiyon Travma Dejeneratif omurga ve stenoz Amaç: Solid füzyon olana kadar dönemde stabilizasyonu sağlamak SPİNAL ENSTRUMANTASYON SONRASI RUTİN GÖRÜNTÜLEME Düzenli aralıklar ile yapılır. Füzyonun derecesini ve stabilitesini değerlendirilir. Amaç: 1.Korse kullanmayı ne zaman bırakacağına ve fizik tedaviye başlamaya karar vermek. 2.Olası psödoartrozu saptamak KULLANILAN CERRAHİ ALETLER Vidalar: Teller: Plaklar: Rodlar: Greft: Füzyon kafesi: FÜZYON KAFESİ (INTERBODY SPACER) 1. Biyolojik füzyonu indükler. 2. Disk yüksekliğini korur (spacer). Diskektomi Titanyum Karbon Biyopolimer (polietereterketone) Korpektomiler Genişleyebilir kafes Titanyum meş kafes 12

13 KAFES KAFES PEDİKÜL VİDALARI 3 C2, C7 ve T1 vertebralara pedikül vidaları C3-C5 arası Yan kütle vidaları C5 ve C6 vertebrektomi Plak, çengel ya da rodlar ile kullanılır. En iyi füzyon yöntemi. Ön korteksi geçmemeli (sakral vidalar hariç). End platolara paralel olmalı. 76 PEDİKÜL VİDALARI GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ Direk radyografi BT MRG

14 DİREK RADYOGRAFİ Rutin Statik ve dinamik grafiler Dinamik: 2-4. ay arası Enstrumantasyonun konumu Pedikül vidaları çevresi halo füzyonun gelişmediğine işaret eder. Füzyon alanında lüsensi diğer bulgu. 79 Hareket yok. BT BT enstrumanstasyon, kafesleri ve füzyonu göstermede en iyi yöntem. Pedikül vidaları çevresi halo füzyonunun gelişmediğine delalet eder. Füzyon alanında lüsensi diğer bulgu. Cerrahi ile eksplorasyon altın standart. POSTOP 3. AY 81 MRG Enstrumantasyon dışı komplikasyonlarının teşhisinde en etkili yöntem. Kalıntı ya da nüks disk herniasyonu Epidural fibrozis Postop sıvı birikimleri Hematom Psödomeningosel Abse/Enfeksiyon 84 14

15 POSTOPERATİF KOM PLİKASYONLAR POSTOPERATİF KOM PLİKASYONLAR Erken komplikasyonlar Kötü pozisyonlu enstrumantasyon Hematom / Seroma Psödomeningosel / dural yırtık Enfeksiyon Kalıntı disk herniasyonu Geç komplikasyonlar Nüks disk herniasyonu Epidural skar dokusu Komşu segment hastalığı Psödoartroz NONUNİON V E PSÖD OARTROZ 1 yıl geçtikten sonra hala solid kemik artrodez gelişmemiş olması : psödoartroz : 3-25% Hastanın ağrısının nedeni olabilir. İmplantın gevşemesi ve kırılması ile sonuçlanabilir

16 2.5 ay sonra GEVŞEME Kemik rezorpsiyon Kısır döngü implant çevresinde lüsen halo 2 mm ya da artış Enfeksiyon ayırıcı tanı Silecek bulgusu 3 ay sonra kontrol 93 16

17 L3 yetersizlik fx ROD KIRIĞI POSTOP SIVI BİRİKİMLERİ POSTOP HEMATOM Seroma Hematom Psödomeningosel Abse Erken postop dönemde şikayetlerin geçmemesi Kısa bir iyilik sonrası tekrarlaması Semptomatik: yani sinir kökü basısı, kanal darlığı ya da kauda ekina basısı ve acil dekompresyon 1% den az. Bikonveks kitle 99 Hb degradasyon ürünleri 100 ENFEK TE - NON-ENFEK TE AYIRIMI Erken postop dönemde ayırım zor. 6. haftadan sonra ayırım daha kolay çünkü cerrahiye bağlı normal yumuşak doku ödemi geriler. US ya da BT rehberliğinde çok kolaylıkla örneklenebilir

18 PSÖDOMENİNGOSEL Dural kese ile ilişkili BOS içeren kist Dural kese ile ilişkisi her zaman gösterilemez. Sinyal özellikleri BOS gibi. POST OP 1. AY 104 POSTOP ENFEKSİYON Erken postop dönemde direk kontaminasyon Geç komplikasyon olarak özellikle enstrumantasyonlu olgularda hematojen yayılma

19 POSTOP 3. AY POSTOP MESAFE ENFEKSİYONU STAF. EPİDERMİDİS NÜKS DİSK HERNİASYONU Primer diskektomi sonrası en sık görülen komplikasyon. 7% revizyon diskektomi gerektirir. Ağrısız bir dönem sonrası şikayetleri tekrar başlar. Kontrast sonrası çekim için fazla gecikmemek önemli. POSTOP 10. GÜN TEKRAR BAŞLAYAN BEL AĞRISI POSTOP 20. GÜN 112 POSTOP HNP Preop Postop 2. gün, sağ radikülopati sebat ediyor. 19

20 EPİDURAL FİBROZİS Erken postop dönemde kitle etkisi olan yumuşak doku 80% hastada görülür. Bu operasyon öncesi disk hernisi ile benzer görünümdedir. Zamanla daha az belirgin hale gelir. 1 yıl sonra Epidural fibrozise evrilir ya da evrilmez. 6. aydan sonra patolojik kabul edilir. 115 KOMŞU SEGMENT SORUNU Füzyon biyomekaniği değiştirir. Komşu segmentte dejeneratif değişiklikler, instabilite ve kırıklar Klinik sorun görüntülemeden daha az. 117 Komşu Segment Stenozu HAREKET KORUYUCU CERRAHİ L1-5 Posterior Enstrumant. Dinamik nonfüzyon sistemler Anormal hareketi engellemek T12 stres kırık Normale yakın biyomekaniği korumak L4-5 anormal hareket? 20

21 HAREKET KORUYUCU CERRAHİ DİSK PROTEZİ 1. Total disk replasmanı (disk protezi) 2. Posterior dinamik stabilizasyon Pedikül vidaları ve suni (polyester) bağ 3. İnterspinöz device : disk artroplasti Diskojenik ağrı ileri spinal stenoz ya da SL olmamalı Sinir kökü basısı olmamalı. Faset dejenerasyonu kontrendike. En az 4 mm disk mesafesi olmalı. End platolarda ileri dejenerasyon olmamalı. POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON : Yumuşak stabilizasyon Fonksiyonel stabiliteyi sağlar. Ancak segment hareketini kısmen korur. Radyopak pedikül vidaları Vida başları ya da rodlar hareketlidir. DİNAMİK STABİLİZASYON L4-5 rigid füzyon BAŞARILAR 21