Diabetes mellitus tan kaynaklanan hastalıklar. Diyabet hastaları gözlerine daha fazla özen göstermeleri gerekir

Transkript

1 Diabetes mellitus tan kaynaklanan hastalıklar Diyabet hastaları gözlerine daha fazla özen göstermeleri gerekir

2 Künye Tüm hakları saklıdır. Bu broşürün, ayrı ayrı bütün bölümleri de dahil olmak üzere, telif hakları saklıdır. Novartis Pharma GmbH firmasının açık yazılı izni olmadan broşür veya broşürün bölümleri hiçbir şekilde fotokopi, mikrofilm çekimi, elektronik veri ortamlarına aktarılma, çeviri yoluyla veya başka herhangi bir şekilde çoğaltılamaz, yayınlanamaz veya başka herhangi bir şekilde değerlendirilemez. Novartis Pharma GmbH Roonstraße 25, Nürnberg Tasarım ve metin: Jutta Heinze, Allermöher Deich 95, Hamburg Sayfa düzeni: bbpm, Stefan Behrendt, Im Alten Dorfe 27, Hamburg İçindekiler Diyabetin aslı nedir? 4 9 Hastalığın doğurduğu sonuçlar: kan damarlarına saldırı Sorunlu nokta göz Gözünün içine bakmak: teşhisin yolu 17 Görüşü düzeltmek: göz hasarlarının tedavi olanakları Günlük yaşamla iyi başetmek Damak keyfi 22 Yararlı adresler, İnternet siteleri ve kitap önerileri 23 Son redaksiyon: TEXT+PLAN Dr. Ira Lorf, Fischers Allee 59 e, Hamburg textundplan@t-online.de Resim kaynakları: istockphoto.com/erikreis (S. 1, 24), istockphoto.com/stocksnapper (S. 4), istockphoto.com/alexraths (S. 10), istockphoto.com/w-ings (S. 17), istockphoto.com/sjlocke (S. 20), Novartis Pharma GmbH (S. 13, 18)

3 Yolunu şaşıran şeker metabolizması Diabetes mellitus hastalığında vücut hücreleri kandan düzgün bir şekilde şeker (glikoz = üzüm şekeri) alma yeteneğini artık kaybetmiştir. Bundan dolayı kan şeker düzeyi yükselir (hiperglisemi). Kandan glikoz alma işlemi için vücut pankreas bezinde üretilen insülin hormonunu sağlar. İnsülin sanki bir kapı bekçisi gibi kan şekerinin vücudun hücrelerine ulaşmasına ve orada enerjiye dönüşmesine yardımcı olur. Kanda ne kadar çok şeker dolaşıyorsa, insülin salgılanması da o derece yüksektir. Diyabetin aslı nedir? Ancak diyabetlilerde bu karşılıklı ilişki artık düzenli bir şekilde çalışmamaktadır. Bunun belli başlı iki açıklaması vardır: Halk arasında şeker hastalığı olarak da bilinen diabetes mellitus dünya üzerindeki en yaygın kronik metabolizma hastalıklarından biridir. Hastalığın tipik özelliği idrarla şeker atılması olgusundan esinlenilerek verilen diabetes mellitus adının kelime anlamı bal gibi tatlı akıştır. Çünkü antik çağlarda bilginler hastalığı idrarın tadına bakarak teşhis etmişlerdir. Bugün ise metabolizma sapmalarını tespit etmek için elimizde geniş bir teşhis olanakları yelpazesi (laboratuaar) mevcuttur. İnsülin üretiminin azalmış olması Pankreas bezi çok az insülin üretmekteya da hiç üretmemektedir Bu tip-1 diyabetin tipik özelliğidir İnsülinin etkisinin azalmış olması Salgılanan insülin vücut hücreleri üzerinde sadece sınırlı bir oranda etkili olmaktadır Bu da tip-2 diyabetin tipik özelliğidir 4 5

4 Herşey tipe bağlı Hekimler şeker hastalığını kabaca iki çeşide ayırır: tip-1 ve tip 2 diyabet. Özel türlerine ve alt gruplarına ayrılması ise çeşitli laboratuaar parametrelerine dayanan daha ayrıntılı teşhis çalışmaları aracılığıyla yapılır. Tip-1 diyabet Halk dilinde gençlik diyabeti olarak da adlandırılan hastalığın bu şekli istisnalar bir kenara bırakılırsa, genel olarak 40 yaş öncesinde çoğu kez daha çocukluk veya gençlik çağlarında görülür. Bu hastaların tümünün baştan itibaren insülin tedavisine ihtiyacı vardır. Hastalığın bu şeklinin iyileştirilmesi ne yazık ki mümkün değildir. Ancak bu hastalar günümüzde sağlıklı bir yaşam biçimi, iyi ayarlanmış tedaviler ve düzenli kontroller sayesinde büyük ölçüde normal bir yaşam sürdürebilmektedirler. Tip-2 diyabet Şeker hastalığının eskiden yaşlılık diyabeti olarak da adlandırılan bu şekli ise genellikle 50 yaş sonrasında baş gösterir. Ancak artık çok genç hastalar arasında da vakalar görülmektedir. Tip-2 diyabetlilerin çoğu kez (henüz başlarda) insüline ihtiyacı yoktur tablet kullanmak ve sağlıklı bir yaşam tarzı genellikle yeterli olur. Olası nedenleri Bir kişinin şeker hastası olması çeşitli nedenlerden kaynaklanır. Tip-1 diyabet otoimmün hastalıklar grubuna dahildir. Burada kalıtsal bir eğilim ya da bedensel bir stres (örneği, ağır bir hastalık / ameliyat) nedeniyle immün sistem (bağışıklık sistemi) şaşar. Tip-2 diyabet ise bilim adamları tarafından ilgili kalıtsal eğilim ile sağlıksız bir yaşam biçiminden (yanlış beslenme, aşırı kilo, yetersiz bedensel faaliyet) oluşan bir kombinasyonun sonucu olarak açıklanmaktadır. Tehlikeli dörtlü: metabolik sendrom Bazı diyabetliler şeker hastalığının yanı sıra onunla birleşince hatırı sayılır bir tehlike arzeden bir hastalık dörtlüsünden rahatsızdır: yani metabolik sendrom. Bu vahim etkileşim kalbe, kan dolaşımı sistemine ve damarlara ağır hasar vererek kalp enfarktüsü ve inme tehlikesini artırır: Yüksek kan şekeri değerleri veya tespit edilmiş tip-2 diyabet Yağ metabolizması bozuklukları (yüksek kan yağı değerleri) Yüksek tansiyon (> 130 / 85 mmhg) Göbekte yoğunlaşmış aşırı kilo (bel çevresi 94 cm (erkeklerde) veya 80 cm (kadınlarda)

5 Tipik şikayetler Tip-1 ve tip-2 diyabetin klasik semptomlarının birbirinden farklı olduğunu söylemek mümkündür, ancak şeker metabolizmasının tamamen raydan çıkması her iki halde de bir hiper- ya da hipoglisemi oluşturabilir (aşağı sağdaki kutuya bakınız). Tip-1 diyabette semptomlar Şiddetli susama, sık idrara sıkışma Kilo kaybı, iştah artması Görme bozuklukları, kafada baskı Diyabetle ilgili rakamlar ve gerçekler Almanya da tahminen 5 milyon diyabetli vardır, bunların kadarı tip-1 geriye kalan çok büyük bölümü ise tip-2 diyabet hastasıdır. Diyabet batı ülkelerinde çocuklar ve gençler arasında en yaygın kronik metabolizma hastalığı olarak kabul edilmektedir. İleriye dönük tahmin: Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) tahminlerine göre 2030 yılında dünya genelinde diyabetli sayısı 370 milyonu bulacaktır. Diyabetliler şeker hastalığı olmayan insanlara kıyasla iki ila dört kat daha sık kalp enfarktüsü geçirmektedir. Tip-2 diyabette semptomlar Sürekli açlık duygusu, kilo alma Deride kaşıntı (deride gözle görülür değişim olmadan) Halsizlik, bezginlik, depressif duygudurumlar Kadınlarda: döngü bozuklukları; erkeklerde: ereksiyon sorunları Enfeksiyonlara karşı duyarlılık (özellikle mesane ve ciltte) Bazen: susama duygusunda artış, daha sık idrara sıkışma, görme sorunları Çok fazlası ya da çok azı: hipo- ve hiperglisemi yapar Diyabetlilerde şeker metabolizması bazen dengesini kaybeder, bu durum özellikle ilaçların çok yüksek ya da çok düşük dozlarda kullanılması durumunda söz konusudur. Yukarı veya aşağı yönde olağanüstü yüksek sapmalar en kötü şartlarda diyabetik komaya (şeker komasına) yol açabilir. Bu yüzden şu belirtilere dikkat etmelisiniz: Düşük şeker (hipoglisemi): Huzursuzluk, zihin dağınıklığı, aşırı açlık hissi (tatlıya karşı), terleme, titreme, görme bozuklukları, hızlı nabız İLK YARDIM: Şekerli gıda verin (limonata, glikoz ardından bir parça ekmek), zaman geçirmeden bir doktor çağırın Yüksek şeker (hiperglisemi): Nefeste aseton kokusu (oje gibi kokar), bilinç bulanıklığı, karın ağrısı, mide bulantısı İLK YARDIM: Derhal doktor çağırın (gerekirse acil yardım doktoru, Tel.: 112) 9

6 Makroanjiyopatiler Diyabetin büyük arterlerde (atardamarlarda) meydana getirdiği hasarlara tıpta makroanjiyopati denir. Yüksek kan şekeri tara-fından değişime uğratılan damarlar kireçlenir ve daralır (arteriyo-skleroz), kalp enfarktüsü, inme ve bacaklarda kan dolaşımı bozuklukları (periferik arteriyel obstrüktif hastalık / PAOH vitrin hastalığı olarak da adlandırılır) riski belirgin bir biçimde artar. Hastalığın doğurduğu sonuçlar: kan damarlarına saldırı Diyabetin yol açtığı hasarlar şeker hastalarının ortalama ömrünün şeker hastası olmayanlara kıyasla 8 yıl daha kısa olmasına neden olmaktadır. Hiper- ve hipoglisemi tehlikesinin yanı sıra ayarı bozulmuş kan şekeri değerlerinin sağlık üzerinde başta damarlar ve sinirler olmak üzere, birçok olumsuz etkisi bulunmaktadır. Bu nedenle yüksek kan şekeri düzeyleri uzun vadede çeşitli organ sistemlerini olumsuz etkiler. Diyabetik makroanjiyopatiler Almanya da her yıl yaklaşık inme, kalp enfarktüsü ve amputasyon olayına neden olmaktadır! Mikroanjiyopatiler Mikroanjiyopati denince küçük damarlarda (kılcal damarlarda) oluşan hasarlar anlaşılır. Bunlar özellikle gözlerde (diyabetik retinopati) ve böbreklerde (diyabetik nefropati) etkili olmaktadır. Korkutucu özellikleri uzun vadede körlüğe veya böbrek yetmezliğine yol açmalarıdır. Bu ülkede her 6 saate bir bir diyabet hastası diyabetik retinopati nedeniyle göz ışığını kaybetmekte; nefropatiler nedeniyle ise her yıl i aşkın yeni diyaliz vakası meydana gelmektedir

7 Nöropatiler Gözün yapısı Uzun süreli bir şeker hastalığı sinir hatlarına da zarar verir. Bacaklarda ve ayaklarda rahatsız edici duygular (karıncalanma, Lens (mercek) Makula Ağ tabaka yanma veya ağrı gibi) periferik nöropatinin işaretleridir. Damar tabaka Otonom nöropati ise iç organlarla ilgilidir ve başka etkilerin Sert tabaka yanı sıra mide, bağırsak ve mesane fonksiyonlarını (boşalma bozuklukları) ve kalp-damar sistemini (kalp ritmi ve kan basıncı düzensizlikleri) olumsuz etkiler. Görme siniri Camsı cisim Korunmanın en iyi yolu: düzenli kontroller Diyabetin yol açtığı hastalıklara karşı en iyi koruma düzenli kan şekeri kontrolleri ve hastaya ve onun değerlerine kişisel olarak uyarlanmış bir tedavidir (tablet, insülin ve yaşam tarzı değişikliği). Kan şekeri düzeyi ne kadar iyi ve sabit bir şekilde ayarlanırsa, vücutta kalıcı hasar oluşması tehlikesi de o kadar düşük olur. Bu yüzden bütün diyabetliler için geçerli olan: Tedaviyi uygulayan doktorda düzenli kontrol (kan şekeri, kan yağları, tansiyon, böbrek değerleri) yaptırmak ve Yılda bir kez: göz doktorunda göz muayenesi olmaktır Sorunlu nokta göz En önemli ve kanla beslenme bozukluklarına karşı en hassas olan duyu organımız gözdür. Göz hasarları şeker hastalığının uzun vadede yol açtığı en kötü sonuçlardan biridir. Teşhis imkanlarının gelişmesine ve iyi tedavi olanakları olmasına rağmen diyabet sanayileşmiş ülkelerde hala daha ağır görme engelliliğinin en sık nedenidir. Diyabet hastalarının gözlerini perişan eden özellikle şu iki hastalıktır: diyabetik retinopati ve diyabetik makulopati veya makula ödemi

8 Diyabetik retinopati Kan şekeri değerlerinin çok yüksek olması uzun vadede ağ tabakadaki ince damarlarda hasar oluşturur ve en yaygın diyabetik göz hastalığı olan diyabetik retinopatiye yol açar. Ağ tabakanın işlevi bir fotoğraf makinesinin içindeki film gibidir. Algıladığımız görüntüleri bize gösterir. Çeşitli hasarlar hastalığın ağırlık derecesine bağlı olarak görme yeteneğini gittikçe daha fazla etkiler. Sinsi tehlike Hastalığın başlangıç aşamasını uzmanlar proliferatif olmayan retinopati olarak adlandırmaktadır. Burada damarlardaki değişimler ağ tabakasıyla sınırlıdır. Kanamalar, yağ ve protein birikintileri ve damarlarda torbacıklar meydana gelir; besin maddelerinin temini güçleşir. İlgili kişiler bu aşamayı nadir hallerde farkederler. Eğer hastalığın ilerleyen akışı içerisinde yeni damarlar oluşur ve hatta bunlar camsı cismin içine doğru büyürlerse, o zaman bir proliferatif retinopati söz konusudur. Yeni oluşan bu damarlar kanama eğilimi gösterir. Camsı cismin içerisinde kanama meydana gelirse, görme netliği yoğun bir biçimde bozulur. Diyabetik makulopati ve makula ödemi Retinopatiler sinsice ilerler. Etkilenen kişiler şeker hastalığının gözlerde hasar oluşturduğunu çoğu kez çok geç farkederler. Diyabet kökenli görme bozuklukları ağ tabakasındaki hasarlar iyice ilerledikten ve görmenin en net olduğu noktayı yani ağ tabakasının merkezindeki sarı noktayı (latince: Macula lutea) kapsadıktan sonra kendini göstermeye başlar (makulopati). Bu bölgede sıvı toplanması ve ağ tabakasının kalınlaşması (makula ödemi) diyabetli hastaların kör olmasının başlıca nedenidir. Diyabet görme yeteneğini nasıl etkiler Diyabet hastaları hafif retinopati olgularını çoğu kez göz doktoruna gittiklerinde tesadüfen öğrenirler. İleri evrede şu karakteristik bozukluklar baş gösterir: Görme alanında koyu lekeler veya kırmızı bir perde Net olmayan bulanık görüntü Ağ tabakasının ayrılmaya başlamasıyla (ağ tabakasının ayrılması = kör olma tehlikesi) kıvılcım benzeri ışık çakması ve kurum yağmuru görme Görme alanında gri perde (makulopati ve makula ödeminde) 14 15

9 Görme sorunları = Yaşam kalitesinin kaybı Bazıları yaşamın ikinci yarısının kaçınılmaz klasiği olan bir okuma gözlüğü kullanmaya başladığında dahi eğer gözlüğünü koyduğunu sandığı yerde bulamazsa kendini kısıtlanmış hissedebiliyor. Bu, diyabetlilerde hastalıktan kaynaklanan görme sıkıntılarının etkilenen kişiyi ne derece rahatsız edebileceğini gösteren bir örnek. Çünkü burada söz konusu olan sadece birkaç satır yazıyı güçlükle okumak değil. Ne yazıkki hala daha geçerli olan bir tabu: günlük yaşamda kısıtlamalar Çünkü görme yeteneğinin azalmasıyla diyabetlinin sadece bağımsızlığı değil, zaten sınırlı olan yaşam kalitesi de azalıyor. Araç kullanmak, televizyon izlemek, sinemaya gitmek veya birşey okumak bütün bunlar gözlerdeki hasarın ilerlemesiyle günün birinde imkansız hale geliyor. Gözlerin ışığı azaldıkça, ilgili kişinin birşeylere girişme cesareti de o ölçüde azalıyor. O zaman bazıları başkalarına yük olmamak istedikleri ya da kendilerini dışlanmış hissettikleri için geri çekilip kendi içlerine kapanıyorlar. Bunun tek çaresi var: özgüvenli ve atılgan bir tutum! Gözünün içine bakmak: teşhisin yolu Yılda bir yapılan göz içi muayenesi (oftalmoskopi) diyabetli hastalara uygulanan düzenli kontrol muayenelerinden biridir. Bu ağrısız ve acısız muayene ağ tabaka üzerindeki damar değişimlerini, birikmeleri ve kanamaları ortaya çıkarır. Eğer retinopati olgusu varsa, göz doktoru tarafından daha başka ve daha sık muayeneler uygulanır. Bunlar arasında örneğin ağ tabaka damarlarını görüntülendirmek için uygulanan floresan anjiyografi veya makula ödemi teşhisinde kullanılan optik koherens tomografi (OCT) sayılabilir

10 Retina (ağ tabaka) lazer terapisi Lazerli yöntemler özellikle gözde yeni damarların oluştuğu durumlarda (proliferatif retinopati) yararlı olmaktadır. Doktor konsantre ışın huzmesi aracılığıyla arzu edilmeyen yeni damarları büzüştürür ve sızıntı yapan damarları kapatır. Vakaların yarısından çoğunda bu tedavi görme kaybının ilerlemesini durdurmaktadır. Tedavi uygulamasında genellikle göz damlasıyla yapılan bir yerel uyuşturma yeterli olmaktadır. Enjeksiyon tedavileri Görüşü düzeltmek: göz hasarlarının tedavi olanakları Mükemmel bir şekilde ayarlanmış kan şekeri, kan yağı ve tansiyon değerleri ve sigara kullanmaktan kaçınılması diyabetin uzun vadeli sonuçlarının tedavisinin temelini oluşturur. Diyabetik göz hasarlarını hedef alan tedaviler hastalığın evresine göre belirlenir. Özellikle iki tedavi yöntemi görme gücünün artırılmasına ve / veya görme gücünün kaybını önlemeye etkili katkılar sağlar: Lazer ve enjeksiyon tedavileri. Özel göz enjeksiyonları özellikle diyabetik makula ödeminden kaynaklanan görme bozukluklarında iyileşme sağlar, bunlar göz doktoru tarafından yerel uyuşturma altında doğrudan camsı cisime uygulanır. Enjeksiyonlar VEGF-baskılayıcı adı verilen bir madde içerir, bu madde gözde yeni damarların oluşmasını ve damarların geçirgenliğini artırarak ödem gelişmesini destekleyen büyüme faktörünü hedef alarak onu baskılar. Hatta bu maddenin şişkinliği azaltıcı etkisi nedeniyle diyabetlilerin görme yeteneği dahi çoğu kez iyileşmektedir. Kortizon içeren göz enjeksiyonları çok sayıdaki yan etkileri nedeniyle günümüzde artık önemli bir rol oynamamaktadır

11 Günlük yaşamda yararlı olabilecek hususlar Doğru çorap seçiminden iyi bir cilt bakımına ve uygun görme desteklerine kadar günlük yaşamda kullandığımız pek çok alışılagelmiş nesne diyabetlilerin hastalıklarıyla başa çıkmalarını kolaylaştırabilir. Günlük yaşamla iyi başetmek Çok sayıda araştırma sağlıklı bir yaşam tarzının diyabet tedavisini etkili bir biçimde desteklediğini ve diyabetin yol açtığı hasarları frenlediğini kanıtlamıştır. Öyleyse, üzerimizdeki miskinliği yenmek ve aşağıdaki hedefleri kararlı bir şekilde yerine getirmekte yarar var: Normal kiloyu yakalamaya veya korumaya gayret etmek (BMI < 25 kg/m²) Sağlıklı beslenmeye dikkat etmek (bakınız Sayfa 22) Stresten kaçınmak/kurtulmak, düzenli spor yapmak Diyabetli hastalar için düzenlenen kurslara katılmak İyi cilt bakımı: Üre, laktat, seramid veya karnitin gibi etkin maddeler içeren özel cilt bakımı malzemeleri diyabetlilerde çok hassas olan olan cildi kurumaya ve mantarlar ve bakteriler tarafından oluşturulan enfeksiyonlara karşı korur. İPUCU: Eczanelerden uygun ürünler isteyebilirsiniz Ayaklara dikkat: Ayaklar şeker hastalarının zayıf noktasıdır (nasır bağlama, yaralanmalar veya baskı yaraları). Ayaklarınızı her gün kontrol ederek baskı yerleri olup olmadığına bakın, ayda bir tıbbi ayak bakımına gidin ve uygun (gerekirse ortopedik) ayakkabı giymeye dikkat edin. İPUCU: Nemlendirici ayak kremleri kullanın. Gözlere destek: Tek elinizle kullanabileceğiniz özel görme yardımcıları (boyuna asılan bir çeşit büyüteç) diyabetten kaynaklanan görme hasarlarında görmenizi kolaylaştırır. İPUCU: Sağlık malzemesi satılan mağazalardan veya adresinden temin edebilirsiniz. Mükemmel giyim: Yumuşak lastikli özel gömlekler, iç çamaşırları ve çoraplar içerdikleri gümüş veya soya lifleri sayesinde dezenfektan ve iyileşmeyi destekleyici etki gösterir. İPUCU: Sağlık malzemesi satılan mağazalara sorun ya da adresinden temin edin

12 Damak keyfi Modern tedavi yöntemleri sayesinde şeker hastalarının sıkı diyetler yapması gereken çağlar çok şükür artık geride kaldı. Ancak hala istisnaları da yok değil: Yemeklerden önce belirli bir miktarda insülin yapması gereken hastaların aldıkları karbonhidrat miktarını göz önünde bulundurmaları ve ekmek birimi (EB) üzerinden hesaplamaları gerekiyor. Bu kavram gıda maddelerinin içerdiği karbonhidratlar (yani şeker, nişasta vs.) için bir ölçek. Bir EB 12 gram karbonhidrata denk geliyor. Kalori, kilo ve besin orantısı İnsülin pompası kullanan, ihtiyaca uygun kişisel insülin tedavisi gören veya sadece ilaç tedavisi alan hastaların günümüzde damak tadından ödün vermesine gerek yok. Onlar için önemli olan besin maddesi orantısı doğru ve kalori ihtiyacına uygun beslenmek ve gereksiz kilolardan kurtulmaktır. Besin maddelerinin kan şekeri üzerindeki etkisini tanımlayan glisemik indeks de önemli bir rol oynar. Bunun için: kapsamlı bir beslenme danışması almak önemlidir (sağlık sigortanıza sorun). Yararlı adresler, İnternet siteleri ve kitap önerileri ADRESLER Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e. V. (DBSV) (Alman Körler ve Görme Engelliler Birliği) Rungestraße 19, Berlin Telefon: En yakın danışma noktasını öğrenmek için (sabit şebekeden 0,14 / dakika, cep telefonundan azami 0,42 / dakika) E-posta: info@dbsv.org, Internet: Deutscher Diabetiker Bund e. V. (Alman Diyabetliler Birliği) Goethestraße 27, Kassel Telefon: E-posta: info@diabetikerbund.de, Internet: KİTAP ÖNERİLERİ Doris Fritzsche: Diabetes. Der Ernährungs-Kompass (Diyabet. Beslenme Kılavuzu) Gräfe und Unzer Yayınevi 2008 (6,99 Euro) Ernst R. Froesch, Elisabetta Matelli: Diabetes 600 Fragen, 600 Antworten für Typ 1 und Typ 2 (Diyabet tip-1 ve tip-2 için 600 soru 600 yanıt) Knaur Yayınevi 2006 (14,95 Euro) Karin Hofele, Marion Burkard: Richtig einkaufen bei Diabetes. Für Sie bewertet: Über 900 Fertigprodukte und Lebensmittel (Diyabette Doğru Alışveriş Yapmak Sizin için 900 ün üzerinde hazır ürün ve gıda maddesini değerlendirdik) Trias Yayınevi 2008 (9,95 Euro) 22 23

13 / 2011 Diyabet hastaları gözlerine daha fazla özen göstermeleri gerekir Diabetes mellitus tan kaynaklanan hastalıklar Novartis Pharma GmbH Roonstraße Nürnberg