XVI. MSS ENFEKSİYONLARINI TAKLİT EDEN DURUMLAR

Transkript

1 XVI. MSS ENFEKSİYONLARINI TAKLİT EDEN DURUMLAR Sistemik enflamatuar hastalıkların birçoğu sinir sistemini etkileyerek enfeksiyona benzer görünüme neden olurlar. Bu hastalıkların bir çoğu SLE, vaskülitler gibi otoimmün kökenlidir fakat Behçet, sarkoidoz gibi etyolojisi tam olarak bilinmeyen enfeksiyon hastalıklarıda MSS ni tutarak enfeksiyona benzer görünüme neden olabilirler, dolayısıyla MSS enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında sistemik enflamatuar hastalıklar öncelikle yer almalıdır. ( tablo 69 ). TABLO 69 : MSS Nİ TUTAN SİSTEMİK ENFLAMATUAR HASTALIKLAR Sistemik Lupus Eritematozus Behçet Hastalığı Antifosfolipid Sendrom Sarkoidoz Sjogren Sendromu Lenfomalar Sistemik ve Serebral Vaskülitler SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ): SLE, nörolojik sistemde çeşitli patolojik değişikliklere neden olabilir. SLE ye bağlı MSS tutulumu : MSS lupusu olarak adlandırılır. SLE hem nörolojik enfeksiyonlara zemin hazırlar hemde nörolojik enfeksiyonları taklit eder ( tablo 70 ). Ayrıca sistemik enfeksiyonlarda SLE nin alevlenmesine neden olurlar.

2 TABLO 70 : SLE UN MSS TUTULUMU BULGULARI Psikoz Epilepsiler Serebro vasküler aksedanlar Başağrısı Transvers myelit Kranial nöropatiler Psedotumor serebri Hareket bozuklukları Aseptik menenjit SLE seyri sırasında hastaların % 50 sinde nöropsikiatrik şikayetler ortaya çıkar; psiloz, epileptik ataklar, fokal nörolojik defisitler ve başağrısı en sık görülen nöropsikiatrik bulgulardır. Antifosfolipid antikorlar nedeniyle lupuslu hastalardaki hiperkoagülobilite sıklıkla venöz ve arteriyel trombotik semptomlara neden olur ( antifosfolipid sendromu ). Arteriyel trombuslar sıklıkla transient iskemik ataklara, serebro vasküler aksedanlara, istemsiz hareketlere, psedotumor serebriye ve venöz sinüs trombüslerine neden olur. SLE ye bağlı non enfeksiyöz trombotik endokardit ( Libman Sacks ) antifosfolipid antikorlara bağlıdır ve sıklıkla serebral embolilere yol açar. SLE seyri sırasında görülen transvers myelitlerde antifosfolipid antikorların neden olduğu hiperkoagulobilitenin bir sonucudur. Bu nedenle SLE li bir hastada ortaya çıkan fokal nörolojik bulguların varlığında antifosfolipid antikorların varlığı araştırılmalıdır. Lupus tedavisinde kullanılan immunsupressif ilaçlar opportunistik enfeksiyonlara zemin hazırlarlar, bu nedenle lupulu hatalarda ortaya çıkan akut febril MSS enfeksiyonu bulgularının varlığında ilk önce enfeksiyöz sebepler ekarte edilmelidir. Klinik ve laboratuar bulgularıyla enfeksiyona ve lupusa bağlı MSS tutulumunu ayırmak güçtür. Fokal nörolojik sendromlar dışında MSS lupusu menenjit, ensefalit ve beyin absesini taklit eder. Diffüz nöropsikiatrik şikayetlerle seyreden lupus başağrısı ve yüksek ateşle birlikte ensefalit ve menenjit andırır. SLE ye bağlı

3 aseptik menenjit nadir görülür ve genellikle anti inflamatuar ilaçlara ( NSAİ ) bağlıdır ( ensık: ibuprofen ). Hastalar genellikle başağrısı, ense sertliği ve hafif ateşle gelir. BOS da pleositoz ve protein artışı izlenir. NSAİ ilaçların kesilmesiyle klinik hızla düzelir. SLE li dahi olsa akut başlayan ateş, fokal nörolojik bulgular ve epileptik atakların varlığında ilk ekarte edilmesi gereken şey beyin absesidir. SLE li hastalardaki antifosfolipid antikorlara bağlı trombo embolik şikayetler ( serebro vasküler aksedanlar, psedotumor serebri, venöz sinüs trombüsleri vb. ) ateşle beraber olduğunda beyin abselerini taklit ederler. Ateş ve MSS enfeksiyonu bulgularıyla beraber yüzde eritem ve poliartrit şikayetinin olması MSS lupusunu düşündürmelidir. Ayrıca SLE alevlenmesinde sık görülen bulguların ( fotosensitivite, Reynoud fnomeni, oral ülserasyonlar vb. ) varlığı MSS lupusunu destekleyen bulgulardır. Laboratuar bulgularından anemi, trombositopeni, lökopeni, anormal idrar sedimentinin varlığı ( mikrohematüri, proteinüri, slendirüri ) SLE alevlenmesini destekleyen bulgulardır fakat bu bulgular sepsis ve sistemik enfeksiyonlardada görülür. Enfeksiyonlar ve MSS lupusu ayrımında seroloji yardımcıdır fakat acil şartlarda yapılması güçtür, bu nedenle ayrım klinik bulgulara dayanmalıdır. Serolojik testlerden: Antinükeer antikorlar ( ANA ): SLE tanısında sensitifdir fakat spesifik değildir. Antinükleer antikorlar SLE dışında neoplastik hastalıklar, diğer enflamatuar hastalıklar ve endokarditler gibi bazı enfeksiyon hastalıklarındada pozitif bulunurlar. Anti DNA antikorları ( ds DNA ) ve Smith antikoru ( Anti sm ) SLE tanısında daha spesifiktir fakat sensitif değildir. ( anti ds DNA sensitivitesi % 50 anti sm antikor sensitivitesi % 25 dir ). Kompleman seviyesi ( C 3, C 4, CH 50 ) ve anti DNA titresi

4 lupus vasküliti ve böbrek tutulumunda yol göstericidir. Serum antiribozomal P antikoru lupusa bağlı psikotik şikayetlerde yüksek bulunmuştur. Lupusa bağlı trombo embolik şikayetlerde ( antifosfolipid senromu ) antikardiolipin antikorları yüksek titrelerde bulunur. MSS lupusunda görüntüleme yöntemlerinin tanısal değeri düşüktür. BT de genellikle serebral atrofi dışında bulgu görülmez. Lupusa bağlı lokal lezyonların görüntülenmesinde MR, BT den üstündür. MSS lupusunda aktif diffüz nöropsikiatrik şikayetler varlığında BOS da Ig G indeksi yüksek bulunabilir. Bunun dışındaki BOS bulguları enfeksiyonla MSS lupusunu ayırmada yardımcı olmaz. SJOGREN SENDROMU: Sjogren sendromundaki MSS tutulumu SLE dekine benzer fakat daha nadir görülür. Primer sjogren sendromu genellikle orta yaşlı kadınlarda görülür. hastalık göz ve ağız kuruluğu, tükrük bezlerinde şişme ile başlar. Primer sjogren sendromları sıklıkla diğer otoimmün hastalıklarla beraber görülür ( otoimmün troid hastalıkları, Reynaud fenomeni, primer bilier siroz ve Celiak hastalığı gibi ). Sjogren sendromunda MSS tutulumu nadir görüldüğünden bu hastalardaki MSS enfeksiyonu bulguları genellikle enfeksiyözdür. Sjogren sendromlu hastalarda progressif fokal MSS tutulumlarının % 80 i MR görüntülemeyle tespit edilebilir. Vakaların % 50 sinde BOS da pleositoz vardır. Hastaların % 70 inde anti SS A antikorları ( anti Ro ) pozitif dir. Anti SS A titresi MSS tutulumunun şiddetiyle doğru orantılı olarak artar fakat hastaların % 30 unda MSS tutulumu olmasına rağmen anti SS A antikoru negatiftir.

5 VASKÜLİTLER: Enflamatuar vaskülitler ateşle seyreden ve MSS de dahil olmak üzere multisitemik tutulumla seyreden hastalıklardır. Vaskülitlerin birçoğunda MSS tutulumuda vardır ( tablo 71 ). TABLO 71: MSS TUTULUMUYLA SEYREDEN SİSTEMİK VASKÜLİTLER Poliarteritis Nodosa ( PAN ) Wegener Granülomatozisi ( WG ) Churg Strauss Vasküliti ( CSV ) İzole MSS Vasküliti Temporal Arteritis ( TA ) Poli Arteritis Nodosa ( PAN ): orta ve küçük boy arterlerle arteriolleri tutan nekrotizan vaskülittir. Multisitemik tutulum sonucu multiorgan disfonksiyonlarına neden olur. PAN alevlenmesi genellikle ateş, poliartralji, myalji, kilo kaybı ve halsizlikle seyreder. Hastalığın ilerlemesiyle fokal organ şikayetleri ön plana çıkar: Böbrek tutulumu sonucu glomerulonefrit ve hipertansiyon, Gastro intestinal tutulum sonucu karaciğer pankreas disfonksiyonları ve barsak iskemileri, Deri tutulumu sonucu palpabl purpuradan gangrenlere varan değişik lezyonlara yol açabilir. PAN a bağlı periferik sinir tutulumları sonucu mononöritis multipleks tarzı periferik nöropatiler sık görülür. PAN alevlenmesinde MSS tutulumu % 40 vakada görülür. PAN a bağlı MSS tutulumunda sıklıkla başağrısı, fokal pareziler ve epilepsiler görülür. ateş, multifokal iskemik lezyonlar ve gangrenöz cilt lezyonlarının varlığında PAN endokarditlere bağlı septik MSS embolileriyle karışır. PAN a bağlı MSS

6 tutulumlarının tanısı klinik bulgular ışığında ve diğer enfeksiyöz etkenlerin ekarte edilmesiyle teşhis edilir. Periferik sinir tutulumlarının varlığında sinir biopsileri tanı koydurucudur. Cheliak ve renal anjiografilerde dilatasyon, psedoanevrizmalar ve kesilmelerin görülmesi yüksek tanısal değer taşır. PAN a bağlı MSS tutulumlarındada serebral anjiografilerde benzeri bulguların görülmesi PAN tanısını kolaylaştırır. Laboratura bulguları aktif enflamasyon varlığını destekler, sedimentasyon artmıştır ( normal sedimentasyon PAN tanısından uzaklaştırır ). Vakaların % 20 sinde ANA pozitiftir. Anti nötrofil sitoplazmik antikor ( ANCA ) pozitifliği dahaçok Wegener granülomatozisinde görülsede varlığı PAN şüphesini arttırmalıdır. ANCA nın perinükleer formu olan p ANCA PAN alevlenmelerinin % 30 unda pozitif bulunur. Anti myeloperoksidaz antikorları ( anti MPO ) ve p ANCA spesifik testler değillerdir ve birçok vaskülit, enfeksiyon ve konnektif doku hastalığında ( SLE, HIV, enflamatuar barsak hastalıkları vb. ) pozitif bulunur. PAN alevlenmelerinin tedavisinde yüksek doz kortikosteroid kullanılır bu tedaviye gerekirse immünsüpressifler ( siklofosfamid ) eklenebilir. Wegener granülomatozisi ( WG ): Wegener granülomatozisi üst solunum yolları + alt solunum yolları + renal tutulum triadıyla ortaya çıkan enflamatuar vaskülittir. Üst solunum yolları tutulumu sıklıkla sinüzit şeklinde ortaya çıkar ileri vakalarda sinüs destrüksiyonuna yol açar. Alt solunum yolları tutulumu sıklıkla: Pulmoner infiltrasyonlar, Nodüller ( kavitasyona ilerleyebilir ) şeklinde ortaya çıkar. Renal tutulumda ise nekrotizan glomerulonefrit görülür.

7 WG a poliartritler ve deri lezyonlarıda eşlik edebilir. WG da MSS tutulumu sık görülür: WG bağlı MSS tutulumu: MSS de fokal granülomatöz inflamasyon veya vaskülit, Kranial nöropatiler, Orbital, sinüzal, akustik kanalda yer alan granülomatöz kitlesel lezyonlar, Retinal vaskülitler şeklinde ortaya çıkabilir. Dolayısıyla WG bağlı MSS tutulumlarının kliniği çok çeşitli olabilir. Hastalık ani ortaya çıkan inme, görme alanı defektleri, oftalmoplejiler, orbital kitle, sağırlık, fasial ağrılar ve paraliziler şeklinde ortaya çıkabilir. WG intrakranial yer kaplayan lezyonlarla ayırıcı tanıya girer. WG a bağlı destüktif sinüzitde intrakranial enfeksiyonlara zemin hazırlar. WG tanısı enflamasyon alanından ( genellikle nazofarenks ) yapılan biopsiyle konur. Sinüzitin olmadığı vakalarda akciğer biopsisi tanı koydurur. WG tanısında böbrek biopsisinin tanısal değeri düşüktür. Böbrek biopsisinde nekrotizan kresentrik glomerulonefrit görülür fakat diagnostik vaskülit bulguları genellikle görülmez. WG in serolojik tanısında sitoplazmik ANCA ( c- ANCA ) sensitif ve spesifiktir fakat tanıda biopsi bulguları esastır. WG tedavisinde: pulmoner ve renal tutulumla seyreden vakalarda yükek doz kortikosteroid ve siklofosfamid kullanılır. Üst solunum yollarında sınırlı WG de ve intrakranial lezyonların tedavisinde düşük doz kortikosteroidler, trimetoprim / sulfometaksazol, ve metotreksat kullanılır.

8 Churg Strauss Vasküliti ( CSV ): CSV klinik olarak WG benzer bulgularla seyreder. CSV birçeşit allerjik granülomatöz vaskülittir. Hastalık atopik insanlarda görülür ve genellikle astımda kötüleşme ve nazal polipozis şeklinde klinik bulgu verir. Hastalığın vaskülitik fazında pulmoner infiltrasyonlar, eozinofili, artrit, ve periferik nöropatiler ortaya çıkar. CSV de MSS tutulumu: retinal vaskülit serebral vaskülit kranial nöropatiler şeklinde ortaya çıkabilir fakat nadir görülürler. CSV kortikosteroid tedavisine genellikle iyi cevap verir. İzole MSS angiitisi: nadir görülür genellikle hafif ateşle birlikte seyreder ve sıklıkla menenjit ve ensefalitlerle karışır. Hastalığın sistemik bulguları çok nadirdir. Periferik kanda enflamasyon bulguları ve sedimentasyon yüksekliği genellikle görülmez. MSS angiitisi ani başlangıçlıdır, hastalık en sık başağrısı, konfüzyon, hafıza kaybı ve entelektüel kapasitede düşmeyle ortaya çıkar. Sistemik bulguların olmayışı ve MSS bulgularının spesifik olmaması nedeniyle MSS angiitisi tanısı zordur. Hastalığın ilerlemesiyle pareziler, afazi ve kranial nöropatiler gibi fokal bulgular ortaya çıkar. Fokal bulguların özelliği dalgalanma göstermeleridir. MR da multipl lezyonların görülmesi ve dalgalanma gösteren fokal nörolojik defisitlerin varlığı MSS angiitisi tanısında önemli ip uçlarıdır. Kesin tanı meninks ve serebral biopsilerde granülomatöz angiitisisn gösterilmesiyle konur. MSS angiitislerinin tedavisinde kortikosteroidler ve siklofosfamid kullanılır.

9 Temporal Arteritis ( TA ): yaşlılarda görülen en sık vaskülit çeşidi temporal arteritisdir. TA genellikle temporal bölgede kronik seyirli devamlı başağrısı ile karakterizedir. temporal arteritis genellikle diğer kranial arterleride tutar ve başağrısı sıklıkla parietal ve oksipital bölgeyede yayılır. Başağrısına saçlı deride hassasiyet, çenede kladikasyon ve nadiren dil nekrozları eşlik eder. Oftalmik arterin tutulması ani körlüklerle sonuçlanır. Skotomlar ve / veya diplopi varlığı oftalmik arterin tutulacağın gösteren önemli ön bulgulardır. TA li hastaların % 50 sinde polimialjia romatika vardır. Polimialjia romatika genellikle spinal, torasik ve pelvik paraspinal kas spazmlarıyla seyreder. Sabah katılıkları ve inaktiviteye bağlı spazmlar hemen her vakada görülür. TA alevlenmelerinde ateş yükselir. Başağrısı ve ateş varlığında ilk şüphelenilecek şey menenjit ve beyin absesidir. TA de sedimentasyon yüksektir fakat sedimentasyon yüksekliği spesifik değildir ve ayırıcı tanıda yardımcı olmaz. TA tanısı biopsiyle konur, biopside granülomatöz arterit ve internal elastik laminanın ayrıldığı görülür. enflamasyon alanında dev hücreler görülür fakat tanısal değildirler. temporal arteritis vasküliti lokal bölgelerle sınırlıdır ( yama gibi ) arada sağlam alanlar görülür, bu nedenle biopsi sonucunun normal gelmesi tanıyı ekarte etmez. TA tedavisinde yüksek doz kortikosteroidler kullanılır. BEHÇET HASTALIĞI ( BH ): Behçet hastalığı sıklıkla Akdeniz ve Japonyada görülen sistemik enflamatuar bir hastalıkdır. Hastalık rekürran aftöz, oral ve genital ülserasyonlar, göz tutulumları ( uveit, hipopion ) ve deri tutulumlarıyla karakterizedir. Hastalığın seyri sırasında

10 tromboflebitler, MSS tutulumları ( Nörobehçet ), gastrointstinal tutulumlar, artrit sık görülür. BH nın en karakteristik bulgusu paterjidir ( iğne batmasına bağlı steril pistül ). Hastalığın tanısında tek ve diagnostik bir test yoktur. BH tanısı klinik ve laboratuar bulgularının ışığında diğer muhtemel sebeplerin ekarte edilmesiyle konur. Ateş BH nın önemli bir bulgusudur ve artrit, tromboflebit ve meningoensefalit varlığında ateş artar. Ateş BH bulgularının ortaya çıkışından haftalar önce ortaya çıkabilir bu nedenle BH sebebi bilinmeyen ateş nedenlerinden birisidir. BH na bağlı MSS tutulumlarının vakaların % 4 ila % 42 sinde görüldüğünü bildiren çeşitli çalışmalar vardır. Nörobehçetin mortalitesi yüksektir ( % ). Nörolojik tutulum klinik bulguların başlangıcından 1 ila 11 yıl sonra ortaya çıkabilir. BH nın diğer klinik bulguları gibi nörobehçet de alevlenmeler ve remisyonlarla seyreder. Bazı nörolojik bulgular ise kronik ve progressiftir. NöroBehçet 3 klinik formda ortaya çıkar: Meningomyelitik nörobehçet: Beyinsapı tutulumu, Organik konfüzyonal sendrom. meningomyelitik nörobehçet MSS enfeksiyonlarını en sık taklit eden formdur. Hastalık genellikle ateş, başağrısı, ense sertliği ile beraber parapleji veya kuadriplejilerle seyreder. BOS da mononükleer veya PNL pleositoz ( 100 / mm 3 ün altında ), artmış protein ve normal glukoz görülür. kültürde üreme olmaz, BOS da IgM ve myelin basic protein artışı Behçet şüphesini arttırır fakat spesifik değildir. Görüntüleme teknikleriyle lokal lezyonlar tespit edilebilir. Nörobehçetin enfeksiyonları taklit eden diğer bir şeklide psedotumor serebridir. Psedotumor serebri genellikle behçete bağlı intrakranial dural venöz sinüs trombüslerine bağlıdır. Hastalık başağrısı ve bulantıyla başlar, muayenede papilödem görülür,

11 tromboflebitlere ateş de eşlik ettiğinden psedotumorserebri sıklıkla enfeksiyonlarla karışır. SARKOİDOZ: sarkoidoz genç erişkinlerde görülen ve etyolojisi bilinmeyen sistemik enflamatuar bir hastalıktır. Sarkoidoz klinik olarak çeşitli bulgularla ortaya çıkabilir ve enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı birçok hastalığı taklit edebilir. Sarkoidozun en sık görülen klinik bulguları: bilateral hillar lenfadenopatiler, pulmoner infltrasyonlar, kutanöz ( eritema nodosum, lupus pernio ) ve oküler bulgulardır. Hastalığa sıklıkla ateş, periferik lenfadenopatiler ve hepatosplenomegali eşlik eder. Sarkoidoza bağlı MSS tutulumu nadir görülür. hastaların % 90 ında pulmoner tutulum olduğundan akciğer filminin tanısal değeri yüksektir. Serolojik tanıda serum Angiotensin Konverting Enzim ( ACE ) seviyesinin yüksekliği sensitif bir testtir fakat spesifitesi düşüktür. Hastaların birçoğunda hiperkalsemi, hiperkalsüri, hipergammaglobülinemi ve kutanöz anerji görülür. bronkoalveolar lavaj hem tanıda hemde aktivasyonların takibinde değerli bulgular verir. Akciğer biopsisinde nonkalsifiye granülomların görülmesi tanıyı destekler. Sarkoidoz tanısı klinik, radyolojik, serolojik ve biopsi bulgularıyla konur. Sarkoidoza bağlı nörolojik tutulum nadir görülür ( vakaların % 5 10 unda ). Diğer sistemik tutulumların varlığında nörosarkoidoz tanısı kolaydır, fakat diğer bulguların yokluğunda nörosarkoidoz tanısı koymak zordur. Yapılan bir çalışmada nörosarkoidoz vakalarının % 31 inde nörolojik tutulum ilk bulgudur. Ekstranörolojik bulguların ortaya çıkmasıyla tanı koymak kolaylaşır. Nörosarkoidoz tanısı koymak ortalama 18 ay alır. Aynı çalışmada nörosarkoidoz vakalarının % 17 sinde diğer sistem tutulumlarının gelişmediği görülmüştür. Nörosarkoidoz genellikle bazisi tutarsada nörolojik sistemin her yerinde

12 görülebilir. Nörosarkoidozun en sık klinik bulgusu kranial nöropatilerdir. Bunlar içindede en sık fasial paraliziler ve optik sinir tutulumları görülür. bazilar menenjit veya kitleye bağlı BOS obstruksiyonları sıklıkla papil stazına neden olur. Genç erişkinlerde hızlı gelişen papil stazı, fasial paralizi ( ve diğer kranial nöropatiler ) varlığında ayırıcı tanıda nörosarkoidoz düşünülmelidir. Nörosarkoidoz sıklıkla aseptik menenjit, hipotalamo pituiter fonksiyon bozuklukları, yer kaplayan lezyonlar, epileptik ataklar ve periferik nöropatilere yol açar. nörosarkoidoz vakalarının % 26 sında aseptik menenjit gelişir. Hastalık ateş, başağrısı, ve meningeal irritasyon bulgularıyla enfeksiyöz menenjitleri taklit eder. BOS da pleositoz, artmış protein ve düşük glükoz izlenir. Nörosarkoidoz vakalarının % 50 sinde BOS ACE seviyesi yüksektir. Anormal BOS bulguları nörosarkoidozda sık görülür fakat normal BOS bulguları nörosarkoidozu ekarte ettirmez. Sarkoidoz menenjitinde bazal meninks kalınlaşması MR ile gösterilebilir. Periventriküler beyaz cevherde damarlar boyunca lineer dansite artışları ile baraber hidrosefali, tek veya multipl kitlesel lezyonlar nörosarkoidoz tanısını destekler. MSS LENFOMALARI: lenfomaların seyri sırasında MSS tutulumları sık görülür. primer MSS lenfoması dışında özellikle az differansiye non hodgkin lnfomalara bağlı sekonder MSS tutulumları sık görülür. MSS lenfomaları genellikle immünsüpressif hastalarda ortaya çıkar. MSS lenfoması klinik olarak konfüzyon, kişilik değişiklikleri, başağrısı, epileptik ataklar veya fokal nörolojik bulgularla ortaya çıkar. HIV pozitif hastalarda MSS lenfoması riski yüksektir. Hıv pozitif hastalardaki MSS lenfomaları serebral toksoplazmoz ile çok karışır. MSS lenfomalı hastaların ancak % 10 unda sistemik bulgular görülür. ateş ve nörolojik bulgular nedeniyle MSS lenfomaları

13 enfeksiyonlarla sıkca karışırlar. MR ve BT de kontrast tutan periventriküler multipl lezyonların görülmesi lenfoma lehine bulgulardır. Kesin tanı BOS da sitolojik ve immünositolojik incelemelerle konur. MSS lenfomaları kortikosteroid tedavisine iyi cevap verir. VIII. FELÇ YAPAN NÖROLOJİK ENFEKSİYONLAR Motor fonksiyon bozukluklarıyla seyreden nörolojik sistem enfeksiyonları. Bu enfeksiyonlar patojenin direk veya indirek etileri sonucu ortaya çıkar. Botulizm ve tetanos toksik etkiye bağlı iken polio ortaya çıkan ödem ve inflamasyona bağlı sinir sıkışması ve nekroz sonucu gelişir. A BOTULİSM: Clostridium botulinum anaerobik gram pozitif sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Konserve, bal gibi uygun anaerobik şartlarda sporlar açılır ve bakteriler toksin üretmeye başlar. Botulizm toksini kokusuz ve tatsız olduğundan yiyeceğin tadını bozmaz. Toksin ısıya dayanıksızdır ve 60 C de bozulur. Klinikte üç tip botulizm görülür. Gıda kaynaklı botulizm: En sık rastlanan formdur. Yiyeceklerde üremiş bakterilerden salgılanan toksinin oral yolla alınması sonucu ortaya çıkar. Yara kaynaklı botulizm: botulinium sporlarıyla kontamine

14 olmuş yaralardan veya bu sporlarla kontamine olmuş enjektörlerin kullanılmasıyla oluşur. Yarada veya deri altında anaerobik şartlarda üreyen bakteriden salınan toksin botulizme sebep olur. İnfant botulizmi: 2-9 aylık çocuklarda görülür. Oral yolla alınan botulinum sporları bağırsaklarda açılır ve toksin üretmeye başlar. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde bu tür botulizm görülmemesinin sebebi barsak florasının C.botulinum un üremesini inhibe etmesidir. Botulizm toksini kan beyin bariyerini geçemez bu nedenle beyindeki kolinerjik sinapsları etkileyemez. Hematojen yolla periferik sinirlerin presinaptik sinir uçlarına ulaşır ve asetilkolin salgılanmasını inhibe eder. Toksinin 8 tipi vardır en sık A,B ve E görülür. Toksinin alınmasından 2 gün sonra klinik bulgular ortaya çıkar. Klinikte simetrik desendan paralizi görülür, tüm iskelet kaslarını ve düz kasları tutan bir paralizi hali vardır. Hasta önce kas güçsüzlüğünden şikayet eder 1-2 gün içinde paralizi gelişir, duyu kaybı olmaz. Solunum kaslarının tutulumu sonucu dispne ve solunum sıkıntısı başlar. Gastrointestinal sistem ve üriner sistem düz kaslarının paralizisi sonucu kabızlık, paralitik ileus, idrar retansiyonu ortaya çıkar. Klinik bulgular: desendan paralizi, diplopi, dispne, dizartri, disfaji, baş dönmesi, ağız kuruluğu ve solunum kaslarının felci sonucu ölüm şeklinde özetlenir. Botulizm seyri sırasında hastanın ateşi, nabzı ve bilinci normaldir. TANI: Botulizm seyri sırasında laboratuvar testleri normaldir. Kan sayımı, BOS incelemesi, MR ve BT incelemeleri normaldir. Tanı dışkı, serum veya şüpheli gıdada toksinin gösterilmesiyle konur. AYIRICI TANI: Guillain-Barre, Lambert-Eaton, Werding-Hofmann sendromu, difteri ve intoksikasyonlarla karışır. TEDAVİ: Klinik bulgular botulizmi destekliyorsa tedavi

15 başlanmalıdır. Birden fazla vakanın varlığı klinik tanıyı destekler. Tedavi iki basamaktan oluşur. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu. Solunum desteği ve diğer destek tedavileri. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu antiserumlarla yapılır, bu serumlar hıfzıssıhha laboratuvarlarından temin edilebilirler. Botulizm at serumu 10 ml IV, 10 ml IM olarak verilir. Serum hastalığı geriletmez sadece progresyonu önler, presinaptik reseptöre bağlanmış toksini nötralize edemez. Hastalık antiseruma rağmen birkaç gün daha ilerleme gösterir, bu süre içinde hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, gerekirse entübe edilir, ileus, konstipasyon,idrar retansiyonu açısından gözlenir. Yara kaynaklı botulizmde bölge eksize edilir oksijenli suyla temizlenir, lokal antitoksin yapılır ve var olan clostridiumlara etkili penisilin verilir. Prognoz: Hastalar genellikle 1-6 ay arasında hospitalizasyon gerektirir, solunum desteği 1 ay sürebilir, kas gücü 1yıl sonra yerine gelir. Mortalite tedaviye rağmen %20 dir. B TETANOZ: Clostridium tetani anaerobik, gram pozitif, sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Tetanoz da botulizm gibi toksinleri aracılığıyla hastalık yapar. Yaralanma sonucu oluşan laserasyonlardan veya cerrahi girişim, doğum, dental müdahaleler yoluyla vücuda giren sporlar uygun anaerobik şartlar altında çoğalır ve toksin üretirler. Inkübasyon 1-2 hafta sürer. Tetanoz toksini ( tetanospazmin ) periferik sinirler yoluyla (retrograd) omurilik ve beyin sapındaki motor nöronlara ulaşır, burada gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör bir nörotransmitter olan glisin in salınımını engeller. Inhibitör nöronların inhibisyonu hipereksitasyona buda kontrol edilemeyen kas spazmlarına yol açar. Hastalık genellikle aşısız insanlarda, yenidoğanlarda ve yaşlılarda ortaya çıkar. Klinikte irritabilite, huzursuzluk, başağrısı,

16 subfebril ateş görülür. Bu bulguları takiben 1-3 gün içinde ağrılı spazmlar başlar. Nadiren ilk bulgu olarak yara bölgesinde ağrılı spazmlar görülür. Genellikle ilk bulgu çene kaslarında ortaya çıkan spazm dır (trismus=lockjaw), bu acı bir gülümsemeye benzer ( risus sardonicus). Hastalık ilerledikçe spazmlar aşağı doğru tüm vücuda yayılır ve opisthotonus hali ortaya çıkar. Laringeal spazm ve respiratuar kasların tonik kasılmaları sonucu solunum bozulur. Sempatik aktivite artışı nedeniyle terleme, taşikardi ve tansiyonda dalgalanmalar görülür. Hastanın bilinci açıktır. Bu akut fazda sıklıkla hipoksi, pnömoniler, vertebral fraktürler ve tehlikeli aritmiler görülür. Neonatal tetanoz umblikal enfeksiyondan kaynaklanır. İlk 10 günde ortaya çıkar, emme güçlüğü, irritabilite, intermittan generalize kas spazmlarıyla karakterizedir. TANI: Hafif lökositoz dışında kan ve BOS bulguları tamamen normaldir, serolojik tanı testi yoktur, sadece %30 vakada lezyondan C. tetani izole edilebilir. Bir iki gün içinde giderek artan tarzda fokal veya generalize kas spazmlarının varlığı klinik tanı için yeterlidir, enfeksiyon odağı olmayabilir. AYIRICI TANI: Nöroleptik ilaçlara bağlı spazmlar, fokal epilepsiler, strikinin zehirlenmesi, kuduz, histeri krizleriyle karışır. TEDAVİ: Yaranın eksizyonu ve debridmanı ve penisilin 10 milyon ünite/ gün verilerek toksin kaynağı temizlenir, spazmlar için myorelaksanlar verilir, insan tetanoz immunglobülini ( 3000 veya ünite) yarısı yara çevresine, kalanı IM verilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde uyarılardan uzak bir odaya alınır, solunum sıkıntısı gelişirse respiratöre bağlanır. Myorelaksasyon için diazem 10 veya 30 mg IV 2-3 saatte bir verilir. Doz hastada spazmların en aza indiği düzeyde sabit tutulur. Alternatif olarak klorpromazin mg IV 3-4 saatte bir verilir. Diğer destek tedavileri için hasta gözlemde tutulur. Tedaviye rağmen mortalite %60 dır.

17 C PARALİTİK POLİOMYELİT: Polio virus bir RNA virusudur. 3 antijenik tipi vardır, bir tipe karşı bağışıklık diğerlerine karşı koruyucu değildir. Paralitik poliyomyelit yaz sonu ve erken sonbaharda epidemiler yapar. Günümüzde yaygın aşılamalar sayesinde insidansı oldukça azalmıştır. Hastalık fekal oral yolla bulaşır, virus orofarinks ve gastrointestinal sistemde replike olduktan sonra viremi yapar. Inkübasyon süresi gündür. Hastalık genellikle subklinik seyreder hastaların çok azında sinir sistemi tutulumu ortaya çıkar. Sinir sistemi tutulumu olursa polio virus medüllospinalisin ön boynuz ve beyin sapının motor nöronlarını seçici olarak enfekte eder. Bu nöronların enfeksiyonu hücrelerin ölümü ve ilgili kas guruplarının paralizisiyle sonuçlanır. Virus nadiren beyin sapı motor nöronlarını enfekte ederek solunum kaslarının felcine neden olur ( Bulbar polio ). Enfekte hasta 3 ay boyunca dışkısıyla virus çıkartır, hasta bu dönemde taşıyıcıdır. Enfeksiyon IgA ve IgG tipi antikorların oluşumu ile o antijenik tipe karşı hayat boyu bağışıklık bırakır. KLİNİK: Hastalık 4 formda seyredebilir: 1. Asemptomatik enfeksiyon: Hiçbir klinik şikayet yoktur. Poliovirus enfeksiyonu %99 bu şekilde seyreder. Poliovirus enfeksiyonlarının sadece %1 inde klinik olarak şikayet ortaya çıkar. 2. Abortif polio: En sık görülen klinik formdur. Subfebril ateş, başağrısı, boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyon bulguları veya bulantı, kusmayla seyreder. Hastalık kendi kendine iyileşir. 3. Non paralitik polio: Ateş, başağrısı ve meningeal irritasyon bulguları ile seyreden aseptik menenjit tablosudur, BOS incelemesinde aseptik menenjit bulguları görülür. Hastalık kendi kendine iyileşir.

18 4. Paralitik polio: Asimetrik flask paraliziler ve ağrılı kas spazmları ile seyreder, bununla birlikte aseptik menenjit bulgularıda olabilir. Paralizi proksimal kaslarda daha belirgindir. Duyu kaybı yoktur. Motor nöronların harabiyeti kalıcıdır, fakat kaslar diğer nöronlardan re-innerve olarak fonksiyonlarını geri kazanırlar. Paralitik poliolu hastaların %5 i bulbar tutulum sonucu kaybedilir. Paralitik poliolu hastaların %80 inde kas tonusu 6 ay içinde normale döner. Bu hastaların bir kısmında yıl sonra postpolio sendromu ortaya çıkar; bu sendrom progressif kas güçsüzlüğü ve kas atrofileriyle karakterizedir. TANI: Hastalarda hafif lökositoz, dışında kan sayımı normaldir. Non paralitik ve paralitik polioda BOS da aseptik menenjit bulguları vardır: lenfositer pleositoz ( hücre/ ml) görülür, BOS proteini artmıştır, glukoz normaldir. Kesin tanı virusun izolasyonuyla veya antikor titresinde artışla konur, virus dışkı, boğaz, BOS dan izole edilebilir. AYIRICI TANI: hızlı ilerleyen asimetrik paraliziler ve BOS da aseptik menenjit bulguları herşeyden önce paralitik polio yu düşündürmelidir. Guillain Barre, botulizm ile ayırıcı tanıya girer. TEDAVİ: Antiviral tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir. Fizyoterapiyle paralitik kasların fonksiyonları büyük oranda geri döner. Hastalık hızlı ilerlediğinden hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Profilaksi: Poliomyelit virusunun ölü ( Salk) ve canlı-attenüe ( Sabin ) olmak üzere 2 tip aşısı var. Aşılar 3 serotipide kapsarlar. Başarılı aşı programları sayesinde günümüzde görülme sıklığı çok azalmıştır.

19 V. F - PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER Bazı paraziter enfeksiyonların seyri sırsında nörolojik tutulum ve menenjit meningoensefalit tablosu görülür. AMEBİK MENİNGOENSEFALİT: Naegleria fowleri veya nadiren acantomoeba cinsi amiplerle meydana gelen meningoensefalit tablosudur. Naegleria meningoensefaliti fatal seyirlidir, akut bakteriyel menenjiti taklid eder. Naegleria cinsi amipler tatlı sularda yaşarlar. Tatlı sularda yüzmeyi takiben 3-5 gün sonra akut menenjit tablosu ortaya çıkar. Hastalar genellikle sağlıklı insanlardır altta predispozan bir sebep genellikle yoktur. Amip olfaktor sinir trasesini izleyerek os kribiformisi geçer ve sinir sistemine ulaşır. BOS bulguları bakteriyel menenjiti andırır. Gram boyamasında patojen görülmez, kültürde üreme olmaz. BOS da direk preparatta canlı trofozoidlerin görülmesi ve anamnezde tatlı suda yüzme öyküsünün olması tanı koydurur. Hastalık bir hafta içinde genellikle ölümle sonuçlanır. Tedavide Amfoterisin B ve rifampisin kombinasyonu denenebilir. Acantomoeba cinsi amipler doğada yaygın olarak bulunurlar. Amip deri, akciğer, üriner sistem gibi bir enfeksiyon odağından hematojen yolla yayılarak sinir sistemine ulaşır. Hastalarda genellikle immün süpresyon vardır. Hızlı ilerleyen meningoensefalit ve KİBAS bulguları gelişir. BOS da lenfositik pleositoz, protein artışı görülür. Glikoz normal veya düşük olabilir. BOS da amip trofozoidlerinin görülmesi tanı koydurur. Tedavide sülfodiazin ve flusitozin kullanılır, intratekal olarak pentamidin ve polimiksin B verilebilir.

20 TOKSOPLAZMA MENİNGOENSEFALİTİ: Etken toksoplazma gondii doğada yaygın olarak bulunur, pişmemiş gıdalar ve kedi dışkısıyla temas sonucu insana bulaşır. Hastalık genellikle semptomsuz seyreder. Semptomlu olması altta immunosupressif bir patoloji varlığını gösterir. Toksoplazmoz akut veya subakut meningoensefalit tablosuyla seyredebilir, bu durumda fokal veya generalize nörolojik bulgular sıkca görülür. Tabloya bazen koriyoretinit eklenir. BOS da minimal mononükleer pleositoz, hafifce artmış protein vardır. BOS glukozu artmış düşük veya normal olabilir. Periferik kanda atipik lenfositler vardır (hatalı olarak enfeksiyöz mononükleoz tanısı konabilir). Etken genellikle izole edilemez, tanıda karakteristik BT ve MR bulguları (halka tarzında kontrast tutan tüm parenkime yayılmış nekroz alanlarının görülmesi), serolojik olarak ıgm tipi antikorların varlığı veya IgG tipi antikorlarda artış olması, BOS, kas, lenf nodu veya beyin biopsisinde etkenin gösterilmesiyle konur. Tedavide 4 hafta boyunca sülfodiazin ( 2-6 gr/gün) primetamin (başlangıçta mg, sonra 25 mg / gün ) ve lökovorin ( 2-10 mg/ gün ) kombinasyonu kullanılır. MALARYA ENSEFALİTİ ( SEREBRAL MALARYA): Plasmodium falciparum enfeksiyonlarının seyri sırasında hastaların %2 sinde ensefalit tablosu gelişir. Malarya ensefaliti ağır ve hızlı seyirlidir, başağrısı, epileptik ataklar ve komaya varan bilinç değişiklikleri hızla gelişir. Bazen hemiparezi, hemianopi, afazi, serebellar ataksi gibi fokal nörolojik bulgularda tabloya eklenir. Serebral malaryada mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Enfekte eritrositlerin serebral kapiller damarları tıkaması sonucu multipl noktasal nekroz alanları tablodan sorumludur. Enfekte eritrositlerin vasküler endotele yapışmaları ve oklüzyonlara sebep olmaları nedeniyle birçok organda yetmezlik tabloları ortaya çıkar.

21 ARDS, akut tübüler nekroz, diare, epigastrik ağrı, gözdibi kanamaları ve nörolojik tutulum görülür. Serebral malarya semptomları irritabiliteden hızla gelişen komaya dek değişebilir. Falciparum enfeksiyonları sırasında ortaya çıkan hipoglisemi ve hiperinsülinemi nörolojik tabloyu dahada ağırlaştırır. P.vivaks enfeksiyonu sırasında beyin parenkim invazyonu olmadığı halde uykuya meyil, konfüzyon ve epileptik ataklar ( ensefalopati tablosu )görülebilir. Malarya şüphesi olan ve nörolojik bulguların görüldüğü her hastalaya tanı kesin olmasa dahi vakit kaybedilmeden tedavi başlanmalıdır bu amaçla klorokin sensitif falciparum için klorokin başlanır. Hastanın saatte afebril olması beklenir bu süre içinde artan parazitemi görülürse exchange transfüzyon hayat kurtarıcı olabilir. Serebral malaryada kortikosteroidler kontrendikedir. Klorokin dirençli falsiparum düşünülüyorsa tedaviye oral kinin sulfat veya IV kinin kinidin dihidrokloridle başlanır. Uygun olan parazitemi %1 in altına inene dek parenteral tedaviye devam etmektir. Bu tedaviyle rekürrans sık görüldüğü için tedaviye tetrasiklin, meflokin, artemisin, klindamisin veya primetamin sülfadoksin kombinasyonu ilave edilebilir. V. D - SPİROKETAL ENSEFALİTLER: Spiroketal hastalıkların bir çoğunda ensefalit, ensefalomyelit gelişme komplikasyonu vardır. Treponemal nörolojik enfeksiyonlar nörosifiliz başlığı altında incelenecektir.

22 LYME ENSEFALİTİ: Lyme hastalığı Avrupa ve Kuzey Amerikada yaygın olarak bulunur. Etken Borrelia burgdorferi dir, ixodes cinsi kenelerin ısırmasıyla insanlara bulaşır. Hastalık Avrupa kıtasında 1900 lü yılların başından beri bilinmektedir. Hastalık deri döküntüleri, artraljiler, organ tutulumları ve nörolojik bulgularla seyreder. Enfekte vakaların çoğunda karakteristik olarak eritema kronikum migrans (EKM) olarak adlandırılan deri döküntüleri vardır. Kenenin ısırdığı yer ağrısızdır,asemptomatik olabilir. Borelia derideki kızarıklığın çevresinde bulunur. Nörolojik semptomlar hastalığın her döneminde görülebilir. 1. Evrede deri kızarıklığına ilaveten baş ağrısı, ateş, myalji ve meningeal irritasyon bulguları görülür. Akut ve yaygın enfeksiyon 1.evreyi takiben gelişir. Borelianın lenfatikler ve sistemik yayılımı sonucunda 2. evre başlar. Lyme ın 2. evresinde yüz felcinden multipl skleroz benzeri tablolara dek çeşitli nörolojik bulgular görülebilir. Evre 2 nin bir formuda menenjit, kranial nörit, ve radikülonöritten oluşan Bannwarths sendromudur. Lyme nöroboreliosu evre 2 deki hastalarda teşhiş edilebilir. Nörolojik semptomlar kızarıklığın çevresinde duyu kaybı ve paresteziler ile başlar daha sonra motor radikülopati bunu izler. Bazen disk hernisi veya foraminal stenoza benzer klinik tablolar verir. Aseptik menenjit ve yüz felçleri 2. dönem lyme hastalığının en sık nörolojik bulgusudur. BOS bulguları normal olabilir veya aseptik menenjitle uyumlu lenfositoz ve protein miktarında artış saptanabilir. 2. dönemin diğer bir nörolojik komplikasyonuda subakut ensefalittir. Konsantrasyon bozukluğu, hatırlama güçlüğü, irritabilite, emosyonel labilite ile karakterizedir. Hafif seyirlidir, sıklıkla spontan iyileşir. Bazı hastalarda optik sinir, beyin sapı, omurilik tutulumu görülebilir. İlk evreyi takip eden yıllarda bir kısım tedavi edilmemiş hastada kronik yaygın enfeksiyon şekli olan hastalığın 3. Evresi gelişir. Bu evrede artrit, deri lezyonları

23 (akrodermatitis kronika atrofikans), çeşitli nörolojik sendromlar, kronik ansefalopati, periferal nöropati ve myelopatiye rastlanır. Lyme ın 3. Döneminde 3 major nörolojik tutulum vardır Nöropsikiyatrik semptomlar: Özellikle çocukluk çağı lyme hastalarında ortaya çıkar, konsantrasyon güçlüğü, arkadaşlarıyla kooperasyonda bozulma, duygulanımda dalgalanmalar, arkadaşlıkları kaybetme ve okul başarısında düşme görülür. Fokal santral sinir sistemi lezyonları: Primer olarak omuriliği tutan ve multipl sklerozu taklit eden progressif ensefalit, serebral fokal ensefalit, vestibuler veya optik nöritler görülebilir. Aşırı yorgunluk: Günler veya haftalar süren epizodlarla karakterize yorgunluk ataklarıdır, beraberinde diğer nörolojik bulgular olmayabilir. Tanı anamnezle konur bunu serolojik testler destekler. Sebebi açıklanamayan kızarıklık, endemik bölgelere seyahat, anormal karakterli BOS varlığı Lyme hastalığını düşündürmelidir. Endemik bölgelerde asemptomatik kişilerde %5 ila 25 pozitif seroloji saptanabilir. Serolojik tanı düşük spesifiteye sahiptir ve bu testler hastalığın ilk dönemlerinde pozitif sonuç vermezler. Enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) testi daha hassas ve kolay gösterilebilmesinden ötürü tercih edilir. İmmun globulin G (IgG) artışınıda gösterir. Bu ekseriya EKM nin başlangıcından 2 ila 4 hafta sonra ortaya çıkar ve 4 ila 6 ay sonra düşmeye başlar. Lyme hastalığının patolojik görünümü tipikdir. Perivasküler, interstisyel plasmosititk/lenfositik infiltrasyonlar görülür. Geç patolojik değişikler fibrosis, Wallerian dejenerasyon, bazal menengial kalınlaşma, granuler epandidimit ve infarktlara neden olan trombüslerle karakterizedir. Tedavide; Oral amoksisilin ve doksisilin erken safhadaki yaygın enfeksiyonlarda etkilidir. Hastalığın 2. evresinde eritromisin, doksisilin, sefalosporin, amoksisilin, penisilin

24 ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Uzun süreli tedavide parenteral penisillin veya seftriakson oral olarakda tetrasiklinler kullanılmalıdır ( penisilin ( 20 milyon ünite/ gün IV ) veya seftriakson ( 2 gr/ gün IV ) veya tetrasiklin ( 6 saatte mg po ).). LEPTOSPİRA MENİNGOENSEFALİTİ: Leptospirozis akut multisistemik bir zoonozdur. Etken enfekte hayvanların ( en çok kemirgenler ) idrarıyla direk veya indirek temas sonucu insanlara bulaşır. Diğer spiroketlerden farklı olarak leptospiralar besi yerlerinde üretilebilirler. İnsanlarda sadece L.interrogans hastalık yapar. Deri ve mukoz membranlardan geçerek göz, sinir sistemi dahil tüm iç organlara yerleşir. Esas patoloji vaskülittir. Klinik: Hastalık iki farklı klinik şekilde seyredebilir. Weill hastalığı ( anikterik leptospirozis ) : Ani başlayan ve yaklaşık 7 gün süren ateş, başağrısı, kas ağrıları, karın ağrısı ve bulantı kusmadan sonra hastanın şikayetleri azalır. Birkaç günlük iyilik dönemini takiben şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, konjoktivit, lenfadenopatiler, hepatosplenomegali ve miyaljilerle seyreden hastalığın ikinci dönemi başlar. Bu dönemde hastaların % 50 sinde aseptik menenjitmeningoensefalit tablosu gelisir. BOS bulguları viral menenjitleri andırır. BOS glukozu normaldir, protein artmıştır ve lenfositer pleositoz vardır. Menenjit bulgularıyla beraber piyüri, hematüri, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk leptospirozisi düşündürür. İkterik leptospirozis : Ağır seyirli sistemik leptospirozis tablosudur. Sarılık, akut karaciğer ve böbrek yetmezliğiyle seyreder. Ikterik leptospirozis tablosuna menenjit eşlik etmez.

25 Tanı:Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozukluğuyla birlikte kreatin kinaz yüksekliği leptospiroz düşündürür. Leptospiralar kan ve BOS dan nadiren izole edilebilir, tanı genelde serolojik yöntemlerle ıgm tipi antikorların gösterilmesiyle konur. Tedavi: Tedavide Penisilin G ( 1.5 milyon ünite 6 saatte bir) veya Ampisilin ( 500mg veya 1 gr 6 saatte bir ) kullanılır, tedavi 7 güne tamamlanır. III. SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Santral sinir sistemi enfeksiyonları birçok açıdan diğer sistem enfeksiyonlarından farklıdır. SSS enfeksiyonları hastane başvurularının %1 ini oluştursa da yüksek mortalite ve morbiditeleri nedeniyle önemlidirler. Sinir sistemi enfeksiyonlarında prognozu belirleyen en önemli faktör tanı ve tedavinin hızıdır, ölüm genellikle hastaneye yatışı takiben ilk 48 saat içinde ortaya çıkar, bu nedenle sinir sistemi enfeksiyonuna sebep olabilecek ajanlar anamnez ve fizik muayene bulgularına dayanılarak tahmin edilmeye çalışılmalı, laboratuar sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır. Akuttan kroniğe, sık görülenden nadir görülene, fatal seyirli olandan subklinik seyirli olana dek çok büyük bir klinik yelpazede SSS enfeksiyonuyla karşılaşırız. Bazıları tedavisiz iyileşirken bazılarında ise tedavi mümkün değildir. Tüm bu çeşitliliğe rağmen SSS enfeksiyonlarının birtakım karakteristik özellikleri vardır.

26 Sinir sistemi enfeksiyonları kapalı bir anatomik yapı içinde gelişirler. SSS enfeksiyonu: kranium, spinal vertebralar ve meninksler sayesinde diğer vücut bölümlerinden kısmen ayrılmış kendi biyokimyası ve immünolojisi içinde bir sistemin enfeksiyonudur. Bazı önemli defans mekanizmalarından yoksun olması enfeksiyon ajanlarıyla savaş yeteneğini de azaltır. SSS enfeksiyonlarının seyri aynı organizma tarafından meydana gelen diğer sistem enfeksiyonlarından tamamen farklıdır. Aynı enfeksiyon ajanının neden olduğu otit veya sinüzitin seyriyle sinir sistemi enfeksiyonunun seyri tamamen farklıdır. Birçok sinir sistemi enfeksiyonu yüksek morbilite ve mortaliteye sahiptir. Birçoğunun spesifik tedavisi olmasına rağmen erken tanı ve tedavi mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli etmenlerdir. Efektif bir klinik yaklaşımda SSS enfeksiyonlarının bu üç özelliği göz önünde tutulmalıdır. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARININ 4 KARDİNAL BULGUSU: SSS enfeksiyonlarının en önemli klinik bulguları Ateş, Başağrısı, Mental değişiklikler, ve Fokal nörolojik bulgulardır. Bu 4 kardinal bulgu enfeksiyon dışı sebeplerle de meydana gelebilirse de varlıklarında bir nörolojik sistem enfeksiyonu mutlaka aranmalıdır. Detaylı anamnez, fizik muayene, hastanın yaşı, immün durumu, geldiği yer ve mevsim, epidemiyolojik faktörler etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta klinisyene yol gösteren en önemli öğelerdir.

27 EPİDEMİYOLOJİ: Birçok viral, riketsiyal, bakteriyel enfeksiyon belli coğrafik bölgede veya belli mevsimlerde daha sık görülür. Örneğin: Arbovirus enfeksiyonları sınırlı coğrafi bölgelerde kene ve sivrisinekler aracılığıyla bulaşır. Bu bölgelere seyahat ve vektörlerle temas öyküsü tanıyı kolaylaştırır. Enteroviral enfeksiyonlar yazın ve sonbaharın ilk aylarında salgınlar şeklinde ortaya çıkarlar. Mikroorganizmaların epidemiyolojik özelliklerini bilmek klinisyene tanıda yardımcıdır. ANAMNEZ Hastanın özgeçmişi ve genel durumu etiyolojik ajanın tahmininde önemli yol göstericilerden biridir. Örneğin: Geçirilmiş penetran kafa travması, SSS cerrahi girişimleri sonrası SSS enfeksiyonlarından sıklıkla gram negatif çomaklar, stafilokoklar sorumludur. Künt kafa travmalarını takiben ortaya çıkan aşikar veya gizli BOS kaçaklarını takiben genellikle pnemokok menenjitleri görülür. Beyin abseleri genellikle kronik otit, sinüzit gibi kronik parameningeal enfeksiyonları veya özefagus girişimleri gibi bakteremi yapan girişimleri takiben ortaya çıkar. BOS şantlarını takiben stafilokokal enfeksiyonlar sık görülür. İMMÜNİTE Değişik immün defktler değişik SSS enfeksiyonlarına zemin hazırlarlar. Örneğin: Aspleni veya gamma globülin eksikliği, kompleman eksikliği gibi splenik fagositozun bozulduğu durumlarda kapsüllü bakterilerle ( Neisseria meningitidis, Hemophilus influensae, Streptococcus pneumonia ) SSS enfeksiyonu riski artar.

28 Hipogammaglobülinemiler kronik enteroviral enfeksiyonlara zemin hazırlarlar. hücresel immünitenin bozulduğu durumlarda dokulardan patojenlerin temizlenmesi zorlaşır ve SSS nin fungal, viral, mycobakteriyal, listeriyal, paraziter enfeksiyonlarının sıklığı artar. YAŞ Bakteriyel viral menenjit ve ensefalitler çocukluk çağında sık görülürler. Yaş bakteriyel menenjitlerde etkeni tahmin etmek için en önemli kriterdir. Yenidoğanlar tam gelişmemiş immün sistemlerinden dolayı özellikle Listeria, gram negatif çomaklar, Grup B streptokoklar ve herpesviruslarla meydana gelecek SSS enfeksiyonlarına adaydırlar. 6. ayda anneden geçen antikorların azalması ve de novo antikor sentezinin gecikmesi nedeniyle Hemophilus influensae, N.menengitidis ve S. pneumonia ya bağlı SSS enfeksiyonlarında artış görülür. İleri yaşlarda ise gram negatif çomaklarla meydana gelen SSS enfeksiyonları artar, 65 yaş üstü SSS enfeksiyonlarını %25 i gram negatif çomaklarla meydana gelir. 5. ve 6. dekadlarda en sık rastlanan SSS enfeksiyonu spinal epidural abselerdir. HASTALIĞIN SEYRİ: Hastalığın rekürran, progressif veya subklinik seyir göstermesi, şikayetlerin başlangıç tarihi, bulguların gelişme hızı, alınan ilaçlar veya müdahaleler etkeni tahmin etmekte klinisyene yol gösterir. FİZİK MUAYENE: SSS enfeksiyonlarının tansında fizik muayene hayati önem

29 taşır. İlk aranacak şey hastada sinir sistemi enfeksiyonu lehine fizik muayene bulgularının olup olmadığıdır. Lehde bulguların varlığında ( ense sertliği, meningeal irritasyon bulguları gibi ) ikinci aranacak şey ise fokal nörolojik bulguların olup olmadığıdır. Fizik muayenede fokal nörolojik bulguların olması: ayırıcı tanıda yer kaplayan lezyonların veya fokal parenkimal invazyon yapan etkenlerin ön planda düşünülmesini gerektirir. I SENDROMLAR: SSS de enfeksiyon yapabilen patojenler prionlardan parazitlere kadar büyük bir çeşitlilik gösterirler. SSS enfeksiyonları klinik bulgulara göre sendromlara ayrılırlar. Hastayı bu sendrom guruplar içinde incelemek klinisyene etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta zaman kazandırır. AKUT MENENJİT SENDROMLARI: SSS enfeksiyonları içinde hastanın hayatını akut olarak tehtid eden gerçek acil durumlardır. Özellikleri: Akut başlangıçlı ( şikayetler saatler içinde ortaya çıkar ) Ateş, Başağrısı, Ense sertliği, Meningeal irritasyon bulguları, Fotofobi, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Nörolojik muayenede taraf seçen bulguya rastlanmaz. Mental değişiklikler irritabiliteden komaya dek değişebilir. Özellikle çocuklarda bu bulgulara kusma eşlik eder.

30 yenidoğanlarda ve yaşlılarda meningeal irritasyon bulguları görülmez. Birçok vakada akut menenjit bulguları öncesi birkaç gün gripal şikayetler görülür. Cerrahi girişimler, otit, sinüzit, orta kulak iltihapları gibi predispozan faktörlerin olup olmadığı mutlaka aranmalıdır. Akut menenjitlerin en önemli iki sebebi bakteriler ve viruslardır. Ayırıcı tanıda enfeksiyon dışı menenjit sebepleride araştırılmalıdır. Hastalar kliniğe başağrısı başlangıcından ortalama bir gün sonra gelirler. Hastalar başağrısını o güne kadarki en şiddetli başağrısı olarak tarif ederler, ağrı hareketle, öksürükle, ıkınmayla artan şok ediçi zonklayıcı karakterdedir. Uygun tanı ve tedaviye rağmen pürülan menenjitlerin mortalitesi halen %30 lar civarındadır. KRONİK MENENJİT SENDROMLARI: Akut menenjitlerin aksine kronik menenjitler haftalar aylar içinde gelişirler. Klinik bulgular artıp azalan karakterdedir, bu nedenle rekürran menenjitlerle karışırlar. Özellikleri: Başağrısı Ateş Ense sertliği Mental değişiklikler ile karakterizedir. Klinik yavaş ve progressif seyirlidir. Genellikle predispozan faktörler yoktur. Ateş subfebrildir. Hastalar genellikle letarjik ve bitkin halde kliniğe başvururlar. Fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir felçleri sık görülür. Kronik menenjitlerin seyri sırasında vaskülit nedeniyle lokal infaktlar ve hidrosefali gelişimi sık görülen komplikasyonlardır. Birçok organizma tarafından meydana gelebilir, en sık rastlanılanlar: M. tuberkulosis, spiroketler, histoplazma, kriptokok menenjitleridir.

31 enfeksiyon dışı kronik menenjit sebeplerinden en sık ratlanılanlar: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Behçet hastalığı, vaskülitler, karsinomatöz menenjitlerdir. Kronik menenjitlerin birçoğu için basit ve hızlı tanı koydurucu test yoktur bu nedenle spesifik tanıları zordur. AKUT ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut menenjitlere birçok açıdan benzerlik gösterirler. Sıklıkla menenjitlerle birarada görülürler ( meningoensefalit ). Özellikleri: Ateş, Başağrısı, Epileptik ataklar, Fokal nörolojik bulgular, Sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Akut ensefalitler diffüz veya fokal olabilirler ve klinik bulgularda buna göre farklılıklar gösterir. Birçok viral ensefalitte serebral korteks diffüz olarak tutulmuştur. Klinik bulgulardan ilk ortaya çıkan mental bozukluklardır. Mental bozuklukları epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular, stupor ve koma takip eder. Hipotalamo pituiter aks sıklıkla etkilendiğinden hiper veya hipotermiler ve diabetes insipidus sık görülen akut ensefalit bulgularıdır. Herpes simpleks ensefalitinde kişilik bozuklukları, hallusinasyonlar, afazi gibi temporal lob tutulumunu gösteren bulgular sık görülür. Viruslar dışında riketsiyalar, Micoplasma spp., Brucella spp.ve enfeksiyon dışı ensefalit etkenleride akla gelmelidir.

32 KRONİK ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut enefalitlerle benzerlik gösterirler fakat klinik yavaş seyirli ve progressiftir, bulgular dramatiktir. Genellikle fatal seyirlidirler. Özellikleri: Yavaş ve progressif seyirlidir, Uzun bir süre içinde relapslar ve iyileşme dönemleriyle karakterizedir. Klinikte enfeksiyondan ziyade genel bir bitkinlik ve demans hali görülür. İleri dönemlerde dekübit yaraları ve kontraksiyonlar gelişir, sıklıkla fatal seyirlidirler. YER KAPLAYAN LEZYON SENDROMLARI: Özellikleri: Fokal nörolojik defisitlerin ve Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu ( KİBAS ) nun beraber görülmesiyle karakterizedir. Ateş yoktur. Akut, subakut, kronik olabilirler. KİBAS a bağlı olarak başağrısı, bulantı kusma gibi bulgular aralıklı olarak ortaya çıkar fakat progressif olarak artarlar. Hasta genellikle fokal veya generalize epileptik ataklar veya komaya doğru ilerleyen bilinç bulanıklıklarıyla kliniğe gelir. Lezyonun yerine göre fokal nörolojik bulgular değişir. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların kliniği daha farklıdır. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların özellikleri: 1. Lokalize ve gittikçe artan sırt bel ağrıları ile başlarlar,

33 2. Sinir köklerine bası sonucu bıçak saplanır tarzda ağrılar, refleks değişiklikleri ve paresteziler ortaya çıkar. 3. Motor güçsüzlük, duyu kayıpları barsak veya mesane disfonksiyonları gelişir. 4. Ağrı kaybolur ve paraliziler başlar. Spinal ve kranial yer kaplayan lezyonlarda progresyonun hızı lezyonun cinsine bağlıdır. Spinal yer kaplayan lezyonlar cerrahi acil durumlardır. TOKSİNLERE BAĞLI SENDROMLAR: Mikroorganizma toksinlerinin SSS ni etkilemesiyle ortaya çıkan sendromlardır. En iyi bilinenleri tetanoz ve botulizmdir. Toksinler nedeniyle ortaya çıkan SSS hastalıklarında klasik SSS enfeksiyonu bulguları görülmez, genellikle ateş, başağrısı, fokal nörolojik bulgu vermeden hızlı şekilde ortaya çıkarlar. SİSTEMİK ENFEKSİYONLARLA BERABER ENSEFALİT SENDROMLARI: Birçok sistemik enfeksiyon sırasında SSS de etkilenir. Özellikle riketsiyal enfeksiyonlar, endokarditler, tifo, malarya enfeksiyonlarının seyri sırasında SSS enfeksiyonu bulgularıda görülebilir. Bu tablolarda sistemik enfeksiyon bulguları genellikle SSS enfeksiyonu bulgularının üstündedir. POST ENFEKSİYÖZ SENDROMLAR: SSS enfeksiyonlarının bir kısmı sistemik bir enfeksiyonun ardından ortaya çıkarlar. Genellikle sistemik viral bir