EOPERATİF PULMONE ĞERLENDİRME. Doç. Dr. Metin Özkan GATA

Transkript

1 EOPERATİF PULMONE ĞERLENDİRME Doç. Dr. Metin Özkan GATA

2

3 if ve postoperatif dönemde sek riskli hastanın belirlenmesi. em alınması.

4 komplikasyonlardan daha sık de yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor e ve mortaliteyi artırıyor anı %2-70 e kadar değişiyor; eçimi, e bağlı risk faktörleri,

5 ominal cerrahide FRK de nasıl bir r? artar artar azalır azalır iklik olmaz

6 akilerden hangisi cerrahi ve genel a ce ortaya çıkan atelektazilerin nede de azalma ragmatik disfonksiyon e opiatlara bağlı öksürüğün baskılanm siliyer klirensde azalma i

7 tkilenme aşağıdaki operasyonların en fazladır? minal cerrahi cerrahisi ominal cerrahi cerrahisi almaz

8 ulma Atelektaziye bağlı şant Alt abdominal %25 Toraks %30 Üst abdominal %50 yonu Multifaktoriyel özofagus, kalp cerrahisi ı ve mukus klirensinde azalma İnhale analjezikler, opiatlar, FRK, Diyafragma disfonksiyonu Öksürük Mukosiliyer klirens

9 mlerinde azalma disfonksiyonu inde bozulma ya postoperatif geç (residual) ksürük ve klirens

10 Obezite Gebelik Genel anestezi Abdominal ağrı ryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. raksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerind

11 er klirensde azalma (inhale anestetikl on, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma refleksinde azalma esi ve opiatlar küler blokaj

12 r volümlerindeki azalmanın önemli bi ktomi yapılan hastalarda diyafragman katkısı azalır. lma PO ağrıya bağlı değil dominal cerrahiyi takiben frenik sinirin S u azalmakta. Olası nedenler:

13 ve hipoksemi oluşumunda iki faz mev fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk ar ve genellikle 24 saat sürer. anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdır engesizliği teziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu l şant r hipoventilasyon

14 : özellikle üst abdominal ve toraks cer nler hatta haftalar süren bir süreci kap n; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisinde ur. atif hipoksemiye katkısı olan diğer du oler hipoventilasyon lı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı ventilasyonu

15 avunma mekanizması: transport sında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyo ğrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inh iğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü d lirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta sü k: keal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karış ia hasarı

16 operatif pulmoner komplikasyon? arak önemli PTE aspirasyon mi ve nozokomial sepsise neden olab

17 syonlar Toraks Cerrahisine Sinir zedelenmel eksiyonlar Frenik sinir zedel Rekürren larynge Plevral effüzyon zliği/hipoksemi li on Uzun hava kaçağ bronkoplevral fis Ampiyem sarı (ALI)/ARDS Postpnömonekto

18 kilerden hangisi doğrudur? üsyon (albumin<30gr/l) POPK için cid ür (OR:2.5) sekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile öne ür taki olgularda ASA II den V e gittikçe de POPK OR:2.8

19 er hastalığı ++ durumu ++ İntraoperatif anestezinin tipi anestezi süresi cerrahi bölgesi insizyon şekli Po İ U kon urumu + g/l ve üre >

20 in (pulmoner rezeksiyon dışında) mu dike olduğu pulmoner fonksiyon param %50 ir parametre yok

21 ı POPK açısından önemli bir risk ( ) n oranları % ( le POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir 65: POPK >%50) onkodilatör tedavi bırakılması li kortikosteroid tedavi t atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike old zeksiyon dışında)

22 plikasyonlar KOAH ( - ) ( % ) KOAH ( + ) ( % ) nx mpiyem

23 Pre sılığı yüksek beklenmekle birlikte bu k ltındaki hastalarda ng (-), 80 ek bir risk bulunmamakta tif dönemde kısa süreli KS uygulamas

24 azaltmak için sigaranın ne zaman bırakıl ce nce nce önce strese sokmaya gerek yok!

25 ss için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan rayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. çoğu normal SFT ye sahip olmalarına syon, disfonksiyon,

26 eoperatif ronik akciğer hastalığı ++ igara ++ enel sağlık durumu ++ (ASA>clas aş +/- bezite +/- eslenme durumu + (albumin < 30 g/l ve 0 mg/dl)

27

28 ozukluk rişimin dışında sağlıklı rektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu dit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık

29 RİSK FAKTÖRLERİ e myokard enfarktüsü a juguler venöz dolgunluk tenozu yal erken vurular veya aritmiler triküler kontraksiyon> 5 dk traperitoneal ve aortik cerrahi

30 RİSK FAKTÖRLERİ t kitle indeksi >27 kg/m 2 ) sigara içimi prodüktif öksürük yaygın ronküsler

31 5 puan 0-6 arası 12 puan - 25 puan - 53 puan yopulmoner risk indeks s ( 1-4 ) + ( 0-6 )

32 60-69 yaş 70 yaş S şırı sıvı %3.3 %8.8 %2.2 %3.2 %9.9 %2.2 %4.4 %0 %3.38 %3.38 %3.38 %3.38 %15.2 %0 %0 %2

33 rında, diyafragmada ve karın bölgesinde l respratuar kompliansı %60 azaltır. pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik kat plians: num işini artırır; dakika ventilasyonu, ketimi ve

34 SAS için açık bir risk faktörü. atif analjezik veya narkotikler nedeniy e normal kilodaki kişilerde de olabilec u yönden sorgulanmalı

35 Preop bozukluklar solunum sistemini etkiler ve yonları artırır. on (albumin<30g/l, odds ratio=2.5) işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye lur. kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve elastikiyetini azaltır.

36 li intraoperatif risk faktörü? anestezi (>3 sa.) nestezi kili NM blokörler (pankuranyum) on bölgesi aoperatif kan transfüzyonu

37 bölgesi: Torasik ve üst abdominal ler stezi (>3 h) tezi (spinal veya lokal anesteziye karşın nöromusküler blokörler (örn. pancuron sırasında aşırı kan transfüzyonu

38 kluğu syon ve CO2 atılımında bozulma inde yapılan bir epidural anestezinin FRC, V teriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya k işikliklere neden olmadığı gösterilmiştir. in süresi

39 mboli dışında komplikasyon oranlar rakoabdominal cerrahilerde <%1 ominal cerrahilerde <%5 dominal cerrahilerde >%5 (%7-76 ara r rezeksiyonlu torakotomide komplikas ktörlere bağlı:

40 l cerrahilerde vertikal insizyon horizontalda l laparoskopik prosedürler ve torakoskopik sıkıntısı, tanede kalış, lük yaşama dönüş. al ağrı daha az, pik kolesistektomi volümlerini koruyucu, PO ağrı

41 tazi ayan Postoperatif Analjezi da etkili ağrı kontrolü çok önemli. ürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler kontrolünün önündeki engeller: ta damgası yememek için hastanın ağrısını sa ın, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulama syon ak istirahati ve inaktivite POPK u artırır: in pozisyonuna geçildiğinde ml aza

42

43 mnez ve FM mamış kronik akciğer hastalığı egzersiz toleransı mayan dispne öksürük hikayesi isemptomları r olan akciğer hastalıkları num sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler esi ları

44 ulmoner rezeksiyon nin risk değerlendirmede lı irometrik eşik değer umlarda yapılmalı: amış KOAH stım tanılı hastalar ayan nefes darlığı veya toleransı ayesi

45 . Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parame icted postoperative FEV 1 ) kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op mor plikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç mran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amf 80 Lobektomi) Pnömonektomi)

46 testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda d üme testi Submaksimal test (VO2max ile korela testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile kor k ) n alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) n egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımın erobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas grup ktarı.

47 al > 1 L/min çok az komplikasyon > 20 ml/kg/min post-op komplikasyon %10 = 15~20 ml/kg/min post-op komplikasyon %6 < 15 ml/kg/min post-op komplikasyon %100 l ürümede Oksijen desaturasyonu, ppodlco ve pp yi değerlendirmede daha güvenli

48 bilir alp ve proksimal erlendirmede di patolojiyi gösterir lgili prospektif bir k

49 lerde risk değerlendirmede katkısı düşük. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 o etkileyecek patoloji saptanmış afi olasılığı yaşla birlikte artar ama: ardiyopulmoner hastalık rahi girişimler

50 ası gereksiz veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk ACP (American College of Physicians): bypass minal cerrahi r rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor., PaCO2 < 45 mmhg Düşük risk g ( agresif preoperatif değerlendirme) tleri)

51

52 n dispne veya efor dispnesi sigara hikayesi ğlık durumu >ASA2 nesi patolojik, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi sürecek op. eya örü Akciğer grafisi SFT

53 ezeksiyonunda Preoperatif P Değerlendirmesi erlendirmesi

54 kli ve mortalite sadece hastanın risk profilin rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örne mide %2-3 ektomide %4-6 erlendirme respratuar ve kardiyovasküler alı ırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu

55 anı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahiler dirirken: EV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömo talara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max >15ml/kg/dak veya beklenenin %75 i is

56 değerlendirmesi şunları içermeli: %80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir kg veya > beklenenin %75 i ise pnömonektomiye kadar g/dak ise lobektomi yapılabilir ya <%40: major POPK riski yüksek malarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür: aplama

57 in : peratif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon y eoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan seg Her iki akciğerdeki toplam s

58 PPO FEV1 Pnömonektomi için PPO=%30-40 beklenen normal FEV1 Pnömonektomi için PPO<%40 beklenen normal FEV1 Sınırda Pnömonektomi Yüksek riskli Pnömonektomi için PPO DLCO iiçin %40 al Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40

59 avi dikal rahi Hayır Pozitif Evet < %40 veya < 10ml/kg/dak Akciğerler FEV1 DLCO Egzersiz testi VO2max Herhangi biri < %80 İkisi de > % > % > 2 % ve ml/kg/dak İkisi de < %40 Split function FEV1 ppo DLCO ppo < %35 veya Biri > %40

60 EV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ acak. Beklenen post op. (PPO) FEV1 PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonks 2.20x16/19: 1.85 Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uyg radyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Z

61 REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ ğlayacak en geniş rezeksiyon nedir? mi Pnömonektomi

62 Pnömonektomi ası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1 < 2000 ml len postoperatif FEV1 i hesapla ü yap ve tahmin edilen postoperatif D LCO yu h bu parametrelerin beklenen yüzde değerleri

63 DİĞER 40 Postoperatif FEV1 > %4 Ve % 40 Postoperatif D LCO > % ve satürasyon > % 9 ek riskli düşün ORTA RİSK İleri testler gerekmez

64 Basit Egzersiz testi ( Shuttle walk testi ) ya asyon > 25 shuttle veya < % 4 desatürasyon Kardiyopulmoner egz ( Maksimal oksijen tüket VO2 max < 15 VO2

65 ciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiy tirme törler; oidler, ler, n varsa solunum fizyoterapisi ma (ideal olarak minimum 8 hafta önce) i (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağ centive spirometrenin kullanımı)

66 inin 3-4 saatten kısa olması hastalarda Spinal veya epidural anestez hastalarda bölgesel anestezinin (sinir bl kullanımından kaçınılması paroskopik cerrahinin kullanılması

67 ansiyon teknikleri akciğer komplikasyon ora r. erapisi, insentif spirometri POPK belirgin ola r. metri hastanın eforu ve kooperasyonunu ge düzelmesine katkı sağlar cmH2O) neljezi lsinir blokajı