Köpeklerde Patellar Lukzasyon ve Sağaltım Seçenekleri

Transkript

1 DERLEME Köpeklerde Patellar Lukzasyon ve Sağaltım Seçenekleri Hanifi EROL, a Gültekin ATALAN, a Muharrem EROL, a Muhammed Kaan YÖNEZ, a Zafer DOĞAN a a Cerrahi AD, Erciyes Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Kayseri Yazışma Adresi/Correspondence: Hanifi EROL Erciyes Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Cerrahi AD, Kayseri, TÜRKİYE drhaneroll@yahoo.com ÖZET Patella lukzasyonlar evcil hayvanların çoğunda görülse de köpeklerde sık olarak karşılaşılan cerrahi vakalardandır. Patellar lukzasyonlar ya doğrudan ya da sonradan şekillenebilir. Genel olarak şekillenmesinde en büyük etken genetik yatkınlık ve edinsel faktörlerdir. Özellikle küçük ırklarda genetik olarak görülme insidansı daha yüksektir. Küçük ırk köpeklerde şekillenen medial bilateral lukzasyonların genetik olabileceği ve ilerde yavrularında da görülebileceği ihtimali göz ardı edilmeyerek, meslektaşlarımız ve hasta sahiplerinin bu konu hakkında bilgilendirilmeleri faydalı olacaktır. Anahtar Kelimeler: Köpekler; patella; tedavi ABSTRACT Patealler luxations have been reported in animals but commonly encountered i n dogs. Luxations may occur directly or later stage of action. Generally congenital reasons or sometimes acquired reasons are responsible for the disorder. Congenitally small breed of animal have an affinity to the luxation. Medial bilateral luxations may occur genetically in small breed of dogs and therefore animal s owner and veterinarian are needed to be informed for the luxations. Key Words: Dogs; patella; therapy Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2):29-35 Copyright 2014 by Türkiye Klinikleri enu eklemi yapı itibari ile 3 eklemden oluşmaktadır. Bu eklemler; articulacio (art) femorotibialis, art. femoropatellaris ve art. tibiofibularis proksimalis dir. Ayrıca genu ekleminde 4 adette susam kemiği bulunmaktadır. Bunlar; patella, mediyal ve lateral fabella ve popliteal susam kemikleridir. 1,2 Patella; genu ekleminde bulunan en büyük susam kemiği olup anotomik pozisyon olarak femurun distalinde, sulcus intertrochlearis içerisinde bulunmaktadır. 3 Mevcut konumunu quadriceps femoris kas grubu tendosu ile sabit tutmaktadır. Quadriceps kas grubunu oluşturan yapılar; musculus(m) rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius ve m.vastus medialis dir. Vastus kas grupları femurun proksimalinden orjin alıp tuberositas tibia ya yapışırken, m. rectus femoris acetabulum kraniyalinde iliumun ventralinden orjin almaktadır. M. vastus medialis ve lateralis patellayı genu ekleminin ekstensiyonu ve fleksiyonunda dayanıklı- Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 29

2 Hanifi EROL ve ark. lığını ve sabitliğinin sağlanmasına yardımcı olup mediyal ve lateral parapatellar fibrokartilajlar yardımı ile sabit tutar. Parapatellar fibrokartilajlar ise; quadriceps kaslarının kontraksiyonlarını daha geniş alana yayarak mediyal ve lateral femur trochlealarına yardımcı olan yapılardır. 4,5 Quadricipital Mekanizma: Musculus quadriceps, patella ve patellar tendonun meydana getirdiği mekanizmadır. Patella bu mekanizmaya sesomoid kemik olarak katılmaktadır. Yapı itibari ile quadriceps mekanizması 4 kası içine alan ve tuberosistas tibia ya yapışan kısımdır. Patella ise femurun distal kondülusları içerisinde hareket etmektedir. 1,6 Quadricipital mekanizma çalışma prensibi olarak basit makara düzeneği gibi çalışır. Kasların kasılması ve gevşemesi ile beraber diz ekleminde ekstensiyon ve fleksiyon meydana gelmektedir. Quadricipital mekanizmanın uyumlu olması ve düzgün çalışması femur ve tibianın ekstensiyon ve fleksiyonda yeterli uyuma bağlıdır. 1,7 M. rectus femoris, patellanın trochlea içerisinde düzgün hareket etmesinde önemli role sahiptir. Çünkü m. rectus femorisin orjininden tuberositas tibia ya çizilen hayali çizgide patellanın trochlear oluk içerisinde yer alması gereklidir. 6,7 Aynı zamanda eklem kapsülü, femoropatellar ligament gibi periartiküler yapılar femoropatellar eklemin sekunder destekçileridir. Femurun trochlear sulcusu, kraniyalde geniş eklem yüzeyine sahip olan ve patella ile distalde eklemleşen yapıdır. Distalde femur trochleaları mediyal ve lateral olarak sınırlandırılmış olup meydana getirdikleri çıkıntılar yardımı ile patellanın sulcus içerisinde yukarı aşağı hareket edip quadriceps kas grubu, patellar tendo ve tuberositas tibia ile uyumlu şekilde hareket etmesine yardımcı olmaktadır. 6-8 ETİYOPATOGENEZ Patellar lukzasyonların tam olarak nedeni ortaya konulmamıştır. Patellar lukzasyona predispoze ırklarda travma harici görülen bileteral olgularda oluşum nedeni ekstensor mekanizmanın kongenital ya da gelişimsel bozukluğu olarak düşünülmektedir. 8,9 Aynı zamanda hayvanlarda pelvis, femur ve tibiada görülen gelişimsel anormallikler hayvanları patellar lukzasyona predispoze hale getirmektedir. Görülen bu deformasyonlar hayvanlarda genu varumla birlikte patellar lukzasyon görülmesine yol açmaktadır. 9 Patellar lukzasyonun oluşmasına neden olan diğer etkenlerin başında ise; femur başı ve boynunun antaversiyon açısı (proksimal femurun distal femura göre eksternal rotasyonu) ile KÖPEKLERDE PATELLAR LUKZASYON VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ femur boynunun eğim açılarının değişmesi gelmektedir. 10 Fakat kesin etiyoloji net olarak bilinmemektedir. Quadriceps kaslarının yer değiştirmesi, trochlear derinliğinin sığ olması, tibial rotasyon, tuberositas tibianın yer değiştirmesi gibi etkenler önemli rol oynamaktadır. 1,5 İskelet gelişimi esnasında ekstensor mekanizmanın laterale ya da mediyale yer değiştirmesi femurda torsiyonel deformitelere neden olmaktadır. Ayrıca fizisler üzerindeki axial kompresyon normal büyümeyi geciktirirken üzerindeki gerilme kuvveti büyümeyi hızlandırır. Postural anormalliklerden köken alan orta kuvvetler, yer çekimi kuvveti ve kas zorlamamaları fizisleri de etkilemektedir. 11,12 Mediyal patella lukzasyonunda görülen quadriceps kaslarının bozuk yapısının distal femoral fizisin mediyalinde oluşturduğu basınç mediyalde büyümeyi geciktirmek için yeterlidir. Bu durumla eş zamanlı olarak lateralde meydana gelecek olan basınç daha az olacağından büyüme daha hızlı gerçekleşir. Artan lateral korteks uzunluğuna bağlı olarak azalan mediyal korteks uzunluğu femurun distal üçte birinde eğilmeye neden olur. Proksimal tibia, lateral büyümenin gecikmesine bağlı olarak mediyale eğilir. Bu durum proksimal tibia fizisinin lateral yüzünde meydana gelen basınca bağlı olarak şekillenir ve mediyal büyümenin hızlanması ile fizisin mediyal yüzünde çekici kuvvet bu durumu hızlandırır. Oluşan bu değişimler patellar lukzasyonun şekillenmesini tetiklemektedir. 5 Patellar lukzasyon genellikle küçük ırk köpeklerde topallığa neden olur. Bu durum belirgin olmayan orta şiddetli topallıktan, şiddetli topallığa kadar değişik oranda klinik belirti gösterebilir. Oluşan lukzasyon aralıklı, lateral, mediyal, travmatik ya da gelişimsel olabilir. Küçük hayvanlarda görülen patellar lukzasyonların en sık görülme nedenleri konjenital ve gelişimseldir. Hem büyük hem de küçük hayvanlarda en sık görülen mediyal patellar lukzasyonlardır. 5,13 Büyük ırk köpeklerde lateral patellar lukzasyonun görülme insidansı küçük ırk köpeklere nazaran daha yüksektir. Küçük ırklarda nadiren görülen lateral patellar lukzasyonun genel nedeni ise konjenitaldir. Büyük ve iri ırk köpeklerde lateral patellar lukzasyon şiddetli ve belirgin ekstiremite deformasyonları ile birlikte daha kötü prognoz göstermektedir. 3,12 DİAGNOZ Patellar lukzasyonların diagnozu hayvanda signalament, anamnez, fiziksel muayene ve klinik bulgulara bağlı olarak değişmektedir. Radyografik muayene bulguları pa- 30 Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)

3 KÖPEKLERDE PATELLAR LUKZASYON VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ tellar lukzasyon teşhisinde önemli yer teşkil etse de kısmi I ve II. derece patellar lukzasyonlarda elde edilen radyogramda patellanın yerinde olması lukzasyon teşhisini gölgeleyebilmektedir. 3,8 Patellar lukzasyon şüpheli hayvanlar ayakta ve lateral pozisyonda muayene edilmelidir. Gerek duyulduğu takdirde sedasyon altında muayene yapılabilir. Küçük ırklarda kronik diz eklemi rahatsızlıklarında yapılan klinik muayenede patellanın lokalizasyonun bulunması ve palpasyonu zor olabilir. Bu durumda tuberosistas tibia dan palpasyona başlanarak proksimalde ligamentum patella takip edilerek patellanın yeri tespit edilir. Bu tespit işleminden sonra ilgili ekstiremite ekstensiyon ve fleksiyon haline getirilerek patellanın bu durumdaki konumunun nasıl olduğu test edilir. Bu duruma ilaveten patellar lukzasyon şüpheli hayvanlarda ilgili ekstiremite internal ve eksternal rotasyona tabi tutulup patellanın lukzasyona uğrayıp uğramadığı anlaşılmaya çalışılır. Muayene esnasında patella alta, basınca bağlı ağrı, krepitasyon, çekmece gözü hareketi ve tibiada öne doğru kaymanın olup olmadığına bakılır. 1,14 Normal patella trochlear sulcus içerisinde hafif derece gevşektir fakat oluk içerisinden dışarı hareket etmeyecek şekilde dizayn edilmiştir. Patellanın oluk içerisinden dışarı çıktığı durumlar patellar lukzasyon olarak kabul edilmekte olup bu durum derecelendirilmiştir. 14 BİRİNCİ DERECE PATELLAR LUKZASYON Genu eklemi tamamen ekstensiyon pozisyonundayken patella mediyale kayar. Krepitasyon ve kemik deformiteleri görülmez. Klinik bulgular bazı durumlarda nadiren ortaya çıkabilir. Bu tür lukzasyonlar genellikle rutin fiziksel muayeneler esnasında teşhis edilebilmektedir ama yoğun egzersizler sonrasında topallıkla kendini gösterebilmektedir. 1,14 İKİNCİ DERECE PATELLAR LUKZASYON Spontan lukzasyonlar ağrısız ve atlama tarzında görülen topallıkla ortaya çıkar. Orta şiddette ekstiremite deformiteleri ile beraber internal tibia rotasyonu ve abduksiyon pozisyonu klinik olarak görülmektedir. 1,14 Bu durum patellar ve trochlear yüzeyde kıkırdak erozyonu ile birlikte üçüncü derece patellar lukzasyona dönüşür. Aralıklı topallığa neden olan bu tür lukzasyonlar patellar reduksiyon ile kendiliğinden düzelir. Hayvan sahiplerinden alınan anamnezlerde köpeklerin ani atlayış yaptıktan sonra belli bir süre ilgili ekstiremiteyi yere basmadıkları fakat birkaç adım sonra tekrar yere bastıkları ifade edilmektedir. 14 ÜÇÜNCÜ DERECE PATELLAR LUKZASYON Patella kalıcı olarak lukze olup daha şiddetli kemik deformitelerinin görüldüğü patellar lukzasyonlardır. Tibia kaynaklı rotasyon, femur distali ve tibia proksimalinde S şeklinde eğrilik görülebilmektedir. Coxa vara sık olarak bu durum ile beraber seyreder. Ayrıca trochlear oluklarda düzleşme palpe edilebilir. Üçüncü derece patellar lukzasyonlu hayvanlar ilgili ekstiremitelerini genel olarak yarı fleksiyon halinde ve içe rotasyonlu olarak kullanır ve topallamadan ziyade çömelme bulgusu ile kendini gösterir. Genellikle semptomlar bileteral olarak görülmektedir. Yaşlı köpeklerin klinik muayenelerinde 3. derece lukzasyon bulgularında bariz bir topallık görülmeyebilir fakat bazı köpeklerde ise dikkat çekici bir topallık ile karşılaşılabilir. Karşılaşılan bariz topallıkta radyografik olarak femurun mediyal trochleasında kıkırdak erozyonu görülmektedir. Ayrıca kronik lukzasyon ile beraber görülen akut topallık kraniyal crusiate ligament rupturundan kaynaklanmaktadır. 7,14 DÖRDÜNCÜ DERECE PATELLAR LUKZASYON Hanifi EROL ve ark. Dördüncü derece patellar lukzasyonlar şiddetli, kalıcı ve geriye dönüşümü olmayan lukzasyonlardır. Tibia 60 dereceden 90 dereceye kadar sagital plana göre rotasyona uğramıştır. Erken dönemde müdahale edilip düzeltilmediği durumlarda şiddetli kemik ve ligament deformitelerine yol açıp geriye dönüşümü imkansız hale gelmektedir. 7 Femorapatellar yapının dayanıksızlığının karekterizasyonu ile birlikte crusiate ligament rupturlarının teşhisi için dikkatli fiziksel muayene oldukça önemlidir. Muayene esnasında hayvan yürütülmeli ve dikkatli şekilde yürüyüşü gözlemlenmelidir. Diz ekleminin muayenesi hayvan ayaktayken, lateral ve dorsal pozisyondayken yapılmalıdır. Muayene esnasında bir el patella üzerine, diğer el ise tibia ve diz eklemini kavrayacak şekilde yerleştirilerek eklem yelpaze şeklinde hareket ettirilir. Bu hareket esnasında patellanın hareketi izlenerek değerlendirilir. Spontan lukzasyonlar, muayene esnasında şekillenen çıtırtı sesinin duyulması ile teşhis edilir. Eklem ekstensiyon pozisyonundayken, patella femur trochlealarından izole bir şekildedir ve itildiği zaman laterale ve mediyale kolaylıkla hareket eder. Radyografi, Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 31

4 Hanifi EROL ve ark. patellar lukzasyonun teşhisinde, eklem ve yapılarının dejenerasyonları ile beraber bu dejenerasyonun genişliğinin tespitinde diagnostik olarak en çok başvurulan muayene yöntemidir. 14 TEDAVİ Patellar lukzasyon semptomları gösteren yaşlı ve genç hayvanlarda quadricipital mekanizmanın aktif olarak çalışması, çalışmadığı takdirde oluşabilecek konformasyonel ve fonksiyonel bozukların önüne geçilmesi amacı ile cerrahi müdahale önerilmektedir. Yapılacak cerrahi müdahalenin amacı ise; ekstensor mekanizmayı düzgün olarak faaliyete geçirmek olmalıdır. Bu durumun oluşması için farklı operasyon teknikleri uygulanmaktadır. 1,14 Bu teknikler; Femoral Trochleaplasti; Sulcoplasti Kondroplasti Kama tarzında girinti (Wedge recession) Blok girinti (Block recession) Tuberosistas tibia transpozisyonu Facia lata overlap Lateral-mediyal retinaculum overlap Patellar ve tibial antirotasyonel dikiş Patellektomi teknikleridir. Standart parapatellar yapılara operatif olarak yaklaşılarak diz artrotomisi uygulanır. Diz ekleminin operatif olarak açılmasından sonra femur trochlealarının yapısı, derinliği, kranial crusiate ligament ve menüsküsler kontrol edilir. Kranial crusiate ligament yırtığı ya da menisküs yaralanmaları mevcutsa kalıntılar debride edilir. Debridement sonrası şayet trochlear sulcus yeteri kadar derin değilse trochleaplasti tekniğine başvurulur. 1,14 TROCHLEAR SULKOPLASTİ KÖPEKLERDE PATELLAR LUKZASYON VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ Bu teknik her yaşta hayvana uygulanabilen bir teknik olmasına karşın her zaman tavsiye edilmeyen bir yöntemdir. Fakat küçük köpek ve kedilerde uygulanması önerilmektedir. Bu teknikte trochlear oluk havalı matkap, ronjur ya da kemik törpüsü ile patellanın %50 sini içine alıncaya kadar eklem kıkırdağı ve subkondral kemik kaldırılarak trochlear oluk derinleştirilir. Bu kaldırma işleminde kaldırılan kısım patellanın büyüklüğüne eşit olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu ayarlama işleminden sonra patella tekrar yerine koyularak bölge rutin olarak kapatılır. 10,14 TROCHLEAR KONDROPLASTİ Kıkırdak flap tekniği olarak bilinen yöntemdir. Genel olarak 5 aylıktan küçük hayvanlarda uygulanması önerilmektedir. Temelde trochlear kıkırdağın flap ile yükseltilerek patellanın da aynı tahmini yükseklikte genişlemesi prensibine dayanmaktadır. 14,15 Erişkin hayvanlarda kıkırdak dokunun daha ince olması ve subkondral kemiğe daha sıkı halde yapışık olduğundan dolayı flap diseksiyonu oldukça güç olmaktadır. Bu nedenden dolayı gelişimini tamamlamamış olan 5 aylıktan küçük köpeklerde bu yöntem tercih edilmektedir. Operasyon esnasında trochlear sulcusdan kıkırdak flap kaldırılır. Flap kaldırma işleminden sonra subkondral kemik ronjur ile daha da derin hale getirilir. Daha sonra kemik temizliği, trochlear oluğun patella yüksekliğinin en az %50 sini içine alacak şekilde oluncaya kadar devam edilir. Daha sonra kaldırılan flap daha da derinleştirilmiş olan subkondral kemiğin üzerine yerleştirilir. Eğer yeterli derinlik oluşmamışsa subkondral kemik tekrar derinleştirilerek işlem tekrarlanır. Yeterli derinlik oluşturulup flap yerleştirildikten sonra patella normal yerine konarak operasyon bölgesi rutin olarak kapatılır. 14,15 KAMA TARZINDA GİRİNTİ (WEDGE RECESSION) Genel olarak erişkin hayvanlarda tercih edilen bir operasyon tekniğidir. Bu teknik elle ya da elektrikli ossilatör yardımı ile femur trochleasına osteotomi yapılması prensibine dayanmaktadır. 16 Skapel yardımı ile eklem içerisine girilerek trochlear yüzeyde bulunan eklem kıkırdakları kama tarzında (V tarzında) kesilir. Bu kesim işlemi kraniyalden distale doğru yapılır. Kesim işleminden sonra çıkarılan parçanın bulunduğu kısım törpü işleminden geçirilir. Bu törpü işlemi patella için yeterli derinlik oluştuğuna emin olana kadar devam eder ve sonra çıkarılan kama tarzındaki parça tekrar çıkarıldığı kısma yerleştirilir. Yerleştirme işlemi tamamlandıktan sonra hiyalin kıkırdaktan oluşan yeni bir sulcus oluşturulmuş olunur ve operasyon bölgesi rutin olarak kapatılır. 14,16 BLOK GİRİNTİ (BLOCK RECESSION) Bu operasyon tekniğinin temeli femoral trochleaların derinleştirilmesi prensibine dayalı olarak uygulanmaktadır. Ayrıca iri ırk köpeklerde kama tarzında girinti 32 Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)

5 KÖPEKLERDE PATELLAR LUKZASYON VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ tekniğine oranla daha başarılı olduğu ileri sürülmektedir. 17 Yapılış şekli olarak ossilatör ya da manuel testere yardımı ile trochlear oluk sırtlarının axialinden birbirlerine paralel iki adet kesi oluşturulur. Oluşturulan bu kesinin genişliği patellanın hareketini kolaylaştıracak tarzda olmasına özen gösterilmelidir. Oluşturulan kesi sonrasında bir osteotom yardımı ile proksimalden ve distalden kesi alanları kaldırılarak orta kısımda patellanın rahat hareket edebileceği ve lukzasyona uğramayacağı yeni bir oluk oluşturulur. Oluşturulan oluğun yüksekliği patella yüksekliğinden %50 daha fazla olmak zorundadır. 17,18 TUBEROSİSTAS TİBİA TRANSPOZİSYONU Tuberositas tibia transpozisyon operasyon tekniği genel olarak hem mediyal hem de lateral patellar lukzasyonlarda tercih edilmektedir. Her iki yöne oluşan lukzasyonlarda bölgeye mediyalden yaklaşılır. Mediyal lukzasyonlarda artrotomi ile beraber kapsülektomi tercihen beraber yapılsa da lateral lukzasyonlarda artrotomi ile kapsülektomi beraber uygulanmaktadır. 14 Operasyona tuberositas tibia boyunca distal yapıları da içine alacak şekilde periosta kadar ensizyon yapılarak başlanır. Distal patellar ligamentin yapıştığı nokta, eklem kapsülünden patellar ligamentin mediyal yüzü boyunca takip edilerek bulunur. Daha sonra tuberositas tibia patellar ligamentin yapıştığı noktanın 3-4 mm yukarısından bir osteotom yardımı ile patellaya paralel şekilde kesilir. 12,14 Daha sonra kesilen kısım tibia kranialisten ayrılmayacak şekilde ayarlanıp operasyon sonrası kemik damarlarından beslenmesinin sağlanmasına devam ettirilir. Tibianın lateral kısmı boyunca kesilip oluşturulan çentiğin açığa çıkarılması için kavisli hemostatik çentik ile tibia arasına yerleştirilir. Yerleştirme işlemini takiben tüberositas tibia, diz hiperekstensiyon pozisyona getirilip ekstensor mekanizmanın gevşemesi sağlandıktan sonra tekrar yerine konur. Tuberositas başı oluşturulan çentik içine yerleştirilip kirschner teli ile sıkıca tutturulur. Daha sonra pin tuberositas tibianın en kalın olduğu noktadan yavaş ve kontrollü bir şekilde proksimal ve kaudomediyal yönde yönlendirilerek pinleme işlemi tamamlanır. Pinin yönlendirilmesinde diğer bir önemli noktası ise eklem içi migrasyon oluşturulmamasıdır. Bu nedenden dolayı kontrollü ve yavaş bir şekilde pinleme işlemi yapılmalıdır. Genel olarak hayvanlarda tek pin yeterli olmasına rağmen iri ırklarda bazı durumlarda çift pin uygulanabilmektedir. Pin uygulama sonrası operasyon bölgesi rutin olarak kapatılır. 1,5,7,10 FACİA LATA OVERLAP Facia lata overlap tekniği sadece mediyal ve birinci derece lukzasyonlarda tercih edilen bir operasyon tekniğidir. Tibial ve lateral antirotasyonel sütur tekniği ile kombine şekilde uygulanması tercih edilmektedir. Operasyon esnasında deri altı dokular, lateral retinaculum ve facia lata femurun orta noktasında kadar diseke edilir. Diseksiyon esnasında facia lata mümkün olduğunca patella proksimali seviyesinden biceps femorisle olan bağlantı noktasına kadar ayrıştırılır. Daha sonra ayrıştırma işlemi m. extensor digitorum communis tendosu boyunca ve patella distalinde devam ettirilir. Patella proksimalinde bulunan facia lata kraniyalde ve küt şekilde m.vastus lateralis kasının altından, m.vastus lateralis ve rectus femoris arasındaki beyaz aponeurosis kısmı görülene kadar kaldırılır. Kaldırılma işleminden sonra 2/0-3/0 emilmeyen dikiş materyali ile biceps femorisin kraniyal kenarı ve açığa çıkarılan aponeurosis kısmı dikilir. İlk dikiş patellar tendonun proksimalinden atılarak yukarı doğru üç, dört dikiş uygulanır. Dikiş uygulamasından sonra hala patella lukze durumda ise bir ya da iki dikiş patella proksimalinde biceps femorisin daralması için uygulanır. Biceps femoris yüzeyi boyunca facia lata kaudale çekilerek basit ve lambert dikişi ile kombine şekilde dikilerek operasyon tamamlanır. 14,18,19 LATERAL-MEDİYAL RETİNACULUM OVERLAP Lateral-mediyal overlap tekniği genel olarak mediyal lukzasyonlarda lateralden, lateral lukzasyonlarda mediyalden uygulanan bir operasyon tekniğidir. Operasyon tekniğinde; retinacular facia ve eklem kapsülü patellaya paralel 3-5 mm uzunluğunda olacak şekilde ensize edilir. Yapılan ensizyon tibia proksimalinde patellanın 1-2 cm üstüne kadar uzatılır. İkinci bir ensizyonda facia latadan femur seviyesinin ortasına kadar yapılır. Daha sonra 2/0-3/0 emilmeyen dikiş materyali ile ensize edilip patellaya yaklaştırılan facia, facia kenarının içinden geçilip daha fazla facia latayı içine alacak şekilde birkaç adet matress dikişi ile kapsül boyunca dikilir. Daha sonra facia ve kapsülün yüzeysel kısımları patellaya yaklaştırılıp dikilerek patellanın sabit kalması sağlanır. Bazı durumlarda facia eklemin kraniyal orta hattından uzatılarak patellanın diğer tarafındaki facia katmanına dikilebilir. 14,19 PATELLAR VE TİBİAL ANTİROTASYONEL DİKİŞ Hanifi EROL ve ark. Bu yöntem temel prensip olarak lateral fabelladan patellaya doğru emilmeyen dikiş materyali ile sentetik olarak lateral patellar ligament oluşturma tekniğidir. Genel ola- Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 33

6 Hanifi EROL ve ark. rak bu tekniğin kullanımında tibianın mediyale rotasyonu söz konusu olabilmektedir. Bu gibi durumlarda ise lateral fabelladan distal patellar ligamente ya da tibial tuberculuma aynı dikiş yöntemi uygulanarak önüne geçilebilir. Aynı yöntem mediyal fabelladan patellaya uygulanarak lateral patellar lukzasyonların tedavisi için uygulanabilmektedir. 1,3,14,19 Facia lata, biceps femorisin kaudale retrakte edilebilmesi için kraniyal kenarı boyunca ensize edilir. Emilmeyen dikiş materyali (küçük ırklar için 2/0-3/0, büyük ırklar için 0-2 numara polyester) yarım daire şeklinde iğne ya da iğne tutucu yardımı ile fabella etrafından distalden proksimale ya da kraniyalden kaudale doğru geçirilir. Daha sonra dikiş materyali patella etrafında quadriceps tendonunu da içine alacak şekilde patella proksimalinde lateralden mediyale, distalde ise patellanın mediyal sınırı boyunca ve lateralde de distal kısmı boyunca geçirilerek bağlanır. Bağlama işleminden sonra bölge rutin olarak kapatılır. 19 PATELLEKTOMİ KÖPEKLERDE PATELLAR LUKZASYON VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ Genel olarak diz eklemini oluşturan yapıların şiddetli erozyonunda ve daha önce uygulanan tedavi ve operasyon tekniklerine yanıt vermeyen ve ilerleyen vakalarda tercih edilmektedir. 14 Operasyon tekniğinde patellanın orta hattına vertikal bir ensizyon yapılır. Keskin bir skapel ya da bıçak yardımı ile quadriciptal tendo, retinaculum, eklem kapsülü ve patellar ligament ile birlikte çevre dokular patelladan sıyrılır. Sıyırma işleminden sonra patella kesilerek ayrılır. Ayırma işleminden sonra femoral trochlea boyunca oluşan geniş defekt emilmeyen dikiş materyali ile basit ayrı olarak ya da geniş boşluğun oluştuğu durumlarda ve lezyonlu yumuşak dokuların bulunduğu durumlarda kilitli düğüm dikiş tekniği ile operasyon bölgesi rutin olarak kapatılır. 1,14,19 POSTOPERATİF BAKIM Hareket kabiliyeti yüksek köpek ırklarında operasyon sonrası hareketsizliğin sağlanması için gün süre ile bol pamuk destekli bandajlar uygulanabilir. Bileteral olgularda postoperif ağrı hayvanlarda hareket isteğini azaltmaktadır. Bu gibi durumlarda nonsteroidantienflamatuar ilaçlar 5-7 gün boyunca kullanılması önerilmektedir. Postoperatif 4. haftada hareket etmeye başlamayan, yada yürüme problemi yaşayan hayvanlara aktif fizyoterapi önerilmektedir. Bunun için genellikle yüzme, kontrollü hareket, pasif ekstensiyon ve fleksiyon hareketlerinin yaptırılması tercih edilmektedir. 1,14,18,19 1. Hamish RD, Butterworth SJ. The Stifle. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery. 4 th ed. London: Blackwell Science; p Fossum TW. Diseases of the joints. Small Animal Surgery. 3 rd ed. St. Louis: Mosby Elsevier; p Arıkan N, Yücel R, Acar SE. Köpeklerde Patella Çıkığı Olguları ve Sağaltımı. İstanbul Üniversitesi Vet Fak Derg 1987;13(2): Evans HE. Arthrology. Miller s Anatomy of the Dog. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; p L Eplattenier H, Montavon P. Patellar luxation in dogs and cats: Pathogenesis and diagnosis. Compend Contin Educ Pract Vet 2002;24: Alam MR, Lee JI, Kang HS, Kim IS, Park SY, Lee KC, et al. Frequency and distribution of patellar luxation in dogs: 134 cases (2000 to KAYNAKLAR 2005). Vet Comp Orthop Traumatol 2007; 20(1): Gibbons SE, Macias C, Tonzing MA, Pinchbeck GL, McKee WM. Patellar luxation in 70 large breed dogs. J Small Anim Pract 2006; 47(1): Bound N, Zakai D, Butterworth SJ, Pead M. The prevalence of canine patellar luxation in three centres. Clinical features and radiographic evidence of limb deviation. Vet Comp Orthop Traumatol 2009;22(1): Lavrijsen IC, Heuven HC, Breur GJ, Leegwater PA, Meutstege FJ, Hazewinkel HA. Phenotypic and genetic trends of patellar luxation in Dutch Flat-Coated Retrievers. Animal Genetics 2013;44(6): Rousch JK. Canine patellar luxation. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1993;23(4): LaFond E, Breur GJ, Austin CC. Breed susceptibility for developmental orthopedic diseases in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2002; 38(5): Hayes AG, Boudrieau RJ, Hungerford LL. Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 1994;205(5): Remedios AM, Basher AW Runyon CL, Fries CL. Medial patellar luxation in 16 large dogs: A retrospective study. Vet Surg 1992;21(1): Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE. The stifle joint. In: Duncan L, Fathman L, eds. Hand Book of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. 4 th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; p Slocum B, Slocum TD. Trochlear wedge recession for medial patellar luxation. In Bojrab MB, ed. Current Techniques in Small Animal Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Lea Febiger; p Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)

7 KÖPEKLERDE PATELLAR LUKZASYON VE SAĞALTIM SEÇENEKLERİ Hanifi EROL ve ark. 16. Johnson AL, Broaddus KD, Hauptman JG, Marsh S, Monsere J, Sepulveda G. Vertical patellar position in large breed dogs with clinically normal stifles and large-breed dogs with medial patellar luxation. Vet Surg 2006;35(1): Johnson AL, Probst CW, Decamp CE, Rosenstein DS, Hauptman JG, Weaver BT, et al. Comparison of trochlear block recession and trochlear wedge recession for canine patellar luxation using a cadaver model. Vet Surg 2001;30(2): Talcott KW, Goring RL, de Haan JJ. Rectangular recession trochleoplasty for treatment of patellar luxation in dogs and cats. Vet Comp Orthop Traumat 2000;13(1): Read RA. Rational treatment options for medial patellar luxations. Waltham Focus 1999;9(4): Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2) 35