BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ

Transkript

1

2 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ Bosphorus Medical Journal İmtiyaz Sahibi Licence Owner Aytekin KAYMAKCI Editör Editor İlknur AKTAŞ Editör Yardımcıları Asistant Editor and Secretary Burak Yağmur ÖZTÜRK, Erdem DUYAR, Feyza Ünlü ÖZKAN Hacer Kuzu OKUR, Tuba Cimilli ÖZTÜRK, Yelda Buyru ÖZKURT Yabancı Dil Editörü Foreign Language Editor Burcu Seher ANIL Yayın Kurulu Editorial Board Ayhan VERİT, Eren GÖZKE, Canan AĞALAR Onur Kurulu Honor Committee Abdulvahit SÖZÜER, Kemal MEMİŞOĞLU, Metin ÖZAYDIN, Şuayip BİRİNCİ Danışma Kurulu / Advisory Committee Arzu TATLIPINAR Aydın ATAKAN Ayhan VERİT Aysu Karatay ARSAN Ayşe SÖNMEZ Ayşe Ferzan AYTUĞ Aytekin KAYMAKCI Aziz Bora KARİP Banu AÇIKALIN Baransel SAYGI Barış YILMIZ Bora GÜRER Burak Yağmur ÖZTÜRK Burcu Seher ANIL Bülent KAYA Canan AĞALAR Cem NAZİKOĞLU Ceren KÖKSAL Cihangir UYAN Coşkun SAF Dilber Ayçiçek ÇEÇEN Dilek Erdoğan ARI Duygu Geler KÜLCÜ Elif AKSOY Ender ONUR Erdal OKUR Eren GÖZKE Erhan ÇELİKOĞLU Evrim Karadağ SAYGI Fatih URUÇ Fatma Alibaz ÖNER Fatma Nur BOY Fatma Nur AKGÜN Feyza Ünlü ÖZKAN Gül Nihal ÖZDEMİR Güldem TURAN Gülseren AKYÜZ Hacer Kuzu OKUR Hakan GÜNDÜZ Hakkı Muammer KARAKAŞ Hande Senem DEVECİ Hasan Hilmi MURATLI Hüseyin ÖZKURT Işıl Kalyoncu ASLAN İlker YAĞCI Iİlkin ZİNDANCI İlknur AKTAŞ İrşadi İstemi Alp YÜCEL Kemal MEMİŞOĞLU Kenan AKGÜN Korhan ÖZKAN Levent ÖZTÜRK Mehmet Akif SARGIN Mehmet Derya ONUK Mehmet Müfit ORAK Mehmet Özgür HABEŞOĞLU Meral KIZILTAN Merih İŞ Metin YILMAZ Nalan ÇAPAN Nalan OKUROĞLU Necati ÇAKIR Niyazi TUĞ Numan Doğu GÜNER Nuray OLTAN Olcay ÜNVER Ozan ÖZKAYA Özge Ecmel ONUR Özgür Haki YÜKSEL Özgür OKUMUŞ Pelin DOĞAN AK Pınar AKPINAR Rabia Gönül SEZER Seda SANCAK Semra KÜLEKÇİ Sevda Aydın KURNA Sinem Eroğlu ÇİLOĞLU Süheyla ABİTAĞAOĞLU Tomris ŞENGÖR Tuba Cimilli ÖZTÜRK Tülay Erden HABEŞOĞLU Ümit AKYÜZ Yelda ÖZKURT Yeşim Aydın ORAL Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale, fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri ne uymaktadır. All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden. The journal complies with the Professional Principles of the Press.

3 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 DERGİ HAKKINDA Boğaziçi Tıp Dergisi, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından yayınlanan multidisipliner bilimsel bir dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editoryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır.bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editörler kurulu tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir. Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir. Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi: 2014 e-yayına başlama tarihi: 2014 Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 4 haftadır Yayın Hakları: Boğaziçi Tıp Dergisi nin basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir Makale takibi - İletişim Doç. Dr. Hacer Kuzu OKUR hacerkuzu@hotmail.com Boğaziçi Tıp Dergisi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi E5 Karayolu Üzeri İçerenköy Ataşehir, İSTANBUL Tel: +90 (216) Faks: +90 (216) e-posta: info@bogazicitipdergisi.com YAZARLARA BİLGİ Boğaziçi Tıp Dergisi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim adresinden serbesttir. Boğaziçi Tıp Dergisi tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları, editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Boğaziçi Tıp Dergisi hakemli ve multidisipliner bir dergidir. Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci: Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarların dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Boğaziçi Tıp Dergisi gönderilen yazıları sadece online olarak adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Boğaziçi Tıp Dergisi yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale değerlendirmek için gönderildiği sırada; yayın hakkı devir formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar çatışması formunda belirtilmelidir.

4 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 MAKALE YAZIM KURALLARI GENEL BİLGİLER Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır. Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editoryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editörler kurulu tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editörler kurulu tarafından uygun görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir. Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir. YAYIN KURALLARI Bilimsel Sorumluluk Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Etik Sorumluluk Dergi, insan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder. Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yöntemler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve bilgilendirilmiş onam formu aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retrospektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komisyonu, başhekim, bilimsel konsey gibi.) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada hayvan ögesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi gereği halinde dergi editörler kuruluna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan bilgilendirilmiş olur alınmalıdır. Eğer makalede direktindirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. İstatistik Değerlendirme Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir. Yazım Dili Yönünden Değerlendirme Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir. Yayın Hakkı Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar internet adresinden ulaşacakları yayın hakları devir formu nu doldurup, online olarak, adresinde yer alan online makale gönder linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler. Yazı Çeşitleri Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir; Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir. Yapısı: -Özet (ortalama kelime; amaç, yöntem ve gereçler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Giriş -Yöntem ve Gereçler -Bulgular -Tartışma -Sonuç -Teşekkürler (varsa) -Kaynaklar Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü de taranarak hazırlanmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Konu ile ilgili başlıklar -Kaynaklar

5 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce) -Giriş -Olgu sunumu -Tartışma -Kaynaklar Editoryal Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır. Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir. Yazım Kuralları Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır: Kısaltmalar: Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için bilimsel yazım kuralları kaynağına başvurulabilir. Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler: -Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. -Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer.jpg, veya.gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir. -Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır. -Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir. -Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. Editöre Sunum Sayfası: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir. Kapak Sayfası: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-gsm, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. Özetler: Yazı Çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir. Anahtar Kelimeler: En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler medical subject headings (MESH) e uygun olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır. Teşekkür: Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editoryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. Kaynaklar: Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce parantez içinde ( ) sayı olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp ve ark.et al eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz): Makale için: Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ, Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.) Kitap için: Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell s operative orthopaedics. Vol th ed.philadelphia: Mosby; p ). Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için: Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.philadelphia: W.B. Saunders; Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; s ) Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.

6 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 Editörden; Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi bilimsel yayın organı Boğaziçi Tıp Dergisi nin 3. yılında yeni ekibimizle beraber sizinleyiz. Bu aşamaya kadar dergiye emek ve katkılarından dolayı devir aldığımız editör ve çalışma arkadaşlarına teşekkür ederiz. Yeni yayın dönemimizde aktifleşen web sayfamız, bilimsel çalışmalarımızın web ortamında görülebilmesine de imkan sağlamaktadır. Türk Tıp dizininde yer almakla ilgili süreci başlattığımız dergimizin siz- lerden gelen değerli katkılarla büyüyeceğini, bilim dünyasına önemli katkılarda bulunacağını umut ediyoruz. Desteklerinizin devamını dileyerek selam ve saygılarımı sunuyorum Doç. Dr. İlknur AKTAŞ Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Eğitim Sorumlusu

7 BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2016; Cilt:3 Sayı:2 Cilt (Volume) 3 Sayı (Number) 2 Ekim 2016 İ Ç İ N D E K İ L E R İmtiyaz Sahibi Aytekin KAYMAKCI Editör İlknur AKTAŞ Editör Yardımcıları Yelda Buyru ÖZKURT Feyza Ünlü ÖZKAN Hacer Kuzu OKUR Tuba Cimilli ÖZTÜRK Burak Yağmur ÖZTÜRK Erdem DUYAR İstatiksel Danışma EMPİAR info@empiar.com Kapak Tasarım Burak BALCI Burak MENGİ Grafik Tasarım Yaşar ÖZER Baskı Arena Dijital KLİNİK ARAŞTIRMA (Clinical Research) Di füz Di yabeti k Makular Ödemde İntravi treal Tri amsi nolon Asetoni d Tedavisi The Treatment of Intravitreal Triamcinolon Asetonide Injection In Diffuse Diabetic Macular Edema Kürşad R. ZOR, Nesrin T. GÜNAYDIN, Şeref İSTEK, Musa KARATAŞGÜLER, Ayşe F. ÖNDER Postmenapozal Hastalarda Endometriyal Biyopsi Patoloji Sonucu Tanı için Yetersiz Materyal Olarak Değerlendirilen Hastaların Klinik İzlem ve Sonuçları Clinical Outcomes of Postmenopausal Patients with Insufficient Sample from Endometrial Biopsy Mehmet A. SARGIN, Murat YASSA, Adnan SOMAY, Emrah ERGUN, Emrah ORHAN, Niyazi TUG İdeal Isı Moni tori zasyonu, Nasıl? Ideal Temperature Monitoring, How? Güldem TURAN, Berna Ayanoğlu TAŞ, Mustafa GAZİ, Emek YILMAZ, Nur AKGÜN OLGU SUNUMU (Case Report) Omuz Ağrısı ile Gelen Multi pl Myelom Olgusu Patient with Multiple Myeloma Presenting as Shoulder Pain Pınar AKPINAR, Afitap İÇAĞASIOĞLU, Feyza Ünlü ÖZKAN, İlknur AKTAŞ İletişim E5 Karayolu Üzeri, İçerenköy Ataşehir, İSTANBUL Tel: +90 (216) Faks: +90 (216) iaktas@hotmail.com Kurşun Adres Sormaz; Bir Acil Ortopedi Deneyimi: Ateşli Silah Yaralanması Olgusunda Mermi Çekirdeğinin İlgi Çekici Lokalizasyonu The Amazing Journey of the Bullet: The Remarkable Location After A Gunshot Injury Barış YILMAZ, Evrim ŞİRİN, Mustafa VEZİRHÜYÜK B e d e l s i z d a ğ ı t ı l ı r. DERLEME (Review) Koagülasyon Mekani zmaları ve Anti koagülan İlaçlar The Mechanism of Coagulation and Anticoagulant Drugs Güldem TURAN ISSN:

8 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Klinik Araştırma Di füz Di yabeti k Makular Ödemde İntravi treal Tri amsi nolon Asetoni d Tedavisi The Treatment of Intravitreal Triamcinolon Asetonide Injection In Diffuse Diabetic Macular Edema Dr. Kürşad Ramazan ZOR 1, Dr. Nesrin Tutaş GÜNAYDIN 2 Dr. Şeref İSTEK 1, Dr. Musa KARATAŞGÜLER 3, Dr. Ayşe Feyza ÖNDER 4 1. Niğde Devlet Hastanesi, Niğde 2. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kartal, İstanbul 3. Özel Kayseri Tekden Hastanesi, Kayseri 4. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul ÖZET Amaç: Diffüz diyabetik maküla ödemi (DMÖ) nedeniyle intravitreal 0.1ml/4mg triamsinolon asetonid (İVTA) uygulanan hastalarda enjeksiyonun görme keskinliği (GK) ve santral maküla kalınlıklarına (SMK) olan etkilerini araştırmak ve tedaviye bağlı komplikasyonları değerlendirmektir. Yöntem ve Gereçler: Diyabetik retinopatiye bağlı diffüz DMÖ nedeniyle 4mg/0.1ml triamsinolon asetonid uygulanan 72 hastanın 81 gözü çalışmaya dahil edildi. Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EDGK), göz içi basınçları (GİB), optik koherens tomografi (OKT) ile santral maküla kalınlıkları ve enjeksiyon komplikasyonları kaydedildi. Bulgular: İntravitreal enjeksiyondan önceki EDGK leri ortalama 0.15±0.14 sıra idi. Birinci ay, 3. ay, 6. ay ve 1.yıldaki EDGK ise sırasıyla 0.25±0.18, 0.23±0.18, 0.22±0.19 ve 0.22±0.26sıra olarak bulundu. Preoperatif GK ine göre 1. ay, 3. ay, 6. ay GK de görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (p<0.001). Enjeksiyon öncesindeki maküla kalınlığı ortalama ±129.0 μm iken, 3. ayda ± μm ve 6. ayda maküla kalınlığı ±135 μm ölçüldü. Preoperatif SMK düzeyine göre, enjeksiyon sonrası 3. ve 6. aylardaki maküler kalınlıkta görülen düşüşler istatistiksel olarak anlamlı bulundu (sırasıyla p<0.01, p<0.05). Seksenbir gözün 27 sinde (%33.3) GİB 21mmHg ve üzerine çıkarken, bu olguların tamamı medikal tedavi ile kontrol altına alınabildi. On yedi (%20.9) gözde katarakt izlenirken, 1(%1.2) gözde de psödohipopyon saptandı. Sonuç: Diyabetik retinopatiye bağlı gelişen diffüz maküla ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu özellikle ilk 6 ayda görme keskinliğini arttırmakta ve santral makula kalınlığını azaltmaktadır. Ancak tedavinin en önemli komplikasyonları katarakt gelişimi ve göz içi basıncındaki artıştır. ABSTRACT Objective: To research the effects of intravitreal 0.1ml/4 mg triamcinolon asetonid (IVTA) injection to visual acuity and central macular thickness in diffuse diabetic macular edema and to evaluate the treatment related complications. Materials and Method: 81 eyes of 72 patients whom carried out intravitreal triamcinolon for diffuse diabetic macular edema with diabetic retinopathy were included in this study. Best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), central macular thickness (CMT) with optical coherence tomography (OKT) and complications of injection were recorded. Results: Mean BCVA, before intravitreal injection was 0.15±0.14. First month,3.,6. month and 1. year BCVA was 0.25±0.18, 0.23±0.18, 0.22±0.19, 0.22±0.26, respectively. BCVA increased significantly at 1.,3.,6. month. Mean CMT was ±129.0 μm before injection, at 3. and 6.months CMT were measured ± μm and ±135 μm, respectively. According to the level of preoperative CMT, at 3.and 6. month after injection decline of CMT was statistically significant (respectively p < 0.01,p < 0.05). Intraocular pressure exceeded 21 mmhg in 27 of 81 eyes (%33.3), but all were controlled by topical medical treatment. Cataract was recorded in 17 eyes (20.9%) and pseudohypopion was seen in only 1 eye (1.2%). Conclusion: Intravitreal triamcinolon asetonid injection improved visual acuity and decreased central macular thickness in the treatment of diabetic retinopathy releated diffuse macular edema. However, the most important complications are cataract development and intraocular pressure elevation. Keywords: intravitreal triamcinolon injection; diabetic diffuse macular edema; optic coherence tomography Anahtar Kelimeler: intravitreal triamsinolon enjeksiyonu; diyabetik diffüz maküla ödemi; optik koherens tomografi İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Dr. Kürşad Ramazan ZOR Yazışma Adresi: Niğde Devlet Hastanesi, Niğde Tel: +90 (505) E-Posta: kursadzor@hotmail.com Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi:

9 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. GİRİŞ Gelişmiş ülkelerde yaş grubunda körlüğün en sık sebebi diyabetik retinopatidir (1). Diyabetik hastaların görme bozukluklarının temel nedeni maküler ödemden kaynaklanmaktadır (2). Hafif non-proliferatif diyabetik retinopati (NPDR) de % 3, orta/ciddi NPDR de % 38, proliferatif diyabetik retinopatide (PDR) %71 oranlarında maküler ödem bildirilmektedir (3). Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalısması (The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS) da dahil bir çok çalışmada diyabetik maküla ödeminin tedavisinde maküler fotokoagülasyon ve sıkı glisemik kontrolün etkinliği ispatlanmıştır (1, 4, 5). Ancak bazı çalışmalarda diffüz DMÖ gelişen gözlerin bir bölümünün laser fotokoagülasyon (LFK) tedavisine dirençli olduğu gösterilmiştir (6-8). Laser fotokoagülasyon tedavisine, bazı vakaların dirençli olması üzerine alternatif tedavi yaklaşımları arayışı gündeme gelmiştir. Bu tedaviler arasında medikal tedavi olarak protein kinaz C inhibitörleri, vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) inhibitörleri veya intravitreal kortikosteroid enjeksiyonu ile intravitreal kortikosteroid implantları yer alırken, medikal tedavi ile sonuç alınamayan vakalarda pars plana vitrektomi (9) gündeme gelmektedir. Kortikosteroidler, araşidonik asit yolunu inhibe ederek prostoglandin ve lökotrien oluşumunu engelleyerek anti-inflamatuar etki göstermektedir. Bir kortikosteroid süspansiyonu olan Triamsinolon asetonidin retinal damarlar ve kan-retina bariyerini stabilize ettiği, kapiller geçirgenliği azalttığı deneysel olarak gösterilmiştir (10). İlk olarak 2001 de Jonas tarafından lasere cevapsız diyabetik maküla ödemi olan hastalarda etkili sonuçlar bildirilmiştir (11). İntravitreal kortikosteroidler aynı zamanda proliferatif vitreoretinopatilerin (12), retinal neovaskülarizasyonların (13) ve koroid neovaskülarizasyonlarının (14) tedavi ve profilaksisi için de kullanılmaktadır. Bu çalışmada amacımız, DMÖ nedeniyle İVTA uygulanan hastaların enjeksiyon öncesine göre GK ile OKT de izlenen SMK daki değişikliklerin saptanması ve bu tedaviye bağlı komplikasyonların değerlendirilmesidir. YÖNTEM ve GEREÇLER Diyabetik makula ödemi nedeniyle grid veya fokal LFK tedavisi uygulanmış ancak 6 ay geçmesine rağmen maküler ödemde gerileme olmayan veya ödemin arttığı, görme keskinliği azalan olgular ile görme keskinliği 0.1 in altında olan diffüz tipte maküla ödemli hastalar (laser FK uygulanmaksızın) çalışmaya dahil edildi. Enjeksiyon sonrası en az 6 ay takip edilen hastaların verileri incelendi. Yaşa bağlı maküla dejenerasansı, epiretinal memran, üveit, vitreomaküler traksiyon, gergin ve yapışık arka hyaloid, santral retinal ven oklüzyonu gibi maküler ödem yapabilecek oküler patolojisi olan hastalar ile korneal opasite, yoğun katarakt nedeniyle retinal aydınlanması zor olan ve ayrıca glokomu olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Enjeksiyon yapılan her hasta, onam formu ile bilgilendirildi. İntravitreal enjeksiyonlar ameliyathanede, tam steril şartlarda topikal anestezi ile alt temporal kadrandan uygulandı. Fakik gözlerde limbustan 4mm, psödofakik gözlerde 3 mm geriden, 27-gauge luk iğne ile 4 mg/0.1 ml triamsinolon asetonid (Kenacort-A 40 mg/ml, Bristol-Myers Squibb Co, Princeton, NJ) intravitreal olarak enjekte edildi. Preoperatif dönemde ve postoperatif 1., 3., 6., ve 12. ayda olguların, detaylı oftalmolojik muayeneleri, Snellen eşeline göre görme keskinlikleri, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB leri ve OKT (Optopol technology SA, Poland) ile maküla kalınlıkları ölçüldü. Takip süresi içindeki postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. Hastaların enjeksiyon öncesi ve sonrası görme keskinlikleri ile maküla kalınlıkları ve GİB değişiklikleri karşılaştırıldı. İstatiksel analiz yöntemi olarak bağımlı gruplarda t-testi, gruplar içinse Wilcoxon T-testi kullanıldı. BULGULAR BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Çalışmaya 35 i kadın, 37 si erkek olmak üzere toplam 72 hastanın, diffüz tipte maküler ödemli 81 gözü dahil edildi. Yaşları 38 ile 82 arasında (ort:60.45±8.5) değişmekte olan hastaların ortalama takip süreleri 16.4 ±3.2 aydı (tablo 1). ETDRS diyabetik retinopati sınıflamasına göre 8 (%9.8) gözde PDR, 29 (%35.8) gözde ileri NPDR, 45 (%55,5) gözde NPDR bulguları saptandı. Enjeksiyon öncesi 56 (%69.1) göze pan LFK + grid LFK;18 (%22.2) göze sadece grid FK uygulanırken, 7 (%8.6) göze ise İVTA öncesi LFK uygulanmamıştı. Enjeksiyon sonrası maküla ödemi devam eden ve daha önce fokal veya grid LFK tedavisi uygulanmamış 7 (%8.6) göze grid LFK tedavisi uygulandı. Hastaların enjeksiyon öncesi Snellen eşeline göre GK 0.15±0.14 sıra olup, enjeksiyonu takiben GK, 1. ayda 0.25±0.18, 3. ayda 0.23±0.18, 6. ayda 0.22±0.19 ve 1. yılda 0.22±0.26 idi. Preoperatif GK ine göre 1., 3. ve 6. ay GK inde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (p<0.001). Snellen eşeline göre 0.1 den daha düşük görme seviyeleri için, 1mps=0.02, 2mps=0.04, 3mps=0.06, 4mps=0.08 olarak kaydedildi (Grafik 1)

10 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Grafik 1: Görme Keskinliği Değişikliği. Grafik 2: Santral Maküla Kalınlık Değişimlerinin Karşılaştırılması

11 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Grafik 3: Ortalama GİB değerlerinin karşılaştırılması. Grafik 1: Preoperatif ortalama ±129.0 μm olan SMK düzeyi, 3. ayda ortalama ± μm olup, görülen bu düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (p<0.01). Altıncı aydaki ortalama SMK ± μm olup, preoperatif ortalama SMK ya göre görülen düşüş de istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi (p<0.05) (Grafik 2). DMÖ nün dirençli olduğu hastalarda %11 oranında enjeksiyon tekrarlandı. Grafik 2: Enjeksiyon yapılan gözlerde ortalama GİB, preoperatif 15,1± 1,6 mmhg iken, postoperatif 1.günde 16,7±1,8 mmhg(p<0,001), 1.haftada 17,5±4,3 mmhg (p<0,001), 1.ayda 16,5± 2,6 mmhg (p< 0,001), 3.ayda 16,0± 2,1 mmhg (p<0,001), 6.ayda 15,8± 2,0 mmhg (p< 0,001), 1.yılda ise 15,3± 2,4 mmhg (p<0.05) olarak bulundu (Grafik 3). Preoperatif ve postoperatif ortalama GİB değerleri karşılaştırıldığında, postoperatif 1.gün, 1.hafta, 1.ay, 3.ay ve 6. ayda istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı yükselme görülürken, 1.yılda istatistiksel olarak anlamlı yükselme olmadığı görüldü. IVTA enjeksiyonu sonrası takip süresi içinde, 27 (% 33, 3) gözde kontrol muayenelerinin en az birinde GİB>21mmHg olarak ölçüldü (Grafik3). Yüksek olan tüm GİB ler medikal tedavi ile kontrol altına alındı. Hiçbir gözde glokom cerrahisine gerek duyulmadı. Grafik 3: İVTA yapılan 81 gözün 1 yıllık takibinde katarakt gelişimi veya var olan kataraktta artış 17 (%20.9) sinde görüldü (Tablo 9). Bu 17 gözün 15 ine fakoemülsifikasyon + Göz İçi Lens (GİL) implantasyonu uygulandı. Katarakt cerrahisi sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Çalışmamızda sadece 1 (%1.2) olguda psödoendoftalmi izlenirken, enjeksiyon işlemine bağlı oluşabilecek lens hasarı, hipotoni, endoftalmi, vitreus içine kanama, retina dekolmanı, santral retinal arter tıkanıklığı gibi komplikasyonların hiçbiri görülmedi (Tablo 9). TARTIŞMA Diyabetik retinopatili hastalarda DMÖ, görme düşüklüğünün en sık nedenlerindendir. Tüm diyabetik hastaların ortalama %10 unda çeşitli makülopati formları mevcuttur. Bu oran diyabetin evresi ilerledikçe artış gösterir (3). DMÖ de vasküler sızıntının neden olduğu intraretinal ve subretinal sıvı birikimleri görülür. Retinal vasküler sızıntı bir mikroanevrizmadan fokal olarak gelişebileceği gibi daha geniş bir kan-retina bariyeri yıkımı sonucu diffüz şekilde de ortaya cıkabilmektedir (8). Fokal maküla ödemi vakaları LFK ile kontrol

12 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): altına alınabilirken, diffüz maküla ödemi bulunan gözler bu tedaviye çoğu kez direnç göstermektedirler (15). Direnç görülmesi DMÖ de alternatif tedavi yöntemlerinden biri olan intravitreal kortikosteroidlerle ilgili çalışmaların yapılmasına yol açmıştır. Çeşitli çalışmalarda diyabete bağlı maküla ödeminin tedavisi için yapılan 4 mg İVTA enjeksiyonunun, erken dönemde SMK yı belirgin şekilde azalttığı ve GK yi arttırdığı bildirilmiştir (16-20). Massin ve ark., maküla kalınlığında İVTA enjeksiyonundan sonraki 1. ve 3. aylarda önceki değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlemişler ve bu çalışmada kısa dönem takipler sonunda İVTA injeksiyonunun diffüz DMÖ olan hastalarda makülada anlamlı anatomik düzelme sağladığını bildirmişlerdir (17). Ciardella ve ark. da İVTA enjeksiyonu sonrası 1. ayda daha belirgin olmak üzere 6. aya kadar maküla kalınlığında azalma gözlemişlerdir (18). Bizim çalışmamızda da İVTA sonrası 3. ve 6. ayda tedavi öncesine göre maküla kalınlığında anlamlı bir azalma gözlenirken, üçüncü ve 6. ayda ölçülen maküla kalınlık ortalamaları karşılaştırıldığında fark anlamlı bulunmadı. Martidis ve ark. yaptıkları çalışmada daha önce en az 2 defa LFK tedavisi uygulanmış ve bu tedavilere cevap vermemiş 16 refrakter diyabetik maküla ödemli göze 4mg/0.1 ml IVTA enjekte etmişler ve 6 aylık takip sonunda 1., 3., 6., aylarda GK da Snellen eşelinde sırasıyla 2.4, 2.4 ve 1.3 sıra artış olduğunu bildirmişlerdir (19). Karaçorlu ve ark. daha önceden LFK uygulanmamış diffüz DMÖ olan olgulara 4mg./ 0.1 ml IVTA enjeksiyonu yapmışlar ve GK de 3. ayda % 66 ve 6. ayda% 83.2 oranında artış saptamışlardır (20). Çalışma kapsamında hiçbir gözde GK inde azalma olmamış ve 10 gözde ( %83 ) 20/100 ve üzerinde GK elde etmişlerdir. SMK ise tedavi öncesine göre 1. ayda %40.8, 3. ayda %66.6 ve 6. ayda ise %58.3 oranında azalmıştır. Batıoğlu ve ark. grid LFK tedavisine cevap vermemiş 75 refrakter DMÖ lü gözde 4mg İVTA enjeksiyonu uygulamışlar ve 2 yıllık takip boyunca hastaların ortalama GK lerinde 1. ve 3. ayda anlamlı artış saptamışlar; daha sonraki 2 yıla kadar olan kontrollerinde ise anlamlı fark bulmamışlardır (21). DMÖ nün tekrarlaması üzerine bu gruptaki 75 gözün 20 sine (%26.7) 2. kez, 5 (%6.7) göze 3. kez ve 4 (%5.3) göze de 4.kez İVTA enjeksiyonu uygulanmıştır. Bizim çalışmamızda ise %11 oranında enjeksiyon tekrarlanmıştır Diyabetik Maküler Ödem için Triamsinolon Çalışma Grubu nun sonuçlarına göre; laser tedavisi sonrası, ödemi devam ettiği için İVTA tedavisine başlanan hastaların iki yıl sonraki GK lerinde kontrol grubuna göre beş ve daha fazla harf kazançları olduğu tespit edilmiş, tedavisiz geçen 3 yıldan sonraki sonuçlarda bu farkın ortadan kalktığı belirtilmiştir (22, 23). Gillies ve ark. 33 olguyu 2 yıl boyunca ortalama 2.63 enjeksiyon uygulayarak takip etmişler; tüm hastalarda ortalama GK nin her enjeksiyon sonrası arttığını; ancak bu artış ve fovea kalınlığında azalma ile enjeksiyon sayısı arasında korelasyon olmadığını gözlemlemişlerdir (24). Jonas ve ark. ise 25 mg. 0.1 ml. IVTA enjekte ettikleri diffüz DMÖ lü gözlerin %84.5 de takip süresi içinde GK de artış elde etmişler Ve GK, 6. aydan sonra azalsa da başlangıç GK lerinden anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (25). Bizim çalışmamızda da hastaların ortalama GK, İVTA tedavisi ile 1. haftadan itibaren artmaya başlamış ve bu artış 1. aya kadar devam etmiş, 3. aya kadar korunmuş ve 3. aydan sonra da azalmaya başlamıştır. Ancak yine de tüm kontrollerdeki görme seviyeleri enjeksiyon öncesiyle karsılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar, çalışmamıza dahil edilen ve daha önce grid LFK uygulanan gözlerle, daha önce hiç grid LFK uygulanmamış gözler arasında farklılık göstermemiş; İVTA enjeksiyonu hem primer tedavi olarak uygulanan gözlerde hem de grid LFK ya rağmen refrakter DMÖ bulunan gözlerde etkin bulunmuştur. Literatürde de İVTA enjeksiyonunun hem refrakter DMÖ lü gözlerde hem de primer DMÖ lü gözlerde etkinliği bildirilmiştir (5, 16, 20 ). GİB artışı, İVTA enjeksiyonundan sonra en sık görülen komplikasyondur (21). Batıoğlu ve ark. çalışmalarında, 25 mg İVTA sonrası GİB in ve vizyon artışının 4 hafta içinde gerçekleştiğini, plato değerlerine 1-7 ay arasında ulaşıp, preoperatif değerlerine 6-9 ay arasında gerilediğini ve bunun, İVTA nın 6-9 ay sonra tekrar enjekte edilebileceğini gösterdiğini belirtmişlerdir (26). Araştırmalarında intravitreal 4mg /0.1 ml triamsinolon (TA) kullanan Massin %50, Ciardella %40, Karaçorlu %25 ve Martidis %36 oranlarında medikal tedavi ile kontrol edilebilen GİB artışı bildirmişlerdir (17-20). Jonas ve ark. ise %41 oranında GİB artışı bildirmiş ve 1 gözde cerrahi yapılması gerektiğini belirtmişlerdir (25). Bu sonuçlar yüksek TA dozunun GİB artışı görülme riskini arttırmadığını düşündürmektedir. Çalışmamızda 4 mg IVTA enjeksiyonu sonrası 81 gözün 27 sinde (%33.3) GİB 21 mmhg üzerinde ölçüldü. Yüksek GİB i düşürmek amacıyla tedavide topikal β-bloker ve karbonik anhidraz inhibitörü kombinasyonu uygulandı. Medikal tedavi ile tüm hastalarda GİB kontrol altına alındı ve hiçbir hastaya cerrahi gerekmedi.

13 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): İntravitreal triamsinolon sonrası özellikle arka subkapsüler olmak üzere katarakt da sık gözlenen komplikasyonlardan biridir. Jonas ve ark. 25 mg /0.1 ml IVTA enjeksiyonundan sonra katarakt gelişen 22 (%7) hastaya fakoemülsifikasyon+gil implantasyonu yapmışlar ve 1 gözde zonül diyalizi ve vitre kaybı ile 1 gözde YAG-laser kapsülotomi gerektiren arka kapsül kesafeti oluştuğunu ve gelişen kataraktlarda standart cerrahi prosedürlerin efektif ve güvenilir olduğunu, enjeksiyonun komplikasyon riskini ve sıklığını arttırmadığını bildirmişlerdir (27). Krepler. ve ark. ise enjeksiyondan 9 ay sonra %25 oranında hafif ASK saptamışlardır (28). Özkırış ve ark. nın yaptıkları bir çalışmada ise 9 aylık takip sonunda katarakt ameliyatı oranını ortalama % 6,6 olarak bulmuşlardır (29). Bizim çalışmamızda ise katarakt gelişimi ve var olan kataraktta artış 1 yıllık takipte 81 gözün 17 sinde (%20.9) görüldü. Bu 17 hastanın 15 ine fakoemülsifikasyon+gil implantasyonu uygulandı. Katarakt cerrahisi sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Moshfeghi ve ark., çalışmalarında İVTA enjeksiyonu sonrası en korkulan komplikasyon olan kültür pozitif endoftalminin görülme sıklığı % 0,87 olarak belirtmişler ve, bu yüksek oranın,çok merkezliliğe, hastaların özelliğine (diyabetes mellitus vs.), blefarit gibi infektif klinik bulgulara, aynı şişedeki süspansiyonun birden çok hastaya kullanımına ve filtran bleplere bağlı gelişebileceği ifade etmişlerdir (30). Çalışmamızda ise hiçbir gözde kültür pozitif endoftalmi gelişmedi. Psödohipopiyon ve steril vitritis de İVTA nın görülebilecek komplikasyonlarından biridir. Psödohipopyon, İVTA nın ön kamaraya migrasyonu sonucu görülür ve gerçek endoftalmi ile karışabilir. Ancak psödohipopyonlu olgularda ağrı ve konjonktival hiperemi nadiren izlenirken; hipopyon ile birliktelik gösteren ön kamara reaksiyonu ve inflamatuar vitritiste ise oldukça sık olarak gözlenmektedir. En çok psödofak ve afak hastalarda görülür, periferik iridektomisi olan fakik gözlerde de görülebilir. Steril vitritis ise hipopiyonla seyreden, kültür negatif inflamatuar bir olaydır, sadece izlemek yeterlidir. Olguların görme keskinliğinde ciddi azalma olmamakta ve kısa süre içinde görme keskinliği aynı seviyelere çıkmaktadır (31, 32). Çalışmamızda sadece 1 (%1.2) olguda psödoendoftalmi izlendi. İntravitreal enjeksiyona bağlı lens hasarı, hipotoni, endoftalmi, vitreus içine kanama, retina dekolmanı, santral retinal arter tıkanıklığı gibi çalışmalarda bildirilen komplikasyonların hiçbirine bizim çalışmamızda rastlanmadı (33) İVTA enjeksiyonlarının yan etki ve komplikasyonlarının riskini azaltmak için DMÖ tedavisinde yavaş salınımlı intravitreal flucinolon acetonide (Retisert ; Baush and Lomb Inc, Illuvien ; Alimera Sciences, Inc,) (34-36) ve intravitreal dexametazon (Ozurdex, Allergan) implantları da kullanılmıştır. Pearson ve ark. (37) yaptığı çalışmada intravitreal fluocinolon acetonide implant yerleştirilen gözler ile standart FK tedavisi uygulanan gözler karşılaştırmış ve implantın yerleştirilmesinden 36 ay sonra hem maküler ödemin azalması hem de görme keskinliğinin artışı bakımından intravitreal fluocinolone acetonide daha başarılı bulunmuştur. DMÖ de dexametazon implantının etkinliğini değerlendirmek için MEAD çalışma grubu tarafından yapılan ve 0.7mgve 0.35mg dexametazon implantları ile kontrol grubunun karşılaştırıldığı 3 yıllık çalışmada dexametazon alan gruplarda SMK, başlangıca göre anlamlı oranda azalsa da, fakik hastalarda katarakt gelişme oranları sırası ile %67.9, %64.1 ve %20.4 olarak tespit edilmiştir (38). Literatür serilerinde intravitreal salınımlı steroid implantları ile tek başına İVTA nın karşılaştırıldığı çalışmalara rastlanmamıştır. DMÖ tedavisinde intravitreal Anti-VEGF ajanlar da tek başına ya da İVTA +/- laser ile birlikte de kullanılmaktadır. İntravitreal bevacizumab (IVB) a İVTA nın eklenmesinin erken dönemde görme artışını indüklediği; ancak uzun dönemde etki yapmadığını bildiren çalışmalar vardır (39, 40). Diğer kombinasyon tedavilerinden İVTA ile grid laserin birlikte yapıldığı çalışmalarda ise başarılı sonuçlara ulaşılmış, ancak 6.ayda triamsinolonun etkisinin azaldığı görülmüştür (41, 42) Çeşitli çalışmalarda İVTA ile laser kombinasyonun tek başına hem laserden hem de İVTA dan daha etkili olduğu gösterilmiştir (43-45). IVTA ile enjeksiyon sonrası ödemin gerilemesiyle laser yapılmasının daha düşük güç kullanılmasına imkan verdiği ve bu nedenle laserin yan etkilerinin azalacağı ileri sürülmektedir (47). Çalışmamızda İVTA tedavisi, daha önce grid LFK uygulanmış DMÖ lü gözlerde ve daha önce hiç grid laser uygulanmamış DMÖ lü gözlerde primer tedavi olarak etkili bulunmuş; özellikle 1. ay ve 3. ayda GK yıi anlamlı şekilde arttırırken, SMK yı azaltmıştır. Altıncı aydan sonra GK daki artış azalmaya, SMK ndaki azalma ise artmaya başlamış olsa da enjeksiyon öncesi değerlere ulaşmamıştır. Sonuç olarak İVTA, tekrarlayan enjeksiyon gereksinimi olması, yüksek GİB ve katarakt gibi komplikasyonları olmasına rağmen diffüz DMÖ lü gözlerde tek başına ya da diğer tedavilerle kombine edilerek bir tedavi seçeneği olarak uygulanabilir.

14 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): KAYNAKLAR 1. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12): Ozdek S, Bahceci UA, Gurelik G, Hasanreisoglu B. Posterior subtenon and intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Journal of diabetes and its complications. 2006;20(4): Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984;91(1): Hikichi T, Fujio N, Akiba J, Azuma Y, Takahashi M, Yoshida A. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology. 1997;104(3): Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131): Akduman L, Olk RJ. Laser photocoagulation of diabetic macular edema. Ophthalmic surgery and lasers. 1997;28(5): Moss SE, Klein R, Klein BEK. The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population. Ophthalmology 1998;105: Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlighting diffuse macular edema. Ophthalmology 1983;90: Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Long-term visual results. Ophthalmology. 1991;98(10): Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, Cox MS, Margherio RR, Ferrone PJ, et al. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. American journal of ophthalmology. 2000;130(2): Wilson CA, Berkowitz BA, Sato Y, Ando N, Handa JT, de Juan E, Jr. Treatment with intravitreal steroid reduces blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation. Arch Ophthalmol. 1992;110(8): Jonas JB, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema. American journal of ophthalmology. 2001;132(3): Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide. American journal of ophthalmology. 1980;90(6): Danis RP, Bingaman DP, Yang Y, Ladd B. Inhibition of preretinal and optic nerve head neovascularization in pigs by intravitreal triamcinolone acetonide. Ophthalmology. 1996;103(12): Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, Anliker W. Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina. 2000;20(3): McDonald HR, Schatz H. Grid photocoagulation for diffuse macular edema. Retina. 1985;5(2): Massin P, Audren F, Haouchine B, Erginay A, Bergmann JF, Benosman R, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology. 2004;111(2):218-24; discussion 18. Ciardella AP, Klancnik J, Schiff W, Barile G, Langton K, Chang S. Intravitreal triamcinolone for the treatment of refractory diabetic macular oedema with hard exudates: an optical coherence tomography study. The British journal of ophthalmology. 2004;88(9): Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafito CA, Reichel E, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002;109(5): Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S, Alacali N, Mudun B, Burumcek E. Intravitreal triamcinolone as a primary therapy in diabetic macular oedema. Eye (Lond). 2005;19(4): Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, Degenring RF. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2003;121(1): Gillies MC, Sutter FK, Simpson JM, Larsson J, Ali H, Zhu M. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema: two-year results of a doublemasked, placebo-controlled, randomized clinical trial. Ophthalmology 2006;113(9): Gillies MC, Simpson JM, Gaston C, Hunt G, Ali H, Zhu M, Sutter F. Five-year results of a randomized trial with open-label extension of triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2009;116(11): Gillies MC, Islam FM, Zhu M, Larsson J, Wong TY. Efficacy and safety of multiple intravitreal triamcinolone injections for refractory diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol. 2007;91(10): Jonas JB, Akkoyun I, Kreissig I, Degenring RF. Diffuse diabetic macular oedema treated by intravitreal triamcinolone acetonide: a comparative, non-randomised study. The British journal of ophthalmology. 2005;89(3): Batioglu F, Ozmert E, Parmak N, Celik S. Two-year results of intravitreal triamcinolone acetonide injection for the treatment of diabetic macular edema. International ophthalmology. 2007;27(5): Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Cataract surgery after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Eye (Lond). 2004;18(4): Krepler K, Wagner J, Sacu S, Wedrich A. The effect of intravitreal triamcinolone on diabetic macular oedema. Graefe s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2005;243(5):

15 Kürşad Ramazan Zor ve Ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2016; 3(2): Ozkiris A, Erkilic K. Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d ophtalmologie. 2005;40(1): Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE, Benz M, Sinesterra JP, et al. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection. American journal of ophthalmology. 2003;136(5): Roth DB, Chieh J, Spirn MJ, Green SN, Yarian DL, Chaudhry NA. Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol. 2003;121(9): Sutter FK, Gillies MC. Pseudo-endophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone. The British journal of ophthalmology. 2003;87(8): Jaissle GB, Szurman P, Bartz-Schmidt KU. [Ocular side effects and complications of intravitreal triamcinolone acetonide injection]. Der Ophthalmologe: Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. 2004;101(2): MessengerWB,Beardsley RM, Flaxel CJ. Fluocinolone acetonide intravitreal implant for the treatment of diabetic macular edema. Drug Des Devel Ther 2013;7: Al Dhibi HA, Arevalo JF. Clinical trials on corticosteroids for diabetic macular edema. World J Diabetes 2013;4(6): Yang X, Liu K, Xu X. Update on treatments of diabetic macular edema. Chin Med J 2009;122(22): Pearson P, Levy B, Comstock T. Fluocinolone Acetonide Implant Study Group. Fluocinolone acetonide intravitreal implant to treat diabetic macular edema: 3-year results of a multicenter clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47: Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, Bandello F, Maturi RK, Augustin AJ, et al. Ozurdex MEAD Study Group. Threeyear, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121(10): Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, Aiello LP, Bressler NM, D Amico DJ, et al. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an ativascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112: Ahmadieh H, Ramezani A, Shoeibi N, Bijanzadeh B, Tabatabaei A, Azarmina M. et al. Intravitreal bevacizumab with or without triamcinolone for refractory diabetic macular edema; a placebo-controlled, randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Apr;246(4): Kaderli B, Avci R, Gelisken O, Yucel AA. Intravitreal triamcinolone as an adjunct in the treatment of concomitant proliferative diabetic retinopathy and diffuse diabetic macular oedema. Combined IVTA and laser treatment for PDR with CSMO. Int Ophthalmol 2005;26(6): Avitabile T, Longo A, Reibaldi A. Intravitreal triamcinolone compared with macular laser grid photocoagulation for the treatment of cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2005;140: Lam DS, Chan CK, Mohamed S. Intravitreal triamcinolone plus sequential grid laser versus triamcinolone or laser alone for treating diabetic macular edema: sixmonth outcomes. Ophthalmology 2007;114: Lee HY, Lee SY, Park JS. Comparison of photocoagulation with combined intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Korean J Ophthalmol 2009;23(3): Kang SW, Sa HS, Cho HY, Kim JI. Macular grid photocoagulation after intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2006;124: Ozturk BT. Medical treatment of diabetic macular edema. J Retina Vitreous 2010;18(4):