TPD Psikiyatri Yeterlik Kurulu - Sınav Altkurulu Çalışmaları

Transkript

1 13 Yeterlik Sınavları TPD Psikiyatri Yeterlik Kurulu - Sınav Altkurulu Çalışmaları Aylin Uluşahin, Fisun Akdeniz, Pınar Çetinay, İbrahim Eren, Figen Karadağ, Sibel Mercan, Lut Tamam Her eğitim sürecinde olduğu gibi tıpta uzmanlık eğitimi sırasında da öğrenenin ne bildiğini ve ne yapabildiğini güvenilir bir şekilde saptayabilmek zorunludur. Uzmanlık eğitimi sırasında ya da sonrasında ölçülen ve değerlendirilen kişinin mesleki yetkinliğidir. Tıpta mesleki yetkinlik iletişim, bilgi, teknik beceriler, klinik akıl yürütme, duygular ve değerleri sağduyulu olarak, bireyler ve toplum yararına kullanma alışkanlığı olarak tanımlanır. Tıpta mesleki yetkinliğin ölçme-değerlendirmesi kolay değildir. Mesleki yetkinlik birbirinin üzerine binen bilgi, problem çözme, performans ve uygulama basamakları olarak şekillendirilebilir. Son yıllarda üstbilişsel yetiler olarak adlandırılan kendi öğrenme sürecini düzenleyebilme becerileri de mesleki yetkinliğe eklenmiştir. Mesleki yetkinliğin her basamağının değerlendirilmesi farklı ölçme-değerlendirme yöntemleri ile yapılır. Eğitim süresince sınanması istenen hedeflerin önceden açık olarak ortaya konulması, eğitilenlerin sınanmak üzere öğrenmesine, eğiticilerin ise sınamak için eğitmesine yardımcı olacaktır. Eğitim alanın ölçüldüğünü bildiği becerilere olan farkındalığı artar ve bu becerileri daha fazla içselleştirir. Eğitimin başından itibaren bütün eğitim süreci boyunca değerlendirilecek noktaların, eğitilenlerle paylaşılması ve bütün geri bildirim görüşmelerinde vurgulanması önemlidir. ABD de Amerikan Tıp Uzmanları Kurulu nun (American Board of Medical Specialists) desteği ile Tıp Mezunları Birliği Akreditasyon Konseyi nin (Accreditation Council on Graduate Medical Association/ACGME) başlattığı bir projede uzmanlık alanından bağımsız olarak uzman hekimden beklenen genel yetkinlikler tanımlanmıştır. Bu yetkinlikler hasta bakımı, tıbbi bilgi, uygulamaya dayalı öğrenme ve gelişim, insan-ilişkileri ve iletişim becerileri, profesyonellik ve sistemlere dayalı uygulama olarak sıralanmaktadır. Bu genel çerçeve içinde her uzmanlık alanı eğitimde kendine özgü genel yetkinlik alanlarını be-

2 184 Psikiyatride Uzmanlık Eğitimi,Yeterlik ve Eğitimin Akreditasyonu lirlemek, bunlara uygun sınama yöntem ve araçlarını saptamak ve kullanmakla yükümlüdür. Benzer çalışmalar Türkiye de de Türk Tabipler Birliği-Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu (TTB-UDEK) tarafından yönlendirilmektedir. Ülkemizdeki uzmanlık dernekleri uzmanlık eğitimi veren akademik kurumlar ile işbirliği içinde eğitim hedeflerini belirlemektedir. Bu çalışmalar uzmanlık alanına özgü genel mesleki yetkinliklerin tanımlanması, bu yetkinlikleri temel alan özgül hedeflerin konulması ve eğitimin buna göre planlanmasını amaçlamaktadır. Etkili bir ölçme değerlendirme yapılabilmesi ancak alana özgü uygun tanımlamalar ve hedeflerin oluşturulması ile mümkündür. Türkiye Psikiyatri Derneği Yeterlik Kurulu çalışmalarını bu doğrultuda yürütmektedir. Psikiyatri Yeterlik Sınavları Sınav Altkurulu, ölçme-değerlendirme çalışmalarını Eğitim Programlarını Geliştirme Altkurulu nun geliştirdiği programlara dayandırmaktadır. Yeterlik sınavları adayın yeterlik belgesi alıp almamasına karar verdiren bir sınama (summative assessment) yöntemidir. Psikiyatri yeterlik sınavları Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD) Psikiyatri Yeterlik Kurulu Sınav Altkurulu ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Tıp Eğitimi Anabilim Dalı işbirliği ile 2006 yılından beri her yıl, yılda bir kez gerçekleştirilmektedir. Psikiyatri yeterlik sınavları iki aşamada yapılır. Yazılı sınavın yapıldığı birinci aşamada başarılı olan adaylar, ikinci aşama olan uygulama sınavına katılmaya hak kazanır. Yeterlik Yazılı Sınavı Psikiyatri yeterlik sınavlarının birinci aşaması 5 seçenekli, çoktan seçmeli, yüz soruluk bir yazılı sınavdır. Yazılı sınav bilgi ölçmeye yöneliktir. Çoktan seçmeli sınavlar geniş bir alandaki bilgi düzeyini taramaya elverişlidir; ayrıca nesnel, standart ve kolay değerlendirilebilir olma avantajlarını taşır. Yazılı sınav soruları üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde çalışan bütün profesör, doçent, şef ve şef yardımcılarından her sınav için istenen sorulardan oluşan havuzdan seçilir. Konu ağırlıkları Eğitim Programlarını Geliştirme Altkurulunun oluşturduğu konu ağırlıklarına göre belirlenir (bkz. Tablo 1). Yazılı sınav soruları belirlendikten sonra, soruların zorluk derecesi iki ya da üç uzman tarafından tek tek belirlenip kabul edilebilir başarım düzeyi hesaplanır. Bu hesaplamayla sınavın geçme/kalma sınırı saptanır. Sınav hazırlandıktan sonra hazırlık aşamalarında görev almayan bir ya da iki uzman hekim deneme

3 Yeterlik Sınavları 185 amacıyla sınavı alır. Bu pilot uygulama hem anlaşılması güç soruların olup olmadığını değerlendirmeye hem de sınava ne kadar süre verileceğini saptamaya yardımcı olur. Yeterlik Uygulama Sınavı Sınavın uygulama aşaması ise adayın performansını ölçen Nesnel Örgün Klinik Sınav / NÖKS (Objective Structured Clinical Examination/OSCE) yapısında olur. Bu sınav belli becerileri hazırlanan farklı istasyonlarda ölçmeyi amaçlar. Bu istasyonlarda eğitilmiş profesyoneller önceden kurgulanmış hasta rolünü standart olarak oynarlar. İstasyona giren adaya o istasyona ait bilgi ve adaydan beklenen görev yazılı olarak verilir, ardından hasta rolündeki kişinin odaya girmesiyle değerlendirme başlar. Değerlendirme bir gözlemci tarafından Değerlendirme Rehberi adı verilen bir kontrol listesi aracılığıyla yapılır. Adaylar istasyonları önceden belirlenen sırayla dolaşırlar. NÖKS yapısındaki sınavlar hazırlaması güç ve maliyeti yüksek olmakla beraber, klinik bilgi ve becerileri değerlendirmek amacını taşıyan karar verdirici sınavlar için çok uygundur. Tıp eğitiminin her aşamasında bütün dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. NÖKS, ülkemizde, çeşitli uzmanlık alanlarının yeterlik sınavlarında uygulanmakla birlikte, psikiyatri alanında dünyada ilk kez, TPD Psikiyatri Yeterlik Kurulu tarafından psikiyatri yeterlik sınavında uygulanmıştır. Psikiyatri yeterlik uygulama sınavlarında 6 istasyon hazırlandı yılında bütün istasyonlarda hasta rolü oynayan profesyoneller kullanıldı ve adaylar her istasyonda 10 dakika kaldılar. Son iki yıldır 5 istasyonda 10 dakikalık hasta görüşmesi yer alırken, 20 dakikalık bir istasyonda adaydan adli rapor düzenlemesi istendi. Hasta görüşmesi içeren istasyonlardan her birinde, sık görülen ruhsal hastalıklarla ilgili muayene, ölçek kullanma, ayırıcı tanı, bilgilendirme ya da tedavi planı gibi tek bir noktaya odaklanıldı. Uygulama sınavında adaydan o istasyonda beklenilen görev Aday Yönergesinde (Bkz. Ek 1) açık olarak belirtildi. Her istasyonda sergilenmesi gereken işlem/beceri basamaklara bölünür ve her basamak için puanlar belirlenerek Değerlendirme Rehberleri / Kontrol Listeleri oluşturulur. Kontrol Listesinde adaydan istasyonda yapması beklenen her işlem puanlanmıştır. Bir ya da iki gözlemci, adayları izleyerek ellerindeki Gözlemci Yönergesine uygun olarak Değerlendirme Rehberini doldururlar (Bkz ek 2). Psikiyatri yeterlik uygulama sınavlarının ilk ikisi EÜTF Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Simüle Hasta Laboratuarında gerçekleştirildi. NÖKS türü sınavlara uygun olarak hazırlanmış bu laboratuarda gözlemciler camlı bölmeden

4 186 Psikiyatride Uzmanlık Eğitimi,Yeterlik ve Eğitimin Akreditasyonu adayı izleyebilir ve kulaklık sistemi ile görüşmeyi dinleyebilir. Bu laboratuarın kayıt olanaklarının bulunması sayesinde 2006 ve 2007 yıllarında yapılan yeterlik sınavlarının ses ve görüntü kaydı alınabildi yılı uygulama sınavı ise kongre sırasında, otel salonlarında oluşturulan istasyon düzenlenmesi ile yapıldı. Bu sınavda gözlemciler değerlendirmelerini görüşmenin yapıldığı istasyonda oturarak yaptılar. Bu sınav kayıt edilemedi. NÖKS türü sınavların düzenlenmesinin güç ve masraflı olduğunu belirtmiştik. Bu sınavın hazırlık aşamasında önce konular belirlenir ve bu konunun uzmanı olan aynı zamanda NÖKS türü soru hazırlamayı bilen öğretim üyelerinden istasyonu hazırlaması istenir. Her istasyon için Aday Yönergesi, Gözlemci Yönergesi, Değerlendirme Rehberi ve Standardize Hasta Yönergesi hazırlanır. Standardize Hasta Yönergesi, hasta rolünü oynayacak kişinin rolünü tanımlayan, söylemesi, sorması ve özellikle söylememesi gereken noktaların tanımlandığı yönergedir. Bir örneği Ek 3 te verilmektedir. Bu yönerge hasta rolünü oynayacak profesyonellerin hazırlanması sırasında kullanılır. Uygulama sınavından kısa bir süre önce, Sınav Altkurulu üyeleri tarafından sınavda görev alacak gözlemcilerin katıldığı bir pilot uygulama yapılır ve bu uygulamanın ses ve görüntü kaydı alınır. Bu pilot uygulama sırasında istasyonlarda iyi işlemeyebileceği düşünülen noktalar değiştirilir, hasta rolü oynayan kişilere geri bildirim verilir ve önerilerde bulunulur; her istasyon için geçme-kalma sınırı belirlenir. Sınavdan Sonra Sınav soruları adaylara verilmez. Bunun nedeni yazılı sınav soru havuzunun genişletilmesi zorunluluğudur. Her iki sınavdan sonra adaylardan sözlü ve yazılı geri bildirim alınır. Uygulama sınavından sonraki geri bildirim oturumuna hasta rolü oynayan kişiler de katılır. Yazılı sınav kağıtları okunduktan sonra, adaylara, her sorunun doğru yanıtını ve adayın yanıtını, konu alanlarına göre soru sayılarını, adayın kendisinin ve sınava tüm katılanların doğru yanıt ortalamalarını ve başarı durumunu belirten bir belge gönderilir. Uygulama sınavlarından sonra değerlendirme rehberleri incelenerek her adaya, her bir istasyondaki başarı ve genel başarı düzeyi yazılı olarak bildirilir. Sınavlardan sonra Yeterlik Belgesi kazananlar duyurulur; TPD sitesinde özgeçmişleri yayımlanır; sınavların yapılış tarihine göre, TPD Yıllık Toplantısı/Bahar Sempozyumları ya da Ulusal Psikiyatri Kongresi nde yapılan törenle Yeterlik Belgeleri sunulur. Sınavda başarısız olanlar ise açıklanmaz.

5 Yeterlik Sınavları 187 Psikiyatri Yeterlik Sınavlarının Değerlendirmesi arası dönemde toplam 25 psikiyatri uzmanı yeterlik belgesi almaya hak kazandı yılında TPD Psikiyatri Yeterlik Kurulu Yönergesi son yıl asistanlarının da yazılı sınava girebileceği şeklinde değiştirildi yılında yapılan yazılı sınavda 12 asistan başarılı oldu ve uzman ünvanını aldıktan sonra uygulama sınavına girmeye hak kazandı. Her sınav döneminden sonra EÜTF Tıp Eğitimi Anabilim Dalı tarafından bir sınav raporu hazırlanır. Bu raporda adayların mesleki ve demografik özellikleri, başarı tabloları yer alır. Yazılı sınava ait istatistiksel değerler, sınavın geçerlik güvenilirliği belirlenir, soruların nitelikleri (bilgi, kavrama, uyarlama, analiz), zorluk ve ayırıcılık düzeyleri hesaplanır, adayların geri bildirimleri değerlendirilir. Uygulama sınavı için de geçerlik güvenirlik özellikleri değerlendirilir, birden çok gözlemcinin katıldığı durumlarda gözlemciler arası güvenilirlik değerlendirmesi yapılır, adayların geri bildirimleri özetlenir. Raporda, sınavın geneliyle ilgili bir sonuç bölümü ve sonraki sınavlarda yol göstermesi amacıyla öneriler yer alır yılındaki yazılı sınavı güvenilir; kapsam geçerliliği orta olarak hesaplanmıştır yılında sınava katılım az olduğu için sınav geçerlik ve güvenirlik istatistikleri yapılamamıştır yılındaki yazılı ve uygulama sınavlarının geçerlilik ve güvenilirlik düzeyleri ise yeterli bulunmuştur yılları arasındaki sınav raporları incelendiği zaman, her üç sınavda da adayların uygulama sınavıyla ilgili olarak yazılı sınava oranla daha olumlu geri bildirim verdikleri görülmektedir. Yeniden Belgelendirme Bazı ülkelerde yeterlik belgesinin yenilenmesi için yeniden sınava girerek başarılı olma koşulu bulunmaktadır. TPD Psikiyatri Yeterlik Kurulu Yönergesi ne göre, psikiyatri yeterlik belgesi sınav tarihinden itibaren on yıl süreyle geçerlidir. Bir kere sınava girerek yeterlik belgesi almaya hak kazanan bir uzman hekim on yılın sonunda katıldığı bilimsel etkinliklerden kazandığı kredilerle Yeterlik Belgesinin süresini uzatabilecektir. Yeniden Belgelendirme ayrı bir bölümde ele alınmıştır. Sorun alanları Ülkemizde, son yıllarda bütün uzmanlık alanlarında yeterlik sınavları yaygınlaşmaktadır. Şimdiye kadar günlük uygulamada gerekliliği fazla hissedilmese de yeterlik belgesi sahibi olmanın önemi, yakın zamanda kaçınılmaz olarak

6 188 Psikiyatride Uzmanlık Eğitimi,Yeterlik ve Eğitimin Akreditasyonu artacaktır. Psikiyatri yeterlik sınavlarına başvuru özellikle geçen yıl bir artış göstermiştir. Ancak bu ilginin yaygınlaşması, Psikiyatri Yeterlik Belgesi sahibi olan uzman hekim sayısının artması konusunda özellikle eğitici ve yönetici olarak çalışan meslektaşlarımızın desteği çok önem taşımaktadır. Sınavların ulusal kongrelerin dışında ve büyük şehirlerde yapılmasının da yeterlik belgesi sahibi olan meslektaşlarımızın sayısının artmasında önemli rol oynayacağı kanısındayız. Yeterlik sınavları, özellikle NÖKS türü uygulama sınavları yüksek maliyetli sınavlardır. Yurtdışında adaylardan yüksek katılım ücretleri alınmaktadır. Psikiyatri Yeterlik Sınavlarına katılım sembolik bir ücret karşılığında olmakta, sınav giderleri Türkiye Psikiyatri Derneği tarafından karşılanmaktadır. Yeterlik sınavlarında kullanılan sorular yukarıda tanımlandığı gibi üniversiteler ile Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde eğitici olarak görev yapan meslektaşlarımız tarafından oluşturulmaktadır. Çoktan seçmeli ya da NÖKS türü sınavlara soru hazırlamak bir eğitim ve deneyim gerektiren çok zaman ve emek isteyen bir iştir. Bu gönüllü katkının soru hazırlama kurslarıyla desteklenmesi gerekmektedir. Sonuç 2006 yılından bu yana psikiyatri yeterlik sınavları yapılmaktadır. TPD Psikiyatri Yeterlik Kurulu düzenlediği yeterlik sınavları ile ülkemizin koşullarına uygun olarak bir psikiyatri uzmanının klinik bilgi ve becerideki yetkinliğinin meslek örgütü tarafından belgelenmesinin sorumluluğunu taşımaktadır. Bu sorumluluğun yerine getirilebilmesi için, yeterlik sınavları kadar, Eğitim Programları Geliştirme Altkurulunun program geliştirme ve program hedeflerini belirleme,, Akreditasyon Altkurulunun eğitim kurumlarının asgari eğitim standartlarını karşılayabilecek yeterliliğe gelmesi konusundaki çalışmalarının da yaşamsal önemde olduğu açıktır.

7 Yeterlik Sınavları 189 Tablo 1. Yeterlik Yazılı Sınav Konuları ve Soruların Konulara göre Ağırlıkları Hasta değerlendirmesi Ruhsal durum muayenesi, fizik ve nörolojik muayene ve öykü almayı içeren klinik değerlendirme ve tanı koyma becerisi, ayırıcı tanı ve tedavi planının oluşturulması, tedavi izlemi 6 Büyüme ve gelişim Sosyal, emosyonel, bilişsel gelişim, gelişim kuramları 2 Acil psikiyatri ve kriz müdahalesi Afet psikiyatrisi Tanı araçları ve psikolojik testlerin değerlendirilmesi Erişkin psikopatolojisi Klinik psikofarmakoloji Fiziksel tedaviler Acil hastaya yaklaşım, acil hastanın stabilizasyonu ve yönlendirilmesi, intihar eğilimi olan hastaların değerlendirilmesi ve tedavisi, krizlere müdahale yöntemleri Afet durumlarında hastaya yaklaşım, hastanın değerlendirilmesi, tedavisi ve yönlendirilmesi Yaygın olarak kullanılan tanı araçları ile psikolojik testlerin kullanımı ve yorumlanması, nöropsikolojik testler Psikiyatrik bozuklukların tanı ve sınıflandırılması, psikopatoloji kuramları Kısa ve uzun süreli farmakolojik tedaviler, ilaçların etki mekanizmaları EKT endikasyonları, kontrendikasyonları, uygulama biçimleri ve diğer fiziksel tedaviler Analitik yönelimli bireysel psikoterapide kuram ve teknikler Bilişsel davranışçı terapilerde kuram ve teknikler 3 Psikoterapiler Grup terapileri endikasyon ve süreçleri hakkında bilgi 1 Aile terapileri (aile dinamiklerini tanıma, aileye danışmanlık ve müdahale teknikleri) 1 Diğer 1 Nöroloji, nöropsikiyatri Toksikoloji Psikiyatrik uygulamada karşılaşılan nörolojik bozuklukların etiyolojisi, tanı, ayırıcı tanı ve tedavisi, nöropsikiyatrik sendromlar İlaçların ve ilaç yan etkilerinin morbidite ve mortaliteye etkileri 6 1

8 190 Psikiyatride Uzmanlık Eğitimi,Yeterlik ve Eğitimin Akreditasyonu Alkol ve madde kullanım bozuklukları Yatan ve ayaktan alkol ve madde bağımlılığı hastalarında etiyoloji, tanı, arındırma ve uzun süreli tedavi 6 Yaşlılık psikiyatrisi Psikiyatrik bozukluğu olan yaşlı hastalarda tanı ve tedavi 3 Etik Tıp etiği ve psikiyatrik uygulamalarda etik ilkeler 2 Nörobilim Cinsel işlev bozuklukları Cinsel kimlik bozuklukları İletişim becerileri Çocuk ve ergen psikiyatrisi Zekâ geriliği Liyezon konsültasyon Psikiyatrik epidemiyoloji Toplum psikiyatrisi Psikiyatrik rehabilitasyon Kültürel psikiyatri Temel nöropatoloji, nöroanatomi, nörokimya, nörofizyoloji ve bilişsel nöropsikoloji, psikogenetik, beyin görüntüleme Cinsel işlev bozukluklarının etiyoloji, tanı ve ayırıcı tanı ve tedavisi Cinsel kimlik bozukluklarında etiyoloji, tanı, ayırıcı tanı ve hastaya yaklaşım Hastalar ve ailelerin, psikologlar, psikiyatri hemşireleri, sosyal hizmet uzmanları ile etkin işbirliği için gereken tanımlar Çocuk ve aileyle görüşme teknikleri, psikiyatrik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde tanı ve tedavi konusunda deneyim kazanılması Zekâ geriliği ve diğer gelişimsel bozuklukları olan hastaların tanı ve tedavisi konusunda deneyim kazanılması Dahili ve cerrahi servislerdeki hastaları içeren konsültasyon, liyezon psikiyatrisi uygulamaları, ruhsal hastalık, tıbbi hastalık ilişkisi Ruhsal bozuklukların sıklığı, biyolojik ve çevresel risk etkenleri Topluma dayalı koruyucu psikiyatri uygulamaları, psikososyal çevrenin bozuklukları etkisi, sosyal psikoloji, damgalama Ruhsal rehabilitasyon teknikleri yeti yitiminin rehabilitasyonu, sosyal beceri eğitim Ruhsal bozukluklarda kültürel etkenler, kültürler arası psikiyatri, sosyal grupların psikolojisi Psikiyatri tarihi Psikiyatrinin kökeni ve tarihi gelişimi 1 Araştırma eğitimi Adli psikiyatri Araştırma yöntemleri, literatürü eleştirel değerlendirebilme (kanıta dayalı tıp), temel biyoistatistik Kötü hekimlik uygulamaları, bilgilendirilmiş olur, rıza dışı hastaneye yatırma, vesayet vb. 1 4

9 Yeterlik Sınavları 191 NÖKS durağının rehberlerini hazırlayan: Dr. Tunç Alkın Ek 1. Örnek Aday Yönergesi TARİH: ADAY YÖNERGESİ DURAK NO: TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA Bu durakta: Psikiyatrik değerlendirmeniz sonucunda OKB tanısı koyduğunuz hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemeniz, bu tedavi hakkında hastayı bilgilendirmeniz ve hastanın sorularını yanıtlamanız gözlemci tarafından puanlanarak değerlendirilecektir. Bu durakta süreniz 10 dakikadır. Hasta ile iletişiminiz sırasında gözlemci ile tartışmaya girmeyiniz, yapılması gerekenleri ona anlatmayınız, gözlemci ile konuşmadan, doğrudan hastaya uygulama yapınız. Gözlemcinin size tepki vermesini, yaptıklarınızın ve açıklamalarınızın doğrulanmasını / yanlışlanmasını beklemeyiniz. Tarık Özer 24 yaşında, üniversite öğrencisi, erkek hasta. İki yıldır kir ve bulaşma obsesyonları ile kaçınma ve yıkanma kompulsiyonları var. Başka bir psikiyatrik bozukluğun eşlik etmiyor, daha önce 6 ay süren fluoksetin 80 mg/gün tedavisine yetersiz yanıt veren hastayla görüşmeyi tamamladınız. OKB tanısı koydunuz. Görüşmenin son bölümünde farmakolojik tedavisini düzenleyip Hastaya önerdiğiniz ilaç/ilaçlar hakkında 3-4 dakika içinde gerekli bilgilendirmeleri yapınız. Hastaya tedavi hakkında sorusu olup olmadığını sorunuz ve geri kalan zamanda hastanın tüm sorularını yanıtlayınız.

10 192 Psikiyatride Uzmanlık Eğitimi,Yeterlik ve Eğitimin Akreditasyonu Ek 2. Örnek Gözlemci Yönergesi ve Değerlendirme Rehberi TARİH: STANDARDİZE GÖZLEMCİ YÖNERGESİ DURAK NO: TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA Bu durakta adayın: OKB tanısı koyduğu bir hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemesi, tedavi hakkında hastayı bilgilendirmesi ve hastanın sorularını yanıtlaması sizin tarafınızdan puanlanarak değerlendirilecektir. Bu durakta süre 10 dakikadır. Sınava girmeden önce aday ve standardize hasta yönergelerini ve değerlendirme rehberini dikkatle okuyunuz. Adayın size soracağı soruları yanıtlamayınız. Aday beceriyi uygulamak yerine, yapması gerekenleri size anlatmaya başlarsa, ona beceriyi size anlatmamasını, doğrudan hastaya uygulama yapmasını söyleyiniz. Tarık Ö. 24 yaşında, üniversite öğrencisi, erkek hasta. İki yıldır kir ve bulaşma obsesyonları ile kaçınma ve yıkanma kompulsiyonları var. Başka bir psikiyatrik bozukluğun eşlik etmediği ve daha önce 6 ay süren fluoksetin 80 mg/gün tedavisine yetersiz yanıt veren OKB tanılı hasta için Adaydan, Hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemesi ve bu konuda hastayı bilgilendirmesi, Hastanın ilaç yan etkileri ve alternatif tedaviler hakkındaki sorularını yanıtlaması istenmektedir.

11 Yeterlik Sınavları 193 TARİH: Değerlendirme Rehberi DURAK NO: TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA 1 Hastaya fluoksetin dışında bir SGİ ya da klomipramin seçti ve ilacın adını hastaya söyledi. 2* Doğru başlangıç dozunda tedaviye başladı (1 puan). İlk bir ay içinde haftalık doz artışları ile titrasyon yaparak etkili doza (olağan hedef doza) çıkılacağını hastaya anlattı (1 puan). ADAY ADI-SOYADI: Yeterli Kısmen yeterli Yetersiz Düzelmenin başlamasının 4-6 hafta alacağını belirtti Tam yanıtın belirlenmesi için 8-12 hafta beklenmesi gerekeceğini belirtti Olası SGİ yan etkileri açıkladı (her biri 0.25 puan) a) GİS yan etkiler b) Cinsel yan etkiler (libido, ereksiyon ve ejekülasyon sorunları) c) Kilo değişiklikleri d) Baş ağrısı Klomipramin seçti ise baş ağrısı yerine antikolinerjik ve otonomik yan etkileri açıklaması puanlandırılır Hastaya hastalık veya tedavi hakkında sorusu olup olmadığını sordu Hastanın düzeldikten sonra ne kadar ilaç kullanılacağı sorusunu en az 1-2 yıl diye yanıtladı (Hastayı bilgilendirme sırasında bu bilgiyi spontan olarak söylediyse puanlandırılır). 8 Hastanın ereksiyon güçlüğü olduğunda neler yapılabileceği sorusuna aşağıdaki yanıtlardan her hangi birini verdi: a) Haftada bir günlük ilaç tatilleri (cinsel ilişki öncesi) VEYA b) İlaç eklemesi yapılabilir (isim vermesi gerekmiyor. Ancak bupropion, buspiron, amantadin, yohimbin, ginkgo biloba ekstresi, siproheptadin, mirtazapin, psikostimülanlar, sildenafil, tadalafil, verdanafilden her hangi biri doğru kabul edilir). 9 Hastanın davranışçı tedaviler nedir, nasıl uygulanır ve etkileri nasıldır sorularını yanıtladı a) Bilişsel-davranışçı modeli açıkladı b) Alıştırma ve yanıt engelleme tekniklerinden söz etti c) Etkin birinci sıra tedaviler olduğunu açıkladı d) Tek başına ya da ilaçla birlikte uygulanabileceğini belirtti e) Haftada 1-2 seans toplam seans sürdüğünü belirtti 10 Hastanın Tamamen düzelecek miyim? sorusuna gereksiz umut vermekten kaçınan, gerçekçi bir yanıt verdi tam düzelmeniz mümkün ancak hastaların önemli kısmında kısmi düzelmeler, bazı belirtilerin devam etmesi ya da düzelmelerden sonra yinelemeler görülebiliyor TOPLAM PUAN GÖZLEMCİ ADI-SOYADI: GÖZLEMCİ İMZASI:

12 194 Psikiyatride Uzmanlık Eğitimi,Yeterlik ve Eğitimin Akreditasyonu Değerlendirme Rehberi-Ek Değerlendirme rehberindeki 2. soruyu puanlarken yanıtın doğruluğunu aşağıdaki tabloya göre değerlendirin.

13 Yeterlik Sınavları 195 Ek 3. Simüle Hasta Yönergesi TARİH: STANDARDİZE HASTA YÖNERGESİ DURAK NO: TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA Bu durakta adayın: Obsesif kompulsif bozukluk tanısı alan bir hastanın ilaç tedavisinin düzenlemesi ve bu konuda hastayı bilgilendirmesi, Hastanın tedavi, ilaç yan etkileri ve alternatif tedaviler hakkındaki sorularını yanıtlaması istenmektedir gözlemci tarafından puanlanarak değerlendirilecektir. Bu durakta süre 10 dakikadır. Sınava girmeden önce aday ve standardize hasta yönergelerini ve değerlendirme rehberini dikkatle okuyunuz. Adayın size soracağı soruları aşağıda verilen hasta senaryosu doğrultusunda yanıtlayınız. Aday tarafından sorulmadıkça ek bilgi vermeyiniz. Adayın söylediklerinin ya da yaptıklarının yanlış / doğru / eksik vb. olup olmadığına ilişkin herhangi bir yorum yapmayınız. Adayın size sorduğu sorularda tıbbi terim kullanması durumunda soruları anlayamadım diyerek yanıtlayınız. Siz Tarık Özer, 24 yaşında, üniversite öğrencisi, erkek hastasınız. İki yıldır kimseyle tokalaşmıyorsunuz, kirli olduğunu düşündüğünüz yerlere (kapı tokmakları, insanlar, dış tuvaletler vb) mikrop bulaşır düşüncesinin yarattığı korkuyla dokunamıyorsunuz ve pis olarak nitelediğiniz bir yere deydiğinizde çok uzun süre ellerinizi yıkıyorsunuz, giysilerinizi değiştiriyorsunuz. Başka bir psikiyatrik belirti ya da bozukluğunuz yok. Bir yıl önce bir psikiyatriste gittiniz ve size fluoksetin ilacını verdi. 6 ay süren fluoksetin günde 80 mg ( 4 kapsül) tedavisiyle çok az (% 10-15) düzeldiniz.

14 196 Psikiyatride Uzmanlık Eğitimi,Yeterlik ve Eğitimin Akreditasyonu Karşınızdaki doktorunuz sizinle önceden hastalığınız hakkında konuştu. Yukarıdaki bilgileri sizden aldı ve Obsesif Kompulsif Bozukluğunuz olduğuna karar verdi. Şimdi tedavinizi düzenleyip size bilgi verecek. Odaya girdiğinizde sandalyeye oturacaksınız. Görüşmenin zaten ortasında olduğunuzdan doktorunuz size doğrudan tedavinizde kullanacağınız ilaç hakkında bilgi verecek. Bu bilgilendirme 3-4 dakika sürecek ve siz hiç sözünü kesmeden dinleyeceksiniz. Anlatacaklarını dikkatle dinleyin, doktorunuz size: * İlacın adını * Nasıl düşük dozdan başlayıp, dozu arttıracağınızı * Hangi doza çıkacağınızı * İlaç etkisinin ne zaman başlayacağını * İlaçların yan etkilerini (mide/barsak, kilo, baş ağrısı, cinsel yan etkiler vb) ve alınacak önlemleri anlatacak. SİZE TEDAVİ HAKKINDA BİR SORUNUZ OLUP OLMADIĞINI SORACAK. SİZ DE SIRASIYLA AŞAĞIDAKİ 4 SORUYU ONA SORACAKSINIZ. LÜTFEN DOKTORUN SÖZÜNÜ BİTİRDİĞİNDEN EMİN OLDUKTAN SONRA DİĞER SORUNUZA GEÇİNİZ. 1) İlaç yararsa bu tedaviyi ne kadar sürdüreceğim? NOT: Eğer hekim bilgilendirme sırasında ilacı 1-2 yıl kullanmanız/ sürdürmeniz gerekli olduğunu kendiliğinden belirtmiş ise bu soruyu atlayınız. Ancak size aktarıldığından emin değilseniz, dikkatiniz dağılıp takip edemediyseniz mutlaka sorunuz. 2) Cinsel yan etkiler olabileceği söylediniz. Eğer sertleşme güçlüğü ya da sertleşmeme yaşarsam bunu engellemek için neler yapılabilir? 3) Aynı hastalığı olan bir arkadaşıma, psikiyatristi, davranışçı terapi önermiş. Bu nasıl bir tedavi? Nasıl Uygulanır? İlaç kadar etkili midir? NOT: Tek bir soru gibi artarda sorulmalı. Yanıt alamadığınız parçasını ör. İlaç kadar etkili midir? tekrar sorabilirsiniz. 4) Tamamen düzelecek miyim doktor bey/hanım? Başka sorunuz olmadığı söyleyip, doktora teşekkür edip, odadan çıkacaksınız.

15 Yeterlik Sınavları 197 Kaynaklar Durak Hİ, Törün SE, Çalışkan SA (2003) Tıpta uzmanlık eğitimi sırasında ve sonrasında ölçmedğerlendirme. IX. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurultayı 6-7 Aralık, İzmir. Özvarış ŞB, Demirel Ö (2002) Öğrenen Merkezli Tıp Eğitimi Eğitici Rehberi. TTB Yayınları, Ankara. Boerger Andrews L, Burruss JW (2004) Core Competencies for Psychiatric Education Defining, Teaching and Assessing Resident Competence. American Psychiatric Publishing, Washington DC, London.