Riketsiyal Enfeksiyonlar

Transkript

1 33 Riketsiyal Enfeksiyonlar Uzm. Dr. Murat SÜTÇÜ, Prof. Dr. Ayper SOMER Riketsiyalar, Rickettsiaceae ailesinden, gram-negatif, zorunlu hücre içi patojenler olup küçük pleomorfik x0.8-2 μm boyutlarında kokobasillerdir. Oldukça kalabalık ve heterojen bir bakteri grubu olup riketsiya cinsinde 24 tür tanımlanmıştır; çoğunluğu kenelerle (hem vektör, hem rezervuar), bazıları ise bit, pire veya akarlarla ilişkilidir. Riketsiyalar konak hücreye fagositoz yolu ile girip sitoplazma içinde çoğalırlar. Endotel hücresini harap ederek küçük arter, ven ve kapillerlerde vaskülite neden olurlar. Riketsiya türleri antijenik benzerlikleri ve hücre içi üreme özelliklerine göre Benekli Ateş Grubu (BAG) ve Tifüs Grubu (TG) olmak üzere iki serolojik gruba ayrılır. Benekli ateş grubu (BAG) riketsiyalar çoğunlukla kenelerle, bazıları ise pire (Rickettsia felis) ve akarlarla (Rickettsia akari) taşınırlar. Optimal büyüme ısısı 32 C dir ve aktini polimerize ederek konak hücrenin nükleusuna girebilirler. Tifüs grubu (TG) riketsiyalar ise insan vücut biti (Rickettsia prowazekii) veya pirelerle (Rickettsia typhi) ilişkilidirler. Optimal büyüme ısısı 35 C dir ve sadece konak hücrenin sitoplazmasında bulunurlar. Riketsiyozların özellikle son yirmi yıldır dünyada artan insidansı nedeniyle, mikroorganizmanın biyolojisi, hastalığın patogenezi ve tanı yöntemlerinin geliştirilmesi ile ilgili çalışmaların artış gösterdiği bilinmektedir. Keneler insanlarda enfeksiyon hastalığına neden olan en önemli vektörlerdir. Her kene türü belirli çevresel koşullarını tercih etmekte, böylece kenelerin coğrafi dağılımına göre neden oldukları hastalıklar için riskli alanlar oluşmaktadır. Akdeniz ülkelerinde Akdeniz Benekli Ateşi endemik kabul edilmiştir. Ülkemizde de 1990 yılından itibaren özellikle Trakya bölgesinde ve İstanbul da Akdeniz Benekli Ateşi vaka sayılarında artış göze çarpmaktadır; ancak, riketsiyozların ülkemizdeki prevalansı ve insidansı henüz bilinmemektedir. Tekin ve arkadaşlarının ülkemizin Karadeniz bölgesinde yaptığı çalışmada BAG grubu anti-ri- 457

2 458 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ketsiya IgG seropozitivitesi %11.7 bulunmuştur. Kenelerin ülkemizin hemen her bölgesinde çok değişken karakter ve sayıda bulunması, ülkemizde Akdeniz Benekli Ateşi vaka sayılarındaki yükselmeyi açıklamaktadır. A. Benekli Ateş Grubu Riketsiyalar Yapısal olarak benzer riketsiyalarla oluşan, kene ve akarlarla bulaşan zoonotik enfeksiyonlardır. BAG riketsiyozların mevsimsel dağılımı kene aktivitesi ile ilişkilidir. Bu grup içinde yer alan riketsiyaların büyük kısmı insanlarda hastalık oluşturmaktadır. Kene kaynaklı olanlar Rickettsia rickettsii, Rickettsia conorii, Rickettsia sibrica, Rickettsia japonica, Rickettsia australis, Rickettsia bonei, Rickettsia africae ve adlandırılmamış İsrail benekli ateşi riketsiyasıdır. R.akari ise akar ısırığı ile bulaşmaktadır. BAG riketsiyaları ile gelişen enfeksiyonlarda bulgular arasında ateş, makülopapüler döküntü ve kenenin ilk yapıştığı yerde gelişen skar ön plandadır. Kene kaynaklı lenfadenopati etkeni Rickettsia slovaca ile sineklerle taşınan farelerde tifüs benzeri tablo yapan R.felis, son yıllarda tanımlanan önemli patojenlerdendir. Kayaklı Dağlar Benekli Humması (Rickettsia rickettsii) ABD deki en sık riketsiya hastalığı olan Kayalık Dağlar Benekli Ateşi nin (KDBA) etkeni R.rickettsii dir. Özellikle yaz aylarında kene öyküsü olan hastalarda başağrısı, ateş ve döküntünün ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Hastalığın en sık görüldüğü grup 10 yaşından küçük çocuklardır. Keneler etken için doğal konak, rezervuar ve vektörlerdir. Keneler enfeksiyonu transovaryen bulaşma ve yüksek üreme hızı ile devam ettirir. Köpekler de etken için konak rezervuar ve enfekte keneleri yerleşim bölgelerine taşımada önemli araçtır. Zorunlu hücre içi bakteri olan R.rickettsii nin sistemik endotel tutulumuna bağlı hastalık oluşur. Lezyonlar en çok deride görülse de tüm organ ve dokular tutulabilir. Nadiren doku infarktı ve hemorajik nekroza yol açar. Ortalama 7 günlük bir enkübasyondan sonra hastalık genellikle ateş, başağrısı ve miyalji ile başlar. Belirtiler arasında bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı sık görülür. Döküntü genellikle ateş başlangıcından 3-5 gün sonra görülür. KDBA da döküntü tipik olarak el ve ayak bileklerinde olmasına rağmen bazen gövdeden başlayabilir veya yaygın olabilir. Avuç içi ve ayak tabanlarının tutulumu karakteristiktir. Döküntü başlangıçta ayrık, soluk makülopapüler şekilde olurken birkaç gün sonra hemorajik ve peteşiyal hal alır. Ağır olgularda peteşi genişleyerek ekimotik ve nekrotik hale dönüşür. Vakaların %10-15 inde döküntü görülmezken atipik kutanöz bulgular ortaya çıkabilir. Hastaların üçte birinde hepatomegali ve splenomegali görülür. Santral sinir sistemi tutulumuna bağlı duyu kusuru, ataksi, meningismus, işitme kaybı, deliryum ve koma gelişebilir. Fundoskopik muayenede retinal vaskülite bağlı bulgular saptanabilir. Diğer bulgular arasında fasiyal ödem, miyokardit, akut böbrek yetersizliği, vasküler kollaps, pnömoni ve kardiyojenik pulmoner ödem bulunur. Fulminan KDBA, 5 günden kısa sürede ölüme sebep olan R.rickettsii enfeksiyonu olarak tanımlanmıştır. Özellikle glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan kişilerde görülür. Hastalığın seyrinde koagülopati, böbrek, karaciğer ve solunum yetersizliği ile yaygın viseral tromboz ve sonucunda dissemine intravasküler koagülasyon gelişir. Dikkatli bir fizik muayene ile tache noir saptanması klinik tanıyı kolaylaştırır. KDBA da nadiren kene ısırık yerinde skar saptanır. Normal lökosit sayısı veya lökopeni ile belirgin sola kayma, trombo-

3 Riketsiyal Enfeksiyonlar 459 sitopeni ve hiponatremi ayırıcı tanıda yardımcı bulgular olup hastaların yarısında bulunur. Hastaların üçte birinde beyin-omurilik sıvısında (BOS) artmış lökosit, üçte birinde BOS da protein artışı olabilir. EEG de yaygın kortikal disfonksiyon görülebilir. Peteşiyal lezyonlardan alınan deri biyopsisinde endotele özgü riketsiya antijeninin immünohistolojik yöntemle gösterilmesi erken dönemde vaskülotropik riketsiya tanısının konulmasını sağlar. Bu testin özgüllüğü çok yüksek iken duyarlılığı %70 civarındadır. Özellikle kanda riketsiyemi düzeyi çok düşük olduğundan polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) incelemesinin duyarlılığının immünohistolojik incelemeden farkı yoktur. Tedavinin yalnızca klinik tanıya göre başlatılması gerektiğinden tanıyı doğrulamada serolojik testler kullanılır. Serolojik testlerden indirekt floresan assay (İFA) yöntemi ile antikor titresinde dört kat artış (2-4 hafta ara ile) veya iyileşme serumunda tek bir yüksek İFA titresinin (1/64 pozitif) saptanması tanısaldır. Tek bir titrede 1/128 pozitif saptanan hasta olası vaka kabul edilir. Weil-Felix antikor testi özgüllük ve duyarlılığı çok düşük olduğundan tanıda yardımcı değildir. KDBA için önerilen tedavi protokolleri oral veya intravenöz doksisiklin (12 saat ara ile 2.2 mg/kg/ doz yükleme dozu, takiben 2.2 mg/kg/gün oral veya İV, maks: 300 mg), oral tetrasiklin (25-50 mg/kg/ gün, 4 dozda, maks: 2 gr) ya da İV kloramfenikol ( mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 3 gr) dur. Kloramfenikol tedavisinde serum konsantrasyonu izlenmeli ve µg/ml düzeylerinde tutulmalıdır. Tedavi süresi en az 5 gün veya ateş düştükten sonra 2-4 gün daha şeklinde olmalıdır. Genellikle ateş 48 saat içerisinde düşer ve toplam tedavi süresi 10 günden kısadır. Pediatrik ölümlerin yarısı belirtiler başladıktan sonraki 9 gün içinde görülür. R.rickettsii en virulan BAG riketsiyasıdır. KDBA da prognoz uygun tedavinin zamanında başlaması ile ilişkilidir. Uygun ajanla erken dönemde tedavi başlanmaz ise fatalite oranı %10-40 iken tedavi edilen olgularda %2-7 arasındadır. Akdeniz Benekli Ateşi (Rickettsia conorii) R.conorii, birbirine çok yakın ancak farklı alt türler içerir. Akdeniz bölgesi ve Güney Avrupa da kahverengi köpek kenesinin (Rhipicephalus sanguineus) ısırması ile bulaşan R.conorii subsp. conorii, Akdeniz benekli ateşinin (ABA) etkenidir Orta derecede ağır vaskülotropik bir riketsiyozdur ve kenenin ısırdığı yerde çoğunlukla skar oluşur. Benzer hastalık tüm dünyada yaygındır, farklı bölgelerde farklı türlerle gerçekleşmektedir. R.sibirica, Rusya, Çin, Moğolistan ve Pakistan da; R.australis ve R.bonei Avustralya da; R.japonica Japonya da ve R.africae Afrika da benzer hastalık tablosuna neden olurlar. ABA nın günümüzde Güney Avrupa da seroprevalans oranları %11-26 arasındadır. Akdeniz havzasında en yüksek insidans kenelerin aktif olduğu Temmuz-Ağustos aylarında görülür. ABA da altta yatan patoloji kenenin ilk ısırdığı bölgede skar oluşması haricinde KDBA ile neredeyse tamamen aynıdır. Skar dokusunun histopatolojisinde dermal ve epidermal dokuların nekrozu ile yüzeysel bir kabuk oluşması, dermal yapıların lenfositler, histiyositler ve parçalanmış kapillerle ve venüller arasına yayılmış nötrofillerle yoğun infiltrasyon bulunur. Hastaların yaklaşık %70 inde kenelerin ilk yapıştığı bölgede skarlaşma ve bölgesel lenfadenopati oluşur. Tache noire olarak adlandırılan siyah renkli skar yanında ani başlayan yüksek ateş (>39 C), titreme, başağrısı, miyalji ve artralji görülür. Genellikle ateşten iki-üç gün sonra önce yaygın maküler, sonrasında sırasıyla makülopapüler ve kırmızı- mor renge dönüşen cilt erüpsiyonları gelişir. Cilt döküntüleri olguların % sında purpura şeklindedir ve genellikle ABA nın ciddi formuna eşlik eder. Hastaların %30 unda, çoğunlukla çocuklarda gastro-

4 460 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları intestinal semptomlar olabilir. Hastalığın doğal süresi gündür. Nörolojik belirtiler, çoklu organ tutulumunu içeren ciddi formlar ABA olgularının %5-6 sını oluşturur. Benekli ateş grubu riketsiyaların tanısı KDBA gibi, immünohistolojik olarak antikor gösterilmesi, doku kültüründe üretilesi ve serum antikorlarının saptaması ile konur. Tablo 1 de ESCMID Çalışma Grubunun hazırladığı Avrupa da Kene ile Bulaşan Bakteriyel Hastalıklar Tanı Kılavuzu içerisinde, belirlenmiş olan ABA nın klinik ve mikrobiyolojik tanı kriterleri yer almaktadır. ABA tedavisinde tetrasiklinler, kloramfenikol, kinolonlar ve makrolitler kullanılır. Doz ve kullanım şekli KDBA gibidir. Genellikle tedaviden 48 saat sonra klinik iyileşme görülür ve 10 gün içinde hastalar sekelsiz düzelir. Çocuklarda komplikasyon ve ölüm çok nadir olup mortalite oranı %2.5 dir. Hastalığın ağır seyretmesinde ileri yaş, immün süpresyon, kronik alkolizm, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, etkisiz antibiyotik tedavisi başlanmış olması, tedavide gecikme, diabetes mellitus, dehidratasyon ve üremi etkili faktörlerdir. Hastalığın önlenmesinde kenelerin yerleştiği ağaçlık alanlardan uzak durulması ve kenelerin bu bölgelerden eradikasyonu önemli yer tutar. Yapışmış olan kenelerin hızla ve tamamen uzaklaştırılması bulaşma riskini azaltır. Riketsiyal pox (Rickettsia akari) Riketsiyal pox etkeni fare akarı Allodermanyssus sanguineus tarafından taşınan R.akari dir. Akar küçük ve renksizdir; ısırması ağrısızdır. Enfekte akarın ısırmasından sonra R.akari deride lokal olarak çoğalır. ABD, Asya ve Avrupa şehirlerinde seroepidemiyolojik çalışmalar sonucu enfeksiyon prevelansının yüksek olduğu bulunmuştur. Ancak hastalık hafif olup klinik tanı almamaktadır. Benekli ateş grubunu oluşturan riketsiyalardan farklı olarak makrofajlar hedef hücrelerdir. Hastalığın en önemli özelliği suçiçeği benzeri döküntü yapmasıdır. Hastalar yedi günlük enkübasyon süresi sonrasında ateş, titreme, başağrısı ile başvurur. Vakaların %90 ında ilk bulaş yerinde papüler veya ülseratif lezyon beraberinde bölgesel lenfadenopati bulunur. Lezyonlar eritematöz papül olarak başlar, daha sonra vezikülleşir, kabuklanarak iyileşir. Önerilen tedavi doksisiklin (2x100 mg/ gün, oral) olup hastalık tedavi edilmezse de kendiliğinden iyileşir ve komplikasyon nadirdir. Çalılık Ateşi (Orientia tsutsugamushi) Çalılık ateşi Uzak Doğu da, Kore, Pakistan ve Kuzey Avustralya da sık ve önemli bir ateş etkenidir. Çalılık ateşi etkeni O.tsutsugamushi benekli ateş grubu ve tifüs grubu riketsiyalardan farklıdır. Etkenin hücre duvarında lipopolisakkarid ve peptidoglikan bulunmaz. Diğer vaskülotropik riketsiyalar gibi endoteli enfekte edip vaskülit oluşturur. Her yıl 1 milyondan fazla enfeksiyon oluşturduğu tahmin edilmekte ve 1 milyar insanın risk altında olduğu düşünülmektedir. O.tsutsugamushi hem vektör hem de rezervuar olan larva halindeki bir akarın ısırması ile bulaşır. Transovaryan bulaşma etkin bir şekilde gerçekleşir. Birçok serotip tanımlanmış olup bazılarının aralarında çapraz reaksiyon bulunur. Vasküler endotel hücrelerinde riketsiyalarla enfeksiyonu ile aşırı uyarılmış immün yanıt sonucunda vaskülit ve perivasküler inflamasyon oluşması patogenezi açıklar. En sık akciğer ve beyin tutulumu görülür. Hastalık klinik olarak hafiften ağıra kadar geniş bir yelpaze oluşturur. Enkübasyon dönemi 6-21 gün olup larvanın ısırdığı yerde eritemli bir nekrotik skar oluşturur. Diğer vaskülotropik riketsiyal has-

5 Riketsiyal Enfeksiyonlar 461 talıklarda olduğu gibi ateş, başağrısı, miyalji ve gastrointestinal belirtiler görülür. Hastaların yarısından azında vaskülotropik makülopapüler döküntü oluşur. Önerilen tedaviler doksisiklin (12 saat ara ile 2.2 mg/kg/doz yükleme dozu, takiben 2.2 mg/kg/ gün oral veya İV, maks: 300 mg), oral tetrasiklin (25-50 mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 2 gr) ve oral kloramfenikol ( mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 3 gr) dur. Relapsı önlemek için tedavi 5 gün veya ateş düştükten sonra en az 48 saat olmalıdır ve genellikle tedavi süresi 10 günden azdır. Doksisiklin direnci olan olgularda azitromisin veya rifampisin ile etkin tedavi yapılmaktadır. Tedavi edilmeyen olgularda mortalite %30 kadar yüksek olabilir. Komplikasyonlar arasında intersitisyel pnömoni, akut respiratuvar sendrom, miyokardit, septik şok ve meningoensefalit yer alır. B. Tifüs Grubu Riketsiyozlar İnsanlar için patojenik etkenler R.prowazekii (epidemik tifüs) ve R.typhi (fare tifüsü) dir. R.prowazekii vücut bitinin dışkısından bulaşır ve tüm riketsiyalar içinde en virulan tip olup tedaviye rağmen mortalite oranı yüksektir. Epidemik Tifüs (Rickettsia prowazekii) Bitle bulaşan epidemik tifüs ve hastalığın nüksetmiş formu olan Brill Zinsser hastalığının etkeni R.prowazekii dir. İnsan en bilinen rezervuar olup yaşam döngüsü küçük kemirgenlerdedir. R.prowazekii genus içindeki en patojenik organizmadır ve çok sayıda endotel hücresini enfekte eder. Hijyen şartlarının kötü olması enfeksiyon için en önemli predispozan faktördür. R.prowazekii, insandan insana vücut biti (Pediculus hominis corporis) ile bulaşır. Kontamine bit dışkısı ile müköz membranların inokülasyonu veya dışkıların inhalasyonu ile insanda enfeksiyona neden olabilir. Epidemik tifüste yaklaşık 10 günlük enkübasyon süresinden sonra ani başlayan şiddetli başağrısı, titreme, ateş ve miyalji tüm hastalarda bulunur. Döküntü aksiller kıvrımlardan başlar ve beşinci günde vücudun üst kısmında görülür. Başlangıçta döküntü basınçla solan pembe maküller şeklinde olup birkaç günde döküntü makülopapüler, koyu renkli veya peteşiyal olur ve birleşme eğilimindedir. Yüz, avuç içi, ayak tabanları hariç tüm vücutta döküntü görülebilir. Özellikle Afrika da görülen olgularda kuru öksürük, pulmoner tutulum ve deliryum daha sık görülmektedir. Brill-Zinsser hastalığı primer enfeksiyondan aylar-yıllar sonra ortaya çıkar ve nadiren görülür. Tedavide doksisiklin (12 saat ara ile 2.2 mg/kg/doz yükleme dozu, takiben 2.2 mg/kg/gün oral veya İV, maks: 300 mg), oral tetrasiklin (25-50 mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 2 gr) ve intravenöz kloramfenikol ( mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 3 gr) önerilmektedir. Tedavi süresi en az 5 gün veya hasta ateşsiz olduktan sonra 2-4 gündür. Epidemik tifüsde antibiyotik tedavisi ve bitten arındırma çalışmaları bulaşmayı önler. Fare Tifüsü (Murine typhus; Rickettsia typhi) Fare tifüsü etkeni enfekte sineklerden farelere sonra tekrar sineklere bulaşan R.typhi dir. Transovaryen bulaşma sineklerde etkisizdir. Bütün dünyada ılıman, subtropikal, deniz kenarı bölgelerde yaygın olup fare rezervuarları ve pire vektörleri ile ilişkilidir. Olgular en çok yazın sıcak ayları ve sonbaharda görülür. Hastalık insanlara riketsiya ile enfekte sineğin dışkısının sinek ısırığı ile oluşan yarayı kontamine etmesi ile bulaşır. R.typhi vaskülotropik olup R.ricketsii ye bağlı hastalık tablosuna benzer

6 462 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları bir hastalık yapar. Patogenezden endotel hücrelerinin tutulumuna bağlı oluşan sistemik vaskülit sorumludur. Çocuklarda enfeksiyon genellikle hafif olup en sık görülen tablo sebebi bilinmeyen ateştir. Döküntü, kas ağrısı, kusma, öksürük, başağrısı ve ishal görülebilir. Nörolojik tutulum belirtileri olan fotofobi, konfüzyon, stupor, koma, meningismus çocuklarda daha nadirdir. Peteşiyal döküntü çocukların sadece %13 ünde saptanır. Tanıda, dolayısıyla tedavide gecikme morbidite ve mortalitede artış ile birliktedir. Hafif lökopeni, orta derecede sola kayma, trombositopeni, hiponatremi, hipoalbüminemi ve karaciğer enzimlerinde yükselme özgül olmamakla beraber tanıda yardımcı laboratuvar bulgularıdır. Tanı iyileşme döneminde indirekt floresan antikor testi ile konur. Endemik tifüsün tedavisinde tetrasiklinler ve kloramfenikol kullanılır. Ayrıca siprofloksasin de etkin şekilde kullanılmıştır. Önerilen tedaviler arasında doksisiklin (2.2 mg/kg/gün 2 dozda oral veya İV, maks: 300 mg), oral tetrasiklin (25-50 mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 2 gr), intravenöz kloramfenikol ( mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 3 gr) yer alır. Daha önce tedavi edilmiş olgularda tedavi nüksü önlemek amacıyla tedavi en az 5 gün veya hasta ateşsiz olduktan sonra 2-4 gün daha devam şeklindedir. Komplikasyonlar nadir olmakla beraber relaps, stupor, fasiyal ödem, dehidratasyon ve meningoensefalit bildirilmiştir. Önlemede fare ve fare sineğinin ortadan kaldırılması son derece önemlidir. Erlişyozis ve Anaplazmozis Ehrlichia chaffeensis in etken olduğu ve baskın olarak monositleri enfekte eden hastalığa insan monositik erlişyozisi (İME), Anaplasma phogocytophilum un etken olduğu hastalığa insan anaplazmozisi ve Ehrlichia ewingii nin etken olduğu hastalığa da Erlişyozis Ewingii adı verilmiştir. Bu bakteriler Anaplasmatacea ailesi içinde sınıflandırılmaktadır ve kene ile bulaştırılma gibi birçok ortak özelliğe sahiptir. Gram-negatif hücre duvarına sahip, küçük, pleomorfik ve zorunlu hücre içi bakterilerdir. Fagozom lizozom birleşmesinden kaçarak morula adı verilen hücre içi büyük bakteri agregatları oluştururlar. E.chaffeensis ve Neorickettsia sennetsu mononükleer fagositleri enfekte ederken A.phogocytophilum ve E.ewingii nötrofilleri enfekte ederler. Hastalık Kuzey Amerika da görülmektedir ve tüm erlişyozlar arasında en sık anaplasmozis tanımlanmıştır. Çocuklar da nadiren enfeksiyona yakalanırken hastalık tabloları kene ısırığı ve kene maruziyeti ile yakından ilişkilidir. İME ve anaplazmozisi KDBA ve tifüs gibi bulgu verseler de vaskülit nadirdir. İME de karaciğer ve kemik iliğinde granülomlar ve kemik iliğinde hiperplazi görülür. İME, anaplasmozis ve Erlişyozis Ewingii farklı türlerin etken olduğu benzer hastalık tablolara neden olan ayrı klinik durumlardır. Kene ısırığı ve maruziyetinden sonraki 2-21 gün arasında görülebilmektedir. Hastalık ateş ve başağrısı özgül olmayan bulgularla başlar. Döküntüler genellikle makülopapüler karakterdedir. Hepatomegali ve splenomegali sık saptanan muayene bulguları arasındadır. Tedavi etkinliği açısından klinik tanı son derece önemlidir. Erlişyozis tablosunda lökopeni, lenfopeni ve trombositopeni başlangıçta sıklıkla bulunur. Bazı hastalarda protrombin zamanında uzama ve hipofibrinojenemi ile birlikte dissemine intravasküler koagülopati görülmüştür. Periferik kandaki lökositlerde tipik ehrlichia morulasının görülmesiyle tanı konur. PZR yöntemi ile tür tayini yapılabilir. Serolojik tanı kriterleri 1 64 titre ile bir serokonversiyonda tek bir serum örneğinin > olmasıdır. Klinik bulguları özgül olmadığından ayırıcı tanıya birçok hastalık girmekte ve KDBA, tularemi,

7 Riketsiyal Enfeksiyonlar 463 babesiozis, Lyme hastalığı, fare tifüsü, dönek ateş gibi artropod kaynaklı hastalıklar en sık karışanlardır. Hem erlişyozis hem de anaplasmozis enfeksiyonları doksisilin (2.2 mg/kg/gün 2 dozda oral veya İV, maks: 300 mg) ile etkin bir şekilde tedavi edilmekte ve tedaviye 48 saat içinde cevap vermektedir. Doksisiklin 9 yaş altı çocuklarda da güvenli kullanılabilir; çünkü yan etkileri doza bağımlı olarak gelişmektedir. Tedavi süresi en az 5 gün veya hasta ateşsiz olduktan sonra en az 2-4 gündür. Q Ateşi (Coxiella burnetii) Coxiella burnetii nin neden olduğu, akut, nadiren kronik seyreden, zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Sıklıkla döküntü görülmez. Coxiella burnetii Legionellales sınıfından, Coxiellacae ailesine aittir. Etken yüksek düzeyde enfeksiyöz olup tek bir mikroorganizma bile enfeksiyona neden olabilir. C.burnetii, fagolizozomlar içinde yerleşen zorunlu hücre içi gram-negatif kokobasildir. Hastalık tüm dünya görülmesine rağmen çocuklarda nadirdir. Japonya ve Avrupa nın bazı bölgelerinde çocuklardaki atipik pnömoninin %40 ından sorumlu olduğu düşünülmüştür. Hastaların % 20 sinde altta yatan immün süpresif bir durum ve protez varlığı mevcuttur. C.burnetii çoğunlukla enfeksiyöz aeresollerin inhalasyonu veya kontamine gıdaların yenmesi ile oluşur. Kuruluğa, soğuğa, çevre şartlarına dayanıklı olup sporlu sayesinde aylarca ve yıllarca yaşayabilir. Etken insanlar, ruminantlar (sığır, koyun, keçi), köpek, kedi ve nadiren kuşlar, sürüngenler ve keneleri içeren geniş bir konakçı spektrumuna sahiptir. İnsandan insana bulaşma son derece nadirdir. Q ateşi patogenezi bulaşma şekline, yayılma yollarına ve tutulan dokulara bağlı olup granülomlar ve inflamasyon oluşturur. Akut Q ateşi kendini sınırlayıcı bir hastalık olup intersitisyel pnömoni, granülomatöz iltihap oluşturur. Ortalama üç haftalık enkübasyon süresi sonrası çocuklarda subklinik enfeksiyondan respiratuvar bulgularının ön planda olduğu sistemik ateşli bir hastalığa kadar varan çeşitli tablolara neden olur. Çocuk hastaların çoğu sebebi belli olmayan ateş ile başvurur ve yarısından azında öksürük ve pnömoni bulguları vardır. Daha az olarak da yorgunluk, kusma, karın ağrısı ve meningismus görülebilir. Hepatit, menenjit, meningoensefalit, miyokardit ve perikardit diğer klinik tablolar arasındadır. Laboratuvar bulguları arasında lökopeni ile sola kayma, trombositopeni, serum transaminaz yüksekliği, artmış sedimantasyon hızı görülür. Hastaların %27 sinde akciğer filmlerinde konsolidasyon bildirilmiştir. Kronik Q ateşinin gelişimi ileri yaş, altta yatan kalp hastalığı ve immün süpresyon ile güçlü korelasyon gösterir. Tedaviye dirençli olma eğiliminde olup vakaların %23-65 i ölümle sonuçlanmıştır. Hasarlı veya protez kapaklarda endokardite neden olabilir. Q ateşi endokarditli vakaların %15 inde ateş görülmeyebilir ve %75 inde konjestif kalp yetersizliği eşlik eder. Artmış sedimantasyon hızı, hiperfibrinojenemi ve hipergammaglobülinemi sık görülen laboratuvar bulgularıdır. Q ateşi ön planda odağı bilinmeyen ateş, atipik pnömoni veya kültür negatif endokarditi olan kırsal bölgelerde yaşayan veya hayvanlarla yakın teması olan olgularda düşünülmelidir. 2-4 hafta arayla alınan serumlarda faz 1 ve faz 2 antijenlerine karşı indirekt floresan antikor titresinde dört kattan fazla artış olması tanı koydurucudur. Faz 2 antikor yüksekliği akut enfeksiyonu gösterirken kronik enfeksiyonda ise faz 1 ve faz 2 antikorlarının yüksek titrede sebat etmesi saptanır. C.burnetii 48 saat içinde doku kültüründe pozitifleşir. Solunum sistemi belirtilerinin ön planda olduğu hastalarda ayırıcı tanıda Mycoplasma pneumoniae, lejyonelloz, psittakoz ve Epstein-Barr virus enfeksiyonları düşünülmelidir. Granülomatöz hepatit

8 464 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ayırıcı tanısında ise mikobakteri enfeksiyonları, salmonelloz, viseral layşmanyazis, toksoplazmozis, Hodgkin hastalığı, erlişyozis, bruselloz ve sarkoidoz düşünülmelidir. Q ateşi tedavisinde doksisiklin (2.2 mg/kg/gün 2 dozda oral, maks: 300 mg) veya oral tetrasiklin (25-50 mg/kg/gün, 4 dozda, maks: 2 gr) kullanılır. Şüpheli vakalarda komplikasyonları önlemek için ampirik tedavi başlanmalıdır. Kronik Q ateşi özellikle endokardit tedavisinde tetrasiklin veya doksisiklin ile bakterisidal ilaçlardan rifampin ve ofloksasin ile kombine tedavi önerilir. Kronik Q ateşinde tedavi süresi genellikle 2 yıldır. Yakın zamanda tedaviye hidroksiklorokin eklenerek tedavi süresinde önemli bir kısalma sağlanmış ve relaps görülmemiştir. C.burnetii çevresel koşullara oldukça dirençlidir. Ancak %1 lik lysol, %1 lik formaldehit veya %5 lik hidrojen peroksit solüsyonları içinde inaktive olur. Enfekte hayvan sütlerinin yeterli sürede pastörizasyonu bulaşmayı önlemede son derece önemlidir. Tablo 1. ESCMID Çalışma Grubu (ESCMID Study Group for Coxiella, Anaplasma, Rickettsia and Bartonella) hazırladığı Avrupa da Kene ile Bulaşan Bakteriyel Hastalıklar Tanı Kılavuzu içerisinde, belirlenmiş olan ABA nın klinik ve mikrobiyolojik tanı kriterleri. Kriterler Skor Epidemiyolojik Kriterler Endemik bölge 2 Mayıs-Kasım arası enfeksiyon 2 Köpeklerle temas 2 Klinik Kriterler Ateş (> 39 C) 5 Skar 5 Makülopapüler veya purpurik döküntü 5 İki klinik kriterin varlığı 3 Üç klinik kriterin varlığı 5 Laboratuvar Kriterleri Trombosit < 150,000 1 AST ve ALT > 50 U L 1 Bakteriyolojik Kriterler Kan kültür pozitifliği 25 Deri biyopsisinde saptanma 25 Serolojik Kriterler Tek serum IgG > Tek serum IgG > ve IgM > İki hafta ara ile alınan 2 serum örneğinde 4 kat artış 20 Skorun 25 olması tanıyı desteklemektedir.

9 Riketsiyal Enfeksiyonlar 465 Kaynaklar 1. Bechah Y, Capo C, Mege JL, Raoult D. Epidemic typhus. Lancet Infect Dis 2008; 8: Blanco JR, Oteo JA. Rickettsiosis in Europe. Ann N Y Acad Sci 2006; 1078: Brouqui P, Bacellar F, Baranton G, et al. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10: Centers for Disease Control and Prevention. Ehrlichiosis: statistics and epidemiology Colomba C, Saporito L, Polara VF, et al. Mediterranean spotted fever: clinical and laboratory characteristics of 415 Sicilian children. BMC Infect Dis 2006; 6: Dumler JS. Anaplasma and Ehrlichia infection. Ann N Y Acad Sci 2005; 1063: Dumler JS, Madigan JE, Pusterla N, Bakken JS. Ehrlichiosis in humans: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 2007; 45: Fournier PE, Raoult D. Bacteriology, taxonomy and phylogeny of Rickettsia. In: Raoult D, Parola P, eds. Rickettsial Diseases, 1st ed. New York: Informa Healthcare, 2007: Hechemy K. History and prospects of Coxiella burnetti research. Adv Exp Med Biol 2012; 984: Hendershot EF, Sexton DJ. Scrub typhus and rickettsial diseases in international travelers: a review. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: Kelly DJ, Fuerst PA, Ching WM, Richards AL. Scrub typhus: the geographic distribution of phenotypic and genotypic variants of Orientia tsutsugamushi. Clin Infect Dis 2009; 48: Kim DM, Kim HL, Park CY, et al. Clinical usefulness of eschar polymerase chain reaction for the diagnosis of scrub typhus: a prospective study. Clin Infect Dis 2006; 43: Kim YS, Yun HJ, Shim SK, et al. A comparative trial of a single dose of azithromycin versus doxycycline for the treatment of mild scrub typhus. Clin Infect Dis 2004; 39: Kuloglu F, Rolain JM, Akata F, et al. Mediterranean spotted fever in the Trakya region of Turkey. Ticks Tick Borne Dis 2012; 3: Lantos PM, McKinney Jr R. Rickettsial and Ehrlichial Diseases. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez P, eds. Feigin and Cherry s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014: Maltezou H, Raoult D. Q Fever in children. Lancet Infect Dis 2002; 2: Palanivel S, Nedunchelian K, Poovazhagi V, et al. Clinical profile of scrub typhus in children. Indian J Pediatr 2012; 79: Panpanich R, Garner P. Antibiotics for treating scrub typhus. Cochrane Database Syst Rev Raoult D, Marrie T, Mege J. Natural history and pathophysiology of Q fever. Lancet Infect Dis 2005; 5: Tantibhedhyangkul W, Ben Amara A, Textoris J, et al. Orientia tsutsugamushi, the causative agent of scrub typhus, induces an inflammatory program in human macrophages. Microb Pathog 2013; 55: Tekin A, Gözalan A, Çöplü N, et al. Türkiye nin Karadeniz Bölgesinden seçilmiş merkezlerde Riketsiya seropozitivitesi ve risk faktörleri. Dicle Tıp Derg 2010; 37: Wegdam-Blans M, Kampschreur L, Delsing C, et al. Dutch Q fever Consensus Group. Chronic Q fever: review of the literature and a proposal of new diagnostic criteria. J Infect 2012; 64: