ANDROLOJİ BÜLTENİ TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR

Transkript

1 ANDROLOJİ BÜLTENİ TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe Beşiktaş, İstanbul Tel: Faks: E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. Selahittin Çayan YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan Orhan SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Bar ş Altay YÖNETMEN YARDIMCILARI Doç. Dr. Cüneyt Adayener Doç. Dr. Memduh Ayd n YÖNETİM KURULU Selahittin Çayan Mustafa F. Usta Sefa Resim Ramazan Aşcı Önder Yaman Bilal Gümüş Murad Başar (Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye) Yay n Türü: Yerel Süreli Mart 2013 Say 52 3 Ayda Bir Yay nlan r

2 YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan ORHAN F rat Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Elaz ğ SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Bar ş ALTAY YÖNETMEN YARDIMCILARI Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER Doç. Dr. Memduh AYDIN Ege Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, İzmir Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi, İstanbul Taksim Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI Prof. Dr. Ali ATAN Doç. Dr. Önder CANGÜVEN Doç. Dr. Murat ÇAKAN Prof. Dr. Melih ÇULHA Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Prof. Dr. Haluk EROL Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU Doç. Dr. Muammer KENDİRCİ Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN Prof. Dr. Ahmet METİN Doç. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ Prof. Dr. Bülent SEMERCİ Doç. Dr. Altuğ TUNCEL Prof. Dr. Tahir TURAN Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA Prof. Dr. M. Önder YAMAN Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Samsun Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi 3. Üroloji Kliniği, Ankara Dr. Lütfi K rdar Kartal Eğitim ve Araşt rma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, İstanbul SB Ankara D şkap Y ld r m Beyaz t Eğitim ve Araşt rma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, Ankara Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, İzmit Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri Gaziosmanpaşa Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Tokat Adnan Menderes Üniversitesİ T p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal Başkan, Ayd n Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul İstanbul Cerrahi Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul Uludağ Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Bursa A.İ.B.Ü. İzzet Baysal T p Fakültesİ Üroloji AD, Ankara Gaziosmanpaşa Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Tokat Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir Ankara Üniversitesi T p Fakültesi 3. Üroloji Kliniği, Ankara Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Denizli Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal, Antalya Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Ankara ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Prof. Dr. Bar ş ALTAY Prof. Dr. İ. Atilla ARIDOĞAN Prof. Dr. Kaan AYDOS Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN Doç. Dr. Sad k GÖRÜR Doç. Dr. Engin KANDIRALI Prof. Dr. Ayhan KARABULUT Prof. Dr. A. Kenan KARADEMİR Prof. Dr. İrfan ORHAN Prof. Dr. İsa ÖZBEY Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR Prof. Dr. Sefa RESİM Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA Ege Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, İzmir Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Adana Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD ve K s rl k Araşt rma ve Uygulama Merkezi, Ankara Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Mersin Mustafa Kemal Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Hatay S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul F rat Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Elaz ğ Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum Zeynep Kamil Kad n - Çocuk Hastal klar Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal, Ankara İstanbul Üniversitesi Deneysel T p Araşt rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul II

3 KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN Doç. Dr. Sezgin GÜVEL Yrd. Doç. Dr. Esat KORGALI Yrd. Doç. Dr. Kaan ÖZDEDELI Prof. Dr. Ercan YENİ Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araşt rma Hastanesi Üroloji AD, Adana Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Edirne Harran Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji AD, Şanl urfa Kad n - Erkek Cinsel Sağl ğ ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal şma Grubu Yrd. Doç. Dr. Dilek AYGİN Prof. Dr. Sevim BUZLU Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ Yrd. Doç. Dr. Hicran YILDIZ Sakarya Üniversitesi Sağl k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV Uzm. Dr. Erol UÇANER Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku , Azerbaycan Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan Taşkent Diploma Sonras Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs TÜRKİYE DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul Yay nc Yerküre Tan t m ve Yay nc l k Hizmetleri A.Ş. Cumhuriyet Cad. 48/3B Pegasus Evi, Elmadağ Taksim İstanbul Tel. : (0212) Faks: (0212) Bask Ömür Matbaacılık A. Ş. Beysan Sanayi Sitesi Birlik Cad. No: 20 Haramidere, Beylikdüzü İstanbul Tel : (0212) pbx Faks : (0212) Bu yay nda ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararas standartlar na uygun olarak asitsiz kâğ t kullan lm şt r. This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence). III

4 YAZIM KURALLARI 1. And ro lo ji Bül te ni, Türk And ro lo ji Der ne ği nin res mi ya y n or ga n olup, üç ay da bir ya y n la n r. 2. Bül te nin ama c, er kek ve ka d n cin sel sağ l ğ, er kek in fer til te sin de sü rek li bil gi ak ş n sağ la mak t r. Bül ten de kong re ve kon fe rans bil di ri özet le ri, li te ra tür özet le ri ve der le me ler ya y n la n r. Der le me ler 4 say fa y, li te ra tür özet le ri 1 say fa y aş ma ya cak şe kil de ha z r lan ma l d r. 3. Ya y n için ya z gön de ren ya zar lar, ya z la r n çe vi ri içe ri ğin den so rum lu dur lar. 4. Bül te ne gön de ri len ya z lar, an lam ve ya z m ku ral la r yö nün den in ce le ne cek tir. Ya y n ku ru lu ya z lar da dü zen le me ler ya pa bi le cek tir. 5. Bül te ne gön de ri le cek gün cel ma ka le özet le ri nin ak c bir çe vi ri ile Türk Dil Ku ru mu Türk çe söz lü ğü ve ya z m ku ral la r na uy gun ola rak ya z l ma s ge rek li dir. Ya z lar da bi lim sel içe ri ği boz ma ya cak şe kil de k salt ma lar ve dü zelt me ler yap ma hak k ya y n ku ru lu na ait tir. 6. Ya z da kul la n lan tab lo lar nu ma ra lan d r l ma l, baş l k içer me li, tab lo al t n da ge rek li aç k la ma ya p l ma l, ya z için de ki yer le ri be lir til me li dir. 7. Sa de ce stan dart k salt ma lar kul la n l ma l d r. Baş l k ta k salt ma kul la n l ma ma l d r. K salt ma stan dart bir öl çüm bi ri mi ne ait de ğil se, me tin de ilk kul la n l d ğ ye rin önün de k salt ma n n ait ol du ğu tam te rim bu lun ma l d r. 8. Der le me ler de kay nak lar, me tin de ge çiş s ra s na gö re nu ma ra lan d r l ma l d r ve NLM nin In dex Me di cus ta kul lan d ğ for mat esas al na rak ha z r lan m ş aşa ğ da ki ör nek stil ler kul la n l ma l d r. 1. Dergiler: 1) Ya za r n so ya d ve isim le ri nin baş harf le ri (nok ta); 2) Ya z n n baş l ğ (ilk harf d ş n da ta ma men kü çük harf le) (nok ta); 3) Der gi nin ad ve ya In dex Me di cu sa a gö re k sal t l m ş şek li; 4) Ya y n lan d ğ y l (nok ta l vir gül); Cilt nu ma ra s (ara bik) (iki nok ta üst üs te ve boş luk); İlk say fa (ti re) son say fa (nok ta). Ör nek: Le vi ne LA, Est ra da CR, Storm DW, Mat kov TG. Pey ro nie di se ase in yo un ger men: cha rac te ris tics and tre at ment re sults.; J And rol Jan- Feb;24(1): Kitaplar: 1) Ya za r n ad (nok ta); 2) Ki ta b n ad (nok ta); 3) (Var sa) ka ç n c bas k ol du ğu (nok ta); 4) Ya y n lan d ğ şe hir (Bir kaç ta ney se yal n z ca il ki) (vir gül); 5) Ya y ne vi (vir gül); 6) Ya y n lan d ğ y l (nok ta l vir gül ve boş luk); 7) İlk say fa (ti re) son say fa (nok ta). Ör nek: Cul ley Car son, Ro ger Kirby, Ir win Golds te in.; Text bo ok of Erec ti le Dysfunc ti on Ox fort, Isis Me di cal Me dia, 1999; Kongre bildileri: 1) Ya za r n so ya d ve isim le ri nin baş harf le ri (nok ta); 2) Ya z n n baş l ğ (ilk harf d ş n da ta ma men kü çük harf le) (nok ta); (3) Ya y n lan d ğ bi lim sel kon fe rans; 4) Ya y n lan d ğ y l (nok ta l vir gül); Cilt nu ma ra s (iki nok ta üst üs te ve boş luk); İlk say fa (ti re) son say fa (nok ta). Ör nek: Cul ley Car son. Ame ri can cont ributions to the treat ment of erec tile dysfunc tion. IS SIR 2002 / Mont real 26th Sep tem ber 2002; Gün cel makale özet lerin de makale baş l ğ n n al t na orijinal literatürün yazar, yay n lan d ğ der gi y l ve der gideki say fa numaras ; makale sonuna ise özet leyenin ad - soyad, çal ş t ğ kurum belir til melidir. Orjinal literatürün kaynak format, Medline ile birebir olmal d r. 10. Editöre mek tup lar, kay nak lar la bir lik te 1 say fay aş mayacak şekil de yaz l mal d r. 11. Yaz lar Word for Win dows for mat n da, olarak and roloji@and roloji.org.tr ad resine gön deril melidir. IV

5 SUNUŞ Değerli Meslektaşlarım, Bir sivil meslek örgütü olan Türk Androloji Derneği eğitim, bilim ve teknoloji politikaları yanında, mensubu olan dernek üyelerinin ve tüm sağlık çalışanlarının özlük hakları ve mesleki sorunlarının çözümünde de her platformda gayret göstermektedir. Bu amaçla özellikle Türk Tabipler Birliği ve diğer sivil toplum örgütlerinin çeşitli faaliyetleri, demokratik bir ortamda, koordineli bir şekilde çalışılmaktadır. Bu vesile ile derneğimiz, her yıl coşku ile kutladığımız 14 Mart Tıp Bayramı nda da pek çok faaliyete katılmıştır. Öncellikle vurgulamak gerekir ki, hekimlik mesleğini, parça başı iş yapan tekstil işi boyutunda değerlendirecek performansa dayalı uygulamalar, sadece bir meslek değil bir sanatın da icrası anlamındaki tababet mesleğini itibarsızlaştıracaktır. Ancak hekimlik sanatına karşı yapılan bu gibi uygulamalar, zamanla hekimlik sanatının icrasındaki en önemli materyal olan insanın da hak ettiği değerden, tekstil işindeki materyal değerine düşmesine neden olacaktır. Dolayısıyla hekimlik mesleğine verilen değer, özde insana verilen değere eş değerdir. Gerek ülkemiz gerekse dünyadaki sosyal ve teknolojik gelişmelerin insan odaklı olması, insan ve hekimlik mesleğinin hak ettiği değeri kazanmasına sağlayacaktır. Derneğimizin bu bağlamdaki bütün faaliyetlere gerekli duyarlılığı her zaman göstereceğini bildirir, Tıp Bayramınızı kutlarım. Türk Androloji Derneği olarak Bodrum da 29 Mayıs-1 Haziran 2013 te yapacağımız 10. Ulusal Androloji Kongresine tüm meslektaş ve üyelerimizin katılması bizi daha güçlü kılacaktır. Saygılarımla Prof. Dr. Selahittin Çayan Türk Androloji Derneği Başkanı V

6 İÇİNDEKİLER Bölüm Editörleri... II Yaz m Kurallar... IV Sunuş... V ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Antidepresanların cinsel fonksiyonlara etkisi Uzm. Dr. Alper Kafkaslı, Doç. Dr. Önder Cangüven...1 Günlük (kronik) ve gerektikçe (on-demand) fosfodiesteraz tip-5 inhibitörü kullanımı Uzm. Dr. Serdar Toksöz, Dr. Yalçın Kızılkan, Prof. Dr. Levent Peşkircioğlu...7 Tartışmalı olgu: BPH/AÜSS ve cinsel işlev bozukluğuna yaklaşım Prof. Dr. Ramazan Aşcı Güncel Makale Özeti Erektil disfonksiyonda PDE5 tedavisini bırakma: Devam etmeme nedenlerinin kalitatif analizi ve belirleyiciler Çeviri: Doç. Dr. Cüneyt Adayener, Dr. Ercan Malkoç Derleme Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmaları üzerine olan etkilerine bakış değişti mi? Yrd. Doç. Dr. Müslüm Ahmet Tunçkıran, Yrd. Doç Dr. Mustafa Burak Hoşcan Prematür ejakülasyonda yenilikler Dr. Mehmet Remzi Erdem, Op. Dr. Muzafffer Akçay, Doç. Dr. Abdullah Armağan Kronik orkalji: etiyolojiye göre en iyi tedavi hangisidir? Dr. Uğur Balcı, Doç. Dr. Cengiz Girgin Güncel Makale Özeti Tip 2 diyabeti olan erkeklerde erektil disfonksiyon riski ve şiddetini artıran ıslak tip aşırı aktif mesanenin varlığı Çeviri: Dr. Serdar Kalemci, Prof. Dr. Bülent Semerci Testosteron tedavisi prostat için faydalı mıdır? uzun süreli tedavi esnasında güvenilirlik çalışması Çeviri: Dr. Ersin Köseoğlu, Doç. Dr. Altuğ Tuncel, Prof. Dr. Ali Atan ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Derleme Spermatogonyal kök hücreler Nilay Kuşçu, Doç. Dr. Çiler Çelik-Özenci Güncel Makale Özeti Kontamine edilmiş prepubertal primat testis hücre süspansiyonunda spermatogonianın kanser hücrelerinden ayrıştırılması Çeviri: Dr. Hamit Harbelioğlu, Doç. Dr. Sadık Görür Derleme Metabolik sendromun erkek fertilitesi üzerine etkileri Dr. Alper Ötünçtemur, Dr. Süleyman Sami Çakır, Dr. Murat Dursun, Doç. Dr. Emin Özbek TÜRKİYE DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI...46 KONGRE TAKVİMİ...47 VI

7 İÇİNDEKİLER Güncel Makale Özeti Düşük testosteron östradiol oranlı infertil erkeklerin tedavisinde aromataz inhibitörlerinin kullanımıyla seminal parametreler ve hormon profilindekideğişiklikler Çeviri: Dr. Erkan Efe, Prof. Dr. Sefa Resim İdiopatik infertilitede indirgenmiş koenzim Q (ubikinol) kullanılmasının erkekte semen parametreleri üzerine etkilerini inceleyen çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışma Çeviri: Arş. Gör. Dr.Özcan Arabacı, Yrd. Doç. Dr. Kaan Özdedeli Genç üniversite öğrencilerinde diyette alınan antioksidan besinler ile sperm kalitesi arasındaki ilişki Çeviri: Arş. Gör. Dr. Ahmet Güzel, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Umul Mikro-diseksiyon ile sperm kazanım (m-tese) çağında non-obstrüktif azoospermili erkeklere izole testis biyopsisi gerekli midir? Çeviri: Dr. Kasım Ergün, Prof. Dr. Barış Altay Modifiye doğal IVF-ICSI siklusunda ejakülat spermlerine karşı cerrahi sperm eldesi Çeviri: Prof. Dr. M. Murad Başar KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Kadın ve erkek genital anatomisindeki benzerlikler Doç. Dr. Sezgin Güvel Güncel Makale Özeti Fertilite tedavisi gören kadınlarda disparoni ve cinsel işlev bozukluğu Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Gülüm Primiparlarda elektif sezeryan ve normal vaginal doğum sonrası cinsel fonksiyon Çeviri: Araş. Gör. Uzm. Merve Kadıoğlu, Doç. Dr. Nevin H. Şahin Derleme Fiziksel engelli kadınlarda cinsellik ve cinsel sağlık Arş. Gör. MSc. Halime Esra Kal, Doç. Dr. Nevin Hotun Şahin İnfertilite tedavisinde tamamlayıcı/alternatif tıp uygulamaları Arş. Gör. Burcu Avcıbay, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji VII

8 Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Antidepresanların cinsel fonksiyonlara etkisi Uzm. Dr. Alper Kafkaslı, Doç. Dr. Önder Cangüven Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Cinsellik bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal yaşamının önemli bir parçasıdır. Cinsel aktivite yalnızca neslin devamı için yapılan biyolojik bir olay değil, kişilerarası duyguların iletişimine yarayan ve zevk veren temel bir işlevdir. Cinsel fonksiyonda yaşanan olumsuzluklar bireyin ruh sağlığının yanısıra, sosyal ilişkilerini de oldukça olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Cinsel fonksiyonun istek, uyarılma, orgazm ve çözülme olmak üzere iç içe girmiş dört evresi vardır. Cinsel fonksiyon bozukluğu (CFB) bu basamaklardaki aksamalardan kaynaklanmaktadır. İstek evresinin özelliği cinsel etkinlikle ilgili fantezilerin bulunması ve cinsel ilişkiye girme isteği olmasıdır. Uyarılma erkekte peniste büyüme ve sertleşmeyi içermektedir. Ayrıca bu bedensel değişikliklere öznel haz duygusu da eşlik eder. Orgazm evresi ise cinsel gerilimin boşalması ve perineal kasların ve üreme kaslarının ritmik kasılması ile birlikte cinsel hazzın doruğa ulaşmasından oluşmaktadır. Erkekte semenin dışarı atılması ile karakterize boşalmaya orgazm eşlik eder. CFB na yol açan faktörler genellikle metabolik hastalıklar, psikojenik nedenler, cerrahi girişimler, infeksiyonlar ve ilaç kullanımı olarak bilinmektedir (1). Literatürde antihipertansifler, alfa blokerler ve antidepresan ilaçlar gibi pek çok ilacın erkek cinsel fonksiyonlarını etkilediği bildirilmiştir (2,3). Psikiyatride kullanılan ilaç grupları içerisinde antidepresanlar ve antipsikotikler en sık cinsel yan etki oluşturan ilaçlardır (3). Psikiyatrik tedavi görmekte olan bir hastada cinsel bir sorunla karşılaşıldığında bunun ilaçtan mı, yoksa psikiyatrik hastalığın kendisinden mi kaynaklandığını anlamak genellikle güç olabilmekte ve klinisyenleri zorlayabilmektedir. Psikiyatrik ilaç tedavilerine bağlı gelişen CFB ları tedavi uyumsuzluğunun ve yaşam kalitesindeki bozulmanın önemli ancak pek konuşulmayan nedenlerindendir. Hastalar yaşadıkları problemi sormadan anlatmaktan çekinirler. Bu nedenle tedaviye başlamadan önce kişinin cinsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Eğer böyle bir başlangıç değerlendirmesi yok ise, CFB nedenini ayırt etmek bazen imkansız olabilir. Ayrıca bu değerlendirmenin ayrıntılı yapılabilmesi için cinsel fonksiyon fazlarının tek tek sorulması gerekir. İlaç yan etkisi olarak ortaya çıkan CFB nun birçok önemli sonucu vardır. Bunlar yaşam kalitesinin bozulması, ilaç uyumunun bozulması, altta yatan psikiyatrik bozukluğun kötüleşmesi, tedavi terklerinin olması ve kalıcı CFB na dönüşmesidir (4,5). Antidepresanlar birçok psikiyatrik bozukluğun tedavisinde yaygın şekilde kullanılan ilaç grubudur. Libido azalması, orgazm inhibisyonu, erektil fonksiyon bozuklukları ve priapismus gibi cinsel yan etkiler antidepresan tedavi sürecinin tedaviye uyumu olumsuz etkileyen istenmeyen etkilerindendir (6). Serotoninin libido, ejakülasyon ve orgazm fonksiyonları üzerine inhibe edici etki göstererek CFB gelişiminde önemli bir rol oynadığı ortaya konulmuş ve bu etkinin serotoninin merkezi sinir sisteminde dopamin düzeyini düşürerek gerçekleştirdiği ileri sürülmüştür (1). Farklı antidepresanların cinsel fonksiyon kaybı oluşturma sıklıkları ile ilgili verilerin karşılaştırılmaları sınırlı olsa da, selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSGİ) bu yan etkileri oluşturmaya daha yatkın olduğu düşünülmektedir. Cinsel yan etki tipine özgün olmayan çalışmalarda trisiklik antidepresan kullanan hastaların %5-10 unda cinsel fonksiyon kaybı gözlenirken, bu oran SSGİ lerde %10-30 arasındadır (6,7,8). Bu derlemenin amacı günümüzde sıkça kullanılan antidepresan ilaçların etki mekanizmalarını hatırlayarak, olası yan etkilere karşı tedavi alternatiflerini incelemek ve hastaların yaşam kalitelerini bozmadan antidepresan ilaç tedavisine uyumunu kolaylaştırmaktır. Antidepresanlar ile ilişkili cinsel fonksiyon bozuklukları ve etki mekanizmaları Antidepresanlara bağlı CFB tanısı karmaşık bir konu 1

9 ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme olup, depresyondaki hastalarda CFB nun çeşitli nedenleri vardır. Depresyonun kendisi, eşlik eden tıbbi hastalıklar, antidepresanlar, depresyon tedavisinde kullanılan bitki özlü karışımlarda dahil diğer ilaçlar ve kötüye kullanılan uyuşturucu maddeler bu nedenlerdendir. İlaçların etkisini diğerlerinden ayırmak kolay değildir. Bu nedenle tedaviye başlamadan önce kişinin CFB nun olup olmadığının değerlendirilmesine ihtiyaç vardır. Eğer böyle bir başlangıç değerlendirmesi yok ise CFB nun nedenini ayırmak imkansız olabilir. Ayrıca bu değerlendirmenin ayrıntılı yapılması, cinsel fonksiyonun tüm fazlarının tek tek sorulması önemlidir. Antidepresan tedavi öncesi hastanın cinsel fonksiyonlarını tam anlamıyla değerlendirmek hastanın tedaviye devamını, uyumunu kolaylaştıracaktır. Tedavi esnasında ilaca bağlı karşılaşılacak durumların ön görüldüğünü ve geçici olduğu hasta ile paylaşılmalıdır. Bunun için tedavi öncesi cinsel fonksiyonları detaylı değerlendirmek ve ilaç kullanımına bağlı cinsel fonksiyon bozukluklarının özelliklerini bilmek gerekmektedir (Tablo 1). Çünkü hastalar depresyonları iyileştiğinde cinsel sorunları hakkında endişe duymaya başlamaktadır. Tedavi öncesi yapılan detaylı değerlendirme bu aşamada sorunların çözülebilmesinin yanı sıra tedaviye devam konusunda da hastaya ve hekime avantaj sağlayacaktır. Depresyonlu hastada libido azalması ya da yokluğuna sıklıkla rastlanmaktadır. Cinsel hayatındaki sorunları ilk başta hastalığın devam etmesine, ileri yaşa ve partneri ile olan ilişki sorunlarına bağlayabilirler. Hastalar cinsel sorunlarını tedavi eden hekimle paylaşmaktan çekinebilirler. Bu özellikle hasta ve doktor farklı cinsiyetten veya farklı kültürel kökenden ise olur. Cinsel fonksiyondaki bozulma tam ya da kısmi olabilir ve hasta bu türden yakınmalarını hekimine söylemekten çekinebilir. Cinsel yan etkilerin ortaya çıkması tedavinin başlangıcından sonraki ilk birkaç günde olmakla birlikte, hastanın dikkatini daha geç çekmesi olasıdır. Tablo 1: İlaç kullanımına bağlı cinsel fonksiyon bozukluğunun karakteristik özellikleri İlaç tedavisi öncesinde cinsel fonksiyon bozukluğu yoktur İlacın başlanması ya da doz arttırılması ile ortaya çıkar Bilinen başka bir fiziksel hastalıkla daha iyi açıklanamaz Yaygın olarak tüm cinsel aktivitelerde ortaya çıkar İlaç kesildikten sonra düzelir SSGİ leri ve diğer antidepresanlar günümüzde çok sayıda psikiyatrik durumda, özellikle de anksiyete bozukluklarında önerilmektedir. Bu hastaların tedavi öncesi cinsel sorunları olmayabilir ve onlar cinsel yan etkileri majör depresyon tanılı hastalardan daha erken fark edebilirler (9). Depresyonun kendisi CFB ile doğrudan ilişkilidir (10,11). Depresyonda CFB nun prevalansı farklı çalışma tasarımları, kültürel farklılıklar ve cinsel fonksiyonların değerlendirilmesindeki güçlükler nedeniyle değişmektedir. Son dönemdeki gözden geçirmeler majör depresyonda CFB prevalansının %35-50 arasında değiştiğini (12), ancak %70 e kadar da yükselebileceğini göstermiştir (13). Montejo ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, hastalarınn %36 sında antidepresanlara bağlı CFB larının tedavinin kabul edilemez bir yan etkisi olduğunu düşündüklerini ve bu nedenle tedaviye devam edilmediğini saptamışlardır (14). Antidepresanların neden olduğu CFB tipleri; cinsel istekte genellikle azalma, sertleşme bozukluğu, priapizm, lubrikasyonda değişiklik, boşalma/orgazmda gecikme, ağrılı boşalma, kısmi veya tam anorgazmi ve penil anestezidir (Tablo 2). Bazı antidepresanlar diğerlerinden daha az oranda CFB na neden olurlar. Bupropion, mirtazapin, moklobemid, nefazodon, reboksetin ve tianeptin bu gruptandır. Tablo 2: Antidepresanlara bağlı gelişen Cinsel Yan Etkiler Cinse Döngü Fazı Cinsel istek Uyarılma Cinsel Yan Etki Cinsel istek azalması Erektil fonksiyon bozukluğu Lubrikasyonda azalma Vajinal kuruluğa bağlı ağrılı ilişki Orgazm olamama Spontan orgazm Orgazm sıklığında azalma Orgazma ulaşmada güçlük Retrograd ejekülasyon Haz almadan orgazm Orgazm bozukluğu, 5-HT2 aktivasyonu ile oluşan dopamin ve noradrenalin seviyelerindeki düşme ile bağlantılı görünmektedir. Bu değişiklikler sempatik ve parasempatik sistemdeki değişimle sonuçlanmaktadır ki, bunlar orgazm ve boşalmanın düzenlenmesinde önemli bir role sahiptir (15,16). Tüm bu olası açıklamalar mirtazapin ve nefazodon gibi 5-HT2 antagonizması olan ilaçların CFB açısından plasebodan farklı olmadığı bilgisi ile uyumludur. Antidepresanların CYE ye neden olma mekanizmaları Tablo 3 de özetlenmiştir. Bupropionun prodopaminerjik etkisi cinsel davranış üzerinde olumlu yöndedir. Moklobemid antikolinerjik 2

10 Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Tablo 3: Antidepresanların CYE ye neden olma mekanizmaları Trisiklik antidepresanların cinsel MAO inhibitörlerinin Cinsel fonksiyon SSGİ lerin cinsel fonksiyon üzerindeki fonksiyon üzerindeki olumsuz etkileri üzerindeki olumsuz etkileri olumsuz etkileri Beta-Adrenerjik aktivitede azalma Beta Adrenerjık aktivitede azalma Serotoninde artış Kolinerjik aktivitede azalma Kolinerjık aktivitede azalma Mezolimbik Histaminerjik etkide azalma Serotoninde artış 5-HT2 res. ile Dopaminde azalma Prolaktinde artış Cinsel istek kaybı M.Spinalis Oksitosinde azalma 5-HT2 res.ile Dopamin ve NA de Serotoninde artış azalma Orgazm ve ejekulasyon kaybı NO sentetaz İnh.sonucu NO de azalma Ereksiyon ve lubrikasyon kaybı Prolaktinde artış Opioidlerde artış Kortizolde artış etkisinin olmaması nedeni ile CFB na neden olmayabilir. Paroksetinin diğer SSGİ lerinden daha fazla cinsel yan etkiye yol açtığına ve fluvoksaminin bazı olumlu avantajları olduğuna dair bazı bulgular vardır (17). En serotonerjik trisiklik antidepresan olan klomipraminin hastaların %90 ında anorgazmi veya belirgin orgazm gecikmesine neden olduğu bildirilmiştir (18). Geriye dönüşlü MAOİ olan moklobemid ile (%24), SSGİ ile karşılaştırıldığında (%62) belirgin olarak daha az cinsel yan etki insidansı bildirilmiştir (19). Altı binden fazla birinci basamak hastasını kapsayan bir çalışmada yeni antidepresanlar ile ilişkili CFB ların genel popülasyonda oranının %37 olduğu ve antidepresanlar arasında bu oranın %22 ile %43 arasında değiştiği bulunmuştur (20). Antidepresanlar arasında bupropiyona göre paroksetin, venlafaksin, sertralin, fluoksetin ve sitalopram ile CFB belirgin olarak daha yüksek oranda bulunmuştur (Tablo 4). Bupropion, noradrenalin ve dopamin gerialım inhibitörüdür. Serotonerjik transmisyon üzerine ve muskarinik, histaminerjik, dopaminerjik veya adrenerjik reseptörler üzerine önemli bir etkisi yoktur (9). Bir çalışmada bupropionun sertralin veya fluoksetine göre belirgin olarak daha az cinsel yan etkiye neden olduğu gösterilmiştir. SSGİ lerinin en önemli etkisi orgazm bozukluğu üzerinedir ve tedavinin erken döneminde (1-2. hafta) ortaya çıkmaktadır (21). Orgazm bozuklukları bupropion ve plaseboya göre SSGİ lerinde (%37) üç kat fazla bulunmuştur (21). Uyarılma bozuklukları bupropion ve plaseboya göre SSGİ lerinde (%11) iki kat fazla görülmüştür. Cinsel istek bozuklukları ise SSGİ lerinde bupropion ve plaseboya göre 1,5 kat daha fazla görülmüştür (22). Tedavi öncesi ve tedavi sonrası cinsel fonksiyonlar ölçülmeden yapılan plasebo kontrollü klinik çalışmalardan toplanan veriler, bupropion ile CFB nun nadir olduğunu bildirmiştir. Bu bulgular, çiftkör randomize yapılan çalışmaların verileri ile uyumlu bulunmuştur (22,23,24,25). Bu çalışmaların plasebo kontrollü olanlarında bupropion ile CFB insidansının ise genel olarak plasebodan farklı olmadığını göstermiştir. Her bir çalışmada bupropion ile düşük sıklıkta cinsel istek bozukluğu, düşük sıklıkta cinsel fonksiyonda memnuniyetsizlik ve plaseboya göre daha fazla sıklıkta cinsel uyarılma bozukluğu bildirilmiştir. Diğer iki çalışmada bupropion essitalopram (23) ve paroksetin (24) ile karşılaştırılmıştır. Orgazm bozukluğu essitalopramda daha yüksek (%30) bulunmuştur. Bupropionu venlafaksin ile karşılaştıran bir çalışmada; bupropionun hem kadın hem erkeklerde, belirgin olarak daha iyi cinsel tolerabilite profiline sahip olduğu bulunmuştur (25). İyi tasarlanmış bu çalışmalara göre bupropion, cinsel yan etki bakımından plaseboya benzer olup; sertralin, fluoksetin, essitalopram, paroksetin ve venlafaksine göre belirgin olarak daha iyidir (9). Reboksetin, seçici bir noradrenalin geri alım inhibitörü Tablo 4: Antidepresanların CYE oluşturma riski bakımından sınıflandırılması Yüksek Risk Orta derecede yüksek risk Orta derecede risk Düşük risk Çok düşük risk veya risk yok SSGİ MAO Trisiklik Mirtazapin Bupropion Klomipramin (Maklobemid hariç) antidepresanlar Mianserin Trazodon Venlafaksin Tianeptin 3

11 ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme dür ve 5-HT veya dopamin geri alımı üzerinde etkisi yoktur; MAO yu inhibe etmez ve adrenerjik, kolinerjik, histaminerjik, dopaminerjik, serotonerjik (5-HT2 yi de kapsayan) ve muskarinik reseptörlere düşük afiniteye sahiptir. Serotonerjik sistem üzerine neredeyse hiç etkisi olmayan nadir antidepresanlardan biridir. Literatürde şu ana kadar, reboksetin tedavisi ile CFB bağlantısını araştıran üç çalışma yayınlanmıştır. Hem kadın hem de erkeklerde tüm cinsel fonksiyon alanlarında reboksetin fluoksetinden belirgin olarak üstün ve plaseboya benzer bulunmuştur (26). Bununla birlikte erkek hastalarda fluoksetin ve plasebonun reboksetin üzerindeki üstünlüğü ile ilgili belirgin farklar bulunmuştur. Reboksetin, sitalopram ile karşılaştırıldığı uzun süreli bir çalışmada, özellikle de çalışmanın ileri döneminde cinsel fonksiyonlarda belirgin düzelme ile ilişkili bulunmuştur. Orgazm bozukluğu sitalopram ile en yaygın bildirilmiş yan etkidir. Yukarıda bahsi geçen kısa ve uzun süreli çalışmalarda reboksetinin SSGİ lerine göre cinsel fonksiyonları daha az etkilediği gösterilmiştir. Reboksetini diğer daha yeni antidepresanlarla karşılaştıran çalışma yoktur (9). Mirtazapin, ilk noradrenerjik ve spesifik serotonerjik antidepresandır (NaSSA). Bu ilaç 5-HT2 ve 5-HT3 reseptörlerini bloke ederek, santral noradrenerjik ve 5-HT1 nörotransmisyonunu arttırmaktadır. Mirtazapini SSGİ ler ile birincil olarak cinsel yan etkileri değerlendirerek, karşılaştıran çift kör çalışma yoktur. İkincil olarak cinsel yan etkileri değerlendiren, üç randomize, kontrollü etkinlik çalımasında mirtazapin SSGİ leri ile karşılaştırılmıştır (27,28). Bu konuda ayrıca bir çalışma daha yayınlanmıştır (29). Behnke ve arkadaşları mirtazapinle sertralin arasında, cinsel fonksiyonlar açısından, belirgin fark bulamamışlardır ancak bazı bulgular mirtazapinin daha avantajlı olduğunu göstermiştir (27). Mirtazapini paroksetinle karşılaştıran bir çalışmada 24 haftalık tedaviden sonra, her iki grupta cinsel fonksiyonlarda olumlu bir düzelme saptanmıştır (30). Versiani ve arkadaşları, 8 haftalık bir çalışmada mirtazapin ile fluoksetin arasında cinsel fonksiyonlar açısından fark bulamamışlardır (28). Antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri azaltma taktikleri Antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri azaltma taktikleri arasında SSGİ leri ile oluşan CFB larının tedavisinde Tablo 5: Antidepresanlara bağlı CYE ler ile baş etme stratejileri (35,36,37,38) 1. Spontan iyileşme veya uyum için beklemek: Etkisi genellikle kısıtlı olduğundan nadiren kullanılan bir yaklaşımdır. Uzun bir bekleme sürecine gereksinim olduğu için hastalar tarafından da tolere edilmesi güçtür. Cinsel aktivite sıklığı az olan hastalarda tercih edilebilir. 2. Minimal etkin doza düşmek: Riskli bir yöntemdir. Sıklıkla CFB nun azaldığı doz, depresyon veya kaygının tekrar ortaya çıktığı doz olabilmektedir. Seçilmiş olgularda yakın klinik gözlem altında olan olgularda denenebilir. 3. Cinsel aktiviteye göre ilaç dozunu planlamak: Antidepresanı cinsel aktiviteden hemen sonra almak. Bu yöntem kısa yarı ömürlü bazı antidepresanlarda bazen işe yarar. 4. İlaç tatili vermek: Antidepresanların kullanımına birkaç gün ara verilir. Tekrar kullanmaya başlanmadan önce cinsel aktivite önerilir. Kısa yarılanma ömürlü ilaçlarda etkili olabilecek bir yoldur. Hastanın ilaca uyumunu bozabileceği ve çekilme belirtilerine neden olabileceği için pek tercih edilmemektedir. 5. Antidot eklemek: En fazla bildirilen tedavi stratejisi olmakla birlikte yeterince etkili olamaması nedeni ile son yıllarda kullanımı çok azalmıştır 6. Daha az CFB yapan bir antidepresana geçmek: En başarılı ve önerilen yaklaşım budur. Bupropion, mirtazapin, moklobemid, reboksetin ve tianeptin görece az ya da hemen hiç cinsel yan etki yapmayan antidepresanlar olarak ilk akla gelenlerdir. Tablo 6: Antidepresanlara bağlı CYE durumunda kullanılabilecek antidotlar (5,16) Antidot Etki düzeneği Doz Etki Yohimbin α 2 antagonist mg/gün libido uyarılma ve orgazm Siproheptadin 5-HT antagonist 4-8 mg/gün orgazm Amantadin Dopamin agonist mg/gün orgazm Bupropion Dopamin agonist mg/gün libido uyarılma ve orgazm Dekstroamfetamin Dopamin agonist 5-40 mg/gün libido Metilfenidat Dopamin agonist 5-40 mg/gün uyarılma ve orgazm Buspiron 5-HT1a parsiyel agonist mg/gün libido ve orgazm Sildenafil NO agonist mg/gün libido uyarılma ve orgazm Neostigmin Kolinerjik agonist mg/gün uyarılma Betanekol Kolinerjik agonist mg (bir kez) uyarılma 4

12 Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI siproheptadin (antihistaminik/antiserotonerjik etkili) gibi başka ilaçların eklenmesi bunu sağlayabilir (31,32). Örneğin bir adrenoreseptör blokeri olan yohimbinin, fluoksetin ile beraber verilmesi bu mekanizmayı desteklemektedir (32,34). Aynı şekilde dopamin agonisti olan amantadinin de faydalı olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (35). Bir diğer önemli taktik olarak ise, antidepresan ilaçları cinsel ilişkiden sonra kullanmaktır. Buna benzer başka bir örnek ise, cinsel aktiviteden iki saat önce siproheptadin almanın boşalma bozukluğu üzerine olumlu yönde etkili olmasıdır (35). İlaç dozunu azaltmak ise diğer ilaçlarda olduğu gibi bazı hastalarda faydalı olabilir (36). Fluoksetin kullanan hastalarda bupropiona geçmenin ise faydalı olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (37,38). Antidepresanlara bağlı CYE lerle baş etme stratejileri Tablo 5 de bu durumda kullanılacak antidotlar ise Tablo 6 da özetlenmiştir. SONUÇ Bu derleme kapsamında incelenen veriler göz önüne alındığında aşağıdaki sonuçlara ulaşılmaktadır. a) Antidepresan tedavi alan hastalarda CFB mutlaka sorgulanması, izlenmesi ve tedavi edilmesi gereken bir yan etkidir. b) SSGİ leri, trisiklik antidepresanlar, seçici olmayan MAO inhibitörleri ve serotonin/noradrenalin geri alım inhibitörlerinin CFB yapma ihtimalinin daha yüksek olduğu görülmektedir. c) CFB hem depresyonun bir belirtisi ve hem de pek çok antidepresanın yan etkisidir. Antidepresan ilaçlara bağlı CFB hasta tarafından tedaviyi sonlandırmanın ana nedenlerinden olduğundan depresyonun yinelemesi ve alevlenmesi için risk etmeni olarak kabul edilmelidir. Klinisyen en uygun antidepresan ilaca başlamaya karar vermeden önce depresif hastadaki cinsel fonksiyon durumunu ayrıntılı olarak ele almalıdır. Yaş, ilişki durumu ve depresyon dışındaki tıbbi hastalıklar değerlendirilmelidir. d) Depresyon tedavisi alan ve CFB olarak yalnızca orgazmın geciktiği durumlarda cinsel uyarılmanın artırılmasına yönelik tekniklerle ilgili olarak çiftlerin eğitilmesi önemlidir. Kaynaklar: 1. Başar M. Emisyon, ejakülasyon ve orgazm ilişkisi. Erkek ve kadın cinsel sağlığı. 1. baskı, İstanbul, 2004: Özdiler E, Aydos K. Editör: Anafarta K: Temel Üroloji. İstanbul, 1998: Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitör related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management. J Psychopharmacol 1997; 11: Bonierbale M, Lançon C, Tignol J. The ELIXIR study: evaluation of sexual dysfunction in 4557 depressed patients in France. Curr Med Res Opin. 2003; 19(Suppl 2): Gitlin M. Sexual dysfunction with psychotropic drugs. Expert Opin Pharmacother 2003; 4(Suppl 12): Kuloğlu M, Atmaca M, Geçici Ö, Kılıç N, Tezcan E. Antidepresan ilaçların cinsel işlev üzerine etkileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2000; 10: Hsu J H, Shen W. Male sexual side effects associated with antidepressants: a descriptive clinical study of 32 patients. Int J Psychiatry Med 1995; 25: Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitör related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management. J Psychopharmacol 1997; 11: Schweitzer I, Maguire K, Ng C. Sexual side-effects of contemporary antidepressants.review. Australian and New Zealand J Psych 2009; 43: Angst J. Sexual problems in healthy and depressed persons. Int Clin Pharmacol. 1998;13:S1-S Hayes RD, Dennerstein L, Bennett CM, et al. What is the true prevalence of female sexual dysfunctions and does the way we assess these conditions have an impact? J Sex Med. 2008;5: Segraves RT. Sexual dysfunction associated with antidepressant therapy. Urol Clin North Am 2007; 34(Suppl 4): Werneke U, Northey S, Bhugra D. Antidepressants and sexual dysfunction. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(Suppl 6): Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA et al. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Supp 13): Rosen RC, Marin H. Prevalence of antidepressant-associated erectile dysfunction. J Clin Psychiatry, 2003; 64 (Suppl 10): Zajecka J, Strategies for the treatment of antidepressantrelated sexual dysfunction. J Clin Psychiatry,2001; 62 (Suppl 3): Westenburg HGM, Sandner C. Tolerability and safety of fluvoxamine and other antidepressants. Int J Clin Pract 2006; 60: Brill M (2004) Antidepressants and sexuel dysfunction. Fertil Steril, 2: Philipp M, Tiler JWG, Baier D et al. Comparison of moclobemide with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on sexual function in depressed adults. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10: Clayton AH, Pradko JF, Croft HA et al. Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl 4): Coleman CC, King BR, Bolden-Watson C et al. A placebo-controlled comparison of the effects on sexual functioning of bupropion sustained release and fluoxetine. Clin Ther 2001; 23: Thase ME, Haight BR, Richard N et al. Remission rates following antidepressant therapy with bupropion or selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of original data from 7 randomised controlled trials. J Clin Psychiatry 2005; 66: Clayton AH, Croft HA, Horrigan JP et al. Bupropion extended release compared with escitalopram: effects on sexual functioning and antidepressant efficacy in 2 randomised, double-blind, placebocontrolled studies. J Clin Psychiatry 2006; 67: Kennedy SH, Fulton KA, Bagby RM et al. Sexual function during bupropion or paroxetine treatment of major depressive disorder. Can J Psychiatry 2006; 52:

13 ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme 25. Thase ME, Clayton AH, Haigh et al. Adouble-blind comparison between bupropion XL and venlafaxine XR. J Clin Pssychopharmacol 2006; 26: Clayton AH, Zajecka J, Ferguson JM et al. Lack of sexual dysfunction with the selective noradrenaline reuptake inhibitor reboxetine during treatment for major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18: Behnke K, Sogaard J, Martin S et al. Mirtazepine orally disintegrating tablet versus sertraline: a prospective onset of action study. J Clin Psychopharmacol 2003; 23: Versiani M, Moreno R, Ramakers-van Moorsel CJA et al. Comparison of the effects of mirtazepine and fluoxetine in severely depressed patients. CNS Drugs 2005; 19: Siaz-Ruiz J, Montes JM, Ibanez A et al. Assessment of sexual functioning in depressed patients treated with mirtazepine: a naturalistic 6-month study. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2005; 30. Wade A, Crawford GM, Angus M et al. A randomised, double-blind, 24-week study comparing the efficacy and tolerability of mirtazepine and paroxetine in depressed patients in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18: Decastro RM. Reversal of MAOI-induced anorgasmia with cyproheptadine (letter). Am J Psychiatr. 1985; 142: Segraves RT. Treatment of prematüre ejaculation with lorazepam(letter). Am J Psychiatr 1987; 144: Hollander E, McCarley A. Yohimbine treatment of sexual side effects induced by serotonin reuptake blockers. J Clin Psychiatr 1992; 53: Pollack MH, Hammerness P. Adjunctive yohimbine for treatment of refractory depression. Biol Psychiatr 1993; 33: Balogh S, Hendricks SE, Kang J. Treatment of fluoxetine-induced anorgasmia with amantadine (letter). J Clin Psychiatr 1992; 53: Segraves RT. Sexual side effects of Prozac and other SSRIs. Menninger Letter 1994; 2(Suppl 5): Jefferson JW. Psychotropic medications with their effects on sexual function (letter). J Clin Psychiatr 1995; 56(Suppl 1): Walker PW, Cole JO, Gardner EA et al. Improvements in fluoxetineassociated sexual dysfunction in patients switced to bupropion. J Clin Psychiatr 1993; 54:

14 Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Günlük (kronik) ve gerektikçe (on-demand) fosfodiesteraz tip-5 inhibitörü kullanımı Uzm. Dr. Serdar Toksöz 1, Dr. Yalçın Kızılkan 2, Prof. Dr. Levent Peşkircioğlu 2 1 Birecik Devlet Hastanesi Üroloji Bölümü, 2 Başkent Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı Erektil disfonksiyon (ED), memnun edici seksüel performansa izin verecek yeterli ereksiyonu sağlama ve devam ettirmedeki kalıcı yetersizlik olarak tanımlanmıştır. ED benign bir hastalık olmasına rağmen, bu durum fiziksel ve psikososyal sağlıkla ilişkili olup, hem etkilenen hem de onların partner ve ailelerinin yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Kardiyovasküler hastalıklar, obezite, sigara, hiperkolestorelemi ve metobolik sendrom ED için başlıca risk faktörleridir. Günümüze kadar elde edilen epidemiyolojik veriler, dünya genelinde yüksek bir ED prevalans ve insidansını ortaya koymuştur. Son dönemdeki epidemiyolojik çalışmalar erkeklerin %5-20 sinin ciddi ED u olduğunu göstermektedir. Amerika da ED insidansı her 1000 erkek için yılda 26 yeni vaka olarak bildirilmiştir (1). Ülkemizde ise ED sıklığı %69 (hafif %33.2, orta %27.5, şiddetli %8.5) olarak saptanmış olup yaşla beraber hem sıklığının hem de şiddetinin arttığı tespit edilmiştir (2). Özellikle yaşlılarda olmak üzere diyabet (DM), hipertansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH) ve depresyon gibi birden fazla faktör ED a neden olabilir. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörlerinin (PDE-5İ) ortaya çıkması ED tedavisini dramatik bir şekilde değiştirmiştir. Oral PDE-5İ leri ED nun birinci basamak tedavi seçenekleri arasında önemli yer tutmaktadır (3). Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzunda günlük PDE-5İ lerinin ED tedavisinde kullanımının kanıt düzeyi 1b, öneri derecesi ise A seviyesindedir (4). Oral ve topikal kullanılan ilaçların noninvazif olmaları, hematom ve fibrozis riskinin olmaması önemli bir avantajdır. Nitrik oksit (NO), kavernozal düz kas hücrelerinde siklik guanozin monofosfatın (cgmp) oluşumunu sağlayan guanilat siklazı aktive ederek arteriollerde dilatasyon ve kavernozal düz kaslarda gevşemeye neden olarak ereksiyonu sağlar. cgmp yi hidrolize eden PDE-5 in inhibisyonu düz kas relaksasyonu, vazodilatasyon ve penil ereksiyona yol açan arteriyel kan akımında artış ile sonuçlanır (5). Ülkemizde 4 farklı PDE-5İ kullanılmaktadır. İlk olarak 1998 yılında sildenafil, 2003 yılında vardenafil ve tadalafil ve son olarak udenafil 2011 yılında piyasaya girmiştir. Avanafil, lodenafil, mirodenafil ve SLx-2101 yeni nesil PDE-5İ olarak bazı ülkelerde piyasaya sürülmüş veya çalışmaları devam etmektedir (6). PDE-5 inhibitörlerinin ilk dönemlerdeki gerektikçe (on-demand) kullanımlarının yanı sıra son zamanlarda günlük (kronik) kullanımları da mevcuttur. Gerektikçe PDE-5İ kullanımı semptomatik olarak ereksiyon sağlamak amacıyla kullanılırken, günlük kullanımın aynı zamanda histolojik olarak kavernozal doku düz kaslarında artma ve fibroziste azalmaya neden olarak kür sağladığı bildirilmiştir. Erektil disfonsiyonun tedavisinde zorluk çekilen bazı durumlarda (DM, radikal prostatektomi sonrası, ciddi vasküler ve nörolojik hastalıklarda) günlük kullanım gündeme gelmektedir (7). Radikal prostatektomi sonrası ED oluşumunda erken dönemde nöropaksinin, daha sonra ise apoptozisin indüklenmesi, oksijenizasyonun azalması ve buna bağlı olarak artan TGF-β1 nedeni ile korporal fibrozis gelişiminin etkili olduğu bildirilmiştir. RRP sonrası ED da kronik PDE-5İ kullanımının korporal sinüzoidlerde apopitoz gelişmesini önlediği, düz kas oranını koruduğu ve hastalık stresine bağlı olarak ortaya çıkan kollajen birikimini azalttığı gösterilmiştir (8). Günlük kullanım ile düzenli ereksiyon ve kan akımı artışı sağlanarak fibrozis gelişimine neden olan fizyopatolojik mekanizmaların engelleneceği düşünülmektedir (9). PDE-5İ leri başta ED tedavisinde kullanılmakla birlikte alt üriner sistem semptomları (AÜSS), HT, pulmoner hipertansiyon (PHT), peyroni hastalığı, prematür ejakülasyon, irtifa hastalığı, priapizm, reynoud fenomeni ve DM gibi hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır (Tablo 1) (10). Günlük ve gerektikçe kullanımı söz konusu olan 4 çeşit PDE-5İ bulunmaktadır. Son dönemlerde günlük kullanımın popüleritesi artmakta ve gerektikçe kullanıma göre ek avantajlar sağladığı bildirilmektedir (Tablo 2). 7

15 ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Tablo 1: Günlük PDE-5İ lerinin ürolojik ve üroloji dışı kullanım alanları ED BPH/AÜSS Priapizm Prematür ejakülasyon Peyroni PHT HT DM Reynoud fenomeni İrtifa hastalığı Gerektikçe kullanımda başarısızlık Tedavisi zor grupta olmak (DM, post-rrp) Semptomatik iyileşme sağlaması IPSS de düşme AÜSS nı azaltmada alfa blokerlere katkı sağlar Tekrarlayan atakları engeller Cinsel fonksiyonlarda gelişme İntravajinal ejakulasyon zamanında gecikme SSRİ leri ile daha etkili olabilir Plak veya fibroziste gerileme SSRİ: Selektif serotonin gerialım inhibitörleri, IPSS: Uluslararası prostat semptom skoru Klinik kullanım için onay almıştır, tedavide etkililiği gösterilmiştir Fonksiyonel PHT parametlerinde, hemodinamide, egzersiz kapasitesinde gelişme Vazodilatasyon yapmaları, tek ajan veya kombine kullanılabilmeleri Mikroalbuminüride azalma, Tip-2 DM morbiditesinde azalma Sıcaklığa duyarlı dijital vazospazmda azalma yapması Atak sayısında ve etki süresinde azalma sağlaması Yüksek irtifaya bağlı pulmoner ödemin tedavisi ve önlenmesi PHT: Pulmoner hipertansiyon, RRP: Retropubik radikal prostatektomi Kaynak 7 ten uyarlanmıştır. Tablo 2: Günlük ve gerektikçe PDE-5İ kullanımı ile ilgili çalışmalar Çalışma İlaç Yöntem Bulgular (12) Sildenafil 50 ve 100 mg/gün RRP sırasında ve 6 ay sonra Düz kas miktarında artma ve korpus kavernozum biyopsisi ile fibroziste azalma kontrol (14) Sildenafil 100 mg/gün ED lu hastalar ortalama 12 ay izlem Kavernozal arterde tepe sistolik sonrası penil dopler USG ile kontrol hızda %10.5 lik artış (15) 1.grup: sildenafil 50 mg/gün, 12 ay tedavi sonrası 13. ayda 13. ayda ereksiyon oranları 2.grup: sildenafil mg gerektikçe ereksiyonu devam ettirme oranları 1. grupta %90 (29/32) 2. grupta %12 (4/33) (16) Sildenafil (25mg/gün) ve ED u ve AÜSS u olan hasta grubu Tekli tedavilere göre kombinasyon Alfuzosin (10mg/gün) IIEF ve IPSS ile izlenme tedavisinde, IIEF ve IPSS da daha iyi sonuç (18) Vardenafil 5, 10 ve 20 mg/gün ED lu hasta grubu IIEF-5 in 3.ve Doz miktarı arttıkça başarı verilen üç grup 4. sorularıyla takip oranında artma (19) Vardenafil 20 mg/gün ED da gerektikçe vardenafil kullanıp Gerektikçe alınan tedaviye göre başarısız olan hasta grubu izlemi %18.2 lik ek bir başarı (20) Vardenafil 10 mg günlük ve Hafif ve orta derece ED u olan Gruplar arasında anlamlı fark yok gerektikçe kullanan iki grup hasta grubu (izlem hafta) (24) 1.grup: Tadalafil 5 mg/gün ED lu hasta grupları IIEF ile IIEF skorlarında gruplar arasında 2.grup:Tadalafil 20 mg gerektikçe karşılaştırma anlamı fark yok 3.grup: Sildenafil 100 mg gerektikçe (27) 1.grup: Tadalafil 10 mg/gün ED lu hasta grupları IIEF ile Sırasıyla IIEF te 11.9 ve 8.3 lük 2.grup: Tadalafil 20 mg gerektikçe karşılaştırma bir artış (28) Udenafil 25,50 ve 75 mg/gün 12 haftalık ED tedavisi sonrası 75 mg/gün; şiddetli ED da, verilen üç grup hastalar IIEF ile takip 50 mg/gün orta derecede ED da daha etkin (ED:Erektil disfonksiyon, AÜSS: Alt üriner sistem semptomları, IIEF: uluslararası erektil fonksiyon indeksi, IPSS: Uluslar arası prostat semptom skoru) 8

16 Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI SİLDENAFİL Sildenafil ilk keşfedilen PDE-5İ dür. Oral yoldan alındıktan sonraki dakika içinde vajinal penetrasyon için yeterli rijidite ile ereksiyonu sağlar. Emiliminin uzamasına bağlı olarak ağır yağlı yemekten sonra etkililiği azalır. 25, 50 ve 100 mg dozlarda uygulanır. Önerilen başlangıç dozu 50 mg olup hastanın yanıtı ve istenmeyen etkilere göre bu doz ayarlanmalıdır. Etkisi 12 saate kadar devam edebilir (11). Radikal prostatektomi sonrası günlük sildenafil tedavisi verilen ED lu 40 hastanın 6 ay sonra yapılan korpus kavernozum biyopsisinde düz kas miktarında artma ve fibroziste azalma saptanmıştır (12). El-Sakka ve arkadaşları PDE-5İ nün radikal prostatektomi sonrası fibrozisi azaltarak ereksiyonu koruduğunu bildirmişlerdir (13). Sighinolfi ve arkadaşları kronik PDE5-İ kullanımının penil hemodinami üzerine etkisini, penil renkli dopler USG ile değerlendirdikleri çalışmalarında 20 ay boyunca günlük sildenafil kullanımı ile kavernozal arterde tepe sistolik hızda %10.5 lik bir artış olduğunu göstermişlerdir (14). Sommer ve arkadaşları tarafından randomize kontrollü prospektif yapılan sildenafilin günlük ve gerektikçe kullanımını karşılaştıran çalışmada birinci gruba günlük 50 mg sildenafil, ikinci gruba gerektikçe 50 veya 100 mg sildenafil verilmiş, üçüncü grup ise tedavisiz izlenmiştir. Tedavi sonunda hastalar uluslararası erektil fonksiyon indeksi-erektil fonksiyon (IIEF-EF) skoruyla değerlendirilmiştir. Çalışmaya IIEF-EF skoru <26 olan 112 erkek hasta dahil edilmiştir. On iki aylık izlem sonunda günlük sildenafil grubundaki 48 hastanın 32 sinde (%66.7) normal sınırlarda IIEF-EF skoru elde edilirken, bu sayı gerektikçe kullanan grupta 49 da 33 (%67.3) ve tedavi almayan grupta 18 de 1 (%5,6) olarak saptanmıştır. Tedavi kesildikten 4 hafta sonra günlük tedavi alan 32 hastanın 29 unda normal sınırlarda IIEF-EF skoru devam ederken, bu sayı gerektikçe sildenafil kullanan grupta 33 te 4 olarak bulunmuştur (15). Tedavi kesildikten sonra ED lu hastalar; günlük kullanımın oluşturduğu küratif etkiyle, gerektikçe kullanıma göre yüksek oranda ereksiyonu devam ettirmişlerdir. Bu sonuç penil rehabilitasyon amacıyla günlük tedavinin öncelikle tercih edilebileceğini destekleyen bir bulgudur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada günlük sildenafil (25mg/gün), alfuzosin (10mg/gün) ve kombinasyon tedavisi (sildenafil + alfuzosin) çalışmasında 12 haftalık izlem sonunda bütün gruplarda IIEF da artma ve AÜSS da düzelme sağlandığı bildirilmiştir. Bunun yanı sıra kombinasyon tedavisinin sadece sildenafil veya sadece alfuzosin verilen gruplara göre IIEF da artma ve AÜSS da düzelme yönünden daha iyi sonuç verdiği tespit edilmiştir (16). VARDENAFİL Uygulamadan 30 dakika sonra etkin olan ve etkililiği ağır yağlı yemekle azalan bir ilaçtır. 5, 10 ve 20 mg dozlarda uygulanır. Önerilen başlangıç dozu 10 mg olup, hastanın tedaviye yanıtı ve yan etkilere göre doz ayarlanmalıdır (17). Günlük vardanafil kullanımının değerlendirildiği Avrupa ve Amerika merkezli geniş katılımlı (1400 hasta) çalışmada üç farklı gruba 5, 10 ve 20 mg dozlarında günlük vardenafil verilmiştir. İzlem sonunda olguların koitus öncesinde ve koitus sırasında sağlanan ereksiyonun sürdürebilme başarısı karşılaştırılmış ve doz miktarı arttıkça başarı oranının anlamlı olarak arttığı saptanmıştır (18). ED tedavisinde gerektikçe vardenafil kullanıp başarısız olan hasta grubuna günlük 20 mg vardenafil verilmiş ve gerektikçe alınan tedaviye göre %18.2 lik ek bir başarı elde edilmiştir (19). Başka bir plasebo kontrollü, reandomize çift kör çalışmada hafif ve orta derece ED u olan erkeklerde (izlem hafta) günlük ve gerektikçe 10 mg vardenafil kullanımının sonuçları arasında anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir (20). Aversa ve arkadaşları günlük 10 mg ve gerektikçe 20 mg kullanan hastalardan oluşan çalışma grupları arasında IIEF skorlarında anlamlı farklılık tespit etmemişlerdir (21). PDE5-İ kullanımının hipoperfüzyona bağlı iskemi, nekroz ve fibrozisi azalttığı bilinmektedir. Günlük vardenafil kullanımının iki taraflı sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrası gelişen inkontinans oranını azalttığı Gacci ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (22). Üriner inkontinans sık görülen bir ürolojik komplikasyon olup hastanın hayat kalitesini düşürmekte ve yüksek maddi kayba neden olmaktadır. Bu nedenle inkontinans radikal prostatektomi sonrası günlük PDE5-İ kullanımı ile ilgili çalışmalarda üzerinde durulması gereken bir konudur. 9

17 ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme TADALAFİL Tadalafil alındıktan 30 dakika sonra etki göstermeye başlar, maksimum etki yaklaşık 2 saat içinde beklenir, etkisi 36 saate kadar uzayabilir. Önerilen başlangıç dozu 10 mg olup hasta yanıtına ve istenmeyen etkilere göre 10 ve 20 mg dozlarda uygulanabilir. Tadalafil günlük olarak mg dozlarda kullanımına yönelik onay almıştır (4). Günlük ve gerektikçe PDE5-İ kullanımını değerlendiren randomize kontrollü çalışmada günlük 5 mg tadalafil kullanan hasta grubu, gerektikçe 20 mg tadalafil ve gerektikçe 100 mg sildenafil kullanan gruplarla karşılaştırılmıştır. Günlük ve gerektikçe tadalafil kullanan hasta grubunun, gerektikçe sildenafil kullananlara göre cinsel özgüven, ilişki süresi ve spontan ereksiyonda daha fazla gelişme kaydettikleri izlenmiştir. Cinsel özgüven konusunda, günlük ve gerektikçe tadalafil kullanalar arasında anlamlı fark saptanmamış. Tedaviden memnuniyet ve IIEF skorlarında gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir (23). Rubio-Aurioles ve arkadaşlarının tadalafilin günlük 5 ve 10 mg dozlarda ED da etkinliğini karşılaştırdığı plasebo kontrollü randomize klinik çalışmada 268 kişi 12 hafta boyunca izlenmiştir. Plasobo, 5 mg ve 10 mg lık tedavilerin IIEF-EF skorunda yaptığı değişiklik sırasıyla 0.9, 9.7 ve 9.4 olarak rapor edilmiştir. Günlük 5 ve 10 mg tadalafil kullanımı arasında etkinlik ve yan etki oranları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (24). Egerdie ve arkadaşları 2.5 ve 5 mg günlük tadalafil kullanımını karşılaştırdıkları çalışmalarında ED ve AÜSS nın tedavisinde 5 mg ın daha etkili olduğunu bildirmişlerdir (25). Erektil disfonksiyon yakınması olan multipl skleroz (MS) olgularında tadalafil (10 mg/gün ve 20 mg/gün) 4 hafta süre ile uygulanmış ve IIEF-5 sonuçlarında anlamlı artış izlenmiştir. Sadece iki hasta yan etkiler nedeni ile çalışmayı terk ederken; izlenilen yan etkiler hafif-orta derecede olmuştur (26). Günlük (10 mg) ve gerektikçe (20 mg) tadalafil verilen ED lu hastalarda IIEF skorlarında sırasıyla 8.3 ve 11.9 luk bir artış saptanmış ve bu artışın günlük kullanımda anlamlı derecede yüksek olduğu rapor edilmiştir. Günlük ve gerektikçe tadalafil tedavisinin iyi tolere edildiği, en sık görülen yan etkilerin baş ağrısı, yüzde kızarıklık ve hazımsızlık olduğu bildirilmiştir (27). UDENAFİL İlk kez Kore de kullanıma girmiş olup 2011 yılında ülkemizde de ruhsat almıştır. Yaklaşık 1 saatte maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşmaktadır. Etki süresi 24 saatten fazladır. Önerilen doz 100 mg dır. On iki haftalık günlük udenafil kullanımının 50 ve 75 mg dozlarda plaseboya anlamlı üstün olduğu IIEF skorlarında gösterilmiş, ancak günlük 25 mg ile plasebo arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. Yine aynı çalışmada 75 mg lık günlük udenafilin daha çok şiddetli ED u olan gruplarda, 50 mg lık günlük udenafilin ise orta derecede ED u ve hipertansif hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Günlük 50 ve 75 mg lık dozlarda en sık görülen yan etki yüzde kızarıklık olmuştur (28). Udenafil in yan etki ve güvenilirliğini araştıran bir çalışmada, gerektikçe tek ve çoklu doz udenafilin yan etki durumu değerlendirilmiştir. Tek ve çoklu dozda yan etkilerin tamamını hafif yan etkiler oluştururken, çalışmada doz arttırılmasına paralel olarak çoklu doz verilenlerde yan etkilerin ağırlaştığı saptanmıştır. En sık görülen yan etki baş ağrısı olarak bildirilmiştir (29). Günlük udenafil tedavisinin diyabetik sıçanlarda kavernozal basıncı arttırarak endotel hasarını önlediği gösterilmiştir (30). Günlük ve gerektikçe kullanım arasında tüm PDE5- İ leri göz önüne alındığında yan etki çeşitleri ve oranları arasında belirgin bir farklılık yoktur. Udenafildeki yan etkiler diğer PDE5-İ leri ile benzerdir. En sık görülen yan etki yüzde kızarıklık ve baş ağrısıdır. Sildenafil, tadalafil ve vardenafilden farklı olarak udenafilin yan etkileri arasında miyalji ve görme sorunları bildirilmemiştir. Günlük kullanılan udenafilin gerektikçe alınandan daha az yan etkiye neden olduğu tespit edilmiştir (29,31). Yeni nesil PDE5-İ inden avanafil, lodenafil, mirodenafil ve SLx-2101 olarak bazı ülkelerde gerektikçe kullanımı olmasına karşın günlük kullanımı henüz bildirilmemiştir. Günlük PDE5-İ kullanımı, ED tedavisinde klinik pratikte yerini almış olup kullanım alanları zamanla artmaktadır. Tadalafil günlük kullanım için onay alan ilk PDE5-İ olup, sildenafilin günlük kullanımının avantajlarını ortaya koyan çok sayıda çalışma göze çarpmaktadır. Günlük PDE5-İ kullanımın en önemli dezavantajı ise yüksek maliyetidir. Maliyet engelinin aşılması durumunda günlük kullanımın hızla artacağı düşünülmektedir. Sağlıklı ereksiyon elde etmenin 10

18 Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI yanında penil rehabilitasyonun sağlanması amaçlanan DM, nörolojik hastalıklar ve radikal prostatektomiye bağlı ED da PDE5-İ lerinin günlük kullanılması önerilmektedir. Yaşlanmaya bağlı gelişen ED nun önlenmesi için proflaktik olarak kullanılabileceği fikri de öne sürülmüştür. Güncel, deneysel ve klinik çalışmalar genel olarak PDE5-İ lerin günlük kullanımı desteklemesinin yanında hangi hasta grubuna ne kadar süre ve dozda verileceği konusu tüm ilaçlarda netleşmemiştir. Uzun dönem tedavi sonuçlarını gösteren randomize kontrollü çalışmalar yeterli değildir. Kaynaklar: 1. Lue TF. Penil ereksiyon fizyolojisi, erektil disfonksiyon ve priapizmin patofizyolojisi. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (ed). Campbell Üroloji 8. baskı 2005; 2: Akkus E, Kadıoglu A, Esen A, Doran Ş, Ergen A et al. Prevelance and correlates of erectile dysfunction in Turkey: A Population Based Study. Eur Urol. 2002; 41: Hellstrom WJ, Kendirci M. Type 5 phosphodiesterase inhibitors: curing erectile dysfunction. Eur Urol. 2006; 49(6): Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Montorsi F. et al. EAU Guidelines on erectile dysfunction: an update. Eur Urol. 2006; 49(5): (Text update March 2009). 5. Washington SL, Shindel AW. A once-daily dose of tadalafil for erectile dysfunction: compliance and efficacy. Drug Des Devel Ther. 2010; 4: Akkoç A, Metin A. Erektil disfonksiyon tedavisinde yeni nesil fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri. Androloji Bülteni 2011; 44: Montorsi F, Salonia A, Briganti A, Barbieri L, Zanni G et al. Vardenafil for the treatment of erectile dysfunction: A critical review of the literature based on personal clinical experience. Eur Urol. 2005; 47(5): Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP: Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol. 2009, 55; Gori T, Sicuro S, Dragoni S, Donati G, Forconi S, Parker JD: Sildenafil prevents endothelial dysfunction induced by ischemia and reperfusion opening of adenosine triphosphatesensitive potassium channels: a human in vivo study. Circulation. 2005; 111; Bella AJ, Deyoung LX, Al-Numi M, Brock GB. Daily administration of phosphodiesterase type 5 inhibitors for urological and nonurological indications. Eur Urol. 2007; 52(4): Lee M. Focus on phosphodiesterase inhibitors for the treatment of erectile dysfunction in older men. Clin Ther. 2011; 33(11): Schwartz EJ, Wong P, Graydon RJ. Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical prostatectomy. J Urol 2004; 171: El-Sakka AI. Alleviation of post-radical prostatectomy cavernosal fibrosis: future directions and potential utility for PDE5 inhibitors. Expert Opin Investig Drugs. 2011; 20(10): Sighinolfi MC, Mofferdin A, De Stefani S et al. Changes in peak systolic velocity induced by chronic therapy with phosphodiesterase type-5 inhibitor. Andrologia 2006; 38: Sommer F, Klotz T, Engelmann U. Improved spontaneous erectile function in men with mild-to-moderate arteriogenic erectile dysfunction treated with a nightly dose of sildenafil for one year: a randomized trial. Asian J Androl. 2007; 9(1): Kaplan A, Gonzales RR, Te AE. Combination of alfuzosin and sildenafil superior to monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction; Eur Urol. 2007; 51(6): Corona G, Mondaini N, Ungar A, Razzoli E, Rossi A, Fusco F. Phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors in erectile dysfunction: the proper drug for the proper patient. J Sex Med. 2011; 8(12): Ahn GJ, Sohn YS, Kang KK, Ahn BO, Kwon JW, Kang SK et al. The effect of PDE5 inhibition on the erectile function in streptozotocin_ induced diabetic rats. Int J Impot Res, 2005; 17: Hatzimouratidis K, Moysidis K, Bekos A, Tsimtsiou Z, Ioannidis E, Hatzichristou D. Treatment strategy for nonresponders to tadalafil and vardenafil: a real-life study. Eur Urol 2006; 50: Zumbé J, Porst H, Sommer F, Grohmann W, Beneke M. Comparable efficacy of once-daily versus on-demand vardenafil in men with mildto-moderate erectile Dysfunction: findings of the RESTORE Study. Eur Urol. 2008; 54(1): Aversa A, Letizia C, Francomano D, Bruzziches R, Natali M, Lenzi A. A spontaneous, double-blind, double-dummy cross-over study on the effects of daily vardenafil on arterial stiffness in patients with vasculogenic erectile dysfunction. Int J Cardiol. 2011; doi: /j. ijcard Gacci M, Carini M, Simonato A, Imbimbo C, Gontero P, Briganti A, De Cobelli O, Factors predicting continence recovery 1 month after radical prostatectomy: results of a multicenter survey. Int J Urol. 2011; 18(10): Porst H, Giuliano F, Glina S, Ralph D, Casabe AR et al. Evaluation of the efficacy and safety of once-a-day dosing of tadalafil 5mg and 10 mg in the treatment of erectile dysfunction: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2006; 50(2): Rubio-Aurioles E, Porst H, Kim ED, Montorsi F, Hackett G, Morales AM et al. A randomized open-label trial with a crossover comparison of sexual self-confidence and other treatment outcomes following tadalafil once a day vs. tadalafil or sildenafil on-demand in men with erectile dysfunction. J Sex Med Mar 16. doi: /j Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, Costa P, Garza MS, Esler AL, Wong DG, Secrest RJ. Tadalafil 2.5 or 5 mg administered once daily for 12 weeks in men with both erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Sex Med. 2012; 9(1): Lombardi G, Macchiarella A, Del Popolo G: Efficacy and safety of tadalafil for erectile dysfunction in patients with multiple sclerosis. J Sex Med. 2010; 7(6): McMahon C. Comparison of efficacy, safety, and tolerability of on-demand tadalafil and daily dosed tadalafil for the treatment of erectile dysfunction. J Sex Med. 2005; 2(3): Zhao C, Kim SW, Yang DY, Kim JJ, Park NC, Efficacy and safety of once-daily dosing of udenafil in the treatment of erectile dysfunction: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2011; 60(2): Kim BH, Lim HS, Chung JY et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics of udenafil, a novel PDE-5 inhibitor, in healthy young Korean subjects. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: Ahn GJ, Chung HK, Lee CH, Kang KK, Ahn BO. Increased expression of the nitric oxide synthase gene and protein in corpus cavernosum by repeated dosing of udenafil in a rat model of chemical diabetogenesis. Asian J Androl 2009; 11(4): Mirone V, Fusco F, Rossi A, Sicuteri R, Montorsi F. Tadalafil and vardenafil vs sildenafil: a review of patient-preference studies. BJU Int. 2009; 103:

19 ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Tartışmalı olgu: BPH/AÜSS ve cinsel işlev bozukluğuna yaklaşım Prof. Dr. Ramazan Aşcı On dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı OLGU Geceleri sık idrar çıkma (3 kez), idrar kalibresinde azalma ve idrarı tam boşaltamama yakınmaları olan 63 yaşındaki erkek olgunun incelemelerinde PSA değeri 1.4 ng/ml, serum kreatinin değeri 0.9 mg/dl, idrar sedimenti 1-2 lökosit ve 1-2 eritrosit şeklinde rapor ediliyor. Maksimum idrar akım hızı 8 ml/sn, ultrasonografi ile işeme sonrası 80 ml rezidüel idrar ve prostat hacmi 45cc olarak ölçülüyor. Üst üriner sistem olağan olarak bildiriliyor. Bu veriler ışığında hasta ile ilgili öğrenmek istedikleriniz nelerdir? Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) nedeniyle ilk kez başvuran olgularda öykü, semptomların ve şiddetinin Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) ile belirlenmesi, parmakla rektal incelemeyi (PRM) içeren fizik muayene, idrar tetkiki, serum PSA ölçümü ve işeme sıklık hacim çizelgesinin oluşturulması yeterlidir (1). Şüpheli PRM, hematüri, anormal PSA, ağrı, enfeksiyon, idrar retansiyonu ve nörolojik hastalığı olanlarda detaylı inceleme gereklidir. Detaylı inceleme yakınmalara yönelik öykünün derinleştirilmesi, valide edilmiş semptom sorgulama formları (IPSS) ile AÜSS nin derecesinin belirlenmesi, fizik bakı, idrar tetkiki, kan incelemeleri, böbrek, mesane ve prostatın ultrasonografi ile incelenmesi, idrar akım hızı, ultrasonografi ile artık idrar volümün belirlenmesi ve noktüri veya idrar sıklığı olanlarda mesane günlüğü ile yapılır (2). Nokturnal poliüri (gece boyunca çıkartılan idrar miktarının 24 saatlik idrar miktarının %33 ünden fazla olması) sadece mesane günlüğü ile tanınabilir. Bu olguda öncelikle IPSS in belirlenmesi ve tıbbi öykünün (yakınmaların süresi, diyabet, nörolojik hastalık, kalp yetmezliği ve cinsel işlev bozukluğu gibi komorbid durumların) derinleştirilmesi ile genital (testis volümleri) ve PRM yi içeren fizik bakının yapılması uygun olacaktır. Sorgulama formlarını günlük pratiğinizde sıkça kullanıyor musunuz? Evet. AÜSS nedeniyle başvuran tüm olgularda depolama, boşaltma ve işeme sonrası semptomların varlığını ve şiddetini belirlemek için IPSS formunun doldurulması önerilmektedir (1,2). Sekiz soruyu içeren IPSS anketinde sekizinci soru işeme semptomlarının yaşam kalitesine etkisini belirlemeye yöneliktir. IPSS in 0-7 arasında olması hafif, 8-19 arasında olması orta ve arasında olması şiddetli AÜSS yi gösterir. Sorulardan 1, 3, 5 ve 6 depolama semptomlarını gösterirken; 2, 4 ve 7 boşaltma semptomlarını göstermektedir. İyi hekimlik uygulamaları için AÜSS nin ve AÜSS tedavisinin yol açtığı cinsel işlev bozukluklarının saptanması ve hasta ile paylaşılması gerekmektedir. Günümüzde AÜSS nedeniyle araştırılan ve tedavi planlanan hastaların cinsel işlevleri uluslararası erektil fonksiyon anketi (IIEF) formu, IIEF in ilk beş ve 15. sorusunu kapsayan IIEF-EF (1-5,15) formu veya beş soruluk erkeklerde cinsel sağlık araştırma anketi (SHIM) ile belirlenebilir. Toplam IIEF-EF (1-5) skoru 1-7 şiddetli, 8-11 orta, orta-hafif ve hafif dereceli ED yi bildirirken, normal kabul edilir. Ejakulator işlevi saptamak için Erkek Cinsel Sağlık Anketi nin dört soruluk formu kullanılabilir. Bu formların tümü Türk Androloji Derneği tarafından Türkçe valide edilmiştir. Sorgulama formları ile semptomların şiddetinin belirlenmesi, tedavi seçiminde ve tedavinin izlenmesinde (progresyonun tanımlanmasında), tedaviye bağlı ortaya çıkacak yan etkilerin belirlenmesinde yol göstericidir. Hastanın ereksiyon kalitesinde de yaklaşık 6 aydır belirgin azalma olduğu yönünde şikayetleri mevcut. Bu 12

20 Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI açıdan değerlendirmenizde ne gibi farklılıklar olabilir? Epidemiyolojik araştırmalar, yaş ve komorbiditelerden bağımsız olarak BPH/AÜSS ve ED birlikteliğini göstermektedir. AÜSS ve ED nin patofizyolojisi ortaktır ve Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7) e göre şiddetli AÜSS varlığı cinsel işlev bozukluğu için bağımsız risk faktörüdür (3). Azalmış NO/cGMP uyarımı, artmış RhoA-ROCK uyarımı, otonomik hiperaktivite ve pelvik ateroskleroz mesane, prostat, üretra ve kavernozal doku seviyesinde endotelyal, nöral ve muskuler değişiklikler oluşturarak AÜSS/BPH ve ED ye yol açmaktadır (4,5) ED nedeniyle araştırılan hastalarda BPH/AÜSS ve BPH/ AÜSS nedeniyle araştırılan hastalarda ED araştırılmalıdır. BPH/AÜSS li olgularda cinsel işlev bozukluğu saptanır ise BPH/AÜSS için tedavi seçimi ve tedavinin yan etkileri hasta ile tartışılmalıdır. Yaşlanma ile paralel görülme sıklığı artan testosteron eksikliği sendromu da hem AÜSS hem de cinsel işlev bozukluğu nedeni olabilir. Bu hasta özelinde sabah kanında serum testosteron düzeyinin bilinmesi yararlı olacaktır. Hastanın Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 32 olarak hesaplanıyor. Hem AÜSS hem de ED açısından sizce klinik önemi nedir? Obezitenin cinsel işlev bozukluğu (CİB) için bağımsız bir risk faktörü olduğunu söylemek zordur. Ancak obezite, erkek CİB i için her biri bağımsız birer risk faktörü olan dislipidemi, hipertansiyon, diyabet, depresyon gibi vasküler risk faktörleri için bağımsız risk faktörüdür. Epidemiyolojik çalışmalar, obezitenin süresi ve şiddeti ile doğru orantılı olarak cinsel işlev bozukluğu sıklığının arttığını göstermektedir. Obezite ve BPH/AÜSS arasında da pozitif korelasyon vardır. Yeni yayımlanan 19 çalışmayı kapsayan bir meta analizde VKİ ile BPH/AÜSS arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (OR=1.27) (6). Bel çevresi ölçümü ile kolayca tanınabilen ve metabolik sendromun diğer komponentleri ile birlikte obezite, pelvik disfonksiyon riskini artırmaktadır (7). Visseral obezite endotelyal disfonksiyon, hipogonadizm, diyabet (insülin direnci) ve metabolik sendrom, hipertansiyon ve obstrüktif uyku apne sendromu nedeni olarak pelvik disfonksiyona (ED, EjD ve AÜSS) yol açmaktadır (8). Dolayısı ile bu olguda VKİ nin yüksekliği ED ve BPH/ AÜSS için bir risk faktörü olabilir. AÜSS ve ED si olan olguların tedavisinde öncelikle kilo verme ve fiziksel aktiviteyi artırma gibi yaşam biçimi değişikliklerini önermek gerekmektedir. AÜSS ile başvuran hastalarda erektil disfonksiyon daha mı sık gözleniyor? Yaşlanma ile BPH/AÜSS ve CİB nin görülme sıklıkları artmaktadır. Ayrıca AÜSS sıklığı ED si olan erkeklerde ED si olmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur (OR:2.11) (9). Elli yaş üstü den fazla erkeği kapsayan bir epidemiyolojik araştırmada (MSAM-7) AÜSS, ED ve EjD görülme oranları sırasıyla %90, %49 ve %46 olarak saptanmıştır (3). ED ve EjD sıklığı ve şiddeti, yaş ve AÜSS şiddetine bağlı olarak artmış bulunmuştur (3). Bu birliktelik komorbidite ve sigara gibi diğer faktörlerden bağımsızdır. Ek olarak bu çalışmada AÜSS, diyabet, kalp hastalığı ve hipertansiyondan daha kuvvetli bir cinsel işlev bozukluğu belirteci olarak saptanmıştır (3). BPH/AÜSS ve ED birlikteliğini gösteren epidemiyolojik çalışmaları kapsayan bir meta analizde genel erkek nüfusun %13-29 unda orta ve şiddetli AÜSS ve %8-35 inde orta ve şiddetli ED saptanabilmektedir (10). IPSS ve IIEF in kullanıldığı epidemiyolojik araştırmalarda AÜSS için araştırılan erkeklerin %71-80 inde AÜSS ve ED birlikteliği saptanmaktadır. AÜSS şiddeti artıkça şiddetli ED görülme sıklığı artmaktadır. Dolayısı ile AÜSS i olan tüm erkeklerde ED araştırılmalıdır. Sadece AÜSS nin neden olduğu ED, AÜSS nin uygun tedavisi ile düzelebilmektedir. Bu grup hastalarda alfa-bloker ilaçlar başlarken sizce ejakülayon hacmini etkileyenler dezavantaj olabilir mi? Tüm dünyada BPH/AÜSS tedavisinde alfa1a-adrenoseptör (α1a-ar) blokerlerinden doksazosin, terazosin, tamsulosin, alfuzosin ve silodosin yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçların farklılıkları üroselektivite ve yan etki profillerindeki farklılıktan kaynaklanmaktadır. Özellikle selektif α1a-ar blokerleri ejakulasyonun emisyon fazında görevli organlarda (epididim, duktus deferens, ejakulator kanallar, seminal kese, prostat) yaygın olarak bulunan α1a-ar leri bloke ederek ejakulasyonun ilk fazını etkileyebilir (11). Bazı alfa blokerler santral sinir sistemindeki seratonin ve/veya dopamin reseptörlerine bağlanarak ejakulasyonun kontrolünü sağlayan uyarımları bloke etmektedir (12,13). Selektif α1a-ar blokerlerinden tamsulosin ve silodo 13