Diz Protezi Enfeksiyonları

Transkript

1 Diz Protezi Enfeksiyonları TOTDER SET Eğitim Toplantıları Kaya Memişoğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

2 Periprostetik Eklem Enfeksiyonları (PEE) en korkulan Kontrolü zor - Her türlü önleme rağmen Primer artroplastilerde 2% Revizyon cerrahilerinde enfeksiyon 7-10% Revizyonların re-infeksiyon görülme zamanı 3.6 yıl ( yıl) 5 yıllık mortalite oranları (2.7-18%) Meme ca, Malign melanom, Hodgkin lenfoma ve birçok diğer ca. türlerinden daha yüksek JBJS 2013 Zmistowski B

3 PEE ekonomik yükü fazladır. Hastane kalış süresi X7 Hastane masrafları 2-24 kat arası değişebilmektedir. İlk iki yıl içinde PEE görülme şansı ~70% Revizyonların en sık 2. sebebi En sık erken enfeksiyonlar görülüyor.

4 Tahmin edilen enfeksiyon oranları

5 Tahmin Edilen Ekonomik Yük

6 PEE Tanımı MSIS (Musculoskeletal Infection Society ) 2011 ICM ( International Consensus Meeting ) ülke 400 uzman A. Protezle ilişkili sinüs traktı varsa ; B. 2 aspirasyon materyalinden veya protez çevresinden alınan sıvı örneklerinden fenotipi belirlenen patojen izole edilmiş ise C. Aşağıdaki 6 kriterden 3 ü sağlanmış ise: I. Yüksek ESR ve CRP veya II. Artmış sinovyal Lökosit değeri veya (++) Lökosit esteraz test çubuğu veya III. Artmış sinovyal PNL oranı- periferik yayma da sola kayma veya IV. Periprostetik doku histolojisinin pozitifliği veya V. Tek pozitif kültür VI. Pürülan akıntı veya püy varlığında Not: Düşük virülanslı mikroorganizmalardan Propionobacterium acnes in varlığı tek başına tanı koydurucudur.

7 PEE Sınıflaması (Süresine göre) Erken Evre 1: Postop 4-12 haftalık dönem Gecikmiş Evre 2: Cerrahi sonrası 3-24 aylık Geç Ortaya Çıkan Evre 3: Postop 2. yıldan sonra Sessiz Evre 4: Enfeksiyon bulgusu olmaksızın revizyon sırasında alınan örnekte kültür pozitifliği ile tanınan Zimmerli et al. 2004

8 Erken, gecikmiş ve sessiz (1,2,4)enfeksiyonlar eksojen kaynaklı enfeksiyonlardır ve etken virulan S. aureus olmaktadır. Geç (3) ortaya çıkan enfeksiyonlar ise hematojen yayılımla ekleme ulaşırlar. Sessiz PEE düşük virülanslı koagülaz-negatif stafilokoklar veya Propionobacterium acnes etkendir.

9 AAOS Sınıflaması Leone Hanssen 2006 Tip 1: + intraoperatif kültür ( 2 kültür +) Tip 2: Erken postoperatif kültür, post-op 1. ay içinde Tip 3: Akut hematojen infeksiyon, iyi çalışan bir artroplasti sonrası akut gelişen hematojen yayılım Tip 4: Geç kronik enfeksiyon, enfeksiyon en az 1 aydır mevcut.

10 Kontaminasyonda ortak kaynak hastanın cildi ve yumuşak dokusudur.

11 Tanı Anamnez Fizik muayene Görüntüleme Serum Laboratuar Sinovyal sıvının incelemesi

12 Tanı Anamnez Akut PEE : Ateş, titremeyle yükselen ateş, basamama, istirahatte ve dinlenirken ağrı. Yokluğu enfeksiyonu yok saydırmaz. Yakın zamanlı girişim hikayesi (diş, GIS, genitoüriner?) Komorbidite: DM, obesite Şüphe en önemlisi Fizik Muayene Sinüs traktı? Drenaj?

13 Radyoloji Röntgen: (Periprostetik kırık ve aseptik gevşemeyi ayırt etmek için) Sintigrafi : (Tc99) Aseptik gevşemeyi ayırt edemez Indium işaretli lökosit sintigrafisi: yalancı pozitiflik, subjektif yorum

14 Serum ve Sinovyal Sıvı Analizi Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Kan testleri ESR CRP Sinovyal testler Lökosit Esteraz Lökosit sayısı Nötrofil Oranı Eklem sıvısı kültürü Doku kültürü

15 Antibiyotik kullanımında kültürün antibiyotiğin kesilmesinden sonraki 2 haftalık bekleme periyodunun sonunda yapılması daha uygundur. Prokalsitonin, IL-6,????

16 Eklem Aspirasyonu Pre-op, Per-op alınan örneklerin kültürü En az 3 kez alınan örnek Üreme erken dönemde olmasa dahi üreme için kültür 14 günden daha uzun bir süre beklenip izlenmelidir!!!! TBC ve fungus??? Aseptik düşünülen olguların 4%-12 % düşük virülans gösteren enfeksiyonlar Proprionibacterium acne ve peptostreptococcus için inkübasyon süresi en az 12 gün olmalı

17 Frozen biyopsi En az 3 farklı implant çevresi örneği (X400) 5 büyütmede mikroskobik incelemede >10 PNL (MSIS kriterlerinden biri) (- ) sonuç infeksiyonu reddettirmez.

18

19 Özel Testler (Sonikasyon, Moleküler Testler, Biyobelirteçler) PCR Moleküler belirteçler Biyobelirteçler Sonikasyon ( implant çevresi biofilmin kültürü)

20 Etken prevalansı

21 Riskler Artroplasti elektif bir cerrahidir Aktif lokal veya kutanöz, subkutanöz, veya derin doku infeksiyonu varlığında cerrahi en az 6 ay ertelenmesi önerilir. Eski cerrahi hikayesi İmmünosupresif tedavi (kortikosteroid, immünomodülatörler) Kontrolsüz Diabet KŞ>180mg/dl, HbA1C >7% Kronik hastalıkların varlığı (Kronik Karaciğer Hastalıkları, KBY, Kronik anemi) Malnutrisyon ( Alb: g/dl, transferrin: mg/dl, lenfosit: /mm 3 )

22 Riskler Morbid obesite BMI> 40 Depresyon (IL-6, CRH, plasma ACTH, kortizol salınımı artıyor sonrasında da inhibe oluyor) Sigara kullanımı (>1paket/gün) Alkol kullanımı IV ilaç kullanımı, HIV Cilt sorunları

23 RİSKLER Hastaya bağlı riskler Erkek cinsiyet BMI/Obesite Yaş Ek ko-morbiditeler Üriner enfeksiyonlar Romatoid artrit Diabet Pre-op malnütrisyon ASA risk>2 Sosyal/cerrahiye bağlı riskler Büyük, döngüsü yüksek hastaneler Kamu desteği alan hastalar Uzun süren olgular Artmış kan kaybı Allojen kan transfüzyonu Antibiotikli çimentonun olmaması Revizyon TDP Acil cerrahi / plansız cerrahi Geçirilmiş eski cerrahiler (ARİF) Post-op komplikayonlar

24 Korunma Antibiyotik Profilaksisi Kesiden 1 saat önce uygula, süre uzarsa ve kanama çoksa tekrarla 24 saat devam ettir 1. ve/veya 2. jenerasyon antibiyotikleri tercih et Aşırı duyarlılıkta vankomisin

25 Korunma Ameliyathane Ventilasyon sistemi-mümkünse laminar akım (tavsiye ediliyor) Ameliyathane trafiğini kısıtla Oda içi insan sayısı arttıkça bakteri sayısıda artıyor!!!! Sabah ilk alın!!! (Son temizlikten sonraki ilk hasta olsun )

26 Korunma Ameliyat öncesi temizlik mutlaka önerilmeli (klorheksidin glukonatla öncelikli temizlik, olmazsa sabunlanmak!!!!) Cilt hazırlığı (alkollü klorheksidin glutamat, povidone-iyodin) Traş cerrahiden hemen önce makasla olmalı (elektrikli traş makinası, bıçakla değil!!!!)

27 Korunma Yara yerinin kapatılması Monofilamant emilmeyen dikiş veya stapler Ölü boşluk kalmamalı, drenler iyi çalışmalı 72 saate kadar akıntı halinde antikoagülanın kesilmesi dahil düşünülmeli ve yara yerinin tekrarlayan pansumanı, kompresiv bandaj, negatif basınçlı yara yeri tedavisi uygulanmalı 5 günden fazla akıntı halinde irrigasyon/debridman, yaranın yeniden kapatılması planlanmalıdır.

28 Tedavi İrrigasyon&Debridman (I&D) Erken (evre1) enfeksiyonlarda uygulanmalı Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan infeksiyonu, yumuşak doku sorunu, immün yetmezliği, rezistan patojeni veya polimikrobiyal infeksiyonu olan hastalara uygulamayın Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalı- kanamayan tüm doku uzaklaştırılmalı Debridman sırasında turnike kullanılmamalı- kanamayan dokuları görebilmek için Polietilen değiştirilmeli Yüksek basınçlı yıkama uygulanmalı

29 İrrigasyon&Debridman (I&D) Post-op uzun süreli IV antibiotik (4-6 hafta süreyle) sonrasında oral rifampisin ile devam edilmeli (6 hafta) Uzun süreli antibiotik verilen olgularda yan etkileri unutmamalı!!! I&D, implantın yerinde bırakıldığı olgularda başarı oranı 35-70% I&D uygulanan hastalarda daha sonra iki aşamalı revizyon oranları da düşmektedir.!!!! Bu teknikte patojen eradike edilmemekte ancak reaktivasyonu ertelenmektedir.!!!!

30 İki Aşamalı Değişim Artroplastisi Geç PEE (Evre 3) önerilir. Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan infeksiyonu, yumuşak doku sorunu, immün yetmezliği, rezistan patojeni veya polimikrobiyal infeksiyonu olan hastalarda tüm dönemlerde de uygulanabilir. Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalıkanamayan tüm doku uzaklaştırılmalı Debridman sırasında turnike kullanılmamalıkanamayan dokuları görebilmek için

31 İki Aşamalı Değişim Artroplastisi Tüm implantlar ve çimento sökülür, agresif debridman yapılır, spacer uygulanır. 4-6 haftalık antibioterapi sonrası artroplasti uygulanır Enfeksiyon şüphesinde debridman ve spacer uygulaması yenilenir Kemik kaybına dikkat edilmeli

32 İki Aşamalı Değişim Artroplastisi Debridman için özel osteotom, kesici, gigli telleri ile tüm ölü dokuların uzaklaştırılması için kullanılmalıdır. 3-6 örnek alınmalı (IM kanallar dahil) Basınçlı yıkama kullanılmalı

33 İki Aşamalı Değişim Artroplastisi Antibiotikli çimento : Eklem aralığını açık tutmak, yumuşak doku kontraktürünü önlemek, eklem içi yüksek dozda antibiotik salınımı için Dinamik/statik spacer kullanılabilir. Masif kemik kaybında, yan bağların çalışmadığı, yumuşak doku rekonstrüksiyonunun gerektiği olgularda STATİK spacer uygulanmalı

34

35 İki Aşamalı Değişim Artroplastisi Antibiotikli çimento uygulamasında antibiotik sıcağa dayanıklı olmalı, çimentonun mekanik gücünü zayıflatmamalı ( çimentonun <20% olmalı) Kalıcı protezin uygulanması aşamasında ise antibiotik <10% olmalı

36 İki Aşamalı Değişim Artroplastisi Antibiotik uygulaması: 4-6 hafta ilk 2 hafta IV olmalı 2. aşama (artroplasti aşaması) öncesi 2 haftalık antibiotiksiz bir dönem olmalı ve ESR/CRP bakılmalı (enfeksiyonun olmadığı doğrulanmalı) Aspirasyon tekrarlanabilir

37 İki Aşamalı Değişim Artroplastisi Re-implantasyon : 2. aşamanın süresi (optimal bekleme süresi) hakkında ortak bir görüş yok!!!! Yara iyileşmiş, klinik olarak hazır ise (laboratuar parametreler açısından) hasta tıbbi olarak hazır ise protezi uygula Bu aşamada yine agresiv debridmanı ekle, kültür,frozen, histoloji yaptır ve üreme olursa antibioterapiyi uzat

38 Tek Aşamalı Değişim Artroplastisi Avrupa da daha yaygın /Amerika kuşkulu! 2 daha önce başarısız tek aşamalı değişim geçirdiyse Sepsis( hemodinamiyi bozan), etken eradike edilemeyecekse Radikal debridmanda Nörovasküler paket enfekte ise Kültür(-) PEE olup uygun antibiotik tedavisi belirlenemiyorsa

39 Radikal debridman sonrası yara yeri kapatılamıyorsa Yüksek virülan mikroorganizma var ve çimentoya uygun antibiotik uygulayamıyorsan Tek aşamalı değişim artroplastisi KONTRENDİKEDİR!

40 Tedavi Algoritması

41 Alternatif Tedaviler Uzun süreli antibiotik kullanımı; yaşlı, ikincil ameliyatları kaldıramayacak, implantlarında gevşeme gözlenmeyen, düşük virülanslı patojenlerde, oral antibiotiklerin kullanılabilmesi halinde endikedir. Vücudun başka bölgelerinde non-infekte implant varsa kontrendikedir.

42 Alternatif Tedaviler Eksizyon (rezeksiyon) artroplastisi: Beklentinin düşük olduğu olgularda Enfeksiyon eradikasyonu 50-89%

43 Alternatif Tedaviler Artrodez : Genç aktif, extansör mekanizma yoksa, başarısız revizyon cerrahileri sonrası, kemik stok yetersiz ise, multi-rezistan patojen varsa Çift plak, IM çivi, Eksternal fiksatör

44

45 Alternatif Tedaviler Amputasyon : 0.1% Hayatı tehdit eden sepsis, yoğun yumuşak doku kontaminasyonu, masif kemik kaybı, kontrol edilemeyen enfeksiyon

46 Sonuç Mükemmel yöntem yok Altın standart yok Korumak tedaviden her zaman daha kolay ve daha ucuz

47 Sabrınız için teşekkür ederim