Menisküs tamiri: Bir literatür derlemesi

Transkript

1 Acla Orthop Traum Turc. 24, Menisküs tamiri: Bir literatür derlemesi Halil Pına"' ). Biomekanik ça lışmal a rla ve menisektomilerin uzun siireli sonuçlannın alınması yla son yıllarda menisküslerin diz fonksiyo' nunda ne denli önemli olduklan ortaya çıktı. Aynca bu kıkırdaklann kanlanması ile ilgili çalışmalann da ümit verici olması bazı yırtıklann onanlabilece~i fıkrini do1jurdu. Buna tek engel onanlabilecek yırtıklann tanınması idi ki bu da artroskopi sayesinde aşıldı. Günümüzde tüm menisküs yırtıklannın % IO 20 sinin onanlabilecek yırtıklar oldu~u kabul edilir. Açık veya kapalı tekniklerle başan % BO-90 dır. Ülkemizde de artroskopik tekniklerin gelişmesi ve işlemin daha yaygın hale gelmesiyle kısa sürede menisküs tamiri olgulannın literatürumüzde yer alm a~a başlayaca~ına inanıyoruz. Bu nedenle konuyla ilgili geniş bir literatür derlernesi yap' manın yararlı olaca~ını düşündük. Anahtar Kelimeler: Meniskus tamiri, derleme. Meniscus Repair: A Review of the Literature: The importance of menisci to the knee has become more clearly delineated in recent years by biomechanical studies and by longterm follow-up of meniscectomy cases.furthermore, the encouraging results of the studies on meniscal blood supply has led to the idea of meniscal preservation. The diagnosis of tears suitable for repair has been possible by arthroscopy. CurrentJy, it is accepted that % of all menisca1 tears are repairable. The success rote of open or closed techniques is % We believe that, with the widespread use of arthroscopy and with the development of arthroscopic techniques, clinical results of meniscus repair will appear in our literature very soon. So, "'" thought that an extensive review of the literature WJuld be benefıcial. Key words: Meniscus repair, review. İlk açık menisektominin yapıldiğı 1866 yılından bu yana menisküs yara lanmalarının tedavisi tartışılmaktadlı' 27). 1897'de Sutton menisküslerin, bacak adelelerinin fonksiyon görmeyen kalıntı ları olduğunu ileri sürdü(32). Bu tarihten önce, Annandale medial menisküs ön boynuz yırtığını tamir ederek 1883 yılında menisküs tamiri ile ilgili ilk olguyu bildirdi fakat bu görüş taraftar bulmadı ( ) Thtal menisektomi özellikle Smillie'nin etkisiylle Ortopedi'nin en çok yap ıl an ameliyatlarından biri haline geldi ( S). Thtal menisektominin kötü etkileri 1948 yılında Fairbank sayeside ortaya çıktı (2S.27). Otör, total menisektomi sonrası radyolojik olarak erken dejeneratif değişikliklere dikkat çekti ve menisküslerin yük taş ımada rolleri o lduğunu ileri sürdü. Fairbank ' ın bu görüş le ri daha sonra pekçok otör tarafından onaylandı. Thtal menisektominin kötü sonuçları yanında, bu yapıların dizin kompleks biomekaniğindeki önemlerinin de ortaya konmasıyla menisküsün elden geldiğince korunması fikri doğdu. Son yıllarda yap ı lan çalışma l arda, menisküslerin eklem stabilitesini arttırdığı, lubrikasyona ve eklem kıkırdağının beslenmesine yardımcı o ldukla rı ve yük transferi ve enerji absorbsiyonu ile birim alana gelen kuvvetleri azalttıkları ortaya çıktı (4, ). Krause ve ark.(18) diz eklemine gelen yüklerin 0/ 'inin bu kıkırdaklar tarafından absorbe ed ildiğ ini buldular. Bu şekild e pa'rsiyel menisektomi birçok olguda total menisektomiriin 'yerini almaya başladı. Parsiyel menisektominin total menisektomi kadar uzun süreli takip sonuç l arı henüz yeterli değildir ve bunun da, total menisektomi kadar o ırria sa da kötü etkileri olduğu ve gelişen eklem hasarının rezeke edilen kılmdak doku ile oran tılı olduğu deneyselolarak gösterilmiştiı" ). Seedhom ve Hargreaves(lS),' invitro şartlarda menisküsün 0/0 i 6 34 'ünün çıkarılmasının eklem yüzeyine gelen kuwetleri yak laşık % 350 arttırdığını gösterdiler ve parsiyel me nisektomi ile çıkarılan miktarın da bundan az olm adığına dikkat çektiler. Yıllardır total eksizyonundan sonra, menisküsün tekrar ol u ştuğuna inanılıyordu. Bu, doğru olmakla birlikte, yap ıl an hayvan deneyleriyle bu dokunun fibröz kıkırdak olmadığı anlaşıldı. Yine de uzun vadede bu rejeneratın yeterli gücü kazanarak eklem kıkırdağını koruyacağına inananlar da mevcuttuı' IO). Bu arada ba zı deneysel çalışmalar sonucunda total menisektominin, diz mekaniğini bozarak aynı taraf kalça eklemi üzerine de kötü etkileri o l duğu ileri sürüldü (10) 70'1i yılların başından itibaren hızla gelişen artroskopi menisküs yara lanmalarının tedavisi ile ilgili ta rtış malara yepyeni bir boyut getirdi. Başlangıçta şüphe ile karşılanmasına ra ğmen artroskopik parsiyel menisektominin açık metodlara üstünlüğü günümüzde kesin olarak kabul edilmiştir. Parsiyel menisektomi sadece longitüdinal bir yırt ık fragmanının çıkarı lm ası demek değildir. 1tansvers, horizontal klivaj ve dejeneratif y ırtıklarda sadece hasarlı bölgenin eksizyonu artroskopik cerrahi ile mümkün hale gelmiştir ve açık cerrahiden daha kolayd ı r. Menisküs yara l anmala!1nın tedavisinde giderek egemen olan konservatif tutum, bu kıkırdakların onanl ıp onarılamayacakları sorusunu gündeme getirdi. Böylece son yıllarda çalışmalar menisküslerin kanlanmasına yöneldi. Dizin semilunar kıkırdakları uzun yıllar boyunca iyileş me yetenekleri olmayan avasküler yapılar olarak kabul edilm işlerdi. İlk menisküs tamiri daha önce be lirt tiğimiz gibi Annandale (1883) tara fından yap ılmış o lm asına rağ men, menisküs cerrahisinin bilimsel temelleri King (1936) tarafından atılmıştır (13) King köpekler üzerinde yaptığı ve yayınlad ı ğı klasik deneyinde sinovyaya uzanan periferik yırtıkların iyileştiğini gösterdi. Ayrı ca, menisküs cis' mindeki bir yırtığın asla iy ileşmeyeceğini fakat yırt ığın pe riferik sinovyuma uzanması halinde iyileşebileceğini öne (1) İ.ü İstanbuJ"1Jp Fak. Ortopedi ve 1Javmatoloji Abd. Asistanı.

2 H. Pınar 48 sürdü. Daha sonra yapılan deneylerle ve klinik çalışma larla bu görüşler do~rulandı(7.ı3.27). Tüm menisküs yırtıklarının % ıo 20'si, longitüdinal yırtıkların da üçte biri 'tamire uygun yırtıklardlı.(9. 26 ). De Haven(9) kendi olgularının % 20'sinde tamir, % 7S'inde parsiyel menisektomi yaptı~ını, % S 'ini ise kendi haline bıraktı~ını ifade eder. Lundberg'e göre de(2s) yırtıkların tümünün tamir edilmesi gerekmez. 3 yıllık takip sonunda uzunlu~u IS mm'den az olan stabil vertikal periferik yırtıkların % 7S'inin iyileşti~i % 2S'inin de de~işmeden kaldı~ı gösterildi. Yine Wirth(3S), elde olmayan nedenlerle ameliyat edilemeyip alçılı tespit ile tedavi edilen onbeş yaşındaki bir periferik yırtık olgusunun iyileşti~ini artroskopi ile saptadı.. Konunun daha iyi anlaşı1abilmesı için öncelikle insan menisküsünün mikrovasküler anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. Bu konudaki çalışmalar ise pek azdır. Menlsküsün Mikrovasküler Anatomisi İnsan menisküsünün kanlanmasına dair bilgilerimizi Scapinelli ve Amoczky'e' borçluyuz. Kanlanma kapsülden ve perimeniskal damar a~ından olur. Perimeniskal damarlar orta gen.iculat ve medial, lateral genimler arterlerden çıkarlar. ön ve arka boyiıuzların karılanması yük binen kısımlardan daha iyidir. Dış menisküsün popliteus tendonuna komşu olan posterolateral kısmı ise avaskülerdir. Prenatal dönemde menisküsün tümünde kanlanma mevcuttur<ı6 ). Posınatal dönemde ise menisküsün iç kısımları giderek avasküler hale gelir. Yeni do~anda menisküsün yaklaşık dış % SO'si vaskülarizedir<ı. 6,ıo). Ondört yaşına kadar oldukça fazla olan karılaruna sonra hızla azalır< 6). Yük verme ve diz hareketinin bu ilerleyici avaskülariteden sorumlu oldu~u varsayılır.bu teori aynı zamanda yük taşımayan ön ve arka boynuzların kanlanmasının yük taşıyan di~er Rısımlardan niçin daha fazla oldu~unu da açıklayabilir<ı,6 ). Amoczky<ı,2 ) menisküs karılanmasını geniş bir şekilde inceledi ve iç m~nisküsün periferik % ıo-30 'unda, dış. menisküsün perifehk % ıo-2s'inde damarlanma oldu~nu ve bunun kişide~ kişiye farklılık gösterdi~i saptadı. Scapinelli de menisküsün periferik üçte birinin karılandı~ını gösterdi(3s). Stone ve Miller<30), Amoczky'nin çalışmalarında kullandı~ı Radavraların en az elli yaşında oldu~unu belirterek 28 yaş ortalaması olan kendi olgularında artroskopik gözleftılerine dayanarak kanlanmanın sadece periferik % 2S'e sınırlı kalmadı~ını ileri sürdüler. Periferik yapışma yerinden 6mm içeride bile kanlanma 01- du~unu saptadı/ar! Hendler'in(ı4) gözlemi de aynı d~rultudadır. Yukarıda sözü edilen çalışmalarda ve di~erlerinde (4, ı3 ) sinovyal invazyonun inenisküs iyileşmesindeki. önemli rolü vurgulanmaktadır. Genelolarak erişkin bir insanda güvenilir bir iyileşme için gerekli kanlanmanın periferik % ıo-20'lik kısımda oldu~u kabul edilir. iyileş meyi Etkileyen Muhtemel Faktörler ı. Ameliyat sırasında sütürden önce kanlanmayı arttırmak için yapılan işlemler: Bu amaçla üç yöntem tanım l anmıştır. Henning ve ark.'na göre(ls) en etkili yöntem perimeniskal sinovyanın abrazyonudur. Diğer bazı otörlere göre de menisküs tamirinin önemli basamaklarından biridir<ı s.27). Fakat tüm sinavyanın çıkarılmamasına da dikkat etmek gerekir, aksi takdirde kanlanma için asıl kayna~a zarar verilmiş 0Iunur<3). Bu işlem sinovya! proliferasyonu ve neovaskülarizasyonu sa~lamak amacıyla yapılır. Özellikle periferik yapışma yerinin biraz içindeki yırtık/arda iyileşmeyi arttıraca~ına inanılarak uygulanmaya başlanmıştır. Nitekim Scott ve ark.'nın(2 7 ) serilerinde bu yöntem uygulanmadan önce iyileşme oranı iç menisküs için % 46.9, heriki menisküs için ortalama % S4.8 iken, tekni~in uygulanması ile bu oranlar sırasıyla % 62.4 ve % 64'e çıkmıştır. Otörlere göre bu yöntem iyileşme oranını arttıran en önemli kontrol edilebilir faktördür. Daha periferik yırtıklarda, periferik beyaz kenar kanamalı kapsüle kadar rezeke edilerek buraya sütüre edilebilir. Bu metod DeHaven(7) ve Cassidy ve Shaffer<4) tarafından tanımlanmıştır. Bu şekilde tatminkar bir iyileşme sa~lanabilmesine ra~men menisküsün yük taşıyan yüzeyi küçülmektedir. Henning ve ark. ( ı s) bu yöntemi kullandıkları periferik kenarı S mm olan olgularda menisektamili olgulara yakın derecelerde dejeneratif de~işiklikler saptadılar. Bu nedenle periferik yapışma yerine 1-2 mm'den daha uzak yırtıklara uygulanmamalıdır. Thmir bölgesine karılanmayı arttırmanın di~er bir yolu da Amoczky ve Warren'ın(l,2) deneyselolarak üzerinde çalıştıkları vasküler giriş kanalları açmaktır. Bu şekilde yırtık avasküler bölge ile kanlanması iyi olan periferik yapışma yeri arasında ba~lantılar kurulur ve kanlanmanın avasküler bölgeye ulaşması beklenir. Deneyselolarak kanıtlanan bu yöntem başarılı olursa beyaz-beyaz, yani he-. riki kenarı cia avasküler olan yırtıklar da iyileşebilecektir ve onarılabuen yırtıkların sayısı oldukça artacaktır. Stone ve Miller<30) da bu görüşü destekleyerek konan sütürlerle zaten bu' kana lların açılmış oldu~unu savunmaktadırlar. Henning ve ark. (ı s) ise bu yöntemle iyileşme oranındaki artışın istatistikselolarak önemsiz olduğunu bildirdiler. Olgularının ço~unda bu kanallar hemen doldu ve istenen amaca ulaşılamadı. Ayrıca bu yöntemin menisküsü zayıflataca~ı ve fonksiyonunu bozaca~ı da düşünülebilir fakat kanalların menisküsün üst ve alt yüzeyini perfore etmeyecek şekilde sentralolarak açılmasıyla bunun önüne geçilebilir<33) Geniş bir debritman da vasküler giriş sırasında kanallarının görevini görür, üstelik aksiyal yüklenme doğan hoop-streslere direnci de bozmaz(26). Henning ve ark. (ls) olgularında bu üç yöntemi de ayrı ayrı kullanarak kıyaslama olana~ı buldular. Periferik fragmanı rezeke edilen veya vasküler kanallar açılan olgularda iyileşmede başarısızlık oranı % 22 iken, sinovyal abrazyon uygulama~a başladıktan sonra bu oran % 9'a düştü. 2. Periferik menisküs fragmanının eni: Yırt ı ~ın periferde kalan kısmının eninin önemi büyüktür. Yırtık perifere ne kadar yakınsa iyileşme şansı da o oranda yüksektir. 2 mm veya daha az olan olgularda iyileşme oranı, 3-S mm olan olgulardan belirgin olarak yüksektir<27). 3. Yırtığın tipi: Yine Scott ve ark.'nın (27) çalışma s ında tek longitüdinal yırtığın iyileşme oranının, çift 10ngitücÜnal yırtıktan daha yüksek o l du~u fakat bu farkın anl a mlı olmadığı orta-

3 Menisküs lamiri 49 ya çıktı. iyileşme diğer yırtık tipleri ile;luyaslandığında da anlamlı bir fark yoktu. Başka bir çalışmada ise tek vertikal yırtıkların çift olanlara nazaran iyileşme oranı yüksek bulundu(31). 4. Yırtığın uzunluğu: 1 cm'den kısa yırtıkların tamir edilmesine gerek yoktur.( ). Kısa yırtıkların iyileşme oranı uzun olanlara göre biraz daha yüksektir fakat anlamlı bir fark yoktur' ). 5. Kilitlenme öyküsü: i yileşme oranı üzerine anlamlı bir olumsuz etkisi yoktur'27) Dizin kilitli kaldığı sürenin de bir etkisi yoktur. Stone ve VanWinkle'a göre(31) 4 cm'den uzun deplase kova -sapı yırtıklar iyileşme açısından risklidir. 6. Yaralanma ile ameliyat arasındaki süre: Kronik olgular da -tamir ile iyileşir ve bu deneysel olarak da gösterilmiştir" 3). Fakat bu olgularda yırtık kenarlarının mutlaka debride edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bazı otörler akut ve kronik olgular arasında iyileşme bakımından fark olmadığını savunurlarken ( \ diğerlerine göre akut olgularda iyileşme oranı daha yüksektir" ) 7. Yaş : Gençlerde kanlanma daha iyi olduğu için iyileşmenin daha da iyi o lması beklenir'3.14), fakat Scott ve ark.'nın çalışmasında yaşın belirgin bir etkisi görülmemiştir'27). 40 yaşın üzerinde çok dikkatli olmak gerekir çünkü yırtığın iç kenarı çok dejenere olup sütür tutmayabilir'30). Arnoczky'e göre(2) 40 yaşından sonra periferik menisküs yırtıklarının i y ileşebileceği tartışılır. 8. Cinsiyet: iyileşm eye bir etkisi yoktur'27). 9. Yırtığın başlangıç yeri: Arka boynuzlarda kanlanma daha fazla olduğu için buraya yakın veya buradan başlayan yırtıklardan iyileşmenin daha kolayolacağı düşünülebilir fakat olguların tetki-. kinde bu hipotez doğru çıkmamıştır'27). 10. Medial veya lateral menisküs: iyileşme oranları arasında anlamlı bir fark yokturl 27 ). 11. İzole menisküs tamiri: Scott ve ark.'nın(27) serilerinde, sadece menisküs yırtığı olan olgularda iyileşme % 40 iken, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu da yap ılan olgularda % 68 idi ve bu fark anlamlıydı. Otörler bunu artroskopik menisküs tamirinin morbiditesi düşük olduğu için hastaların yük vermeme ikazına aldırmamaları, rekonstrüksiyon gibi büyük bir girişim sonrası ise zaten daha geç yük vermelerine bağlamışlardırl ). Yine bir başka muhtemel faktör de artrotomi ile bağ rekonstrüksiyonundan sonra oluşan hemartroz ve yaygın sinovitin iyileşmeyi olumlu yönde etkilemesidir. Endikasyon ve Kontrendikasyonlar Yırtığın tamire uygun olup olmadığını saptamak için iyi bir artroskopik bakı şarttır. Menisküs mutlaka bir kanca ile palpe edilmelidir. Skop interkondiler aralıktan pos-. teriora ilerletilerek arka kompartmanlar, özellikle de pa' tolojinin daha sık o lduğu posteromedial köşe görülmeli., yırtığın iyi tanırnlanamadığı olgularda skop posteromediali gösteriyor iken posteromedial veya yüksek anterolateral gi rişle kanca sokularak yırtık palpe edilmelidir. Skop posteriora ilerletilmeyip, sadece anteriordan görerek, kanca kullanılmasına rağmen sadece yırtığın olduğu görülür, tamire uygunluğunu anlamak çok güçtür. Menisküs cisminin hasar görmediği, cm.'den uzun periferik longitüdinal yırtıklar tamir için en uygun o lgul ardır. icte kalan menisküs fragmanı parçalanmış ise y ırtığın yerine göre parsiyel veya total menisektomi tek çaredir. Periferik yırtık denince, menisküs eninin en dış taki üçte birlik kısmı anlaşılır. Bunlar kırmızı -kırmızı (yırtığın heriki kenarının vasküler olduğu olgular), veya kırmızı-beyaz (bir ke narın vasküler, diğerinin avasküler o lduğu olgular) olarak adlandırılan yırtıklardır. Beyazbeyaz, yani avasküler bölgedeki y ırtıkl arın ise iyileşmeyeceğ i kabul edilir. Genelolarak kabul edilen s ınır periferik 6 mm'dir. Arnoczkive Warren ' ın(l) deneyselolarak ümit verici buldukl a rı "vasküler giriş kanalları " teorisinin klinik olarak da başarılı olması halinde tamir endikasyonu oldukça genişleyecektir'8). Henning ise son zamanlarda flap, ve radial yı rtıkların da tamirine öncülük ederek endikasyonlara ekledi yaşın üzerinde iyileşme gençlerdeki kadar kolayolmasa da bir yaş s ınırı koymak d oğru değ ildir fizyolojik yaş daha önemlidir'27). Thmir için y ırtı ğın iç kenarının dejenere olmadığı iyi saptanmalıdır. Kontrendikasyonlar ise Wirth'e göre şunlardır (35): periferik damar ha s ta lığı, bazı genetik has talıklar ye "kollajen-damarsal" bozukluklar ve böbrek h astalıkları gibi kollagen sentezi etkileyen sistemik metabolik hastalıklar ve sepsis. Teknikler Menisküs tamiri artrotomi ile ( açık) veya artroskopik (kapalı) olarak yapılabilmektedir. Biz bu bölümde tekniklerin ayrıntılarına girmekten ziyade avantaj ve dezavantajiarına değinmeyi amaç l adık. Açık tekniğ in öncüleri De Haven, Hamberg ve Gillquist, Cassidy ve Shaffer ve 00- lan'dır. Artroskopik olarak temelde iki teknik ta nımlanmıştır : içerden dışarı (inside-out) ve dışarıdan içeri (outsidein). Artroskopik tekniklerin gelişimine Henning öncülük etmiş, diğerleri onu izlemişlerdir: Stone ve Barber, Clancy ve Graf, Rosenberg, Crane, Mulhollan. Aç ık teknik(7.12): Artroskopi ile yırtık tanıml a ndıktan sonra diz bölgesi tekrar hazırlanır. Diz fleksiyonda iken, major stabilizan yapılara dikkat ederek posteromedial (posterior oblik ligam a nın arkasından) veya posterolateralden (lateral kollate ralligamanın arkasından) girilir. Medialdeki yırtıklar genellikle arka boynuz ile medial kollatera! ligaman arasındadır, daha öne uzanmazlar. Yırt ı k kenarları canlandırılır ve arkadan başlayarak sütürler geçirilip hem os tat ile tutulur ve işlemin sonunda bağlanırlar. Artroskopik teknik: Pekçok teknik tanımlanmıştır. Bir o kadar da birbirinden çok farklı olmayan iğne geçiricile r geliştirilmiştir. Dışarıdan içeri tekniğinde artroskop kontrolu altında sütürlerin geçeceği yer saptanıp yırtık bölgesinde insizyon yap ılarak iğne ve sütür materyali içeri sokulur, sütürler kapsül dışında ve cilt al tınd a bağlanır. içerden dışarı tekniğind e ise y ırtığın yerine ve iğne geç i- '

4 H. Pınar 50 ricinin eğriliğine göre skop aynı veya karşı ıarafıan, iğne geçirici skopun karşı tarafından sokularak iğnenin çiltten çıktığı yerden insizyon yapılır ve sütürler yine kapsül dışında olmak üzere bağlanır. Dikkat edilirse heriki teknikte de cilt insizyonu yapılmakta ve kapsüle ulaşılmaktadır. Bazı otörler birinci tekniği savunurlar ve böylece iğnenin körlemesine geçirilmediğini ve nörovasküler hasar riskinin minimale indirilebildiğini belirtirleı<23 ). Diğerleri ise ikinci tekniği uygularlaı<24. 27). DeHaven(9) arka boynuz yırtıklarında içeriden dışarı, ön ve orta boynuz lezyonlarında dışarıdan içeri tekniğini önerir. Warren'a göre(33) dışarıdan içeri tekniği özellikle ön boynuz ve dış menisküs lezyorılarında çok yararlıdır. Aslında işlem açık ve aı1- roskopik cerrahinin karışımıdır. Artroskopik tamirin ilk başladığı zamarılarda cilt insizyonu yapmadan sütürlerin cilt dışında bağlanması ile en usta ellerde bile çok fazla komplikasyon oluşmuştu. Özellikle arka boynuz tamirlerinde nörovasküler komplikasyonları minimale indirmek için cilt insizyonu şarrıl f.'henning artık yırtık kenarlarını tazelendirmek için artroskopik kontrol altında sütürleri geçirmeden önce posterior kapsül kesisi yapaı<s ). Sütürlerin yerleştirilmesi yırtık kenarlarının adaptasyonu için çok önemlidir. Bazı otörler horizontal, bazıları da vertikal sütürleri savunurlar' ). Ay rıca bazı yırtıklarda hem femoral hem de tibial yüzeyden sütür koymak g e rekebiliı<31). Süt ür materyelinin seçimi ise halen tartışmalıdır. Absorbable sütür kullanarıların vanında ( I ) nonabsorbable materyel( ) kullananlar da va rdır. Non-absorbable kullanan grup, eriyen sütürlerin iyileşme süresi tamamlanmadan yok olduğunu, kalıcı sütürlerin sinovit veya eklem yüzeyinde hasar yapacağı korkusunun yersiz o lduğunu çünkü materyelin menisküs içine inkorpore olduğunu savunur. Amoczky bu görüşü destekleyen çalışmasında, köpeklerde yaptığı deneylerde tamir bölgesinde menisküs tipinde fibröz kıkırdağın oluşması için 8 ay gerektiğini gösterdi ve insanlarda bu sürenin daha uzun olabileceğini bildirdi. Diğer grup yazarlar ise kalıcı materyelin sinovit ve eklem yüzeyi hasarı yapabileceğini ve absorbable materyel yok olduğunda iyileşmenin tamamlanmış olduğunu savunurlar. Absorbable olarak genellikle 2-0 PDS (polidioxanon) kullanılır ve bu 3 ayda rezorbe olur. Bazılarına göre PDS ile daha kısa sürede rezorbe olan Vicryl arasında sonuçta bir fark yoktur ve ikisini de kullanırlaı<lı. 23). Poliglikolik acid (Dexon, Maxon) de kullanılan başka bir absorbable olup erime süresi Vicryl'den uzun, PDS'den kısadır. Amoczky'ye karşı görüş olarak Rosenberg ve ark. (25.26) tamirden 3 ay sonra yaptıkları artroskopilerde menisküslerin tamamen iyileşmiş olduklarını gözlediler. Açık tamirin mi, yoksa kapalı tamirin mi daha avantajlı olduğunu söylemek için henüz erkendir. Son literatür gözden geçirildiğinde artroskopik tamir ile ilgili yayınların çokluğu dikkat çekicidir. Bu metodun açık tekniğe göre üstünlükleri var mıdır? Varsa nelerdir? Wirth(35), Cassidyi4), Hamberg(12), DeHaven(8) ve İkeuchi 'nin(30) çalışmalarında periferik yapışma yerinden 3 mm'ye kadar olan yırtıkların standart artrotomi insizyonları ile tamir edilebileceği gösterildi. 3-6 mm uzaklıktaki longitüdinal cisim yırtıklarının tamiri bilinen açık tekniklerle çok zor hatta olanaksız gibidir ve bu tip yırtıklarda artroskopik tamir teknik olarak daha kolaydır' ). Lysholm de(21) meniskokapsüler avulsiyonlarda açık tamir, periferik üçte bir y ırtıklarda kapalı tamir önerir. De Haven(S) yerleşim açı s ından heriki tekniğin de uygulanabildiği olgularda açık tamiri yeğler. Uzun kova sapı yırtıklarda da kapalı teknik daha avantajlıdlı<33) Artroskopik tamirin, taraftarlarının bile kabul ettiği belirgin riskleri vardır. Bunlar ortadan kaldırılmadığı veya minimale indirilm e diği takdirde tekniğin gözden düşm e si kaçınılmazdır' 33). Kapalı te kniğin en önemli iki komplikasyonu peroneal sinir ve popliteal arter yaralanma larıdır. Safen sinir hasarı, infeksiyon ve fleksiyon kontraktürleri de heriki tekniği ilgilendirebilen diğ e r önemli komplikasyonlar olarak sa y ılmalı d ır. Bu komplikas yonları ve burılardan sakınmak için neler ya p ılması gerektiğini başka bir bölümde göreceği z. Heriki teknik kıyaslandığında gözden kaçmaması gereken bir nokta vardır. Di ğe r artroskopik ameliyatlann e r ken rehabilitasyon, erken iş ve spora dönme ve düşük morbidite gibi kesin ü s tünlüğü, bu olgularda sözkonusu değildir çünkü kollagen doku iyileşmesinin matürasyonu için zaten belli bir süre geçmelidir. Bu nedenle tamir kapalı olarak yap ıl sa ;a bile menisküs bu süre zarfında korunmalıdı r's.33 ). Gillquist(lI ) bu nedenle halen açık tamir uygulamaktadır. Ay rıca, artroskopik teknikte de arka boynuz lezyonları için cilt insizyonu hemen hemen rutin hale geldiği için kozmetik olarak da açık tekniğe bir üstünlüğü yoktur'8) Kesin olmamakla birlikte, açık teknikde oluşan kanama ve fibrin pıhtısı oluşumu iyileşmeyi kolaylaştırarak kapalı t e kn iğ e göre bir üstünlük oluştu rabili ı<3.1 1 ). Ameliyat Sonrası Protokol Literatürü gözden geçirdiğimizde bu konuda bir anlaşma sağlanamadığını görüyoruz. Özellikle immobilizasyon pozisyonu ve süresi üzerine çok çeşitli görüşler vardır. Çeşitli otörlerin uyguladıkları tespit pozisyonu tam ekstansiyon ile 45 derece fleksiyon arasında değişmektediı< ). Genellikle atel ile tespit önerilir. Bu otörlerin önerdikleri tesbit süresi 4-6 haftadır. Wirth(35) yırtığın yerine göre farklı tespit pozisyonu önerir; ön ve arka boynuz için tam ekstansiyonda, orta boynuz için 30 derece fleksiyonda 6 hafta süreyle sirküler alçı uygular. Morgan ve Casscells de(23) çoğu yayınlarda önerilen derece fleksiyona karşı çıkarak, tüm periferik menisküs yırtıklarının, özellikle de arka boynuz yırtıklarının en iyi ekstansiyonda redükte olduğunu artroskopik olarak gördüklerini ifade ederler. Bu otörlere karşı bir grup ise hemen kontrollu harekete başlanmasına taraf tardlı<lı ) Genellikle ameliyat sonrası birkaç gün ile iki hafıa arası değişen sürelerde immobilizasyondan sonra hemen 40-90, 30-60, veya derece a rası fleksiyona izin veren breys kull a nırl a r. 4-6 hafıalık atel veya breys kullanımından sonra hemen ROM egzersizlerine, kuadriseps ve hamstring güçlendirme ve progressif re z isıi v egzersizlere başlanır ve giderek yaklaşık 3 ay sonunda statik bisiklet, yüzme ve daha sonr'! düz koşullara qeçilir. Yine ilk 4-8 haftalık sürenin sonunda kı s m i yük vermeye izin verilerek tedricen 8-10 haftada tam yü k vermeye başl an ı r. Scott ve ark.(27)

5 Menisküs tamiri 51 yük verme ile menisküsde oluşan makaslama kuvvetlerinin çok yüksek olduğunu belirterek özellikle avasküler kısım yırtıklarında yük vermenin kısıtlanmasının iyileşmeye büyük etkisi olduğunu savunurlar ve 3 ay sonunda tam yük verdirirler. Buna karşılık Morgan ve Casscells(23) ilk 4 haftalık atel kullanımı sırasında hemen yük verirler. Gillquist de(ll) çok erken rehabilitasyon taraftarıdır. Ameliyat sonrası ilk birkaç gün geçtikten sonra derece arası harekete olanak sağlayan breys kullanır. ilk 4 hafta tamamlandıktan sonra kısmi yük verme ve adele güçlendirici egzersizlere başlar. Yeterli adele kontrolu sağlandıktan sonra breys kullanımına son verir. Bazı otörler 4. ay souna kadar çömelmeye izin '4lriimemesi gerektiğini özellikle vurgularlaı<22.23). Thm aktivite veya spora dönüş için önerilen toplam süre 4-6 aydır. Ön çapraz bağın da yırtık olduğu ve tedavi e dildiği durumlarda- ki DeHaven'in serilerinde onanlan menisküslerin % 80'inde ön çapraz bağ da yırtıkdı- protokolu bağ tedavisi tayin eder ve rehabilitasyon daha yavaş ilerler(7 9) Komplikasyonlar Artrotominin bilinen bütün komplikasyonları açık menisküs tamiri için de geçerlidir. Artroskopik tamirin komplikasyon riskinin yüksekliği ise dikkat çekicidir. Thkniğin daha yaygın hale gelmesi için bu komplikasyonlann azaltılması şarttır. Artroskopik tekni1)in en önemli komplikasyonları peroneal sinir ve popliteal arter yaralanmalarıdır. Çeşitli serilerde hiç rastlanmamakla beraber, herlki komplikasyon Rosenberg tarafından bildirilmiştir. Gerek kapalı gerekse açık teknikte görülebilen diğer komplikasyonlar ise şunlardır; safen sinir hasarı, infeksiyon, fleksiyon kontraktürü, refleks sempatik distrofi, sellülit, flebit, safen ven perforasyonu. Major komplikasyonlar kapalı tekniğin ba~langıç yıllarında, içeriden dışarı tekniğin kullanıldığ ı ve posterior cilt insizyonlarının yapılmadığı zamanlarda oluşuyordu ve deneyimli, yetenekli artroskopik cerrahiarın da başına gelmişti(8). Özellikle cilt insizyonlarının yapılmağa başlanmasından sonra oldukça azalmıştır. Dış menisküsün artroskopik tamirinde peroneal sinir risk altındadlı<33). Bu Whipple ve ark.'nca taze kadavralarda yapılan tamirlerde de gösterilmiştiı<34). Bunu minimale indirmek için bazı tedbirler almak gerekir. Sütürler popijteus tendonunun önünden geçirilirse sinir risk altında değildir. Dizin 90 derece fleksiyonda tutulması ile sinir posteriora kayar. Dışarıdan içeri tekniği de bu riski azaltır. Son olarak, özellikle arka boynuz tamirlerinde dlt insizyonu yapılıp kapsül mutlaka görülmelidir. Açık menisektomi sırasında da olduğu bildirilen popliteal arter yaralanması şüphesiz açık tamirde de olabilir. İçeriden dışları tekniğinde iğne geçirici karşı taraftan sokulmalı ve 45 dereceden daha büyük açıda gönderilmemelidir. Açı fazla olursa, özellikle dış menisküs tamirinde arter daha fazla risk altında o l acaktır. Çünkü dış menisküs arka boynuzuna daha yakınd ır. Safen sinir diz ekstansiyonda iken yapılan tamirlerde daha fazla risk altındadır. Peroneal sinirin aksine dizin fleksiyonu ile risk pek az düşer. Bu komplikasyonu önlemenin tek yolu kapsüle kadar uzanan küçük bir in- sizyon yapmaktır. Hasar çoğunlukla nöropraksia şeklindedir ve genellikle 3-12 ayda geçer. Bacağın medialinde, bazen is: malleole kadar uzanabilen uyuşukluk, hissizlik gibi ya kınmalara neden olabilir. Ba z ı serilerde % 38'lik bir oran ile en sık görülen komplikasyon olarak bildirilmiştirpo). Fleksiyon kontraktürü hem açık, hem de kapalı tekniklerle olabilir. Fleksiyondaki bir dizde menisküs arkasındaki cep oblitere edilirse oluşur. Önlemek için tamirden sor;ıra dizin tam ekstansiyona geldiği görülmelidir. SÜtürleriri kapsülü gerici etkisinin kalıcı olmaması için absorbable materyel kullanılması avantajlı olabilir. Ariroskopik teknikde sütürler cilt dışında bağlanırsa infeksiyon tehlikesi vardır. Thkni1)in ilk y ıllarında bu nedenle bu komplikasyon seyrek değildi. Ne tür materyel kullarulırsa kullanılsın sütürler cilt altında kalmalıdır. Sonuçlar Artroskopik tamirin geçmişi açık tekniğe göre kısadır. Açik teknikle elde edilen iyileşme oranlarının kapalı teknikle de elde edilip edilemeyeceğini zaman gösterecektir, fakat erken sonuçlar ümit vericidir. Öte yandan artroskopik teknikler hızla gelişmektedir. Asıl önemli olan uzun sureli sonuçların kıyaslanmasıdır ve bu da şu anda olanaksızdır. Bunu başarabiirnek için zamandan başka, benzer yırtıkların benzer şekilde tedavi edildiği prospektif, randomize, kontrollu çalışmalara gereksinim vardır. Hamberg ve arkj 12) açık olarak tamir ettikleri 50 hastada ortalama 18 aylık takip süresi sonunda klinik olarak % 84 iyileşme saptadılar. Ortalama 12 ay sonra hastalarının % 64 'üne artroskopi yapabildiler ve tümünde iyileşme gördüler. DeHaven'in açık tamir serilerinde ortalama 5 yıl sonunda iyileşme % 90'ın üzerinde diı< 9) Cassidy ve Shaffer in de sonuçları benzerdiı<4) Artroskopik tamirlerde ise Hendle ı<14 ) 6 ay sonunda 8 hastanın tümünde iyileşme s aptadı.. Stone ve Van Winkle(31) çoğu kapalı olarak yapılan 16 olguda % 56 tam iyileşme, % 25'inde kısmi iyil eşme bildirdiler. Barbeı<3) ortalama 29 ay sonunda 22 olguda klinik olarak % 77 iyileşm e elde etti. Henning ve ark. (15) 9 aylık takip ile 81 olguda % 91 başarı bildirdi. Yine Henning'in de içinde olduğu bir çalışmada Scott ve ark.l 27 ) artrografik ve artroskopik kriterlerle % 61.8 tam, % 16.9 kısmi iyileşme ve klinik olarak total % 92 stabil menisküs saptadılar. Milleı<22) % 91 jakob ve ark.l 16 ) % 78, Morgan ve Casscells(23) % 98.6, Rosenberg ve ark( 2S) % 83, Chen ve ark.(s) % 87 başarılı sonuçlar bildirdiler. Bu arada diz stabilitesinin sorıuçlar üzerindeki önemli rolüne de dikkat çekmek istiyoruz. Başarı için dizin stabil olması şarttır. Aksi halde anormal makaslama kuvvetler iyileşmeyi engeller ve yeniden yırtıklara yol açarlar. Ön çapraz bağın durumu tamir için seçilecek teknikden daha önemlidiı<9). Akut ön çapraz bağ l ezyonları ile menisküs yırtıklarının s ık birlikteliği ve yine kronik ön çapraz bağ yetmezliklerinin yüksek oranda menisküs y ırtık Iarına neden o lması konunun önemini daha da arttırır. DeHaven'in serilerinde onarılan menisküslerjn % 80'inde ön capraz bağ da y ırtık idi(9). Menisküsün tamir edildiği olgularda ön çapraz bağ salim değilse buna yönelik iş -

6 H. P ı nar 52 lemler de yapılmalıdır. Aktivite düzeyi düşük, nispeten ileri yaştaki kiş ile rde sadece menisküs tamiri ile yetinilebilir<31). Yeniden yırtık o luşumu bir komplikasyon o l duğu gibi baş lı başına başarıs ı zlığı ifade eder. Ön çapraz bağ lezyonu olan olgularda slktır< ). DeHaven'ın serilerinde(9) 5 y ı lda yeniden yırtık oranı % II idi. Bunların dördü normal ÖCB'lı hastalarda, beşi tedavi edilmiş ÖÇB yırtıkl ı olgularda, otuzsekizi de tedavi edilmelt) iş ÖÇB y ı rtık lı olgularda gelişti. Yine aynı otör menisküsün ikinci kez tamirinin mümkün old u ğunu fakat kendisinin hiç yapmadığını, çünkü genellikle yeniden yırtıklann çok geniş olduğunu ifade eder. Ba rber'ın (3) serilerinde de stabil veya stabilize edilmiş dizlerde başarı % SI iken, anstabil dizlerde % 67 idi. Özetle, hangi teknikle olursa olsun, hasta seçimi doğru yapılmak kaydıyla menisküs tamiri hem akut, hem de kronik yırtıklarda % SO-90 başarılı sonuç veren bir işlemdir. Yırtığın tamir için uygun o l ması, dizin stabil olmas ı, yırtık kenarlarının debritmanı, sinovyanın aşırı olmamak kaydıyla abrazyonu başarı için en önemli faktörlerdir. Ayrıca Sommerlath'ın(29) dikkat çektiği gibi rehabilitasyonun erken döneminin agressif o lmaması ve kontakt sporlara dönmede aceleci davran ılmaması bir sporcu için çok önemlidir. Bu iyi sonuçlara karşın, acaba osteoartlit ge li şimi aç ı sından onarı l an ve iyileşen bir menisküs intakt menisküs kadar iyi bir fonksiyon görmekte midir? Bu soruya yanıt verebilmek için en az yirmi y ıl beklememiz gerekiyor. Kaynaklar 1.Arnoczky, S.P. Warren, R.F.: Microvasculature of the Human Meniscus. Am. J. Sports Med. 10: Arnoczky, S.P.: Meniscus Healing. In " Aı1hroscop ic Surgery. A Desk Relerence". Ed. Whipple. ll. 1. Ed. pp: Babil Publishing Co Barber, F.A.: Menıscus Repair: Results of an Arthroscopic Technique. Arth[oseopy. 3. (1): Cassidy, R.E., Shaffer, A.J.: Repair of Peripheral Meniscus Tears. A Preliminary Report. Am. J. Sports Med. 9: S.Chen, ye., Cho, S.G. : Meniscal Repair of the Peripheral Meniscal Tears. Presented at the Triennial Scientific Meeting of the International Arthroscopy Association. Sydney, Australia, 2-4 April, Clark. C.R.. Ogden. JA: Developmenl of the Menisei of the Human Knee Join!. J. Bone Jo i nı Surg. 65 A: DeHaven, K.E. : Peripheral Meniscus Repair. Ch. 21 In "Arthroscopy: Diagnostic and Surgical Practice", Ed. Casscells, S,w. 1. ed. pp: Lea Febiger. Phifadelphia DeHaven, K.E.: Meniscus repair-open vs. Arthroscopic, Arthroscopy. 1 (3): DeHaven. K.E.: Meniseat Repair. Introductory Lecture at the European Congress of Knee Surgery and Arthroscopy. Amsterdam, May O.Ghosh, P, Taylor, lk.f.: The Knee Joi n! Meniscus. A Fibroeartilage of Same Distinc!ion. Clin. O~hop. 224: II.Gillquist, J.: Kişisel' Görüşme Hamberg. P., Gillquist, J.. Lysholm. J.: Suture of New and Old Peri p heral Meniscus Tears. Unköping UniverSity Medical Dissertations. pp: " 1 2t Heatley, F'w.: The Meniscus-Can it Be Repaired? An Experimental Investigation in Rabbits. J. Bone Joir:ıt Surg. 62-B: , Hendler, R.G : Arthroscopic Meniscal Repair. Surgical Technique? Ctin. Orthop. 190: ls.henning, C.E., Lynch. M.A., Clark, GR.: Vascularity for Healing of Meniseus Repairs. Arthroseopy. 3 (1): Jakob. R.P.. Staubli. HU. Zuber. K. Esser. M.: The Arthroseopic Me niscal Repair: Techniques and Clinical Experience. Am. J. Sports Med. 16: Johnson, R.J., Kenelkamp, o.b.. Clark, w., Leaverton P: Factors Affecting Late Results after Menisceetomy J. Bone Joint Sur. 56-A: Krause, w.r., Pope, M.H., Johnson, R.J., Wilder, D.G.: Mechanical Changes in teh Knee After Meniscectomy. J. Bone Joint Surg. 58-A: Kurosawa. H., Fukubayashi, l. Nakajima, H.: Load-Bearing Mode of the Knee Joint: Physical Behavior of the Knee with or withou! Menisci. Clin. Orthop. 149: Lynch. MA. Henning. CE. Glick. K.R.: Knee Joınt Surlace Changes. Long-Term Follow-Up Meniscus Tear Treatment in Stable Anterlor Cruciate Ligament Reconstructions. Clin. Orthop. 172: , Lysholm, J.: The Limits of Arthroscopy. PanelDiscussion at the European Congress of Knee Surgery and Arthroscopy. Amsterdam. May Miller, O.B.: Arthroscopic Meniscus Repair. Am. J. Sports Med. 16: Morgan. C.D.. Casscells. SW: Arthroscopic Meniseus Repair: A Safe Approach to the Posterior Horns. Arhroseopy. 2 (1): Paulos, L.E. : Arthroscopic Meniscus Repair. Arthroscopy Course Leetures at the European Congress of Knee Surgery and Arthroscopy. Amsterdam. May Rosenberg. L O.. Scott. S.M., Coward. D.B.. Dunbar. WH.. Ewing. W., Johnson, C.L., Paulos. L.E.: Arthroscopic Meniscal Repair Evalualed with Repeat Arthroseopy. Arthroscopy. 2 (1): Rosenberg, l, Scott, S., Paulos, L.E. : Repair of Peripheral Detachment of the Meniscus. In "Arthroscopic Surgery. A Desk Reference". Ed. Whipple. LI. 1. ed. pp: Bobit Publishing Co Scott, G.A., Jolly, B.L., Henning, G.E. : Combined Posterior Incision and Arthroscopic Intra-Articular Repair of the Meniscus. J. Bone Joini Surg. 68-A: Smillie, I.S. : Injuries ol the Knee Joint. 3. ed. Churchill Livingstone, Sommerlath, K.: Meniscus Repair. A 6 to 10 year Follow-Up. Am. J. Knee Surg. 1 (3): Stone, R.G.. Miller, G.A.: A Technique of Arthroscopic Sulure of Torn Menisei. Arthroseopy. 1 (4): Stone, R.G., Van Winkle, G.N.: Arthroscopic Review of Meniscal Repair: Assessment of Healing Parameters. Arthroscopy. 2 (2): Veth. R.P.H., Den Heeten. G.J.. Jansen. HWB.. Nielsen. H.K.L.: Repair of the Meniscus. An Experimental Investigation in Rabbits. Clin Orthop. 175: Warren, R.F. : Arthroscopic Meniscus Repair. Arthroscopy. 1 (3): Whipple. ll.. Hutton. P.M.J.. Powell. J.. Caspari. R.b. Mayers. J.F. : Art hroscopic Repair of Lateral Meniscus Tears. Presented at the 7 th Annual Meeting of Arthroscopy Assoeiation of North America. Book of Abstracls. WashinQton. OC. March Wirth. GR.: Meniscus Repai, Clin. Orthop. 157: Woods, GW., Chapman. R.: Repairable Posterior Menisco-capsular Oisruption in Anterior Cruciate Ligament Injuries. Am.J. Sports Med. 12: Yazışma Adresi: Dr. Halit Pınar. ist Tıp Fak. Ortopedi ve Trav. ABD, Çapa-TOPKApl.iSTANBUL