Endüstriyel Odyoloji ve Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları

Transkript

1 DERLEME Endüstriyel Odyoloji ve Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları Fethullah KENAR, a Abdullah AYÇİÇEK b a Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli b Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Afyonkarahisar Yazışma Adresi/Correspondence: Fethullah KENAR Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, TÜRKİYE fkenar@hotmail.com ÖZET Gürültü kabaca hoşa gitmeyen, istenmeyen ve rahatsız edici sestir. Gürültünün insan sağlığına çok sayıda fiziksel, biyolojik ve psikolojik olumsuz etkisi vardır. En belirgin olumsuz etkisi olan gürültüye bağlı işitme kayıpları (GBİK), günümüzde erişkinlerde karşılaşılan en önemli işitme kaybı ve en yaygın meslek hastalığı nedenlerinden biridir. Endüstriyel Odyoloji, endüstriyel gürültü, titreşimler, patlamalar ve GBİK hakkında araştırmalar yapar ve korunma yöntemleri konusunda danışmanlık yapar. İş kazalarına, iş gücü kaybına, dolayısıyla aynı zamanda ekonomik giderlere de yol açarak işletmenin toplam verimliliğini etkilediğinden GBİK, sadece tıbbi değil, aynı zamanda sosyal ve ekonomik sonuçlar da doğurabilmektedir. Geçici ve kalıcı eşik kaybı, bazen de akustik travma şeklinde karşımıza çıkan GBİK de odyogramda ilk göze çarpan bulgu, 4000 Hz de akustik çentiktir. Hala spesifik bir tedavisi olmayan GBİK önlenebilir bir durumdur. Bu nedenle gürültüden korunma ve maruziyetin önlenmesi son derece kritik bir öneme sahiptir. Bu derlemede, başlıca gürültü ile ilgili sağlık gözetimi, koruyucu önlemler, son yapılan kanuni düzenlemelerle KBB uzmanı ve odyologların sorumlulukları sunulmuştur. Anah tar Ke li me ler: Gürültü; işitme kaybı, gürültüye bağlı; odyoloji; meslek hastalıkları ABS TRACT Noise is shortly an undesirable, nasty and embarrassing sound. Noise has many physical, biologic and psychologic adverse effects on the human health. The most evident adverse effect is noise-induced hearing loss (NIHL) and it is one of the most important causes of the hearing loss in adulthood and one of the most common causes of occupational disease. Industrial audiology performs studies about industrial noise, vibrations, explosions and NIHL and advises protection methods. By leading to occupational accidents, labor force loss, consequently also economic costs, NIHL affects total efficiency of the corporation and it has not only medical, but also social and economic results. The first striking finding in the audiogram is the acoustic notch at 4000 Hz in NIHL, which appears as temporary or permanent threshold shift and sometimes as acoustic trauma. It still does not have a specific treatment, but can be prevented. Therefore, it is critically important to be protected from the noise and to be prevented from the noise exposure. In this review, mainly health monitoring, protective cautions and recent legal regulations about noise and the responsibilities of the audiolog and ENT surgeons were presented. Key Words: Noise; hearing loss, noise-induced; audiology; occupational diseases :132-6 Kolera ve veba gibi hastalıklarla olduğu gibi, gürültü ile mücadele edeceğimiz yıllar yakındır. Robert Koch ( ) Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri nsan kulağı fizyolojik olarak Hz arasındaki sesleri duyabilirken, konuşma sesi aralığı da Hz arasında değişir. Kabul edilebilir gürültü düzeyi kişinin sessiz bir ortamda 1,5 metreden günlük konuşmaları anlamakta 132

2 güçlük çekmeye başladığı sınırdır. Bu sınır 500, 1000 ve 2000 Hz frekanslarda ortalama 25 db değerine karşılık gelmektedir. 1 Gürültü kabaca hoşa gitmeyen, istenmeyen ve rahatsız edici ses olarak tanımlanabilir. Bu tanım, kişiye göre ve aynı kişi için değişik zamanlarda farklı olarak algılanabilir. Ses, ölçülebilir ve varlığı kişiye bağlı olarak değişmeyen nesnel bir kavram iken, gürültü öznel bir kavramdır. Bir sesin gürültü olarak nitelenip nitelenmemesi kişilere bağlı olarak değişebilir. Kimilerinin severek ve eğlenerek dinlediği müzik diğerlerini rahatsız edebilir. Uluslararası standartlara göre, işitme sistemine zarar veren gürültü düzeyi Mhz ve 85 db düzeyidir. Endüstriyel gürültü ise kişilerin beğenisine bağlı olmaksızın her koşulda gürültü olarak kabul edilir. Gürültüye bağlı işitme kayıpları (GBİK), günümüzde erişkinlerde karşılaşılan en önemli işitme kaybı nedenlerinden biri olmasının yanı sıra, meslek hastalıkları arasında da en yaygın olanlarından biridir. Son yıllarda yapılan çalışmalarla ülkemizde mesleksel gürültü nedenli işitme kaybı olanların sayısının i aştığı belirtilmektedir. Tüm dünya nüfusunun yaklaşık %10 unda işitme kaybı şikayeti olup, bu olguların yaklaşık %50 sinde işitme kaybının nedeni yoğun gürültü maruziyetidir. 2 Gürültünün olumsuz etkileri sadece geçici veya kalıcı işitme bozuklukları değildir. Aynı zamanda kan basıncının artması, dolaşım bozuklukları, solunumda hızlanma ve kalp atışlarında yavaşlama gibi beden sağlığımıza yönelik olumsuz etkilere ve bunların devamı halinde kalıcı hastalıklara da yol açar. Ayrıca, gürültü davranış bozuklukları, aşırı sinirlilik, anksiyete ve stres gibi psikolojik etkilere bağlı iş veriminin düşmesine, konsantrasyon bozukluğuna ve hareketlerin yavaşlamasına da neden olabilir. Ancak bu etki ve tepkiler, bireysel farklılık göstermektedir. Artan gürültü düzeyi, konsantrasyonun düşmesine, beceri gerektiren el işleri ve düşünsel çalışmalarda dikkat dağınıklığına yol açmaktadır. Tüm bunlar da artan oranda iş kazalarına ve iş gücü kaybına, dolayısıyla aynı zamanda ekonomik giderlere yol açarak işletmenin toplam verimliliğini etkiler. 3,4,5 Günümüzde mesleki ve sosyal yaşamda teknoloji kaynaklı gürültü (Tablo 1) maruziyetinden dolayı giderek artan oranda gelişen işitme kayıpları, toplumun geniş kesimlerini etkileyen yaygın bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Uzun dönemde oluşan GBİK koruyucu yaklaşımlarla önlenebilirken ve rehabilitasyonu mümkünken, akut gelişen akustik travma önceden öngörülemeyen ve tedavi edil(e)mediği takdirde kalıcı işitme kaybına yol açan bir klinik tablodur. Odyolojinin bir dalı olan Endüstriyel Odyoloji, endüstriyel gürültü, titreşimler, patlamalar ve GBİK hakkında araştırmalar yapar. Endüstriyel gürültüden korunma yöntemleri ile GBİK değerlendirilmesi ve tedavisi hakkında bilgi verir. Gürültülü akustik ortamlarda gürültü ölçümlerinin yapılması, bu ortamlarda yaşayan ve çalışanların işitme sağlığını korumaya yönelik gerekli önlemlerin alınması, gerektiğinde uygun rehabilitatif müdahalenin yapılmasını amaçlar. Gürültüye bağlı işitme kaybını başlıca 3 alt başlıkta inceleyebiliriz: 1) Geçici eşik değişikliği: Gürültülü ortamda bulunma sonrasında işitme hassasiyetinde azalma, gürültü kesildikten sonra belirli zaman içerisinde işitme eşiklerinin gürültüye maruziyetten önceki seviyeye geri dönmesi şeklinde tarif edilir. Birçok geçici eşik değişikliği ilk iki günde (16 saatte) düzelmektedir. 40 db den fazla olan geçici eşik değişikliği patolojiktir ve kalıcı eşik değişikliği ile ilişkilidir. TABLO 1: Farklı gürültü kaynakları ve işitsel etkileri. db Kaynak Etki 0 İnsan kulağının duyabileceği en silik ses 10 Normal nefes alma Zorlukla işitilebilir 30 Fısıltı Zorlukla işitilebilir Normal konuşma Normal - rahat işitme Şehir trafiği, elektrikli süpürge İşitsel hasar açısından gürültü sınırı Motosiklet, havalı delici vb. alet Çok rahatsızlık verici 100 Ipod maksimum seviyesi Çok rahatsızlık verici Rock konseri, spor karşılaşmaları Zarar verici 140 Jet motoru, top atışı Ağrı eşiği - acı verir Uzay roketi Tahammül edilemez - zar perforasyonu 133

3 2) Kalıcı eşik değişikliği: Gürültüye maruziyet sonrasında işitme hassasiyetinde tam olarak geriye dönüş olmadığı durumlarda kalıcı işitme kaybı ortaya çıkar. Kalıcı işitme kaybı kendisini en belirgin olarak 4000 Hz de görülen geri dönüşü olmayan işitme kaybı ile belli eder. İşitme kaybı ilk 2-3 yılda en üst düzeyde iken, yıl boyunca gittikçe hızı azalarak ilerler. Gürültüye maruziyet ortadan kalktıktan sonra işitme stabilleşir. 3) Akustik travma: Baş ve kulağa direkt gelen, bazen patlama ile birlikte olan şiddetli bir gürültüyü izleyen işitme kaybı, çınlama ve baş dönmesi ile seyreden klinik bir tablodur. Patlayıcı basınç etkisi varsa kulak zarında delinmeye orta kulak kemikçiklerinde hasara neden olabildiği gibi, sadece işitme sinirinin etkilenmesi sonucu bile işitme kaybına yol açabilir. Tedavi edil(e)mediği takdirde kalıcı işitme kaybı ile sonuçlanır. 5 Son yıllarda ortalama yaşam süresinin artması ve insanların sosyal anlamda daha kaliteli bir yaşam sürmek istemesi, işitme kayıplarının önlenmesini ve rehabilitasyonunu gerektirmektedir. İşitme kayıpları erken dönemde tedavi edilebilirse, hem kalıcı işitme kaybının yol açacağı işitme fonksiyonu ve iş gücü kaybı önlenebilir, hem de işitme kaybının rehabilitasyonuna yönelik maliyetin azaltılması beklenmektedir. Gürültüye başlı işitme kaybı riskini artıran bireysel faktörler arasında genetik yatkınlık, Rh pozitif kan grubu, 6 diyabet, kalp damar hastalıkları, kan yağlarının yüksekliği, demir ve A vitamini eksikliği, kulağa yan etkisi olan ilaç kullanımı, ileri yaş ve sigara sayılabilirken, işyerine ait faktörler arasında da meslek grubu (Maden, tekstil, ahşap, cam, metal, havaalanı çalışanı, ormancı, trafik polisi, bakırcı vb.) ve özellikle darbeli gürültülü ortamda çalışma sayılabilir. 5,7 TANI Yüksek şiddetli gürültüye maruz kalındıktan sonra yapılacak ilk iş, en kısa sürede kulak muayenesi ve odyolojik testler için bir Kulak Burun Boğaz Uzman Hekimine başvurmaktır. Odyogramda ilk göze çarpan odyolojik bulgu, 4000 Hz de akustik çentik denilen yüksek frekans işitme kaybıdır. İşitme testi, çalışanın gürültülü ortamdan en az 14 saat (ideali 48 saat) uzak kaldıktan sonra yapılmalıdır. Bunun sağlanamadığı durumlarda 80 db (A) in üzerindeki gürültü düzeylerinde standart kulak koruyucusu (tüm mesai boyunca) kullanılması şartıyla test gün boyu yapılabilir. İşitme testi; İşe başlamadan önce İşitmeye zararlı çalışma alanına başlamadan önce İşçi, gürültülü ortamdaki işe devam ettiği sürece yılda bir kez İşitmeye zararlı ortamdan ayrılıp farklı bir yerde çalışmaya başlamadan önce İşten ayrılırken, yapılmalıdır. 8 Uzun süreli gürültünün işitme sinirinde (dış tüy hücrelerinde) yaptığı hasar, kalıcı işitme kaybına neden olur. Bu tür kayıpların uzun sürede ve yavaş yavaş oluşması, konuşmayı kapsayan frekanslardan ( Hz) başlamayıp, tiz frekanslardan (4000 ve 6000 Hz lerde) başlaması kişinin işitme kaybının farkına varmasını engellemektedir. Gürültüye bağlı işitme kayıplarında konuşma frekansları daha sonra etkilenmektedir. Bu özellik bizlere konuşma frekansları etkilenmeden önce gürültü ile oluşan işitme kayıplarının erken tanısında ve korunmada fayda sağlamaktadır. Odyolojik incelemeye ek olarak yapılacak Transient Evoked otoakustik emisyon (OAE) ve Distortion Product OAE testleri, hem iç kulak hasarının boyutu, hem de iyileşmenin takibi açısından önemlidir. Akut olgularda, 3 aylık takip süresinden sonra ölçülecek olan eşik, kalıcı işitme eşiği olarak belirlenmelidir. Ayrıca, gürültüye bağlı işitme kayıpları, hayat kalitesini bozan bir şikayet olan çınlamanın de en yaygın sebeblerinden birisidir. Bu kişilerin yarıdan fazlasında çınlama şikayeti bulunduğu bildirilmiştir. 7 TEDAVİ Geçici eşik değişikliği çoğu zaman kendiliğinden geçerken, kalıcı eşik değişikliğinde tablo sıklıkla oturmuş halde olacaktır, ancak tanı sonrası gürültüye maruziyetin önlenmesi, çalıştığı ortam/bölüm değişikliği önem kazanmaktadır. Eğer çalışan; Gürültülü bir ortamda iken sözel olarak iletişim kurmakta güçlük çekiyorsa, Birkaç saat boyunca gürültülü bir ortamda çalıştıktan sonra kulağında çınlama oluyorsa, Gürültülü bir ortamda birkaç saat çalıştıktan sonra geçici işitme kaybı yaşıyorsa, Düzenli ölçümlerde iki odyogram arasında Hz aralığındaki herhangi bir frekansta 10 db ve üzeri işitme kaybı saptanırsa; o kişide işyeri hekimi tarafından işitmeyi koruma programına (sağlık gözetimi) başlamak gerekir. 8 Akustik travmada genellikle hastanede yatarak ani işitme kaybı tedavisine benzer tıbbi tedavi uygulanır, 134

4 böylelikle çalışan gürültülü ortamdan da uzaklaştırılmış olur. Dış kulak yolu, timpanik membran ve orta kulak muayene edilmeli, varsa iletim tipi işitme kaybına neden olan patoloji düzeltilmeli ve gerekli odyolojik testler yapılmalıdır. 7 Sistemik steroidler en sık başvurulan tedavilerin başında gelirken, hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) ve karbojen uygulaması ile ilgili çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Deney hayvanı çalışmalarında akustik travmada HBO tedavisini Colombari ve ark. desteklerken, Çakır ve ark. olumsuz sonuç bildirmiştir. Zhao ve ark. ise karbojen tedavisini etkili bulmuşlardır KORUNMA YOLLARI Gürültü riski taşıyan işlerde çalışacak kişilerin işitmeleri tam bir odyometrik muayeneden geçirilmeli ve sağlık dosyasına konulmalıdır. İşe giriş muayenelerinde amaç, öncelikle adayın kulak sağlığı açısından işe uygun olup olmadığını anlamak ve sonradan oluşabilecek işitme kayıplarının, kişinin işe girerkenki durumu ile karşılaştırılmasını sağlamaktır. Periyodik muayenelerde ise gürültülü işlerde çalışanlarda, her 6 ayda bir işitme testleri alınmalı ve işitme kaybı görülenlerde gerekli tedbirler alınmalıdır. Periyodik muayenelerin 2000, 4000 ve 8000 Hz de yapılması endüstriyel gürültüden korunmada erken tanı için önemlidir. Tarama odyometrisi yapılacaksa hava yolu eşikleri tespit edilir ve ölçümün her bir frekansta en az 3 kez tekrarlanması uygundur. 8 Son zamanlarda; asemptomatik dönemde işitme kaybı sıklıkla yüksek frekansları da içerdiğinden GBİK için risk altındaki kişilerin erken tanısı ve zamanında koruyucu önlem alınması için yüksek frekans odyometre ile takiplerinin yapılması önerilmektedir. 13 Çoğu gürültü maruziyeti simetrik olduğu için işitme kaybı tipik olarak çift taraflıdır. Kronik GBİK ilk yılda daha fazladır. Oluşan işitme kaybı sensörinöral tipte bir kayıp olduğundan tedavisi yoktur. Ancak maruziyet kaldırılırsa ilerlemez. Gürültüye bağlı işitme kaybı önlenebilir bir durumdur ve spesifik bir tedavisi yoktur. Bu nedenle gürültüden korunma ve maruziyetin önlenmesi son derece kritik bir öneme sahiptir. Gürültünün kaynağında ve ortamda önlenmesi: Gürültünün çalışanda önlenmesi: - En son çare olmalıdır. - Kişisel koruyucu donanım (KKD) - Kulak koruyucular - Çalışma süresinin kısıtlanması - Dönüşümlü çalışma - Eğitim Bilgilendirme İşverenin bilgilendirilmesi -İşyeri gürültüsünün düzeyi -Risk oluşturan bölgeler -Gürültünün kaynağından kontrolü -Uygun bireysel koruyucuların sağlanması Kulak tıkaçları sadece hava yolunu kapattığı için gürültü düzeyini ancak db azaltabilirken, kulaklıklar kemik yolu ile iç kulağa giden seslerin izolasyonunda daha başarılıdır ve gürültü düzeyini db azaltabilirler (Tablo 2). Pahalı olmaları, ağır olmaları ve baş hareketlerini kısıtladıkları için, endüstride, kulaklıklar kulak tıkaçlarına göre daha az sayıda kullanılmaktadır. 3,8 YASAL MEVZUAT VE SAĞLIK İşçinin bilgilendirilmesi -İşitme kaybının neden olacağı sorunlar -İşyeri gürültüsünün düzeyi -Risk oluşturan bölgeler -Bireysel koruyucuların kullanımı Ülkemizde hem mesleki, hem de çevresel gürültü maruziyetini azaltmak için son yıllarda ciddi kanuni düzenlemeler yapılmaktadır tarih ve 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayınlanan Çalışanların Gürültü ile İlgili Risklerden Korunmalarına Dair Yönetmelik kapsamında maksimum gürültü düzeyine göre çalışma saatleri belirlenmiştir (Tablo 3). Yine, çevresel gürültünün kontrol altına alınması için Çevresel Gürültünün Değerlendirilmesi ve Yönetimi (ÇGDY) Yönetmeliği AB Çevresel Gürültü Direktifine (2002/49/EC) uyumlu olarak 4 Haziran 2010 tarihi itibari ile Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. TABLO 2: Kulak koruyucularının gürültü engelleme değerleri. - Mühendislik önlemleri gerektirir. - Daha pahalı olmakla birlikte ilk uygulanması gereken yaklaşımdır. - Ses absorbsiyonu, yansıma önleyici panel ve örtüler - Ortam ses ölçümleriyle sürekli izlem ve iyileştirme Cinsi Pamuk Parafinli pamuk Cam pamuğu Kulak tıkacı Kulaklık Azaltma derecesi 5-16 db db 7,5-32 db db db 135

5 TABLO 3: Ülkemizde yasal olarak bir günde maruz kalınabilecek gürültü seviyeleri. Gürültüye maruz kalınan süre Maksimum gürültü seviyesi (saat/gün) (dba) 7, , , /8 115 Gürültü zararlarının meslek hastalığı sayılabilmesi için; gürültülü işte en az iki yıl, gürültü şiddeti sürekli olarak 85 db nin üstünde olan işlerde en az 30 gün (1 ay) çalışma gereklidir. Gürültüye bağlı işitme kayıplarına ilişkin yükümlülük süresi 6 aydır. Yapılan son kanuni düzenlemelerle birlikte ( tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayınlanan İşyeri Hekimliği Hakkındaki Yönetmelik) KBB uzmanları ve odyologlar giderek artan bir şekilde GBİK ile ilişkili klinik ve hukuki durumlarla karşılaşmaktadırlar. Bu nedenlerle ve doğası gereği GBİK, gürültü ve ilgili kanuni düzenlemelerin; odyoloji ve KBB uzmanlık eğitimi ve mezuniyet sonrası eğitim programlarında yer alması kaçınılmaz bir zorunluluk haline gelmiştir. Ayrıca, odyolog ve KBB uzmanlarının ilgili sanayici ve işyeri hekimleriyle işbirliğini geliştirerek özellikle gürültü açısından yüksek risk teşkil eden sanayi bölgelerinde gürültüye bağlı işitme kayıplarının önlenmesi amacıyla, konuyla ilgili diğer meslek gruplarıyla (mühendislik, insan kaynakları, psikolog vb.) birlikte eğitim ve araştırma çalışmalarını gerçekleştirmeleri beklenmektedir. 1. Belgin E. İşitme fizyolojisi. Belgin E, Çalışkan M, editörler. Çalışma yaşamında gürültü ve işitmenin korunması. 1. Baskı, Ankara:Türk Tabipleri Birliği Yayınları; 2004, p Müderris S, Altuntaş EE. Travmatik İşitme Kayıpları. Gerçeker M, editör. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Baş ve Boyun Cerrahisi. 1. Baskı. Ankara: Akademisyen Kitabevi; p Bayazıt AY. Yüksek ses enerjisine bağlı i şitme kayıpları. Çelik O, editör. Otoloji ve Nörootoloji. 1. Baskı. İstanbul: Elit Matbaacılık; p Ağaç ME. İşitme Cihazları Uyarlama Metotları, İstanbul: Mega Basım Yayın; p Martin BLL, Martin GK. Noise-Induced hearing loss. In: Cummings CW, Haughey BH, Thomas JR, eds. Cummings Otolaryngology KAYNAKLAR Head and Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier-Mosby Inc; 2005, p Ayçiçek A, Sargin R, Kenar F, Dereköy FS. Can Rh antigens be a risk factor in noise-induced hearing loss? Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(3): Kemaloğlu Y, Tutar H. Gürültüye bağlı işitme kayıpları ve akustik travma. Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013:6(1); Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Müdürlüğü.İşe giriş muayenesi. Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi Rehberi. Ankara: İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Müdürlüğü Yayınları; p Colombari GC, Rossato M, Feres O, Hyppolito MA. Effects of hyperbaric oxygen therapy treatment on auditory hair cells after acute noise damage. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(1): Cakir BO, Ercan I, Civelek S, Körpınar S, Toklu AS, Gedik O, et al. Negative effect of immediate hyperbaric oxygen therapy in acute acoustic trauma. Otol Neurotol 2006;27(4): Zhao J, Sun J, Kong W. The effects of carbogen inhalation on microvascular within lateral wall of cochlear following acute acoustic trauma. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2008; 22(22): Zhao J, Sun J, Liu Y. Effects of carbogen on cochlear blood flow and hearing function following acute acoustic trauma in guinea pigs. Arch Med Res 2012; 43(7): Mehrparvar AH, Mirmohammadi SJ, Ghoreyshi A, Mollasadeghi A, Loukzadeh Z. High-frequency audiometry: a means for early diagnosis of noise-induced hearing loss. Noise Health 2011;13(55):