Epiluminescence Dermatoskopi Neden Önemlidir? Melanom taramasında 21. Yüzyıl teknolojisi ile eski yaklaşımın kıyaslanması.

Transkript

1 Epiluminescence Dermatoskopi Neden Önemlidir? Melanom taramasında 21. Yüzyıl teknolojisi ile eski yaklaşımın kıyaslanması. Melanom üzerinde istatistikler umut verici değildir. Hastalığın görülme sıklığı diğer kötü malinlere göre daha hızlı artmaktadır yaşları arasında olan kadınlarda en çok görülen kanserdir. Açık tenli her 75 kişiden biri bu hastalığa yakalanıyor. Çocuklar melanoma yakalanır ve melanomdan ölür. Melanom nedeniyle bu ülkede her birkaç saatte bir kişi ölür. Her yıl tedaviye direk olarak harcanan para milyonlarca dolardır. Dolaylı olarak üretim kaybı (Buna çekilen acı ve ağrılar dahil değildir) maliyeti milyarları bulmaktadır. Bu harcamanın %90 nı hastalığı ilerlemiş hastalar için kullanılır. Hastanın hayatta kalması henüz yeni oluşan lezyonların erken teşhisine bağlıdır. Küçük pigmentli lezyonların bazıları çıplak gözle bakıldığında malin olarak ayırt edilemez. Histolojik olarak kanıtlanmış melanomda fiziksel muayene ile teşhis % 50 ile %80 arasında hassasiyet göstermektedir. Melamon taraması için kullanılan eski yöntemde hastanın nevüsünün genel karakteristik özelliklerini tanımlar ve biyopsi alıp almamaya karar verirsiniz. Bizim düşüncemize göre; daha kesin ve modern teknikler dururken bu eski tekniğin 21.yüzyılda yeri yoktur. Erken melanomların teşhisini amaç edinmiş ABCD popüler kriteriyle birlikte uzmanlar için ciddi bir problem söz konusudur. Basitçe belirtmek gerekirse,toplumumuzda var olan milyonlarca dysplastik nevi aynı kliniksel özellikleri gösterir. Eğer bir hasta az miktarda ABCD pigmentli lezyona sahipse, bu basit bir şekilde çıkarılabilir. Fakat bu strateji çok lezyonlu hastalar için geçerli değildir. Bu kliniksel ikileme,çözüm lezyonların dermatoskopi ile değerlendirilmesidir. Bu yaklaşım Avrupa, Avusturalya ve Yeni Zelanda tedavi standartlarında uygulanırken,amerikan dermatolojistlerinin sadece % 15 i bu yaklaşımı kullanır. DERMATOSKOPĐ Epiluminesans mikroskopi yada ELM olarak ta bilinen deri yüzeyi mikroskopisi ve dermatoskopi in-vivo ve nan-invaziv bir tekniktir. Bu teknikte deri büyüteçle incelenir, böylece epidermisteki renk ve yapı, dermoepidermal junction ve papillary dermis görülebilir. Bu, uzmanların kullandığı ve tipik bir büyütmeyle görülemeyecek ekstra bir kriterdir. Bu teknikle, melanomun ve diğer melanositik ve non-melanositik pigmente lezyonların teşhis hassasiyeti artar. Tablo 1 Dermatoskop /ELM in yararları gösterilmiştir TABLO 1 DERMATOSKOPĐ /ELM NĐN YARARLARI Melanostik deri lezyonlarının melanostik olmayanlardan ayırt edilmesi Malin deri lezyonlarının ve melanomların iyi huylu olanlardan ayırt edilmesi Ameliyatın planlanmasına yardımcı olur Gereksiz ameliyatı önleme (ameliyatın önlenmesi) Dyplastik nevüs lü hastaları takip edebilme Hastaya güven vermesi 1

2 Halihazırda bulunan cihazlar iki opsiyon içerir. Elle tutulan dermatoskop (10x büyüklüğünde EpiScope) ve MoleMax dijital dermatoskopi sistemi. Dermatoskop ile bir takım yağ ve sıvı tipleri (mineral yağ, imersiyon oil, K-Y jeli, alkol ya da su ) incelenmek üzere lezyon üzerine yerleştirilir. Sıvı, yüzeydeki ışık yansımasını ortadan kaldırır, alt yüzey renginin ve yapısının görselleşmesine olanak tanıyarak stratum corneum u görünür hale getirir. MoleMax dijital dermatoskopi sisteminin elle tutulan araca göre avantajları tablo2 de gösterilmistir. Bu teknikte bulunan kriter yaklaşımlarının analizinde 3 yaklaşım (bulunmuştur) söz konusudur. Pattern analizi (ELMalgoritma) ve yeni yedi renkli (check point) kontrol listesi pattern analizleriyle, 8 kriter belirlenmeli ve en azından 28 kriteri belirlenmemelidir. (tespit edilmelidir.) Mevcut olan (var olan) kriteri belirleyin(tespit edin) bunları pattenlere koyun, bu kriter patternler özel papoloji ile bağlantı(ilişki) kuracaktır. Farklı tiplerde melanom türleri;(yüzeysel yayılma, nodüler, lentigo maligma ve lentigo maligma melanomu), melonotik nevi nin farklı türleri(ortak, mavi, dysplastik, spitz) hemongiomas, seborheik kenatasis, ink spot lentigo, dermatofibroma ve basal celt cancinoma. Kriterler şunları içerir: :Sıra seğmentlerin peteksi paternleri Yayılımcı Pigmentasyon:Yapısal olmayan yayılımcı pigmentasyon Pigment Kaybı:Çevreleyen deriden daha az pigmentasyonlu bölge Kahverengi Glöbüller:Glöbüller pigmentlerin birleştirilmesi Siyah Dotlar:Pigment Konsatneleri Psevdopods:Lezyonunyüzeyindekiparmak şeklindeki projeksiyonlar Radial Yayılma:Linear yapıların radial olarak çıkması Mavi-gri veil:zemin camlı görüntülü bölgeler Pattern analizi ile birlikte, eğer pigment ağlarını görürseniz, düzensiz olup olmadığına, baskın olup olmadığına karar vermelisiniz.daire azar azar inceliyormu, yoksa birdenmi sona eriyor.daha fazla düzensiz ve baskın ağ, lezyonun melignant olma ihtimalini artırır.ağ ne kadar düzensiz ve baskınsa, lezyonun malignant olma ihtimalini artırır. Eğer kahverengi globüller ve siyah dotlar varsa bunların büyüklüğü, şekilleri ve lezyondaki dağılımı düzenlimi düzensizmi? Simetrik ve birleşik kriterler iyi huylu teşhisin göstergesidir. Pseudopodlar, radial yayılma ve mavi-gri veil gibi renkleri ve yapıları asimetrik(simetrik olmayan) kriterler melanomun habercisidir. Hiçbir kriter tek başına melanomu teşhis edemez ve ( varolan)mevcut olan kriterlerin belirlenmeli (tanımlanmalı) ve kliniksel bir teşhis verilmeden analiz edilmelidir.(tablo 3,4,5) Pattern analizleriyle ilgili görecelik söz konusudur ve bu yüzden bunların öğretilmesi ve öğrenilmesi zorunludur.dermatoskopinin ABCD kuralının amacı bu sürecin kolaylaştırılmasıdır.31 dermatoskopik kriterin çok çeşitli analizinin ardından edilir ve çıplak gözle kullanılan ABCD kriteri ile belirlendikten sonra paternleştirilir. Melanomun teşhis edilmesi için 4 önemli kriter bulunmuştur ve bu kriterlerde şunlar simetrik değildir.(a)sınırlar,(b)renkler,(c)farklı yapısal bileşiklerin varlığı,(d)dermatoskopinin ABCD kuralı yarı niteliksel olan matematiksel bir yaklaşımdır ve bu yaklaşım bir lezyonda belirlenen kriter için noktaları belirler ve her lezyon için toplam Dermatoskopi skorunu belirlemek için bir formul sağlar. (TDS) bir çok vakada 4.75 den az TDS iyi huylu demektir ile 5.45 arasındaki TDS melanomu belirler. 2

3 Bu lezyonlar ya izlenmelidir yada çıkartılmalıdır.5.45 ten büyük TDS nin melanomi olma ihtimali çok yüksektir ve bu lezyonlar mutlaka çıkartılmalıdır.daha sonraki yapılan çalışmalarda bu tekniğinkesin olduğu belirlenmiştir. Bu sistemle ilgili bir sorun; iyi huylu lezyonla birlikte yanlış TDS seviyesi elde edebilirsiniz. Deneylerle birlikte bu lezyonların birazını çıkartarakmolemax dijital dermatoskopi sistemle kolayca izlenebilir. Lezyonun melanotik olup olmadığına karar vermek için bir melanotik algoritm alır. Eğer pigment ağını belirleye biliyorsanız, dallanmış damarlar veya ilerletilmiş globüller melanotik lezyon ile uğraşmakta olduğunuzu gösterir. TABLO2:DĐJĐTAL TEKNOLOJĐ 1-Daha (sınırsız)büyük büyütme:3x vs 10x 2-Kutuplaştırıcı kamera:sıvıya ihtiyaç duyulmaktadır. Çok fazla lezyonun daha iyi incelenmesi. 3-Hastanın veri tabanındaki imgeleri yakalar ve depolar. 4-Eski ve yeni dijital ELM imgelerinin bilgisayar monitöründe yan yana kıyaslanması. 5-Eski ve yeni imgelerin bilgisayar ekranında yan yana kıyaslanmasıyla birlikte Molekül belürleme yeni ve değişen lezyonlar kolayca belirlenebilir. 6-Otomatik imge analizleri. 7-Bireysel lezyonların arşivlenmiş tarihi. 8-Đmgelerin elektronik olarak geliştirilmesi. 9-Mükemmel merkezlere tele-danışma. 10-Hastaların bilgisayar monitöründe kendi lezyonlarını incelemesi ve bu yolla eğitimlerinin sağlanması. TABLO3 PATTER ANALĐZĐ (ELM Agoritmi) ELM Kriteri Yüzeysel yayılan melanom Düzensiz, baskın, çerçevede (dairede) birden sona erir. Pigmentasyonnun dağılımı Düzensiz, homojen olmayan, dairede(çerçevede) birden sona eren. Pigmentasyonun Çıkarılması Kahverengi Globüller Siya dotlar Radial Dağılma Pseudopodlar Gri-mavi Veil Düzensiz, pembe ve beyaz merkez ve çerçeve Genellikle var olmaktadır(mevcuttur); büyüklüğü ve şekli değişmektedir,düzensiz dağılmıştır. Genellikle mevcuttur(var olmaktadır); büyüklüğü ve şekli değişkendir;düzensiz dağılmıştır. Vardır. Vardır. Vardır. 3

4 Đkinci aşamada dermoskopinin ABCD kuralına baş vurulur.(figür7,8) Diğer yandan Metanotik lezyonuna bakmaya bilirsiniz. Tablo6 da diğer lezyonları teşhis etmek için Metanotik algoritimde kullanılan ilk kriter listelenir. Bütün öncelikli kriterlerin yokluğu durumunda, Melanotik lezyonla ilgili tanımla karşılaşırsanız ve bu lezyon için Dermatoskopinin ABCD kuralına baş vurursunuz. Melanomun telkin edici kuralına başvurmadan önce, açık kırmızı alan palimorfus damar paternlerini içeren ipuçları vardır. Pigmenli lezyonlardan birkaçı, teşhisi tanıma paternine sürekli sahiptir ve bunlarda ABCD kuralı uygulanmamalıdır. Bunlar atipiasız melanotik nevi ile birlikte görünen glöbüler paternin (figür11)hemanjiomasların spitiz nevi ve saküler paterni (figür 13,14) ile görünen starburst yada targetoid paterni (figür 12) içerir. Bu kavramların ayrıntıları Color Atlas ofdermatoscopy de belirtilmiştir. DIŞ HATLARIN, RENGĐN VEYA YAPISAL BĐLEŞENLERĐN SĐMETRĐK OLMAYIŞI (ASĐMETRĐK HALLERĐ) Lezyon görünüşte 90 derece lik iki sağ açı aksına bölünür. Daha sonra dıç hat, renk ve yapısal açıdan tamamıyla simetrik olan bir lezyon için sıfırdan, bir eksende asimetrik olan lezyon için bire ve her iki eksende asimetrik olan lezyon için her iki noktanın maksimum seviyesine ulaşanbir skor sırasına ayrılır. Tekniğin en önemli yanlarından biri klinik açıdan mükemmel bir simetrik lezyonla beraber olmasıdır. Fakat Dermotoskopi ile incelendiğinde, renk ve yapının asimetriğiyle ilgili bir çok şey görülebilir. Bunlar Dermotoskopi/ELM kullanılmadığında iyi huylu olarak olarak atılan ilk melanomlardır. SINIR(B) Lezyon görsel olarak, segmentler şeklinde sekiz bölüme ayrılır ve segmentlerin sayısı piğment paternin manginlerinde (pigment network, bölünmüş hatlar, noktalar ve/veya globül ve yayılan pigmentasyon) skorlar sıfırdan sekize ulaşabilir. TABLO4 PATTERN ANALĐZĐ ELM Kriteri Pigmentasyonun yayılımı Pigmentasyonun çıkarılması Kahverengi globüller Siyah dotlar Pseudopodlar Gri-Mavi Veil TABLO5 PATTERN ANALĐZĐ ELM Kriteri Pigmentasyonun Dağılımı Pigmentasyonun Çıkarılması Kahverengi Globüller Siyah Dotlar Radial Dağılma Pseudopods Gri-Mavi Veil Dysplastik News Düzensiz, farklı, baskın, birden sona erer ve çerçevede incelenir. Düzensiz, yoğun, homojenolmayan, merkezi, çembersel, çemberde birden sona eren. Düzensiz çembersel. Şekilleri ve büyüklükleri değişkendir, düzensiz dağıtılmıştır. Seyrek düzenli dağılmıştır. Bağlamsal Nevus Düzenli, baskın, çerçevede incelenir. Düzenli, yoğun, homojen çerçevede merkez incelenir. Şekli ve büyüklüğü aynıdır, düzenli şekilde dağılmıştır. 4

5 TABLO7 YEDĐ NOKTA KONTROL LĐSTESĐ Nokta Skoru Kriter Major-Kriter 1-Tipik olmayan pigment ağı Tipik olmayan(atipik) damara ait patern Mavi Whitish Veil 2 Minor Kriterler 4-Düzensiz Damarlar Düzensiz Pigmentler Düzensiz Dotlar 1 7-Geri Çekilme Bölgeleri --1 Toplam Skor 7 Nokta ( 3 Melanom olmayan. ) 3 Melanom olan. SKOR ( C ) Aranan renkler şunlardır; Kırmızı, beyaz, açık ve koyu kahverengi, mavi-gri ve siyah. Bunlar muhtemelen olası bir melenom içinen çok sorun çıkartan kriterlerdir. Deneyimlerimize göre, özellikle parlak ve iyi tanımlanmış renkler, ne kadar çok tanımlanmışsa lezyonun bir melanom olma olasılığının arttığı görülmüştür. Her renk bir puan aldı ve toplam skor 1 den 6 ya kadar değişiklik gösterdi. FARKLI YAPISAL BĐLEŞĐMLER (D) Pigment ağına ayrılmış yayınımlar; yapısız olanlar (fakat renk, pigment ağı gibi yapısa olmayan, ayrılmış yayınımlar, dotlar yada globüller.) dotlar ve globüller arayın. Bütün kriterler belirlendiği zaman, puanlar TDS yi belirlemek için konveksiyon faktörleriyle; (AX1,3+BX 0.17) (X0.5+DX0.5) YEDĐ PUAN KONTROL LĐSTESĐ Kriterlerin analizine en yeni yaklaşımın adı yedi-puan kontrol listesidir. Şablon analizi bir çok bireysel kriterin uzman nitel değerlendirmesi gerektirir ve dermatoskopinin ABCD kuralı sadece dört kriterin yarı nicel analizidir. Yedi-puan kontrol listesi 342 melanokitik lezyonların basit bir çalışması üzerine kuruludur. (117 melanom ve 342 melanokitik lezyon) Ana ve alt kriteri belirlemek zorundasınız. Ana kriterlerin her bir iki puan, alt kriterker de bir puan alır. Üç yada daha fazla bir skor %95 lik bir melanom olma olasılığına işarettir. (tablo 7 şekil 15, 16 ) Yedi puan kontrol listesinde yer verilmeyen kriterler belirgin bir şekilde melanom ve melanotik olmayan lezyonların teşhisinde kullanılan kriterlerle birleştirilmemiştir. 5

6 Eğer bu kısa incelemeyi okuduktan sonra bu tekniği uygulamak için motive olduysanız ciddi bir eğitimin gerekli olduğunu bilin yoksa teşhis koyma doğruluğunuz azalabilir. Đşte başlamanız için size bir inci. Mükemmeliyetci olun ve her yaklaşım için uygun kelimeyi öğrenin. Eğer şablon analizini öğrenmeyi tercih ettiyseniz, bu sözlük ve yaklaşımı öğrenin ve bunu dermatoskopinin ABCD kuralıyla değerlendirme ile sözlükle karıştırmayın ve de kullanmayın. Örneğin, Mavi-Gri Veil ve radyal dağılma gibi terimler, dermatoskopinin ABCD kuralıyla bir lezyonu değerlendirirken kullanılmalıdır. Ayrıca, şunu da hatırlayınca ki, elde ettiğiniz tüm ekstra bilgiyle dermatoskopi sadece bir araçtır ve bu bilgi; siz tek bir lezyonun yapısı hakkında karar vermeden önce hastanın kişisel ve ailevi geçmişi ile kliniksel görüşü bir araya getirilmelidir. Sizi temin ederiz ki hangi analiz kriteri yaklaşımını kullanırsanız kullanın, bunu öğrenmek zorunda kaldığımız, biyokimya ya da anatomi ve çoğumuzun günümüzde yaptığı CO2 lazer yüzeylemesinden daha kolaydır. TABLO6 ĐLK KRĐTER(MELANOKTĐK ALGORĐTM) ---- Melanoktik lezyon Mavi Nevus Basal çekirdek Carcanoma Seborheik Keratosiz Ayrılmış yayınımlar ABCD Dermatoskopi kuralı Ggeliştirilmiş globüller Mavi çelik rengi Melanoktik lezyon için 1 derece kriterinin eksikliği Kan damarları Pigmentasyon Pseudohorn cysts Ppseudofolikular açılımları Globüler Patern -- Starburst yada Tergetoid pattern Sakular Pattern --- Đlk kriterin eksikliği Melanoktik lezyonun düşük ihtimali Spitz Nevus Damarsal lezyon Melanoktik lezyon Dermatoskopinin ABCD kuralı 6