Bir otolojik acil olan idiyopatik ani sensörinöral işitme kaybı (İASNİK) ilk olarak

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2007; 38:26-32 diyopatik ani sensörinöral iflitme kayb tedavisi Orkun Balo lu 1, Gökhan Olgun 1, Sarp Saraç 2 1 Tıp Fakültesi Öğrencisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Ankara Bir otolojik acil olan idiyopatik ani sensörinöral işitme kaybı (İASNİK) ilk olarak 1944 yılında ani başlangıçlı, genellikle tek tarafta, 72 saat içinde gelişen ve birbirini takip eden en az üç frekanstaki en az 30 db lik işitme kaybı olması şeklinde tanımlanmıştır [1]. Ani gelişen bu işitme kaybının bilinen herhangi bir sebeple açıklanamamasıyla teşhis konulur. Tahmin edilen insidansı yıllık 5-20/ 100,000 dir [2]. Ancak Simmons ve arkadaşları bu oranın hesaplanandan daha fazla olması gerektiğini bildirmiştir [3]. Daha sonra yapılan çalışmalarda spontan iyileşme oranının %32-65 olarak bildirilmiş olması sebebiyle vakaların bir kısmının herhangi bir hekime başvurmadan bu hastalığı geçirdiği öngörüsü Simmons ve arkadaşlarının görüşünü destekler durumdadır [4,5]. Hastaların %28-57 sinde vestibüler semptomların -kulakta dolgunluk, çınlama, çeşitli derecelerde vertigo, denge bozukluğu- görüldüğü, cinsiyet dağılımının eşit ve etkilenen ortalama yaşın yaş arasında olduğu, Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa ve Japonya dan kümültatif olarak toplanan yaklaşık 7,500 vakanın incelenmesi sonucu bildirilmiştir [6]. Kulak dolgunluğu hissi sık görülen bir semptom olması sebebiyle hastaların bir hekim tarafından görülmesi sıklıkla gecikir. İASNİK in etyolojisinde viral infeksiyon, vasküler oklüzyon, otoimmünite, koklear membran hasarı, toksik ve metabolik sebepler öne sürülmesine karşın günümüzde bu sebeplerden, özellikle viral infeksiyonlar ve vasküler problemler üzerinde durulmaktadır. İASNİK öncesi viral infeksiyonların geçirilmiş olmasının zamansal olarak uygunluk göstermesi, İASNİK hastalarında birçok virüse karşı antikor seviyelerinin artmış olması, ani işitme kaybı olduğu bilinen hastaların postmortem temporal kemiklerinin histopatolojik incelenmesinde corti organı, spiral ganglion ve tektoryal membranda atrofi ve miyelinizasyon azalması olduğunun gösterilmesi ve bu bulguların viral kaynaklı bir işitme kaybıyla uyumlu olması ve son olarak hayvan deneylerinde sistemik bir viral infeksiyonda ve sitomegalovirüs viral labirintitinde spiral ganglionda viral partiküllerin bulunmuş olması İASNİK in viral kaynaklı olduğunun düşünülmesine yol açan bulgular olarak karşımıza çıkmaktadır [7-16]. Vasküler sebeplerle İASNİK in gelişmiş olabileceği ise şu bulgular ışığında düşünülmektedir: Ani başlangıçlı olması sebebiyle bir infarktüse benzemesi, bilinen sistemik vasküler bir hastalığı olanlarda sık görülmesi hayvan modellerinde vasküler oklüzyon sonucu oluşan koklear değişikliklerin histopatolojik olarak gösterilmesi [2,17]. Ancak insan temporal kemik çalışmalarında labirint iskemisinin göstergesi olan labirint ossifikasyonu gösterilememiştir [13,14]. Ayrıca, kokleanın bazal kıvrımından apekse doğru ilerleyen koklear arterin bu seyri, apeksi kokleaya giden ar- 26 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 diyopatik ani sensörinöral iflitme kayb tedavisi terdeki herhangi bir oklüzyondan kaynaklanacak problemlere daha yatkın hale getirir ve bu durumun sonucunda düşük frekanslı seslerle ilgili problemlerin daha sık yaşanıyor olmasını gerektirir, ancak bu öngörü rapor edilmiş vaka serilerinde görülen düşük frekanslarda kaybı olan hastalarda izlenen tedaviye daha iyi yanıt verme ve yine düşük frekanslı kayıpları daha belirgin olan hastalarda daha yüksek spontan iyileşme hızı görülmesi gibi bulgularla çelişkili bir durum sergilemektedir. Vasküler etyolojinin vaka serilerinde izlenen bulgularla çeliştiği diğer bir nokta ise arteria labyrinthi nin beslediği hem işitme hem de vestibüler fonksiyonlarından sorumlu bölgelerden kaynaklanan işitme kaybı ve baş dönmesinin birlikte görüldüğü durumların literatürün küçük bir kısmını oluşturmasıdır [6]. Günümüzde İASNİK tedavisi için steroidler, antiviral ilaçlar, hiperbarik oksijen uygulaması, antikoagülanlar, karbojen inhalasyonu, plazma viskozitesini düşüren ajanlar, plazma aferezi, ginkgo biloba ekstresi (EGb 761), magnezyum ve demir iyonunun verilmesinin söz konusu olduğu tedaviler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi geniş bir seçenek listesi bulunmaktadır. Cilt 38 Say STERO D TEDAV S Steroidlerle tedavinin ana prensibi iç kulakta geliştiği düşünülen bir inflamasyonu baskılayarak inflamasyonun sebep olduğu hasarı ve sonucunda ortaya çıkan işitme kaybını önlemektir. İç kulakta oluşan bu inflamasyonun muhtemel nedenleri ise şunlardır: 1. Viral bir infeksiyon, 2. Otoimmün olarak gelişen bir olay, 3. İnfarktüs geçirmiş ya da iskemik kalmış bir alanın etrafındaki otolitik değişiklikler. Bunlardan hangisi inflamasyona sebep olursa olsun steroid tedavisinin bu üç sebebe karşı da kullanılabilir olması steroidlerin farklı etyolojiler sonucu gelişen İASNİK tedavisinde kullanılabileceğini ortaya koymaktadır [18]. Steroid tedavisi sistemik ve intratimpanik olarak İASNİK tedavisinde kullanılmaktadır. Günümüzde İASNİK için yaygın olarak kullanılan oral steroid tedavisine temel teşkil eden klinik çalışma 1980 yılında Wilson ve arkadaşları tarafından yapılmıştır [3]. Bu çalışmada iki farklı klinikteki toplam 67 İASNİK teşhisi almış hastaya randomize olarak steroid ve plasebo verilmiştir. Kliniklerin birindeki hastalara 12 gün süreyle azalan dozlarda metilprednizolon, diğer klinikteki hastalara ise 10 gün boyunca yine azalan dozlarda deksametazon verilmiştir. Üçüncü bir grup olarak ise, randomize çalışmaya katılmayı reddeden ya da steroid tedavisinin kontrendike olduğu hastalar tedavi edilememiş ve kontrol grubu olarak belirlenmiştir. Ayrıca, bu çalışmada tam iyileşme diğer etkilenmemiş kulağın saf ses ortalaması değerinin 10 db yakınına ulaşma, kısmi iyileşme ise işitme kaybından önceki saf ses ortalaması değerinin %50 sine veya daha fazlasına ulaşma olarak tanımlanmıştır. Çalışma sonucunda toplam olarak steroid tedavisi alan grubun %61 indeki iyileşmeye karşılık plasebo grubunun %31 inde iyileşme olduğu gösterilmiştir. Steroidlerin önemli oranda etkisi olduğunu destekler doğrultuda steroid gruba karşılık plasebo grup rölatif odds oranı 4.95/1, tedavi edilmeyen grup ve plasebo grubuna karşılık rölatif odds oranı ise 4.39/1 olarak bulunmuştur. Oral steroidlerin etkinliğini gösteren en önemli çalışmalardan biri olmasına rağmen iki farklı tedavi protokolünün sonuçlarının toplanarak değerlendirilmiş olması ve çalışmada gösterilen etkinin birçok vakada gösterilememiş olması bu çalışmanın eleştiriye açık noktalarını oluşturmaktadır [6]. Bu çalışmaya ek olarak Moskowitz ve arkadaşları da 1984 yılında, İASNİK tedavisinde steroidlerin etkinliğini araştırdıkları çalışmada, Wilson ve arkadaşlarının çalışmasını doğrular şekilde sonuçlar almışlardır [19]. Oral steroidlerin İASNİK deki etkinliğine ilişkin dikkate değer diğer bir çalışmada da Chen ve arkadaşları retrospektif olarak 10 yıllık kayıtları incelemiş ve toplam 318 hastanın kayıtlarını kendi çalışma kriterlerine uygun bulmuşlardır. Bu 318 hastanın 266 sının steroid tedavisi almış olduğunu, 52 sinin ise çeşitli sebeplerle (tedaviyi reddetme, gebelik ve steroidlerin kontrendike olduğu diğer durumlar) steroid tedavisi almadığını belirlemişlerdir [18]. Çalışmada standart protokol -60 mg oral prednizon, azalan dozlarda- ile tedavi edilen hastaların, özellikle 60 db den fazla işitme kaybı olanlarda, saf ses ortalaması sonuçlarında (p< 0.01) ve konuşmayı ayırt etme skorlarında (p< 0.05) dikkate değer seviyede iyileşme sağlandığı bulunmuştur. Bu çalışma da kontrollü ve randomize bir metot kullanılmadığı için eleştirilebilir, ancak Wilson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada kriterlere göre toplam iyileşme oranının %50 olarak bildirilmesi ve Wilson ın sonuçlarına yakın sonuçlar vermesi açısından bu çalışma önem taşımaktadır [3]. İntratimpanik yoldan steroidlerin İASNİK tedavisinde sistemik steroidlere göre tercih edilmesini sağlayan en önemli sebep intratimpanik steroid kullanımında oral yoldan alınan steroidlerin aksine sistemik yan etkiler oluşmamasıdır. Pernes ve arkadaşları Guinea kobayı modelinde hidrokortizon, deksametazon ve metilprednizolonun plazma, endolenf, perilenf ve serebrospinal sıvıdaki konsantrasyonlarının oral, intravenöz ve intratimpanik yollardan verilmelerine göre karşılaştırmasını yaptıkları çalışmada, intratimpanik 27

3 Balo lu, Olgun ve Saraç verilen ilaçların iç kulakta en yüksek konsantrasyona ulaştığını, metilprednizolonun ise iç kulakta en yüksek konsantrasyona en uzun süreli ulaşabilen ajan olduğunu bulmuş ve intratimpanik metilprednizolonun İASNİK tedavisinin klinik uygulaması için en uygun olduğu sonucuna varmışlardır [20]. Vardıkları bu sonucun ardından daha önceden herhangi bir tedavi almamış 12 İASNİK hastasına primer tedavi olarak intratimpanik metilprednizolon verilmiş ve alınan sonuçlar oral steroidlerle ilgili yapılan çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırıldığında intratimpanik steroidlerin oral steroidler için bir alternatif olabileceği sonucuna varmışlardır. İntratimpanik steroid tedavisi hakkında yapılan araştırmalardan randomize, prospektif ve kontrollü olarak günümüze kadar yapılan tek çalışma Ho ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir [21]. Uygulanan tedavinin başarılı olarak değerlendirilmesinin ölçüsü olarak, saf ses ortalaması sonuçlarında 30 db veya daha fazla iyileşme olmasının yeterli görüldüğü bu çalışmada, araştırma kriterlerini karşılayan 39 İASNİK hastasına 10 gün boyunca standart oral steroid tedavisi verilmiş ve bu 39 hastanın 10 (%26) u bu tedaviye iyi yanıt vermiştir. Kalan 29 (%74) hasta ise randomize olarak iki gruba ayrılmıştır. On beş kişilik ilk gruba intratimpanik deksametazon verilmiş, diğer 14 kişilik gruptaki hastalara ise oral steroid ve karbojen inhalasyonu dışındaki diğer tedavilere devam edilmiştir. Sonuçta intratimpanik deksametazon grubunda 8 (%53.3) hastada, kontrol grubunda ise 1 (%7.1) hastada iyileşme sağlandığı görülmüştür. İntratimpanik steroidlerin oral steroid tedavisine cevap vermeyen hastalarda yaş, cinsiyet ve tedaviye başlamada gecikme süreleri gibi prognostik faktörlerden etkilenmeden etkin bir tedavi olanağı olduğu sonucuna varılmıştır. Yapılan diğer bnzer çalışmalarda da benzer sonuçlar alınmıştır [22-25]. İntratimpanik yoldan verilen steroidlerin oral yoldan verilen steroidlere karşı tedavideki etkinliğini açıklayabilmek için Pernes ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın sonuçları oldukça fikir vericidir [19]. Çünkü bu çalışmada intratimpanik yoldan verilen steroidlerin oral ya da intravenöz alınan steroidlere göre iç kulakta daha yüksek konsantrasyona ulaştıkları bildirilmiştir. Bu bağlamda intratimpanik tedavinin etkinliğinin iç kulakta ulaşılan yüksek ilaç konsantrasyonuna ve bunun sonucunda da inflamasyonun daha etkin bir şekilde inhibe olmasına bağlı olduğunu söylemek mümkündür [6]. 28 ANT V RAL LAÇLARLA TEDAV Antiviral ilaçlar, İASNİK etyolojisinde rol oynadığı düşünülen viral bir infeksiyona karşı kullanılarak işitme kaybında düzelmeyi amaçlamaktadır. Bu tedavi seçeneğinin etkinliğini araştırmak amacıyla günümüze kadar yapılan randomize kontrollü prospektif çalışmalardan ilki 1998 yılında Stokroos ve arkadaşları tarafından İASNİK etyolojisinde herpes virüs ailesinin rolü olduğunu kabul ederek yapılmıştır [26]. Bu çalışmada 44 İASNİK hastası iki gruba ayrılmış; bir gruba intravenöz prednizolon ve intravenöz asiklovir, kontrol grubuna ise intravenöz prednizolon ve plasebo verilmiştir. Tedavi sonrasında birinci hafta, üçüncü ay, altıncı ay ve on ikinci aylardaki saf ses ortalaması ve konuşma odyometresi sonuçları değerlendirildiğinde bu iki grup arasında işitme kaybının düzelmesi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Bu çalışma sonunda Stokroos iki fazlı bir tedavi seçeneği ortaya atmıştır. Bu yeni rejimde tedavinin erken döneminde steroidlere antiviral bir ajan eklenmesi, daha sonraki dönemde ise sadece steroidlerle tedaviye devam edilmesi önerilmektedir. Ancak bu iki fazın hangi zamanlarda başlayıp bittiğini ve kullanılacak ajanların veriliş yolunu ve dozlarını belirtmediğinden, önerilen bu tedavi seçeneğinin uygulama açısından şansının olabilmesi için, bu yeni rejimi daha ciddi şekilde ele alan araştırmalar yapılması gerekmektedir. Diğer bir randomize, kontrollü ve prospektif olarak düzenlenen çalışma Tucci ve arkadaşları tarafından 2002 yılında gerçekleştirilmiştir [27]. Çalışmada 84 İASNİK hastası iki gruba ayrılmıştır. İki gruba da prednizon verilmiş ve bu tedaviye ek olarak bir gruba valasiklovir, diğer gruba ise plasebo verilerek hastaların ikinci ve altıncı haftalarda saf ses ortalaması, konuşma ayırt etme skorları ve Short Form-12 (SF-12) anketi sonuçları değerlendirilmiştir. Sonuçta plasebo ve valasiklovir grubu arasında İASNİK hastalarının işitmelerindeki iyileşmeler bakımından anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur. Tucci çalışma sonunda aldığı bu sonuçları; İASNİK vakalarının önemli bir kısmının viral bir infeksiyondan kaynaklanmıyor olabileceği, valasiklovirin bir pürin nükleozid analoğu olarak timidin kinaz aktivesini inhibe etmesinden dolayı herpes virüs ailesinden farklı olarak timidin kinaz enzimine sahip olmayan başka bir virüsün hastalığa sebep oluyor olabileceği ya da viral infeksiyon hasarının bu hasara cevap olarak gelişen inflamasyona göre çok daha kısa sürede gelişmesinden dolayı antivirallerle tedaviye başlamak için geç kalınmış olunabileceği gibi olasılıkları öne sürerek açıklamış ve valasiklovir ile steroid tedavisinin birarada kullanılmasının İASNİK için etkili bir seçenek olmadığını açıklamıştır yılında Uri ve arkadaşları ile Westerlaken ve arkadaşları, 1998 yılındaki Stokroos ve arkadaşlarının çalışmasında olduğu gibi asiklovirin steroid tedavisine H ACETTEPE T IP D ERG S

4 diyopatik ani sensörinöral iflitme kayb tedavisi ek bir etkisi olup olmadığını randomize, prospektif ve kontrollü bir şekilde araştırmışlardır [28,29]. Uri ve arkadaşları çalışmalarında, yalnız hidrokortizon verilen ve hidrokortizona ek olarak asiklovir verilen grupların sonuçları arasında bir fark bulamamıştır. Ayrıca, aldıkları bu sonuçlardan tedaviye başlama süresinin daha kısa olduğu hastalarda daha yüksek bir iyileşmenin görüldüğünü belirtmişlerdir. Westerlaken ve arkadaşları da hidrokortizonla birlikte plasebo ve hidrokortizonla birlikte asiklovir verdikleri iki grup hastanın işitmelerindeki düzelmede bir fark bulamamışlardır ve ulaştıkları bu sonuçların hastalığın düşük insidansı sebebiyle yeterli sayıda çalışmaya dahil edecekleri vaka bulamamış olmaları, hastalığın yüksek spontan iyileşme oranı sebebiyle uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmedeki istatistiksel zorluklar ve randomizasyon yapılırken plasebo grubunun istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde asiklovir grubundan daha fazla işitme kaybı yaşamış hastalardan seçilmiş olması gibi sebeplerden etkilenmiş olabileceğini de belirtmişlerdir. Westerlaken, bu çalışmanın sonuçlarından yola çıkarak dikkat çekici bir hipotez öne sürmüştür. Bu hipotezde kokleanın kendini yenileme kapasitesinin db civarında olduğu ve bu sebeple 45 db ve daha az olan işitme kayıplarında tam bir iyileşmenin olabileceği, db arası olan kayıplarda ise ancak kısmi bir iyileşmeden bahsedilebileceği ve son olarak db den fazla olan işitme kayıplarında ise fonksiyonel bir iyileşmenin olamayacağını belirtmiştir. H PERBAR K OKS JEN UYGULAMASI Hiperbarik oksijen, İASNİK tedavisinde hem iç kulaktaki kısmi oksijen basıncını ve oksijen konsantrasyonunu arttırmak hem de kan profilini ve mikrosirkülasyonu geliştirmek için kullanılmaktadır [30]. Lamm ve arkadaşları 1998 yılında yaptıkları derleme çalışmasında, diğer tedavilere cevap vermemiş hastalara işitme kaybının başlangıcının ilk üç ayı içerisinde hiperbarik oksijen verilmesinin faydalı olabileceği sonucunu çıkarmışlardır [31]. Topuz ve arkadaşları ise 2003 yılında yaptıkları randomize, prospektif ve kontrollü çalışmada, toplam 51 hastayı iki gruba ayırmışlardır. Bir gruba farmakolojik tedavi -steroid, dekstran, diazepam, pentoksifilin ve tuz kısıtlaması-, diğer gruba ise bu gruba uygulanan tedaviye ek olarak hiperbarik oksijen uygulamışlar ve alınan sonuçlara göre İASNİK tedavisine hiperbarik oksijenin eklenmesinin yararlı olacağını öne sürmüşlerdir [30]. Narozny ve arkadaşları ise retrospektif olarak 2004 yılında yaptıkları çalışmada, farmakolojik ajanların ve hiperbarik oksijenin İASNİK hastalarındaki iyileşmeye olan etkilerini araştırmışlar ve hiperbarik oksijenin farmakolojik tedavinin bir kısmı olan yüksek doz steroidlerle birlikte uygulanmasının İASNİK hastaları için faydalı olabileceğini belirtmişlerdir [32]. VASKÜLER SEBEPLERE YÖNEL K TEDAV LER İASNİK tedavisinde kullanılması olası olan bu gruptaki tedaviler antikoagülanlar, karbojen inhalasyonu, plazma viskozitesini düşüren ajanlar, plazma aferezi, ginkgo biloba ekstresi (EGb 761), magnezyum ve demir iyonunun verilmesinin söz konusu olduğu tedaviler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi seçeneklerden oluşmaktadır. Bir santral sinir sistemi vazodilatörü olan karbojen, %5 CO 2 ve %95 O 2 den oluşan bir gaz karışımıdır. Fish, intravenöz papaverin ve düşük molekül ağırlıklı dekstran ile karbojen inhalasyonunun İASNİK tedavisindeki etkinliğini karşılaştırdığı 1983 yılındaki randomize ve prospektif çalışmasında, karbojen inhalasyonunun papaverin ve düşük molekül ağırlıklı dekstrana göre daha iyi sonuçlar verdiğini ve ani işitme kaybı için invaziv olmayan güvenli bir seçenek olduğunu belirtmiştir [33]. Kallinen ve arkadaşları ise 1997 yılında yaptıkları randomize, prospektif ve kontrollü çalışmalarında, antikoagülan tedavi ile karbojeni karşılaştırmışlar ve antikoagülan tedavinin düşük frekanslardaki kayıplarda, karbojen inhalasyonunun ise yüksek frekanslardaki kayıplarda daha etkin sonuçlar verdiğini öne sürmüşlerdir [34]. Ulaştıkları bu sonuç düşük frekanslı kayıplar ile yüksek frekanslı kayıpların farklı patofizyolojilere sahip olabileceğinden farklı tedavilere cevap vermiş olabileceklerini düşündürmektedir [6]. Cinamon ve arkadaşları ulaşılan sonuçları bakımından ilgi çekici olan çalışmalarını 2001 yılında randomize ve prospektif olarak 41 vaka çalışarak gerçekleştirmiş ve birbirleriyle İASNİK tedavisindeki etkinlikleri açısından karşılaştırılan steroidler, karbojen inhalasyonu ve plasebo arasında bir fark olmadığını ve tedavi içeriğinden bağımsız olarak hastaların ilerleyen zamanlarda iyileşmeye devam ettikleri sonucuna varmışlardır [35]. Probst ve arkadaşları 1992 yılında randomize, prospektif ve kontrollü olarak düzenledikleri çalışmalarında bir grup İASNİK hastasına kan viskozitesini düşürücü bir ajan olan pentoksifilinle beraber dekstran, diğer bir grup hastaya ise pentoksifilinle birlikte plasebo vermiştir [36]. Alınan sonuçlar değerlendirildiğinde ise bu iki grup İASNİK hastası arasında iyileşme açısından bir fark olmadığı sonucuna ulaşmışlardır. Kronenberg ve arkadaşları ise prokain ve düşük molekül ağırlıklı dekstran kombinasyonunu plasebo ile karşılaştırmış, ancak bu kombinasyon ile plasebo arasında bir fark olmadığını belirtmiştir [37]. Suckfull ve arkadaşları randomize ve prospektif olarak 1999 yılında yaptıkları çalışmada, ekstrakorporeal plazma aferezi ile LDL-kolesterol, fibrinojen ve lipoprotein değerleri düşürülmüş 18 İASNİK hastasının sonuçlarını pentoksifilin, dekstran ve prednizolon tedavisi almış dokuz İASNİK hastasının sonuçlarıyla karşılaştırmış ve Cilt 38 Say

5 Balo lu, Olgun ve Saraç bu iki tedavi şeklinin birbirlerine bir üstünlüğü olmadığını belirtmişlerdir; ancak plazma aferezinin pentoksifilin, dekstran ve prednizolon kombinasyonundan çok daha ekonomik olması sebebiyle tercih edilebileceğini öne sürmüşlerdir [38]. Yine Suckfull 2002 yılında randomize prospektif olarak 201 İASNİK vakası ile yürüttüğü çalışmasının sonucunda iki saat süreyle yapılan plazma fibrinojen/ldl aferezinin standart prednizolon tedavisine alternatif bir seçenek olabileceği sonucuna varmıştır [39]. Bir kalsiyum kanal blokeri olan nifedipin ile intravenöz naftidrofuril, vitamin A, E ve çinkodan oluşan bir kombinasyonu, randomize ve prospektif bir çalışma ile İASNİK tedavisindeki etkinlikleri açısından karşılaştıran Mann ve arkadaşları, bu iki seçenek arasında bir fark olmadığı sonucuna ulaşmışlardır [40]. Magnezyumun perilenfatik seviyesindeki düşüşün hücre geçirgenliğinde oluşturduğu artış sebebiyle hücre içi elektrik gradiyentinde ve sonucunda hücrenin enerji kullanımında meydana gelen düzensizliğin giderilmesi amacıyla uygulanan ve sonuç olarak İASNİK hastalarında işitmedeki iyileşmeyi artırması düşünülen magnezyum tedavisi hakkında yapılan çalışmalardan biri 2002 yılında Gordin ve arkadaşları tarafından randomize ve prospektif olarak 133 hastanın iki gruba ayrılarak bir gruba sadece karbojen inhalasyonu tedavisi uygulanmasıyla, diğer gruba ise karbojen inhalasyonuyla birlikte magnezyum sülfat tedavisinin verilmesiyle gerçekleştirilmiştir [41,42]. Bu çalışmada iyileşme oranları Shiraishi ve arkadaşları tarafından geliştirilen düzelme oranı formülüne göre hesaplanmış olup, sonuçta karbojen grubunda %49.9, magnezyum grubunda %66.4 oranında iyileşme sağlandığı sonucuna varılmıştır ve İASNİK tedavisi için magnezyumun terapötik değerinin olduğu öne sürülmüştür [43]. Nageris ve arkadaşları ise 2004 yılında 28 vakada prospektif, randomize ve kontrollü yaptıkları araştırmada, steroid tedavisine ek olarak magnezyumun kullanılmasının steroidlerin İASNİK tedavisindeki etkinliğini artırdığını belirtmişlerdir [44]. Ancak diğer İASNİK tedavisinde kullanılması düşünülen en uygun magnezyum dozu ve serum magnezyum seviyesiyle perilenfatik magnezyum seviyesinin korele olup olmadığı gibi iki önemli nokta aydınlatılmayı beklemektedir. Sun ve arkadaşları 1992 yılında randomize ve prospektif bir çalışma düzenleyerek magnezyumdan başka demir tedavisinin de İASNİK hastalarındaki iyileşmeyi artırdığını göstermişlerdir, ancak demirin bu etkiyi nasıl sağladığı açıklanamamıştır [45]. Ginkgo biloba bitkisinin ekstresi olan EGb 761 (oral) in İASNİK tedavisindeki rolü, 2001 yılında Burschka ve arkadaşları tarafından randomize bir şekilde 106 hastanın iki gruba ayrılarak bir gruba 240 mg/gün EGb 761, diğer gruba 24 mg/gün EGb 761 verilmesiyle yapılan çalışmada, hastaların iyileşmiş olmasının kriteri rezidüel işitme kaybının 10 db den az olması kabul edilmiş ve sonuçta alınan veriler değerlendirildiğinde 240 mg/gün kullanılan EGb 761 in İASNİK hastalarında iyileşmeyi hızlandırdığı bildirilmiştir [46]. Reisser ve arkadaşları ise 2001 yılında 72 İASNİK hastasında EGb 761 ve pentoksifilinin İASNİK tedavisindeki etkinliklerini karşılaştırmak için yaptıkları randomize kontrollü çalışmanın sonucunda EGb 761 in tedavi açısından pentoksifilin ile eş değer olduğunu bildirmişlerdir [47]. SONUÇ İASNİK etyolojisinin henüz aydınlatılamamış olması öncelikle sebebe yönelik spesifik bir tedavinin planlanmasını olanaksız kılmaktadır. Ayrıca, yapılan araştırmalarda çalışılacak hastaların seçimindeki kriterler üzerinde uluslararası bir fikir birliğine henüz varılamamış olması ve hastaların uygulanan tedavi sonucunda iyileşip iyileşmediğini belirlemek için kullanılan odyometrik kriterlerin de araştırmacılar arasında önemli derecede farklılık arz etmesi literatürde yer alan çalışmalardan elde edilen sonuçların karşılaştırılabilirliğini güçleştirmektedir. İASNİK hastalarında gözlenen yüksek yüzdelerdeki spontan iyileşmenin göz ardı edilmesi kendiliğinden iyileşme kaydedebilecek hastalara sistemik steroidler gibi önemli yan etkileri olan ilaçların verilmesi sonucu ortaya çıkabilecek tıbbi sakıncaların yanında ekonomik bir yükü de beraberinde taşımaktadır. Bu nedenle İASNİK tedavisinde kullanılması düşünülen yeni protokollerin hangi özellikteki hastalarda kullanılmasının uygun olacağının belirlenmesine özel önem verilmelidir. Literatürün bugünkü hali değerlendirildiğinde steroidler hala İASNİK tedavisinde sahip oldukları önemi korumaktadır. Bununla beraber intratimpanik yoldan kullanılan steroidler sistemik yan etkilerinin olmaması ve oral steroidlere cevap vermeyen vakalarda da etkili olmaları sebebiyle oral steroidlerin yerini almaya başlamışlardır. Bugüne kadar steroidlere ek olarak etkinliği randomize, prospektif ve kontrollü çalışmalarla gösterilmiş tedavi seçeneklerinden olan hiperbarik oksijen uygulaması, karbojen inhalasyonu, magnezyum ve demir tedavisi, plazma aferezi ve EGb 761 in steroid tedavisiyle birlikte kullanılması halinde etkili sonuçlar alınması muhtemeldir. Bu sebeple bu seçeneklerden oluşturulacak kombinasyon tedavilerinin uygun dozu, başlama zamanı, süresi ve verileceği hasta grubunun belirlenmesi amacıyla yapılacak yeni çalışmaların bu çok bilinmeyenli denklemin çözümüne ışık tutması beklenmektedir. 30 H ACETTEPE T IP D ERG S

6 diyopatik ani sensörinöral iflitme kayb tedavisi Kaynaklar 1. Dekleyn A. Sudden complate or partial loss of function of the octavus-system in apperantly normal persons. Acta Otolaryngol 1944; 32: Byl FM Jr. Sudden hearing loss: eight years experience and suggested prognostic table. Laryngoscope 1984; 94: Simmons FB. Sudden idiopathic sensori-neural hearing loss: some observations. Laryngoscope 1973; 83: Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A doubleblind clinical study. Arch Otolaryngol 1980; 106: Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977; 86: Rauch SD. Intratympanic steroids for sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: Van Dishoeck HAE, Bierman TA. Sudden perceptive deafness and viral infection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1957; 66: Jaffe BF. Viral causes of sudden iner ear deafness. Otolaryngol Clin North Am 1978; 11: Rowson KE, Hinchcliffe R. A virological and epidemiological study of patients with acute hearing loss. Lancet 1975; 66: Veltri RW, Wilson WR, Sprinkle PM, Rodman SM, Kavesh DA. The implication of viruses in idiopathic sudden hearing loss: primary infection or reactivation of latent viruses? Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: Wilson WR, Veltri RW, Laird N, Sprinkle PM. Viral and epidemiologic studies of idiopathic sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91: Wilson WR. The relationship of the herpesvirus family to sudden hearing loss: a prospective clinical study and literature review. Laryngoscope 1986; 96: Schuknecht HF, Kimura RS, Naufal PM. The pathology of sudden deafness. Acta Otolaryngol 1973; 76: Schuknecht HF, Donovan ED. The pathology of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Arch Otorhinolaryngol 1986; 243: Craft JL, Hilding DA. Virus-like particles in the spiral ganglion of the Guinea pig cochlea. Science 1986; 162: Woolf NK, Harris JP, Ryan AF, Butler DM, Richman DD. Hearing loss in experimental cytomegalovirus infection of the guinea pig inner ear: prevention by systemic immunity. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: Perlman HB, Fernandez C. Experiments on temporary obstruction on the internal auditory artery. Laryngoscope 1959; 69: Chen CY, Halpin C, Rauch SD. Oral steroid treatment of sudden sensorineural hearing loss: a ten year retrospective analysis. Otol Neurotol 2003; 24: Moskowitz D, Lee KJ, Smith HW. Steroid use in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1984; 94: Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999; 109: Ho HG, Lin HC, Shu MT, Yang CC, Tsai HT. Effectiveness of intratympanic dexamethasone injection in sudden-deafness patients as salvage treatment. Laryngoscope 2004; 114: Kopke RD, Hoffer ME, Wester D, O Leary MJ, Jackson RL. Targeted topical steroid therapy in sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2001; 22: Lefebvre PP, Staecker H. Steroid perfusion of the inner ear for sudden sensorineural hearing loss after failure of conventional therapy: a pilot study. Acta Otolaryngol 2002; 122: Gianoli GJ, Li JC. Transtympanic steroids for treatment of sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125: Gouveris H, Selivanova O, Mann W. Intratympanic dexamethasone with hyaluronic acid in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss after failure of intravenous steroid and vasoactive therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: Stokroos RJ, Albers FWJ, Tenvergert EM. Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Acta Otolaryngol 1998; 118: Tucci DL, Farmer JC Jr, Kitch RD, Witsell DL. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with systemic steroids and valacyclovir. Otol Neurotol 2002; 23: Uri N, Doweck I, Cohen-Kerem R, Greenberg E. Acyclovir in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: Westerlaken BO, Stokroos RJ, Dhooge IJ, Wit HP, Albers FW. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss with antiviral therapy: a prospective, randomized, doubleblind clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: Topuz E, Yigit O, Cinar U, Seven H. Should hyperbaric oxygen be added to treatment in idiopathic sudden sensorineural hearing loss? Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: Lamm K, Lamm H, Arnold W. Effect of hyperbaric oxygen therapy in comparision to conventional or placebo therapy or no treatment in idiopathic sudden hearing loss, acoustic trauma, noise-induced hearing loss and tinnitus: a literature survey. Adv Otorhinolaryngol 1998; 54: Narozny W, Sicko Z, Przewozny T, Stankiewicz C, Kot J, Kuczkowski J. Usefulness of high doses of glucocorticoids and hyperbaric oxygen therapy in sudden sensorineural hearing loss treatment. Otol Neurotol 2004; 25: Fisch U. Management of sudden deafness. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91: Kallinen J, Laurikainen E, Laippala P, Grenman R. Sudden deafness: a comparison of anticoagulant therapy and carbogen inhalation therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: Cinamon U, Bendet E, Kronenberg J. Steroids, carbogen or placebo for sudden hearing loss: a prospective double-blind study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: Probst R, Tschopp K, Ludin E, Kellerhals B, Podvinec M, Pfaltz CR. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of dextran/pentoxifylline medication in acute acoustic trauma and sudden hearing loss. Acta Otolaryngol 1992; 112: Kronenberg J, Almagor M, Bendet E, Kushnir D. Vasoactive therapy versus placebo in the treatment of sudden hearing loss: a double-blind clinical study. Laryngoscope 1992; 102:65-8. Cilt 38 Say

7 Balo lu, Olgun ve Saraç 38. Suckfull M, Thiery J, Schorn K, Kastenbauer E, Seidel D. Clinical utility of LDL-apheresis in the treatment of sudden hearing loss: a prospective, randomized study. Acta Otolaryngol 1999; 119: Suckfull M; Hearing Loss Study Group. Fibrinogen and LDL apheresis in treatment of sudden hearing loss: a randomised multicentre trial. Lancet 2002; 360: Mann W, Beck C, Beck C. Calcium antagonists in the treatment of sudden deafness. Arch Otorhinolaryngol 1986; 243: Schanne FA, Kane AB, Young EE, Farber JL. Calcium dependence of toxic cell death: a final common pathway. Science 1979; 206: Gordin A, Goldenberg D, Golz A, Netzer A, Joachims HZ. Magnesium: a new therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2002; 23: Shiraishi T, Kubo T, Okumura S, et al. Hearing recovery in sudden deafness patients using a modified defibrinogenation therapy. Acta Otolaryngol Suppl 1993; 501: Nageris BI, Ulanovski D, Attias J. Magnesium treatment for sudden hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113: Sun AH, Wang ZM, Xiao SZ, et al. Idiopathic sudden hearing loss and disturbance of iron metabolism. A clinical survey of 426 cases. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1992; 54: Burschka MA, Hassan HA, Reineke T, van Bebber L, Caird DM, Mosges R. Effect of treatment with Ginkgo biloba extract EGb 761 (oral) on unilateral idiopathic sudden hearing loss in a prospective randomized double-blind study of 106 outpatients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: Reisser CH, Weidauer H. Ginkgo biloba extract EGb 761 or pentoxifylline for the treatment of sudden deafness: a randomized, reference-controlled, double-blind study. Acta Otolaryngol 2001; 121: H ACETTEPE T IP D ERG S