TAM PROTEZLERDE KAPANIŞ ALMA

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKULTESİ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI TAM PROTEZLERDE KAPANIŞ ALMA BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Baygeldi CHAKANOV Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gökhan YILMAZ İZMİR-2012

2 ÖNSÖZ Tam protezlerde kapanış alma konulu tezimi hazırlamamda bana yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Gökhan YILMAZ a ve emeği geçen bütün hocalarıma sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. İZMİR-2012 Stj. Dt. Baygeldi CHAKANOV

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER ÜST ÇENENİN KONUMUNU BELİRLEME MUM DUVARLARIN HAZIRLANMASI Üst mum duvarın hazırlanması Alt mum duvarın hazırlanması ÇENELER ARASI İLİŞKİLER DİKEY BOYUTUN BELİRLENMESİ Dikey boyutun tanımlanması ve çeşitleri Okluzyon dikey boyutu İstirahat dikey boyutu ve istirahat aralığı Dikey boyutu belirleme yöntemleri Dikey boyutun hasta üzerinde saptanması Hatalı dikey boyut belirlenmesinin klinik sonuçları Dikey boyutun yüksek alınmasının etkileri Dikey boyutun alçak alınmasının etkileri YATAY KAPANIŞ Sentrik ilişki teriminin tanımlanması Sentrik ilişki saptama yöntemleri Sentrik ilişki kaydını etkileyen faktörler ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 35

4 GİRİŞ VE AMAÇ Protez, diş hekimliğinde uygulama alanlarına göre çok çeşitlilik göstermektedir. Bunlardan birisi de hiç doğal dişi olmayan, yani tüm dişsiz hastalara yapılan tam protezlerdir. Tam protezlerin başarılı olarak bitirilmesinde en önemli aşamalardan birisi ise kapanış alma işlemidir. Kapanışın doğru alınması, çene ekleminin yaptığı hareketlerin bilinmesi ve doğru kapanış alma yöntemlerinin uygulanması ile mümkündür. Çene eklemi düzensiz bir eklemdir. Vücuttaki çoğu eklemler gibi makara veya küresel şekilde hareket etmez. Eklem başları yuvasından çıkarak veya bir tarafı rotasyon yaparken bir tarafı çıkarak çok farklı şekillerde hareket edebilirler. Bu nedenle, tüm dişlerini kaybetmiş bireyin yatay yönde çenesinin en doğru şekilde kapandığı yeri bulmak beceri ister. Ayrıca, dişlerini kaybetmiş bir bireyde dikey boyut saptamak için çeşitli yöntemler ileri sürülmüştür. Ancak bu yöntemlerin hiçbiri kesin değildir. Doğru dikey boyutu saptamak hekimin becerisine, en sonunda da hekimin klinik hissine bağlıdır. Hekimin tüm dikey boyut saptama yöntemlerini öğrenip, bunlardan birkaçını hastada uygulayıp, en sonunda da en uygun görünen dikey boyutu seçmesi gerekmektedir. Bu çalışmada, çene ilişkilerinin kaydı, dikey boyutu belirleme ve yatay kapanış alma yöntemlerine değinilmiştir. Ayrıca bu çalışmada hatalı kapanış alınmasının klinik sonuçlarına değinilmiştir. 1

5 GENEL BİLGİLER 1. Üst çenenin konumunu belirleme Protetik tedavi işlemlerinde alçı modellerinin doğru bir şekilde artikülatöre bağlanması önemli bir aşamadır. Çünkü bu aşamanın, sonucu etkileyen hataların başlangıcı olabileceği söylenir(1,2). Hastadan dikey ve yatay yönde kayıtlar alınmadan önce, üst çene modelinin başa göre durumunu saptamak ve bunu artikülatöre nakletmek gerekir. Bunu yapabilmek için yüz arkı kullanılır. Protez Terimler Sözlüğüne göre yüz arkı şu şekilde tanımlanır: Maksiller arkın, ekleme göre üç boyutlu konumunu kaydetmek ve sonra bu ilişkiyi artikülatöre nakletmek için kullanılan bir alettir. Başka bir deyişle yüz arkı, Temporo Mandibular Eklem(TME) ile çenelerin ilişkisini saptamak ve aynı ilişkiyi artikülatörün açma ekseni ile sağlayacak şekilde üst çene modelinin artikülatöre nakledilmesini sağlayan bir apareydir. Yani yüz arkı, üst çenenin uzaydaki konumunu aynı koşullar altında kaydedip artikülatöre nakletmeye yarayan bir alettir. Yüz arkı kavis şeklinde ve hastanın yüzüne uygulanan asıl parçadan, kondil başı merkezine gelecek şekilde adapte edilen milimetrik bölümlü parçalardan, mum duvara yerleştirilecek ısırma çatalından ve orbital çubuktan oluşur. Yüz arkının kullanılıp kullanılmaması diş hekimleri arasında tartışma konusu olmuştur. Bazı diş hekimleri referans olarak kullanılan noktaların pek güvenilir olmadığını söylerler. Ancak yüz arkının yararlarına inanan ve kullanılmasını öneren hekimlerin sayısı oldukça fazladır. 2

6 Yüz arkı kullanımının bazı avantajları ve dezavantajları vardır. Yüz arkı kullanımının avantajları: Yüz arkının kullanılmasıyla üst çenenin uzaydaki konumu aynen artikülatöre nakledilir. Böylelikle alt ve üst çene ilişkileri hastanın TME ine uygun olarak kaydedilmiş olur. Artikülatörde ısırma hareketinde bir fark oluşmaz ancak sağ, sol ve öne hareketle hasta ağzıyla aynı hareketler elde edebilir. Yüz arkının kullanılmasının dezavantajları: Yüz arkının kullanımı zaman kaybına yol açar ve protezin bir seans uzamasına neden olur. Ayrıca bazılarının uygulanması sırasında bir yardımcıya gereksinim vardır. Birde referans olarak kullanılan yumuşak doku noktalarının pek güvenilir olmadığı söylenebilir. 2. Mum duvarların hazırlanması Dişsiz hastalarda alt ve üst çene ilişkisi direkt olarak kaydedilemez. Kaide plağına ve mum duvarlara gerek vardır. Bu materyaller çeneler arası ilişkilerinin tespit edilmesi ve diş diziminde kullanılır. Bu nedenle ağız sıcaklığında deforme olmaması ve oklüzal kuvvetlere dayanıklı olması gerekir(3). Kaide plağı protezin geçici şeklidir. Kaide plağının sınırları bitmiş protezin sınırları gibi olmalıdır. Dudak, yanak ve dille temas halinde olan bütün yüzeyler düzgün ve yuvarlak şekilde olmalıdır. Kaide plağı hazırlandıktan sonra üzerlerine mum duvarlar yerleştirilir. Mum duvarlar; hastanın dikey boyut ve sentrik kapanışının hekim tarafından saptanması amacıyla, laboratuvarda hazırladığımız kaide plağı üzerine yerleştirilen mum materyalidir. Mum duvarların kalınlığı ve yüksekliği önlerde kesici ve arkalarda molar dişlerin kalınlığı ve yüksekliği kadar olmalıdır (şekil 1). 3

7 Şekil 1: kaide plakları ve mum duvarlar. (a) üst çene, (b) alt çene Mum duvarlar hazırlanırken boyutları ortalama değerlerle belirlenir. Yüksekliği her hastada kaybedilen dişlerin kron boyutuna ve dişler çekildikten sonra meydana gelen kemik rezorpsiyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Ancak mum duvarlar belirli bir yükseklikte hazırlanırsa çene ilişkileri alınırken daha az işlem gerektirir ve hastanın koltukta geçireceği zaman kısalır. Bazı kitaplar mum duvarlar için üst çenede, ön kesimde sulcustan duvarların tepesine kadar 22 mm, alt çene de ise 18 mm ortalama bir yükseklik verirler. Şüphesiz bu yükseklik ağızda gerektiği gibi düzeltilmelidir. Mum duvarlar kullanım amaçlarını şu şekilde sıralayabiliriz: a- Okluzal düzlemi ayarlamak, b- Dudak, yanaklar ve dilin fonksiyonları ile uyumlu olacak şekilde diş kavsi şeklini oluşturmak, c- Çeneler arası ilişkiyi kaydetmek, d- Dudak estetiği ve uygun konuşma ile ilgili ayarlamalar yapmak, e- Yüz arkı çatalını taşımak, f- Diş diziminde dişleri taşımak. 4

8 2.1. Üst mum duvarın hazırlanması Üst çenenin craniuma sabit olması ve temel estetik değerlerin üst çenede baskın olması nedeniyle esas ayarlamalar üst mum duvarda yapılır. Üst mum duvarların yüksekliği önde lateral kesiciler bölgesinde protez kenarından itibaren 22 mm, arkada azılar bölgesinde ise 18 mm olmalıdır. Kalınlığı önde 5 mm arkada ise 8-10 mm olacak şekilde düzenlenmelidir. Üst mum duvarlar azılar bölgesinde kret üzerinde, kesiciler bölgesinde ise damak eğrisine uygun, alveol uzantısı gibi hafifçe öne doğru olmalıdır. Kesiciler bölgesinde mum duvarlarda biraz labial eğim bulunmalıdır. Bunu sağlamak için üst mum duvarların labial yüzeyi ile insisiv papilin ortası arasında yaklaşık 7 mm. lik bir mesafe olmalıdır. Üst mum duvarların şekli; kaninden kanine olan bölgede aşırı kemik rezopsiyonu yoksa, alveol kavsinin şekline uygun olmalıdır. Mum duvarın bu şekilde şekillendirilmesi dudaklara iyi bir destek sağlar. Alt ve üst mum duvarların anterior bölgede uygun olarak şekillendirilebilmesi için en iyi anatomik rehberler; nasolabial sulcus, mentolabial sulkus ve filtrumdur. Eğer iyi bir şekillendirme yapılmazsa (mum duvar arkaya doğru yerleştirilirse) nasolabial sulcus ve mentolabial sulcus derinleşir, filtrum düzleşir, comissuralar aşağı doğru sarkar. Tersine olarak dokulara gereğinden fazla destek sağlanırsa (mum duvar öne doğru yerleştirilirse) nasolabial sulcus ve mentolabial sulcus sığlaşır ve şekli bozulur, filtrum kaybolur ve comissuralar yana doğru çekilirler. Üst çenede mum duvarların dikey yüksekliği hasta rahat bir pozisyonda iken gençlerde üst dudağın alt kenarından yaklaşık 3 mm daha aşağıda olmalıdır (şekil 2). Yaşlılarda biraz daha kısa olabilir. Ayrıca hastaya ef, ev (dento-labial sesler) 5

9 sesleri söylettirildiği zaman mum duvarın alt kenarı alt dudağın vermilion çizgisi ile temasta olmalıdır. Şekil 2: hasta rahat pozisyondayken üst mum duvarın görunmesi. Yaşlı gastalarda biraz daha kısa olabilir. Üst mum duvarın alt kenarı önden bakıldığı zaman gözbebeklerinden geçen çizgiye ve alt dudağa paralel olmalıdır. Yandan bakıldığında üst mum duvarın okluzal kenarı ön arka yönde Camper düzlemine paralel olmalıdır (şekil 3) (Camper, yıllarında yaşamış Amsterdam lı bir anatomdur. Nasoaurikular düzlem adı da verilen Camper düzlemi, iki yanlı tragus noktalarını spina nasalis anterior ile birleştiren düzlemdir. Bu düzlem, oklüzal düzlemine hemen hemen paralel seyreder(4)). Üst mum duvarın arka kenarı pterygomaxiller çentiğin 1 cm kadar önünde 45 0 eğimle sonlanmalıdır. 6

10 Şekil 3: Pupiller arası düzlem, Camper düzlemi d ve oklüzall düzlemlerin paralelliği 2.2 Alt mum duvarın hazırlanması Alt mum duvarlar bütünn bölgelerde alveol kreti üzerinde yerleştirilmelidir. Anterior bölgede yüksekliği lateral kesiciler bölgesindee protez kenarından itibaren 18 mm, kalınlığı ise 4-5 mm olarak hazırlanmalıdır. Posterior bölgede ise yüksekliği retromolarr kabartının ortasından geçmelidir. Kalınlığı ise 8-10 mmm olarak hazırlanmalıdır. Hazırlanan mumm duvarlarr kapanış haline h getirildiğinde alt ve üst çenenin mum duvarlarının okluzal yüzeyleri tam olarak birbirleriyle temass etmeli, aralarındaa açıklık olmamalıdır. Mum duvarlarının kapanış düzlemi yandan bakıldığında, alt ve üst kretlerin ortasında olmalıdır. 3. Çeneler arası ilişkilerr Tam protez yapımının en önemli aşamalarından biri çeneler arası ilişki kayıtlarının alınmasıdır. Çenelerin ilişkilerii doğru olarak saptamadan ve bu ilişkileri doğru bir şekilde artikülatöre nakletmeden bir tam protez yapımı düşünülemez. Alt 7

11 ve üst çene modellerinin birbirlerine göre durumlarını artikülatöre doğru olarak alabilmek için hasta ağzında, çeneler arası ilişkinin doğru bir şekilde kaydedilmesi gerekir. Alt ve üst çenenin karşılıklı ilişkileri 2 ana grupta toplanır; I- Dikey yöndeki ilişkiler: a) İstirahat dikey boyutu (statik oklüzyon) b) Oklüzal dikey boyutu (dinamik oklüzyon) II- Yatay yöndeki ilişkiler: a) Sentrik ilişki (anterio-posterior yönde) b) Protruziv ilişki (anterio-posterior yönde) c) Lateral ilişki (vestibulo-lingual yönde) Dikey ve yatay çene ilişkilerinin saptanmasında çok değişik yöntemler vardır. Hekim, hastanın genel ve ağız içi durumuna göre; bu yöntemlerden birini veya birkaçını tercih edebilir. Burada tam protezin başarısı için önemli olan, çene ilişkilerinin fizyolojik sınırlar içinde en doğru şekilde saptanmasıdır. Maksillomandibular ilişkileri doğru belirlenmiş tam protezli hastaların TME lerinin oldukça iyi korunduğu yapılan araştırmalarda belirtilmiştir (5) Dikey boyutun belirlenmesi Dikey boyutun tanımlaması ve çeşitleri Dikey boyut diş hekimliğindeki genel anlamı ile biri sabit, diğeri hareketli iki organ üzerinde seçilmiş 2 nokta arasındaki uzaklık olarak tanımlanır. Diğer bir tanımla dikey boyut; orta çizgi üzerinde, biri ağzın altında diğeri üzerinde olmak üzere gelişigüzel seçilen iki nokta arasındaki yüzün dikey boyutudur. 8

12 Çeneler arası dikey boyutun saptanmasında amaç hastaların dişleri çekilmeden önceki çenelerin dikey yöndeki pozisyonları ve birbirleri ile ilişkilerinin bulunmasıdır. Hastalar, en rahat bu pozisyonda fonksiyon yaptığı için yapılacak yeni protez de aynı pozisyona sahip olmalıdır. Diş kaybı ve buna bağlı alveolar kret rezorpsiyonu, alt çene pozisyonunun yeni duruma uyum sağlamasına yol açar. Alt çene üst çeneye yaklaşır. Alt çenenin adaptasyona uğramış bu yeni konumu, geri dönüşlüdür. Alt çenenin üst çeneye göre orijinal mesafesinin bireye yeniden kazandırılması, doğru dikey kapanış yüksekliğine sahip protezlerin uygulanmasıyla elde edilebilir. Dikey boyut, oklüzal dikey boyutu ve istirahat dikey boyutu olmak üzere iki kısımda ele alınır Oklüzyon dikey boyutu Alt ve üst çene dişleri kapanış halinde iken, burun ucu ve çene ucu üzerine konan iki nokta arasındaki uzaklığa okluzyon dikey boyutu denir. Her hasta için uygun bir oklüzyon dikey boyutu vardır. Bunun belirlenmesinde kullanılan yöntemler diş hekimine göre farklılık gösterir. Oklüzal dikey boyutun saptanmasında bir çok yöntem önerilmesine karşın, en çok başvurulan yöntemlerden birisi, alt çenenin istirahat konumuyla, oklüzal dikey boyut arasındaki ilişkiden faydalanmaktır (6). Üst ve alt çene arasında istirahat konumunda ölçülen mesafeden interoklüzal aralığın çıkartılması ile bulunur. En çok kullanılan bir diğer yöntemde hastanın yüzünün önden ve yandan görünüşünü inceleyerek okluzal dikey boyutun belirlenmesidir. Bu yöntem beceri ister ancak hekim buna alışkınsa hasta sıkılmadan bu dikey boyuta çok çabuk 9

13 alışabilir. Diş hekimleri insan yüzünü incelemede diğer kişilere göre daha dikkkatli olduğundan ağız çevresinin görüntüsünden dikey boyutun nasıl olduğunu ustaca algılayabilir. Eğer oklüzyon dikey boyutu çok yüksek ise yüzün alt 1/3ü uzun görünecek ve dudaklar kapanmayacaktır. Düşük ise, dudaklar sıkıca kapanır, dudak çizgisi uzar. Vermillion sınırı incelir ve dudakların üstünde kırışıklıklar oluşur. Çene ucu çok belirgin olarak ileri çıkar İstirahat dikey boyutu ve istirahat aralığı İstirahat dikey boyutu, alt çene istirahat halinde iken, çene ucu ve burun ucuna konan iki nokta arasındaki uzaklığa denir. Alt çene; mimik, fonetik, çiğneme, yutma ve solunum için hareket etmediği veya bir okluzyon konumunda tutulmadığı zaman kendi ağırlığı ile üst çeneden belirli bir uzaklıkta yer alır. Bu pozisyon alt çenenin istirahat konumu dur. Alt çenenin istirahat konumu, bireyin bilinci dışında alınır ve karşılıklı diş dizileri arasında herhangi bir temas, başka anlatımla oklüzyon halinde değildir. The Academy of Denture Prosthetics, alt çeninin istirahat konumunu şöyle tanımlamaktadır: Hasta rahat ve dik, kondillerde eklem çukurlarında nötral ve gerilimsiz pozisyonda iken alt çenenin aldığı konumdur. Alt çene istirahat konumunda iken, çiğneme sisteminin diğer komponentlerine adeta asılı bir haldedir. İstirahat konumunda, hem çeneyi açan hem de kapatan kaslarda herhangi bir aktivite saptanamaz. Doğal tüm dişleri mevcut bir bireyde alt çene istirahat konumunda iken, alt ve üst diş dizilerinin oklüzal yüzeyleri arasında belli bir aralık vardır. Bu aralığa; 10

14 interoklüzal aralık, istirahat aralığı, serbest konuşma aralığı, free way space, interocclusal clearance adları verilmektedir (şekil 4). Şekil 4: İstirahat aralığı Alt çenenin temel konumu, bireyin genel sağlık ve beslenme durumu, vücudun ve başın konumu, yorgunluk, uykusuzluk, hava sıcaklığı, kas tonusunu etkileyen psişik nedenler, oklüzal bozukluklar, ağrı gibi faktörlerden etkilenebilir. Hupfauf a göre istirahat aralığı, yaşa ve zamana bağlı olarak değişme göstermektedir(4). Genç bireylerde bu aralık en azdır. Sabahları en düşük değeri verirken, öğle saatlarına doğru artmaya başlar ve akşamları en yüksek düzeye erişir. Söz konusu değişiklik, muhtemelen kişinin giderek artan yorgunluğu ve kas liflerinin tonusunun azalması ile ilişkili görülebilir. Uyku halinde daha da artar. Dişsiz hastalarda istirahat dikey boyutunu, ağızda protezler veya mum duvarlı kaide plaklarının varlığı veya yokluğu da etkilemektedir. Bu nedenle istirahat dikey boyutunun belirlenmesi aşamasında bitmiş protezlerin konturlarını taklit eden ve çevre dokularla uyumlu, iyi cilalanmış mumlu provaların ağızda yer alması önerilmektedir. 11

15 İstirahat pozisyonu belirlenirken bazı faktörler dikkate alınmalıdır. Bu faktörler şunlardır: mandibulanın pozisyonu yer çekiminin etkisi altındadır. Bu nedenle hasta dik ve karşıya bakacak şekilde oturmalıdır. İstirahat pozisyonu hastanın rahatlamış durumudur. Eğer hasta gergin, sinirli veya yorgun durumda ise istirahat konumu doğru olarak belirlenemez. Böyle bir durumda işlemin ertelenmesi ve bir sonraki seansta devam edilmesi daha uygun olur. Nöromusküler rahatsızlığı olan hastalarda çeneler arası ilişkilerin belirlenmesi zordur. Bu tip hastalarda sabırlı ve dikkatli çalışılmalıdır. İstirahat pozisyonu uzun süre değişmeden kalmaz. Bu nedenle hasta istirahat pozisyonuna getirildikten sonra istirahat dikey boyut ölçümü hemen yapılmalıdır. Bütün hastalarda geçerli tek bir yöntem yoktur. Bundan dolayı tercihen birden fazla yöntem uygulanarak sonuçlar karşılaştırılmalıdır Dikey boyutu belirleme yöntemleri Hastaların dikey boyutunu saptamak için çeşitli araştırmalar yapılmış ve değişik yöntemler ileri sürülmüştür. Bu yöntemlerin çoğu günümüzde arttık kullanılmamakla birlikte günümüzde kesin bir yöntem bulunmamaktadır. Bu yöntemler 2 temel gruba ayrılabilir: A) Çekim öncesi kayıt yöntemleri: 1) Niswonger yöntemi 2) Profil radyografileri 3) Profil fotoğrafları 4) Akrilik yüz maskesi 5) Doğal dişler normal okluzyonda iken hazırlanmış alçı modeller 6) Kurşun tel yöntemi 7) Profil silueti hazırlanması 12

16 8) Burun ucuna ve çene ucuna kırmızı nokta şeklinde kalıcı dövme yapılması B) Çekim sonrası kayıt yöntemleri: 1) Niswonger yöntemi 2) Boos yöntemi (Güç noktası yöntemi) 3) Elektromyografik yöntem 4) Kretlerin paralelliği 5) Wright yöntemi 6) Yüz ölçümlerinin kullanılması (Willis yöntemi) 7) En yakın konuşma aralığı yöntemi (Silverman yöntemi) 8) TENS kullanılması 9) Yutkunma yöntemi 10) Hastanın nöromusküler algısının kullanılması 11) Eski protezin dikey boyutunun ölçülmesi Alveol kretlerinin paralelliği; Bu yönteme göre modeller alveol kretleri birbirine paralel olacak şekilde ayarlanır. Bu yöntemin ana fikri doğal dişli ağızlarda alveol kretlerinin birbirine paralel olmasından kaynaklanmaktadır. Ancak dişler Farklı dönemlerde çekildiğinde alveol rezorpsiyonları farklılık göstereceğinden bu yöntem çok güvenilir değildir. 13

17 Eski protezin dikey boyutunun ölçülmesi; Eğer hasta daha önce protez kullanıyorsa yardımcı olabilir. Ancak tek başına eski protezin dikey boyutundan yararlanılarak dikey boyutun saptanması hatalı sonuç verir. Güç noktası (kuvvet noktası) yoluyla dikey boyut tespiti; Boos tarafından önerilen bu yöntemde bimeter adı verilen bir aparey kullanılır. Bu öntemin ana fikri dişler sentrik okluzyonda ilk temasa geçtiği zaman maksimum ısırma kuvvetinin oluşacağı görüşünde dayanmaktadır. Konuşma yöntemi (en yakın konuşma aralığı); Bu yöntem Silverman tarafından önerilmiştir. İçinde s ve z harflerinin bulunduğu kelimelerin söylenişi sırasında ön dişler baş başa birbirine temas edecekmiş gibi birbirine iyice yaklaşırlar. Bu sıradaki dikey boyut en yakın konuşma mesafesini verir. En yakın konuşma mesafesini free-way space ile karıştırmamak gerekir. Eğer mum duvarlar normalden yüksek ise bu harflerin telaffuzu sırasında sesler boğuk olarak çıkacaktır. Eğer alçak tespit esilirse s ve z sesleri yumuşak bir şekilde söylenir. s sesi ş sesi gibi telaffuz edilir. Çeneler arası dikey boyut doğru belirlendiği halde üst ve alt mum duvarlar dil tarafına doğru yerleştirilmişse ya da damak bölgesi kalın hazırlanmışsa yine s ve z seslerinde bozukluk görülür. Üst ve ön dişler ileriye doğru dizilirse s sesi ş gibi söylenebilir. Yutkunma yöntemi; 14

18 Bu yöntemde dikey boyutun saptamak amacıyla mum duvarlar tahmini okluzyon dikey boyutundan daha alçak hazırlanır. Daha sonra yumuşak mumlardan hazırlanmış koniler alt mum duvarlar üzerine yerleştirilir. Kaide plakları ağza uygulanır Yutkunma sırasında dişler hafifçe temasa geçtiğinden mum konilerin yüksekliği azalır ve normal okluzyon dikey boyutuna gelir. Ancak mumların yumuşaklığı ve yutkunma süresi sonucu etkileyebilir. Fizyolojik istirahat konumu yöntemi (Niswonger yöntemi); Fizyolojik istirahat konumunda teorik olarak kaslar denge durumundadır. İnterokluzal aralık veya free-way space istirahat dikey boyutu ile okluzyon dikey boyutu arasındaki farktır. Ortalama 2-4 mm arasındadır. Bu yöntemde dikey boyutun saptanması oldukça iyi sonuç vermektedir. Yöntemin uygulanması için hastanın mümkün olduğunca rahat bir konumda ve dik bir şekilde durması gerekir. Kaide plakları ağza uygulanır ve hastadan yutkunması ve daha sonra çenesini gevşek bir halde bırakması istenir. Dudaklar hafice temas halinde olmalıdır. Daha sonra dikkatli şekilde hastanın dudakları aralanır ve mum duvarlar arası mesafe gözlenir. Bu sırada hasta kesinlikle alt çenesini oynatmamalıdır. Mum duvarlar arasındaki açıklık 2-4 mm arasında olmalıdır. Hastanın istirahat pozisyonundaki istirahat dikey boyutu ve okluzyon dikey boyutu hastanın yüzündeki 2 nokta seçilerek (burun ucu, çene ucu) ölçülebilir Dikey boyutun hasta üzerinde saptanması Dikey boyutun saptanmasında birkaç yöntemi bir arada kullanmaktayız. Bunlardan en yaygını Niswonger in istirahat aralığı-iki nokta yöntemi ve Silverman ın en yakın konuşma mesafesi dir. 15

19 Ağıza iyi adapte olan kaide plakları, üst ve alt mum duvarlar hastanın ağzına yerleştirilir. Her iki mum duvar ağızda iken küçük azılar bölgesinde kaide plaklarının vestibül kısmı üzerine baş parmaklarımızı yerleştirerek, hastaya dilini damağına değdirmesi veya yutkunması söylenerek çenesini kapatması sağlanır. Bu işlem esnasında kaide plaklarının hareket etmemesine özen gösterilmeldir. Hasta çenesini hafifçe kapatırken mum duvarlar arasında oluşan ilk erken temas noktası belirlenir. Bazen ilk temas arkada kaide plakları arasında olabilir. Böyle bir durumda kaide plaklarının uzunlukları kontrol edilir, gerektiği kadar kısaltılır veya kalınsa inceltilir. Üst mum duvar çeşitli düzlemlere göre ayarlanmış olduğundan, bu safhada kesinlikle üst mum duvarda düzeltme yapılmaz. Tüm düzeltmeler alt mum duvardan yapılmalıdır. Erken temasların tekrarlanan kontroller ile ortadan kaldırılmasıyla alt ve üst mum duvarın her yerde eşit olarak teması sağlanır. Hasta koltukta dik oturturulur. Baş tetiyere dayatılmaz. Bu esnada hastanın mümkün olduğu kadar stressiz olmasına özen gösterilmelidir. İstirahat aralığının hastanın duygusal durumu, başın pozisyonu gibi pek çok faktörden etkilendiği unutulmamalıdır. Hatta bu esnada hekimin sinirli görünmesi bile hastayı etkileyebilir. Hastanın üzerine fazla varılmadan rahatlaması telkin edilir, ayaklarını, ellerini, kendisini ve ağzını rahat bırakması telkin edilir(23). Hastaya önce dudaklarını yalamasını, daha sonra dudaklarını hafifçe temasta tutarak beklemesi söylenir. Bu hareketi hastanın iyice kavraması için sabırla bir kaç kere tekrarlatılır. Hastanın uygun bir şekilde yaptığına emin olunduğunda, pozisyonunu değiştirmemesi söylenerek, dudakları hafifçe aralanır. Mum duvarlar arasındaki istirahat aralığı gözlenir. Bu aralığın 2-4 mm. kadar olması gerekmektedir (şekil 5). Eğer aralık yeterli değilse alt mum duvardan her yerden eşit kalınlıkta mum 16

20 kaldırılır. Aralığın çok olduğu durumlarda yine alt mum duvara eşit kalınlıkta mum ilave edilir ve kontoller tekrar yapılır. Şekil 5: Dudaklar hafif temasta iken istirahat aralığı Hastanın ağzını bu pozisyonda çok uzun süre tutamıyacağı bilinmeli ve dudakların aralanıp mesafenin kontrolü çabuk yapılmalıdır. Aradaki mesafenin uygun olup olmadığı tekrar tekrar kotrol edilmeli, gerekirse hasta kontroller arasında bir süre dinlendirilmelidir. Dikey boyutun saptanmasında kullanılan diğer bir yöntem de Silverman ın en yakın konuşma mesafesi metodudur. Hastanın ve hekimin en rahat çalışacakları konum tercih edilmelidir. Bu metodta da kaide plaklarının uyumu çok önemlidir. Hastadan S sesi içeren kelimeleri söylemesi istenir. Hasta konuşurken S sesi esnasında mum duvarlar arasındaki açıklık gözlenir. Bu sesin telaffuzu esnasında mum duvarlar asla birbirlerine çarpmamalıdır. Yeterli mesafe elde edilinceye kadar mum duvarlar düzenlenir. İki yöntemin kontrolünden sonra, tekrar çene kapattırılarak mum duvarların heryerde eşit teması gözlenmelidir. Son olarak mum duvarlar ağızda ve sentrik 17

21 oklüzyon durumunda iken yüz konturları kontrol edilir. Nasolabial, geniolabial açılar, nasolabial sulcus, mentolabial sulcus tekrar gözden geçirilir. Hasta dik pozisyondayken üst mum duvarda orta çizgi işaretlenir. Orta çizginin belirlenmesinde üst bukkal frenulum, filtrum, yüzün orta hattı esas alınmalıdır. Bu konuda burnun biraz eğri olabileceği de dikkate alınmalıdır. Mum duvarların üzerinde yine hasta dik pozisyondayken burun kanatlarının yanından dik çizgiler çizilerek mum duvarların üzerine kadar uzatılır. Bu bize üst ön dişlerin boyutlarını verecektir. Burun kanatlarından inen dik çizgi kaninlerin tepe noktalarından geçmelidir. Hasta çok fazla güldürülerek üst dudağın alt sınırı üst mum duvar üzerine çizilir. Bu bize gülme hattı nı verecektir. Eğer üst ön dişler bu hattın aşağısına dizilirse hasta güldüğü zaman pembe akrilik görünecektir. Bazı hastalarda zorunlu olarak yapılan bu durum, genellikle istenmeyen bir şeydir Hatalı dikey boyut belirlenmesinin klinik sonuçları Dikey boyutun yüksek alınmasının etkileri Genelde yüz kontürlerinin daha iyi restore edilebilmesi düşüncesiyle dikey boyutun arttırılması eğilimi söz konusudur. Buna bağlı olarak da çeşitli sorunlarla karşılaşılır; Sentrik ilişkide var olması gereken glenoid kavite kondil başı ilişkileri bozulur. Bazı seslerin yanlış telaffuzu nedeniyle oluşan konuşma bozuklukları meydana gelir. Hızlı kret rezorbsiyonları oluşabilir. 18

22 Dişler birbirine çarparak ses çıkarır Ağızda aşırı ağırlık hissi vardır Stabilite problemleri baş gösterir Protezlerde devrilme momentleri oluşur Hastanın üçte bir alt yüz mesafesi artmış olduğundan çirkin bir görünüm olur Hasta dudaklarını toparlayamaz Mukoza irritasyonları oluşur Çiğneme güçlüğü vardır Kas tonusu artar. Buna bağlı olarak; Çenelerde yorgunluk olur ve hasta bundan oldukça rahatsızlık duyar. Çiğneme kuvveti azalır. Çünkü belirli bir dikey boyutta çiğneme kuvveti maksimaldir. Hasta tükürüğünü toplayıp irade dışı yutkunma işlevini rahatlıkla yapamaz. Bu sebeple ağız köşelerinde tükürük birikmesi ve etrafa saçılması hastayı ve etrafındakileri rahatsız eder Dikey boyutun alçak alınmasının etkileri Çeneler arası mesafenin normalden alçak olması yüksek dikey boyutlu protezler gibi çene eklemini olumsuz yönde etkiler ve ayrıca estetik, fonetik ve fonksiyonel çeşitli sorunların ortaya çıkmasına sebep olur. Kondil başları çöker ve sentrik ilişki bozulur Buna bağlı olarak temporomandibuler eklem problemleri baş gösterir. Sinovial sıvının azalması artritlere sebep olabilir Dikey boyutun azalması ağız boşluğunu küçültmüş olacağından dil fizyolojik konumunu kaybeder. Geriye doğru çekilir ve aşağı düşer. Bu durumda yutkunma ve soluma güçlükleri olabilir. 19

23 Dikey boyutun azalması kaslarda tonisite değişikliğine sebep olduğundan dile hareket sıkıntısı verir ve bazı seslerin yanlış telaffuzuna sebep olur. Bu durum ayrıca bazı refleksleri de tahrik ettiği için mandibulo-temporal sendrom = Costen Sendromu oluşabilir. Kas tonisitesinin değişmiş olması bazı hallerde damakta kabarıklık, duyarlılık ve ağrılara sebep olabilir. Bu durum hastaları tümör şüphesine sevkeder. Kas tonusunun azalmış olması ve yanakların gevşemesi hastaların yanaklarını ısırmalarına neden olabilir. Çiğneme kuvveti azalır. Hasta iyi ve kuvvetli çiğneyemediğinden yakınır. Hastanın üçte bir alt yüz kısmı kısaldığı için çirkin gözükür. Menisklere ve artiküler ligamanlara gelen basınçlar birtakım özel reflekslerin oluşmasına sebep olur. Sempatik sinir uçlarındaki refleksler kas spazmlarına ve ağrılara yol açar. Basınç nedeniyle artikülasyon yüzeylerindeki kemik ve menisk deformasyonları sonucu anormal sesler ve takırtılar oluşur. Yine basıncın artmış olması çeşitli patolojik olayların meydana gelmesine yol açabilir. (lüksasyonlar, ankilozlar, menissitisler gibi ) Sistemik faktörlerden özellikle vitamin eksikliğine ve bu arada dikey boyutun azlığına bağlı olarak ağız köşelerinde iltihabi karakterde yaralarda olabilir. Dikey boyutun azalması ile ağız köşelerinde deri katlanır ve nemli kalır. Bu nedenlerle ağız köşelerinde candida enfeksiyonu gelişir Yatay kapanış Alt çene eklem başının yuvasında en uygun konumunda olacak şekilde kapanış alınmasıdır. Alt ve üst çenelerin yatay yöndeki ilişkileri, özellikle de sentrik 20

24 ilişki, saptanması en zor ve bu oranda en önemli çeneler arası ilişkidir. Sentrik ilişki bütün oklüzyon çalışmalarının başlangıç, referans noktası kabul edilen en önemli ilişki olmakla birlikte tanımlanmasında tam bir görüş birliği yoktur Sentrik ilişki teriminin tanımlanması Sentrik ilişki, ilk kez 1920 lerin başlarında McCollum tarafından ifade edilmiştir(7). Sentrik ilişkiler, mandibula ve maksilla arasındaki ilişkiyi doğru saptayabilen dolayısıyla ökluzal kontakt ilişkisini doğru kaydeden, dişsiz hastadan elde edilebilen en güvenilir referans noktasıdır(8). Sentrik ilişkinin sadece hareketli protezlerin yapımında değil, sabit prostodontide de; tekraralanabilirliği ve kas fonksiyonlarıyla ilişkisi nedeniyle yararlılığının çeşitli çalışmalarla kanıtlandığı bildirilmiştir(9). Son yıllarda kondiler hareketlerin, rotasyonun 3 ekseni tarafından yönlendirildiği gösterilmiştir(8). Böylece sentrik ilişki kavramı 3 boyutlu bir karakter kazanmış ve kondilin glenoid fossa içerisindeki en geri, en üst, en orta pozisyonu olarak tanımlanmaya başlamıştır. Okeson a(8) göre, optimum fonksiyonel eklem pozisyonu kriterlerini oluştururken TME in anatomik yapısı iyi değerlendirilmelidir. Bilindiği gibi artikuler disk kan damarı ve sinir içermeyen yoğun fibröz bağ dokusundan oluşmuştur. Bu nedenle bu yapı zarar görmeden ve ağrı stimulusu oluşturmadan yoğun kuvvetlere karşı koyabilir. Diskin amacı fonksiyonel hareketler esnasında kondili stabilize etmek, korumak ve diğer dokulardan ayırmak olarak özetlenebilir. Bununla beraber, eklemin konumsal stabilitesi disk tarafından belirlenemez. Diğer tüm eklemlerde olduğu gibi konumsal stabilite eklem üzerinden çekim sağlayan kaslar tarafından sağlanır ve böylece artikuler yüzeylerin dislokasyonu engellenmiş olur. Kasların uyguladığı belli 21