1. Evre Basınç Ülserlerinde ve Basınç Ülseri Oluşum Riski Altındaki Hastalarda Modern Yara Örtülerinin Rolü

Transkript

1 1. Evre Basınç Ülserlerinde ve Basınç Ülseri Oluşum Riski Altındaki Hastalarda Modern Yara Örtülerinin Rolü Helen Shaw, BSc (Hons), ConvaTec Research and Development Rachel Mathison, Msc, BSc (Hons), ConvaTec Medical Affairs Manager Wound Therapeutics UKI

2 2

3 Giriş: "Basınç ülseri altta yatan dokunun hasarıyla sonuçlanan sürekli basıncın neden olduğu herhangi bir lezyondur. Basınç ülserleri genellikle kemik çıkıntıların üzerinde bulunur ve hasarın derecesini sınıflandırmak üzere aşamalara veya evrelere ayrılır." 1 Basınç ülseri insidansı özellikle bazı yüksek riskli gruplar içinde, sağlık uzmanları arasında endiģe gerektirecek kadar yüksek seviyedir. Basınç ülserleri sık rastlanabilen ve maliyetli olabilen bir sorundur ve akut tedavide, evde bakımda ve huzur evi ortamlarında yaygındır. Tahmini 1,3-3 milyon yetiģkinde basınç ülseri vardır ve 2006 yılındaki bir yayında her bir 3. ya da 4. Evre basınç ülseri yönetimi için maliyet tahmini $70,000 olarak belirtilmiģtir. Hastayı güçten düģüren bu durumun önlenmesinin tedavi edilmesinden kesinlikle daha az maliyetli olduğu düģünüldüğünden, etkili önleme tedbirleri almak ve böylece basınç ülseri insidansını azaltmak üzere sağlık klinisyenleri için basınç ülseri oluģumunun önlenmesi ve önceden bildirilmesi için kılavuzlar yazılmıģtır. 1 Yetersiz beslenme, yaģ, mobilite, mental durum ve nöropati dahil olmak üzere kompleks içsel kaynaklı etkenler serisi basınç ülseri oluģum riskini belirler. Basınç, basınç ülseri oluģumunda dıģ kaynaklı etkendir ancak kesme kuvvetleri, sürtünme, nem ve cilt bütünlüğünün kaybını artırabilecek diğer etkenler gibi ek faktörler de dikkate alınmalıdır. Bu ek faktörler tek baģına altta yatan doku hasarına neden olmazken, örneğin 1. Evre'den 2. Evreye ilerleme gibi ülserleģmeyi hızlandırabilirler. Ek olarak, cildin bariyer iģlevinin kaybı klinik bakım karmaģıklığını ve enfeksiyon riskini artırır. NPUAP (Ulusal Basınç Ülseri DanıĢma Paneli) ve EPUAP (Avrupa Basınç Ülseri DanıĢma Paneli) uygun sağlık bakımıyla ilgili olarak doktor ve hasta kararına yardımcı olması açısından bir grup kılavuz yayınlamıģtır. Bu kılavuzlar tüm durumlarda kullanım için uygun olmayabilir fakat en iyi uygulama konusunda fikir birliği sağlar ve aģağıdaki konuları içeren çok çeģitli önerileri kapsar: Risk Değerlendirmesi Cilt Değerlendirmesi Beslenme ve Basınç Ülserini Önleme Basınç Ülserinin Önlenmesi için Yeniden Konumlandırma Destek Yüzeyleri Özel Popülasyon: Ameliyathanedeki hastalar 3

4 NPUAP ve EPUAP ilk Shea tarafından önerilen hasar seviyesine göre basınç ülserlerini sınıflandıran Tablo 12'deki basınç ülseri sınıflandırması konusunda da fikir birliğine varmıģtır.5 Tablo 1: 1. Kategori/Evre: Basmakla Solmayan Kızarıklık 2. Kategori/Evre: Kısmi Kalınlık 3. Kategori/Evre: Tam Kalınlıkta Cilt Kaybı 4. Kategori/Evre: Tam Kalınlıkta Doku Kaybı Evrelendirilemeyen /Sınıflandırılamayan: Tam Kalınlıkta Cilt veya Doku Kaybı - Derinliği Bilinmiyor ġüpheli Derin Doku Hasarı - Derinliği Bilinmiyor Genellikle kemik çıkıntıları üzerindeki sınırlı bir alanda ortaya çıkan, deri bütünlüğü bozulmamıģ, parmakla basmakla solmayan kızarıklık. Basmakla solmayan kızarıklık, koyu ciltte görülmeyebilir; rengi çevresindeki alandan farklı olabilir. Alan, çevredeki doku ile karģılaģtırıldığında ağrılı, sert, yumuģak, daha sıcak ya da daha soğuk olabilir. 1. kategorinin koyu ciltli kiģilerde tespit edilmesi zor olabilir. KiĢilerin risk altında olduğunu gösterebilir. Yüzeysel açık ülser Ģeklinde görünen, ölü deri içermeyen, kırmızı/pembe renkte yara yatağına sahip kısmi kalınlıkta dermis kaybıdır. Sağlam ya da açık / rüptüre olmuģ, serum ya da serö-sanjinöz sıvı ile dolu veziküller Ģeklinde de görülebilir. Ölü deri ya da morarma (bruising*) bulunmayan parlak veya kuru, yüzeysel ülser Ģeklinde görülebilir. Bu kategori deri travmaları, medikal bant yaraları, inkontinans ile iliģkili dermatit, maserasyon ya da sıyrılma hasarlarını tanımlamak için kullanılmamalıdır. * Bruising derin doku hasarını belirtir Tam kalınlıkta doku kaybı vardır. Deri altı yağ dokusu görülebilir, fakat kemik, tendon ya da kaslar etkilenmemiģtir. Ölü deri bulunabilir, fakat doku kaybının derinliğini kapatacak Ģekilde değildir. Oyulma ve tünelleģme bulunabilir. 3. Kategori/Evre basınç ülserinin derinliği anatomik yere göre değiģiklik gösterir. Burun kemeri, kulaklar, oksiput ve malleollerde subkütan doku (adifos) bulunmaz ve 3. Kategori/Evre ülserler yüzeysel olabilir. Aksine, belirgin adipozite gözlenen alanlarda oldukça derin 3. Kategori/Evre basınç ülserleri geliģebilir. Kemik / tendon görülmez ya da doğrudan palpe edilmez. Kemik, tendon veya kasların etkilendiği tam kalınlıkta doku kaybı vardır. Ölü deri veya eskar bulunabilir. Sıklıkla oyulma ve tünelleģme vardır. 4. Kategori/Evre basınç ülserinin derinliği anatomik konuma göre değiģiklik gösterir. Burun kemeri, kulaklar, oksiput ve malleollerde subkütan doku (adifos) bulunmaz ve bu ülserler yüzeysel olabilir. 4. Kategori/Evre ülser, muhtemelen osteomiyelit ya da osteitin oluģtuğu, kas ve/veya destek yapılara (örn. fasya, tendon veya eklem kapsülü) kadar yayılabilir. EtkilenmiĢ olan kemik / kas dokusu görülebilir ya da doğrudan palpe edilebilir. Ülserin gerçek derinliğinin, yara yatağındaki nekrotik doku (sarı, sarımsı kahverengi, gri, yeģil ya da kahverengi) ve / veya eskar (sarımsı kahverengi, kahverengi veya siyah) ile tamamen kapanmıģ olduğu, tam kalınlıkta doku kaybıdır. Yara tabanını açığa çıkarmak için yeterli miktarda nekrotik doku ve / veya eskar temizleninceye kadar, gerçek derinlik saptanamaz; fakat bu yaralar 3. ya da 4. Kategori/Evre olabilir. Topuklarda görülen stabil (kuru, yapıģık, bütünlüğü bozulmamıģ, eritemsiz ya da yerinden oynamamıģ) eskarlar vücudun doğal, (biyolojik) örtüsü olarak görev yapar ve uzaklaģtırılmamalıdır. Sağlam derili mor ya da koyu kahverengi/bordo olarak rengi değiģmiģ, lokalize alan veya alttaki yumuģak dokuların basınç ve / veya kesme nedeniyle hasar görmesine bağlı olarak geliģen içi kanla dolu vezikül. Bu alanda, daha önce çevredeki doku ile karģılaģtırıldığında ağrılı, sert, peltemsi, bataklık hissi veren, daha sıcak ya da daha soğuk bir doku bulunabilir. Derin doku hasarının koyu renk derili kiģilerde tespit edilmesi zor olabilir. GeliĢim, koyu renkli bir yara yatağında ince bir vezikül Ģeklinde olabilir. Yara giderek ilerler ve eskarla kaplanabilir. GeliĢim, en uygun tedavi altındayken bile hızla ilerleyerek diğer doku tabakalarını da etkiler. 4

5 Yara örtüleri, basınç ülserlerinin tedavisi için bakım protokolünün bir parçası olarak mevcut uygulamada kullanılmaktadır. Kullanılabilen çok çeģitli yara örtüleri ile, doktor yara örtüsü seçimini, eksüda emiciliği, ölü deri/ nekrotik dokuyu debride edebilme gücü, bariyer özellikleri, yapıģkanlık ve hasta konforu dahil olmak üzere birçok faktöre bağlı olarak yapar. Hidrokolloid ve film yara örtüleri, iģlevleri hassas bölgeyi kesme kuvveti, sürtünme ve nemden korumak olduğundan tablo 1'de belirtildiği gibi derinin hala sağlam olduğu 1. Evre basınç ülserleri için endikedir. YapıĢkan tipi ek bir doku hasarına veya alan tahriģine neden olmaması için dikkatli bir Ģekilde seçilmelidir. Koruyucu merhemler ve film oluģturucu bariyerler gibi bariyer ürünleri de uygun cilt bütünlüğünü sağlamak ve basınç ülseri oluģum riski altında bulunan alanlardaki cildi korumak için genel olarak kullanılır. Bu ürünlerin temel amacı, aģırı nem ve üriner / fekal inkontinansa karģı bariyer sağlamak ve su almıģ cildi korumaktır. Kuru cilt basınç ülseri geliģimi için önemli bir bağımsız risk faktörü olarak görülmektedir 2 Bu belgede, basınç ülserlerinin oluģumunu etkileyen dıģ etkenler ve basınç ülseri oluģum riskinin olduğu düģünülen alanlarda ve 1. Evre basınç ülserlerinde basınç ülserlerinin önlenmesi için bakım protokolünün bir parçası olarak yara örtülerinin rolü değerlendirilmektedir. Statik Basınç Basınç ülserlerinin birincil nedeni hem cilde hem de altta yatan dokuya uygulanan statik basınçtır. Bu basınç kılcal damarlar içindeki kan basıncından yüksek olduğunda, kan akıģı engellenir. Arayüz basıncının kılcal damar kapanma basıncının altında tutulması (örneğin, 32 mmhg) basınç tahliyesi için altın standart olarak kabul edilir. 6 Kan akıģını bozan devamlı ve yeterli basınç hücresel nekroza neden olan hipoksi, lokalize iskemi ve doku asidozuyla sonuçlanır. Basınç ülserleri tipik olarak kemik çıkıntılarının üzerinde oluģur ancak nadiren tıbbi cihaz gibi yabancı nesnelerin etkisiyle yumuģak doku alanlarında da ortaya çıkabilir. Uzun süreyle 50 mmhg civarında karģı basınç uygulanan kas gösterilmiģtir. 7 Vücut ağırlığı Kas Doku Kemik Şekil 1: Basınç altındaki Doku - Sağlık Politikası ve AraĢtırma Kurumu, ABD Sağlık ve Ġnsan Hizmetleri Bölümü, Klinik Uygulama Kılavuzundan # 3 uyarlanmıģtır. 8 Cilt ġilte 5

6 Hareketsiz hastalar veya uzamıģ hareketsizlik periyotları gösteren hastalar için düzenli olarak hastayı yeniden konumlandırma veya basıncı azaltıcı cihazlar olarak tasarlanmıģ basıncı azaltan minderler veya basınç giderici cihazların etkileriyle karģılaģtırıldığında tek baģına yara örtüleri statik basınç seviyesinin hafifletilmesinde sınırlı (veya hiç) bir role sahiptir. Statik destek yüzeylerinin "dibe çökme" olgusu diğer makalelerde ayrıntılı olarak anlatılmıģtır ve statik köpük Ģilteler için 3-4 inç kalınlık normaldir. 1 Torra I Bou ve ark. 9 üç sağlıklı gönüllünün sakrum, iskiyum ve topuk alanında Hidrosellüler yara örtüsü uygulamasından önce ve sonra basınç seviyesini hesaplamak için tasarlanmıģ deneysel bir çalıģma yürütmüģlerdir. Ölçümler, viskoelastik köpük Ģilte ve geleneksel hasta Ģiltesi olmak üzere iki yüzeyde alınmıģtır. Basınç bir Taller basınç monitörü aracılığıyla belirlenmiģ ve eğim derecelerinin aralığı ile tekrarlanmıģtır. Tüm gönüllülerde, tüm eğimlerde ve her iki yüzeyde Hidrosellüler yara örtüsünün uygulanmasından sonra genel ortalama basınç azaltımları sakrumda % 19,5, iskiyumda % 13,8 ve topukta % 20,15 olarak bulunmuģtur. Yara örtüleri ancak basıncın yeniden dağıtılmasına yardım edilmesinde daha fazla role sahip olabilir, spesifik boģaltma cihazı veya destek Ģiltesinin olduğu diğer durumlarda uygun olmayabilir. Örneğin, diğer bir medikal cihazın kullanımının hastaya sürekli basınç uygulayabileceği (örneğin, oksijen maskesi kullanımı) durumlarda yararlı olabilir. Makaslama (Kesme - Shear Force) Makaslama hastanın vücuduna uygulanabilen baģka bir basınç örneğidir; yüzeyler birbiri üzerinde kaydığında üretilmektedir. Bir hastada, makaslama örnekleri Ģöyledir: yatak veya sandalyenin açıģı değiģtiğinde ya da hasta yatakta yukarı veya aģağı kaydığında. Bu hareketler altta yatan dokunun ve kan damarlarının çekilmesine ve gerilmesine neden olabilir. Makaslama (yerçekimi) Şekil 2: Sağlık Politikası ve AraĢtırma Kurumu, ABD Sağlık ve Ġnsan Hizmetleri Bölümü, Klinik Uygulama Kılavuzundan # 3 uyarlanmıģtır 8 Sürtünme Sürtünme, giysiler ve yatak çarģafı gibi yüzeyler boyunca hastanın hareketi ile oluģturulur. Tekrarlayan hareketler, yüzeysel epidermisin ve stratum corneum'un dıģ tabakalarının kaybıyla sonuçlanabilir. Bu, önemli miktarda eksüda üretebilen abrazyon tipi yaralara neden olabilir. Bu eksüdanın içeriği cildin yüzeye yapıģmasına katkıda bulunabilir ve bu Ģekilde makaslamayı artırabilir. Sürtünme kuvvetine maruz kalan alanlarda yaraların geliģmesi (veya yaraların etrafında cilt bütünlüğünün bozulması) olasıdır. Sürtünme kuvvetlerinin riski altında olarak tanımlanan alanlar topukları, kalçaları, sakrumu, dirsekleri ve trokanterleri kapsar.10 6

7 AQUACEL foam yara örtüsü eksüdayı emerek, yarayı ve çevreleyen cildi giysi ve nevresimle temastan koruyarak cilt bütünlüğünün bozulma riskini azaltmaya yardımcı olmak için tasarlanmıştır. Ohura ve ark. 11 dıģ makaslama ve basıncın cildin yüzeysel tabakasına ve altında kemik çıkıntısı bulunan subkütan dokuya olan etkisini değerlendirmek için in vitro bir model geliģtirmiģtir. Modele, ġekil 3'te gösterildiği gibi domuz cildi, aynı anda kesme ve basınç ölçümü yapabilen Predia sensörü ve yüzeysel dermise gömülü küçük bir gerilim ölçme kesme sensörü dahil edilmiģtir. Bu cilt modeline pamuklu kumaģ ara yüzeyi ile dıģtan 1 kg kuvvet uygulanmıģtır. Bu dıģ kuvvete 30 saniye için 10 cm oranında çekme yapan sürtünme çekme test cihazı eklenmiģtir. Yüzeysel dermisteki ufak sensör Yara Örtüsü Ufak sensöre bağlı ince cilt Epiderm Şekil 3: Ohura ve ark. 11 domuz cildi modelini gösteren çizim Dermis PREDIA Sensörü Dermis Masa Zımpara kağıdı Bu modelde beģ yara örtüsü değerlendirilmiģtir: Adezif Hidroselüler Poliüretan Köpük Örtü, Hidropolimer adezif Köpük Örtü, Poliüretan Köpük Örtü, Adezif Film örtü, ve GranuFLEX CGF yara örtüsü (ConvaTec). Kontrol testinin (yara örtüsü olmadan) statik basıncı analiz edilen yara örtülerinin herhangi biriyle değiģmemiģ ve 6,1-7,2 mmhg aralığında kalmıģtır. Ağırlık hareketi süresince, kontrol basıncı 16,36 mmhg seviyesine yükselmiģ, test edilen tüm yara örtülerinin subkütan tabakadaki kontrol basıncıyla karģılaģtırıldığında % azaltım oluģturduğu gösterilmiģtir. Subkütan tabakadaki kesme kuvveti için ortalama kontrol (yara örtüsü olmadan) 0,47N olarak bulunmuģtur. Kontrolle karģılaģtırıldığında hangi yara örtüsünün uygulandığına bağlı olarak kesme kuvveti % arası azalmıģ fakat yara örtüleri arasında önemli bir fark saptanmamıģtır. Yüzeysel tabaka içindeki kesme kuvveti 1,35 N olarak bulunmuģtur. Test edilen tüm yara örtüleri için yüzeysel tabaka içindeki kesme kuvveti ile karģılaģtırıldığında subkütan tabakadaki kesme kuvveti azaltılmıģtır. GranuFLEX CGF yara örtüsünün test edilen diğer yara örtüleri ile karģılaģtırıldığında yüzeysel tabakadaki en düģük kesme kuvvetine sahip olduğu gösterilmiģtir. Nakagami ve ark. 12 basınç ülseri önleyici yara örtüsü ve klinik ayarda ince film yara örtüsü kullanan, hastanede yatan 30 yaģlı hastada topuk üzerindeki ara yüzey basınçlarını ve kesme kuvvetlerini karģılaģtırmıģtır. Bu çalıģmanın sonuçları, düģük sürtünme dıģ yüzeyine sahip bir yara örtüsünün kesme kuvvetini önemli ölçüde azaltabileceğini fakat ara yüzey basınçlarını önemli derecede düģürmediğini göstermiģtir. 7

8 Yaygın olarak kullanılan bazı yara örtülerinin sürtünme katsayısını belirlemek için ConvaTec, Deeside, Ġngiltere de in vitro test gerçekleģtirilmiģtir. Bu test yöntemi standart ASTM yöntemine (ASTM D ) dayanır ve sabit bir düzlem üzerinde kayan hareketli bir kızağa bağlandığında yara örtülerinin sürtünme katsayılarının belirlenmesini kapsar. Hareketli bir gövdeyle iliģkili olduğundan Dinamik Sürtünme Katsayısı olarak tanımlanır. GranuFLEX CGF Silikon Jel Adezif Hidropolimer adezif YumuĢak Silikon YapıĢkan Hidroselüler Köpük Örtü Köpük Örtü Kenarlı Köpük Örtü AQUACEL foam Şekil 4: in vitro Dinamik Sürtünme Katsayısı 13 AQUACEL foam yara örtüsü sürtünme ve nemden kaynaklanan cilt bütünlüğü bozulmasına karşı koruyucu olarak tasarlanmıştır. Cilt Koruması Cilt aģırı neme maruz kalırsa, aģınabilir, yumuģayabilir, soyulabilir veya çatlayabilir (ġekil 5). Terleme, dıģkılar ve idrar potansiyel olarak kimyasal hasara ve cilt bütünlüğünün bozulmasına yol açan üriner ve fekal inkontinansın korozif doğası ile birlikte aģırı nemin ortak kaynağıdır. Sakral basınç ülseri vakalarında, cildin üriner ve fekal inkontinanstan korunmasının önemi tam olarak belgelenmiģtir. 1 Cilt yüzeyindeki nem doğrudan basınç ülserlerine neden olmasa da, cildi yumuģatıp, zayıflatarak sürtünme ve kesmeden kaynaklanan hasara karģı daha duyarlı hale getirir. 14 Şekil 5: Sürtünme ve kesmeden kaynaklanan hasarla maserasyon. 8

9 Cilt, uygun cilt bütünlüğünü sağlamaya yardımcı olmak ve inkontinans, nem ve sürtünmenin zararlı etkilerinden kaynaklanan risk altındaki cildi korumak için sıvılara karģı bariyer sağlayan bir ürün gibi engel oluģturur. Avrupa Basınç Ülseri DanıĢma Paneli ve Ulusal Basınç Ülseri DanıĢma Paneli. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Hızlı BaĢvuru Kılavuzu Ģunları tavsiye eder "Cilt bütünlüğündeki herhangi bir değişikliği analiz etmek için kapsamlı bir cilt tanılamasını içeren yapılandırılmış bir risk değerlendirme yaklaşımı kullanın. (Kanıt Gücü=C) Cilt bütünlüğünde değişikler olan bireylerin basınç ülseri gelişimi riski taşıdığını göz önünde bulundurun." Cilt durumundaki değiģiklikler kuru cilt, kızarıklık ve diğer değiģiklikler olabilir. Basmakla solmayan bir kızarıklığın varlığı da daha sonra basınç ülseri geliģme riskini artırır. "Basınç hasarını azaltmak için bariyer etkili bir ürünle, cildi aşırı neme maruz kalmaktan koruyun. (Kanıt Gücü = C)" AĢırı neme maruz kaldığında ve sıcaklığın bir fonksiyonu olarak stratum korneum'un mekanik özellikleri değiģir. Kanıt Gücü A Bu öneri, kılavuz önerilerini tutarlı bir biçimde destekleyen istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar sağlayan, basınç ülseri (veya basınç ülseri riski altında) bulunan bireylerde doğru planlanmıģ ve yapılmıģ kontrollü çalıģmaların bilimsel kanıtlarıyla doğrudan desteklenmektedir (1. Düzey çalıģmalar gereklidir) B C Bu öneri, öneriyi tutarlı bir biçimde destekleyen istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar sağlayan, basınç ülseri bulunan bireylerde (veya basınç ülseri riski bulunan bireylerde) doğru planlanmıģ ve yapılmıģ klinik çalıģmalardan elde edilen bilimsel kanıtlarla doğrudan desteklenmektedir. (2, 3, 4, 5. düzey çalıģmalar) Bu öneri, dolaylı (Örn. sağlıklı bireylerde, farklı kronik yarası bulunan bireylerde, hayvan modellerinde yapılan çalıģmalar) kanıtlar ve / veya uzman görüģleri tarafından desteklenmektedir. Şekil 6: Kanıt Gücü Derecesi - Avrupa Basınç Ülseri DanıĢma Paneli ve Ulusal Basınç Ülseri DanıĢma Paneli. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Hızlı Başvuru Kılavuzu AQUACEL foam yara örtüsü aşırı nem ve inkontinans vakalarına karşı cildi korumaya yardımcı olan su geçirmez, viral ve bakteriyel bariyer 16 sağlar. 9

10 Alternatif olarak, cildin normal yumuģaklığını ve esnekliğini korumak için, ciltte %10-20 su içeriği gereklidir. 15 Cilt nemini kaybettiğinde, kurur, pul pul olur ve daha az esnek hale gelir (ġekil 7). Ülserlerin kuru ciltte geliģme olasılığı daha yüksektir. 14 Stratum corneum atılırsa, cilt bariyer özelliğini kaybettiği için hasarlı alan yoluyla su buharı kaybı artar (Transepidermal su kaybı) ve potansiyel olarak doku içine dıģarıdan sıvı ve ajanların (örn, bakteri) alımına izin verilir. ÇalıĢmalar stratum corneum'un atılması durumunda, bu ön kol cildinin su buharı kaybının 100 kat artığını göstermiģtir, bu yaklaģık olarak tek baģına bir su katmanı anlamına gelir.15 Şekil 7: Kuru cilt AQUACEL foam yara örtüsü, Trans Epidermal Su Kaybını (TEWL) azaltmaya yardımcı olabilecek kontrollü Nem Buhar İletim Oranı 17 sağlar Sıvı feçes üretimi Artan ph Sürtünme / Kesme Ġdrar ve/veya DıĢkı YARA Basınç Yara Drenajı Sebumun azalması Lipidlerin ciltten uzaklaģtırılmasında sabun / deterjan vb. kullanın KURU CĠLT Su kaybı örn, kronik yara sıvısı, proteaz ve Amonyak TahriĢ diğer enzimler, oksijen radikalleri, Maserasyon safra tuzları vb. Ġhtiyoz Çatlama Pruritus Hassaslık / Sertlik Cilt incelmesi (kaģıntı) Proteolitik / lipolitik enzimlerin aktivasyonu Enfeksiyon Vezikül / Nekrotik Doku OluĢumu Uzun süreli steroidlerin olası etkisi Fisürler Kızarıklık Enflamasyon CĠLT BÜTÜNLÜĞÜNÜN BOZULMASI Şekil 8: ISLAK cilt ortamının ve iç /dıģ faktörlerin ne Ģekilde cilt bütünlüğü bozulmasına neden olabildiğinin Ģematik gösterimi. CĠLT BÜTÜNLÜĞÜNÜN BOZULMASI Şekil 9: KURU cilt ortamının ve iç /dıģ faktörlerin ne Ģekilde cilt bütünlüğü bozulmasına neden olabildiğinin Ģematik gösterimi. Doktorlar, vazelin bazlı koruyucu kremler ve risk altındaki cildin hidrasyonunu artırabilen film formunda koruyucu kremler dahil olmak üzere fekal ve üriner inkontinanstan cildi korumak için bol miktarda ürün seçeneğine sahiptir. DüĢük sürtünmeli, su geçirmez bariyerlere sahip yara örtüleri doktorlara alternatif bir seçenek sunar. Yara örtüleri 7 güne kadar aģınma süresi için endikedir. Bu, doktorun nevresim ve giysi üzerine çıkabilen yumuģatıcılar gibi bariyer ürünlerini düzenli olarak yeniden uygulamasına gerek olmadığı anlamına gelir. Ayrıca, fekal ve üriner inkontinans mevcutken, yara örtüsü arkalığı silerek temizlenebilir böylece potansiyel olarak stratum corneumun daha fazla bozulmasına neden olan temizlik iģlemiyle birlikte cilt hasarına yol açabilecek temizleme ürünlerinin kullanım ihtiyacı da ortadan kalkar. 10

11 H üc re S ay ısı x AQUACEL foam yara örtüsü 7 güne kadar yerinde kalmak üzere tasarlanmıştır. Yara örtüsünü seçerken, örtünün stratum corneumu sıyırmadan veya cilt bütünlüğü bozulma riskini artırmadan çıkarılması önemlidir. Ġn vitro biyoadezyon çalıģmalarında 1819, çok sayıda yara bakım ürününün yara iyileģme süreciyle ilgili olan fibroblast hücrelerine yapıģma duruma değerlendirilmiģtir. Yara çevresindeki yapıģmayı taklit etmek için, bu çalıģmaların modifikasyonunda çıkarıldıktan sonra cilt travmasına neden olabilecek yara örtüsü potansiyelini değerlendirmek üzere epidermal keratinosit hücreleri kullanılmıģtır. YetiĢkin insan keratinosit hücreleri elde edilip, Hank dengeli tuz çözeltisi (HBSS) içeren steril bir kaba aktarılmıģtır. Doku yıkanıp, küçük parçalara (3-5 mm 2 ) ayrılmıģ daha sonra bu parçalar besiyeri içeren 25 cm 2 'lik doku kültürü kaplarına yerleģtirilmiģtir (% 10 fetal buzağı serumu (FCS) (Sigma, Ġngiltere), 20 mm Hepes tamponu, 100 μg/ml gentamisin ve 0.5 μg/ml amfoterisin B ile artırılmıģ Dulbecco Modifiye Eagle Ortamı (DMEM)). Hücre kültürleri % 5 CO 2 / % 95 hava ortamında 37 C'de inkübe edilmiģtir. Alt kültürleme için hazırlık, keratinosit hücrenin geliģme derecesine göre belirlenmiģtir (5-10 gün). Deneysel kullanımdan önce hücreler 3-8 pasaja 1:4 bölünme oranında baģarılı bir Ģekilde ekilmiģtir. Keratinositler stok kaplarından toplanmıģ ve 6 kuyulu plakalarda 2x10 5 hücre/ml olacak Ģekilde bölünmüģtür. Her bir test yara örtüsünün 1 cm 2 'lik parçası yapıģkan alandan kesilmiģ ve kuru uygulanmıģtır. Tüm kesilmiģ yara örtüleri keratinositlerin tek tabakası üzerine yerleģtirilip, hafifçe yerine bastırılmıģtır. 24 saat sonra, yara örtüleri hücrelerin hasar görmesini engellemek ve örtüden herhangi bir ek hücre kalkmasını önlemek için minimal güç kullanılarak kültür yüzeyinden dikkatli bir Ģekilde kaldırılmıģtır. Her bir yara örtüsü üzerindeki hücre sayısı Neubauer hücre sayım kamarası kullanılmasıyla tripsinizasyon ve sayım aracılığıyla belirlenmiģtir. AQUACEL foam Silikon Jel Adezif YumuĢak Silikon YapıĢkan Silikon Köpük Örtü Hidroselüler Köpük Örtü Kenarlı Köpük Örtü Şekil 10: Yara örtüsüne yapıģan Keratinosit hücrelerinin sayısı: Bu in vitro modelde, AQUACEL foam yara örtüsüne test edilen diğer yara örtülerinden istatistiksel olarak anlamlı seviyede daha az keratinosit hücresinin yapıģtığı gözlenmiģtir

12 AQUACEL foam yara örtüsü kaldırılma sonrasında ağrıyı ve travmayı azaltmaya yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. 20 Avrupa Basınç Ülseri DanıĢma Paneli ve Ulusal Basınç Ülseri DanıĢma Paneli. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Hızlı BaĢvuru Kılavuzu Ģunları tavsiye eder "Basınç ülseri riski altında olduğu tespit edilen bireylerde kızarıklık belirtileri için cildi düzenli olarak gözleyin. Gözlem sıklığının, hastanın genel durumdaki herhangi bir bozulma halinde artırılması gerekebilir. (Kanıt Gücü = B)" Basınç hasarının erken dönem belirtilerini tespit edebilmek için cildin sürekli değerlendirilmesi gerekir. Basınç ülserinin önlenmesinde cilt koruması için yara örtüleri kullanımının olası dezavantajı cilt denetimi ve yara örtüsü çıkarma/değiģtirme maliyeti arasındaki dengedir. YapıĢtırıcı teknolojilerinin ilerlemesiyle, bazı yara örtüleri artık yeniden konumlandırılabildiğinden 19 *, yara örtüsü değiģikliklerinin yüksek maliyeti olmadan düzenli cilt denetimine olanak verir. *Yara örtüsü değiģimi olmadan cilt denetimi yalnızca bütünlüğü bozulmamıģ cilt için tavsiye edilir. AQUACEL foam yara örtüsü bütünlüğü bozulmamış cildin denetimine olanak verecek şekilde yeniden konumlandırılabilir olarak tasarlanmıştır 21. Klinik Uygulama Kapsamlı bir önleme programı uygulanan klinik bir çalıģmada basınç ülseri insidansının %87 oranında azaldığı gösterilmiģtir. Ülser baģına mevcut tedavi maliyeti $500 - $50,000 olarak tahmin edildiğinde, bu tür önleme programları sağlık bakım masraflarını önemli ölçüde düģürebilir.22 Sağlık AraĢtırma ve Kalite Ajansının (AHRQ) bir yayına göre Basınç Ülserinin Önlenmesi için Solutions Algorithm hasta sonuçlarının iyileģtirilmesinde kullanılabilecek kanıtlanmıģ bir teknik olarak nitelendirilmiģti. 23 KuruluĢlar kronik yaraların geliģimini önlemek için kapsamlı bir program geliģtirmek üzere teģvik edilmektedir. Bu yaralar hem maddi olarak hem de hastanın yaģam kalitesi üzerindeki etkileri bakımından oldukça pahalıya mal olabilir. 12

13 ġekil 11'de bulunan bilgiler cilt bütünlüğünün bozulması ile iliģkili risk faktörlerinin anlaģılmasına ve klinik ve ekonomik açıdan maliyetli olan yara geliģimi olasılığını azaltmak üzere bakım planları geliģtirilmesine yardımcı olmak üzere verilmiģtir. Solutions Algorithms aracılığıyla tanımlanan risk faktörlerine ek olarak, diğer faktörler kronik ülser geliģiminde daha fazla risk oluģturabilir 1. Birey riskini değerlendirmek için iyi bilinen Braden ve Norton ölçekleri veya daha az bilinen Gosnell ölçeği dahil olmak üzere birçok ölçek kullanılabilir. 24 Tıbbi Tanı Değerlendirmeler Cilt bütünlüğü bozukluğu için yüksek risk kızarık, bütünlüğü bozulmamıģ cilt Basmakla solan kızarıklık Basmakla solmayan kızarıklık Değerlendirmeye/müdahaleye göre uygulanacak bir sonraki adımı gösterir Hangi adımın uygulanacağı ile ilgili alınması gereken kararı gösterir Hemşire Bakım Planı Hedefleri Bakım Eylemi Bütünlüğü bozulmamıģ cildi korumak Risk faktörleri* Evet Bütünlüğü bozulmamıģ cildi korumak+ Cilt bütünlüğünün bozulma riski ve önleme yöntemleri ile ilgili hasta/bakım personeli bilgisini değerlendirme Risk faktörlerinin etkisini azaltma * Risk faktörleri Ģunları içerir ancak bunlarla sınırlı değildir: hareketlilikteki ve/veya beslenmedeki değiģiklik, basınç, kesme, sürtünme, aģırı nem (inkontinans) ve sınırlı nem (kuru cilt + Ağaran hiperemi geri dönüģümsüz olabilen derin doku hasarının göstergesi olabilir. Bu algoritma mevcut olarak kabul edilmiģ bakım standartlarına dayanır ve yalnızca bir kılavuz olarak kullanılması tasarlanmıģtır. Son tedavi kararı her zaman genel hasta bakımı hedefine uygun olmalı ve sağlık uzmanı konsültasyonuna dayandırılmalıdır. Van Rijswijk L.'den alınan izinle Yara Bakım Politikaları ve Prosedürleri Kılavuzu, Skillman, NJ'den uyarlanmıģtır: ConvaTec House Calls Total Wound Management Program, BASINÇ Düzenli yeniden konumlandırma ve basıncın yeniden dağıtımı (yastıklar, cihazlar) KESĠLME/SÜRTÜNME/ MAKASLAMA KayganlaĢtırmak için cilt bakım ürünleri uygulayın (ConvaTec seçenekleri: Aloe Vesta Cilt Düzeltici, Sensi-Care Nemlendirici Vücut Kremi) ya da sürtünmeyi azaltmak için nem tutucu yara örtüleri kullanın (ConvaTec seçenekleri: GranuFLEX Ekstra ince yara örtüleri veya GranuFLEX yara örtüleri) AġIRI NEM Cilt koruyucu ürünlerle koruma (ConvaTec seçenekleri: Aloe Vesta Koruyucu Merhem, Aloe Vesta Koruyucu Bariyer Spreyi) ya da korumak için nem tutucu yara örtüleri (ConvaTec seçenekleri: GranuFLEX Ekstra ince yara örtüleri veya GranuFLEX yara örtüleri) ve inkontinans ürünleri (ConvaTec seçenekleri: Flexi-Seal FMS) KURULUK Nemlendirici yıkama ürünü kullanın (ConvaTec seçenekleri: Aloe Vesta Vücut Yıkama ve ġampuan, Aloe Vesta Temizleme Köpüğü, Aloe Vesta Islak Mendil) ve cilt bakım ürünleri (ConvaTec seçenekleri: Aloe Vesta Cilt Düzeltici, Sensi-Care Nemlendirici Vücut Kremi) DEĞĠġEN BESLENME Beslenme desteği Beklenen Sonuç Cildin hiperemi belirtisi olmadan bütünlüğünü koruması Şekil 11: Solutions Algorithm (GüncellenmiĢ basınç ülseri önleme algoritması doğrulanıyor ve 2013'te kullanılabilecek) 13

14 Sonuçlar Basınç ülseri için vaka oranları, ekonomisi ve hastanın yaģam kalitesi üzerine etkisi açık olarak belgelenmiģ ve anlaģılmıģtır. Basınç ülseri oluģumunun birincil nedeni statik basınç olduğu için, bakım personelinin birincil kaygısı basınç ülseri oluģumunu önlemeye yardımcı olmak için risk altındaki alanlardan basıncın uzaklaģtırılmasıdır ancak diğer bazı faktörlerin de basınç ülseri oluģumunda üstleneceği bir rol vardır. Ġkincil artırıcı faktörler olarak kesme kuvvetlerinin ve aģırı nemin rolü ayrıntılı Ģekilde belgelenmiģtir. Bu faktörler tek baģına doğrudan basınç ülserlerine neden olmazken, cildi yumuģatarak ve ona zarar vererek ileri seviyede hasara karģı daha duyarlı hale getirir. Birincil iģlevleri bir bariyer oluģturarak cildi sürtünme ve aģırı nemden korumak veya cildin doğal bariyer iģlevini sürdürmesi için cilt nemini sağlamak olan Hidrokolloid Yara Örtüleri ve cilt bakım ürünleri uzun yıllar boyunca basınç ülserlerinin önlenmesinde rol oynamıģtır. Yara örtüsü teknolojileri artık çıkarılma sonrasında düģük travmaya neden olacak Ģekilde tasarlanmıģ daha yeni yapıģtırıcılar ile geliģtirilmiģtir ve yeniden yerleģtirilebilme özelliğine sahiptir. Bu yeni teknolojiler bakım personeline risk alanındaki bütünlüğü bozulmamıģ cilt alanını daha ileri cilt hasarına neden olmadan kontrol edilebilme veya her denetimden sonra yara örtüsü değiģim maliyetini üstlenmeme güveniyle sürtünme ve aģırı nemin neden olduğu cilt hasarını azaltmak için daha fazla seçenek sağlar. AQUACEL foam yara örtüsü sürtünme ve aşırı nemin neden olduğu cilt bütünlüğü bozulmasına karşı koruyucu olarak tasarlanmıştır ve risk altındaki alanları korumak ve basınç ülseri oluşumunu önlemeye yardımcı olmak üzere kapsamlı bakım protokolünün bir parçası olarak kullanılabilir. 14

15 Kaynakça 1. Clinical Practice Guidelines: Number 15 Treatment of Pressure Ulcers. Rockville, Md:US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research; 1994.AHCPR publication European Pressure Ulcer Advisory panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; Lyder CH. Pressure Ulcer prevention and Management. JAMA Jan ;289(2): Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure Ulcers a systematic review. JAMA. 2006;296(8): Shea, JD. Pressure sores classification and management. Clin Orthop Relat Res 1975, (112): Chronic Wound Care, Third Edition 2001 (P. 620). Krasner, Rodeheaver, Sibbald 7. Gefen A. Reswick and Rogers pressure time curve for pressure ulcer risk. Part 2. Nursing Standard 2009; 23: Clinical Practice Guidelines Number 3, Consumer Version. Preventing Pressure Ulcers. Rockville, Md:US Dept of Health and Human Services, Agency for Healthcare Policy and Research: AHCPR publication Torra I Bou JE, Reuda Lopez J, Ramon Canton, C. Experimental study Reduction of pressure in areas of risk of developing pressure ulcers with a hydrocellular dressing. Rev Enferm (3): Bryant RA, Clark RAF. Skin pathology and types of damage. Bryant RA, Nix DP. Acute and Chronic Wounds. Current Management Concepts. 3rd ed. St Lois, Mo;Mosby; inc; 2007: Ohura. N, Takahashi. M,Ohura Jnr N, Influenece of External Forces (Pressureand shear force) on superficial layer and subcutis of porcine skinand effects of dressing materials: Are dressing materials beneficial for reducing pressure and shear force in tissues? Wound Repair and Regeneration (1): Nakagami G, Sanada H, Konyo C et al Comparison of Two Pressure Ulcer Preventative Dressings for Reducing Shear Force on the Heel. 13. In vitro testing of AQU AC EL foam dressing and Competitor dressings -Adhesion and Co-Efficient of friction, WHRI3673 MS111. Data on file, ConvaTec Inc. 14. Moreau D, ed dir; Philadelphia Publishing Company Staff, eds. Wound Care Made Incredibly Easy. Philadelphia Pa: Lippincott Williams & Witkins; Idson B; Hydration and Percutaneous Absorption, Curr. Probl, vol, pp AQUACEL foam Dressing - Waterproofness, Viral and Bacterial Barrier, WHRI3538 MS069. Data on file, Convatec Inc. 17. In vitro testing of AQUACEL foam and Competitor Dressings - Fluid Handling Capacity, WHRI3533 MS067. Data on file, ConvaTec Inc. 18. Cochrane C, Rippon MG, Rogers A, Walmsley R, Knottenbelt D, Bowler P, Application of on in vitro model to evaluate bioadhesion of fibroblasts and epithelial cells to two different dressings. Biomaterials 20: Walker M, Lam S, Pritchard D, Cochrane CA, Biophysical properties of a Hydrofiber cover dressing. Wounds UK; 6: Evaluation of Keratinocyte adhesion to Wound Dressings. CCA085. Data on File. ConvaTec Inc 21. In vitro testing of AQUACEL foam Dressings adhesion characteristics. WHRI 3539 MS070. Data on File. ConvaTec Inc 22. Lyder CH, A comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcomes. Ostomy and Wound Management Apr; 48(4): Agency for Healthcare research and Quality. Patient Safety and Quality. An Evidence Based Handbook for Nurses.Available at ahrq.gov/qual/nurseshdbk/. Accessed: October 1, Maklebust J, Sieggreen MY, Assessment.ln:Pressure Ulcers: Guidelines for Prevention and Nursing Management. 2nd Ed. Springhouse, Pa: Springhouse corp;

16 AQUACEL, DuoDERM, DuoDERM Signal, GranuFLEX, GranuFLEX Extra Thin, Sensi-Care ve Aloe Vesta ConvaTec Inc. firmasının ticari markalarıdır. Diğer tüm ticari markalar ilgili sahiplerinin mülkiyetidir ConvaTec Inc. ConvaTec Sağlık Ürünleri Ltd.ġti. Bayar Cad., ġehit Ġlknur KeleĢ Sok. Hüseyin Bağdatlıoğlu Plaza No:5/ , Kozyatağı, Kadıköy, Istanbul tel: AP MM 16