BOĞULMALAR. ABD de kaza sonucu üçünc nedenidir. Dünyada her yıl y l 2,000,000. ve bunlardan 150,000 kişinin. inin öldüğü tahmin edilmektedir.

Transkript

1 BOĞULMALAR Mehmet Turan İNAL Trakya Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Boğulma ulma: : SıvıS ortamda batma/dalma sonucu oluşan ve solunum yetmezliği ile sonuçlanan bir süres reçtir. Bu tanımda hava/sıvı kurbanın n hava yollarını doldurmuştur ve solunumu engellemektedir. Bu süres reç sonunda kurban ölebilir yada kurtulabilir ancak süres reç her ne olursa olsun bu bir boğulma olayıdır. ABD de kaza sonucu ölümlerin üçünc ncü en sık s nedenidir yıllary lları arasında 80,000 kişinin inin bir boğulma öyküsü yaşad adığı ve bunlardan 6,000 kişinin inin öldüğü bildirilmiştir. Dünyada her yıl y l 2,000,000 kişinin inin boğulma öyküsü yaşad adığı ve bunlardan 150,000 kişinin inin öldüğü tahmin edilmektedir. Layon JA, Modell JH. Anesthesiology 2009;110: Orlowski JP. Pediatr Clin North Am. 1987;34:75-92 Boğulmalar ulmaların çoğunda kurbanlar 20 yaş altındad ndadır. Boğulma sonucu ölümler çoğu ülkede 1-44 yaş ve yaş grubunda kazayla ölümlerin sık s k nedenlerinden biridir World Health Organisation. The World Health Report, 2002: Reducing risks and promoting healthy life, Geneva, World Health Organisation 2002 Yüzme bilmeme Travma Alkol ve ilaç kullanımı Suda riskli davranış ışlar Medikal problemler (epilepsi, senkop ve kalp hastalıklar kları) RİSK

2 Hava yollarının n suyun altında kalması Kurbanın n nefesini tutması Laringospazm Hipoksi, hiperkarbi, asidoz Büyük k miktarda sıvıs yutulması Solunum çabasında aşıa şırı artış gelişmesi Laringospazm ve akciğer ödemi Boğulma süreci s esnasında nda kazazede spontan olarak yeteri kadar nefes alamaz ya da kurtarıcılar kazazedeyi yeterli etkinlikte havalandıramazsa dolaşı şım m durması gelişmektedir. Dolaşı şım m durmasına etkili şekilde müdahale m edilmezse hastada çoklu organ yetmezliği gelişmekte ve nihayetinde ölüm m meydana gelmektedir. BOĞULMALAR Tatlı Suda Boğulmalar Tuzlu Suda Boğulmalar Tatlı su boğulmalar ulmalarında sürfaktan s fosfolipidleri etkilenmektedir. Sürfaktan inaktivasyonu neticesinde alveol stabilizasyonu bozulmakta, bu durum alveolar kollaps ve atelektaziye yol açmaktada maktadır. Atelektazi akciğerdeki şant alanlarını arttırmaktad rmaktadır. r. Tatlı su gibi hipotonik sıvılars ların alveolar ve vasküler endotel hücreler üzerine doğrudan toksik etkileri neticesinde hücre h membranlarında nda parçalanmalar alanmalar olmakta ve akciğer ödemi gelişmektedir. Deniz suyu ile oluşan boğulmalarda deniz suyunun hipertonik olmasından dolayı intravasküler alandan protein zengin sıvılar s alveol içine i ine geçmekte ve alveolar ödem gelişmektedir. Deniz suyu tonisitesi kan tonisitesine göre g kez fazladır.

3 Tatlı su Aspirasyon Tuzlu su Sürfaktan azalması Bronkospazm Alveolar ödem Akut amfizem V/P uyumsuzluğu Solunum işinde artma Atelektazi Komplians azalması Kazazede de aspire edilen sıvının s miktarı,, kompozisyonu ve suyun altında kalma süresine s göre g organ sistemlerinde, vücut v sıvılars larında, kan gazı değerlerinde erlerinde ve elektrolit düzeylerinde değişiklikler iklikler meydana gelmektedir. Hipoksi Asidoz Sıvı aspirasyonu olan hastalarda akut akciğer hasarı hızlıca gelişmekte ve çok kısa k zamanda erişkin sıkınts ntılı solunum sendromu (ARDS) görülmektedir. Akut akciğer hasarı ve ARDS gelişmesi için i in çok küçük üçük k miktarlarda sıvının n aspire edilmesi yeterlidir Hasibeder WR. Current Opinion in Anaesthesiology 2003;16:139 : Alveolar septaların n yüksek y basınç neticesinde yırty rtılması ve akut amfizem gelişmesi boğulma gelişen en bazı kurbanlarda rapor edilmiştir. Boğulma vakalarının n % 70 inde sıvıs aspirasyonu yanında nda çamur, alg ve kusmuk gibi yabancı maddelerin aspirasyonu da mevcuttur. Sonuçta aspirasyon pnömonisi kurtulan vakaların çoğunda görülmektedir. g Miyake M, Iga K. Int Med 2000; 12: Otopsi serilerinde % 10 hastada sıvıs aspirasyonu olmadığı tespit edilmiştir. Hastaneye başvuran vakaların n % 20 sinde normal PA akciğer grafileri saptanmaktadır. Kringholm B, Filkov A, Kock K. Forensic Sci Int 1991;52:

4 Boğulmalarda yoğun katekolamin salınımı olmakta ve bu durum çoğu u dokuda vazokonstrüksiyona ksiyona yol açmaktadır. Yüksek katekolamin düzeyi, d hipoksi ve asidoz neticesinde kardiyak yetmezlik gelişmektedir. Kardiyak İndekste Sağ ve sol ventrikül basınç Sistemik vasküler basınç Pulmoner vasküler basınç Sistemik oksijen sunumunda Pediyatrik kardiyojenik şok Boğulmalarda her türlt rlü kardiyak ritim gözlenebilir. Atriyal fibrilasyon ve sinüs bradikardisi özellikle hipotermide sıktır. ST segment elevasyon/depresyonu, T dalga boyunda değişiklikler, iklikler, PR intervalinde yükselme y ve QRS kompleksinde genişlemeler bildirilmiştir. Mattu A, Brady WJ, Perron AD. Am J Emerg Med 2002;20: Boğulmalarda kardiyak ritim değişikliklerinin ikliklerinin ve en sonunda kardiyak arrestin temel nedeni uzamış hipoksi, yaygın asit-baz değişiklikleri iklikleri ve katekolamin stresidir. Boğulma esnasında nda yutulan su miktarı 7 ml/kg düzeyini d nadiren geçmektedir. Ciddi elektrolit, hemoglobin değişiklikleri iklikleri ve koagülopati gelişimi imi nadirdir. Boğulmalarda asit baz değişiklikleri iklikleri sıkts ktır. Akut asfiksi esnasında nda arteriyal C02 düzeyi d dakikada 6 mmhg yükselmektedir. y Aynı durumda ph düşmesi d 0.05 U/dakika olarak bildirilmiştir. Arteriyal oksijen düzeyi d 1 dakika içinde i inde 40 mmhg değerine, erine, 3 dakika içinde i inde de 10 mmhg değerine erine düşmektedir. d

5 Kurtulan vakalar Fatal vakalar K Na Cl ph Hb Normal % 60 % 75 % 70 % 10 % 70 Yükselme % 0 % 25 % 0 % 0 % 0 Düşme % 40 % 0 % 30 % 90 % 30 Normal % 43 % 70 % 41 % 0 % 90 Yükselme % 9.5 % 10 % 11 % 100 % 0 Düşme % 47.5 % 20 % 48 % 0 % 10 Boğulmalarda geri dönüşümld mlü böbrek brek hasarı gelişebilir. ebilir. Şok ve çoklu organ yetmezliği i olan olgularda renal replasman tedavisine ihtiyaç gösteren böbrek b brek yetmezliği görülebilir. Boğulma vakalarının çoğunda serebral hipoksiye bağlı olarak bilinç kaybı sıklıkla kla görülmektedir. g Bilinç kayıplar pları basit uyku halinden komaya kadar uzanabilmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar Nörolojik hastalıklar Batma esnasındaki ndaki stress miktarı Suyun altında kalma süresis Nörolojik geri dönüşüd etkileyen faktörlerdir Hastane Öncesi Tedavi Hipoksi süresi s boğulmalarda geri dönüşün n seviyesini belirleyen en önemli etmendir. Boğulma olaylarının çoğu u hastane dışıd ışında gerçekle ekleşmekte ve hastane öncesi tedavi hasta prognozunu etkilemektedir. Suda boğulma olayında 3 soru önem kazanmaktadır: Solunum var mı? m Kalp atımı var mı? m Servikal omurga hasarı var mı? m

6 Kazazedelerin % 0.5 inde servikal travma olabilir ve bunun yanı sıra genel travma semptomlarına dikkat edilmelidir. Tüm m kazazedelerden veya yakınlar nlarından ndan dikkatli bir anamnez alınmas nması yararlı olacaktır. Hastane dışıd tedavide esas olan normal ventilasyon ve dolaşı şımın sağlanmas lanmasıdır. Gaz değişimi, imi, asit baz dengesi ve dolaşı şım m normalleştirilmesi hayati öneme sahiptir. Boğulma kazalarında kardiyopulmoner resüsitasyon sitasyon (KPR) gecikmektedir: 1. Hastaların çoğu çocuk olması (deneyimli personel eksikliği i ve deneyimsiz kişilerin ilerin çocuğa müdahale etmek istememesi) 2. Boğulmalar ulmaların n değişik ik koşullarda olması dolayısıyla yla kurtarıcılar ların bu koşullara uyum sağlamas lamasında zorluk NE ZAMAN BAŞLANMALI??? Kardiyopulmoner resüsitasyona sitasyona zaman geçirilmeden başlanmal lanmalıdır. Hastaların çoğunda boğulma zamanı net değildir. Boğulma sonrası hemen kardiyopulmoner resüsitasyona sitasyona başlanmas lanması neticesinde % hastada prognozun iyi olduğu u bildirilmiştir. Çoğu u hasta resüsitasyona sitasyona çok iyi yanıt t verir ve pek çok hastada vital bulgular acil servise kadar normale dönebilir.

7 Boğulma olaylarında kardiyopulmoner resüsitasyona sitasyona başlanmamas lanmamasınana ya da kesilme zamanına na ait kriter bulunmamaktadır yılları arasında 95 boğulma vakasında uygulanan resüsitasyon kayıtları Bulunmasından 1 saat öncesine kadar canlı olduğu bilinenler Olay yerinde resüsite edilmemiş ve hastaneye götürülmemiş 6 kişi Olay yerinde resüsite edilmiş ve resüsitasyon yapıldıktan sonra 1 saat içinde ölü olarak kabul edilenler 5 kişi Olay yerinde resüsite edilmiş ve ileri tedavi için hastaneye götürülen vakalar 17 kişi Bulunmasından 1 saat öncesine kadar canlı olduğu bilinmeyenler Olay yerinde resüsite edilmemiş ve hastaneye götürülmemiş 57 kişi Olay yerinde resüsite edilmiş ve resüsitasyon yapıldıktan sonra 1 saat içinde ölü olarak kabul edilenler 6 kişi Olay yerinde resüsite edilmiş ve ileri tedavi için hastaneye götürülen vakalar 4 kişi Yazar Yayın yılı Yaş Su ısısı Suda kalış zamanı Resüsitasyon süresi Bolte º C >66 dak > 2 saat Sağ Norberg º C 46 dak 72 dak Sağ Letsou ? 30 dak 100 dak Sağ Antretter º C 65 dak 95 dak Sağ Prognoz Özellikle soğuk suda olan boğulmalarda dakikalar sonra bile minimal kardiyak aktivitenin varlığı bildirilmiştir. Bu durumda resüsitasyon sitasyon sonrası hastada nörolojik bozuklukların n daha az belirgin olduğu u bildirilmektedir. Gilbert M, Busund R, Sgatseth A. Lancet. 2000;355: Perk L, Borger van de Burg F, Berendsen HH. Intensive Care e Med. 2002;28:524. Soğuk su kazazedede hızlh zlı bir hipotermi oluşturmakta, kurbanın oksijen ihtiyacı azalmakta ve hastanın resüsitasyona sitasyona yanıtını artırmaktad rmaktadır. r. Biggart MJ, Bohn DJ. J Pediatr. 1990;117: ANCAK; Hipotermi myokardda iletimi yavaşlatmakta, disritmi ve kardiyak arrest gelişimini imini kolaylaştırmaktad rmaktadır. r. Hayward JS, Hay C. J Appl Physiol. 1984;56:202-6.

8 Yaş Suyun altında kalma zamanı Glisemi Glaskow Koma Skoru Pupiller aktivite yokluğu APACHE II Skoru Prognostik Faktör Su altında kalış zamanı (dak) Nakil zamanı (dak) İlk KPR yapılma zamanı Toplam arrest zamanı Yaş Heimlich manevrası kullanılmas lması KPR yapılmas lmasında gecikme oluşturmas turması ve aspirasyon riski dolayısıyla yla önerilmemektedir. Boğulma geçiren her hasta, klinik durumu her ne olursa olsun hastaneye götürülmelidir. Nakilde hastanın n EKG, kalp atım m hızı, h periferik oksijen satürasyonu, kan basınc ncı ve solunum sayısı monitörize edilmelidir. Oksijen verilmelidir.

9 Hastanede Tedavi Bilinci açık a k ve pulmoner yetmezlik semptomları olmayan hastalar oksijen tedavisi ile hastanede gözlenmelidir. g Akciğer fonksiyonlarının n saat gözlenmesi yeterlidir. GKS en az 13 olan, normal göğüs g röntgeni olan, solunum sıkınts ntısı bulgusu olmayan ve oda havasında oksijen satürasyonu normal olan hastaların n saat sonrasında nda taburcu edilebileceği i bildirilmiştir. Causey AL, Tilelli JA, Swanson ME. Am J Emerg Med. 2000;18: Uyanık k olan veya bilinci kapalı olup, solunum sıkınts ntısı olan hastalara oksijen verilebilir. Solunum yetmezliğinin inin derinleşmesi durumunda hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanmal lanmalıdır. Koma halinde gelen hastalar hemen entübe edilerek solunum desteği verilmelidir. Asistoli ve ventriküler fibrilasyona agresif olarak müdahale m edilmelidir. Bilinç Durumu Uyanık k Somnolans Solunum yetmezliği Yok Var Stupor, koma Kardiyak arrest Oksijen, entübasyon mekanik ventilasyon, KPR Boğulma kazası geçiren hastaların çoğunda sıvıs eksikliği i belirgindir. Gecikmeksizin sıvıs tedavisine başlanmal lanmalıdır. Maske ile oksijen Oksijen, entübasyon mekanik ventilasyon

10 Boğulmalar sonrası profilaktik steroid kullanılmas lması önerilmemektedir. Profilaktik antibiyotik kullanımı ancak trakeal bakteriyel kültk ltürler pozitif ise önerilmektedir. Bronkospazm boğulmalar sonrası sıklıkla kla görülmektedir. g Nebulize albuterol kullanılmas lması önerilmektedir. Tatlı Su Tuzlu Su Kontamine Su Aeromonas türleri Burkholderia pseudomallei ++ + Franciella türleri ++ Pseudomonas ++ aeroginosa Steptecoccus ++ pnömonia Pseudallaescheria boydii +++ SONUÇ Boğulmaktan kurtulan hastalarda hastanede en sık s ölüm m nedeni post hipoksik ensefalopati ve buna bağlı gelişen en komplikasyonlardır. r. Boğulmalarda erken tedavi çok önemlidir. Önlem alınmas nması en önemli tedavi metotudur. TEŞEKKÜRLER