MEZOTELYOMA NIN TEDAVİSİ

Transkript

1 MEZOTELYOMA NIN TEDAVİSİ Mezotelyoma tedavisi mutlaka bu hastalıkla ilgili deneyimli merkezlerde yapılmalıdır. Bu merkezlerin özel klinik, ileri radyoloji, kemoterapi, radyoterapi, cerrahi, ağrı kontrolü gibi bölümleri olmalıdır. Bu bölümlerdeki doktorlar da mezotelyoma konusunda deneyimli olmalıdırlar. Mezotelyoma tedavisi kanser tedavisi ile iyi yaşam sağlayacak tedavi amaçlarını bir bütün halinde içermelidir. Tedavi yapan merkezler hastalarını hastalıkları ve seyirleri konusunda tam aydınlatabilmelidirler. Mezotelyoma nın halen standart bir tedavisi yoktur İki, üç yıl öncesinde kadar hastalığın antitümöral tedaviden yarar görmediği, hiçbir tedavi seçeneğinin sağkalıma katkısı olmadığı konusunda kanaatler vardı. Bu nedenle bazı klinikler mezotelyoma tedavisinde sadece destek tedaviyi, yani hastanın şikayetlerine yönelik tedaviyi yeterli görmekteydi. Ancak önümüzdeki otuz yıl için 300,000 den fazla mezotelyoma tanılı olgu ortaya çıkacağı için tedaviye yönelik yoğun çabalar gösterilmiş, geliştirilen çeşitli tedavi alternatifleri ile daha iyi sağkalım süreleri temin edilebilmiştir. Bugüne değin mezotelyoma tedavisinde cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, kombine tedavi seçenekleri denenmiştir. Son on yılda fotodinamik tedavi, gen tedavisi gibi yeni umut verici araştırma çalışmaları da halen sürmektedir. Cerrahi tedavi: Doktorunuz size cerrahi tedavi önerdiğinde, bu öneriyi lütfen dikkate alınız. Cerrahi tedavi hakkında cerrahınız size gerekli bilgileri ayrıntılarıyla verecektir. Burada genel olarak mezotelyoma hastalığında uygulanan mümkün cerrahi işlemler bir ön bilgi olarak anlatılmaktadır. Mezotelyoma lokal gelişen bir hastalık olup, hastalığın terminal dönemine değin tümör lokal olarak etrafına yayılarak seyreder. Hastalığın bu özelliği nedeniyle lokal kontrolü sağlayacak yöntemlerin geliştirilmesi, yani cerrahi tedavi uygulamaları hastalığın tedavisinde önemli bir aşama olarak kabul edilmektedir. Mezotelyoma da uygulanan cerrahi yöntemler iki gruptadır: 1. Tedavi amaçlı yöntemler, 2. Şikayet giderici yöntemler. 1

2 Tedavi amaçlı cerrahi yöntemler: 1. Tam plörektomi: Eğer akciğerin üstü tamamen sağlam ise, tümör adece paryetal plevrada, yani göğü duvarı üstünde ise bu yöntem uygulanır. Plevra da görülen tümörün tamamı çıkarılmaya çalışılır, akciğer yerinde kalır. Dolayısıyla ameliyat ve sonrası daha güvenlidir. Sınırlı solunum kapasitesi olan hastalarda da uygulanabilir. 2. Ekstraplevral pnömonektomi: Eğer akciğer üstünde tümör parçaları varsa, bu durumda sadece göğüs duvarındaki tümörün çıkarılmasının bir anlamı olmaz, hastalığın sirayet ettiği akciğerin de alınması gerekir. Yani plevra zarları, akciğer, perikart ve diyafram tamamiyle çıkarılır. Bu yöntemde makroskopik tümör bırakılmaz. Mikroskopik tümör odakları mevcut kalabilir. Ekstraplevral pnömonektomide, plevra, akciğer, aynı taraftaki diyafram kası ve perikart (kalp zarı) nın blok olarak kesilip çıkarılacağı için uzun bir göğüs duvarı kesisini takiben, altıncı kaburga kesilerek çıkarılır. Diyafram ve kalp zarının tekrar suni materyal ile yapılması gerekmektedir. Oldukça büyük bir ameliyattır. Bugün için ameliyata bağlı yan etkiler nedeniyle ölüm oranı % 5-9 arasındadır. Bu hastalara 2

3 ameliyatın ardından yüksek doz radyoterapi (54 Gy) ve kemoterapi uygulanır. Komple işlemin yapıldığı bu serilerde sağkalım süresi diğer tüm hasta gruplarından uzun bulunmuştur. Fakat ekstraplevral pnömonektomi ile diğer yöntemleri birbiriyle karşılaştıran geniş çaplı araştırmalar henüz yoktur. Mezotelyoma nın cerrahi tedavisinde standartlaşmaya başlayan ortak görüşe ekstraplevral pnömonektomi nin yapılabileceği ya da yapılmaması gereken klinik durumlar şöyledir: Akciğerler arasındaki lenf bezelerinin tutulmadığı Evre 1 ve Evre 2 hastalar. Evre 3 de bu tedavi şeklinin yeri tartışmalıdır. Şikayet giderici amaçlı cerrahi yöntemler: Bu işlemler, sıvı oluşan hasta bölgede sıvı oluşmasını engellemek, böylece sıvının oluşturduğu nefes darlığını ortadan kaldırararak hastayı rahatlatmak amacıyla yapılır. İki türlü işlem vardır: 1. Kısmi plörektomi: Hastanın sıvı toplayan hasta plevra yapraklarının çıkarılarak sıvı oluşacak boşluğun ortadan kaldırılmasıdır. Nadir yapılan bir uygulamadır. Kısmi plörektomi tanı amaçlı yapılan videotorakoskopik cerrahi veya mini-torakotomi sırasında yapılır. 2. Plörodezis: Hastanın sıvı olan plevra aralığına bir göğüs tüpü takılarak yapılır. Sıvının olduğu göğüs boşluğuna bir tüp takılarak sıvı tamamiyle boşaltılır. Akciğerler açılıp, çalışırsa bu boşluğa tüp içinden suda eritilmiş talk verilir. Böylece plevral zarlar irrite edilerek yapışmaları sağlanır. Başarı oranı % civarındadır. Radikal cerrahi için kontraendikasyonu olan veya evreleme sistemine göre Evre 4 tümörü olan ve plevral sıvının sürekli oluştuğu, kontrol altına alınamadığı durumlarda plörodezis yapılması hastanın nefes darlığını azalatarak yararlı olabilir. 3

4 Kemoterapi: Kemoterapide hedeflenen amaç, sitotoksik (hücre öldüren) bir ajanı, yani kanser ilacını damardan vererek yayılan tümör hücrelerinin sayısını azaltmaktır. Kmeoterapi iki yolla yapılabilir: 1. Sistemik olarak yani damardan ilaçların verilmesi, 2. İlaçların hasta olan boşluğa verilmesi (İntrakaviter kemoterapi). Mezotelyoma da hastalığın tedavisinde çok farklı kemoterapötikler tek ajan ve kombine ajanlar olarak uygulanmıştır. Tedavide etkili olduğu bildirilen en aktif ajanlar şunlardır: Cisplatin / Carboplatin, Pemetrexed Raltitrexed Gemcitabine Bu ilaçlar genel olarak cisplatin veya carboplatin ile bir diğerinin kombine edilmei yoluyla kullanılır. Bu kombinasyonlar günümüzde yapılan çalışmalar içinde en yüksek cevap oranının alındığı kombinasyonlar olduğundan standart tedavi şeması olarak kabul edilmektedir. Kemoterapi cerrahi olgularda cerrahi tedaviyi tamamlayıcı olarak ve cerrahi yapılamayan olgularda tedavi amacıyla uygulanır. Yeni ilaç çalışmaları da devam etmektedir. Bu kitabın eşliğinde yer alan kitap-broşür setinde ve web sayfanızın ilgili kısmında kemoterapi uygulamaları ve hastaların bu süreçte nelere ve nasıl dikkat etmesi gerektiği detaylı olarak anlatılmaktadır. İntrakaviter kemoterapi: İlaçların daha yüksek dozda kullanımına fırsat vermesi ve daha az toksisiteye sahip olması ek avantajları olmasına karşın, henüz bu tedavi şekli standart uygulama değildir. Doğrudan sadece periton (karın zarı) mezotelyoması veya over kanserinde yapılabilir. Bunlarda ümit verici sonuçlar bildirilmiştir. Plevrada ie tümörün tümünün cerrahi işlemle alındığı vakalarda tümörün boşaltıldığı alana cerrahiye ek olarak uygulanabilir. Burada amaç cerrahi sırasında dökülen kanser hücrelerini öldürmektir. 4

5 Radyoterapi: Tedavi amaçlı eksternal, yani göğüs duvarına dışarıdan verilen radyoterapinin geniş bir alana uygulama gereği vardır, bu nedenle doz oldukça yüksek olmalıdır; dolayısıyla yan etki oranı yüksek, toleransı zordur; antitümöral duyarlılık da iyi değildir. Bugünkü bilgilerimize göre bu tümörün tedavisinde tek başına radikal radyoterapi uygulamaının yararlılığı yoktur. Ancak radyoterapi, diğer tedavi seçenekleri ile kombinasyonda kullanılabilinir. Radyoterapi, bugün için mezotelyoma da üç amaçla kullanılır: 1. Ağrı kontrolü. 2. İnvaziv işlem bölgelerine yani biyopsi yara bölgelerine koruyucu radyoterapi verilerek tümörün lokal yayımını engellemek. 3. Cerrahi ve kemoterapiye kombine olarak tedavi dozunda radyoterapi vermek. Ayrıca lokal göğüs duvarı kitlelerinde, yani tümörün lokal yayım bölgelerinde de kitle üzerine radyoterapi verilebilir. Yukarıda tarif edilen uygulamaların başarı oaranı % 50 civarındadır. Lokal bası bölgelerine (damar basısı-tıkanıklığı veya yemek borusu basısı-darlığı, yutamama) semptomatik nedenle radyoterapi uygulamalarının bir yararı ise saptanmamıştır. Plevral aralığın içine radyoterapi verilmesi de bu tümör için cazip görünen tedavi uygulamalarından birisidir. Henüz bu konuda bir-iki çalışma vardır; seçilmiş cerrahi sonrası olgularda kısmi bir yararının olabileceği umut edilmekte ve araştırmalar devam etmektedir. Kombine tedavi: Cerrahi tedavi başlığı altında kısmen değinildiği gibi, son yıllarda cerrahi tedavi ile kombine kemoterapi ve radyoterapinin yaşam süresini en fazla uzatan tedavi seçeneği olduğu belirtilmektedir. Bu kapsamda uygulanan cerrahi işlem daha çok ekstraplevral pnömonektomidir. Nadiren tam plörektomi yapılanlar da bu tedavi şemasına alınabilir. Kombine tedavi verilen ve değerlendirilen hasta sayısı dünya ölçeğinde kısıtlıdır. Bu hastalarda hem işlem, hem de hasta özellikleri heterojen olduğu için sonuçlar hakkında genel standartlar geliştirilmesine imkan verecek yeterli kanaatler henüz yaygın olarak oluşmamıştır. Ayrıca cerrahi yöntemleri kendi içinde kontrol eden çalışmalar da henüz yoktur. Kombine tedavi, büyük bir cerrahi, ardından radikal radyoterapi ve 3-4 kür kemoterapi gibi ciddi bir tedavi uygulama süreci gerektirir. O ndenle ancak uygun olgularda yapılmalıdır ve mutlaka bu konuda deneyimli merkezler tarafından yapılmalı, hastalar bu merkezlere gönderilmelidir. Kombine tedavi için, bu aşamada, şunu söyleyebiliriz: Olguları tanı aşamasında bir bütün olarak alırsak, kalp ve akciğer kapasitesi cerrahiye uygun erken evre, epitelyal tip, genç yaş, genel durumu iyi hastalar için kombine tedavi uygun ve deneyimli merkezlerde 5

6 uygulanmaktadır. Eğer durumunuz bu tedaviye uygun ise hem doktorunuz hem cerrahınız ile konuyu detaylı olarak tartışınız. Maalesef hastaların büyük kısmı tanı aşamasında cerrahiye uygun olmamakta, dolayısıyla bu hastalarda kemoterapi ve iyi destek tedavisi dışında seçenek kalmamaktadır. Destek tedavisi: Mutlaka ve her hastada iyi bir destek tedavisi gerekli olmaktadır. Mezoyelyoma da destek tedavi şu ana başlıkları içerir: 1. Ağrının kontrolü, 2. Plevral sıvının kontrolü, 3. Nefes darlığının kontrolü, 4. Beslenme, 5. Uyku, 6. Psikolojik destek. Ağrı: Ağrı kontrolünde Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği basamaklı tedavi kullanılır. Yani önce normal ağrı kesiciler, yeterli olmazsa steroid olmayan romatizmal ağrı kesiciler, yine yeterli olmazsa düşük doz steroid, antidepresan ve uyku ilacı desteği yapılır. Bu tedaviler birlikte yeterli olmazsa yüksek dozlara çıkılabilen ağızdan narkotik analjezikler veya cilde yapıştırlabiln ped veya iğne şeklinde narkotik analjezikler verilir. Bu tedavi planına cevap vermeyen hastalarda ağrı kontrolü için göğüs sinir blokajları yada eksternal radyoterapi gerekebilir. Ağrı mezotelyoma hastalığının seyrinde önemli bir sorundur. Hastaların konforunu ciddi şekilde bozar, hastayı ve çevresini çok üzebilir. Bu nedenle ağrı tedavisini etkili bir şekilde vermekten kaçınılmamalıdır. Sıvı kontrolü: Sıvı kontrolünde genellikle daha önce değinilen plörodezis işlemi yapılabilir. Bu amaçla çoğunlukla talk suda eritilerek akciğer zarları arasına verilir (plevra zarlarının yapıştırılması). Ancak mezotelyoma da zamanla plevral aralık ortadan kalkacağı veya iyice daralacağı için plevral sıvı birikme şansı kendiliğinden azalabilir. Bu nedenle plöredezis ihtiyacı metastatik plevral sıvılarda olduğu kadar yüksek değildir. Nefes darlığı: Hem sıvı hemde zamanla göğüs duvarını içeriden çepeçevre saran tümörün oluşturduğu mekanik engel nedeniyle ortaya çıkan nefes darlığı, hemen her hastada uğraşılması gereken önemli bir sorun olmaktadır. Bu hastalara küçük, masa veya el tipi bir fan-ventilatör ile hafif rüzgarlama yararlı etki yapabilir. Nefes darlığına bağlı anksiete, korku-panik sorunları için diazem gibi ilaçlar verilmesinin sakıncası yoktur. Bazı ileri durumlarda sürekli burundan tüple 6

7 veya oksijen üreten konsantratörlerle oksijen desteği yapılabilir. Bu konuda doktorunuz en yararlı uygulamaları sağlayacaktır. Diğer şikayetlere yönelik tedaviler: Nadir de olsa tümörün lokal yayımı nedeniyle ortaya çıkabilecek olan damar veya yemek borusu basısı gibi durumlarda nefes sıkıntısı, yutma zorluğu gibi hatanın günlük yaşantıında önemli olabilecek sıkıntıları azaltmak için lokal stentler kısmi yarar sağlayabilir. Bazı olgularda rahatsız edici olabilen terleme parasetamol, steroid olmayan antiromatzimal ilaçlar veya cimetidine isimli ilaca cevap verebilir. Öksürük yakınması santral baskılayıcı ilaçlara cevap vermiyor ise nebülizör ile kontrollü doz lokal anestezikler nefes yoluyla verilebilir. Doktorunuz gerektiğinde bununla ilgili düzenlemeyi yapacaktır. Uyku düzeni iyi sağlanmaya çalışmalıdır. Bu konuda da doktorunuz yararlı uygulamalar önerebilir. Bu hastalar için belki de en önemli desteklerden birisi de psikolojik moral destektir. Ancak ülkemizde bu konuyla ilgilenen psikiyatri uzmanı hekimler ve psikologlar maalesef azdır. Hastaların inançları doğrultusunda gruplardan destek alması da hastalıklarını kabullenmelerinde ve tedavilerin etkinliğinin arttırılmasında yararlı katkılar sağlayabilir. Yeni tedavi uygulamaları: Mezotelyoma nın tedavi uygulamalarında hastalığın yerleştiği ve geliştiği yer itibariyle özgün yapısı, onu daima yeni tedavi uygulamalarına aday yapmıştır. Yeni arayışlar arasında beklentilere cevap verme potansiyeli olabilecek yöntemler; gen tedavisi, fotodinamik tedavi ve immünoterapi olarak sayılabilir. Gen tedavisi: Teorik olarak genetik defektlerin belirlendiği hastalıklarda, gen tedavisi ile tamir genlerinin bu defektleri tamir etmesi ya da hücre intiharının uyarılması ve tümör hücrelerin intihara zorlanarak yok edilmesi beklenmektedir. Kanserler genetik defektlerin kesin olarak gösterildiği hastalıklardır. Ancak gen tedavisi konusunda hala çok daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulmaktadır ve bu konuda çalışmalar birkaç merkezde yoğun şekilde devam etmektedir. 7

8 Fotodinamik tedavi: Bu tedavi, tümör hücrelerine hassaslaştırıcı özel bir ilaç vererek onları özel ayarlanmış dalga boyundaki ışınlara hassas hale getirilmesi esasına dayanmaktadır. Bu amaçla kullanılan hassaslaştırıcı maddeler normal dokulara oranla kanser hücrelerinde çok daha yüksek oranlarda tutulmaktadır. İlaçla hassaslaştırılan mezotelyoma hücreleri, kendileri için seçilmiş laser ışınına maruz kaldıklarında, bu ışınla hücre içindeki oksijen molekülleri reaksiyona girerler ve serbest oksijen radikallerinin açığa çıkmasına, böylece etraftaki tümör hücrelerinin ölmesine neden olurlar. Bu tedavi şekli de halen deneme aşamasındadır, yaşanan orunlar henüz aşılamamıştır, sonuçları tartışmalıdır. İmmünoterapi: İmmunoterapide amaç, malign mezotelyomaya karşı vücutta antitümör bir immün cevabı geliştirecek bir antijen vermektir. Sistemik ve intraplevral uygulamalar denenmiştir. Sistemik uygulamalarda Interleukin-2 (IL-2) ve interferon-gamma (IFN-γ) gibi teorik olarak etkili olması beklenen ajanlar kullanılmış ancak pratikte çok az etki, çok fazla yan etki görülmüştür. Son zamanlarda immunoterapide G-CSF gibi koloni stimulan faktörler, bazı başka molkeüler ajanlar, akciğer kanserinde bazı ilaçlar ile çalışmalar devam etmektedir. Tedavi kısmında, son söz olarak şunu söylememiz doğru olacaktır: Dünya genelinde önümüzdeki 30 yıl boyunca ortaya çıkacak 300,000 den fazla mezotelyoma olgusu, ülkemizde ortaya çıkacak en az 15,000 olgu, bu hastalığa karşı tedavi ve erken tanıya yönelik araştırmaların çok yönlü bir şekilde yapılmaya devam edilmesini gerekli kılmaktadır. Bu nedenle araştırmalar hızla devam etmektedir. Gelecekte çok daha etkin tedaviler için umutlu olmak gerekir. 8