PEDİATRİK SPİNAL ENFEKSİYONLAR

Transkript

1 Yendur Ö, Etuş V. Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar 2013;1(3): PEDİATRİK SPİNAL ENFEKSİYONLAR 1 Özge Yendur, 2 Volkan Etuş 1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli Yazışma Adresi Dr.Volkan Etuş Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Umuttepe Kampüsü, 41380, İzmit, Kocaeli E-posta: drvolkanetus@yahoo.com Telefon: +90 (262) Fax: +90 (262) Anahtar Kelimeler Diskitis, İntramedüller spinal kord absesi, Konjenital dermal sinüs, Piyojenik vertebral osteomiyelit, Tüberküloz osteomiyelit, Spinal enstrümantasyon, Spinal epidural abse. Özet Çocukluk çağı spinal aks enfeksiyonları, benign diskitis tablosundan yüksek morbiditeye sahip ve mortaliteyle sonuçlanabilen intramedüller spinal kord absesine dek uzanan bir yelpazeye sahiptir. Son teknolojik gelişmeler ile her ne kadar tanı koymada, laboratuar işlemlerinde ve antimikrobiyal tedavi konusunda ilerlemeler kaydedilmiş olsa da, spinal aks enfeksiyonları konusunda çağın getirdiği yeni zorluklar da mevcuttur. Örneğin dirençli bakteri suşları, immün problemi olan olguların sayısında nispi artış (transplant olguları ve kemoterapi gören olgular gibi) ve spinal enstrümantasyon kullanımında artış günümüzde ek enfeksiyon sorunlarını da beraberinde getirmiştir (3). Bu bölümde pediatrik omurga ve omuriliğin kendine özgü anatomik ve fizyolojik özellikleri ile birlikte, günümüzdeki çocukluk çağı omurga ve omurilik enfeksiyonları tartışılmıştır. Bölümde sırasıyla; basit diskitis, piyojenik vertebral osteomiyelit, tüberküloz osteomiyelit, spinal enstrümantasyon ve enfeksiyon ilişkisi, spinal epidural abseler, konjenital dermal sinüs traktına bağlı enfeksiyon ve spinal kord intramedüller abselerine değinilmiştir. GİRİŞ Çocukluk çağı spinal enfeksiyonlarını tartışmadan önce bu popülasyonda karşılaştığımız enfeksiyonların patofizyolojisini anlamak adına pediatrik omurganın kendine özgü anatomisini kısaca gözden geçirmek yararlı olacaktır. Çocuk omurgasını, erişkinden farklı kılan en önemli özelliklerin birisi vasküler yapısıdır. Bu, özellikle intervertebral disk bölgesi için geçerlidir. İntervertebral disk, vücuttaki en büyük avasküler kitledir (105). Diskin superior ve inferior yüzeylerindeki vertebral uç-plaklarda (endplate) hyalin kartilaj membranları bulunur. Çocukluk yaş grubunda segmental arterlerden köken alan santral kanalın besleyici arteri uç-plak yapısındaki hyalin kartilajı çaprazlayarak geçen vasküler kanallara sahiptir. Bu özellik nedeniyle, enfeksiyon etkenleri vertebral cisme çok etki yapmadan, doğrudan disk yapısına ulaşabilme imkanı bulurlar (104, 105). Hyalin membran yapısındaki bu vasküler yapılanma, erişkin omurgasında yoktur. Ancak bu vasküler kanalların hangi yaşta kayboldukları konusunda tam bir görüş birliği mevcut değildir. Yalnızca çocukluk yaş grubunda görülen vertebral osteomiyelitin eşlik etmediği izole diskitis durumu, vertebral uç-plaklardaki vasküler hyalin kartilaj yapısına bağlıdır. Selçuk Pediatri 2013;1(3): Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş

2 DİSKİTİS Diskitis yani intervertebral diskin inflamasyonu; spondilartrit, benign osteomiyelit, spondilit ya da spondilodiskit olarak da isimlendirilir. Nadir karşılaşılan bir antite olup, non-iatrojenik diskitis olgularının neredeyse tamamı çocukluk çağında görülmektedir (38). Etyolojisi halen tartışmalıdır. Önceleri piyojenik bir enfeksiyona sekonder geliştiği düşünülse de direkt biyopsi ile etken organizmanın izole edilmesindeki güçlük (%60 oranında) ve bazı olguların antibiyotik verilmeden sadece immobilizasyon ve yatak istirahatı ile tedavi edilebilmiş olması bu savı zayıflatmaktadır. Etkenin izole edilebildiği olguların çoğunda Staphylococcus aureus un ürediği bildirilmiştir (38). Benign bir antite olarak kabul edilen izole diskitise yaklaşımda en önemli nokta, bu tabloyu daha ciddi ve agresif tedavi gerektiren vertebral osteomiyelit ten ayırt edebilmektir. KLİNİK SEYİR Klasik olarak diskitis tanısındaki triad: a) sırt-bel ağrısı, topallama veya yürümeyi reddetme şeklinde yakınmalar b) radyolojik olarak disk aralığında daralma ve c) ateş varlığı olarak bilinmektedir. Olguların çoğunda diskitis lomber bölgeyi tutar (83). Pediatrik popülasyonda semptom ve belirtiler, olgunun yaşı ve gelişim sürecine göre değişiklikler gösterebilir. Tanı sırasında ortalama yaş 2 ila 7 arasında değişmektedir (22, 83, 91, 103). Bir yaş altı infantların süreci daha ağır geçirdikleri ve septisemi, multipl enfeksiyon odakları, nörolojik komplikasyonlar ve ağır kifozla sonuçlanabilen vertebral hasarların söz konusu olduğu bilinmektedir (41). Bir ila üç yaş arası olgularda sıklıkla yürümeyi reddetme veya topallama şeklinde kendini belli eden ağrı ön plandadır. Daha büyük yaşlarda ise genellikle çocukların sırt-bel ağrısını ifade edebildikleri görülmektedir. Bunun dışında omurga üzerinde palpasyonla hassasiyet, fleksiyon postürde durma, abdominal ağrı, alt ekstremite ağrısı, oturma güçlüğü, eşlik eden üst solunum yolu enfeksiyonu ve iki ila dört haftalık bir huzursuzluk-irritabilite varlığı söz konusu olabilir. Ateşin, olguların %16-%28 lik bir oranında tabloya eşlik ettiği görülmüştür (22, 38, 83). Sıklıkla, nonspesifik semptomların tanıyı 3 ila 8 hafta arasında değişen süreçlerde geciktirmesi sık karşılaşılan bir durumdur (103). Nörolojik bulgu varlığı, diskitis tanısından uzaklaştırmamalıdır. Nörolojik defisitlerin daha ziyade neoplazmlar ve daha ciddi enfeksiyon süreçlerinde görüldüğü iyi bilinen bir durum olsa da, yakın zamanda yapılmış çalışmalardan birinde 17 diskitis olgusundan 7 tanesinde alt ekstremite motor gücünde reflekslerinde zayıflama saptandığı bildirilmiştir (76). LABORATUAR İNCELEMELERİ Hafif lökositoz ve artmış sedimentasyon değerleri, maalesef tanı için çok fazla bir anlam ifade etmemekte ve yine bu tetkikler ile sonuç arasında bir korelasyon bulunamamıştır (83). Ancak yine de sedimantasyon değerlerinin, tedavi sürecini takip açısından kullanılması anlamlı sayılmaktadır. Olguların yaklaşık %41 inde hastalığın akut fazında alınan kan kültürlerinde üreme saptanmıştır (103). Bu nedenle, başvuru sırasında alınacak kan kültürü yol gösterici olabilir (22). Doku biyopsisi ile alınan örneklerin kültüründe, olguların yaklaşık %60 ında sonuç alınabildiği görülmektedir (103). Bilgisayarlı tomografi (BT) kılavuzluğunda perkütan iğne aspirasyon biyopsisi, aktif piyojenik fazda olduğu düşünülen olgularda, patojenin tanınabilmesi açısından uygun bir yöntem olabilir (17). RADYOLOJİK İNCELEMELER Diskitisin direkt radyografi bulguları oldukça karakterizedir. Bu olgularda direkt radyografik görüntüler açısından dört farklı evre tarif edilmiştir (44). Hastalık sürecinin ilk iki haftası içinde, genellikle normal bulgular ön plandadır. Bu akut faz evresini takiben, ikinci ila dördüncü hafta arasında izole bir disk seviyesinde daralma dikkati çeker. Semptomların başlangıcından sonraki iki hafta ila üç ay arasında, komşu vertebral gövdelerin kenarlarında, remineralizasyon ve skleroz ile beraber bir iyileşme fazı ortaya çıkar. Geç fazda ise, kalıcı disk aralığı daralması ve komşu vertebral gövdelerde eşlik eden potansiyel bir genişleme görülür. Sonuç olarak, genellikle, diskitisi olan olguların %80 inden fazlasında, başvurusu sırasında disk aralığında daralma ve/veya uç-plak düzensizlikleri mevcuttur (22, 83, 91, 103). Genellikle, direkt grafi değişiklikleri diskitis tanısını koymak için yeterli olabilmekte ise de, bu bulgular tek başına vertebral osteomiyeliti ekarte ettirmez (38). Bu nedenle de manyetik rezonans görüntüleme (MRG), modern çağda büyük ölçüde, direkt grafinin yerini almış ve tercih edilen görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. Direkt radyografi ve kemik sintigrafisi ile karşılaştırıldığı deneysel diskitis modellerinde, MRG tekniğinin pato- Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş Selçuk Pediatri 2013;1(3):

3 lojiyi diğer tetkik yöntemlerinden daha erken gösterdiği ifade edilmiştir (83). T2 ağırlıklı görüntülerde, vertebral uç-plaklarda ve disk daralması olan bölgelerde sinyal artışı görülür. Gadolinyum verilerek yapılan kontrastlı çekimler, genellikle çok fazla ek bilgi sağlamaz. MRG de saptanan disk yapısının geçici, arka ya da öne herniasyonu, klinik tablodaki bel ağrısı ya da karın ağrısı belirtilerinden sorumlu olabilir (107). MRG ile epidural abse ve vertebral osteomiyelit gibi daha ciddi enfeksiyonların da tanınması mümkündür (32). İlginçtir ki, çocuklarda diskitisin MRG bulguları, yetişkinlerde görülen vertebral osteomiyelitin bulgularını taklit edebilmektedir. Bu özellik, iki hastalığın klinik tabloları farklı olsa da etiyolojilerinin benzer olduğu hipotezini desteklemektedir. MRG tekniğinin kullanılmaya başlanması ile ortaya çıkan potansiyel bir dezavantaj da söz konusudur. Yapılan çalışmalarda, diskitis olan çocuklardaki invazif tanısal prosedürlerin insidansında, MRG öncesi döneme kıyasla anlamlı bir artış olduğu saptanmıştır (37). Bunun önüne geçebilmek için; MRG de saptanan bulguların her zaman biyopsi gerektirmeyeceği, MRG nin diskitis tanısında daha ciddi patolojileri ekarte etmek için kullanılması gerektiği akılda tutulmalıdır. TEDAVİ Basit diskitisin tedavisinde, gerek antistafilokoksik antibiyotik kullanımının ve gerekse immobilizasyonunun zorunluluğu konusunda tartışmalar mevcuttur. Bazı yazarlar, antibiyotik kullanımının nispeten iyi huylu olan bu hastalığın neticesini önemli ölçüde etkilemediğini ve ancak hastanın septik tabloda olduğu durumlarda kullanılmasının uygun olduğunu savunmaktadır (22, 91). Ancak, intravenöz antibiyotik verilmeyen olguların, uzamış ve/ veya tekrarlayan semptomlar açısından anlamlı risk altında olduğunu bildiren bir çalışma da mevcuttur (83). Bu nedenle, günümüzde mevcut tedavi genellikle, antistafilokok etkinliği olan kısa süreli intravenöz antibiyotik kullanımını, takiben oral antibiyotik verilmesi şeklindedir. Ancak, diskitis tedavisinde antibiyotik kullanımını değerlendirmek amacıyla, prospektif, çift kör, randomize kontrollü bir çalışma yapılmamıştır. Antibiyotiklere ek olarak, diskitis tedavisinde semptomatik rahatlama için immobilizasyon da kullanılmaktadır (83). Daha önceleri, olgularda semptomatik oldukları sürece korse kullanılmakta idi (bazı olgularda 16 haftaya kadar). Ancak, güncel literatürde, immobilizasyonun, uzun dönem yarar sağlamadığı; sadece semptomatik rahatlama sağlamak amacıyla erken dönemde etkili olduğu desteklenmektedir. Analjeziklerle birlikte antibiyotikler ve immobilizasyon, diskitis tanısı konan olgularda tedavinin temelini oluşturmaktadır. Diskitis tedavisinde cerrahi; abse oluşumu veya ciddi spinal deformite gibi komplikasyonlar ortaya çıkmadığı sürece gerekli değildir. Daha önce de belirtildiği gibi, ancak hastanın tedaviye dirençli olduğu durumlarda, cerrahi biyopsi alınması gündeme gelmelidir. PROGNOZ Diskitisin doğal seyri benigndir. Disk mesafesinde daralma ve MRG de sinyal değişiklikleri gibi radyolojik bulguların varlığını sürdürmesine rağmen, hastaların büyük çoğunluğu tedaviyi takiben asemptomatik kalır (32, 91). Öte yandan, diskitise sekonder abse oluşumu komplikasyonunun geliştiği olgular da rapor edilmiştir (51, 83, 88). Oldukça nadir de olsa, diskitise bağlı spinal deformite gelişimi de söz konusu olabilmektedir. PİYOJENİK VERTEBRAL OSTEOMİYELİT Vertebral osteomiyelitin insidansı, ikinci dekadda küçük ve 50 yaşın üzeri hastalarda daha büyük bir pik yapmak suretiyle, bifazik bir dağılıma sahiptir. Vertebral osteomiyeliti olan tüm olguların yaş ortalaması 60 dır (13, 68). Dolayısıyla, vertebral osteomiyelit vakalarının sadece % 1-%2 lik bir dilimini pediatrik hastalar oluşturmakta olup, çocukluk yaş grubu içerisinde nadir görülen bir spinal enfeksiyon hastalığıdır (21, 28, 38). KLİNİK SEYİR Erken tanı ve tedavinin sonucu çok etkilediği göz önünde bulundurulursa, başlangıçta genellikle nonspesifik semptomlara sahip olan vertebral osteomiyelit olgularına karşı son dikkatli ve şüpheci bir yaklaşım gösterilmesi gerekir. Ayrıca, benign diskitte yapılacak olan gereksiz invazif tanı prosedürlerini önlemek için, vertebral osteomiyeliti benign diskitten ayırt etmek çok önemlidir. Genel olarak vertebral osteomiyelit, diskitis ile kıyaslandığında, yaşça daha büyük çocukları etkilemekte olup, bu olgularda tanı sırasındaki yaş ortalamasının 7 nin üzerinde olduğu gösterilmiştir (21, 38). Bunun dışında, vertebral osteomiyeliti olan olguların yüksek ateş ile başvurmaları daha sık kar- Selçuk Pediatri 2013;1(3): Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş

4 şılaşılan bir durum olup, bu değer çoğunlukla 38.5 C nin üzerindedir (38). En sık görülen belirti olan ateş yüksekliğini sırt ağrısı takip eder (28). Vertebral osteomiyeliti olan yetişkinlerde çok sık görülen sırt ve boyun ağrıları, çocuk olgularda yaygın görülen bir özellik değildir (87). Diskitisi olan pediatrik olgular ile karşılaştırıldığında, vertebral osteomiyelitli çocukların klinik olarak genel durumlarının daha bozuk oluşu dikkat çekicidir (38). Vertebral osteomiyeliti olan çocuk olgularda olası diğer klinik belirtiler arasında; kalça ağrısı, karın ağrısı, nörolojik defisit ve topallama sayılabilir (9, 21, 87). Vertebral osteomiyelitte enfeksiyon, genellikle lomber veya torakal bölgede lokalizedir (21, 60). Vertebral osteomiyeliti olan olgulardaki semptomların ortalama süreci, diskitis tanısı almış olan olgulara kıyasla daha uzundur (38). Nitekim, diskitis tanısındaki 2 ila 6 ay arasındaki bir gecikme genellikle vertebral osteomiyelit ile sonuçlanmaktadır. Vertebral osteomiyelit gelişiminde, insüline bağımlı diabetes mellitusun tüm yaş gruplarında anlamlı bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (60). Yetişkinler için geçerli risk faktörleri arasında, alkol ve IV uyuşturucu bağımlılığı mevcuttur (68). LABORATUAR İNCELEMELERİ Diskitiste olduğu gibi, genellikle normal veya hafif yüksek lökosit sayısı ile eritrosit sedimantasyon hızındaki artış nonspesifik bilgiler sağlamaktadır (38). Ancak, infant olgularda lökosit sayısının sıklıkla ciddi yüksek değerlerde bulunabileceği hatırlanmalıdır (33). Eritrosit sedimantasyon hızının, diskitiste olduğu gibi tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılması önerilmektedir (87). Vertebral osteomiyelitte en sık izole edilen organizma Staphylococcus aureus tur (9, 13, 21, 38, 87). Ancak, Staphylococcus epidermidis, Salmonella ve Bartonella henselae (kedi tırmığı hastalığı etkeni) de dahil olmak üzere pek çok çeşit mikro-organizmanın izole edildiği akılda tutulmalıdır (13, 38, 68). Yetişkin grupta, idrar yolu enfeksiyonlarına sekonder yayılıma bağlı olarak Escherichia coli, vertebral osteomiyelitin en önemli kaynaklarından biri olmasına rağmen, bu ajan çocukluk yaş grubunda nadiren saptanmıştır (13, 87). Aslında, pediatrik olguların büyük çoğunluğunda, primer enfeksiyon kaynağının bulunamaması dikkat çekicidir (21). Akut tabloda, kan kültürleri ile genellikle sorumlu organizma izole edilebilmektedir (9). Kronik süreçte ise, vertebral osteomiyelit olgularının %38 inde kan kültürleri pozitiftir (49). Primer kaynağın belli olmadığı ve kan kültürlerinde herhangi bir organizmanın gösterilemediği durumlarda, BT kılavuzluğunda yapılan iğne biyopsisi tanıya yardımcı olabilir (21). Ancak bu tetkikte dahi olguların sadece % 40 ila % 60 ında pozitif kültür sonucu alınabildiği akılda tutulmalıdır (58, 81). Buna karşın, açık cerrahi ile elde edilen kültürlerde olguların %78 inde pozitif sonuç alındığı bildirilmiştir (68). RADYOLOJİK İNCELEMELER Vertebral osteomiyelitte radyografik değişikliklerin seyri iyi bilinmektedir. İki hafta içerisinde disk aralığı daralır, 6 hafta sonra ise, komşu vertebra gövdelerinde bir seyrelme oluşur. Altı hafta sonra görülmeye başlayan reaktif skleroz, 6. ayda ortaya çıkan füzyona dek kadar devam eder (30). Disk aralığı daralması diskitiste görülse de, vertebral osteomiyelitli olguların grafilerinde daralmaya eşlik eden vertebral gövde yıkımının çok daha ön planda olduğu gözlemlenmektedir (9). Kemik sintigrafisi nispeten yüksek bir duyarlılığa sahiptir, ancak enfeksiyon ve tümör ayrımı zor olabilmektedir (49). MRG kadar hassas olmasa da, osteomiyelit şüphesi varlığında kemik sintigrafisi yararlı olabilir. Kontrastlı MRG, vertebral osteomiyelit tanısı için önerilen en uygun radyolojik yöntem olma özelliğini korumaktadır (14, 68). Zira, diğer yöntemlerle kıyaslandığında vertebral osteomiyelit tanısında MRG, % 96-%100 lük oranla en duyarlı araç olarak göze çarpmaktadır. Direkt radyografinin duyarlılığı % 48 - % 82, BT görüntülemenin duyarlılığı % 65, teknesyum kemik sintigrafisinin duyarlılığı % 71-%90, galyum kemik sintigrafisinin duyarlılığı % 86 ve kombine galyum - teknesyum kemik sintigrafisinin duyarlılığı ise % 90 olarak saptanmıştır (38, 69, 70) Radyolojik tetkiklerin vertebral osteomiyelit tanısındaki özgünlüğü ile ilgili olarak, yalnızca kombine teknesyum - galyum sintigrafi çalışmasının (%100) MRG ye kıyasla (%92) daha yüksek bir özgünlük oranına sahip olduğu görülmüş olup, bu yöntemi %78 le teknesyum kemik sintigrafi çalışması ve %57 ile direkt grafi takip etmiştir (70). Yakın zamanlarda yapılan bir çalışma, SPECT galyum taramalarının MRG ye benzer hassasiyet ve özgünlük değerlerine sahip olduğunu göstermiş olup, bu yöntemin vertebral osteomiyelit tanısında MRG ye alternatif olarak veya MRG ile birlikte kullanılabileceğini göstermiştir (65). MRG nin en belirgin avantajlarından birisi de, nöral ya- Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş Selçuk Pediatri 2013;1(3):

5 pıların tutulumuyla ilgili oldukça hassas anatomik görüntüler sağlıyor olmasıdır (70). Bunların haricinde, olguya antibiyotik tedavisi başlanmış ise, vertebral osteomiyelitin tespit edilmesinde galyum kemik sintigrafi çalışmasına kıyasla MRG nin belirgin bir avantaj sağladığı gösterilmiştir (70). T2-ağırlıklı MRG kesitlerinde, disk ve vertebral gövdedeki sinyal artışı, genellikle vertebral osteomiyelitin habercisi olarak yorumlanır (49). Disk aralığının bu tutulumu, tümöral süreçlerde genellikle disk aralığının korunmasından ötürü, enfeksiyon- neoplazm ayrımında iyi bir yol göstericidir. MRG nin vertebral osteomiyelit olgularındaki en büyük faydası, erken tanı konusunda sağladığı potansiyel yardımdır. MRG, taraması semptomların başlangıcından itibaren 2 hafta içinde yapılırsa, olguların % 55 inde kesin tanı konmakta, olguların % 36 sına ise olası tanı olarak yön vermektedir. İkinci haftanın sonrasında, bu değerler sırasıyla % 76 ve % 20 olmaktadır (14). MRG vertebral osteomiyelitin tespit edilmesinde oldukça yüksek bir duyarlılığa sahip olsa da, travmatik kemik zedelemeleri ve orak hücreli anemi krizindeki akut enfarkt gibi T2-sinyal artışına neden olan diğer faktörlerin ayrımı konusundaki sıkıntı nedeniyle özgünlüğü o denli yüksek değildir (19). TEDAVİ Vertebral osteomiyelitin tedavisi, diskitise göre daha agresif bir tedavi planını gerektirir. Dört haftadan kısa intravenöz antibiyotik verilmesi ile tedavi başarı oranının anlamlı olarak düşük olduğu gösterilmiştir (68, 87). Bu nedenle, en az 4-6 haftalık tedavi süresi önerilmektedir. Bu süre boyunca, antimikrobiyal tedavi yeterliliğinin değerlendirilmesi için ESR değerleri izlenmelidir. Hastanın bu süre içerisinde, yatak istirahatında kalması ya da aktivitelerinde ciddi kısıtlamaya gitmesi ve korse kullanması önerilmiştir (87). Bazı yazarlar parenteral tedaviyi takiben, 3 ila 6 aylık oral antibiyoterapi verilmesi gerekliliğini savunmaktadır (68). Vertebral osteomiyeliti olan olgulardaki cerrahi girişim kriterleri arasında, nörolojik defisit, spinal instabilite/deformite (servikal omurgada 11 dereceden fazla, veya torakal/torakolomber omurgada 20 dereceden fazla), medikal tedaviye yanıtsızlık ya da uyumsuzluk, ve tanı sağlamamış biyopsi incelemesi sayılabilir (81). Bu kriterlerden herhangi birisinin varlığı durumunda sağlıklı, vasküler kemikle karşılaşılıncaya kadar kapsamlı bir cerrahi debridman yapılması gerektiği savunulmuştur (3, 81). Abse drenajı ve spinal kord dekompresyonu cerrahi sırasındaki diğer olası girişimlerdir (68). Greftli veya greftsiz, posterior ve/veya anterior dekompresyon /enstrümantasyon, spinal stabilitenin sağlanması adına gerekli olabilir (3, 68, 81). Akut enfeksiyon varlığında, enstrümantasyonun sonuca olumsuz etki etmediği gösterilmiştir (14, 29, 81). PROGNOZ Vertebral osteomiyelit vakalarının % 28 inde uzun vadeli sekeller görülmekte olup, bu oran diskitis olgularına kıyasla anlamlı ölçüde yüksektir. Bunlar arasında, spinal deformiteler ile paraparezi ve alt ekstremite spastisitesi gibi nörolojik defisitler bulunmaktadır (21). Vertebral osteomiyelitin diğer bir potansiyel komplikasyonu da, vakaların % 9,6 sında görülen spinal epidural abse oluşumudur (3, 21). Vertebral osteomiyelitte tüm yaş grubu olguları kapsayan geniş kapsamlı bir çalışmada, hastaların % 17 sinde epidural abse, % 26 sında paravertebral abse ve %5 inde ise disk-aralığında abse geliştiği tespit edilmiştir (68). Çocukluk yaş grubunun, vertebral osteomiyelitte olumsuz sonuç açısından bağımsız bir risk faktörü teşkil etmediği görülmektedir. Öte yandan, tüm yaş grupları için, motor güçsüzlük/paralizi gelişmesi, tanının gecikmesi ve enfeksiyonun hastane kaynaklı olması gibi durumlar önemli risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır (68). Sonucu iyi yönde etkileyen parametrelerin başında ise vertebral osteomiyelit şüphesi ile MRG incelemesi yapılarak tanının erken konulup, tedavi sürecinin zamanında başlatılması gelmektedir (3). TÜBERKÜLOZ OSTEOMİYELİT Spinal tüberküloz, geçmişi en az 5400 yıl önceki Mısır zamanına uzanan bir patolojidir (23). Percival Pott, 18. yüzyılın sonlarında, günümüzde yaygın olarak Pott hastalığı olarak bilinen spinal tüberkülozun klinik özelliklerini ayrıntılı olarak tanımlayan ilk kişi olmuştur. Zaman içerisinde, cerrahi ve kemoterapideki gelişmeyle birlikte hastalığın morbidite ve mortalite oranları ciddi anlamda azalmıştır. Ancak son zamanlarda AIDS, tüm dünyada tüberküloz insidansında yeniden artışa neden olmuştur (3). HIV-negatif olgularda tüberküloz, sadece %3 ila %5 oranında iskelet sistemi tutulumu gösterirken, HIV-pozitif olgularda bu oran %60 tır (55). Tüberkülozun iskelet-eklem Selçuk Pediatri 2013;1(3): Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş

6 sistemini tuttuğu bölgelere bakıldığında, olguların üçte ikisinin spinal hastalığa sahip olduğu, bunu kalça ve diz tutulumunun takip ettiği görülmektedir (56, 72). Primer pulmoner veya genitoüriner odaklardan hematojen yolla omurgaya erişim, tüberküloz osteomiyelit için bilinen en yaygın patofizyolojik açıklamadır. Çocuklarda, tedavi edilmeyen tüberküloz olgularının yaklaşık %1 ila %6 sında iskelet lezyonlarının geliştiği ve bu olguların %13 ünde ise spinal tutulumun söz konusu olduğu ifade edilmektedir (6, 102). Omurga üzerinde en sık tutulan bölge torakal vertebralardır. Bunu lomber vertebralar takip eder (4, 50). Pediatrik tüberküloz osteomiyelit, genellikle anterior segmentlerde tutulum gösterir ve ne yazık ki, pediatrik popülasyondaki sonuçlar pek olumlu yönde değildir (66). Spinal tüberkülozun üç farklı tipi bulunmaktadır: a) Santral lezyonlar; en sık çocuklarda görülür ve tüm vertebral gövdede tutulum söz konusudur. Bu yüzden, yüksek olasılıkta kifoz oluşumuna sebep olurlar. b) Paradiskal lezyonlar; daha çok erişkinleri etkilemektedir. Bu tipte paravertebral abseler ve intervertebral disk daralması yaygın görülen bulgulardır. c) Anterior lezyon; anterior longitudinal ligamanın altında yıkıma neden olan bu tipte genellikle kemik destrüksiyonu minimal seviyededir (66). KLİNİK SEYİR Çocuklarda, klinik belirtiler genellikle nonspesifik olup, semptom ve belirtileri yorumlayarak tanıya varmak çok da kolay değildir. Ateş eşlik etsin ya da etmesin, halsizlik, kilo kaybı, hareketsizlik ve omurga (bazen deforme olmuş olabilir) üzerinde fokal hassasiyet varlığı tüberküloz osteomiyelit açısından şüphe uyandırmalıdır (3). Çocuklarda spinal tüberküloz konusunda dikkat çeken diğer bir husus ise, üst torakal yerleşimli paraspinal abse gelişimine olan yatkınlıktır. Bu durum, Miliyer astım olarak da bilinen, gece ağırlaşarak astımı taklit eden bir respiratuar distres durumuna neden olmaktadır. Diğer klinik belirti ve bulgular, hastalığın primer odağının yeri ve genişliğine bağlı olarak değişir (3). Tanıdaki zorluklardan dolayı, nörolojik defisit ve kifoz ortaya çıkana kadar olguların çoğu tespit edilememektedir (4). Genel olarak, tanıda 4 ila 5 ay arasında bir gecikme söz konusu olmaktadır (66, 102). Pott paraplejisi hastaların yaklaşık %20 sinde görülmekle beraber (çocuklarda biraz daha az), ya akut hastalık döneminde ya da ilk hastalık iyileştikten yıllar sonra görülebilmektedir (27). Akut durumlarda, apse, granülasyon dokusu veya kazeöz dokunun neden olduğu kord basısının yanı sıra mekanik instabilite ya da vasküler trombozun da, nörolojik bulguların ortaya çıkmasına neden olduğu bildirilmiştir (54). Geç başlangıçlı Pott paraplejisi ise skarlaşma ya da bir internal gibbus üzerinde kordun gerilmesi nedeniyle oluşur ve kötü bir prognoza sahiptir (52, 54, 66, 71). Pott paraplejisinin, konus üzerindeki bir seviyede en az %60 oranında bir kord basısı sonucu ortaya çıktığı öne sürülmektedir (50). LABORATUAR İNCELEMELERİ Mantoux deri testi ve Ziehl-Neelsen boyaması tanısal anlamda faydalı araçlar olup, ikinci yöntemin hassasiyet değerinin sadece %47 olduğu akılda tutulmalıdır (50). Lökositoz ve sedimantasyon hızında artış gibi diğer laboratuar bulguları nonspesifiktir. sedimantasyon hızı, sürecin progresyonunu ve verilen tedaviye yanıtı takip etmede yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (66). Atipik radyolojik özellikler nedeniyle tanı konulamadığı durumlarda, biyopsinin gerekli olduğu bildirilmiştir (50). Pozitif kültürler aktif hastalığı doğrulasa da, kültürlerdeki hassasiyetin yaklaşık %85 olması sebebiyle, negatif kültür sonucunun hastalığı ekarte ettirmediğini unutmamalıdır. Yakın zamanlarda, biyopsi örneklerinden M. tuberculosis in tespiti için nispeten duyarlı, özgün ve daha kesin bir test olan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi tercih edilir hale gelmiştir (8). RADYOLOJİK İNCELEMELER Düz radyografik incelemelerde; disk aralığında daralma, vertebral gövde tutulumu ve anterior vertebral kollaps görülebilir (50). Ancak düz grafilerde lezyonun görülebilmesi için, vertebral gövdenin %50 den fazla çökmüş olması gerekir ki, bu da neredeyse 6 ay alabilen bir süreçtir (4). Düz radyografik incelemeler kapsamında, pediatrik olguların %88 inde, akciğer grafisinde aktif tüberküloz bulgularının görülebileceği de ifade edilmiştir (50). BT görüntüleme, kemik destrüksiyonunun tespit edilmesinde daha yüksek bir hassasiyete sahip olsa da, yumuşak doku tutulumunu tanımlamada ve mevcut kifozun derecesini değerlendirmede sınırlamalar içermektedir. Öte yandan, omurga stabilitesinin saptanmasında, posterior elemanların tutulum derecesinin belirlenmesi konusunda BT oldukça yararlı olabilir (50). Kemik sintigrafisi kabul görmüş bir Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş Selçuk Pediatri 2013;1(3):

7 hassasiyete sahip olsa da, spinal tüberkülozda MRG kadar spesifik değildir (27). Bu nedenle MRG, spinal tüberkülozun değerlendirilmesinde kullanılan en yararlı ve en kesin radyolojik araç olarak gözükmektedir. MRG de, pediatrik diskin genellikle yüksek olan T2 ağırlıklı sinyal seviyesi, tutulum yerindeki destrüksiyon nedeniyle anlamlı derecede azalır. Buna karşın, tutulumun olduğu diğer dokularda T2-ağırlıklı sinyal seviyesinde bir artış görülmektedir (27, 50). Ayrıca, tutulum seviyesinde hastaların hemen hemen tümünde intraspinal veya paraspinal bir yumuşak doku kitlesi mevcut olup, olguların % 65 inde bu kitlenin halkasal kontrast tuttuğu görülmektedir (4). Nitekim, olguların % 55 ila %96 sında klinik tabloya paraspinal abse formasyonunun eşlik ettiği bildirilmiştir (4, 6, 27). Olguların %46 ila %100 ünde komşu vertebraların da katılımıyla çoklu tutulum görülmektedir (4, 27, 102). Ayrıca diğer yöntemlere kıyasla, kord kompresyon derecesinin, en iyi şekilde MRG ile ortaya konduğu gösterilmiştir (92). TEDAVİ Çocuklarda spinal tüberküloz tedavisinin temelleri, hastalıkla mücadelede cerrahinin rolünü değerlendirmek için 1965 yılında başlatılmış olan British Medical Research Council Trial verilerine dayanmaktadır (3). Bu çalışma serisinde, radikal debridman ve füzyon ile yapılan anterior yaklaşımın (Hong Kong operasyonu olarak bilinir), füzyon oranları, vertebral rekonstrüksiyon, kifoz açısı ve uzun vadeli nörolojik sonuçlar açısından konservatif tedaviye göre üstünlüğü kanıtlanmıştır. Ayrıca, Hong Kong operasyonunda uygulanan ek greft-füzyon tekniğinin tek başına debridman ile karşılaştırıldığında, kifotik hasarın düzeltilmesinde ve engellemesinde anlamlı etkisi olduğu ortaya konmuştur. Hem anterior hem de posterior elemanların tutulumuna bağlı instabiliteye sebep olmuş tüberküloz osteomiyelit olgularında, anterior radikal cerrahiye ek olarak posterior stabilizasyon da yapılmış olan olguların, yalnızca Hong Kong operasyonu yapılmış olan olgulara göre daha erken mobilize edilebildiği bildirilmiştir (54). Tüberküloz osteomiyelitin cerrahi endikasyonları, piyojenik osteomiyelitte belirtilen endikasyonlarla aynı olup, özellikle paraplejisi olan olgularda erken dekompresyonun önemi vurgulanmaktadır (100). British Medical Research Council Trial sonuçları, hastalıkla mücadelede, bir adjuvan tedavi yöntemi olarak kemoterapötik ajanların merkezi bir rol oynadığını kanıtlamıştır. İlk 6 ayda streptomisin, izoniazid ve rifampisinden oluşan medikal tedavi standart olup, etambutol ve pirazinamid gibi ajanlar ise dirençli olgular için ikinci basamak olarak kullanılır (3). Salt medikal tedavi için, nispeten az sayıda endikasyon mevcuttur. Bunlar; cerrahi girişim için yüksek risk, kemik destrüksiyonuna yönelik bulguların minimal düzeyde olması, minimal seviyede abse oluşumu veya kanıtlanmış hastalığın henüz çok erken safhada olmasıdır (66). Paraplejisi olan çocuklarda uygulanan konservatif tedavi ile iyileşme süreci 1 ila 4 ay arasında değişirken, cerrahi olarak tedavi edilen olguların yaklaşık 2 ay içerisinde iyileştiği bildirilmiştir (71). Kriterlere uygun pediatrik olgularda, erken başlangıçlı parapleji durumunda konservatif tedavinin etkili olabildiği bildirilmiştir (27, 71, 78). Bu nedenle bu tip olgularda, önce 3-4 haftalık yatak istirahatı ile birlikte tam kür kemoterapi uygulanması ve sonrasında hiç bir nöral iyileşme olmadığı takdirde cerrahi girişim yapılması önerilmiştir (54). PROGNOZ Çocuklarda spinal tüberkülozun Hong Kong operasyonu veya tek başına debridman ile cerrahi tedavisini takiben olguların prognozu üzerine en kapsamlı çalışma Upadhyay ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (101). British Medical Research Council Trial serisine dahil olan 80 pediatrik olgunun 17 yıllık bir süreçte izlenmiş olduğu bu çalışmada, olguların hiçbirinde tüberküloz reaktivasyonu bulgusu görülmediği bildirilmiştir. Ayrıca, her iki gruptaki nörolojik sonuçlar, tüm hastalarda motor defisitlerde tam iyileşmenin yanı sıra bacak ağrısında da bir iyileşme olduğunu göstermiştir. Operasyonu takip eden altı ay içerinde, radikal cerrahi yapılmış olan olgularda kifoz ve deformite açılarında iyileşme görülürken, sadece debridman yapılmış olan olguların ölçümlerinde ise preoperatif değerlere kıyasla kötüleşme olduğu bildirilmiştir (101). Bu çalışmanın sonuçları, pediatrik tüberküloz osteomiyelit olgularındaki spinal deformite konusunda Hong Kong operasyonunun, tek başına debridmana kıyasla, önemli avantajlara sahip olduğunu net bir biçimde göstermektedir. SPİNAL ENSTRÜMANTASYON VE ENFEKSİYON Günümüzde; spinal enstrümantasyon, hem yetişkin ve hem de pediatrik olgularda spinal cerrahinin dayanak Selçuk Pediatri 2013;1(3): Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş

8 noktalarından biri haline gelmiştir. Bu da, spinal enfeksiyonlarla ilgili iki yeni soruyu beraberinde getirmiştir: 1) Aktif enfeksiyon durumunda enstrümantasyon yapmak güvenli midir? 2) Spinal enstrümantasyon sistemi varlığında gelişen bir enfeksiyon söz konusu olduğunda tedavisi için en iyi yol hangisidir? Yaş ortalaması yaklaşık 12 olan 250 nin üzerinde pediatrik olgunun oluşturduğu bir skolyoz cerrahisi serisinde, 4 yıllık dönemde % 5.2 lik bir enfeksiyon oranı bildirilmiştir (61). Bu enfeksiyonların çoğunluğunun kemik ve implantı tutan derin enfeksiyonlar olduğu ve yaklaşık yarısının erken dönemde (30 gün içinde) ve diğer yarısının ise ameliyattan aylar hatta bir yıl sonra olmak kaydıyla geç dönemde ortaya çıktığı rapor edilmiştir. Saptanmış olan etkenlerin, büyük çoğunlukla Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus aureus olduğu bildirilmiştir. Enfeksiyon için anlamlı risk faktörleri arasında, önceden yapılmış spinal füzyon cerrahisi ve dokuz kat risk artışıyla karakterize miyelodisplazi ye dikkat çekilmiştir. Bu serinin sonuçları, uygun perioperatif antibiyotiklerin bir ölçüde koruma sağladığını göstermiştir. Serideki enfekte olguların çoğunda debridmana ihtiyaç duyulmuş ve 14 olgunun 5 tanesinde de implantların çıkartılması gerekmiştir (61). Erişkin popülasyonda yapılmış benzer çalışmalara bakıldığında, nörolojik bozukluklar ve inkontinans ile beraber morbid obezite ve posterior yaklaşımın, enstrümantasyon cerrahisinde spinal enfeksiyonlar açısından anlamlı risk oluşturduğu görülmektedir (77). Aynı şekilde diyabetik hastalarda da, lomber enstrümantasyon ve füzyon sonrasında, perioperatif enfeksiyon riskinin anlamlı olarak yüksek olduğu bilinmektedir. Skolyoz cerrahisini takiben görülen enfeksiyonların, hasta ve cerrahi girişim ile ilgili faktörlerin de etkisi olmakla birlikte, genel olarak intraoperatif bulaşmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Proflaktik antibiyotik kullanımı ve ultra-temiz ameliyathane şartlarının enfeksiyon oranlarının düşmesinde etkili olduğu görülmüştür (95). Enfeksiyon saptandıktan sonra, zamanında yapılan cerrahi debridman, irrigasyon ve uygun antibiyoterapi ile olumlu sonuçlar elde edilebilse de, derin enfeksiyonlarda implantların çıkartılması gerekli olabilmektedir (63). Spinal enfeksiyon durumunda cerrahi füzyon ve stabilizasyon tekniğinin uygulanabilirliği çokça tartışılmış, ancak enfeksiyon durumunda enstrümantasyon uygulanmasının kontrendikasyon teşkil etmediği ve etkili bir şekilde yapılabileceği açıkça kanıtlanmıştır. Enfektif olgularda anterior debridman ve spinal füzyon ile ilgili bir çalışmada, primer kemik greftlemesinin enfeksiyon varlığına rağmen başarılı olduğu gösterilmiştir (35). Ancak, enstrümantasyon yapılmayan füzyon olgularında spinal stabilitenin bozulabilmesi söz konusudur. Bu nedenle yakın tarihli birçok çalışmada, enfeksiyon varlığında (özellikle de vertebral osteomiyelit durumunda) spinal enstrümantasyonun güvenilirliği ve etkinliği analiz edilmiştir. Bu çalışmaların çoğunda, anterior veya posterior stabilizasyon yapılan olgularda daha az postoperatif komplikasyona rastlandığı bildirilmiştir (46, 59, 64, 80) Geniş kapsamlı bir derlemede, enfeksiyon durumunda erken cerrahi dekompresyonun, nörolojik defisitlerde hızlı bir iyileşme sağladığı ve deformiteleri azalttığı, bununla birlikte internal fiksasyon kullanımına da engel teşkil etmediği gösterilmiştir (81). Bu sonuçlar, vertebral osteomiyelitin cerrahi tedavisinde, posterior stabilizasyon ve titanyum kafeslerin kullanımını desteklemektedir (36). Ayrıca, allogreft kullanımının otogreftler kadar etkili olduğu ve üstelik postoperatif komplikasyonları azaltmak adına daha avantajlı olduğu ileri sürülmektedir (90). SPİNAL EPİDURAL ABSE Spinal epidural abse, enfeksiyonun doğrudan komşuluk yoluyla yayılması (örneğin, vertebral osteomiyelit) veya uzak bir odaktan Batson venöz pleksusu aracılığıyla hematojen yolla taşınması sonucu ortaya çıkan süpüratif bir süreçtir (34, 53, 85). Çocukluk döneminde sıklıkla ikinci durum söz konusudur. Epidural aralık, üçüncü lomber bölgenin altında ve T4 - T8 arasında en geniş konfigürasyonda olduğundan, abselerin büyük çoğunluğu bu konumlarda oluşmaktadır (34). Spinal epidural abseler, spinal kord üzerine doğrudan bası veya spinal kan dolaşımında bozulma yoluyla ciddi nörolojik defisitlerlere yol açabilmektedir. Bu nedenle, erken tanı ve tedavi son derece önem arz etmektedir (3). Yetişkinlerde, spinal epidural abselerin insidansı son yıllarda artış göstermiştir (48, 82). Pediatrik popülasyonda ise, spinal epidural abseler nadir görülmektedir. Çocuklardaki görülme sıklığına örnek olarak, 10,000 hastaneye yatış olgusunda 0.60 gibi bir oran bildirilmiştir (5). Spinal epidural absenin pediatrik popülasyondaki ortalama görülme yaşı konusunda gibi değerler bildirilmiştir (5, 85). İmmün sistemi baskılanmış olan olgular haricinde, çocuk olguların büyük çoğunluğunda predispozan bir Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş Selçuk Pediatri 2013;1(3):

9 durum mevcut değildir. Yetişkinlerde spinal epidural absenin sık görülen nedenlerinden biri olan vertebral osteomiyelit, çocuklarda görülen spinal epidural abselerin çok daha az bir oranından sorumludur (5, 7, 53). Pediatrik olguların %17-%24 ünde, travma ve hematom oluşumunun, spinal epidural abse oluşumu için predispozan olduğunu öne süren çalışmalar da vardır (53, 85). KLİNİK Çocuk olgularda spinal epidural abselerin klinik seyri, bu bölümde tartışılan diğer ekstramedüller spinal enfeksiyonların klinik seyrini taklit edebilir. Klasik olarak, spinal epidural abselere ait klinik öykü dört fazda tanımlanmıştır (34, 47). Başlangıçta, hastada ateş ve sırt ağrısı görülür. Bunu takiben, tutulan seviyeye göre kök ağrısı (karın ağrısı dahil), refleks değişiklikleri ve motor güçsüzlük gelişebilir. Bu daha sonra bağırsak ve mesane semptomlarına ilerleyebilir ve nihayetinde de paralizi ile sonuçlanır. Erişkinlerin aksine, çocukların çoğunluğu hastalığın ileri evrelerine ulaşamamaktadır (85). Küçük çocuklardaki klinik tablo çok değişken olup, olguların çoğunda tanının gecikmesine yol açmaktadır. Çocuk olguların %70 ila 78 inde, cerrahi dekompresyon öncesinde nörolojik defisitlerin olduğu bildirilmiştir (53, 85). İnfantlarda en yaygın görülen non-nörolojik belirtiler ateş ve irritabilite iken (85), daha büyük çocuklarda ateş ve ağrı ön plandadır (5, 85). Klinik belirtilerin progresyonu ise, saatler ile haftalar arasında değişebilmektedir (48). LABORATUAR İNCELEMELERİ Spinal epidural absede etken mikroorganizma genellikle Staphylococcus aureus olup, erişkin olguların %15 inde metisiline dirençli suşlar görülmektedir (5, 7, 34, 53, 82, 85, 94). Spinal epidural abse olgularında izole edilmiş diğer organizmalar arasında, Aspergillus flavus, grup B Streptokoklar, Pseudomonas ve Proteus bildirilmiştir (5, 34). Kan kültürü, olguların %67 ila %82 sinde pozitiftir (25, 82, 85). Olguların %82 - %90 nında ise abse kültürlerinin pozitif olduğu bildirilmektedir (25, 48). Laboratuar çalışmalarında lökosit sayısı sıklıkla yüksek bulunur (34). Bunun dışında, eritrosit sedimantasyon hızının yanı sıra C-reaktif protein düzeylerinde sıklıkla artış saptanmaktadır (5, 82). Enfeksiyonu subaraknoid boşluğa yayma ve absenin üst ve altında basınç gradiyenti oluşturma gibi riskleri nedeniyle, spinal epidural abse olgularında lomber ponksiyondan kaçınılması gerektiği vurgulanmıştır (53). Ancak, bazen klinik tablonun menenjite benzer olmasından dolayı, epidural abse tanısı konmadan önce, bu hastalarda lomber ponksiyon yapıldığı da olmaktadır. Bu durumlarda serebrospinal sıvı bulgularının, belirgin pürülan özellik ile hafif lökositoz - düşük glikoz ve/veya yüksek protein düzeyleri gösterir tablo arasında değiştiğini gösteren raporlar mevcuttur (5, 25, 48, 85). Serebrospinal sıvıda görülen belirgin protein artışının, ponksiyon bölgesi proksimalindeki tam bir obstrüksiyonun göstergesi olabileceği de unutulmamalıdır (3). Erişkin popülasyonundaki değerlendirmelerde, başvuru esnasında 14,000 in üzerindeki lökosit sayısı ve hastaneye yatışın 8. ve 14. günleri arasında C-reaktif protein düzeylerinin sürekli olarak yüksek seyretmesinin olumsuz sonuç göstergesi olduğu ifade edilmiştir (94). RADYOLOJİK İNCELEMELER Direkt grafiler, klinik tabloya vertebral osteomiyelit eşlik etmediği sürece tanı açısından çok değerli değildir (48, 34). Spinal epidural abse olgularında tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemi kontrastlı MRG tekniğidir (82). MRG, olguların %91 inden fazlasında tanı koydurucudur (48, 75, 82). Postkontrast MRG incelemesi, abse duvarı ve dura arasındaki anatomik ilişkiyi en iyi gösteren yöntem olup, disk hernisi, fistül, spinal tümör, spinal hematom, kord enfarktı ve transvers miyelit gibi ayırıcı tanıdaki diğer olası patolojileri ayırt etmekte de son derece yararlıdır (82). MRG nin yapılamadığı durumlarda BT, BT/miyelogram veya zorunlu kalındığında normal miyelografi kullanılabilir. Ancak, tam bir miyelografik blok varlığında, miyelografi abse tutulumunun derecesini belirlemede başarısız kalabilir ve hatta kanama, enfeksiyonun yayılması ve tam bloğun çevresinde basınç gradiyenti değişimlerine sekonder gelişen nörolojik bozuklukların dahil olduğu bir çok komplikasyona yol açabilir (25). Görüntüleme çalışmaları, spinal epidural abselerin ortalama 5.4 vertebra boyu ekstansiyon gösterdiklerini ortaya koymaktadır (5). Çocuklarda, spinal epidural abselerin çoğunluğu posterior yerleşimli olup, genellikle lomber bölgede görülmektedir (3). Selçuk Pediatri 2013;1(3): Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş

10 TEDAVİ Spinal epidural abse tedavisindeki en önemli özellik, hastalık sürecinin aciliyetinin farkında olarak bir an evvel tıbbi ve cerrahi girişimlerin başlatılmasını gerektirmesidir. Cerrahi olarak yapılması gerekenler, spinal kord dekompresyonu, abse drenajı ve enfekte kemiğin debridmanıdır (85). Absenin posterior yerleşimli olduğu olgularda, abse drenajı ile laminektomi ve gerekiyorsa stabilizasyon yapılır. Gelişimini tamamlamamış omurgada, postlaminektomi spinal deformite gelişimi önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle, mümkün olduğunca sınırlandırılmış bir ekspozür tercih edilmesi önerilmektedir (39). Bunun haricinde kemik destrüksiyonu yapmamış iyi sınırlı epidural abselerde osteoplastik laminotomi tekniği de alternatif olabilir. Vertebral osteomiyelite sekonder gelişen anterior yerleşimli abseler, debridman füzyon ve gerekirse de stabilizasyon un dahil edildiği bir anterior yaklaşım gerektirir. Buna ek olarak, her iki durumda da, mutlaka en az 4 haftalık uzun-dönem intravenöz antibiyotik tedavisi gereklidir. Metisiline dirençli S. aureus suşlarının prevalansı; kültür sonuçları elde edilene kadar, vankomisin ile birlikte üçüncü kuşak bir sefalosporin veya aminoglikozid kombinasyonu şeklinde bir seçeneğin gündeme gelmesine yol açmıştır (82). Pediatrik olgularda metisiline dirençli Staphylococcus aureus enfeksiyonu konusunda, gereksiz vankomisin tedavisinin önlenmesi adına, klindamisine duyarlı suşlara ait prevalansa dikkat çeken bir çalışma da mevcuttur (40). Tedavinin süresi; klinik semptomlar, lökosit ve C-reaktif protein değerleri ve görüntüleme çalışmalarından elde edilen verilere göre ayarlanmalıdır (94). Erişkin serilerde spinal epidural abse için, nadir de olsa cerrahi olmayan konservatif tedaviyi savunan raporlar mevcuttur (62, 106). Spinal epidural abseler ile ilgili bir derlemede, olguların %6.6 sının konservatif tedavi aldığı ve bu grubun %63 ünde olumlu sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir (106). Konservatif tedavi seçeneğinin düşünülebileceği şartlar; eşlik eden ciddi medikal problemler nedeniyle cerrahi müdahale için yüksek risk grubunda yer alma, spinal kordun önemli bir bölümünü kapsayan çok geniş abse varlığı, nörolojik tutulumun önemli boyutlarda olmaması ve 3 günden fazla süren komplet parapleji olarak bildirilmiştir (62). Bu durumlarda, progresif nörolojik defisit ortaya çıkmadığı sürece, seri görüntüleme çalışmaları ile birlikte IV antibiyotik tedavisinin yeterli olduğu rapor edilmektedir. Ancak, bu olgularda dahi cerrahi tedavinin geciktirilmesinin morbidite oranını anlamlı ölçüde artırdığı öne sürülmüştür (48). PROGNOZ Spinal epidural absesi olan 26 pediatrik olgunun dahil edilmiş olduğu bir derlemede, sadece 3 çocukta abse ile ilgili uzun dönem olumsuz sonuçlar bildirilmiştir (5). Bunlar arasında; spinal deformite, spastisite/hiperrefleksi ve kronik ağrı mevcuttur. Literatürde çocuk olgular için genel mortalite oranının %12 ila %28 arasında değiştiği görülmektedir (34, 39, 53). Prognozun, erken tanı ve tedavi ile birlikte hastanın başvuru sırasındaki nörolojik tablosu ile de yakından ilişkili olduğu görülmüştür. Nörolojik tutulumu olmayan olguların % 90 ında tam iyileşme sağlanırken, nörolojik defisiti olan olguların sadece % 33 ünde tam iyileşme bildirilmiştir (85). Bu yüzden, spinal epidural abse tanısının gecikmeden konulması, kalıcı nörolojik fonksiyon kaybı ve mortalitenin önüne geçilebilmesi açısından son derece önemlidir. KONJENİTAL DERMAL SİNÜS TRAKTINA BAĞ- LI ENFEKSİYON Konjenital dermal sinüs traktı en sık lumbo-sakral bölgede görülmekle birlikte, servikal veya torakal bölgelerde de karşımıza çıkabilmektedir (1). Konjenital dermal sinüs traktına sekonder enfeksiyonlar iyi bilinmektedir. Traktın sonlandığı yere bağlı olarak ekstraspinal, ekstradural veya intradural enfeksiyonlar söz konusu olabilir. Dermal trakt ile ilişkili olarak, intramedüller spinal kord absesi, spinal subdural enfeksiyon ve menenjit durumları tanımlanmıştır (16, 42, 45, 67, 74, 79). Spinal aks boyunca patent bir dermal sinüs traktı tespit edildiğinde, tedavideki gecikme ciddi enfeksiyonlar ile sonuçlanabileceğinden, vakit kaybetmeden yapılacak cerrahi girişim oldukça önem taşımaktadır (1, 3). Konjenital spinal dermal sinüs traktı, tekrarlayan bakteriyel menenjit nedeni olabilir. Tekrarlayan menenjit olgularında, özellikle de organizmanın atipik olduğu ve fekal kontaminasyonu düşündürdüğü durumlarda, mutlaka konjenital dermal sinüs traktı varlığı araştırılmalıdır. Konjenital dermal sinüs traktları, bakteriyel ajanlar için intraspinal ve intratekal kompartmanlara giriş kapısı oluşturmakta ve bu da menenjit veya abse oluşumu Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş Selçuk Pediatri 2013;1(3):

11 ile sonuçlanabilmektedir. Kültürde en sık üreyen mikroorganizmalar Escherichia coli ve Proteus olmakla birlikte, üremede çoklu mikroorganizmalara da rastlanabilmektedir. Başvuru esnasında veya tanı konulmadan önce enfeksiyon öyküsü (menenjit veya buna ek olarak ekstradural, subdural ve intramedüller abse veya enfekte tümör görülmesi) oranı % 37 olarak bildirilmiştir (1). Konjenital spinal dermal sinüs olgularına ait bildirilen yeni serilerde enfeksiyon ile başvuru oranlarının geçmiş senelerde bildirilmiş olan serilere kıyasla daha düşük oluşu (ortalama %10) dikkat çekicidir (1). İNTRAMEDÜLLER SPİNAL KORD ABSESİ Klinik olarak spinal kord neoplazmlarını taklit edebilen intramedüller spinal kord abseleri, çocukluk yaş grubunda son derece nadir görülen enfeksiyonlardır. Paraparezi nedenleri arasında tedavi edilebilir bir antite olmasından ötürü, bu patolojide erken tanı ve acil tedavi, nörolojik iyileşme açısından son derece önemlidir ila 2001 seneleri arasında bildirilmiş 38 pediatrik intramedüller spinal kord abse olgusu mevcuttur (93). İntramedüller spinal kord absesi, çocukluk çağında herhangi bir yaş grubunda görülebilse de özellikle konjenital spinal kord malformasyonu olan 5 yaş altı çocuklarda daha sık ortaya çıktığı söylenebilir. Konu ile ilgili derlemeler beş yaş altındaki intramedüller spinal kord absesi olgularının yaklaşık 2/3 sinin doğumsal spinal malformasyona sahip olduklarını göstermektedir (2, 93) seneleri arasında bildirilmiş 38 pediatrik intramedüller spinal kord abse olgusundan 20 sinin (%53) konjenital spinal malformasyonlar ile birlikte olduğu ifade edilmiştir. Bu 20 olgudan, 17 tanesinde konjenital anomalinin dermal sinüs traktı oluşu dikkat çekicidir (93). Olguların geneline bakıldığında, konjenital dermal sinüs intramedüller abse birlikteliğinin 1/4 gibi bir orana sahip oluşu önemlidir. Konjenital dermal sinüsün eksik eksplorasyonu veya traktın tam olarak rezeke edilememesi sonucu rekürren kist oluşumu ve sonucunda intramedüller abse gelişimine zemin oluşturduğu üzerinde durulmuştur (73). Oluşum mekanizması açısından, intramedüller spinal kord abseleri dört ana gruba ayrılmaktadır: a) Hematojen yayılım sonucu ortaya çıkanlar, b) Komşuluk yoluyla yayılanlar, c) Penetran yaralanmalar veya cerrahi sonrası görülenler ve d) Kaynağı saptanamayanlar (kriptojenik). Aslında spinal kanal, hematojen yayılımla abse oluşumu için alışılageldik bir alan değildir (20). Spinal kord içerisindeki abselerin hematojen yolla oluşum mekanizması temelde septik emboli şeklindedir (108, 109). Erişkin popülasyonda bu, genellikle kardiyopulmoner bir kaynaktan olmaktadır. Erişkinlerde akciğer enfeksiyonu, endokardit ve genito-üriner trakt enfeksiyonlarının metastatik yayılımları iyi bilinmektedir. Çocukluk çağı intramedüller spinal kord abselerinde ise hematojen yayılım nedenleri arasında ilk sırayı genito-üriner enfeksiyonlar (vulvovajinit, üriner enfeksiyon, pyelonefrit, ve nefritik abse) almaktadır. Diğer olası hematojen kaynaklar arasında, pnömoni, endokardit, orta kulak enfeksiyonu, sagital sinüs trombozu, şistozomiyazis ve bruselloz görülebilmektedir (3). Ancak, çocukluk çağı intramedüller spinal kord abselerinin oluşumunda konjenital spinal malformasyonlara bağlı komşuluk yoluyla oluşum mekanizması, hematojen yayılıma göre çok daha ön plandadır. Tüm yaş grupları ele alındığında enfeksiyon kaynağı olarak konjenital dermal sinüs, %24 gibi bir orana sahip iken, pediatrik popülasyonda bu oran %45 e çıkmaktadır (15, 93). KLİNİK SEYİR Yayınlanmış olgulara ait veriler, ilk başvuru sırasında %89 hastada nörolojik defisitlerin (parezi, paraparezi, üriner veya fekal inkontinans) olduğunu göstermektedir. Bunların içerisinde en sık ve tipik olanı %58 oranında görülen parezi bulgusudur. Klinik tabloda progresif duysal/ motor kayıp ve ağrı çoğu kez söz konusu değildir (93). İntramedüller spinal kord absesi olgularında başvuru sırasındaki klinik tablo, üç temel şekilde görülebilir: a) Akut başlangıçlı tablo (bir haftadan az süreli semptomlar), b) Subakut tablo (altı haftadan az süreli bulgular) c) Kronik tablo (altı haftadan uzun süreli semptom ve bulgular). Akut formdaki olgular sıklıkla ateş, lökositoz ve parsiyel/ komplet transvers miyelit tablosu gösterme eğilimindedir. Kronik tabloda başvuran olgularda ise, genellikle ateş ve lökositoz olmayıp, semptom ve bulgular intramedüller spinal kord tümörlerini andırır. Dermal sinüsü olup, parsiyel ya da komplet transvers miyelit tablosuyla veya menenjit bulgularıyla başvuran olgularda, intramedüller spinal kord absesi yönünden uyanık olunmalı ve mutlaka uygun görüntüleme yöntemleri ile abse varlığı araştırılmalıdır. Bu durumda tanı için, en duyarlı araştırma yöntemi olması sebebiyle, kontrastlı MRG tetkiki tercih edilmelidir. Yayınlanmış 38 pediatrik intramedüller spinal kord Selçuk Pediatri 2013;1(3): Pediatrik Spinal Enfeksiyonlar - Yendur ve Etuş