TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. PSİKİYATRİ BİRİMİ.

Transkript

1 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. PSİKİYATRİ BİRİMİ Şizofreni Hastalarında Aleksitimi; Negatif Belirtiler, İlaç Yan Etkileri, Depresyon ve İçgörü İle İlişkisi Uzmanlık Tezi Dr. Erdal YURT İstanbul

2 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. PSİKİYATRİ BİRİMİ Şizofreni Hastalarında Aleksitimi; Negatif Belirtiler, İlaç Yan Etkileri, Depresyon ve İçgörü İle İlişkisi Uzmanlık Tezi Dr. Erdal YURT İstanbul

3 Sağladıkları huzurlu, bilimsel, hasta yanlısı ve sıcak çalışma ortamı nedeniyle değerli hocalarım Doç. Dr. A.Solmaz Türkcan ve Doç. Dr. Doğan Yeşilbursa ya, Başhekim Doç. Dr. Medaim Yanık a, rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Hüsnü Erkmen, Doç.Dr. Duran Çakmak, Doç.Dr. Sevim Baybaş, Doç.Dr Yüksel Altuntaş a, hastanemiz uzman doktorlarından Meltem Efe Sevim, Emrem Beştepe, Murat Erkıran ve Fatih Öncü ye, 6.Psikiyatri Kliniği ve Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştırma Merkezi çalışanlarına, birlikte çok şeyler yaşadığımız asistan arkadaşlarıma, tez hazırlama sürecinde sevgilerinden çaldığım sevgili eşim Deniz, ve kızım Nehir e, ama her şey den öte, bütün hastalarıma teşekkür ederim. 2

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER DUYGU ALEKSİTİMİ ŞİZOFRENİ YÖNTEM VE GEREÇLER BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

5 GİRİŞ VE AMAÇ Bireyin sağlıklı ve dengeli ilişkiler kurmasında duygu, düşünce, davranış ve tepkilerinin bir bütün olarak işlev gördüğü bilinen bir gerçektir. Bu bütünlüğün bozulması, sosyal varlık olarak denge ve uyum arayışında olan insan için bir tehdit oluşturmaktadır. Sağlıklı ve dengeli ilişkiler kurmadaki bütünlüğü sağlayan en önemli unsurlardan birisi, belki de en önemlisi duygularımızdır. İnsan duygu ve düşüncelerini fark edip anlamlandırması ve sözel olarak ifade etmesiyle diğer canlılardan farklılaşmaktadır. Şizofrenideki çekirdek özellik, duygu, düşünce ve davranış arasındaki integrasyonun çökmesidir (intrapsişik ataksi). Sınıflandırma sistemleri ve tedavi stratejileri, genelde düşünce ve davranıştaki belirtilere odaklanarak yapılmakta, şizofreni pozitif ve negatif semptomlar olarak tek boyut üzerinde, iki kutupta ele alınmaktadır. Şizofreni hastası olan bireyin yaşantılarının öznel yanı bilimsel çalışmalarda genelde ihmal edilen bir alan olmakla birlikte, klinik uygulamalarda oldukça büyük bir öneme sahiptir. Öznel yaşantılar ve hastanın günlük yaşamındaki yansımaları ile ilgili ampirik çalışmalar şizofreni süreci ve tedavisi konusunda önemli ipuçları vermektedir. Psikososyal rehabilitasyon programları ile sosyal etkileşim ve duyguların ifadesinde sağlanan gelişme, şizofrenide yinelemeleri azaltmaktadır. Duyguların yokluğu veya anlaşılamaması olarak tanımlanan aleksitimi hakkında, 80 li yılların ortasına kadar yüz civarında yayın varken, şu an binlerce yayın bulunmaktadır. Aleksitimi kavramı, toplanan bilgiler çerçevesinde hızla gelişen duygu teorisi nin içinde değerlendirilmeye başlanmıştır. Aleksitiminin kognitif süreçte ve duyguların düzenlenmesinde bir defisiti yansıttığı, bu nedenle tıbbi ve psikiyatrik hastalıklarda görülen affekt regülasyon bozukluklarının gelişiminde rol oynadığı belirtilmektedir. Aleksitimik bireylerin olumlu duygusal tepki verme yetilerinin sınırlı olduğu, duygusal uyaranları işlemede, sözel olarak ve mimiklerle duyguları ifade etmekte ve tanımakta belirgin olarak zorlandıklarından söz edilmektedir. Anhedoni (ilgi kaybı, sosyal ilişkilerden ve fiziksel etkinliklerden zevk almama), küntleşmiş affekt (emosyonel dışavurumun miktarında belirgin bir azalma.) ve aloji (konuşma yoksulluğu) şizofrenideki negatif sendromun çekirdek özellikleri olup, aynı zamanda depresyon ve aleksitiminin de özellikleridir. Fenemonolojik (görünürde) olarak benzeşen bu özelliklerin, latemenolojik (altta yatan neden) olarak kesişip kesişmedikleri hakkında şu ana kadar herhangi bir sonuca ulaşılamamıştır. 4

6 Şizofreni hastalarında aleksitimi ile ilgili yapılan çok fazla çalışma bulunmamakta, yapılan çalışmalarda ise bir takım çelişkili sonuçlar bildirilmektedir. Kesitsel olarak yapılan çalışmalarda aleksitimik özellikler daha çok negatif belirtilerle ilişkilendirilmiştir. Aleksitimik bireylerde ve şizofren hastalarda görülen benzer özelliklerden olan anhedoni ve kısıtlı afektin farklı nörobiyolojik ve psikolojik yollarla oluştuğu ve aleksitimik bireylerde kişilik boyutunun önemli olduğu belirtilmektedir. Bu çalışmayla, şizofreni hastalarının duygularının farkında olma ve bunları ifade etme düzeylerinin, yani aleksitimi düzeylerinin belirlenerek; kullanılan ilaçlar ile ortaya çıkabilen etki ve yan etkilerin, içgörünün, negatif belirtilerin, eksiklik (defisit) sendromu özelliklerinin ve ek hastalık olarak bulunan depresyonun aleksitimi ile nasıl bir ilişki içinde olduğunun ortaya konması amaçlanmıştır. 5

7 1. DUYGU 1.1. Giriş İnsan beyni 100 milyar civarında nöron içerir. Bu nöronlar, son derece karmaşık şekillerde yaklaşık 100 trilyondan fazla sinaps yapmaktadır. Sinapslarda gerçekleşen elektriksel ve nörokimyasal süreçler sonrasında hatırlama, konuşma, düşünme, görme, işitme gibi birçok işlev ortaya çıkmaktadır(1). Bu işlevlerin en şaşırtıcı olanlarından birisi duygularımızdır. Duygular (emosyonlar) olmadan yaşamı zihinde canlandırabilmek olanaksızdır.duyguları fizyolojik işlevlerle ilişkilendirerek ilk duygu kuramını ortaya atmış olan William James ( ) Tüm duygularınızdan aniden sıyrılıverdiğinizi varsayın ve dünyayı şimdi umutlarınızla, kaygılarınızla, sevdiklerinizle, sevmediklerinizle değil; olduğu gibi, hiçbir kişisel değerlendirmeniz olmaksızın hayal edin. Böyle bir ölümcül dünyayı hayal etmek neredeyse olanaksız. Düşünün, evrenin hiç bir köşesinin sizin için bir diğerinden farkı yok. İçinde geçen tüm olaylar, içinde yer alan tüm nesnelerin artık birbirine herhangi bir üstünlüğü, tercih edilebilirliği, özelliği, ifade biçimi yok. Bakış açısı diye birşey de yok (2) diyerek, duygusuz kalmanın yaşamı ne kadar anlamsız ve sıkıcı hale getirebileceğini anlatmaya çalışmıştır. İnsan yaşamı deneyimler kazanarak şekillenmektedir. Bir deneyimin değeri, kişide oluşturduğu duygusal yoğunluk ile belirlenir. Duyguların kognitif süreçteki işlevleri kararı doğrudan vermek değil, kişi özelinde doğru karara yoğunlaşılmasına yardımcı olmaktır. Düşünce sürecinde sağlıklı çıkarımlar yapabilmek için gerekli olan üç unsur; kognisyon, motivasyon ve emosyondur(3). Herhangi bir duygunun tam olarak yaşanması toplam 3 4 dakikayı geçmez. Ancak bu duygunun daha düşük yoğunluklu hali olan duygudurum (mood) çok daha uzun süre yaşanmaya devam edebilir. Bunların ötesinde her insanın ayırt edici bir mizacı(temperament) vardır. Mizaç, belirli duyguları ortaya çıkarabilme eğilimi olarak da tanımlanabilir(4). Duygunun ne olduğu sorusuna basit bir yanıt vermek güçtür. Bilim duygular hakkındaki son sözü henüz söyleyebilmiş değildir. Patolojik bir duygudurumun önde olduğu klinik tablolar olarak depresyon ve mani hakkında, oldukça fazla literatüre sahip olan psikiyatri biliminin duygular için çok az şey söyleyebiliyor oluşu, bizim duygular konusunda ne kadar az yol aldığımızı gösteren dolaylı bir kanıttır( 5). 6

8 1.2.Tanım ve Tarihçe Duygu (emotion) sözcüğünün kökü, -motere dir. Latince hareket etmek anlamına gelen bu fiile, "e-" ön eki getirildiğinde anlamı uzaklaşmak olur. Bu her duygunun bir harekete yönelttiği fikrini vermektedir. Duyguların harekete dönüştüğüne, her duygunun bedeni birbirinden farklı tepkilere hazırladığına ilişkin, sayısı gitgide artan fizyolojik ayrıntılar ortaya konmaktadır(3). Duygu ilk olarak, diğer birçok meselede olduğu gibi felsefe alanında tanımlanmaya çalışılmıştır. Antik Yunan döneminden bu yana akıl-duygu çatışması en önemli tartışma konularından birisi olmuş ve bu tartışmaların sonucunda çoğu zaman aklın egemenliğine duyulan inanç pekişmiştir(6). İnsanlar, duygu ile düşüncenin birlikte olmasını kabullenemedikleri için, Ortaçağ'ın sonuna kadar, duyguyu kalbe, düşünceyi beyne görev olarak vermişlerdir. Duyguların insana zarar vereceği ve iyi bir yaşam sürebilmenin yolunun yalnızca akıl ve mantığın kullanılmasıyla mümkün olduğu düşüncesi Stoacılarla başlamıştır. Stoacılar; bilge kişinin hiçbir duygu ya da hissin etkisinde kalmayan kişi olduğunu savunmuşlardır(7). Platon duyguların alt düzeyde ve yönsüz olduklarını, mantık tarafından yönlendirilmelerinin gerekli olduğunu öne sürerek duyguları; at arabası sürücüsü olarak düşündüğü akıl tarafından, dizginlenmesi gereken vahşi atlara benzetmiştir. Ona göre tutku, arzu ve korkular düşünmemizi imkânsız kılmaktadır(1). Aristo duyguların bilinç işlevleriyle beraber ortaya çıktığını ve bu işlevlere eşlik ettiklerini ifade etmiştir. Nikomakus Etiği nde; Herkes kızabilir, bu kolaydır. Ancak doğru insana, doğru ölçüde, doğru zamanda, doğru nedenle ve doğru şekilde kızmak, işte bu kolay değildir. diyerek Platon a benzer biçimde, duyguların zor olsa da kontrol altında tutulması gerektiğini, bunun bir erdem olduğunu anlatmaya çalışmıştır(8). Galen e göre ise duygular ruhun hastalıklarıdır(8). Descartes ( ) dönemine gelindiğinde, akılcılık yaklaşımının sistematik bir şekilde ifade edildiğini görmekteyiz. düşünüyorum öyleyse varım (cogito ergo sum), temel varsayımı ile hareket eden Descartes a göre duygular, kişilerin düşüncelerine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır; örneğin ancak öfkeli olmaya değeceğini düşünüyorsak öfkeleniriz. Düşünüre göre; aklın kaynağını oluşturan zihinle, duyguların kaynağını oluşturan beden bir uçurumla ayrılmaktadır (dualizm). Bir diğer deyişle, zihnin incelikli işlemlerini, biyolojik 7

9 organizmanın işleyiş ve yapısından ayırmıştır. Kısacası Descartes ın da bağlı olduğu akılcı akım, duyguları kontrol edilmesi gereken ilkel unsurlar olarak tanımlamıştır(9). Spinoza bedende oluşan değişikliklerle, bu değişikliklerin zihindeki yansımasının bütünlüğüne dayalı bir duygu tanımı yapmıştır. İnsan bedeninin gücünü arttıran ya da eksilten pek çok sayıda duygulanışın varlığını kabul eden Spinoza, örneğin, öfkenin bizi tahrik ettiğini, kederin bizi engellediğini ifade eder(10). Her ne kadar sonraki dönemlerde, özellikle 18.yy da romantik akımın üyeleri, sezgi ve empatiye dayanan ve içinde duyguları içeren düşüncelerin gerekliliğini savunmuşlarsa da, sanayi devriminden itibaren aklın duygular üzerindeki mutlak egemenliği sorgulanmasına gerek bile duyulmayan bir gerçek olmuştur. Bu yüzden akılcılığın bütün sorunların çaresi olduğu ve duyguların akılcılığa engel unsurlar olduğu inancına dayanan akılcılık efsanesi insanların bilincine yerleşmiştir(11). Son dönem düşünürlerden olan Heidegger'e ( ) göre can sıkıntısı, keder, sevinç, eğlence, korku ve kaygı hep Dasein ın (şu an var olan varlık; Heidegger'in felsefesine temel yaptığı, insanı nitelemek için kullanabileceğimiz en kapsayıcı kavram) mizacının duygulanımsal çıkarımlarıdır ve genel olarak "verili" halde deneyimlenmektedirler. Heidegger için insan hep bir "ruh hali (state of mind) içindedir. Ona göre duygular, bizim beynimizin bir ürünü olmaktan ziyade bizim bir bütün olarak içine fırlatıldığımız "ruh halimiz içinde beliren durumlardır. Heidegger için, duygularımız, yalnızca ötekileri duygulandırmakla kalmaz, ötekilerin bizi duygulandırdığına da işaret eder; bu yüzden asla bizim tarafımızdan tam denetimleri mümkün değildir. Örneğin istediğimiz zaman veya istediğimiz yerde sevemez veya nefret edemeyiz. Belirli bir "ruh hali", Dasein ın hem dünyayı etkileyebilecek bir biçimde dünyaya açık olduğunu gösterir, hem de dünyada Dasein a etki eden şeyi açığa çıkarır. "Ruh hali" ne içeriden, içimizdeki dünyadan, ne de çevreden, dışımızdaki dünyadan gelir; o, Dasein ın "dünyada olma"sının bir tarzıdır(5). Crook, Stein ve Izard gibi bazı düşünürler duygunun tanımlanmasının mümkün olamayacağını, öncelikle duyguların bileşenlerinin saptanması gerektiğini savunarak, duygunun; 1-Nöro-biyo-kimyasal 2-Motor-duyusal 3-Davranışsal-güdüsel 4-Kognitif-öznel olmak üzere dört temel bileşen üzerinde incelenmesi gerektiğini belirtmektedirler(12). 8

10 1.3 Duyguların Toplumsal Rolü İnsan beyni evrim süresince içten dışa doğru bir gelişim göstermiştir. İlk olarak ortaya çıkan ilkel beyin vücudu kontrol etmeye ve etrafına tepki vermeye odaklanmıştır. Bu kökün üstüne ise duygu merkezleri gelişmiştir. Bu merkezler ise limbik sistemi oluşturmuştur. Limbik sistemin sağladığı hızlı tepki verme süreci atalarımızın ayakta kalmalarını sağlamış ve bu temellerin üstüne de neokorteks gelişmiştir. Son duygu kuramları göstermiştir ki, kişi bir tehlike algıladığında denetim neokorteksten limbik sisteme geçebilmektedir. Çünkü limbik sistem daha hızlı tepki verebilmektedir. Bu duruma duygusal korsanlık adı verilmektedir. Yani bazı duygusal tepkiler kognitif katkılar olmadan oluşabilmektedir. Limbik sistem içgüdüsel varoluşu getirirken, neokorteks ise mantıksal ve toplumsal varoluşu olanaklı kılmıştır(1). Sosyolojik açıdan irdelendiğinde duygusal ve akılcı süreçlerin birlikte hareket ettikleri gerçeği karşımıza çıkmaktadır. İnsan gerçekçi bir varlık olsa da, bir o kadar da duygusaldır. İnsanlık tarihini kapsayan 6 milyon yıllık dönem incelendiğinde, modern insan olan ve tam akılcılığı sağlayan prefrontal kortekse sahip Homo sapiens in yıl önce geliştiği görülmektedir. Bu durumda insanları insan yapan olgu önceden varolan bir duygusal tabanın üzerine akılcı süreçlerin eklenmesidir. Bu sürecin bir yerine geçme değil, bir eklenme olması çok önemli bir noktadır. Çünkü akılcı olan yetenekler daha önceden varolan ve eş zamanlı olarak gelişmeye devam eden duygusal özellikler ile birleşmiştir. Daha da önemlisi çok daha eski bir süreç olan duygusallığın hem zaman, hem de etki açısından toplumsal oluşumlarda akılcılığın yerini alma eğilimi göstermesidir(13). Dönemsel olarak hakim olan duygular, sosyolojik yapının gelişimine olumlu ya da olumsuz yön vermişlerdir. Ortaçağ döneminde Avrupa da skolastik hristiyan anlayışın da etkisiyle temel duygular şeytana ait kötü unsurlar olarak değerlendirilmişlerdir. Yedi ölümcül günahın karşısındaki yedi erdemin (sağduyu, ölçülülük, tahammül, adalet, inanç, umut, sevgi) içinde umut ve sevgi gibi duyguya dayanan erdemler olsa da, yine de duyguların pek çok zaman kötülüğe ve yıkıma yol açtığına inanılmıştır(13). Freud Uygarlık ve Hoşnutsuzlukları adlı yapıtında toplumların, içinde serbestçe kabaran aşırı duygusallık dalgalarını yatıştırmak için dışarıdan bazı kuralları uygulamak zorunda kaldıklarını yazmıştır. İlk etik yasaları ve bildirileri (Hammurabi Kanunu, Yahudilerin On Emri, İmparator Aşoka'nın Fermanları) duygusal yaşamı yumuşatma, ehlileştirme, evcilleştirme çabaları olarak görülebilir(3). 9

11 1.4.Duyguların Gelişimi ve İfadesi Duygu, bebeklerde ayrışmamış bir enerji olarak başlar. Önceleri bu enerji organizmanın yaşamını sürdürebilmesi için harcanır. Organizma çevredeki bazı unsurların yaşamın sürdürülmesi ve gelişim açılarından gerekli olduğunu, bazı unsurların ise gereksiz hatta zararlı olduğunu fark eder. Böylece zamanla bebek çevredeki hangi unsurların gereksinimlerini karşıladığı, hangilerinin karşılamadığı konularında daha seçici olmaya başlar. Bu seçicilik arttıkça değerlendirme ortaya çıkar. Başlangıçta ayrışmamış olan enerji artık nelerin gerekli olduğu, nelerin gereksiz ya da zararlı olduğu üzerinde yoğunlaşmaya başlar. Enerjinin spesifik ve değerlendirici bir biçimde kullanılması duygular yoluyla olur(14). Darwin, İnsan ve Hayvanlarda Duyuların İfadesi isimli kitabında insan ve daha alt düzeydeki hayvanlar tarafından sergilenen belli başlı eylemler doğuştan veya miras kalmıştır, yani birey tarafından öğrenilmemiştir diyerek duygusal doğuştanlığa bir delil olarak, tür içinde ve türler arasında tavırların benzerliğine dikkat çekmiştir. Darwin, özellikle duyguların yaşanması sırasında ortaya çıkan bedensel ifadelerin (özellikle yüzde) ırksal kökene veya kültürel mirasa bakmaksızın dünyanın her yerindeki insanlarda benzer olduğu gerçeğinden etkilenmiştir. Aynı zamanda kas hareketlerini başkalarından görerek öğrenme olanağından yoksun olan kör doğmuş insanlarda da, bedensel ifadelerin doğuştan olduklarını da göstermiştir(1). Evrimsel çizgide, yüz kaslarında belirgin bir artış olmuştur. Yüz, giderek karmaşıklaşan sosyal ilişkiler ağında bir iletişim aracı olarak görev yapmaya başlamıştır. Afrika yerlilerinden İzlandalılar a kadar tüm insanların sevinçli ve hüzünlü durumlardaki yüz ifadeleri benzerdir. İletişimde kullanılan yaklaşık 80 kadar farklı yüz kası kombinasyonundan söz edilmiştir(15). Yüz kaslarında belirgin artışa rastlanılan Homo erectus tan itibaren mimetik zekâ dönemi başlamaktadır. Mimetik zekâ, sağır-dilsiz bireylerde veya konuşmaya henüz başlamamış çocuklardakine benzeyen bir kognisyon türüdür. Grameri olan veya kelime içeren bir dil yoktur, ancak belirli vokal ve mimiklerle sosyal iletişim kurulabilmektedir. Sosyal ilişkiler ve yaşam koşulları giderek daha karmaşıklaştığında, mimetik iletişim yeterliliğini yitirmiş ve daha işlevsel bir dile ihtiyaç ortaya çıkmıştır. Konuşma sonrası dönemde korku ve şaşırma gibi duygu durumlarındaki vokal tonlarda da (prosodi) bir evrensellik söz konusudur(16). Duygusal davranışlarımızın ortaya çıkışında önemli rolü olan amigdalanın evrimsel gelişimi ilginçtir. Amigdala evrimsel gelişim açısından daha geride olan hayvan türlerinde daha önemli işlevler görür. Örneğin kuşlar, balık ve sürüngenlerde mental yaşamın önemli bir 10

12 kısmı amigdala ve talamusun etkileşimi ile ortaya çıkar(17). İnsan dünyaya geldiğinde amigdala kısmen gelişimini tamamlamış durumdadır. Yaklaşık 8. ilâ 12. ay civarında bu gelişim tamamlanır. Oysa bellek işlevlerinde önemli rolü olan hippokampus ve ilgili yapıların gelişimini tamamlaması 2. yaşın sonlarını bulur. Bu nedenle, yaşamımızın ilk iki yılına ait duygusal yaşantılar bugünkü kişiliğimizde etkili olmakla birlikte, o döneme ait anılarımız hippokampusun yeterince gelişimini tamamlamamış olması nedeniyle hatırlanamaz(18). Bu ilk duygusal anılar bebeğin yaşadıklarını henüz dile getiremediği bir dönemde yerleştikleri için, ileride çağrıştırıldıklarında bize egemen olan tepkiyi ifade edecek bir düşünce kümesi oluşturamamaktadır. Duygusal patlamalarımızın bizi o kadar şaşırtabilmesinin bir nedeni de, çoğu zaman, her şeyin karmakarışık olduğu ve olayları anlayabilmemizi sağlayacak sözcüklerden henüz yoksun olduğumuz erken bir dönemden kaynaklanmalarıdır. O karmaşık duygulara sahip olmakla birlikte, onları oluşturan anıları ifade edecek sözcüklerimiz bulunmamaktadır(3). 1.5 Duyguların Sınıflandırılması Duyguyu tanımlamak kadar sınıflandırmanın da zor olduğu bilinen bir gerçektir. Çünkü duygularımız birçok bileşeni içeren karmaşık süreçlerdir ve insan kısa bir süre içinde çok farklı duygular yaşayabilmektedir. Duyguların sınıflandırılması ile ilgili ilk etkili çalışma Arnold tarafından yapılmıştır. Arnold, duygularımızın en basit düzeyde nesnelere yaklaşmamızı ve uzaklaşmamızı sağlayışlarına göre sınıflandırılabileceğini söylemektedir(19). Ancak bu açıdan bakıldığında duygularımızı olumlu ve olumsuz gibi iki kategoriye ayırmanın çok zor olduğu görülmektedir. Çünkü duygularda, güdüler gibi basit yaklaşma kaçınma tepkilerinin çok ötesinde karmaşık davranışları harekete geçiren süreçlerdir. Kısacası karışımları, çeşitlemeleri, mutasyonları ve nüanslarıyla yüzlerce duygudan söz edilebilir(20). Bazı uzmanlar ise duyguların pozitif ve negatif olarak iki zıt kutup üzerinde sınıflandırılabileceğini ileri sürmektedirler. Onlara göre insanların duygusal yaşantıları bir çizgi üzerinde olumsuz (acı veren) ve olumlu (haz veren) kutuplar arasında gidip gelmektedir(21). Duyguları etkili bir şekilde tanımlama ve sınıflama girişimlerinden birisi de Plutchik tarafından yapılmıştır. Plutchik duyguları, insanları ve hayvanları uyum ve denge sağlayıcı davranışlara sürükleyen iç faktörler olarak tanımlayarak, sekiz temel kategoriye ayırmaktadır. Kendisinin duygu çemberi olarak adlandırdığı sekiz duygu kategorisinde; tiksinti, öfke, umut, korku, hayret, üzüntü, sevinç ve kabul yer almaktadır. Plutchik bu sayılan temel duyguların birleşmesi ya da karışmasıyla yeni duygular oluşabileceğini söylemektedir. 11

13 Örneğin üzüntü ve hayret birleşirse hayal kırıklığı duygusu yaşanabilir. Veya umut ve sevincin bir arada olmasıylada iyimserlik oluşabilir. Plutchik ayrıca şiddeti ve yaşandığı yoğunluğa bağlı olarakta duygu çeşitliliğinin artabileceğini belirtmektedir(22). Bazı araştırmacılar duyguların birincil ve ikincil olarak da sınıflandırılabileceğini, eğer birincil ve ikincil duygular diye bir tanımlama yapılacaksa, birincil duygular için en uygun adayların daha temel olan ve kendisine bağlı bir takım duygu grupları da içeren korku, utanç, haz, iğrenme ve sevgi olabileceği öne sürmüşlerdir. Örneğin korku, nefret ve tedirginlik duygularıyla, sevgi ise yakınlık, empati ve özgecilik (altruism) ile bağlantılıdır(18). Damasio, birincil duyguların limbik sistemle bağlantılı ve doğumsal olduğunu, ancak ikincil duyguların birey büyürken sosyal etkileşim yoluyla öğrenildiğini öne sürmüştür. Bu önermeyi destekleyen bazı biyolojik kanıtlar vardır. Örneğin frontal korteks ile limbik sistem arasındaki yolakların etkilendiği kafa travmaları ve tümöral oluşum gibi durumlarda birincil duygular (korku, kaçınma, saldırganlık, iğrenme) korunurken, yaşantı ve öğrenme ile ilişkili olan ikincil duygular kaybolmaktadır(9). Lazarus ise duyguları ; 1-Zararlardan ortaya çıkan duygular, 2-Faydalardan doğan duygular, 3-Sınırda olan duygular, 4-Duygu olmayanlar şeklinde dört temel kategoride sınıflandırmaktadır(23). 1.6 Duyguların işleyiş ve İşlevi Duyguların yokluğu veya anlaşılamaması (aleksitimi), mantıklı davranma ve karar verme yetilerimizi bozmaktadır. Duygular iki amaca hizmet ederler. Bunlardan birincisi, kişinin harekete geçmesi için enerji temin etmeleridir. İkincisi ise, kişinin kendi gereksinimlerini karşılayabilmesi için çevreyi yönlendirebilmesi ya da bu gereksinimleri karşılayacak uygun davranışları yapabilmesi için, yönlendirici ya da değerlendirici bir işlev göstermeleridir. Bu enerji, kişiyi gereksinimlerini karşılamak için harekete geçiriyor ya da çevreyi yönlendirebilmesine fırsat veriyorsa olumlu duygular, aksi durumlardaysa olumsuz duygular ortaya çıkmaktadır(14). Duygular, yaşamın akışı içinde alınabilecek sonsuz sayıda kişisel karar arasından seçim yapılmasında çok önemli bir rol oynarlar. Hangi mesleğin seçileceği, nerede yaşanacağı, kiminle evlenileceği vb. pek çok karar salt mantığa dayanarak alınamaz. Bu tip konularda salt biçimsel mantık işe yaramaz, doğru kararların verilebilmesi için kişinin güdülerine ve geçmiş 12

14 yaşantılarından derlenmiş duygusal tecrübelerine ihtiyacı vardır. Duyguların farkında olmamak ise, verilecek kararların seçiminde yanılgılara yol açabilir(14). Duygular, acil durumlar karşısında ne yapacağını ya da nasıl karşılık vereceğini düşünmeye zaman harcamadan tepki göstermek üzere insanı harekete geçirir. Duyguyu başlatan şeyle, duygunun yaşanmaya başlaması arasında geçen süre çok kısadır. Bu nedenle algıyı tartarak değerlendirmeye zaman kalmaz. Bu hızlı algılama tarzı hız uğruna isabetliliği feda eder, çünkü genel görüntüye ya da onun en çarpıcı yanlarına karşılık verir(24). Duygusal süreç çağrışımsaldır, bir gerçekliği simgeleyen ya da onun bir anısını çağrıştıran öğeleri, o gerçekliğin aynısı olarak kabul eder. Duygusal sürece göre önemli olan, bir şeyin nasıl algılandığı, nasıl göründüğüdür. Bir şeyin insana ne hatırlattığı, ne olduğundan daha önemli olabilir. Akılcı süreç, nedenlerle sonuçlar arasında mantıksal bağlantılar kurarken, duygusal süreç ayrım yapmadan sadece benzer çarpıcı özellikleri dikkate alır(25). Duygusal süreç birçok açıdan çocuksudur ve bu özelliği duygu güçlendikçe artar. Çocuksu tarz kendi kendini doğrular, inançlarını zayıflatacak anıları ya da gerçekleri bastırarak ya da göz ardı ederek, sadece destekleyenlere tutunur. Akılcı sürecin inançları geçicidir, yeni kanıtlar geldiğinde değiştirilebilir. Duygusal süreç (zihin) ise inançlarını mutlak doğrular olarak kabul eder ve bunlara ters düşen kanıtları kabul etmez(26). Duygunun mekaniğinde her duygunun kendine özgü düşünce, tepki ve hatta anılar içeriği vardır. Duruma bağlı bu içerikler, yoğun duygu anlarında en baskın hale gelirler. Bu tür bir içeriğin etkin olduğunun bir işareti de seçici bellektir. Düşünüş ve davranış biçimimiz kendimizi mutlu hissettiğimizde farklı, kızgın ya da canımız sıkkın iken farklıdır (24, 25, 26) 1.7. Duygu Kuramları James- Lange teorisi: Genel olarak filozofların ilgi alanında kalan duygu, 1884 yılında William James in Duygu nedir? diye bir makale yayınlamasıyla nöropsikoloji alanına taşınmıştır. Makale o zamanlar hiç psikoloji dergisi olmadığı için Zihin isimli bir felsefe dergisinde yayınlanmıştır. James duyguyu, uyaranların kışkırtması ile başlayan, bilinçli duygusal deneyimle son bulan olaylar dizisi olarak açıklamıştır. Duyguları araştırmasının ana gayesi, uyaran ve duygu arasında zihinsel işlemleri anlamaktır(3). James Duygu nedir? sorusuna cevap olarak, yeni bir soru ile işe başlamıştır. Bir ayıdan korktuğumuz için mi kaçarız, yoksa kaçtığımız için mi korkarız?. Kendisi doğru görünen cevabın (korktuğumuz için kaçtığımız) yanlış olduğunu ileri sürerek, kaçtığımız için korktuğumuzu söyleyerek duyguya ait kognitif deneyimin, fizyolojik deneyime ikincil olarak 13

15 ortaya çıktığını öne sürmüştür. James e göre tehlikeli bir durum karşısında, bilinçli duygu deneyimine yol açan şey, tehlikeli durumun (ayı ile karşılaşma) yaratmış olduğu korku değildir. Ayıdan kaçmaya başlayana dek korkuyu hissetmeyiz. İçgüdüsel olarak kaçmaya başlarız, bu sırada taşikardi ve taşipne gibi fizyolojik değişiklikler oluşur. Bu fizyolojik değişikliklerin geribildirim aracılığı ile korteks tarafından algılanması sonrasında korku oluşmaktadır. Bu varsayıma göre duygu (yani bilinçli duygu deneyimi), korteksin durumumuzdaki değişiklikleri algılamasından sonra oluşmaktadır. James ağladığımız için üzülürüz, vurduğumuz için kızarız, ürperdiğimiz için korkarız demiştir(27). Kısacası bu görüşe göre duygular çevreden gelen bilgilere karşı oluşturulan kognitif yanıtlardır. James- Lange kuramını destekleyen bazı deneysel çalışmalar yapılmıştır. Omurilik hasarı gelişen ve otonomik sinir sisteminden feedback alamayan hastalarda duyguların şiddetinde azalma gözlenmiştir(27). Ancak bu teori duygusal davranışın bazı yönlerini açıklamakta yetersiz kalmıştır. Örneğin bir kişide fizyolojik tepkilerin yatışmasına rağmen, duygusal canlılığın devam etmesi, yine bazı duygusal değişikliklerin vücutta fizyolojik değişiklik olmadan oluşması gibi durumlar James in teorisi ile açıklanamaz(1, 27) Cannon- Bard teorisi James in teorisine karşı en güçlü karşılık 1920 lerde Walter B. Cannon dan gelmiştir. Cannon a göre yoğun duygusal değişiklikler bir acil durum reaksiyonu olan savaş ya da kaç yanıtını ortaya çıkarmaktadır. Cannon bu yanıtın otonom sinir sisteminin sempatik bölümü ile ortaya çıktığını söyleyerek, duygusal değişikliklerin düzenlenmesinde iki subkortikal yapının, hipotalamus ve talamusun sorumlu olduğunu belirtmiştir(1). Bu kurama göre duygusal uyaran ilk olarak talamus tarafından işlenir. Bu nedenle bu teoriye talamik duygu teorisi de denilmektedir. Talamusta işlenen uyaran aynı anda hem serebral kortekse (Şekil-1 2b), hem de hipotalamusa (2a) iletilir. Hipotalamus aldığı bilgiyi bir taraftan otonom sinir sistemi aracılığı ile bedensel tepkilere dönüştürürken (3a), diğer taraftan serebral kortekse (3b) gönderir. Serebral korteks bu nöral devrede hem talamus hem de hipotalamus tarafından beslenmiş olur. Korteks de, uyaranın ne olduğuna dair (2b) ve duygusal anlamına dair (3b) mesajların etkileşimi, duygunun bilinçli deneyimi ile sonuçlanır(27, 3). Cannon ve Bard, korteksi duygusal tepkilere yol açan olaylar zincirinden çıkarsalar da, korteksin duygu ile ilgili bir rolü olduğunu tamamen inkâr etmemişlerdir. Gerçekte, Cannon 14

16 ve Bard duyguların bilinçli deneyimlerini, duyumların hipotalamustan yükselen lifler tarafından (3b) korteksin aktive edilmesine bağlamışlardır. Yani, korteksin yokluğunda saldırgan davranış üretilebilir, fakat bilinçli öfke hissi oluşamaz diyerek, bunu dekortike kedilerde yaptıkları deneylerle göstermeye çalışmışlardır. Dekortikasyon sonrası kedilerde duygusal yanıtların tam olarak devam ettiğini gözlemişler ve buna sahte çoşku (sham rage) adını vermişlerdir. Çünkü gözlenen bu yanıtlar, bilinçli bir deneyimin göstergesi olan içten ve doğal çoşkudan farklı bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Sahte çoşkunun diğer bir özelliği de orta şiddetteki bir uyaranla, bazen de kendiliğinden orataya çıkmasıdır. Uyaranın sona ermesiyle çabucak yatışması ise açıklanamayan bir başka özelliktir (27, 3). Şekil 1.1: Cannon-Bard duygu teorisi DUYGU 4 2b SEREBRAL KORTEKS 3b talamus 2a hipotalamus 1 3a Bedensel tepki Duygusal uyarı Schachter teorisi Schachter, duyguların kortekste yapılandırıldığını vurgulamıştır. James ve Lange in kuramından farklı olarak, korteksin periferden gelen uyarıları özgül duygulara dönüştürmekte 15

17 olduğunu, yani korteksin, kişinin beklentileri ve sosyal durumu ile uyumlu olarak, çevreden gelen uyarılara karşı kognitif yanıtlar yarattığını öne sürmüştür(27). Schacter, duygusal yaşantıların gerisinde kognitif etkinliklerin rol oynadığını ileri sürmüştür. Schacter e göre, çevremizi algılamamız ve anlamlandırmamız sonucunda, içimizdeki fizyolojik değişikliklerle ilgili duygulara belirli adlar veririz. Yani kognitif yaşantılarımız doğrultusunda duygusal yaşantılarımızı adlandırırız. Dolayısıyla farklı ortamlarda benzer uyarılara farklı tepkiler vermemizin ve birtakım çatışmalara girmemizin nedeni, duygularımızı farklı şekillerde yönlendiren, farklı kognitif durumlar içinde olmamızdır(26, 27). Bir çalışmasında Schachter, gönüllü deneklere epinefrin enjekte etmiş, bu bireylerin bir kısmı epinefrinin yan etkilerinden haberdar edilmiştir. Ardından tüm denekler hoş ve hoş olmayan bazı uygulamalara maruz bırakılmışlardır. Epinefrinin yan etkilerinin anlatıldığı bireyler daha az kızgınlık veya hoşnutluk göstermişlerdir. Schachter, bu durumun kişilerin hissettiklerinin ilaçtan kaynaklandığını düşünmeleri nedeniyle ortaya çıktığını belirtmiştir. Diğer grup ise uygulamalar karşısında daha şiddetli kızgınlık veya hoşnutluk göstermişlerdir(27) Arnold-Lindsey teorisi Aktivasyon kuramı adı verilen bu kurama göre, belli bir uyaran bir uygulama meydana getirmekte, bu da talamus ve hipotalamus üzerinden kortekse iletilmektedir. Korteks bu uyaran karşısında hipotalamustaki dinamik uyarı örneğini serbest bırakmakta ve bu da periferdeki duygu anlatımını açığa çıkarmaktadır. Bu arada periferdeki değişiklikte yine talamus-hipotalamus üzerinden kortekse bildirilerek olay algılanmakta ve bu algı korteks düzeyinde yerleşik olan duygusal tutumu oluşturmaktadır(27) Papez in Duygu Teorisi James Papez bir anatomi uzmanı olarak duyguların nöral devresi üzerine en etkili kuramlardan birini ortaya koymuştur. Papez in varsayımı, beyine iletilen duyusal girişlerin talamusta düşünce akışı veya deneyim akışı terminalleri düzeyinde ayrıldıkları fikriyle başlar. Bu akış boyunca, duyular algılara, düşüncelere ve anılara dönüştürülmektedir(1). Papez, Cannon a benzer biçimde, talamustan duygusal uyaran hakkındaki direkt duyu girişlerinin alımında, duygu esnasında bedensel tepkilerin kontrolünde ve kortekse çıkan lifler sayesinde duygusal deneyimin düzenlenmesinde hipotalamusun önemini vurgulamıştır(1, 27). Cannon hipotalamusu homojen bir yapı olarak ele almıştır. Ama Papez hipotalamik mamiller cisimlerin yerini tanımlamıştır (beynin tabanından göğüs gibi çıkıntı yapmaları 16

18 nedeniyle bu şekilde isimlendirmiştir). Papez, talamik duyusal girişleri alan ve sonra kortekse doğru mesajları yeniden ileten nöral yapının mamiller cisimcikler olduğunu ileri sürmüştür(1). Papez singulat korteksin duygunun algısı ile ilgili kortikal bölge olduğunu öne sürmüştür. Duyu sistemleri ile paralellik kurmaya devam ederek, mamiller cisimcikleri singulat kortekse bağlayan anterior talamik çekirdeğin duygusal sistemde talamusa ait bir anahtar olduğunu öne sürerek, singulat korteksin çıktılarını hipokampusa gönderdiği bir nöral devre tanımlamıştır(1). Papez in hipokampusu döngüye dahil etmesinin nedeni bazı klinik durumlardan edindiği gözlemlerdi. Örneğin kuduza (hastanın şiddetli ateş, dehşet ve öfke karışımı tablolar yaşadığı, yoğun duygusal, sarsıcı ve paralitik belirtilerle tanımlanan santral sinir sistemi enfeksiyonu) neden olan beyin hasarının hipokampusta oluştuğu o dönemlerde biliniyordu(1, 28). Papez, singulat kortekse merkezi bir rol vermişti, çünkü buradaki lezyonlar sonucu apati, uyuşukluk, delirium, depresyon, oryantasyon kusuru gibi klinik tablolar ortaya çıkabiliyordu. Papez singulat korteks için çevresel olayların duygusal bir bilinçle donatılmış olduğu yer diyerek bu bölgeyi tutkuların evi olarak tanımlamıştır(1, 29). Papez duygusal deneyimlerin iki şekilde üretilebildiğini öne sürüyordu. İlki duygusal nesneler aracılığı ile deneyim akışının uyarılmasıydı. Bu, talamusun duyusal alanlarından mamiller cisimlere ve sonra anterior talamusa ve singulat kortekse girdi akışını gerektirmekteydi. İkincisi uyaranın algılandığı ve uyaran hakkında ki anıların aktive edildiği yer olan serebral kortekse bilgi akışının gerçekleşmesiydi. Bu, algı ve anı ile ilgili kortikal bölgelerin sırayla singulat korteksi uyarması demekti(1). Papez in döngü teorisi duygu incelemelerinde çok önemli bir yerde durmaktadır. Çünkü daha sonradan geliştirilecek olan limbik sistem teorisinin temelleri Papez in döngü teorisi ile atılmıştır McLean ve limbik sistem Duyguların limbik sistemde oluştuğunu destekleyen ipuçları ilk olarak 1939 da Henrich Klüver ve Paul Bucy tarafından elde edilmiştir. Bu araştırmacılar, iki taraflı temporal lobu (amigdala+hipokampus) çıkarılan maymunların duygusal davranışlarında önemli değişiklikler gözlemişlerdir. Ameliyat öncesi oldukça hırçın ve vahşi olan maymunlar, ameliyat sonrasında uysallaşmışlardır. Bunun yanı sıra uygun olmayan cisimleri ağızlarına götürmüşler ve cinsel davranışlarında artış olmuştur(27). Paul McLean, Papez in teorisini yeniden canlandırıp, onu Klüver-Bucy Sendromu ve Freud un psikolojik yaklaşımı ile bütünleştirerek tekrar ele almıştır. Papez döngüsünün 17

19 bölgelerine ilaveten MacLean amigdala, septum ve prefrontal korteks gibi bölgeleri limbik sisteme dahil etmiştir(1, 27). Duygunun altında yatan serebral yapılar, McLean in görüşüne göre içgüdüsel beyinde (visceral) konumlanmıştır. MacLean hippokampustaki büyük sinir hücrelerini, şiirsel bir şekilde duygusal klavye olarak tanımlamış, (klavye tanımı bu bölgedeki hücrelerin çok düzenli bir şekilde yan yana sıralanmasından gelmektedir) ve bu klavyenin çaldığı melodiler deneyimlediğimiz duygularımızdır demiştir(30). McLean a göre duygunun merkezi olarak bütün yollar limbik sisteme çıkmaktadır. Bu sisteme dahil ettiği bazı yapıların uyarılması sonucu belirleyici otonomik tepkiler oluştuğunu fark ederek, bu bölgeyi aynı zamanda içgüdüsel beyin olarak ta tanımlamıştır. Freud un psikolojik yaklaşımı ışığında ele alınacak olursa bu bölge id e karşılık gelmektedir(1, 3). MacLean psikiyatrik sorunların limbik sistemle ilgili olduğunu, özellikle psikosomatik semptomları olan hastalarda patolojinin burada aranması gerektiği varsayımını savunmuştur. Psikosomatik hastaları duygusal olarak yürümeyi öğrenememiş kişiler olarak tanımlamıştır. MacLean duygusal deneyimlerin, beden kaynaklı iç organlardan gelen duyumlarla birlikte dış uyaranlardan gelen duyumların bütüneşmesi ile oluştuğuna inanmış ve bu bütünleşmenin limbik sistemde gerçekleştiğini öne sürmüştür(1, 30). Isaacson a göre limbik sistem, kişinin kendinin bilincine varmaya, bedeninin içsel durumunu ve hissettiklerini farketmeye yarayan, diğer bir tanımla insani, sistemlerin ilkidir(8) Son Duygu Araştırmaları Beynin sağ lobu, duyguların ortaya çıkışı ve anlamlandırılmasında daha etkin rol almaktadır(31). Örneğin sol hemisferdeki Wernicke alanının, sağ temporal lobdaki homologu olan beyin bölgesinin hasarı konuşmanın duygusal içeriğini anlamayı zorlaştırırken, Broca merkezinin sağ frontal lobdaki homolog bölgesinin hasarında konuşmanın duygusal içeriğini iletmede bir zorluğa yol açmaktadır(32). PET çalışmalarında anlamadıkları bir dile ait bir konuşmalar dinletilen deneklere, bu konuşmanın ne anlattığı sorulduğunda, sol hemisfer kan akımında artma saptanırken, bu konuşmanın duygusal tonunu tahmin etmeleri istendiğinde ise sağ hemisfer kan akımında artış gözlenmiştir(33). Benzer şekilde sol hemisfere projekte olan sol görme alanı yüzleri tanımada daha etkindir. Sağ hemisfere projekte olan sağ görme alanı ise yüz ifadelerinin duygusal içeriğini anlamamıza yardımcı olur(33). 18

20 Sol hemisfer işlev bozukluğu, sergilenen olumsuz duygulanımların sağ hemisfer tarafından aşırı derecede ifade edilmesine, davranış üzerinde dil yoluyla kontrolün azalmasına ve sözel iletişimin bozulmasına yol açar. Sağ hemisfer işlev bozukluğu ise prozodinin, yüz ifadesinin ve diğer sözel olmayan duygusal yanıtların intrahemisferik olarak kodlanması ve çözümlenmesinde bozulmaya, dolayısıyla semantik işlemede aşırı yüklenmeye neden olur(33, 34). Sıkıntı veren duyguları bastıran yapı, sol prefrontal lobdur. Frontal lobları kısmen hasar görmüş hastaların incelenmesinden elde edilen bulgular, sol frontal lobun bir sinirsel termostat gibi çalışıp hoş olmayan duyguları düzenlediğini göstermektedir. Sağ prefrontal loblar ise korku ve öfke gibi olumsuz duyguların yeridir. Sol loblar, sağ lobları domine ederek bu kaba duyguları kontrol eder. Örneğin bir grup inmeli hasta ile yapılan bir çalışmada, sol prefrontal korteksi hasarlı olanlar anksiyete ve korkularla uğraşırken, hasarı sağ tarafta olanların "beklenmedik ölçüde mutlu" oldukları gözlenmiştir(3, 9). Sağ temporal lob lezyonları veya sağ merkezli temporal epilepsilerde konuşmanın duygusal tonunu anlamada zorluk oluştuğu gibi, iletişim içerisinde olunan kişinin yüz ifadesinin duygusal tonu da anlaşılamaz(32). Bu durum, belirli tür epilepsilerde ortaya çıkan sosyal iletişim ve davranış bozukluklarının altında yatan neden olabilir. Orbitofrontal korteksin elektriksel uyarılması; kan basıncında artma, pupil dilatasyonu, GİS hareketlerinde artmaya neden olur. Bu bölgenin harabiyeti hayvanda duygusal yanıtları azaltır. Frontal lobun ventral bölgesinde meydana gelen lezyonlar sosyal açıdan uygunsuz davranışların ortaya çıkmasına neden olabilir. (Phineas Gage olgusu, frontal lob yaralanması) Aynı zamanda, kortikal yapılar bilinçli düşünme yoluyla bazı duygusal yanıtları baskılayabilir. Örneğin karanlıkta farkettiğimiz ayıya benzeyen bir gölgenin, ayı olmadığını biliyorsak korkumuz yatışmaktadır(3, 9) Amigdala Amigdala, latincede "badem" anlamına gelmekte olup, insanlarda limbik sistemin alt kısmında, beyin sapının üzerinde bulunan ve birbiriyle bağlantılı 10 farklı nükleus kompleksinden oluşan bir yapıdır. Amigdala, doğumsal ve edinsel duygusal yanıtların oluşmasına aracılık eder. İyi çalışılmış örneklerden bir tanesi klasik şartlandırılmış korku dur. Amigdalanın bazolateral kompleksinin bilateral lezyonu hayvanda öğrenilmiş korku yanıtında bozulmaya yol açmaktadır. Amigdala, bilinç dışı duygusal durum ve bilinçli duyguların ifade edilmesinde önemlidir. Dolayısıyla amigdalanın iki projeksiyonu mevcuttur: 19

21 1-Otonomik yanıtın doğuşu, amigdalanın hipotalamus ve otonomik sistemle yaptığı bağlantıların sonucudur. 2-Bilinçli duygular üzerindeki etkisi ise, singulat girus ve prefrontal kortekse yaptığı projeksiyonlar yoluyla olmaktadır(27). Amigdala beynin geri kalan kısmından ayrılırsa, olayların duygusal anlamını değerlendirmekte inanılmaz bir yetersizlik, hatta "duygusal körlük" denilen durum ortaya çıkar. İnsanlara özgü bir duygusal işaret olan gözyaşı, amigdala ve bağlantılı olduğu singulat girus tarafından başlatılır(3, 27). LeDoux, duygunun nöral devreleriyle ilgili olarak limbik sistem hakkında uzun zamandır beslenen bir kanıyı çürütüp amigdalayı eylemin merkezine yerleştirmiş, diğer limbik yapılara da çok farklı roller vermiştir. LeDoux'un araştırmaları, neokorteks henüz karar aşamasındayken, amigdalanın yaptığımız şeyi nasıl denetim altına aldığını açıklamaya çalışmaktadır(1, 3, 27). Eski kurama göre uyarıların neokorteksten limbik sisteme gönderildiği, oradan da uygun tepkilerin beyne ve bedenin geri kalan kısmına yayıldığına inanılmaktaydı. Ancak LeDoux, kortekse giden büyük nöron yolaklarının yanı sıra, küçük bir nöron demetinin talamustan direkt olarak amigdalaya yöneldiğini bulguladı. Bu kısa yolun, amigdalanın duyu sistemlerinden gelen uyarıları doğrudan almasını ve neokorteks tarafından tamamen kaydedilmeden önce bir tepki başlatmasına aracılık ettiğini gösterdi. Bu buluş amigdalanın tamamen neokorteksten gelen uyarılara dayanarak duygusal tepkiler geliştirdiği inancını çürütmekteydi. Çünkü kısa latanslı bu bilgiler özellikle acil ve tehlikeli durumlar için yararlı olabilen ilkel duygusal yanıtlara yol açmaktaydılar(1,3). LeDoux un bulgularına göre amigdala her durumu, her algıyı sorgulamakta, ancak bunu en ilkel bir soru biçimiyle, "Bu benim nefret ettiğim bir şey mi? Bana zarar verir mi? Benim korktuğum bir şey mi?" şeklinde yapmaktadır. Eğer bu soruların cevabı bir şekilde "evet" ise, amigdala adeta bir sinirsel alarm gibi anında tepki vermekte ve bir kriz var mesajını beynin geri kalan kısımlarına iletmektedir(3). Duygusal yükü olan (stres altındayken veya kaygı, hatta mutluluğun getirdiği yoğun heyecan hissedildiğinde) anıların kaydedilmesinde, merkezi sinir sistemi aracılığı ile adrenal bezden salgılanan adrenalin ve noradrenalinin rolü bulunmaktadır. Bu hormonlar nervus vagus aracılığı ile beyine gerekli bilgi akışını sağlarlar. Bu sinyallerin beyinde ulaştığı ana nokta amigdaladır. Bunlar olayın anısını güçlendirmek için beyindeki diğer alanları uyarmak amacıyla amigdaladaki nöronları harekete geçirir(9). 20

22 Amigdalanın uyarılması, duygusal uyarılma anlarının bellekte daha da kuvvetli bir şekilde yer etmesini sağlar. Amigdala ne kadar şiddetli uyarılırsa, olay o kadar güçlü bir biçimde yer eder; yaşamımızda bizi en fazla heyecanlandıran ya da korkutan olaylar, en silinmez anılarımız arasında yer alır (ABD de 11 Eylül saldırıları sırasında ne yaptığını hatırlayanların oranı %95 tir). Bu da aslında, beyinde iki bellek sistemi bulunduğu anlamına gelir; biri sıradan olaylar, diğeri ise duygusal açıdan yüklü olanlar için(3, 9). Duygusal anılar şimdiki zamanı yanlış yönlendirebilir. Duygusal belleğin saklandığı yer olan amigdala, deneyimleri tarar ve şimdi olanı geçmiştekiyle karşılaştırır. Karşılaştırma yöntemi ise bağlantı kurmaktır; şimdiki durumun ana unsurlarından biri geçmiştekine benziyorsa, buna "aynısı" diyebilir. İşte bu yüzden bu devre oldukça dikkatsizdir. Bir şey tam olarak kesinleşmeden harekete geçer. Bugün olup bitenlere, uzun süre önce geçerli olan bir tarzda bugünküne çok az benzeyen, ama amigdalayı uyaracak kadar yakın olaylardan öğrenilmiş düşünceler, duygular, tepkilerle karşılık vermemiz için kişiyi alarma geçirir(3). Bellek söz konusu olduğunda, amigdalayla hipokampus birlikte çalışırlar. Her biri kendi özel bilgisini bağımsız olarak depolar ve bulup çıkarır. Hipokampus bilgiyi ortaya çıkarırken, amigdala o bilginin duygusal bir değerinin olup olmadığını belirler(1, 3, 9) Prefrontal Korteks Duyusal bilgilerin bir kısmı talamustan sonra amigdalaya aktarılırken büyük bir kısmı da neokorteks ve onun birçok merkezine ulaşır. Bu bilgi ve bizim buna tepkimiz, duygusal hareketlerimizi bir hedefe yönelik olarak planlama ve örgütleme yeri olan prefrontal loblar tarafından düzenlenir. Kademeli bir devreler zinciri, bilgiyi neokortekse kaydeder, analiz eder ve prefrontal loblar aracılığıyla tepkiyi düzenler. Eğer duygusal bir tepki gerekiyorsa, prefrontal loblar, amigdala ve diğer devreler ile bu tepki oluşturulur(1). Tıpkı amigdala gibi, prefrontal lobların da duygusal yaşamımızda büyük bir rolü vardır. Prefrontal lobların duygular üzerindeki bu rolü, aslında, 1940'ların başında vahim ve yanlış yönlendirilmiş bir ameliyat olan prefrontal lobotomiyle ruh hastalıklarının (çoğu zaman özensiz bir biçimde) tedavi edilmeye başlamasından sonra anlaşılmıştır. Prefrontal lobların alınması veya prefrontal korteks ile alt beyin arasındaki bağlantıların kesilmesi demek olan bu cerrahi tedavi yöntemi, ruhsal rahatsızlıklara karşı etkili ilaçların ortaya çıkmasından önce ciddi duygusal sıkıntıların tek çözümü olarak görülüyordu. Prefrontal loblar ile beynin geri kalan kısmının bağlantıları kesilince, hastalar "rahatlıyordu". Ne yazık ki bunun bedeli de birçok hastanın duygusal yaşamının yok olup gitmesi oluyordu(9). 21

23 Bir işi ya da problemi çözebilmek için gerekli verileri akılda tutma yeteneği "işleyen bellek (working memory)" olarak tanımlanmaktadır. Prefrontal korteks işleyen bellekten sorumlu bölgedir(3, 9). Ancak limbik sistemden prefrontal loblara giden nöral yollar, kaygı, öfke ve benzeri duygu sinyallerinin sinirsel statik yaratabilmesine olanak verir. Bu da prefrontal lobun işleyen belleği koruma yeteneğini köreltir. Bu yüzden duygusal bakımdan altüst olduğumuzda, "doğru dürüst düşünemiyorum" şeklinde yakınırız. Duygusal sıkıntıların devam etmesi entelektüel yeteneklerin kullanılmasına engel olarak, öğrenme yetisini azaltmaktadır(3, 9). En "akılcı" kararlarda bile duyguların mutlak bir rolü bulunmaktadır. Damasio, prefrontal korteks-amigdala devresi hasar görmüş hastalarda neyin bozulduğunu inceleyen özenli araştırmalar yapmıştır. Bu kişilerin karar verme yetileri büyük ölçüde yetersizleşmiş olsa da, zekâ ya da diğer herhangi kognitif yetilerinde hiçbir bozulma görülmediğini ortaya koymuştur. Yani amigdala öneri gönderir, prefrontal lob tasfiye eder. Bu prefrontal-limbik bağlantıların rolü duygulara ince ayar yapmanın çok ötesinde, zihinsel yaşamımız açısından da yaşamsal bir öneme sahiptir. Yaşamda vereceğimiz en önemli kararlarda yönümüzü belirlememiz için bu aşamalar zorunlu olarak gereklidir(9). Düşünce ve duygunun buluştuğu nokta olan prefrontal korteks-amigdala devresi, yaşamımız boyunca hoşlandığımız ve hoşlanmadığımız şeylere ilişkin bilgileri kullanmamıza olanak sağlayan önemli bir merkezdir. Amigdaladaki duygusal bellekle bağ kopuksa, neokorteks neyin üzerinde düşünüp taşınırsa taşınsın, geçmişte onunla bağlantılı olan duygusal tepkileri başlatamaz. Her şey belirsiz bir tarafsızlığa bürünür, ister sevilen bir hayvan, ister hiç hoşlanılmayan bir tanıdık olsun, dürtüler artık ne yakınlaşma ne de uzaklaşmaya yol açar. Bu hastalar bu tür duygusal derslerin hepsini "unutmuştur", çünkü amigdalada depolandıkları yere artık erişememektedirler. Bu tür bulgular Damasio'yu, sezgilerimize ters gelse de, hislerin akıllıca kararlar alabilmek için vazgeçilmez olduğu kanısına götürmüştür(9). 22

24 2. ALEKSİTİMİ 2.1. Tanım Aleksitimi, başlangıçta psikosomatik belirtilerle ilişkili durumları açıklamaya çalışmak amacıyla ortaya atılmış bir kavramdır(35). Ancak daha sonraları aleksitiminin sadece psikosomatik tablolara özgü bir durum olmadığı, ruhsal rahatsızlıkların hepsinde ve sağlıklı bireylerde de sıkça görüldüğü anlaşılmıştır. İlk olarak 1948 yılında Ruesch analitik terapiye aldığı psikosomatik hastalarda yaptığı gözlemlerde, bu hastaların diğer nevrotiklerden farklı olarak duygularını ve rahatsızlıklarını sözel yada sembolik olarak ifade edemediklerini belirtmiştir. Psikosomatik şikayetlerle gelen bu kişilerin duygularını veya gerilimlerini ifade etmelerinin tek yolu bedensel tepkiler aracılığıyla olmaktadır. Ruesch bu özellikleri psikosomatik hastalıkların temelinde yatan asıl sorun olarak görmüş ve bu özellikleri çocuksu kişilik (infantil personality) olarak kavramsallaştırmıştır. Ona göre çocuksu kişilik yapısı psikosomatik hastalıkların temelinde yatan sorunun özünü oluşturmaktadır (36). Kısa bir süre sonra 1949 yılında Mac Lean bir makalesinde psikosomatik hastaların duygularını söze dökmekte zihinsel bir yetersizlikleri olduğundan bahsetmiştir. Mac Lean psikosomatik kişilerde duyguların, neokortekse ulaşıp sözel yolla simgesel anlatım bulamadığını, otonom yollarla ifade edildiğini, yani organ diline çevrilerek bedensel belirtiler olarak kendini gösterdiklerini vurgulamıştır. Yani psikosomatiklerde yaşanan duygular hipotalamus dan geçerek neokorteks e ulaşamamakta, amigdalada takılıp kalmaktadır(1, 37). Freedman ve Sweet duygularını sözel olarak ifade edemeyen psikosomatik hastaları duygu cahilleri (emotional illiterates) olarak tanımlamışlardır. Bu kimseler kaygılarını bedenselleştirdiklerinden dolayı duygusal yaşantılarının da farkında değildirler(38) te ise Fransız psikanalistlerden bir grup, Marty ve M.Uzan psikosomatik şikâyetleri olan insanlarda fantezi kısıtlılığı, duygusal yaşamda kısıtlılık, işe-vuruk, pratik, faydacı düşünme eğilimi, hayal kurma ve sözel ifade güçlüğü gibi belirgin belirtileri tespit etmişlerdir (36). Fransa daki çalışmalardan habersiz olarak, 1968 yılında Krystal ve Raskin post travmatikler ve bağımlılığı olan kişilerde de psikosomatiklere benzer şekilde duygularını 23

25 tanıma ve ifade güçlüğü, fantezi ve hayal yaşantılarında azalma olduğunu tespit etmişlerdir(37) de Sifneos Londra da ki bir konferansında, o zamana kadar özellikle de psikosomatik hastalar üzerinde yıllardır çeşitli klinisyenler ve araştırmacılar tarafından tespit edilmiş olan, duygularını tanıma ve sözel ifade güçlüğü, hayal ve fantezi yaşamında kısıtlılık, işe vuruk düşünme eğilimi, çatışma ve engellenme durumlarındaki problemlerini bedensel belirtiler olarak yansıtma gibi özellikleri aleksitimik özellikler olarak tanımlamıştır. Ona göre bu kavramı kullanmasının temel nedeni, aleksitimik bireylerdeki en temel özelliğin duyguların ifade edilmesinde ki yetersizlik olduğu düşüncesidir(39). Kelime anlamı olarak aleksitimi Yunanca da _a; yok, _lexis; söz, _thymos; duygu anlamına gelen kelimelerin birleşmesinden meydana gelmiş bir kavramdır(40). Bu kavram Türkçe ye duygular için söz yokluğu şeklinde çevrilmiştir(40). Şahin ise aleksitiminin, sadece duygular için söz yitimi anlamına gelen duygulara karşı dilsiz olmakla sınırlandırılamayacağını, çünkü aleksitimik bireylerin aynı zamanda duygularına karşı sağır olduklarını vurgulamaktadır. Buradan hareketle aleksitimi için duygusal ahrazlık karşılığının kullanılmasını önermiştir(41) Aleksitimik Belirtiler ve Özellikler Aleksitimi kavramının yaratıcısı olan Sifneos, aleksitimik bireyler için şu ifadeleri kullanmaktadır; Aleksitimi öncelikle bireyin duygusal işlevlerinde ve kişiler arası ilişkilerinde güçlük çekmesi şeklinde ortaya çıkan bir sorundur. Duyguların merkezi bir öneme sahip olduğu toplumsal yaşantıda aleksitimikler yabancı, hatta başka bir dünyadan gelmiş izlenimi verirler. Aleksitimiklerin en belirgin özellikleri duygularını fark edip ifade etme güçlüğü çekmeleridir. Günlük yaşamda düşünebilen, anlatabilen, ilişkiler kurabilen kimselerdir. Ancak duygu ve düşünceleri arasında bağ kurup ayırt etmekte ve bunları ifade etmekte sorunlar yaşarlar. Zeki olabilirler fakat bu zekâlarını daha çok duygularından kaçmak için kullanırlar (42). Aleksitimi kavramına ilişkin farklı yaklaşım ve tanımlamalar, aleksitimik özeliklerin saptanmasında bir uzlaşma gereksinimine neden olmuştur. Üzerinde yapılan farklı yorum ve tanımlamalara rağmen konunun uzmanlarının, aleksitimik kişilik özellikleri ve belirtilerinin dört temel başlık altında toplanması konusunda fikir birliği içinde oldukları anlaşılmaktadır (36, 42, 43). Bu özellikler; 1-Duyguları fark etme, ayırt etme ve söze dökme güçlüğü. 2-Hayal kurma, fantezi yaşamında kıstlılık. 24