Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması

Transkript

1 6. ULUDAĞ NÖROLOJİ GÜNLERİ Mart BURSA Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması Dr. Aslı Tuncer Kurne Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

2 Nöropatik Ağrı -Tanım Somatosensorial sistemi etkileyen bir hastalık yada lezyon sonucu ortaya çıkan ağrı Treede RD ve ark. Neuropathic Pain. Redefiniton and a grading System for Clinical and Research Purposes. Neurology 2008;70:

3 Nöropatik Ağrı Nedenleri Periferik Nedenler Metabolik İnfeksiyöz Beslenme Bozuklukları Toksinler Malignensiler Kalıtsal İnflamatuar İdiopatik Santral Nedenler İnme Siringomiyeli Spinal Kord Hasarı Multipl Skleroz Mikst Tip Nedenler

4 Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması Çalışmaların Sınıflanması 1. sınıf: Prospektif,kontrollü klinik çalışma 2. sınıf:prospektif grup kohort çalışmaları 3. sınıf:tüm diğer kontrollü çalışmalar 4. sınıf:kontrolsüz çalışmalar, olgu bildirimleri, uzman görüşleri

5 Düzey Değerlendirme A düzeyi değer: En az bir inandırıcı 1. sınıf çalışma yada tutarlı bir 2. sınıf çalışma sonucunda çıkan veri B düzeyi değer: En az bir inandırıcı 2. sınıf çalışma yada tutarlı bir 3. sınıf çalışma sonucunda çıkan veri C düzeyi değer: En az iki adet 3. sınıf çalışma sonucunda çıkan veri NNT: Plasebo etkisi çıktıktan sonra gerçek ilaç etkisine bağlı olarak1 kişiyi iyileştirmek için kaç kişininilacı kullanması gerektiğini gösterir

6 Nöropatik Ağrı Nöropatik Özellikte midir? Etkileyen Faktörler Şiddeti Ağrı Tedaviye yanıtlılık Yerleşimi Eşlikçileri

7 Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması Hastaya ait bireysel farklılıklar (yaş,meslek, eşlik eden hastalıklar) Doktorun hastayı bilgilendirmesi Nöropatik ağrı ve komorbidite (uyku bozukluğu, duygudurum bozukluğu, anksiete/ hepatik,renal, kardiak sorunlar )

8 Akılcı İlaç Seçimi Süreci Hastanın Probleminin Tanımlanması Etkenin ortadan kaldırılması/sınırlanması Tedavi Amaçlarının Belirlenmesi Etkili Olduğu Bilinen İlaçların Gözden Geçirilmesi Kriterlere Göre Etkin İlaç Seçilmesi Oğuz Güç. Nöropatik Ağrıda Akılcı İlaç Kullanımı, Nöropatik Ağrı.2009:

9 Kriterlere Göre Etkin İlaç Seçimi Etkinlik (Kanıta dayalı tıp) Güvenlik Uygunluk Maliyet Kişisel İlacın Seçimi Oğuz Güç. Nöropatik Ağrıda Akılcı İlaç Kullanımı, Nöropatik Ağrı. 1. baskı. 2009:

10 Akılcı Nöropatik Ağrı Tedavisi Tedavi Gerçekten Gerekli mi İlaç Alışkanlıklarının Saptanması İlaçların Farmakolojilerinin Anlaşılması Tedaviye Düşük Dozda Başlanması İlaca Yanıta Göre Doz Titrasyonu Uyumu Artırma Tedaviyi Düzenli Olarak Gözden Geçirme Gereksiz İlaçları Tedaviden Çıkarma Her ilaç-yeni sorun Oğuz Güç. Nöropatik Ağrıda Akılcı İlaç Kullanımı, Nöropatik Ağrı. 1. baskı. 2009:

11 Ağrılı Polinöropati ANTİDEPRESANLAR Trisiklik antidepresanlar Amitriptilin: NNT: mg/gün mg/gün Serotonin noradrenalin gerialım inhibitörleri Venlafaksin: NNT:

12 Diabetik Nöropati N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

13 Ağrılı Polinöropati ANTİDEPRESANLAR Trisiklik antidepresanlar Amitriptilin: NNT: mg/gün mg/gün Serotonin noradrenalin gerialım inhibitörleri Venlafaksin: NNT: Duloksetin: Venlafaksinden etkin, amitriptiline göre yan etkileri sınırlı

14 Diabetik Nöropati N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

15 Ağrılı Polinöropati ANTİDEPRESANLAR Trisiklik antidepresanlar Amitriptilin: NNT: mg/gün mg/gün Serotonin noradrenalin gerialım inhibitörleri Venlafaksin: NNT: Duloksetin: NNT: 5.1 ( ) Venlafaksinden etkin, amitriptiline göre yan etkileri sınırlı Bulantı, baş ağrısı, ağız kuruluğu, uykululuk,baş dönmesi, konstipasyon 30mg/gün.60mg/gün Seçici Serotonin gerialım inhibitörleri NNT:3.9-27

16 Ağrılı Polinöropati ANTİKONVÜLSANLAR İlk jenerasyon ikinci jenerasyon Gabapentin: Voltaja bağlı Ca kanalı α2δ alt birimi

17 Diabetik Nöropati N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

18 Ağrılı Polinöropati ANTİKONVÜLSANLAR İlk jenerasyon ikinci jenerasyon Gabapentin: Etkin doz: mg/gün Baş dönmesi, dengesizlik, uykululuk Komorbid durumlar için de etkin TCA ile benzer etkinlikte (amitiptilin ve nortriptilin ile karşılaştırma)

19 Ağrılı Polinöropati ANTİKONVÜLSANLAR İlk jenerasyon ikinci jenerasyon Pregabalin: Çok sayıda plasebo kontrollü randomize çalışma verisi bulunmaktadır

20 N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

21 Ağrılı Polinöropati ANTİKONVÜLSANLAR İlk jenerasyon ikinci jenerasyon Pregabalin: Doza bağlı etkinlik Etkinlik ilk haftada başlamaktadır 2x75mg/gün..600mg/gün Baş dönmesi,uykululuk,kilo artışı, periferik ödem

22 Ağrılı Polinöropati ANTİKONVÜLSANLAR Lamotrijin * Okskarbamazepin Topiramat Levatirasetam Tiagabin zonisamid

23 N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

24 Ağrılı Polinöropati ANTİKONVÜLSANLAR Lamotrijin * Okskarbamazepin Topiramat Levatirasetam Tiagabin zonisamid

25 Ağrılı Polinöropati-Diabetik Nöropati OPİOİDLER ve Tramadol Zayıf opioid agonisti ve serotonin gerialım inhibitörü Daha iyi tolere edilebilir ve daha az bağımlılık riski taşır 400mg/gün Bulantı, konstipasyon, baş ağrısı Yaşlılarda dikkat SSRI kombinasyonundan kaçınılmalı NSAI ile kombinasyon

26 N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

27 Ağrılı Polinöropati Kombinasyon Tedavileri

28 N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

29 HIV ye bağlı ağrılı PNP * N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

30 Periferik Nöropatik Ağrı TCA Gabapentin Pregabalin SNRI SNRI / Gabapentin / Pregabalin TCA / SNRI TCA / Gabapentin / Pregabalin Tramadol Oksikodon

31 Post-herpetik Nevralji N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

32 ost-herpetic Nevralji Post-Herpetic Nevralji N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

33 Post-herpetik Nevralji N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

34 Post-herpetik Nevralji Transdermal lidokain Sistemik emilimi düşük, iyi tolere edilir 700 mg lidokain içerir Bir seferde en fazla 3 flaster uygulanabilir 24 saatte en fazla 12 saat uygulanabilir Kapsaisin dermal bant 640mikrogram Tek sefer uygulama ile 12 hafta süre ile kontrollere göre %34 lük azalma FDA den 2009 da onay

35 Santral Ağrı Sendromları N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

36 Santral ağrı N. Attal, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:

37 Teşekkürler