Artroskopik cerrahi ile tedavi edilen ayak bile i sinovyal kondromatozisi: Olgu sunumu

Transkript

1 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi Joint Dis Rel Surg Joint Diseases and Related Surgery Olgu Sunumu / Case Report 2005;16(1):62-66 Artroskopik cerrahi ile tedavi edilen ayak bile i sinovyal kondromatozisi: Olgu sunumu Arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the ankle: a case report Hüseyin S. Yercan, Güvenir Okcu, Aziz Vatansever Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Elli befl yafl nda kad n hasta sol ayak bile inde a r, flifllik, hareket k s tl l ve s k ayak bile i burkulmas flikayetleriyle baflvurdu. Bir y ld r flikayetleri artan hastaya steroid olmayan antienflamatuvar tedavi uygulanm flt. Radyografilerde ve bilgisayarl tomografide ayak bile i ekleminin ön ve d fl bölümünde kalsifiye yap lar izlendi. Sol ayak bile inde evre III sinovyal kondromatozise ba l anterior s k flma sendromu öntan s yla artroskopi yap ld. Artroskopik giriflimde yo un sinovit izlendi, 13 adet eklem faresi ç kar ld ve parsiyel sinovektomi uyguland. Makroskobik incelemede, eklem farelerinin en büyü ü 1.3x1x0.7 cm idi. Üçüncü y lda yap - lan son kontrolde, hastan n ayak bile inden yak nmas olmad ve ayak bile i hareketlerinin normale döndü- ü görüldü. Anahtar sözcükler: Ayak bile i eklemi; artroskopi; kondromatozis, sinovyal/komplikasyon/cerrahi; eklem serbest cismi/cerrahi. A fifty-five-year-old woman presented with complaints of pain, swelling, limitation of motion, and frequent sprains in her left ankle. Despite increased severity of her complaints for a year, she had been prescribed nonsteroidal anti-inflammatory treatment. Radiographs and computed tomography scans showed calcific lesions in both the anterior and lateral parts of the ankle joint. Following an initial diagnosis of anterior impingement syndrome secondary to stage III synovial chondromatosis, arthroscopic surgery was performed, during which a dense synovitis was observed, 14 loose bodies were removed, and a partial synovectomy was carried out. On gross examination, the largest loose body measured 1.3x1x0.7 cm. At the end of a three-year follow-up, the patient s complaints completely disappeared and ankle movements were normal. Key words: Ankle joint; arthroscopy; chondromatosis, synovial/ complications/surgery; joint loose bodies/surgery. Sinovyal kondromatozis, nedeni tam olarak bilinmeyen, sinovyadan köken alan metaplazik k - k rdak nodülleri ile karakterize bir patolojidir. [1] Hastal n öncesinde, travma veya enflamasyon öyküsü genellikle yoktur. Eklemdeki serbest cisimler, sinovyal doku ile kaplanm fl olabilir ve eklem kapsülünden köken alan pedikülleri bulunabilir. [2] Erken evrede direkt radyografik bulgular, normal veya artm fl yumuflak doku yo unlu u fleklindedir. leri evrede ise, kalsifiye olan k k rdak yap lar direkt radyografi, bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleriyle rahatl kla tan nabilir. [3] Sinovyal kondromato- zis en s k diz ekleminde, daha sonra kalça ve dirsek eklemlerinde görülür. [4-6] Temporomandibüler eklem, omuz, el bile i ve ayak bile i eklemleri daha az etkilenir. [7-9] Eklem d fl na yay l m da bildirilmifltir. [10,11] Bu yaz da, ayak bile inde ossifiye sinovyal kondromatozis saptanan bir olgunun artroskopik tedavisi sunuldu. OLGU SUNUMU Elli befl yafl nda kad n hasta sol ayak bile inde a r, flifllik, hareket k s tl l ve s k ayak bile i burkulmas flikayetleriyle baflvurdu. Hastan n öy- Gelifl tarihi: Kabul tarihi: letiflim adresi: Dr. Güvenir Okcu. Mithatpafla Cad., Çamyamaç Apt., No: 628/3, D: 3, Küçükyal, zmir. Tel: Faks: e-posta: guvenir.okcu@bayar.edu.tr (Yercan, Okçu) Yrd. Doç. Dr.; (Vatansever) Asist. Dr.

2 Artroskopik cerrahi ile tedavi edilen ayak bile i sinovyal kondromatozisi 63 küsünde son befl y l içinde befl kez ayak bile i burkulmas, yürüme ve ayakta kalma ile ayak bile inde oluflan a r ve flifllik yak nmas vard. Son bir y ld r flikayetleri artan hastaya üç ay, herhangi bir tespit arac kullan lmadan dinlenme önerilmifl ve steroid olmayan antienflamatuvar tedavi uygulanm flt. Fizik bak da, sol ayak bile inde ön ve d fl bölümde hassasiyet ve flifllik saptand. Ayak bile i aktif dorsifleksiyonu ile a r belirgin bir flekilde art yordu. Ayak bile inin hareket aç kl plantar fleksiyonda 30, dorsifleksiyonda 5 bulundu. Eversiyon 5, inversiyon 10 idi. Fizik bak da ayak bile i stabil bulundu. ki yönlü çekilen radyografilerde ayak bile i ekleminin ön bölümünde kümeleflmifl flekilde ve d fl bölümünde küçük, düzgün s n rl kalsifiye yap lar izlendi (fiekil 1). Serbest cisimlerin kayna n ve eklemdeki kesin yerleflimlerini saptamak amac yla BT çekildi. Bilgisayarl tomografide ayak bile i ön bölümünde kümelenmifl çok say da düzgün s n rl, kalsifiye serbest cisim saptand (fiekil 2). Hastan n hemogram ve kanda biyokimyasal incelemelerin sonuçlar normal bulundu. Sol ayak bile inde sinovyal kondromatozise ba l anterior s k flma sendromu öntan s kondu ve artroskopi (a) (b) yap lmas na karar verildi. Hastan n sol ayak bile- ine anteromedial ve anterolateral portallar kullan larak artroskopik giriflim yap ld. Ameliyat s ras nda ayak bile i distraksiyonuna gerek duyulmad. Radyolojik incelemelerin sonuçlar yla uyumlu olarak, ço unlu u ayak bile inin ön bölümünde yerleflmifl olan, ancak ön-iç ve ön-d fl bölümlerinde de bulunan serbest cisimler görüldü (fiekil 2). Ayr ca, serbest cisimlerin iritasyonuna ba l geliflti ini düflündü ümüz yo un sinovit izlendi. Serbest cisimlerin çok say da olmas ndan dolay motorlu enstrüman kullan lamad. Bu nedenle, anteromedial portaldan sokulan yakalay c ile 13 adet eklem faresi ç kar ld (fiekil 2). Yayg n sinovitin hastan n semptomlar na katk da bulundu u düflünülerek parsiyel sinovektomi uyguland. Talus kubbesinin anteromedial ve anterolateralinde, kitlelerin yol açt düflünülen evre II kondromalazik de ifliklikler izlendi. Makroskobik incelemede, eklem farelerinin en büyü ü 1.3x1x0.7 cm, en küçü ü ise 0.6x0.4x0.3 cm boyutlarda, beyaz renkte, sert k vamda oldu u ve düzensiz lobülasyonlar içerdi i görüldü (fiekil 3). Kitlelerin mikroskobik incelemesinde ise yer yer olgunlaflm fl k k rdak plaklar ve dekalsifiye eosifiekil 1. Hastan n ameliyat öncesi çekilen (a) iki yönlü ayak bile i radyografisinde eklemin ön ve d fl bölümünde izlenen opasiteler (oklar); (b) eklem seviyesinden geçen bilgisayarl tomografi kesiti. fiekil 2. Ayak bile i artroskopisi s ras nda serbest cisimlerin görünümü ve yakalay c ile tutulup eklem d fl na al nmas izleniyor.

3 64 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg fiekil 3. Eklemden ç kar lan serbest cisimlerin makroskobik görünümü. nofilik materyal görüldü. Herhangi bir malignite belirtisine rastlanmad. Patolojik incelemede sinovyal kondromatozis tan s do ruland. Ameliyattan sonra elastik bandaj uyguland, hastan n k smi yüklenmesine izin verildi. ki hafta sonra tam yüklenmeye geçildi. Üçüncü y lda yap - lan son kontrolde, hastan n ayak bile inden yak nmas olmad ve ayak bile i hareketlerinin normale döndü ü görüldü; radyografilerde sinovyal kondromatozise ait belirti yoktu (fiekil 4). TARTIfiMA Sinovyal kondromatozis benign, monoartiküler bir hastal kt r. Sinovyumda metaplazik de iflim ve k k rdak oluflumu ile karakterizedir ve daha çok diz, kalça veya dirsek eklemlerinde görülür. [1,4-6] Etyolojisi tam olarak belli de ildir. [1] Ayak bile inde travma, hemofili veya elektrik çarpmas ndan sonra geliflti i bildirilmifltir. [12-14] Ayak bile inin ön bölümünü tutan sinovyal kondromatozis, nadir de olsa, ayak bile i s k flma sendromuna da yol açabilir. [15] Sinovyal kondromatoziste tipik olarak, çaplar birkaç mm ile 1 cm aras nda de iflen çok say da sinovyal k k rdak nodülü görülür. Mikroskobik olarak, bu nodüller hiyalen k k rdaktan ve bazen de ek olarak mineralize kondroid matriksten oluflur. [1] Kemik morfojenik proteinin in vitro nodül oluflumunda uyar c rol oynad öne sürülmüfltür. [16] Atipik nükleus ile birlikte hiperselülarite s k görülen bir bulgudur ve malignite ile kar flt r lmas na yol açabilmektedir. [1] Ancak, sinovyal kondromatozisin gerçek bir neoplazi oldu u ve kromozomal de ifliklikler sonucunda olufltu unu bildiren yazarlar da vard r. [17] Hastal düflündüren özel yak nmalar yoktur. Dinlenme s ras nda ve/veya hareketle oluflan a r, yumuflak doku krepitasyonu, eklem sertli i, eklem hareketlerinde k s tl l k gibi semptomlar görülebilir. [7,9] Fizik bak da eklemde hassasiyet, flifllik ve hareket k s tl l vard r. Milgram, [18] histopatolojik olarak üç ayr sinovyal görünüme dayanarak üç ayr evre oldu unu belirtmifltir. Evre I de (akut evre) patoloji sadece sinovyal zardad r; sinovyum hipertrofik ve hiperemiktir; yer yer k k rdak oluflum alanlar görülebilir, kalsifikasyon yoktur. Evre II de (geçifl evresi) akut sinovyal reaksiyon yavafl yavafl geriler. Serbest hale geçen yabanc cisimler dejenerasyon, proliferasyon ve rezorpsiyon süreçlerinden geçerler. Enkondral ossifikasyon görülebilir. Nodüllerin merkezinde kalsifikasyon bafllam flt r. Evre III te ise eklem içinde çok say da serbest kalsifiye cisimcikler vard r. Makroskobik olarak sinovyal zar normal görünümdedir. [18] fiekil 4. Ameliyat sonras üçüncü y lda çekilen iki yönlü ayak bile i radyografisi.

4 Artroskopik cerrahi ile tedavi edilen ayak bile i sinovyal kondromatozisi 65 Tan da direkt radyografi, BT ve MRG yöntemlerinden yararlan l r. Hastam zda oldu u gibi, serbest cisimlerde kalsifikasyon veya kemikleflme oluflmufl ise, direkt radyografiler yeterlidir. Eklem içinde s v benzeri, kalsifiye olmam fl kitle veya septal olabilen flifllikler MRG veya BT görüntüleri ile ay rt edilebilir. [3] Sinovyal kondromatozisin ay r c tan s nda birçok sinovyal hastal k vard r. Bu nedenle, sinovyal hemanjiyom, pigmente villonodüler sinovit, sinovyal kist, lipoma arboresens gibi benign lezyonlardan ve sinovyal kondrosarkom ve sinovyal sarkom gibi malign lezyonlardan ay rt edilmelidir. [3,19] Ayr ca, os trigonumun talusun posterior tüberkülünden ayr lmas sonucu ortaya ç kan posterior ayak bile i s k flmas da ay r c tan da de erlendirilmelidir. [15] Sinovyal kondromatozisde malign dönüflüm, nadir de olsa görülebilmektedir. Büyük lobüllü ve eklem d fl na yay l m gösteren sinovyal kondrosarkomda histolojik olarak çok say da multinükleuslu k k rdak hücreleri ve hiperkromatik nükleuslar görülür. [1,20] Sinovyal kondromatozis tedavisi hastal n evresine göre planlan r. Erken evrede sinovektomi, geçifl evresinde ve geç evrede ise sinovektomi ve eklem farelerinin ç kar lmas uygulan r. [21] Geç evrede serbest cisimlerin ç kar lmas n n yeterli oldu unu ve sinovektominin tekrarlayan olgular için düflünülmesini önerenler de vard r. [4,6,8,18] Sinovektominin artroskopik olarak m, artrotomiyle mi yap lmas gerekti i tart flmal d r. Deneyimli ellerde morbiditenin daha az olmas nedeniyle artroskopik sinovektomi avantajl d r; ancak, daha sonra tekrarlama olabilece i unutulmamal - d r. [22] Biz de morbiditeyi art rmamak için artroskopik parsiyel sinovektomi uygulad k. Ayak bile i artroskopisi, artrotomiye göre morbiditesi daha az olan, hastay önceki yaflant s na daha k - sa sürede döndürebilen bir tedavi yöntemidir. Ayr ca, tibiotalar eklemdeki k k rda n özellikleri artroskopi ile daha kolay belirlenir. Serbest cisimlerin k k rda a verdikleri mekanik hasar rahatl kla görülebilir. Gerekirse k k rda a ve sinovyuma ek ifllemler yap labilir. Ancak, ayak bile inin arka bölümünün etkilendi i durumlarda, arkadan portal aç lmas ndaki güçlük ve damarsinir paketine yak nl ktan dolay müdahale daha zordur. [23] KAYNAKLAR 1. Mohr W. Is synovial osteo-chondromatosis a proliferative disease? Pathol Res Pract 2002;198: Kay PR, Freemont AJ, Davies DR. The aetiology of multiple loose bodies. Snow storm knee. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71: Narvaez JA, Narvaez J, Aguilera C, De Lama E, Portabella F. MR imaging of synovial tumors and tumor-like lesions. Eur Radiol 2001;11: Coolican MR, Dandy DJ. Arthroscopic management of synovial chondromatosis of the knee. Findings and results in 18 cases. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71: Yamaguchi T, Naito M, Asayama I, Fujisawa M, Ishiko T, Kambe T, et al. Arthroscopic surgery for synovial chondromatosis of the hip: a report of two cases. J Orthopaed Traumatol 2003;4: De Smet L. Synovial chondromatosis of the elbow presenting as a soft tissue tumour. Clin Rheumatol 2002;21: Elmali N, Esenkaya I, Alkan A. Synovial chondromatosis: a report of four cases with three diverse localizations. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37: Hettiaratchy SP, Nanchahal J. Synovial chondromatosis of the metacarpophalangeal joint. J Hand Surg [Br] 2002;27: Taflk ran E, Duran T, Tu ran C, Lök V. Kronik ayak bile i a r s olarak sinovyal kondromatozis: vaka takdimi. Acta Orthop Traumatol Turc 1995;29: Sim FH, Dahlin DC, Ivins JC. Extra-articular synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg [Am] 1977;59: Demirhan M, Eralp L, Atalar AC. Synovial chondromatosis of the subcoracoid bursa. Int Orthop 1999;23: Robinson P, Whitehouse RW, Freemont AJ, Ellis D. Synovial osteochondromatosis complicating pilon fracture of the tibia. Skeletal Radiol 2001;30: Cosentino R, De Stefano R, Selvi E, Frati E, Manca S, Manganelli S, et al. Clinical picture: A haemophiliac patient with synovial osteochondromatosis of the ankle. Lancet 2001;358: Freeland AE, Sud V. Joint synovial osteochondromatosis following high-voltage electrical injury to the extremities. Orthopedics 2001;24: Masciocchi C, Catalucci A, Barile A. Ankle impingement syndromes. Eur J Radiol 1998;27 Suppl 1:S Iwata H, Ono S, Sato K, Sato T, Kawamura M. Bone morphogenetic protein-induced muscle- and synoviumderived cartilage differentiation in vitro. Clin Orthop 1993;(296): Sciot R, Dal Cin P, Bellemans J, Samson I, Van den Berghe H, Van Damme B. Synovial chondromatosis: clonal chromosome changes provide further evidence for a neoplastic disorder. Virchows Arch 1998;433: Milgram JW. Synovial osteochondromatosis: a histopathological study of thirty cases. J Bone Joint

5 66 Eklem Hastal klar ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg Surg [Am] 1977;59: Wittkop B, Davies AM, Mangham DC. Primary synovial chondromatosis and synovial chondrosarcoma: a pictorial review. Eur Radiol 2002;12: Wuisman PI, Noorda RJ, Jutte PC. Chondrosarcoma secondary to synovial chondromatosis. Report of two cases and a review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 1997;116: Ad yaman S, Demirtafl M, Sa l k Y. Sinovyal kondromatozis. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1994;5: Jeon IH, Ihn JC, Kyung HS. Recurrence of synovial chondromatosis of the glenohumeral joint after arthroscopic treatment. Arthroscopy 2004;20: Sitler DF, Amendola A, Bailey CS, Thain LM, Spouge A. Posterior ankle arthroscopy: an anatomic study. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84-A:763-9.