ALT ÇENE AKIL DİŞLERİ CERRAHİ OPERASYONLARI VE FARKLI FLAP TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ. Stj. Dişhekimi Hüseyin ÇAKMAK

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ALT ÇENE AKIL DİŞLERİ CERRAHİ OPERASYONLARI VE FARKLI FLAP TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Hüseyin ÇAKMAK Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER 1- Giriş Molar Dişler Hakkında Genel Bilgiler Gömük Diş Ne Demektir? Dişlerin Yarı Gömük Yada Gömük Kalma Nedenleri Alt Çene Gömük 3.Molarların Sınıflandırılması Gömük Dişlerin Meydana Getirdiği Komplikasyonlar Gömük 3.Molarların Çıkarılma Endikasyonları Molarların Çıkarılmasında Kontraendikasyonlar Gömük Molar Cerrahisinde Önemli Faktörler Preoperatif Dönemde Hazırlık Cerrrahi Prosedür Postoperatif Durum Çekim Sonrası Komplikasyonlar Sonuç Kaynaklar...47

3 1 1. GİRİŞ Gömük dişlerin çıkarılma endikasyonları hala tartışma konusudur. Rahatsız etmeyen akıl dişimi neden çektireyim? diye soran hastalar olduğu gibi, Niçin çekelim? diye karşı dişhekimleri de vardır. Bir nesil önceki diş çekimleri, gömük dişlerin problem yaratana kadar yerinde bırakılmasını en iyi yaklaşım olarak kabul etmişlerdir. Onların yerinde bıraktığı dişlerin, hastanın ileri yaşı nedeniyle oluşan fizyolojik ve psikoljik değişiklikler nedeniyle, ciddi ve güç problemler yarattığı görülmüştür. Cerrahi girişim sonrasının ne kadar uzun süre gerektirdiği ve güç problemler yarattığı bugün çok iyi bilinmektedir. Dişhekimliğinin ilk amacı; ağız sağlığını korumak ve çiğneme sisteminin devamlılığını optimal düzeyde sürdürmektir. Optimal ağız sağlığı en iyi şekilde, problemler ortaya çıkınca tedavi etmekten ziyade, problem oluşmasını önleyici ve koruyucu girişimlerle sağlanır. Optimal sağlık için bunun anlamı; hastanın dişlerinin hepsi veya bir ksımı çekilebileceği gibi, hiçbir dişi çekilmeyebilir. Bir dişin çekiminin gerekip gerekmediği, ancak uygun ve yeterli hasta değerlendirmesinden sonra belirlenebilir. Bu değerlendirme, anamnez, muayene, bölgesel anatominin bilinmesi, radyoloji ve diğer tanı yöntemleri ile mümkün olur. Bu çalışmamızda, mevcut litaratürlerin ışığında, mandibular 3. molar dişlerin gömük kalma nedenleri, gömük dişlerin komplikasyonları, çıkarılma endikasyonları ve kontraendikasyonları, gömüklük pozisyonları, cerrahisinde dikkat edilecek noktaları incelemeyi amaçladık.

4 MOLAR DİŞLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER 3. Molar Dişlerin Oluşumu ve Sürmesi 3. Molar dişlerin jermlerinin en erken 5, en geç 15 yasında (ortalama 7 yaşında) oluştugu bildirilmiştir. Kalsifikasyon ise ortalama 9.4 yaşında başlamakta ve kalsifikasyon için yaş sınırları olarak belirtilmektedir. Bu dişler ağızda en son süren dişler olup genelde yaşları arasında sürmektedir.(1) Odunsaya ve arkadaşları kırsal kesimdeki Nijerya lı adolasentlerde 3. molar dişlerin sürme zamanlarını incelemişlerdir.125 erkek ve 133 kadın bireyde yapılan incelemeler sonucunda 3. molar dişlerin ortalama ilk sürme yaşının erkeklerde 15, kızlarda 13 olduğunu saptamışlardır. Erüpsiyon insidansının da erkeklerde 16, kızlarda 14 yaşından sonra hızlı bir artış gösterdiğini belirtmektedirler.(2) Hattab ve arkadaşları 3. molar dişin erüpsiyon zamanının değişken olarak genelde 16 yaşında, ortalama olarak 18, 19, 20, ve 24 yaşlarında başladığını bildirmişlerdir.(3) Bazı araştırmacılar 3. molar dişlerin 9-10 yaşlarına kadar oluşmadığını bildirmelerine karşın, bir grup araştırmacılar da 3. molar dişlerin yaşlarında radyogramda %90 oranında görülebileceğini bildirmişlerdir. Normal sürmüş alt 3. molar dişler, 2. molar dişlerin distal kenarı ile ramus mandibula arsındaki retromolar aralıkta bulunmaktadır.(1) 3.Molar Dişlerin Agenezisi 3. molar dişler, konjenital olarak agenezisine en çok rastlanan dişlerdir. 3. molar dişlerin eksikliği bir, iki, üç veya dört tanesinin eksikliği şeklinde olabilmektedir. Ayrıca 3. molar dişlerin oluşumu 10 yaşından sonraya kaldığında dört

5 3 adet 3. molar dişinde oluşma olasılığının %50 azaldığı belirtilmektedir.(1) Bir ya da daha fazla dişin neden oluşmadığı tam olarak bilinmemekle beraber, bununla ilgili birkaç mekanizma ortaya konmuştur. Bunlar; Alanın sınırlı olması Dental laminanın fiziksel bozulması (disruption) Dental laminanın doğuştan defekti veya altındaki mezenşim dokusunun indüksiyon hatası olarak sayılabilir.(3) 3. GÖMÜK DİŞ NE DEMEKTİR? Dişler çene kemiği içinde her dişe ve komşu anatomik oluşumlara bağlı olarak değişen derinlikte teşekkül eder ve gelişir. Gelişirken, kemik içinde belli bir mesafe kat ederek ağız boşluğuna ulaşır. Dental arktaki yerini alarak fonksiyonel oklüzal ilişkiye girer. Bu fizyolojik bir olaydır. Katettiği bu yolun her yerinde ve geçen zamanın her anında sürmekte olan bir diştir veya henüz sürmemiş bir diştir. Bazıları hariç hemen hepsi ağız boşluğuna ulaşır ve fonksiyonel oklüzal ilişkiye katılırlar. Bazıları ise engelleme nedeniyle dururlar. Henüz sürme potansiyeline sahip, ancak bir engel nedeniyle ilerleyemeyen bu dişlere muhtemel gömük denir. Eğer bu engel kaldırılırsa; sürme yönü, arkta alacağı yer, kat edeceği yol uygunsa ve sürmeye engel bir sebep yoksa diş, dental arktaki yerini alır.(7) Dişin sürmesini engelleyen faktörler, dişin dental arktaki fonksiyonel yerini alması için doğanın verdiği süreden daha fazla devam ederse, dişi, sonradan engel kaldırılsa bile normal sürme şansını yitirmiş olur. Böyle bir dişe gömük diş denir.(6)

6 4 Gömüklük kavramından, kök gelişimini tamamlamış bir dişin çenede tutulması anlaşılır. Diş, gelişimini tamamlamadığı sürece, daima bir sürme ortaya çıkabilir. Gömüklüğe, dişlerin devrilmesi veya bir odontom sebebiyet verdiyse tam bir gömülmeden söz edilebilir. Eğer dişler kısmen sürmüşlerse veya alt 3. molarların ya bukkal ya lingual kron parçası klinik olarak sürmüş ve bu pozisyonda kalmışsa yarı gömüklerden bahsedilebilir.(5) Geniş anlamda bir dişin yer değiştirmesinden, normal durumdan her türlü klinik sapma anlaşılır. Buna dönme, devrilme, diş dizisinden daha yüksekte veya daha derinde bulunma gibi her pozisyon dahildir. Dar anlamda ise, yer değiştirme kavramından gömüklük anlaşılır. Buna göre gömük diş, gelişimini tamamlamış ama sürememiş diş anlamındadır. Bunun dışında yer değiştirme, normal süre ve normal sürmesi yönünde engellenme iş gömük bir dişin patolojik bir durumunu da ifade eder.(5) NEDENLERİ MOLAR DİŞLERİN GÖMÜK YA DA YARI GÖMÜK KALMA Gömülü kalma patogenezinde günümüzde geçerli olan 3 teori vardır. A.Ortodontik Teori Çenelerin normal gelişmesi, büyümesi ve dişlerin erüpsiyon hareketi öne doğru olduğundan bu gelişmeyi engelleyen herhangi bir durum dişlerin gömülü kalmasına neden olmaktadır.(4)

7 5 B. Filojenik Teori Uygarlığın ilerlemesine bağlı olark beslenme şekillerini değişmesinde çenelerin büyümesi ve gelişmesinde dişlerin erüpsiyonunda yeterli baskı kuvveti oluşmamaktadır. Aynı şekilde dişlerin erüpsiyon hareketi içinde yeterli fonksiyonel kuvvetin olmayışı söz konusudur. Nodine, 2000 yıldan beri insan çenelerinin gelişimini stimule eden etkenlerin azaldığını belirterek insanların eskisi gib zorlu ve sert gıda almadıklarından çiğneme kuvveti yeterli olmamakta buna bağlı olarakta çenelerin özellikle alveoler kısmın gelişimi ve dişlerin erüpsiyonu normal yaşında olmamaktadır, demektedir.(4) Bu teori eski Mısırlılar, Meksika ve Güney Amerika yerlileri, Bedeviler, Eskimolar üzerinde yapılan araştırmalarda doğrulanmıştır. Yine Anadolu Kalkolitik ve bakır çağında yaşamış iskeletlerde yapılan araştırmalarda yaşları civarında olan şahıslarda %80 in üzerinde yirmi yaş dişlerinin mevcut olduğu gözlenmiştir.(4) C. Mendelian Teorisi Heredite söz konusudur. Çocuk organlarının bir kısmını anneden, bir kısmını babadan alabilir. Eğer annede çene darlığı veya küçük bir çene yapısı babada da hacim olarak büyük dişlenme mevcutsa; çocuk, anneden çene yapısı babadan diş yapısını alacak dolayısıyla yersizlik sorunu ortaya çıkacaktır. Ayrıca deneysel olarak hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda teori açık ve net şekilde doğrulanmıştır.

8 6 Patolojik yönden dişlerin gömülü kalma nedenlerini de üç ana başlık altında toplayabiliriz.(4) A.Lokal Faktörler a. Yandaki dişin yapı ve dizi bozukluğu nedeni ile oluşturduğu baskı b. Uzun süreli kronik iltihaplanma c. Dişin çevresindeki doku yoğunluğu d. Süt dişlerinin uzun süre düşmemesi e. Çenelerin gelişmelerini tamamlamalarına bağlı ortaya çıkan yer darlığı f. Dişlerin gelişim anomalisi veya germinin başka bir istikamette bulunması g. Dişin sürmesi sırasında anatomik veya patolojik bir engelle karşılaşması h. Enfeksiyon veya apseye bağlı olarak ortaya çıkan nekrozlar i. Çocuklarda ateşli hastalıklar (çiçek, kızıl, kızamık vs.) sonucu kemikte meydana gelen değişiklikler j. Bir kron veya kök malformasyonu neticesi k. Travma B.Sistemik Faktörler B.1.Prenatal (doğum öncesi) faktörler a.heredite b.değişik ırktan birleşen kişilerin çocukları c.hatalı beslenme d.spesifik enfeksiyonlar (sfilis, tüberküloz gibi)

9 7 B.2.Postnatal (doğum sonrası) faktörler a.raşitizm b.anemi c.herediter sifilis, tüberküloz d.ateşli hastalıklar e.gelişmemiş çenelerde yer darlığı f.çene ve çevre doku hastalıkları g.endokranial hastalıklar h.beslenme bozukluğu C.Bozuk gelişimler a.cleido-cranial Dysostosis: Kafa kemiklerinde kireçlenme bozukluğu mevcuttur. Klavikula teşekkül etmemiştir. Daimi dişlerin sürmemesi ile karakterizedir. (4) b.oxycephali: Kafatasında sivri bir tepe noktası dişlerde çeşitli anamolilerle karakterizedir. c.progenia: Kısa boy, tüy, kıl yoğunluğu, gri saç ve yaşlı görünüm veren yüz belirtileri mevcuttur. d.achondroplasia: Fetüsta başlayan ve kemikleri tutup cüceliğe neden olan bir hastalıktır. Özellikle kıkırdak teşekkül bozukluğu ile karakterizedir. e.damak yarığı

10 8 Sıklık oranlarına göre çenelerde gömülü kalma sıralaması Mandibular yirmi yaş Maksiller yirmi yaş Maksiller kanin Mandibular kanin Mandibular premolar Maksiller premolar Maksiller santraller Maksiller lateraller şeklindedir.

11 9 5. ALT ÇENE GÖMÜK 3. MOLARLARIN SINIFLANDIRILMASI Preoperatif olarak zorluğun derecesini tesbit etmek için dişhekimi hastayı metodik bir şekilde muayene etmelidir. Gömük dişlerin dikkatli sınıflandırılmasıyla dişhekimi herhangi bir farklı cerrahi girişimin gerekli olup olmayacağını veya hastanın herhangi bir postoperatif problem çekip çekmeyeceğini önceden tahmin ederek düzgün bir yaklaşımla operasyonu tamamlar. Sınıflandırmaların çoğu radyolojik analizler sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle operasyon öncesi radyolojik tetkikler iyi incelenmelidir. 1. Angulasyon Bu sınıflama sistemi 2. moların uzun aksı ile 3. moların uzun aksı arasındaki açıyı esas alır. Normalde dişlerin eğimleri, çekilmeleri için hazır yola sahiptir. Oysa diğer eğimlerdeki dişlerin çekimleri için önemli miktarda kemik kaldırılması gerekir. Bu sınıflandırma sistemi çekimin zorluğunun bir ilk değerlendirmesini yapar.(10) a. Mezyoanguler Pozisyon: 2. moların uzun aksı ile 3. moların uzun aksı arasındaki açı dişlerin kron tarafında dar açı yapıyorsa mezyoanguler pozisyondan bahsedilir. Bu tip gömüklükler çıkarılması en kolay olan pozisyona sahiptir.(13) Bütün gömük dişlerin % 43 ünü oluşturur.(şekil-1)(10)

12 10 b. Horizontal Pozisyon: Şiddetli mezyale eğilmede gömük diş horizontaldir. 2. molar ile 3. molar dişlerin uzun aksları arasında dik açı vadır.(9) %3 arasında gözlenir.(şekil-2)(10) c. Vertikal Pozisyon: Vertikal pozisyonda 2. ve 3. molar dişlerin uzun aksları birbirine paralel uzanır. Bu tip gömüklük alınma kolaylığı bakımından 3. sıradadır ve %38 oranında görülür.(şekil-3) d. Distoanguler Pozisyon: 2. molar dişin uzun aksı ile 3. molar dişin uzun aksı kök tarafında dar açı meydana getirmiştir ve alınması en zor olan gömüklük tipidir.(9) Ramusa doğru olan sürme yolundan geri alınması gerekir. %6 oranında gözlenir.(şekil-4) Şekil-1 Şekil-2 Şekil-3 Şekil-4

13 11 2. ve 3. molarların uzun aksları arasındaki olan ilişkiye ek olarak dişler bukkal ya da lingual yönde de açılanmış olabilir. Mandibulanın lingualindeki kortikal kemik tabakası arkaya ilerledikçe daha ince bir hal alır. Bu yüzden mandibular 3. molar lingual tarafa dönebilir. Bazen diş bukkal yüze doğru dönebilir.(şekil-5)(12) Şekil-5 Şekil-6 a- Lingual Pozisyon b- Bukkal Pozisyon Nadiren diş transversal pozisyonda gömük olabilir. Yani bukkalingual yönde tam bir horizontal pozisyonda olabilir.(şekil-6) 2. Ramusun Ön Kenarı ile İlişkiye Göre Gömük mandibuler 3. molarların bir başka sınıflama sistemi, mandibular ramus kemiği ile örtülen gömük dişin etrafında kurulur. Bu sınıflama Pell ve Gregory sınıflaması olarak bilinir ve bazen bu sınıflamaya müracaat edilir. Şayet diş, kronun mezyodistal çapı boyunca tamamen mandibuler ramusun ön kenarını önünde ise, bu Class 1 ilişkisidir. Şayet vertikal yönde yönlenmiş ise, dişin normal pozisyonda sürmesi için şansı iyidir.(şekil-7)

14 12 Diş geri pozisyonda olursa şöyle ki takriben bir yarısı ramus tarafından örtülü olursa, dişin ramuslu ilişkisi Class 2 ilişkisidir. Class 2 ilişkisinde, diş kemikten bütünüyle kurtulmuş olamaz çünkü küçük bir kemik tabakası, dişin distal ksımının üzerini kaplar.(şekil-8) Şekil-7 Şekil-8 Şekil-9 Diş ve ramus arasındaki Class 3 ilişkisi, diş tamamen ramusun içinde lokalize olduğunda meydan gelir. Bu pozisyondaki dişe ulaşmak en zordur.(şekil-9) 3. Okluzal Planla İlişkiye Göre Gömük dişin derinliği ile komşu 2. molar dişin yüksekliğini karşılaştırılması, gömüklerin çıkarılma zorluğunu belirlemek için sonra gelen sınıflama sistemlerini hazırlar. Bu sınıflama sistemi Pell ve Gregory tarafından önerildi ve Pell ve Gregory A, B, C sınıflaması diye söylenir. Bu sınıflamada zorluğun derecesi, üzeerine kaplayan kemiğin kalınlığı ile ölçülür. Gömük diş derinlerde ise zorluğun derecesi artar. Class A da, gömük dişin okluzal yüzü, 2. moların okluzal yüzü ile aynı seviyede veya yakın seviyededir.(şekil-11) Class B de gömük dişin okluzal yüzü, 2. moların oklüzal yüzü ile servikal çizgisi arasındadır.(şekil-10)

15 13 Şekil-10 Şekil-11 Şekil-12 Son olarak Class C de, gömük dişin oklüzal yüzeyi, 2. moların servikal çizgisi altındadır.(şekil-12)(8) Şimdiye kadar açıklanan 3 sınıflama sistemi, bir çekimin zorluğunu tayin etmek için birlikte kullanılır.örneğin, bir mezyoanguler pozisyonda, Class 1 ve Class A ilişkisinde iken çıkarılması kolaydır ve aslında, bu sürmüş bir dişin çekimidir.(şekil- 13) Bununla birlikte Class 2 ve Class b ilişkisinde ise çekim az çok zordur ve genellikle pratisyenlerin yeltenmeyi istemedikleri bir durumdur.(şekil-14) Hepsinden en zoru Class 3 ve Class C ilişkisinde distoanguler pozisyonda gömük diş çıkarılmasıdır.(şekil-15)(8) 4. Örtücü Dokunun Özelliğine Göre Bu sınıflandırmaya göre gömüklüğün 3 tipi;, yumuşak doku retansiyonlu, yarım kemik retansiyonlu ve tam kemik retansiyonlu şeklindedir. Diş konturunun yüksekliği, alveolar kemik seviyesinden yukarıda olduğunda ve dişin dış kısmı sadece yumuşak doku ile örtülüyse, yumuşak doku retansiyonu denir.(şekil-16) Yarım kemik retansiyonu, dişin üst kısmının yumuşak doku tarafından kaplandığı, fakat dişin konturunun etrafını saran alveol kemik seviyesinden yukarıda olduğu zaman meydana gelir.(şekil-17)

16 14 Şekil-13 Şekil-14 Şekil-15 Tam kemik retansiyonu, bütünüyle kemik tarafından örtülü bir gömük dişi tanımlar.(şekil-18) değildir.(8) Bu sınıflama, yaygın olarak kullanıldığı halde, çekimin zorluğu ile ilgili Şekil-16 Şekil-17 Şekil GÖMÜK DİŞLERİN MEYDANA GETİRDİĞİ KOMPLİKASYONLAR B- Perikoronitis C- Kök rezorpsiyonu D- Diş çürükleri E- Periodontal hastalıklar F- Odontojenik kist ve tümörler G- Çene kırığı H- Protez kullanımının engellenmesi İ- Orijini belli olmayan ağrılar J- Ortodontik tedaviyi engellemesi

17 15 A-PERİKORONİTİS Perikoronitis özellikle gömük 20 yaş dişlerinin neden olduğu bir enfeksiyon şekli olup, yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonu olarak tanımlanabilir. Meydana gelen iltihaplanma akut, subakut veya kronik olabilir, bazı vakalarda ülseratif gingivitis görülebilir. Teorik olarak perikoronitis ağızdaki tüm dişlerde görülebildiği halde vakaların çoğunda en fazla mandibular 3. molar dişlerde belirgindir. Parsiyel olarak indifa etmiş dişin üzerindeki dişeti ve diş kronu arasında bir folikül meydana gelir. Bu folikül ağız boşluğu ile ilişkidedir ve klinik muayene sırasında yumuşak dokuda bir açıklık görülebilir. Eğer bu boşluktan bir sond sokulacak olursa sondun ucu diş ile temas eder. İltihap muhtemelen folikülde başlar ve üstteki yumuşak dokuları tutar. Her iki sekstede en çok yaş arasında, en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. Entellektüel bireylerde görülme şansı daha fazladır. Bunun sebebi sosyo-ekonomik seviyesi düşük toplumda 3. molar dişlerin erkenden çekilmesine bağlı olabililir. Perikoronitisi alevlendiren nedenler arsında üst solunum yolu enfeksiyonları, emosyonel stresler, zayıflık ve gebelik (en çok 2. trimestırda) sayılabilir. Mensturasyonun olumsuz etkisini gösterecek belirgin bir bulgu ise yoktur. Perikoroner bir iltihabın akut veya subakut formuna Dentitio Difficilis denir. Dentitio difficilis in görüldüğü diş etrafında gingiva şişmiş ve kızarmıştır. Yutkunma, çiğneme ve diğer ağız hareketleri sırasında hasta şiddetli ağrı duyar. Artık bir perikoroner apse meydana gelmiştir. Trigonum retromolare üzerine yapılan baskıda

18 16 perikoroner aralıktan dışarıya doğru cerahat çıkar. Hastada trismus vardır. Bölgesel lenf düğümleri şişmiştir. Dentitio difficilis tedavi edilemediği taktirde iltihap, alt çenede bir takım lojlara yayılabilir.(19)daha ileri vakalarda kemikte osteomyelitlere sebep olur.(18) gerekir. Tedavi planlamasını iyi yapabilmek için perikoronitisin kliniğini sınıflandırmak A.a-Akut Perikoronitis: Akut perikoronitis, çiğneme ile artar. Uykuyu engelleyen, komşu sahalara yayılan zonklama şeklindeki ağrılarla karakterizedir. Çeşitli derecelerde trismus olabilir ve hasta ekstraoral şişlik ile yutma sırasındaki zorluktan şikayet eder. Muayenede, hastada düşük bir dirençle karşılaşılır. Ateş, nabız ve solunum hızı artmış olur. Submandibular lenf nodları şiştir ve palpasyonda hassastır.ağız kokusu vardır. İlgili diş eti şişmiştir ve çok hassastır. Ufak bir temas ile altından pü gelir. A.b-Subakut Perikoronitis Ender olarak yayılan, devamlı, künt bir ağrı ile karakterizedir. İstenemeyen tat, ağız içi şişlik ve çenededeki huzursuzluktan şikayet vardır. Akut değişime oranla subakut perikoronitis daha az sistemik şikayet verir. Fakat submandibular lenf bezlerinde şişme ve hassasiyet belirgindir. İntraoral

19 17 muayenede dişin üzerinde ödemli bir diş eti görülür. Yanak ısırma, ağız kokusu, bukkal sulkusta fluktuasyon gözlenen klinik bulgular arasındadır. Pü oluşumu subakut perikoronitis sonucu olarak görülebilir. Sulkus boyunca m.buccinatorius fibrilleri arasında pü ilerler ve gevşek konnektif dokuyu tutarak ağız içine fistülize olabilir A.c-Kronik Perikoronitis Bir gün kadar süren orta dereceli künt bir ağrı ile karakterizedir. Ara sıra şikayet tekrarlanmaktadır. Hasta istenmeyen hoş olmayan bir tattan şikayetçidir. Röntgende o bölgede krater şeklinde bir defekt vardır. Hastadan iyi bir anamnez alınır. Hastanın yaşı, ev adresi ve mesleği gibi detaylar gözden kaçırılmadan not edilir. Henüz çene gelişimini tamamlamamış bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra konservatif tedavi düşünülebilir, halbuki daha yaşlı bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra dişin çıkarılması en emin yoldur. Ağrının zamanı, sürmesi ve tipi iyice ayırt edilerek sebep hakkında tam karar verilmeli ve perikoronitisin klinik tipi ayırt edilmelidir. olur. Perikoronitisin Tedavisi Tanı tam olarak konduktan sonra tedaviyi planlamak ve uygulamak daha kolay Ağrıyı ortadan kaldırmak için analjezikler verilebilir. Hastanın genel durumu göz önüne alınarak antibiyotikte verilebilir.

20 18 Eğer bir 3. molar diş fonksiyon dışı ise veya tam olarak indifa etmemiş ve etme şansı da yoksa o zaman çıkartılmalıdır. Eğer sulkusta pü birikimi varsa o zaman drenaj yapılmalıdır. M. Buccanitorius kas engelinin dışına çıkmış olan abselerde ekstraoral drenaj da gerekebilir. Bu tip cerrahi işlemlerin hastane şartlarında yapılmasında fayda vardır. Kromik asit, triklor asetik asit, gümüş nitrat gibi koterizan maddeler kapşon altına konulabilir. Ağız içinden sıcak serum fizyolojik gargaraları verilerek hastanın bu garagarayı ağzında bir süre tutması istenir. Bunda amaç ağrının mümkün olduğu kadar aza indirilmesi ve perikoronitisin dağılımının süre olarak en aza indirilmesidir. Ekstraoral drenaj yapılmadığı sürece dıştan sıcak uygulamasına geçilmemelidir. İlgili diş perikoronitis olayında pasif bir rol oynar. Bu nedenle akut enfeksiyon tam olarak kontrol altına alınmadıkça dişin çıkartılması işlemi osteitis veya akut osteomyelitis nedeni olabilir. Özellikle eğer hastada gingivitis tablosu varsa olay daha kolaylaşır. Bir kere sinyal veren perikoronitise neden olan gömülü veya yarı gömülü bir diş, cerrahi olarak çıkartılmadığı sürece belli aralıklarla şikayet kaynağı olabilir. Çoğu kez böyle bir diş çekildikten sonra alveolitis şikayetiyle karşılaşılır. Bu nedenle dişi antibiyotik baskısı altında çıkartmak daha emin bir yoldur.(4) Akut perikoronitisin tedavisinde derhal antibiyotik tedavisine başlamak gerekir. Çünkü bu işlem, enfeksiyonun acilen kontrol altına alınmasını, ciddi komplikasyonların en aza indirilmesini ve tedavi süresinin kısaltılmasını sağlar. Ancak bir apse meydana gelmişse o zaman drenaj en iyi yoldur. Ciddi vakalarda 6 günlük, daha az ciddi vakalarda 3 günlük intramuskuler antibiyotik tatbiki yapılır. Hastaya

21 19 sıcak ağız gargaraları tavsiye edilir. Eğer diş parsiyel çıktıysa ve üst dişlerin tüberkülleri temas ile ağrı meydana getiriyorsa dişin fonksiyon dışı olması halinde çekimi veya tüberküllerin aşındırlması düşünülebilir. Yeterli analjeziklerle ağrı kontrol altına alınır. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra dişin çıkartılması düşünülebilir. Bazen de diş yerinde bırakılarak dişin üzerindeki kapşon ortadan kaldırılır (operkulektomi).(4) Klinik tablo subakut perikoronitis şeklinde ise lokal tedaviye çoğu kez cevap verir ve sıklıkla antibiyotik tedavisi gerktirmez. Hastanın ilk başvurusunda diş çekilebilir. Röntgende dişin kronunu da içine alan geniş radyolusent bir bölge olabilir, dişin civarına bastırılınca koyu kıvamlı kremimsi bir pü gelebilir. Böyle derin cep olan vakalarda dişler çoğunlukla distoangular pozisyondadır ve dişin çekimi en iyi tedavi yoludur.(4) Kronik perikoronitis lokal tedaviye cevap verir ve antibiyotik kullanımı genllikle gerekmez. Çoğu vakada şikayetin tekrarlanacağı düşünelerek çekime gidilir. Perikoronitisin akut klinik tablosu dışında gömülü veya yarı gömülü dişler perikoronitise sekonder olarak kan tablosunda da iltihabi bir durum gösterirler. Bakteriyemi ve septisemi komlikasyonları bu tip akut klinik olaylara örnektir.(4) Ayrıca sürmüş 3. molar dişi nasıl komşu lojlara yayılım gösterip akut iltihaplanmalar neden oluyorsa, tedavi edilmeyen bir perikoroner enfeksiyonda akut değişimle bu tip yayılımlar yapabilir.(4)

22 20 B-KÖK REZORPSİYONU Bazen bir gömük diş, bitişiğindeki dişin kökünde rezorpsiyona neden olabilmektedir. Kök rezorpsiyonu yapan olay iyi tarif edilemediği halde, daimi dişlerin oluşumunda karşılaşdığı gibi süt dişlerinde görülen rezorpsiyona benzer şekilde meydana gelir. Gömük dişin çıkarılması sonucu semental onarım ile komşu diş kurtarılmış olur. Bu dişleri korumak için endodontik tedaviye gerek duyulabilir.(20) Nitzan ve ark. gömük dişlerin komşu diş köklerinde rezorpsiyon yapıp yapmadığına ilişkin bir araştırma yapmışlardır. 199 gömük dişin periapikal radyografisini incelemişler. Bunların 150 tanesi mandibular 3. molar, 34 tanesi maksiller 3. molar, 12 tanesi maksiller kanin ve 3 tanesi premolar dişlere aittir. 15 olguda komşu diş kökünde rezorpsiyon saptamışlar. Bunların 11 tanesinde minimal zarar, 4 tanesinde geniş bir rezorpsiyon görülmüştür. Ayrıca 150 olgunun 16 sında sadece peridonsiyumda rezorpsiyon izlenmiştir. Bu 16 olgunun 5 inden, gömük dişin çekimini takiben 1 sene sonra alınan radyografide, hepsinde de peridonsiyumun oluştuğu görülmüştür.(21) C-DİŞ ÇÜRÜKLERİNİN MEYDANA GELMESİ 3. molar dişler bölgesinde yeterli hijyen sağlanmadığı için, 3. molar ve 2. molar dişlerde çürük oluşması kaçınılmaz bir sondur. Sadece bu nedenle 2. molar dişin kaybına çok sık rastlanılmaktadır. 3. molar dişte oluşan çürükler, geç farkedilmesi ve tedavi güçlüğü nedeniyle, hasta ve hekim için ciddi problem olmaktadır. Ağız kavitesi ile ilişkide olmayan gömük dişte çürük oluşabilmektedir. Çürük yapan bakterilerin dişe ulaşmasına izin veren mikro ilişkinin var olması, bu sonucu mümkün kılmaktadır.

23 21 Keza bu mikroorganizmalar, generalize radyolojik dekalsifikasyona sebep olurlar. Röntgende görülebilen bu dejenerasyon, internal rezorpsiyonu andırır.(20) D-PERİODONTAL HASTALIĞIN MEYDANA GELMESİ Gömük dişlerin meydana getirdiği bir başka komplikasyon periodontal sorunlara sebep olmasıdır. Alt gömük yirmi yaş dişi 2. molar dişin distalindeki kemik desteğini zayıflatır ve zaten rahat temizlenemeyen bu bölgede periodontal sorunlar olabilir. Düşük dereceli bir gingivitiste bile bakteriler 2. molar dişin kök ucuna doğru ilerler ve ciddi bir periodontitis ortaya çıkarabilirler. Gömük 3. molar dişi olan hastalarda 2. molar dişin distalinde derin periodontal cep saptanır, halbuki hastanın ağız hijyeni iyidir ve ağzın diğer bölgelerinde böyle bir problem yoktur. Maksiller 2. molar dişlerin distalindeki böyle ceplerin tedavisi mandibular dişlerinkine göre daha zordur. Bu şekildeki gömülü dişlerin erken dönemde çekimi periodontal problemlerin ortaya çıkmasını engeller.(4) E- ODONTOJENİK KİST VE TÜMÖRLERİN MEYDANA GELMESİ Gömük diş alveoler kemiğin içerisinde kaldığında folliküler kese de onunla birlikte kalmaktadır. Bu kese kistik dejenerasyona uğrayarak dentigeroz kist veya keratokiste dönüşebilir. Eğer hasta takip edilirse sorun olmaz. Fakat kontrolsüz vakalarda hasta başvurduğunda kistin boyutları çok fazla büyümüş olabilir. Eğer dişin kuronu etrafındaki radyolusent alan 3 mm yi geçerse dentigeroz kist teşhisi yanlış olmaz.(4) 3. molar dişlerden kaynaklanan odontojenik kistler, ameloblastoma, odontojenik myxoma, amelobilastik fibroma ve karsinomalar çok ciddi problemler yaratırlar.(20) Bu konuda en popüler olan ameloblastomadır.(4) Tedavileri uzun ve

24 22 yoğun süreci gerektirir, defektler oluşabilir. Gömük 3. molar dişlerin uygun yaşta çıkarılmaları, yukarıda sayılan problemlerin oluşmasını önleyecektir.(20) F-ÇENE KIRIĞI OLMASI Gömük dişler çenede işgal ettikleri yer nedeniyle zayıf bir hat oluştururlar ve bu hat boyunca bir kırık meydana gelebilir. Böyle bir durumda çene fiksasyonu yapılmadan önce şayet gömük diş bir atel vazifesi yapmıyorsa gömülü dişin çıkartılmamasında yarar vardır.(4) G-PROTEZ KULLANIMININ ENGELLENMESİ 2. Dentisyonun sonunda tamamen fonksiyon dışı olan 3. molar dişleri varsa, Windecker e göre protetik sebeplerle individüel diş gelişimi için 3. molar dişlerin çekim endikasyonu dikkatli bir şekilde konulmalıdır. Birçok vakada ise 3. molar dişler protez planmasında ayak olarak kullanılmaktadır. Dişsiz bir ağızda protez uygulamasına geçmeden önce eğer gömük diş veya dişler varsa, bunların cerrahi olarak çıkartılmaları gerekir. Alveoler kretteki rezorbsiyona ve protezin baskısına bağlı olarak zaman içinde bu gömük dişlerde pasif erüpsiyon ortaya çıkabilir. Mukozada ülserasyonlar ve odontojenik enfeksiyonlar belirebilir.(4) Çene cerrahisi alanında, Grohe nin (1971) araştırmaları çok açıklayıcıdır. Röntgenlerde dişsiz çenelerin %30 unda patolojik durumlar bulunmuştur. Bu patolojik olayların önemli bir yüzdesi, alveol kemiğinin ilerleyen atrofisi sonucu gingivanın perforasyonu ve enfeksiyon gelişmesine neden olan gömük yirmi yaş dişlerinden

25 23 kaynaklanmaktadır. Birçok vaka da uygulanan rehabilitasyonda, 2. molar dişlerin arkasında duran 3. molar dişler röntgenolojik olarak araştırılmaktadır. H-ORİJİNİ BELLİ OLMAYAN AĞRILARIN MEYDANA GELMESİ Yansıyan ağrıların çokluğu nedeniyle, baş-boyun bölgesi ağrıları karmaşıklık arz eder. T.M.E.,kulak ve boyun bölgesi, karşı dental arktaki ağrı özellikle baş ağrısı, aynı taraftaki gömük 3. molar dişin çıkartılması ile iyileşebilir. Çoğu kez hasta hekime retromolar bölgede belli bir sebep olmaksızın ağrıdan şikayetle gelirler. Eğer hastada temporamandibular eklem disfonksiyonuna bağlı bir neden yoksa çoğu zaman oradaki gömük dişin çıkarılması ağrı şikayetinin kaybolmasını sağlar. Baş-boyun bölgesindeki ağrı sebebi olabilecek faktörlerin çokluğu sebebiyle, gömük 3. molar dişleri çekmenin ağrıyı yok edeceğini hiç kimse garanti edemez. Ancak gömük bir dişin çekimi, bölgenin etiyolojisi karmaşık ağrının tedavisinde rasyonel ve ilk adımdır. Gömük dişlerden kaynaklanan ağrının sebebi, doku ve sinirler üzerine yaptığı baskı oluşturduğu enfeksiyondur. Göz problemlerinin veya sinüzitin, dental enfeksiyonun eliminasyonundan sonra iyileştiği klinik tecrübelerle saptanmıştır.(20) I-ORTODONTİK TEDAVİYİ ENGELLEMESİ Birinci ve ikinci molar dişlere ortodontik tedavi uygulanacağı zaman eğer gömük 3. molar dişler varsa bu diş tedaviyi engelleyebilir ve böyle bir durumda ortodontik tedavi başlamadan önce gömülü dişin çıkarılması gerekir. Bir başka durum; ortodontik tedavi bittikten sonra mandibula ön bölgesinde çapraşıklığın meydana gelmesidir. Geçmişte bu durum 3. molar dişlerin arkadan yaptığı baskıyla molar ve premolar dişlerin mezyale ilettikleri baskı sonucu ön

26 24 bölgede çapraşıklığın meydana geldiği şeklindeydi. Bugün için bu düşünce geçerli değildir. Yeni görüşe göre alt ön bölgedeki çapraşıklığın sebebi maksillanın büyümesinin mandibuladan önce sona ermesidir. Eğer alt ve üst kesiciler normal overbite ve overjet pozisyonunda iseler, eğer mandibula maksilladan sonra büyümeye devam ederse alt kesicilerle üst kesicilerin yapmış oldukları baskı nedeniyle çapraşık hal alırlar. Gömük dişler bu durumda sorunlu olmamakla birlikte cerrahi olarak çıkartılmalarındaki diğer avantajlar göz önüne alınarak endikasyon konulabilir. Gömük dişler yukarıda sayılan tüm bu komplikasyonlardan korunmak için cerrahi olarak çıkartılırlar. Önemli olan cerrahi müdahale zamanına karar verilmesidir. Bu konuda birbirine zıt iki görüş vardır. Daha çok eski senelere ait kaynak bilgilere göre gömülü diş eğer semptom verirse, komplikasyon oluşturursa o zaman çıkartılması düşünülürdü. Ağız boşluğu ile ilşkiye geçen dişler kemik bariyerini aşmış ve yumuşak doku engeli bulunan veya yumuşak doku engelini kısmen aşabilen gömülü dişlerdir. Çoğu kez şikayet kaynağı olurlar ve çıkartılmalıdırlar. Halbuki daha yeni senelere ait kaynak bilgiler gömülü dişlerin ilk saptandıkları anda şikayet versin veya vermesin çıkartılmasından yanadırlar. Bunun için de ideal zamanı köklerin 1/3 boyu geliştiği zaman olarak bildirmektedirler. Bu görüşte diş ne kadar erken çekilirse postoperatif sorunlar o kadar az olur ve iyileşme de o kadar çabuk olur denmektedir. Genç bireyler cerrrahi işlemleri daha kolay tolere edebilirler ve günlük yaşantılarını etkilemeden iyileşebilirler. Kemik rejenarasyonunun ve periodontal doku yenilenmesinin daha iyi olması nedeniyle iyileşme daha güçlü olur. Hastanın yaşı ilerlediğinde ve semptomlar ortaya çıktığında, ilerleyen yaş ile birlikte bireyin sistemik bazı hastalıkları da belirlemiş olabilir. Bu da cerrahi işlemi daha problemli hale getirir.

27 25 Gömük dişin çıkartılma zamanı hastanın genel durumu ve o anda içinde bulunduğu koşullar da göz önüne alınarak hekimin kendi insiyatifine göre karar vereceği bir konudur. Bu kararı verirken gömülü dişlerin çıkartılma endikasyonlarını ve kontraendikasyonlarını hatırda tutmak gerekir.(4) 7. GÖMÜK 3. MOLARLARIN ÇIKARILMA ENDİKASYONLARI a) Periodontal Hastalığın Önlenmesi Gömük dişlere bitişik olan erüpte dişler periodontal hastalığa yakındır. Arktaki son dişlerin distal yüzeyleri temiz tutulması en zor bölgelerdir. Bu nedenle distal yüzeylerde gingival ataşman apikale göç edebilir ve enflamasyon oluşabilir. Gömük 3. molarları bulunan hastaların çoğunda 2. molarların distal yüzünde derin periodontal cepler vardır. Gömük 3. molarların erken çıkarılması ile periodontal hastalık önlenebilir ve operasyon sonrası kemik, önceden 3. moların kronu tarafından işgal edilen bölgeyi doldurur.(10) b) Dental Çürümelerin Önlenmesi 3. molarların gömük ya da kısmen gömük olduğu durumlarda dental çürümelere neden olan bakteriler 2. molarların ve 3. molarların distal kenarına ekspoze olabilirler. Sadece bu nedenle 2. molarların kaybına çok sık rastlanır.

28 26 Gömük 3. molar-oral kavite arasında açık bir ilişkinin olmadığı durumlarda çürüme oluşumuna imkan verebilecek bir mikro ilişki olması tamamen gömük dişlerde de çürük oluşturabilmektedir. c) Perikoronitisin önlenmesi Bir diş okluzal ve aksiyel yüzeyi boyunca uzanan yumuşak doku ile kısmen gömük olduğunda, hasta sık sık perikoronit olayı ile karşı karşıyadır. Perikoronit özellikle gömülü 20 yaş dişlerinin neden olduğu bir enfeksiyon şekli olup, yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonu olarak tanımlanabilir.(14) Akut, subakut ve kronik formları vardır. Normal oral flora etkendir. Çoğu hastada bakteri ve konakçı savunması arasında hassas bir denge vardır. Fakat konakçı savunması bakterileri elimine edemez. Eğer konakçı savunması bozulursa (örneğin şiddetli yorgunluk, grip, üst solunum yolu enfeksiyon gibi) enfeksiyon meydana gelir. Perikoronitis bir maksiller 3. moların minör travmasından da gelişebilir. Yarı sürmüş alt 3. molar operkulumu travmatize olabilir. Perikoronitisin diğer bir sebebi de operkulum altında yiyecek artıklarının birikmesidir. Yemek esnasında yiyecek artıkları operkulum ve diş aarsındaki cepte birikebilir. Cep temizlenemediği için bakteriler tarafından istila eder ve perikoronitis başlar. Perikoronitis çok hafif bir enflamasyon veya hastanın hospitalize edilmesini gerektiren çok şiddetli bir enfeksiyon olarak bulunabilir. Problemin tedavisi enfeksiyonun şiddetine bağlı olarak değişir. (14)

29 27 Eğer 3. molar fonksiyon dişi ise veya tam olarak indifa etmemiş ve etme şansı da yoksa o zaman çıkartılmalıdır. Eğer sulkusta pü birikimi varsa drenaj yapılmalıdır. Akut enfeksiyon varken dişin çekilmesi alveolitis veya akut osteomyetise neden olabilir.(14) Bir defa perikoronitise neden olan gömük diş cerrahi olarak çıkartılmadığı sürece belli aralıklarla şikayet kaynağı olabilir. Çoğu kez böyle bir diş çekildikten sonra alveolit şikayeti ile karşılaşılır. Bu nedenle dişi antibiyotik baskısı altında çıkartmak daha emin bir yoldur. Subakut ve kronik formda ise hastanın ilk başvurusunda diş çekilebilir.(14) d) Kök Rezorpsiyonunun Önlenmesi Bazen gömük bir diş bitişiğindeki dişin kökünde kök rezorpsiyonuna neden olabilecek kadar büyük baskıda bulunabilir. Kök rezorpsiyonunun hangi mekanizmayla meydana geldiği tam tanımlanamadıysa da süt dişlerinin uğradığı rezorbsiyon proçesine benzer görünmektedir. Gömük dişlerin alınması semental tamir yoluyla bitişiğindeki dişin kurtarılmasıyla sonuçlanabilir. e) Dental Bir Protez Altındaki Gömük Diş Tedavi edilmiş bir dental bölgedeki gömük diş protez yapılmadan alınmalıdır. Dişin hareketi ve kret rezorbsiyonu sonucu zamanla gömük diş yumuşak dokuya ulaşır. Protezin baskısıyla dişin üzerindeki yumuşak doku sıkışır ve enfeksiyon

30 28 sebebi ile ağrı ve iltihaplar ortaya çıkar. Yumuşak dokuda ülserasyonlar ve odontojenik enfeksiyonlar gözlenebilir. Protez planlanırken radyolojik tetkikler iyi yapılmalıdır. Fark edilen gömük dişlerin çekimi ertelenmemelidir. Eğer çekim ertelenirse hasta daha da yaşlanacak ve sağlığı bozulacaktır. Ayrıca mandibula atropik hale gelebilir ve çekim sırasında kırık oluşma ihtimali artar. f) Odontojenik Kist ve Tümörler 3. molar dişlerden kaynaklanan odontojenik kistler, ameloblastoma, odontojenik miksoma, ameloblastik fibroma ve karsinomalar çok ciddi problem yaratırlar. Tedavileri uzun ve yoğun bir süreç gerektirir. Defektler oluşabilir. Gömük 3. molarların uygun yaşta çıkarılmaları, bu problemlerin oluşmasını önleyecektir.(13) g) Ağrı Gömük dişler nevraljiform ağrılara neden olabilir.(9) Çoğu kez hastalar hekime retromolar bölgede belli bir sebep olmaksızın ağrıdan şikayetle gelirler. Eğer hastada temporomandibuler eklem disfonksiyonuna bağlı bir neden yoksa çoğu zaman aradaki gömülü bir dişin çıkartılması ağrı şikayetinin kaybolmasını sağlayabilir.(14) h) Çene Kırıklarının Önlenmesi Mandibuladaki gömük bir 3. molar çene kemiğinde zayıf bir alan oluşturur. Bu da çeneyi kırıklara daha yatkın hale getirir.

31 29 i) Ortodontik Tedavi Anterior bölgedeki çapraşıklıklarda 3. molarların rolü tartışmalıdır. Ancak bu dişlerin çekilmesiyle posterior dişlerin distalizasyonu daha kolay olmaktadır.(13) j) Radyoterapi Radyoterapiden sonraki belirli bir zaman diliminde diş ve çenelerde uygulanacak girişimde yaygın osteomyelitlere neden olabilir. Bu nedenle problem yaratabilecek gömük dişler de çekilmelidir. (4) MOLARLARIN ÇIKARILMASINDA KONTRAENDİKASYONLAR a) Yaşın İleri Olması Gömük dişlerin çıkartılmasında en büyük kontraendikasyon hastanın yaşıdır. Yaş ilerledikçe kemiğin esnekliği azalır ve cerrahi işlem sırasında kuvvetler direnci fazla değildir. Daha az travma ile çalışmak için daha fazla kemik kaldırmak gerekir. Eğer gömük diş asemptomatik olarak uzun yıllar kaldıysa ve yine şikayet vermiyorsa bırakılmalıdır. (4) b) Medikal Durum Yaş ile benzer bir biçimde medikal durum da gömük bir dişin alınmasında kontraendikasyon oluşturabilir. Sıklıkla bozulmuş medikal durumla yaş birlikte gider. -Aşırı kanamaya neden olabilecek hastalıklar(hemofili, purpura) -Dişe ait veya alveolar yapıda anamolilerin olması (Paget hastalığı, Marblebone hastalığı)

32 30 -Direnci düşüren, iyileşmeyi geciktiren hastalıklar (Diabet) -Hastada kooperasyon zorluğu (Mental retardasyon) Yukarıda sayılan durumların varlığında dişhekimi asemptomatik gömülü dişi alveoler proçesinde bırakmayı düşünmelidir. Semptomatik hale gelen dişlerin çekiminde postoperatif problemlerden korunmak için çekim öncesi bazı önlemler alınmalıdır.(4) c) Komşu Yapılara Zarar Asemptomatik gömük dişin çıkarılması, komşu dişin kaybına veya komşu dişteki protetik restorasyonların veya dolguların hasarına neden olacaksa çekimden vazgeçilmesi daha uygun olur. (4) Çekim esnasında mandibuler kanaldaki nöro-vasküler yapılar zarar görebilir. Bunu takiben hastada anestezi veya parestezi komplikasyonu gelişir. Böyle bir duruma hazırlıklı olmak amacıyla radyolojik tetkikler çok iyi yapılmalıdır. Asemptomatik dişler yerinde bırakılabilir. Çekimin gerektiği durumlarda muhtemel komplikasyonlar konusunda hasta bilgilendirilmelidir. (4) d) Destek Diş İhtiyacı Fonksiyonel okluzal ilişkiye girebildiğinde destek olarak kullanilabilecek gömük veya malpoze bir akıl dişinin çekimi uygun değildir.(13) Değişik nedenlerle küçük veya büyük azı dişlerinden birini veya bir kaçını kaybetmiş veya kaybetmesi kaçınılmaz hastalarda gömük 3. molar dişler cerrahi ve ortodontik yardımlarla normal konumları kazandırılarak destek olarak kullanılabilirler.

33 31 e) Dental Arkta Yeterli Yer Varlığı Gömük 3. moların fonksiyonel yerini almasına izin verecek kadar yeterli yer varsa, bu dişi yerinde bırakmak 2. molar dişi olumsuz yönde etkilemeyecekse ve hasta yeterli ağız hijyenini sağlayabilecekse 3. molar çekilmez. f) Ortodontik Tedaviye Etki Gömük diş bulunan çenede diş eksikliği varsa ya da aşırı çürük, malforme dişler mevcutsa bu dişlerin prognozu iyi değerlendirilmelidir. Gömük dişin çekimi yerine bu dişlerin çekimi düşünülebilir ve oluşan boşluklara molar mezyalize edilir. 9. GÖMÜK MOLAR CERRAHİSİNDE ÖNEMLİ FAKTÖRLER a) Kök Morfolojisi Dişin çekim zorluğunun derecesinin belirlenmesinde kök morfolojisi büyük rol oynar. Kökün morfolojik yapsının değerlendirilmesinde birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. İlk nokta kökün uzunluğudur. Gömük bir dişin alınması için en uygun zaman kökün 1/3 ünden 2/3 üne kadar olan kısmın şekillendiği zamandır. Bu zaman aralığında kök uçları kördür ve neredeyse kırılma riski yoktur. Eğer diş formatif safhada alınmazsa anormal kök morfolojisiyle karşılaşılabilir, kök uçları kırılabilir. Erken safhada ise çekim daha zordur. Çünkü diş yuvasında yuvarlanma eğilimindedir.

34 32 2. nokta ise köklerin kaynaşmış olup olmadığıdır. Kaynaşmış konik köklerin çıkarılması, çok ayrık kök dişlerin çıkarılmasından daha kolaydır.(9) Kök kurvatürleri de önemlidir. Şiddetli eğilen ve köklerin çıkarılması zordur. Periodontal ligament genişliği de değerlendirilmelidir. Gelişme safhasında uygun bir 3. molar, retantif olarak geniş bir periodontal ligament genişliğine sahiptir ki bu da ekstraksiyonu kolaylaştırır. Bununla birlikte yaşlı hastalar özellikle 40 yaş üstü olanlarda periodontal ligament genişliği daha dar olma eğilimindedir. Bu da çekimin zorluğunu arttırır. b) Folliküler Kesenin Boyutu Gömük diş etrafındaki follikülün boyutu, çekimin zorluğunu belirlemeye yardımcı olabilir. Folliküler kese büyükse daha az kemik kaldırılmalıdır. Çekim daha kolay olur.(13) c) Çevre Kemiğin Yoğunluğu Çevre kemiğin yoğunluğu, çekimin zorluğunun tesbitinde rol oynar. Radyografide bazı ipuçları görülse de radyoloji yoğunluğundaki varyasyonlar ve açılanma güvenilirliği azaltır. Kemik yoğunluğu en iyi hastanın yaşı ile tayin edilir. 18 yaş ya da daha genç hastalarda çekim için uygun kemik yoğunluğu vardır. Yoğunluk daha azdır ve kemik daha esnektir. 35 yaşından daha yaşlı hastalarda da yoğun bir kemik vardır. Bu da azalmış esnektir ve genişleme kapasitesi demektir.(10)

35 33 d) Mandibular 2. Molar İle İlişki 2. molar ile gömük 3. molar arasında bir boşluk varsa çekim daha kolay olur. Bununla birlikte eğer kemik mezyoanguler veya horizontal pozisyonda ise 2. molarla direkt bir kontakt sık görülür. 2. molara zarar vermeden 3. moları çıkarmak için cerrah kemiği kaldırırken elevatörün basıncına ve freze karşı tedbirli olmalıdır.(10) e) N. Alveolaris İnferior İle İlişki Radyografilerde gömük mandibular 3. molarların kökleri genellikle mandibular kanal üzerine süperpoze olur. Şayet kök uçlarının N. Alveolaris inferiora yakın olduğu görülüyorsa cerrahi siniri incitmekten kaçınılmalıdır.(10) 10. PREOPERATİF DÖNEMDE HAZIRLIK Hastanın Genel Durumu Hastanın genel bir medikal değerlendirmesi yapılır. Hastanın değerlendirilmesine anemnezle başlarız. Operasyon yapılacak bir hastadan çok detaylı anamnez almak ve bazı labaratuar bulgularına başvurmak gerekebilir. Hekim hastanın söz ve hareketlerinde dikkat etmeli ve buna göre hareket etmelidir. Hipertansiyon, diabet, anemi gibi durumların operasyon öncesi kontrol altına alınmış olması gerekmektedir. Astım, epilepsi, myokard infarktüsü, serebrovasküler hastalıklı kişiler streslere çok duyarlııdır. Bu hastalarda uygulanan sedasyon hastayı operasyonun stresinden korur.

36 34 Hastalardan devamlı kullandıkları ilaçlarını alıp almadığı konusunda bilgi alınmalıdır. Sürekli insülin, antikoagülan ya da kortikosteroid alan hastaların müdavim hekimleriyle konsültasyona gidilmeli ve tedavi planı ona göre ayarlanmalıdır. Alkolik, hipertansiyon, yüksek dozda aspirin alan hastalarda kanama uzun olabilir. Komplikasyonlar için önceden tedbir alınmalıdır. Daha önceden geçirilmiş hepatit ve tüberküloz gibi hastalıklar hekimin kendi ve diğer hastalarının sağlıklarını korumak açısından önemlidir. Romatoid artrit, myokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda, immün sistemini baskılayan bir hastalığı olanlarda ya da immunsupresyon ilaç alanlarda operasyon öncesi antibiyotik proflaksisi gerekmektedir. 3. molar çekimleri hiçbir zaman dentitio difficilisin akut iltihabi devresinde yapılmamalıdır. Operasyondan önce trigonum retromolare üzerine baskı yapıldığında perikoroner aralıktan cerahat gelmemesine ve ağrı reaksiyonunun olmaması lazımdır. Akut dönemde diş çekimi, postoperatif komplikasyonlardan dry socket ve enfeksiyon insidansını arttırır.(10) Radyolojik Tetkik Gömük bir dişin çıkartılmasına karar verildiği anda iyi bir röntgen kontrolü yaparak çekim sırasında ortaya çıkabilecek lokal zorlukları iyice belirlemek gerekir. Gömülü bir dişin tamamı tam olarak görülmeden, çevresindeki yapıları tam anlamadan çekime başlanmamalıdır. Genelde intraoral radyografiler yeterli olmakla

37 35 birlikte çeneleri birlikte değerlendirmeye olanak tanıyan ekstraoral filmler de kullanılmaktadır. Periapikal film: Sadece ilgili dişi ve komşu bölgeyi gösteren filmler. Hasta, alt dişlerinin oklüzal yüzeyleri yer düzlemine paralel oalcak şekilde oturtulur. Film mandibular dişlerin lingual tarafına ilgili bölgeye yerleştirilir. Filmin ucu 6 numaranın mezyaline kadar gelir. Horizontal olduğundan şüphe edilen dişlerde film biraz daha geriye kaydırılır. Işın, oklüzal yüzeye paralel, filme dik gelecek şekilde ayarlanır. Bitewing filmler: Sınıf 1 ve 2 vakalarda 2. molar ile 3. moların kronlarının ilişkilerini görmek istersek en doğru görüntü bitewing filmlerle sağlanır. Okluzal filmler: Alt çenede 3. molarların bukko-lingual pozisyonunun belirlenmesinde kullanılır. Film dişlerin okluzal yüzeyine yerleştirldikten sonra hastaya ağzını kapatması söylenir. Işın, mandibula alt kenarından filme dik verilir. Lateral, anterior-posterior kafa filmleri: Lateral film özellikle sınıf 3 vakalarda en doğru görüntüyü verir. Anterior-posterior filmler ise gömülü dişin civar yapılarla ilişkisini iyi gösterir Panaromik filmler: Çeneleri bütün halinde gösterir. Teşhis ve komşulukların belirlenmesi açısından önemlidir.

38 CERRAHİ PROSEDÜR Gömük dişlerin alınmasındaki prensip ve basamaklar diğer çekimlerde olduğu gibidir. 4 temel basmaktan oluşmuştur.(13) 1-Basamak=Anestezi-insizyon-mukoperiostal lambonun kaldırılması 2-Basamak=Dişi örten kemiğin kaldırılması 3-Basamak=Dişin uygun parçalara bölünmesi, Dişin çıkarılması 4-Basamak=Yara bölgesinin temizlenmesi, kontrolü ve kapatılması 1.Basamak Çekim esnasında hem hastanın rahat olması hem de hekimin rahat çalışabilmesi için ağrı ortadan kaldırılmalıdır. Başarılı bir anestezi ile istenilen etkinlik sağlanmış olur. Regional mandibular anestezi ile N.alveolaris inferior ve N.lingualis blokajı, infiltratif anestezi ile N.bukkalis blokajı uygulanır. Ancak yaygın kullanılan bu tekniklerin bazı olumsuz yönleri bulunmaktadır. Örneğin mandibular anestezini geniş bir alanda sağladığı hissizlik hali hasta tarafından hoşnutsuzlukla karşılanmaktadır. Ayrıca uzun süren anestezi halinde hastanın yarattığı travmalar sonuçta kötü tablolar oluşturabilir. Sinir dalının zedelenmesi, hematom gibi durumlar da ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle dişin folikülü içine girilerek bir miktar anestezik maddenin buraya enjekte edilmesi esasına dayanan interfoliküler anestezi uygulanalabilir.(15) Lokal anestezi altında bir taraftaki dişin alınması normaldir. Ancak uygun hastalarda, deneyimli hekimler intravenöz sedasyon uygulanmışsa aynı oturumda birden fazla diş alınabilir.(14)

39 37 Alt çenede gömük 3.molar operatif çekiminde tercih edilen insizyon 2.moların distalinden 1,5-2 cm uzaklıkta trigonum retromolareden başlar, kemik konturunu takip ederek 2.molara doğru devam ettirilir. 2.molara yaklaştıkça linguale kaydırılır, dişe dayandıktan sonra vestibüle döndürülür. Forniksin en derin noktasında, 1.moların distalinde sonlandırılır.(9) Bu klasik insizyon bazen modifiye edilir. 2.moların distaline gelen insizyon 2. moların serbest dişetini takip eder ve 1-2 molar arasındaki interdental papilde sonlandırılır ya da interdental papilden devam ettirilip forniks vestibülinin en derin yerinde sonlandırılır. Cerrahi işlem, dişe ulaşmak ve kaldırılması gereken kemiği ortaya çıkarmak için uygun bir mukoperiostal lambo kaldırılmalıdır. Çoğu durumda zarf flap tercih edilen tekniktir. Alt çene 1.moların mezyal papillasından başlayıp dişin serbest dişetini takip ederek 2.moların distobukkal köşesine ve mandibulanın ön kenarına doğru uzanan bir envelop ensizyondur. Zarf flebin kapatılması kolaydır ve 3 köşeli flapten daha iyi iyileşir. Eğer dişhekimi dişin daha apikal alanlarına daha büyük bir giriş isterse ki bu durum zarf flebi gerer inceltir, o zaman cerrahi 3 köşeli bir flap düşünmelidir.(10) Gömük alt 3.molarların çıkarılmaları sırasında önlerindeki dişlerde çeşitli periodontal olaylara sebep olmaktadır. Envelop flap-modifiye envelop flap ve vertikal flap tekniklerinin kullanıldığı bir araştırmanın sonuçlarına göre modifiye envelop flap

40 38 tekniği kemik seviyesi değerlendirlimelerinde, 2.moların mezyal noktasında en az zarar oluşturan teknik olarak belirtilmiştir.(12) Üçgen şeklindeki mukoperiostal lambo raspatoryum ile kaldırlır. Lambo mukozanın kemiği yapıştığı ve zayıf olduğu yerden ekarte edilmeye başlanır. Lambo ekarte edilirken periost zedelenmemelidir. Bir kısmı lamboda bir kısmı kemik üzerinde kalmamalıdır. Kemik üzerinden tamamen kaldırılmalıdır.(12) 2.Basamak Yumuşak doku kaldırıldıktan ve ekarte edildikten sonra (cerrahi alan görülebildikten sonra) diş hekimi alınacak kemiğin miktarı hakkında karar vermelidir. Bukkal okluzal ve distal yüzeydeki kemikler öncelikle kaldırılır. Kaldırılacak kemik miktarı, gömüklüğün derinliği, kök morfolojisi ve dişin açısı ile değişir. Kemiğin kaldırılmasında 8 nolu geniş rond frezler uygundur. Rond frezle 2.moların distalinden kemik frezlenmeye başlanır. Dişin okluzal yüzündeki kemik önce dişin kronu görülecek şekilde alınır. Sonra dişin bukkal yüzü üzerindeki kortikal kemik aşağıya doğru kaydırılır. Bundan sonra frez hendek kazar gibi kemiğin diş ile kortikal bölümü arasında kalan söngerimsi bölgesini çıkarmak için kullanılır. Böylelikle elevatörle dayanma noktaları sağlamak için yol açılmış olur.(10)

41 39 Kemik kaldırma işleminde lingual kısımlar korunmalıdır. Distolingual kemik kısmını frezlerken, frez kolaylıkla ağız tabanına kayar ve burada N.lingualis zedelenebilir.(13) Kemik kaldırma işleminde dikkat edilecek bir nokta da irrigasyondur. Frezlerle çalışırken kemikte oluşan ısı doku nekrozuna yol açabilir. Bu nedenle çalışma sırasında soğutulmalıdır. Bunun için genellikle serum fizyolojik kullanılmaktadır. Hem soğutmayı sağlar hem de ortamdaki kemik talaşlarının uzaklaştıtlımasına yardımcı olur. 3.Basamak Gömük dişin etrafındaki yeterli miktarda kemik alındıktan sonra dişhekimi, dişin bölünme gerekliliği değerlendirilmelidir. Gömük dişin bölünme yönü esas olarak gömük dişin angulasyonuna bağlıdır. Derin veya daha az derin gömük dişler için veya çok köklü dişler için minör modifikasyonlar gerekse de en önemli belirleyici dişin angulasyonudur. Dişin bölünmesi bir frez ya da mine keskisi ise gerçekleştirilebilir. Bir frez kullanıldığı zaman diş lingual kenara doğru olan yolun 3/4 üne kadar bölünebilir. Frez lingual hat boyunca dişi tam olarak bölmek için kullanmaz, çünkü lingual sinirin yaralanma ihtimali vardır. Mezyoanguler gömüklü 4 temel açılanma tipinin içinde alınması en kolay olanıdır. Yeterli miktarda kemik kaldırıldıktan sonra distal kenarlı servikal hattı hemen