DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA GENEL ANESTEZİ ALAN HASTALARDA STANDART MONİTÖRİZASYON YÖNTEMLERİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA GENEL ANESTEZİ ALAN HASTALARDA STANDART MONİTÖRİZASYON YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stajyer Diş Hekimi:Bilal Cemşit SARI Danışman Öğretim Üyesi:Prof.Dr.Sezgin ULUKAYA İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ Diş Hekimliği Uygulamalarında Genel Anestezi Alan Hastalarda Standart Monitörizasyon Yöntemleri konulu tezimde bana yardımcı olan sayın hocam Prof.Dr.Sezgin ULUKAYA ya teşekkür ederim. Tezimde bana yardımcı olan arkdaşlarım Dt.Emrah COŞKUNLU ya, Dt.Baycan EYRİCE ye Dt.Mehmet ÖZTÜRK e, Dr.Ulaş A. ÖZKOÇ a ve tüm öğrenim hayatım boyunca benden maddi ve manevi hiçbir imkanı esirgemeyen anne ve babama teşekkür ediyorum. İZMİR-2013 Stj.Dt.Bilal Cemşit SARI 2

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 5 2.GENEL BİLGİLER Genel Anestezi Tanımı Diş Hekimliğinde Genel Anestezi Gerektiren Nedenler ve Hastalar Problemli Çocuklar Fiziksel Sorunlar Duyusal Sorunlar Nöropsikolojik Sorunlar GENEL ANESTEZİ UYGULAMALARINDA MONİTÖRİZASYON İLKELERİ VE STANDARTLARI Asa Sınıflandırması İdeal Monitör Özellikleri Monitörizasyon Spektrumunu Belirleyen Faktörler Monitörizasyonun Riskleri 10 4.DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA GENEL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA MONİTÖRİZASYON YÖNTEMLERİ KALP DAMAR SİSTEMİNİN MONİTÖRİZASYONU Arteriyel Kan Basıncı EKG Ekokardiyografi SOLUNUM FONKSİYONLARININ İZLENMESİ Puls Oksimetre End-ekspiratuar karbondioksit basıncı Transkütanöz Oksijen ve CO2 Monitörizasyonu.19 3

4 4.2.4.Anestezik Gaz Analizleri SANTRAL SİNİR SİSTEMİ Anestezi Derinliğinin Monitörizasyonu NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON ISI MONİTÖRİZASYONU...27 KAYNAKLAR...30 ÖZGEÇMİŞ

5 1.GİRİŞ Hasta monitörizasyonu anestezi pratiğinde temel anahtardır. Monitörden elde edilen veriler her zaman bir hekim tarafından yorumlanmalıdır. İntraoperatif monitörizasyon tanım olarak, kalp hızı, kan basıncı, oksijen saturasyonu ve ısı gibi fizyolojik parametrelerin sürekli olarak mekanik aletlerle gösterilip kaydedilmesidir. Standart genel monitörizasyon invaziv olmayan kan basıncı, elektrokardiyografi (EKG) ve nabız oksimetre monitorizasyonudur. Bu tezin içeriğinde, standart non-invaziv monitorizasyon, nöromüsküler monitorizasyon ve anestezi derinliğini ölçme yöntemleri de ele alınacaktır. 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Genel Anestezi Tanımı Genel Anestezi kimyasal maddelerle sağlanan, kontrollü yapay koma hali olarak tanımlanabilir. İlk uygulamasına dair bilgiler M.Ö yıllarında Antik Yunanistan'a kadar uzanmasına karşın bilimsel anlamda kullanımı 19'ncı yüzyılın ikinci yarısından itibaren olmuştur. Horace Wells, William Thomas Green Morton, John Snow ve James Young Simpson isimli araştırmacılar genel anestezinin ve anesteziyoloji bilim dalının gelişimine önemli katkıda bulunmuşlardır. Anestezi, duyumsama yokluğudur. Genel Anestezi, geçici bilinç kaybı ile birlikte duyu fonksiyonlarının ortadan kalkmasıdır Diş Hekimliğinde Genel Anestezi Gerektiren Nedenler ve Hastalar 1.Problemli çocuklar 2.Dental anksiyete 3.Geniş kapsamlı cerrah girişimler 5

6 4.Bebekler 5.Mental bozukluğu olan hastalar 6.Kısa süren lokal anestezi süresinden daha fazla zamana ihtiyaç. duyulan cerrahi girişimler 7.Lokal anestezinin uygun ve yeterli cerrahi girişimler 8.Lokal anesteziklere karşı bir toksik veya alerjik reaksiyon anamnezi veren hastalar 9.Antikoagülan tedavi görmekte olan hastalar Problemli Çocuklar Joan Weyman, çocuk diş hekimliğinde genel anestezi endikasyonlarının önemli bir grubunu oluşturan problemli çocukları, medikal,fiziksel, mental ve emosyonel sorunların bir veya bir kaçına sahip olan ve bu nedenle normal çocuklar gibi tedavileri mümkün olmayan, özel itina gerektiren bir grup olarak tanımlamıştır.(1) Fiziksel sorunlar a)ilerleyen Spinal Müsküler Atrofi ve Musküler Duchenne Distrofisi b)osteogenesis imperfekta c)spina Bifida Duyusal sorunlar a)körlük b)sağırlık Nöropsikolojik sorunlar a)serebral palsi b)mental yetmezlik (2) 6

7 3.GENEL ANESTEZİ UYGULAMALARINDA MONİTÖRİZASYON İLKELERİ VE STANDARTLARI 3.1.ASA SINIFLANDIRMASI ASA sınıflaması, Amerikan Anestezistler Derneğinin (ASA American Society of Anesthesiologists-) ameliyat öncesi, hastaları fiziki sağlık Durumlarına göre değerlendirerek sınıflandırdığı bir sistemdir.1963 yılında Beş kategori olarak kabul edilen sınıflandırmada daha sonra altıncı bir sınıf daha eklendi. Bunlar; 1-Normal sağlıklı hasta (ASA 1) 2-Hafif sistemik hastalığı olan hasta (ASA 2) 3-Ciddi sistemik hastalığı olan hasta, günlük aktiviteleri etkilemeyen (ASA 3) 4-Hayati tehlike yaratan ciddi sistemik hastalığı olan hasta, günlük aktiviteleri etkilenen (ASA 4) 5-Ameliyatsız yaşam ümidi olmayan, ölümcül hasta (ASA 5) 6-Beyin ölümü bildirilmiş, organ nakli için bekletilen hasta (ASA 6) Acil cerrahi durumlarında sınıflandırmada "E" harfi eklenir,1e, 2E gibi. 5.Sınıf çoğunlukla acil durumları kapsadığından bu sınıf kodlaması genellikle 5E olarak yapılır. Sınıf 6 için bu kodlama yapılmaz. Sınıf Altı sadece "6" olarak kodlanır. Bu şekilde cerrahların elektif vakaları gecikmeden seçme ve değerlendirme fırsatları olur. Şiddetli ağrı kırık kemikler, üreter taşı veya doğum (doğuran) bağlı olan bir acil durum değildir. Anestezi ve cerrahi sırasında monitörizasyon; ölçümü yapılan değeri belli aralıklarla kaydetmektir ve prognostik eğilimleri zamana bağlı olarak 7

8 saptayarak anestezistlerin potansiyel fizyolojik sorunları fark etmelerine ve değerlendirmelerine olanak sağlayan işlemleri tanımlar. Monitörizasyon klinik kararların doğruluğunu ve kesinliğini arttırır. Hasta monitörizasyonu anestezi pratiğinde temel anahtardır.(tablo1)(3) Tablo 1: ASA intraoperatif monitörizasyon standartları Standart 1: Bütün genel anestezi, rejyonel anestezi ve monitörize anestezi uygulamaları boyunca kalifiye anestezi personeli ameliyat odasında bulunmalıdır. Standart 2: Bütün anestezi uygulamalarında, hasta oksijenizasyonu, ventilasyonu, dolaşımı ve ısısı sürekli değerlendirilmelidir. Oksijenizasyon: İnspire edilen gazın oksijen konsantrasyonu ölçümü Hastanın gözlemlenmesi Nabız oksimetre Ventilasyon: Solunum seslerinin oskültasyonu Hastanın gözlemlenmesi Rezervuar balonunun gözlemlenmesi Kapnografi (Karbon dioksit monitörizasyonu) Dolaşım: Devamlı EKG monitörizasyonu 5 dakika aralıklarla kalp hızıve kan basıncı ölçümü Dolaşımın değerlendirilmesi Kalp seslerinin oskültasyonu Nabzın palpasyonu Nabız pletismografi Nabız oksimetre İntra-arteryel basınç izlemi Isı: Isı, değişimin beklendiği veya şüphelenilen durumlarda monitörize edilmelidir. Bu islevi yerine getiren, izleyen, ikaz eden aletlere de monitör adı verilir. Monitörizasyonun amacı; değişkenleri incelemek, sorunları tanımak, sorunların ciddiyet derecesini belirlemek, tedaviye cevabın değerlendirmesini yapmaktır. Operasyon odasındaki en önemli monitör objektif ve subjektif bilgi toplayan dikkatli bir anestezisttir. Hiçbir mekanik veya elektriksel araç anestezistin hasta izleminin yerini alamaz. Günümüzde,hastaların daha iyi monitörizasyonu ile mortalite oranları belirgin olarak azalmıştır. İstenmeyen sorunların saptanması ancak monitörizasyon ile sağlanır.(tablo2). Monitörden elde edilen veriler her zaman bir hekim tarafından yorumlanmalıdır. (4) 8

9 Anestezistin görme duyma, dokunma hislerinin yerini zamanla stetoskop, elektrokardiyogram (EKG) ve sfigmomanometre almıştır, günümüzde bunlara ek olarak nabız oksimetre, ekspire edilen gazın analizi, nöromüsküler monitörizasyon, elektroensefalografik monitörizasyon ve transözefageal ekokardiyografi geliştirilmiştir. İntraoperatif monitorizasyon tanım olarak, kalp hızı, kan basıncı, oksijen saturasyonu,end-tidal karbondioksit basıncı ve ısı gibi fizyolojik parametrelerdeki değişiklikerin sürekli olarak mekanik aletlerle gösterilip kaydedilmesidir.. Tablo 2: Monitörize edilebilen parametreler Kardiyovaskuler sistem: EKG, arteryel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arteriyel ve kapiller kama basınçları, kardiyak output ve hemodinamik değişkenler, oksijen sunumu ve tüketimi Pulmoner sistem: Tidal volüm, solunum hızı, dakika ventilasyon hacmi, arteryel kan gazları-ph, oksijen transportu değişkenleri, ekspirasyon sonu karbondioksit, ekspiratuar oksijen ve anestezik gazlar, transkütanöz oksijen ve karbondioksit Renal sistem: idrar çıkışı, plazma ve idrar osmolalitesi, osmolar ve serbest sıvı klirensi, hematokrit ve hemoglobin, plazma ve kan hacmi, serum elektrolitleri Noromüsküler kavşak Vücut sıcaklığı Santral sinir sistemi: Elektroensefalogram, intrakranial basınç 3.2.İdeal Monitör Özellikleri 1.Noninvazif olmalı 2.Hastada fizyolojik veya psikolojik değişiklik yapmamalı 3.Güvenilir, kolay anlaşılabilir 4.Kullanımı, kalibrasyonu kolay 5. Taşınabilir, ucuz, bakımı kolay 6.Hasta üzerinde yapılacak işlemleri güçleştirmeyen özelliklerde olmalıdır.(4) 3.3.Monitörizasyon Spektrumunu Belirleyen Faktörler 1.Ameliyat tipi ve tekniği 9

10 2.Anestezi tekniği 3.Uygulama becerileri ve deneyim 4.Hasta pozisyonu,hastaya erişim 5.Eldeki kaynaklar (5) 3.4.Monitörizasyonun Riskleri 1-Veri göstermeme veya yanlış gösterme 2-Kullanılan aletlerin yarattığı tehlikeler 3-Hasta ile temas yerine ait sorunlar Rutin anestezi uygulamalasında aşağıdaki sistemlerin monitörizasyonu yapılır 1- Kalp- damar sistemi 2- Solunum sistemi 3- Merkezi sinir sistemi 4- Diğer sistemler (5) 4.DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA GENEL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA MONİTÖRİZASYON YÖNTEMLERİ 4.1.Kalp Damar Sisteminin Monitörizasyonu Arteriyel kan basıncı EKG Ekokardiyografi 10

11 Arteriyel Kan Basıncı Kan basıncının izlenmesi anestezinin kardiyovasküler sistem üzerine olan etkilerinin belirlenmesi açısından vazgeçilmez bir girişimdir. Sol ventrikülün ritmik kontraksiyonu vasküler sistem içine kanı pompalar bunun sonucunda da pulsatil arteriyel basınç olusur. Sistolik kontraksiyon sırasındaki tepe basıncı sistolik arter basıncı (SAB), diastolik gevşeme sırasındaki basınç ise diastolik arter basıncı (DAB) olarak kabul edilir. Nabız basıncı ise bu iki basınç arasındaki farktan oluşur. Arteriyel kan basıncının zaman ağırlıklı ortalaması ise ortalama arter basıncı (OAB) oluşturur ve aşağıdaki formül ile hesaplanır. OAB= SAB + 2 DAB 3 Non invazif kan basıncı: Kan basıncı genellikle ya elle palpasyon, dopler, oskültasyon metodu kullanılarak, ya da otomatik olarak osilasyon metodu ile ölçülür. Palpasyon yöntemi; Kan basıncının en kolay ölçüm yöntemlerinden biridir. Bir nabızı lokalize etmek, kafı bu nabız kayboluncaya kadar şişirmek ve daha sonra nabız yeniden palpe edilinceye kadar kafı söndürmektir. Bu yöntemde pulzasyonun bir dopler cihazı veya puls oksimetre ile saptanması seklinde modifikasyonlar yapılabilir. 1 yasın altındaki çocuklarda kaf basıncının sistolik basıncın altına düşmesi ile ekstremitede kızarma-mororma gözlenebilir. Ancak bu yöntemle sadece sistolik kan basıncı ölçülebilir. Dopler prensibi; şişirilmis bir manson ile sıkıştırılmış arter duvar hareketlerinin tespitinde kullanılabilir. Dopler ölçümünün pediatrik olgularda intra-arteriyel ölçümler ile yakın bir ilişki gösterdiği ancak biraz düşük kan basıncı değerleri verdiği bildirilmiştir. 11

12 Bu tekniğin avantajı, çocuklarda ve düşük kan akımı olan eriskinlerde uygun olmasıdır. Dezavantajı ise ortalama ve diastolik arter basınçlarının kolaylıkla elde edilememesi; hareket, elektrokoter ve dopler probunun yer değiştirmesi gibi nedenlerden ötürü yanlış sonuçlar verebilmesidir.(6) Oskültasyon metodu: Ekstremiteye sarılmış bu manşon suprasistolik bir basınca ulaşıncaya kadar hava ile şişirilir ve sonra yavaş yavaş söndürülürken kanın arter içinde meydana getirdiği korotkoff sesleri duyulur. Seslerin duyulduğu an sistolik basınç değeri,seslerin kaybolduğu basınç değeri ise diastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Doğru bir AKB ölçümü için bazı koşullar yerine getirilmelidir: (1) Kaf genişliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. (2) Kese, kalibre edilmiş bir aneroid veya civalı manometreye bağlanmış olmalıdır. (3) Kafın çok sıkı veya gevşek sarılması da ölçümün doğru yapılmasını engelleyebilir. Osilometrik yöntem: Bir basınç mansonu arter kan akımını engelleyecek 12

13 ölçüde şişirilir. Manşon söndürülürken arterin pulzasyonu manşonun içinde basınç değişikliğine neden olur ve bu değişiklikler bir bilgisayar tarafından değerlendirilir. Ölçüm hataları uygun olmayan manşon büyüklüğü ve hastanın titremesi gibi manşon içi basınç değişikliğine neden olan durumlardan kaynaklanır.(6) Pletismografik yöntem: Parmaktaki arter duvarında oluşan arteryel basınç dalgasının ölçümüdür. Bir parmak basınç kafı ve infrared fotopletismograftan oluşur. Kaf distalindeki infrared absorbansı sabit kalacak şekilde parmak kafındaki basınç ayarlanır. Arteryel tonometri yöntemi:arteryel kan basıncının non-invaziv sürekli ölçümü için kullanılır. Daha önceden seçilmiş arterdeki arteryel pulsasyonların neden olduğubitişik dokudaki stresi algılayan ve sürekli diyaframıolan stres sensörü bulunmaktadır. Strese duyarlı diyafram sensör ile ilişkide olan ve stresi yansıtan elektriksel sinyalleri oluşturan elektromekanik bir cihazlabağlantıdadır. Direkt yöntemle (invazif) arter basıncının ölçülmesi Periferik artere yerleştirilen bir kateterle kan basıncının devamlı kaydedilmesi, atım kan basıncının monitörizasyonunu sağlar. Arteriyel basınç, ideal olarak çıkan aortada ölçülür. Periferden ölçülen basınçlar, arteriyel sistemde iletilirken giderek daha çok biçim kaybettiği için çok sık olarak santral aortik basınçtan farklılık gösterir. Bu etki en çok dorsalis pedis arterinde görülür. Bu arterde SAB, santral aortaya göre mmhg dahayüksek, DAB ise 20 mmhg daha düşüktür. Bu tür değişikliklere karsın OAB, normal koşullarda santral aortik basınca eşittir. Periferik arterler (radiyal, ulnar, aksiller, femoral, dorsalis pedis, tibialis posterior) 13

14 kullanılmakla birlikte en yaygın kullanılan radiyal arterdir. Kanülasyondan önce kollateral dolaşımın yeterli olduğunun değerlendirilmesi amacı ile Allen testi yapılır. Allen testini uygulamak için radiyal ve ulnar arterlere kompresyon uygulanırken ele, soluklaşıncaya dek egzersiz yaptırılır. Sonra ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre kaydedilir. Normal bir kollateral dolaşım varlığında bu süre 5-7 saniye (sn) civarındadır. Buna karşılık bu sürenin 15 sn yi asması durumunda o radiyal arterin kanüle edilip edilmeyeceği ise tartışmalıdır. Elin hiperekstansiyona getirilmesi veya parmakların gergin bir şekilde birbirinden ayrılmış olması halinde normal bir kollateral dolaşım varlığına rağmen el, yine de soluk kalarak testin yanlış sonuçlanmasına neden olabilir. Bir dopler cihazı veya puls oksimetre kullanılarak Allen testi modifiye edilebilir. Radiyal arterin kanülasyonu, el bileği dorsifleksiyon getirilerek uygulanır. Genelde yetişkin için 20 G teflon kateter seçilir. Kateter derecelik açıyla yerleştirilir. Kateter yerleştirildikten sonra heparinli serum fizyolojik (1-2 Ü/mL) ile 1-3 ml/st hızında devamlı olarak yıkanmalıdır.(7) Endikasyonları: Kan basıncında hızlı değişiklikler olduğunda Elektif hipotansiyon Küçük kan basınç değişikliklerinin organ hasarına neden olabileceği durumlar Arter kan gazlarının sık takipi Non invazif kan basınç ölçümlerinin güvenilmez olduğu durumlardır. 14

15 Komplikasyonlar; distal iskemi, arter trombozu, hematom oluşumu, kateter giriş yeri enfeksiyonu, sistemik enfeksiyon, üstte kalan bölgede cilt nekrozu seklindedir. Kontrendikasyonları: Kollateral dolaşım yetersizliği Damarsal yetersizlik Lokal enfeksiyon veya trombüs varlığı(7) ELEKTROKARDİYOGRAFİ(EKG) Anestezi alan tüm hastalarda, EKG nin görsel olarak sürekli izlenmesi standart bir monitörizasyondur. Böylece kardiyak disritmiler, miyokard iskemisi (ST segment depresyonu) ve elektrolit değisiklikleri (özellikle potasyum) hakkında bilgi edinilebilir. Genellikle, kalp atım hızı EKG trasesinden hesaplanmaktadır. EKG elektrotlarının takılmasına göre yapılan değerlendirme ile farklı derivasyonlar elde edilir. 1. Standart derivasyonlar ( D I, D II, D IIl) 2. Ünipolar ekstremite derivasyonları (avr, avl, avf) 3. Prekordiyal derivasyonlar (V1-6) Genelde 5 ya da 3 uçlu kablo konfigürasyonları kullanılır. Standart 3 derivasyonlu EKG, sağ kol (RA), sol kol (LA) ve sol bacaktan (LL) kaydedilir. Standart ekstremite derivasyonları DI (LA-RA), DII (LL-RA) ve DIII (LL-LA) olarak bilinir. 5 uçlu konfigürasyon ile 7 değişik EKG derivasyonu izlenir. ( I, II, III, avr, avl, avf ve V5) Monitörizasyon sırasında DII derivasyonu daha çok ritim bozukluklarının teşhisi için kullanılır. İskemik olayların %75 inin V5 derivasyonu izlendiğinde bulunmuş, V4-V5 derivasyonlarının izlenmesi %85 15

16 iskemik olay tesbit etmek mümkün olmuştur. Monitörde DII ve V5 derivasyonlarının izlenmesi ile en fazla bilgi edinilmesi mümkündür.(4) Ekg cihazı EKOKARDİYOGRAFİ İki boyutlu transözofageal ekokardiografi ile intraoperatif kardiyak görüntüleme ile ventrikül duvar hareketi, ejeksiyon fraksiyonu, kalp kapak fonksiyonları ve intrakardiyak hava hakkında bilgi verir SOLUNUM FONKSİYONLARININ İZLENMESİ Prekordiyal ve özofageal steteskop ile solunum seslerinin dinlenmesi Puls oksimetre End tidal CO2 analizi Transkütanöz oksijen ve CO2 monitörizasyonu 16

17 Anestezik gaz analizleri Puls oksimetre Puls oksimetre zorunlu intraoperatif monitördür. Arteriyel oksijen satürasyonunu yansıması olan periferik arteriyel Hb oksijen satürasyonunun devamlı ve non invazif olarak ölçümüdür. Arteriyel hipokseminin erken fark edilmesini sağlar. Bir ısık kaynağı ve ışık dedektöründen oluşan sensörün arasına parmak ucu, kulak memesi, gibi iyi perfüze olan dokuların yerlestirilmesi ile ölçüm yapılabilir. Normal oda havası koşullarında SpO2 değeri %97-99 arasındadır. SpO2 %90 olduğunda PaO2 değeri 65 mmhg den daha düşüktür. (8) Puls oksimetre cihazı End-ekspiratuar karbondioksit basıncı: End-tidal karbondioksit (PETCO2), PACO2 (alveolar CO2 parsiyel basıncı) ve dolayısıyla PaCO2 ile yakın bir ilişki gösterir. Normalde PETCO2 ile PaCO2 arasındaki fark 3-5 mmhg'dır. Bu ilişki akciğer hastalığı olanlarda bozulmakta ise de ventilasyonun yeterliliğinin denetlenmesinde uygun bir 17

18 monitörizasyon yöntemidir. Buna karsın PETCO2'de oluşacak ani değişikliklerin sadece solunum sisteminden değil kardiyovasküler sistemden de kaynaklanabileceğini unutmamak gerekir. Örneğin kardiyak nedenli ya da pulmoner emboliye bağlı olarak oluşacak kardiyak debideki ani bir düşüş, fizyolojik ölü boşluk oranını artıracağı için PETCO2'de ani bir düşüşe de neden olacaktır. Hastanın ekspiryum havasındaki CO2 miktarı, infrared spektroskopi ile sürekli olarak ölçülebilir. Böyle bir infrared CO2 analizörü, bir infrared radyasyon kaynağı, bir gaz örneği içeren hazne ve bir detektörden oluşur. İnfrared ısının dalga boyu 1 mikrometre'den daha uzundur. Monitörize edilecek gaz karışımının bu ısını absorbe ettiği miktarı, referans gaz karışımı ile karşılaştırılarak ölçüm tamamlanır ve bir trase (kapnogram) seklinde ekrana gönderilir ve daha sonra 1998 de yayınlanan ASA nın temel monitorizasyon standartlarında solunum sistemi monitorizasyonunda kapnograf zorunlu hale getirilmiştir. Kapnografi sadece respiratuar fonksiyonun değerlendirilmesi ile sınırlı kalmayıp diğer klinik bulguların yorumlanmasında da yararlı olabilir. Ekspire edilen CO2 miktarı; CO2 tüketimindeki, CO2 transport ve eliminasyonundaki değişiklikler ve eksojen CO2 uygulanması (i.v. sodyum bikarbonat tedavisi gibi) ile değişiklik gösterebilir. Kapnografinin klinik kullanımı Tablo 3 te özetlenmiştir. Sürekli PETCO2 ölçümü, (a)spontan soluyan olgularda, hipoventilasyon, hiperventilasyon ve apne durumlarının saptanmasında, (b) istenilen PaCO2 düzeyinin elde edilmesi için ventilatör ayarlarının yapılmasında, (c) solunum devresinde ayrılma (diskonneksiyon), kaçak veya obstrüksiyon durumlarının veya ventilatör disfonksiyonunun saptanmasında kullanılabilir(9) 18

19 4.2.3.Transkütanöz oksijen ve CO2 monitörizasyonu Transkütanöz oksijen sensörleri elektrot altındaki dermal kapilerlerden deri yüzeyine difüze olan oksijeni ölçer kapiller kan akımına bağımlıdır. Hemodinamik stabil infantlarda PaO2 ye yakın oranda ölçer Anestezik gaz analizleri İnhalasyon anesteziği kullanılan prosedürlerde kullanılan gazın analizi yapılabilir. Tablo 3: Kapnografinin klinik kullanımı 1. Metabolik Enerji tüketiminin değerlendirilmesi 2.Kardiyovaskuler sistem Kalp debisindeki değişikliklerin izlenmesi 3. Pulmoner sistem Kardiyopulmoner resüsitasyon etkinliğinin ölçülmesi Endotrakeal tüp yerinin doğrulanması Kritik pulmoner olayların tanısı: diskonneksiyon, kıvrılma sekresyonlar, vs. Özel pulmoner olayların tanısı: pulmoner emboli, atelektazi,pulmoner ödem Normokarbinin korunması veya kontrollü hiperventilasyon Bronkospazm tedavisinin etkinliği Optimal PEEP saptanması: en düşük optimal değer bulunmalı Başarılı ekstübasyonun öngörülmesi Ölü boşluğun tidal volüme oranı (Vd/TV) > 0.6 yetersizlik işaretidir. 19

20 4.3. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ SSS fonksiyonlarının izlenmesi EEG Kafa içi basıncı Uyarılmış Potansiyeller -görsel (visual) -isitsel (auditorial) -duyusal (somatosensorial) Elektroansefalografi, sıklıkla SSS defisiti olan kritik olguların özellikle semikomatöz veya komatöz olduklarında tanı amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Ayrıca beyin ölümünün değerlendirilmesinde de kullanılır. Daha az olarak komatöz durumların kötülesme sürecinde elektriksel aktivitedeki değişiklikleri izlemek için seri EEG çekimleri yapılmaktadır. Sürekli EEG monitörizasyonu, anestezi uygulaması ve karotid arter cerrahisi sırasında kullanılması da çok sık değildir.(11) Subdural mesafeye yerleştirilen bir aparatla veya lateral ventriküle yerleştirilen bir kanül yardımıyla intrakraniyal basıncın sürekli ölçümü mümkündür. İntraventriküler kanül daha doğru basınç değerleri verir. Bu yöntemle kültür veya kimyasal analiz amacıyla ya da intrakraniyal hipertansiyon durumlarında drenaj için BOS alınması da mümkün olur. Serebral ödem, intrakraniyal basıncı süratle artırır. Bu da baş ağrısı, billinç kaybı, koma ve beyin ölümüne neden olabilir. Artmış intraserebral basınç sıklıkla; kapalı kafa travmaları, intrakraniyal operasyonlar, subaraknoid kanamalar veya diğer serebrovasküler olaylar, Reye sendromu, beyin 20

21 tümörleri, menenjit ve ansefalitten sonra görülür. Santral Sinir Sistemi Fonksiyonlarının İzlenme Endikasyonları: Kontrollü hipotansiyon Hipotermi Derin sedasyon Kardiyopulmoner cerrahi Fokal beyin iskemisi beklenen cerrahiler Spinal kord, kraniyal sinir traksiyonu veya iskemisi beklenilen cerrahiler Periferik sinir ve pleksus rekonstrüksiyonları Yoğun bakımda sedatif ve antikonvülzan ilaç kulanımının olduğu vakalardır. EEG Endikasyonları: Hipoksi Hiperkapni Hipotansiyon Hipotermi Serebral dolasım yetersizliği Anestezi derinliğinin tayini (11) ANESTEZİ DERİNLİĞİNİN MONİTÖRİZASYONU Anestezi derinliğinin monitorizasyonunda, son yıllarda çok sayıda teknolojik gelişme olmuştur. Bispektral indeks (BIS) monitorizasyonu durağan ve yanıt entropi (State entropy, Response entropy) monitorizasyonu bunlardan en yenileridir. BIS monitorizasyonu anestezi derinliği ölçümünde, anestetiklerin hipnotik komponentine özgüdür, anestetik ajanların santral sinir 21

22 sistemi üzerindeki hipnotik etkilerini sayısal olarak göstermekte, hipnozun derinliği ile ilgili objektif klinik bilgiler sağlamaktadır. Elektroensefalografik (EEG) sinyalleri frekans fonksiyonu olarak inceler. Frekans analizi EEG sinyallerinin Fourier analizi ile sinüs dalgaları şeklinde belirtilmesini sağlar. Fourier analizi, zamanla değişen dalga formlarını basit sinüs ve kosinüs dalgalarına ayrıştıran matematiksel bir tekniktir. Bispektral analiz Fourier analizine göre daha üst sınıf bir istatistiksel yaklaşımdır.(15) Bu EEG parametresinin ticari formu 1996 da Amerikan Besin ve ilaç Kurumu (Food and Drug, FDA) tarafından beyin üzerindeki anestezik etkiyi monitörize eden bir araç olarak kabul edilmiştir. BIS indeksi, 0 ile 100 arasında değişen değerlerdir ve uyanık, hiç ilaç etkisi altında olamayan hastada iken saptanan EEG aktivitesi olmadığında 0 dır. BIS indeks değeri 60 ın altına indiğinde, hastanın bilinçli olma olasılığı çok düşüktür. Prospektif çalışmalar, BIS indeks değerinin arasında tutulmasıyla yeterli hipnotik etkinin sağlandığını göstermiştir. Durağan entropi, kısaca frontal korteks EEG sinin düşük empedanslı bir sensör kullanarak ölçülmesi olarak tanımlanabilir. Beynin elektrik aktivitesini ölçerek genel anestezi altındaki hastanın santral sinir sistemi ile ilgili bilgi vermektedir. Temel prensip, ham EEG ve frontal elektromyografi (EMG) verilerinin spektral entropisinin hesaplanmasıdır. Entropi kullanarak EEG sinyali, state (durağan) ve response (yanıt) olarak tanımlanmış iki sayısal değerle yorumlanabilir. Entropi EEG sinyalinin düzensizliğinin ölçülmesidir, hasta bilincini kaybettiğinde EEG değişiklikleri düzensizlikten daha düzenli şekle dönüşür ve bu entropi ile sayısal olarak ölçülerek bize anestezi sırasında hipnoz düzeyi ile ilgili sürekli bilgi sağlar. 22

23 Yanıt entropi,beyinde hipnotik etkili anestetik ilaçların daha sağlıklı ve kararlı değerlendirilmesini sağlar. Durağan entropi 0.8 den 32 Hz ye kadar olan frekansların, yanıt entropi ise 0.8 den 47 Hz ye kadar olan frekansların hesaplanmış halidir.(16) 4.4. NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON Nöromüsküler monitorizasyon, kas paralizisinin derecesi, süresi ve bunun geri dönüşünün yakın gözlemidir.mekanomyografik, elektromyografik, akseleromyografik ve periferik sinir stimülatörleri ile monitorize edilebilir. Tüm nöromüsküler bloker kullanıian anestezi uygulamalarında kullanılır. Kontrendikasyonu yoktur. Nöromüsküler ilaçların etkisinin başlama zamanı, antagonizması için uygun zamanın seçimi ve yeterliliğinin değerlendirilmesinde anlamlıdır. Monitorizasyon için uyarının supramaksimal olması gerekir. Bu nedenle maksimal bir yanıt için gerekenden % daha fazla elektriksel uyarı uygulanır ve bu uyarıya supramaksimal uyarı adı verilir. Ancak supramaksimal uyarı ağrılıdır. El bileği ve dirsekte ulnar sinir, stilomastoid çıkıntı veya göz kapağının lateral kantusundaki fasiyal sinir en fazla uygulama alanlarıdır. Alt ekstremitede peroneal sinir ve tibial sinirler de kullanılabilir. Addüktör pollisis ve fasiyal kasların yanıtı nöromüsküler blokaja özel direnç gösteren diyafragmanın blok derecesini belirlemey yardımcı olur. Tekli uyarı (Single twitch), etkinin başlama zamanı, derinliği ve derlenmeyi gösterir. Tek bir elektriksel uyarı periferik bir motor sinire 1.0 Hz (saniyede bir) ya da 0.1 Hz (10 sn de bir) frekansta uygulanır. 1 Hz sıklıktaki uyarı, supramaksimal uyarı eşiğini saptama süresini kısalttığından anestezi 23

24 indüksiyonu sırasında kullanılabilir. Alınan yanıt, uyarının hızına bağlıdır. Uygulama hızı 0.15 Hz nin üzerine çıktığın dayanıt azalır (15,16). Dörtlü uyarı (Train of four, TOF) 0.5 saniye aralıklarla (2 Hz, saniyede 2 frekans veya 2 snde4 frekans) dört supramaksimal uyarı verilir. Uyarı aralıkları saniye olmalıdır, daha sık olmamalıdır.her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur ve birbirini izleyen sönme fenomeni oluşur. Son uyarıya alınan kas yanıtının ilk uyarıya alınan kas yanıtına oranı TOF oranı olarak adlandırılır ve sönmenin miktarını gösterir. Normalde kas gevşetici yapılmadan önce uygulanan TOF stimülasyonuna alınan dört yanıt da aynıdır. Bu durumda TOF oranı 1 dir. Parsiyel bir non depolarizan blok sırasında oran, bloğun derecesi ile ters orantılı olarak azalır(sönme oluşur). TOF oranı, olduğunda hasta gözlerini iyice açabilir, dilini çıkarabilir, öksürebilir, başını en az 5 sn süreyle kaldırabilir. Oran 0.8 ve üzerine çıktığında vital kapasite ve inspiryum gücü de artık normaldir. Klinik anestezide lik bir TOF oranının yeterli derlenmeyi yansıttığı kabul edilmektedir. Ancak klinik önem taşıyan bir rezidüel nöromüsküler bloğu ekarte etmek için TOF oran 0.80 den fazla olmalıdır. Daha az ağrılı olması ve nöromüsküler bloğun derecesini etkilememesinden dolayı tetanik stimülasyondan üstündür. Tetanik stimülasyon çok hızlı tekrarlayan (30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyonlardan oluşur. En sık; 5 saniye süreyle 50 Hz uyarı kullanılır. Nöromüsküler ileti normal olduğunda ve depolarizan blok sırasında Tetanik uyarıya kas yanıtı süreklidir.(12) 24

25 Nondepolarizan blok sırasında sönme oluşur. Sönme, her yeni uyarıdan sonra kas kontraksiyonundaki azalmaya denir. Presinaptik depolardan uyarılar ile asetilkolin hızla boşalır ve yerine koyulamadan, tekrarlayan uyarılarla kas kontraksiyununda azalma oluşur. Oldukça ağrılı olması en belirgin dezavantajıdır. Klasik olarak rezidüel nöromüsküler bloğun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Posttetanik yanıt stimülasyonu (Post Tetanic Count, PTC), 5 sn süreyle 50 Hz lik tetanik stimülasyondan 3 sn sonra başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan yanıt sayısıdır. Yo un nöromüsküler bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Çok yoğun nöromüsküler blok sırasında tetanik ve posttetanik stimülasyona yanıt yoktur. Bloğun yoğunluğu azaldıkça, posttetanik tekli uyarıya giderek daha fazla yanıt alınmaya başlar. Ani hareketlerin istenmediği cerrahilerde (oftalmik cerrahi, nöroflirurji) PTC kullanılabilir. PTC ye cevapların sayısı ile TOF stimülasyonuna ilk yanıtın ne 25

26 zaman alınacağı hakkında fikir sahibi olunabilir. İkili uyarı (Double burst stimulation, DBS), klinikte, rezidüel nöromüsküler bloğun manuel değerlendirilmesine olanak sağlar. Kayıt imkânları olmadığında, DBS ile yanıttaki sönmeyi hissetmek daha kolaydır. Birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz lik iki kısa tetanik stimülasyondan oluşur ve 0.2 msn sürer. Her bir kümedeki impuls sayısı değiştirilebilir (DBS 3,2 veya DBS 4,3), üçer impulstan oluşan tetanik stimulus kümelerinin (DBS 3,3) klinikte kullanımı uygundur. Parsiyel paralitik bir kasta ikinci yanıt birinci yanıttan daha zayıftır. (13) 26

27 4.5. ISI MONİTÖRİZASYONU Vücut sıcaklığı, rutinde kan basıncı, nabız ve solunum hızı ile birlikte ölçülen bir parametredir. Santral vücut sıcaklığı; timpanik membrandan ya da özofagustan yapılan ölçümlerde daha iyi değerlendirilir. Pulmoner arter ısısı da santral vücut sıcaklığını yansıtacağından bu amaçla pulmoner arter termodilüsyon kateterleri de kullanılabilir. Isı yükselmeleri; sıklıkla enfeksiyon, doku nekrozu, geç dönem kanserler, hodgkin hastalığı, lösemiler, hipertiroidi ve diğer hipermetabolik durumlarda gözlenir. Isıda ufak yükselmeler; kazara veya cerrahi travma sonrası, özellikle hematomlarda, yabancı cisim, fistül, üriner ekstravazasyon, pulmoner emboli, üriner veya bronsiyal sekresyonların stazında görülebilir. Vücudun internal ısısı genel anestezinin birinci saatinde 1-2 C düşer (I. faz). izleyen 3. ve 4. saatlerde düşüş daha 27