Hemokültürlerden Elde Edilen Staphylococcus aureus Suşlarında Antibiyotik Duyarlılığı #

Transkript

1 Hemokültürlerden Elde Edilen Staphylococcus aureus Suşlarında Antibiyotik Duyarlılığı # Ahmet Selim YURDAKUL, Haluk C. ÇALIŞIR, Melike ATASEVER, Lale ORDULU, Mihriban ÖĞRETENSOY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA # Bu çalışma European Respiratory Society yıllık kongresinde sunulmuştur (30 Ağustos-3 Eylül 2000 Floransa, İTALYA). ÖZET Hemokültür, bakteriyemilerde etken mikroorganizmaları ortaya koymada en önemli tanı aracıdır. Hem toplumsal hem de hastane kaynaklı S. aureus infeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antibiyotiklere karşı direnç oranları giderek artış göstermektedir. Bu çalışmada hastanemizde yatan hastalardan gönderilen hemokültürlerde S. aureus suşlarının çeşitli antibiyotiklere karşı direnç durumunu araştırdık. Hemokültürlerden elde edilen 30 S. aureus suşu, farklı gruplardan 11 antibiyotiğe karşı National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) standartlarına uygun olarak yapılan disk agar difüzyon yöntemi ile test edilmiştir. İncelenen S. aureus suşlarından %13.3 ü metisilin resistans S. aureus (MRSA), %86.7 sinin ise metisilin duyarlı S. aureus (MSSA) olduğu belirlenmiştir. S. aureus suşlarının hiçbirinde teikoplanin ve vankomisine yüksek düzeyde direnç saptanmazken, teikoplanine %6.7, vankomisine %3.3 oranında orta düzeyde direnç saptanmıştır. Sonuç olarak, MRSA suşlarının artış göstermesi önemli bir problemdir. Bu nedenle antibiyotik kullanımının daha bilinçli bir hale getirilmesi ve antibiyotik duyarlılık durumlarının saptanarak belli bir antibiyotik politikası izlenmesi gerektiği kanısındayız. ANAHTAR KELİMELER: Antibiyotik duyarlılığı, S. aureus, hemokültür SUMMARY ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITIES PATTERN OF STAPHYLOCOCCUS STRAINS FROM BLOOD CULTURES Blood culture is the most important method for displaying the microorganisms in the bacteremia. The rate of resistans against the antimicrobial agents for the treatment of nosocomial and community-aquired infections caused by S. aureus has become increasingly. In this study, we have investigated antimicrobial susceptibilities pattern of S. aureus strains isolated from blood cultures which are obtained from hospitalized patients. 30 S. aureus strains which are obtained from blood cultures are tested with disc agar diffusion method according to National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) standards for 11 antimicrobial agents that are different groups. It was found that 13.3% of the strains were resistant to methicillin and 86.7% of the strains were susceptibility to methicillin. No high resistance to vancomycin and teicoplanin was observed in S. aureus strains but there is low-rate resistance against teicoplanin (6.7%) and vancomycin (3.3%). As a result, the emergence of S. aureus strains that are resistant to methicillin has become a major problem. So that, the use of antibiotics must become more conscious and susceptibility of the antibiotics must be determined and standard antibiotic politics must be followed. KEY WORDS: Antibiotic susceptibility, S. aureus, blood cultures 107

2 Yurdakul AS, Çalışır HC, Atasever M, Ordulu L, Öğretensoy M. GİRİŞ Stafilokoklar son yıllarda hem nozokomiyal, hem de toplum kökenli infeksiyonlarda önem kazanmış etken patojenlerdir. Doğada oldukça yaygın olan, insan ve hayvan floralarında bulunan stafilokoklar hem yaptıkları çok farklı klinik tablolar nedeni ile hem de antibiyotiklerin pek çoğuna hızla direnç kazanmaları dolayısıyla önem taşımaktadır. Son yıllarda kan kültürü izolatlarının önemli bir kısmının gram-pozitif koklardan ibaret olduğu, bunların da büyük çoğunluğunu stafilokokların oluşturduğu gözlenmektedir (1). Nazofarenks taşıyıcılığının sağlıklı bireylerde %10-40, hastanelerde çalışanlarda ise %70 e vardığı ayrıca S. aureus un antibiyotiklere karşı oldukça yüksek oranda direnç kazandığı bilinmektedir (2-4). Tüm dünyada sıklığı giderek artan hastane infeksiyonlarının başlıca etkenleri arasında bulunan stafilokoklar günümüzde başta MRSA olmak üzere önemini sürdürmektedir (5). Stafilokoklarda antimikrobiyal dirençten sorumlu olan üç mekanizma; salgıladıkları beta-laktamaz enzimi, beta-laktam grubu antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP 2a isimli yeni bir Penicillin Binding Protein (PBP) in yapımı ve bakterinin mevcut PBP lerinin beta-laktamlara afinitelerinin azalmasıdır (6). Bu nedenle birçok direnç mekanizması olan ve çoklu antibiyotik direnç oranı oldukça yüksek bulunan MRSA suşlarının tedavisinde vankomisin ve teikoplanin gibi glikopeptid antibiyotiklerin kullanımı zorunlu olmaktadır. Ancak glikopeptidlerin yüksek toksisitesi ve tedavi maliyetinin fazla oluşu, MRSA infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek diğer antibiyotiklere de sıklıkla direnç gelişmesi önemli problemlere neden olmaktadır (7,8). Biz de çalışmamızda hastanemizde yatan hastalardan gönderilen hemokültürlerde S. aureus suşlarının çeşitli antibiyotiklere karşı direnç durumunu araştırdık. GEREÇ ve YÖNTEM Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi bakteriyoloji laboratuvarımız tarafından yılları arasında hemokültürlerden yapılan pasajlarda tipik stafilokok görüntüsünde olan koloniler Gram boyama yapılıp koagülaz testine alınmıştır. Koagülaz pozitif olanlar S. aureus olarak değerlendirilmiştir. Hemokültürlerden elde edilen 30 S. aureus suşu, penisilin, amoksisilin-klavulanat, sefuroksim, seftriakson, amikasin, eritromisin, trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), ofloksasin, metisilin, teikoplanin ve vankomisin antibiyotiklerine karşı National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) standartlarına uygun olarak yapılan disk agar difüzyon yöntemi ile test edilmiştir. Bir gecelik kanlı agar kültüründe üreyen kolonilerden 4-5 tanesinin tepe kısımlarından öze ile alınan bakterilerden Mueller-Hinton Buyyonunda McFarland 0.5 bulanıklığında süspansiyon hazırlanmış, eküvyonla Mueller-Hinton Agar plaklarının yüzeyine sürülerek ekim yapılmıştır. Antibiyotik diskleri yerleştirildikten sonra 30 C de 48 saat inkübe edilmiştir. Metisiline 14 mm den fazla duyarlılık gösterenler MSSA olarak kabul edilmiştir. Glikopeptid antibiyotiklerden teikoplanine 14 mm den, vankomisine ise 12 mm den fazla duyarlılık gösterenler, bu antibiyotiklere karşı hassas olduğu kabul edilmiştir (9). SONUÇLAR İncelenen 30 S. aureus suşundan 4 ünün (%13.3) MRSA, 26 sının (%86.7) MSSA olduğu belirlenmiştir. Kan kültüründen elde edilen S. aureus suşlarının diğer antibiyotiklere direnç durumu Tablo 1 de gösterilmiştir. TARTIŞMA S. aureus günümüzde nozokomiyal ve toplumdan edinilmiş infeksiyonlarda önemli bir etkendir. Son yıllarda stafilokokların direnç paternlerindeki değişmeler kullanılan yeni antibiyotiklerin çoğuna dirençli suşların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bunların en önemlisi metisilin direnci olup, metisiline dirençli suşların beta-laktam antibiyotikler yanında diğer gruplardan antibiyotiklerin çoğuna da dirençli olabilmesi tedavide güçlüklere yol açmaktadır (6,10). Çalışmamızda metisilin direnci %13.3 olarak bulunmuştur. Türkiye de yapılan diğer çalışmalarda; genel hastane materyallerinden izole edilen S. aureus suşlarında metisilin direnci %19-37 olarak bildirilmiştir (10,11). Yapılan literatür çalışmasında ülkemizden kan kültürlerinden izole edilen S. aureus suşlarında metisilin direnci konusunda veriye ulaşılamamıştır. Yurtdışında yapılan çalışmalarda ise 108

3 Hemokültürlerden Elde Edilen Staphylococcus aureus Suşlarında Antibiyotik Duyarlılığı Tablo 1. S. aureus suşlarının antibiyotiklere dirençlilik durumu (%). Antibiyotik direnci (%) Duyarlı Orta Yüksek Penisilin Amoksisilin + klavulanat Sefuroksim Seftriakson Amikasin Eritromisin Trimetoprim + kotrimaksazol Ofloksasin Metisilin Teikoplanin Vankomisin kandan izole edilen S. aureus suşlarında metisilin direnci %13-34 düzeyinde raporlanmaktadır (12-14). Materyallerimizin kökeninin kan olması, kesin olmamakla birlikte, sonuçların daha çok nozokomiyal kökenli bir infeksiyondan kaynaklandığını düşündürmektedir. Bu oran dünyadaki diğer benzerleri ile aynı düzeyde olmakla birlikte, nozokomiyal infeksiyonlarda, metisilin direncinin önemli bir sorun olarak hastanemiz popülasyonunda, buradan yola çıkarak belki de ülkemizde önemli bir sorun olduğunu düşündürmektedir. Türkiye de şu ana kadar vankomisine dirençli S. aureus suşu bildirilmemesine karşın yeni kullanıma giren teikoplanine karşı düşük oranlarda da olsa direnç izlenmektedir. Disk difüzyon yöntemi ile teikoplanin duyarlılığının araştırıldığı çalışmalarda MRSA suşları için Baykan ve arkadaşları %4, Diler ve arkadaşları %11, Vural ve arkadaşları %2.3 oranlarında direnç bildirmişlerdir (15-17). Bizim çalışmamızda ise vankomisin ve teikoplanine yüksek oranda dirence rastlanmamıştır, ancak teikoplanine %6.7, vankomisine %3.3 oranında orta düzeyde direnç saptanmıştır. Bu konuda yapılan çalışmalarda vankomisine dirençli stafilokok ilk olarak 1996 da Japonya dan rapor edilmiştir (18). Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde yüksek toksisite riski ve tedavi maliyetine rağmen glikopeptid antibiyotikler halen eldeki en güvenli antibiyotiklerdir. Ülkemizde yeni kullanıma giren bir antibiyotik olan teikoplaninin yarılanma ömrünün uzun olması, damar içi ve kas içi kullanılabilmesi, toksik yan etkilerinin daha az görülmesi vankomisine göre üstün tarafları olarak sayılabilir. Ancak stafilokoklarda vankomisine direnç oluşumunun teikoplanine göre daha az olması, vankomisinin avantajı olarak gözlenmektedir. Vankomisinin hücre duvar sentezini inhibe ederek permeabilite değişikliğine yol açması ve RNA sentezini inhibe etmesi gibi birden çok etki mekanizmasının bulunması, mikroorganizmaların bu antibiyotiğe direnç kazanmalarını güçleştirmektedir (19,20). Çalışmamızda S. aureus un kinolanlara duyarlılığı %90 olarak bulunmuştur. Türkiye de yapılan çeşitli çalışmalarda S. aureus un ofloksasin duyarlılığı %86 ve %94 olarak saptanmıştır (10,11). Hastaneden kazanılmış stafilokok infeksiyonlarında günlük uygulamada empirik olarak glikopeptid antibiyotiklerin seçilmesi gibi bir uygulama bulunmaktadır. Oysa kinolonlara karşı duyarlılığın gerek hastanemizde gerekse de diğer hastanelerde elde olunan veriler ışığında halen glikopeptid antibiyotiklerden önce, hastanede kazanılan infeksiyonlarda kullanılabilir bir seçenek olduğunu düşündürmektedir. Böylece bu tür bir uygulamanın glikopeptid direnci gelişmesinin önlenmesi yolunda da olumlu katkısı bulunacağı kanısındayız. Aminoglikozidler genellikle gram-negatif bakterilere etkili ajanlar olarak bilinmekle birlikte yapılan çalışmalarda oldukça iyi antistafilokok etki gösterdik- 109

4 Yurdakul AS, Çalışır HC, Atasever M, Ordulu L, Öğretensoy M. leri gözlenmektedir. Türkiye de yapılan çalışmalarda amikasine karşı direnç oranları % arasında saptanmıştır (21,22). Bizim çalışmamızda ise amikasinin S. aureus lardaki duyarlılığı %93.4 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda S. aureus un üçüncü kuşak sefalosporinlere duyarlılığı %63.4 olarak bulunmuştur. Bu oran yapılan diğer çalışmalarda da %54 ile %93 arasında değişmektedir (11,23). Yurtdışında yapılan çalışmalarda S. aureus da TMP- SMX direnci %36.1 ile %69 arasında değişik oranlarda bildirilmektedir (12,24). Türkiye de yapılan çalışmalarda ise %12 ile %38.5 arasında TMP-SMX direnci bildirilmiştir (22,25). Bizim çalışmamızda ise TMP-SMX direnci %33.3 olarak bulunmuştur. Ayrıca beta-laktamaz inhibitörlü antibiyotiklere karşı S. aureus un duyarlılığının araştırıldığı çalışmalarda duyarlılık oranı %74 ile %89 arasında değişmektedir (10,11). Bizim çalışmamızda ise amoksisilin-klavulanat duyarlılığı %96.7 olarak bulunmuştur. Ayrıca antibiyotik direncinin araştırılması için seçilen in vitro yöntemlerin hastanelerin mikrobiyoloji laboratuvarlarında kolay uygulanabilir ve güvenli olması gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda disk difüzyon ve mikrodilüsyon yöntemlerinin her ikisi kullanılarak yapılan antibiyotik duyarlılık sonuçları birbirleri ile yüksek oranda uyumlu bulunmuştur (6,26). Hastanemizde kandan soyutlanan S. aureus suşlarının duyarlılık paternlerine göre; bu tür infeksiyonların tedavisinde, hastanemiz özelinde amoksisilinklavulanat, aminoglikozid ve kinolon grubu antibiyotiklerin iyi birer seçenek olduğunu düşündürmektedir. Aynı popülasyonda glikopeptid antibiyotiklere karşı saptanan dirençlilik ise, stafilokok infeksiyonlarında bu antibiyotiklerin daha sık kullanıldığını, dolayısıyla yüksek direnç oranına neden olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle de özellikle glikopeptid antibiyotiklerin kullanımının sıkı kontrol altına alınması gerektiğini düşünmekteyiz. Diğer antibiyotik seçeneklerinin de olması, böyle bir uygulamanın gerçekleştirilebilecek bir yol olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak, pek çok hastane içi ve dışı infeksiyonlarda karşımıza çıkan, tedavide genellikle sorun çıkaran bir bakteri olan stafilokok infeksiyonlarında eldeki mevcut antibiyotiklerin çok dikkatli olarak kullanılması gerekmektedir. Metisiline dirençli S. aureus suşlarının artış göstermesi alarm verici bir durumdur. Bu nedenle her hastanenin hastalarından izole ettikleri stafilokok suşlarının direnç oranlarını çok yakından takip etmesi, tedavi protokolleri planlanırken bunların güncel olarak gözönüne alınması gerekir. Ayrıca metisilin direncinin yüksek olması nedeni ile hastane infeksiyon kontrol önlemlerinin arttırılması gerekir. Ayrıca, antibiyotik kullanımının daha bilinçli bir hale getirilmesi ve antibiyotik duyarlılık durumlarının saptanarak belli bir antibiyotik politikası izlenmesi gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Özinel MA. Gram olumlu bakteri infeksiyonlarında florokinolon ve glikopeptidler. ANKEM Derg 1997;11: Akalın HE, Çelik E, Baykal M, Kardeş T. Metisiline dirençli stafilokokların bazı antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. ANKEM Derg 1987;1: Func-Tom J, Huczko E, Gradelski E et al. Emergence of homogeneously methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1991;29: Winkler J. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: Correlation with hormonal status in women. J Infect Dis 1990;162: David JW, Ralph R, Pharm D, Willam AR. Nosocomial infections in the ICU. Chest 1999;115: Kocagöz S, Çetinkaya Y, Uzun Ö ve ark. Hastane infeksiyonlarından izole edilmiş stafilokok ve enterokok suşlarının çeşitli antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Flora 1997;4: Turnidye J, Grayson ML. Optimum treatment of staphylococcal infections. Drugs 1993;45: Wadsworth SJ, Kim KH, Satischandran V et al. Development of new antibiotic resistance in methicillin-resistant but not methicillin susceptible Staphylococcus. J Antimicrob Chemother 1992;30: NCCLS: National Committee Control Laboratory Standarts. Performance standarts for antimicrobial disk susceptibility test. 1992;12: Baykal M, Akalın HE. Stafilokoklardaki in vitro antibiyotik duyarlılığı. Mikrobiyol Bült 1989;23: Akgün Y, Bolatlı T, Güriz H. Eskişehir de gram olumlu bakterilerin antimikrobik duyarlılık sonuçları. Mikrobiyal Bült 1994;28: Speller BC, Johnson AP, James D et al. Resistance to methicillin and other antibiotics in isolates of Staphylococcus aureus from blood and cerebrospinal fluid, England and Wates, Lancet 1997;350:

5 Hemokültürlerden Elde Edilen Staphylococcus aureus Suşlarında Antibiyotik Duyarlılığı 13. O Connell NH, Smyth EG, Marshall C, Humphreys H. Continuing high prevalence of methicillin resistance amongst Staphylococcus aureus blood culture isolates. J Antimicrob Chemother 1999;44: Johnson AP, James B, Livermore DM. Increasing prevalence of methicillin resistance amongst Staphylococcus aureus blood culture isolates. J Antimicrob Chemother 1999;43: Baykan M, Sütçü A, Altındiş M, Baysal B. Teikoplanin ve vankomisinin metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarına in-vitro etkinliklerinin karşılaştırılması. ANKEM Derg 1997;11: Diler M, Kocabeyoğlu Ö, Erdemlioğlu A. Hastane personelinin burun ve boğaz kültürlerinden izole edilen S. aureus suşlarının vankomisin, teikoplanin ve diğer bazı antibiyotiklere duyarlılığı. ANKEM Derg 1997;11: Vural T, Çolak D, Felek R ve ark. Koagülaz olumlu ve olumsuz stafilokok türlerinin metisilin ve glikopeptid antibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM Derg 1997;11: Hiromatsu K, Hanaki H, Ino T et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: Watanakunakorn C. In vitro induction of resistance in coagulase-negative staphylococci to vancomycin and teicoplanin. J Antimicrob Chemother 1988;32: Wood MS. The comparative efficacy and safety of teikoplanin and vancomycin. J Antimicrob Chemother 1996;37: Biringel S, Kurt H, Boşça A ve ark. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen stafilokokların metisilin direncine göre çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. İnfeks Derg 1994;8: Erol S, Ertek M, Görgün S, Taşyaran MA. Çeşitli klinik örneklerinden izole edilen stafilokokların antibiyotik direnç oranları. Mikrobiyol Bült 1999;33: Willke A, Tural D. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen bazı bakterilerin üçüncü kuşak sefalosporinlere duyarlılıkları. Mikrobiyol Bült 1987;21: Maple PAC, Hamilton-Miller JMT, Brumfitt W. Word-wide antibiotic resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet 1989;11: Arıkan S, Tunçkanat F, Özalp M, Günalp A. Staphylococcus aureus suşlarında bazı makrolid antibiyotiklere ve trimetoprim-sulfametoksazole duyarlılığın metisilin direnci ile karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bült 1995;28: Fidan I, Akyar I, Türet S. Klinik örneklerden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında metisilin direncinin üç ayrı yöntemle saptanması ve metisiline dirençli suşların in vitro mupirosin duyarlılığının araştırılması. Mikrobiyol Bült 1997;31: Yazışma Adresi Ahmet Selim YURDAKUL Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören/ANKARA 111