Aile Hekimli inde Akne Vulgaris Tedavisine Yaklafl m APPROACH TO TREATMENT OF ACNE VULGARIS IN FAMILY MEDICINE. Selçuk M st k 1, Ayten Ferahbafl 2

Transkript

1 Türk Aile Hek Derg 2005; 9(2): Derleme Review Aile Hekimli inde Akne Vulgaris Tedavisine Yaklafl m APPROACH TO TREATMENT OF ACNE VULGARIS IN FAMILY MEDICINE Selçuk M st k 1, Ayten Ferahbafl 2 Özet Akne vulgaris, aile hekimleri ve dermatologlar n s kça karfl laflt klar bir deri hastal d r; Tedavi edilmedi inde emosyonel ve fiziksel bozukluklara neden olarak sosyal izolasyon, ifl bulma güçlü ü, depresyon ve intihara yol açabilmektedir. Hafif ve orta fliddette akne tedavisinin aile hekimi taraf ndan yap lmas, tedaviye dirençli ve fliddetli akne olgular n n dermatologa sevk edilmesi uygun bir yaklafl m olacakt r. Anahtar sözcükler Akne vulgaris, tedavi, aile hekimli i Summary Acne vulgaris is a common skin disease, which is frequently seen by both family physicians and dermatologists. When acne is untreated, it can cause social isolation, difficulty in finding jobs, depression and suicide as a result of emotional and physical scar formation. Mild to moderate acne should be treated by family physicians appropriately. Patients should be referred to dermatologists when there is no response to the treatment or in the presence of severe acne. Key words: Acne vulgaris, treatment, family medicine Akne vulgaris çok s k görülen, göreceli olarak tüm bireyleri hayatlar nda en az bir kez etkileyen bir deri hastal d r. statistiklere göre yafl aras ndaki kiflilerin %85 i, yafl aras eriflkinlerin yaklafl k %8 i ve yafl aras ndaki eriflkinlerin de %3 ünde de iflik derecelerde akne görülmektedir. Akne vulgaris ço- unlukla ergenlikte oluflur ve bir kaç y l içinde düzelir. Erkek ve kad nlarda eflit oranda görülür. Özellikle erkek adolesanlar hastal ktan fliddetli derecede etkilenebilir, tedavi edilmedi inde nedbe oluflabilir. Kad nlarda akne s kl kla eriflkinlikte de devam edebilmektedir. Hem aile hekimleri, hem de dermatologlar çok say da akneli hasta ile karfl laflmaktad r. 1-6 Akne vulgaris hayat tehdit eden bir hastal k olmamas - na ra men bireylerin sosyal iliflkilerini önemli derecede etkiler: Aknenin, sosyal izolasyon, ifl bulma güçlü ü, depresyon ve intiharla iliflkili oldu unu bildiren çal flmalar bulunmaktad r Bu nedenle, akne tedavisi zaman nda ve uygun yöntemlerle yap lmal d r. Etiyopatogenez Akne yüz, gö üs ve s rtta yerleflmifl k l ya bezi ünitesinin bir hastal d r. 1 Hastal k komedon, papül, püstül, nodül ve kist oluflumuna neden olur. Aknenin etiyolojisinde genetik etkenler, sebum üretimi, hormonlar, bakteriler ve sebase foliküllerin özellikleri rol oynar. mmunolojik etkenler de muhtemelen ikincil derecede etkilidir. Hijyen ve diyetin etiyolojideki rolü konusunda kesin kan t bulunmamaktad r Aknenin patogenezinde dört etken rol oynamaktad r. Bunlar: 1. Artm fl sebum üretimi 2. Foliküler hiperkornifikasyon 3. Duktuslar n Propionibacterium acnes (P. acnes) ile kolonizasyonu 4. nflamasyon oluflumu. 14,15 Artm fl sebum üretimi: Sebum lipidden zengin bir salg - d r ve P. acnes için uygun ço alma ortam oluflturur. Sebum üretimi akneli bireylerde di erlerine göre daha fazlad r. Ak- 1) Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, Aile Hekimli i Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman, Yard. Doç. Dr. 2) Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman, Yard. Doç. Dr Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Medya taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2005 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.

2 nenin fliddeti de sebum üretimi ile genellikle do ru orant l - d r. Sebase bezlerin hücre yüzeyinde androjen reseptörleri bulunur. Sebum yap m n art ran testosteron metaboliti 5αdihidrotestosteron (DHT) akne oluflumunu kolaylaflt r r. Testosteronu DHT ye dönüfltüren 5α-redüktazd r. Akneli olgularda testosteronun DHT ye dönüflmesi aknesi olmayan kiflilerden 30 kat daha fazlad r. 12,14,16 Sebase kanallar n hiperkornifikasyonu: Akneli hastalarda duktuslarda artan korneosit üretimi ve yap flkanl sonucu retansiyon hiperkeratozu geliflir; aç k ve kapal komedonlar oluflur. 14,17 Duktuslar n P. acnes ile kolonizasyonu: P. acnes normal deri floras nda bulunan gram (+) bir çomakt r. Aknesi olanlarda olmayanlara göre miktar daha fazlad r Ayr ca akneli hastalarda P acnes e karfl artm fl duyarl l k görülür. 12 nflamasyon oluflumu: P. acnes ço almas n n do rudan ya da dolayl bir sonucudur. Bakterinin salg lad lipaz, sebum trigliseridlerini gliserol ve serbest ya asitlerine dönüfltürür. Bu maddeler inflamasyon ve komedon oluflturur. 14,19 Klinik Bulgular ve S n fland rma Akne, genel olarak vücudun en büyük ve en fazla miktarda sebase bezlerinin bulundu u yüz ve daha az s kl kta boyun, gö üs, s rt ve kollar n üst k s mlar nda yerleflir. Akne vulgaris lezyonlar inflamatuar ve non-inflamatuar olarak iki grupta incelenebilir: Non-inflamatuar lezyonlar aç k ve kapal komedonlard r. Kapal komedonlar beyaz ms görünümleri nedeniyle beyaz komedon olarak da adland r l r. Aç k komedonlar, folikül a z nda melaninin oksidasyonu ile rengi kahverengiden siyaha kadar de iflen t kaçlar oluflturur ve siyah komedon ad n da al r. Papül, püstül, kist ve nodül inflamatuar lezyonlard r. Bu lezyonlar n yan s ra nedbe ve hiperpigmentasyon görülebilir. 1,14 nflamatuar, ve non-inflamatuar lezyonlar bir arada bulunabilir. Akne tedavisinde kullan lacak ajanlar n seçiminde birçok etken göz önünde bulundurulmal d r: Lezyonlar n fliddeti, hastal n süresi, geçmiflte ve halen uygulanan tedavilere cevap, nedbe oluflumu ve postinflamatuar pigmentasyona yatk nl k. Tedavi, hastadaki lezyonlar n tipi ve fliddetine göre ayarlanmal d r. 20 Akne fliddetini belirleyen 25 de iflik yöntem tan mlanm flt r; ço u s n fland rma hafif, orta fliddette ya da fliddetli fleklindedir. Bunun d fl nda 1-4, 0-10 gibi skorlar da kullan lm flt r. Lehmann ve ark. akne fliddeti s n flamas n n standardizasyonu için Tablo 1 deki kriterleri oluflturmufl, yine de hastan n durumuna göre yaklafl mda bulunulmas n önermifllerdir. 21 fiiddet Hafif akne Orta fliddette akne Tablo 1 Akne fliddetinin s n fland r lmas Kriter <20 komedon ya da <15 inflamatuar lezyon ya da toplam lezyon say s < komedon, ya da inflamatuar lezyon ya da toplam lezyon say s aras nda. fiiddetli akne >5 kist ya da toplam komedon say s >100 ya da toplam inflamatuar lezyon say s >50 ya da toplam lezyon say s >125. Akne, tedavi amac yla komedonlu, inflamatuar ve nodülokistik olmak üzere bafll ca üç gruba ayr labilir. Komedonlu aknede aç k ya da kapal komedonlar bulunmakla birlikte inflamasyon çok azd r veya hiç yoktur. nflamatuar akne eritemli papül ve püstüllerle karakterizedir, ancak beraberinde komedonlar da bulunabilir. Nodülokistik aknede derin nodüller ve kistler yan nda komedonlar ve inflamatuar lezyonlar da bulunur. Tedavi Akne vulgarisin tedavisinde topikal, sistemik ajanlar n kullan m, kombine tedavi ve cerrahi seçenekleri mevcuttur. Komedonlu akne, tipik olarak foliküler hücre yap flkanl - n azaltan topikal keratolitik ajanlara cevap verir. nflamatuar aknede topikal ajanlar yetersiz kald nda sistemik antibiyotik kullan labilir. Antibiyotiklerin tam dozda 3-6 ay kullan m ile cevap al namazsa izotretionin tedavisine geçilebilir. Nodülokistik aknede genellikle izotretionin tedavisi gerekir. Özellikle eriflkin kad n hastalarda akne tedavisine bafllamadan önce hiperandrojenizmin di er bulgular (hirsutismus, menstrüel düzensizlik vb.) sorgulanmal d r. Altta yatan endokrinolojik patoloji düzeltilmeden tedaviden istenen sonuç al namayacakt r. Topikal Tedavi Akne tedavisinde etken madde kadar kullan lan ilac n formu da (krem, jel, solusyon ya da losyon) önemlidir. Kremler hassas ve kuru cildi olanlar için uygundur. Ya l cildi olan hastalar kremden rahats z olabilirler ve kurutucu özelli i olan jelleri daha rahat kullanabilirler. Losyonlar herhangi bir deri tipinde kullan labilir. 22 Topikal tedavide tercih edilebilecek birçok etken madde bulunmaktad r: Ülkemizde mevcut preparatlar Tablo 2 de verilmifltir. Topikal tedaviye cevaps zl ktan bahsetmek için tedavi en az 6-8 hafta uygulanmal d r. 1. Benzoil peroksit: Akne tedavisinde 1950 lilerden beri kullan l r; günümüzde en s k kullan lan topikal ajand r. Bakterisid ve komedolitiktir. Antiinflamatuar etkisi hem P. 72 M st k S, Ferahbafl A Aile Hekimli inde Akne Vulgaris Tedavisine Yaklafl m

3 Tablo 2 Ülkemizde bulunan topikal akne preparatlar Preparat Ticari markas Formülasyonu Dozu Yan etkileri Benzoil peroksit (BP) Aknefug BP5 %5 losyon Günde 1-2 kez Deri kurulu u, kontakt dermatit, Aknefug BP10 %10 losyon giysiler, saç ve k llar n rengini açma Aksil-2.5 %2.5 krem Aksil-5 Aksil-5 Tinted Aksil-10 Mask Benzac AC %5 krem %5 krem %10 krem % jel Benzoil peroksit Benzamycin %5 BP+%3 E jel Günde 1-2 kez Deri iritayonuna -eritromisin neden olabilir. Salisilik asit Salsil-2 %2 jel Günde 1-2 kez Deri kurulu u ve irritasyon Azelaik asit Azelderm %20 krem Günde 1-2 kez Deri kurulu u, hipopigmentasyon Skinoren %20 krem Tretinoin Acnelyse %0.1 krem Günde 1-2 kez Deri irritasyonu, fotosensitivite, (retinoik asit) Retino jel %0.1 yatmadan önce bafllang çta akne kötüleflebilir Retino fort jel %0.5 az miktarda Adapalen Differin %0.1 jel Gece az miktarda uygulan r Deri iritasyonu, fotosensitivite, bafllang çta akne kötüleflebilir Klindamisin Clamine-T 10mg/ml losyon Günde 1-2 kez Deri kurulu u, psödomembranöz Cleosin-T %1 solusyon kolit Tetrasiklin mex %3 krem Günde 1-2 kez Deri ve giysileri boyayabilir Eritromisin Aknilox %2-4 jel Günde 1-2 kez Deri kurulu u Eryacne %2-4 jel acnes say s n, hem de ba l olarak trigliseridlerin hidrolizini azaltmas na ba l d r. Çeflitli dozlar bulunmas na ra men etkisinin doza ba l oldu una dair çok az kan t vard r. Deride belirgin kuruluk ve iritasyon yapar; alerjik kontakt dermatit de görülebilir ancak s k de ildir. lk kullan mda test etmek amac yla bir miktar ilac n antekübital bölgeye uygulanmas önerilir. Hafif ve orta fliddetli aknede kullan labilir. 14,22-24 Topikal eritromisin ile birlikte kullan ld nda her iki ajan n ayr ayr kullan m ndan daha iyi sonuç elde edilmifltir. 25 Klindamisin jel ile birlikte kullan m nda da benzer sonuçlar al nm flt r. 26,27 Tretinoin ile birlikte kullan m n n baflar l sonuçlar sa lad bildirilmifltir. 28,29 Ancak her ikisi de iritan oldu undan biri sabah, di eri gece uygulanmal d r. Benzoil peroksit ve eritromisin preparat n n tretinoin ile uygulanmas nda her üç ajan n tek bafl na kullan m ndan daha iyi sonuç elde edilmifltir Salisilik asit: Foliküler epitelin deskuamasyonunu art rarak komedon oluflumunu engeller. Komedonlu aknede benzoil peroksit kadar etkilidir Azelaik asit: Etki mekanizmas bilinmemektedir; antibakteriyel, antiinflamatuar ve keratolitiktir. Hafif ve orta fliddetli aknede benzoil peroksit ve tretinoin kadar etkilidir Topikal retinoidler: Bu grupta komedolitik etkileri olan tretinoin, adapalen ve tazaroten bulunmaktad r. Tazarotenin ticari preparat ülkemizde bulunmamaktad r. a) Tretinoin (retinoik asit): Tek bafl na, non-inflamatuar akne ve hafif inflamatuar aknede etkilidir. En etkin topikal komedolitik ajand r, iritan etkisi nedeniyle küçük miktarda bir test dozu uygulanmal d r. Tretinoin gebelikte kullan m aç s ndan C s n f ndad r. Fotoirritan etkisi oldu undan güneflten koruyucu krem kullan m na ihtiyaç olabilir. Klinik iyileflme için 3-4 ayl k kullan m gerekebilir. 1,23,32,33 Tretinoin jel (%0.025) ile %1 lik klindamisin jel birlikte, 8 haftal k bir tedavide her iki ajan n tek kullan ld gruplara göre daha iyi sonuçlar vermifltir. 34 Topikal tretinoin (%0.05) ile %2 lik topikal eritromisinin birlikte kullan ld bir çal flmada papül, püstül ve komedonlarda belirgin düzelme olmufltur. 35 Topikal tretinoinin oral tetrasiklinle birlikte kullan m nda her iki ajan n tek tek kullan m na göre 2 haftal k bir sürede P. acnes in azalt lmas nda h zl bir cevap al nm flt r. 36 b) Adapalen: Etki mekanizmas tretinoine benzer. 21 %1 lik adapalen %0.025 lik tretinoin jel kadar etkilidir ve daha az irritasyon yapar. 37,38 Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 9 Say

4 Hafif ve orta fliddetli aknede %0.1 lik adapalen jele %1 lik klindamisin topikal losyon eklenmesi ile tek bafl na klindamisin losyon kullan m na göre daha iyi sonuç elde edilmifltir. 39 Adapalen jel (%0.1) ile limesiklin in (Avrupa da bulunan tetrasiklin preparat ) kombine kullan m, limesiklinin tek bafl na kullan m na göre komedon say s nda, inflamatuar ve non-inflamatuar lezyonlarda ve toplam lezyon say s nda daha h zl ve daha belirgin azalma sa lam flt r Topikal antibiyotikler (eritromisin, klindamisin ve tetrasiklin): Eritromisin ve klindamisin en çok kullan lan topikal antibiyotiklerdir ve etkinlikleri birbirine benzer. Klindamisin topikal tetrasiklinden daha etkindir. Bütün topikal antibiyotikler hafif derecede iritasyon yapabilir. Topikal antibiyotikle monoterapide P. acnes direnci geliflebilir. Bu yüzden benzoil peroksit veya tretinoin ile birlikte kullan mlar önerilir. 14,21,41,42 Sistemik Tedavi Akne vulgarisin sistemik tedavisinde oral antibiyotikler, hormonal ajanlar ve izotretinoin kullan lmaktad r. 1,14 1. Oral antibiyotikler: Komedonlu aknede topikal tedavi yeterli olmakla birlikte inflamatuvar aknede genellikle sistemik antibiyotik gerekir. Aknede en etkili antibiyotikler tetrasiklin, doksisiklin ve eritromisindir. Bu ilaçlar folikül ve sebase bezlere iyi penetre olup P. acnes kolonizasyonunu azalt r, antimikrobiyal etkilerinden ba ms z antiinflamatuar etki gösterirler. Antiinflamatuar etkileri serbest ya asidi oluflumunu azaltmalar na ba lanmaktad r. 4,14 Oral antibiyotikler, topikal tedavi yetersiz kald nda veya tolere edilemedi inde, topikal uygulaman n güç oldu u omuz, s rt ve gö üs gibi yerleflimlerde, hafif ve orta fliddetli aknede nedbe ve pigmantasyona yatk nl k varsa kullan l r. 1,14 Tablo 3 de sistemik antibiyotik kullan m rehberi verilmifltir. a) Tetrasiklin: Akne için en s k kullan lan, en etkili ve ucuz oral antibiyotiktir. 1 Alt haftal k tedavi ile inflamatuar lezyonlar %50 oran nda azalt r. 43 Oral tetrasiklinin topikal tretinoin ile birlikte kullan m, her iki ajan n tek bafl na verilmesine göre daha iyi sonuç verir. 44 Kalsiyum, demir ve di er polivalan katyonlarla flelasyonunu önlemek için aç karn na ve dispepsiyi önlemek için bol miktarda su ile al nmal d r. b) Doksisiklin: nflamatuar aknede lezyon say s n önemli derecede azalt r. Tetrasikline göre daha etkilidir ve ilaç direnci de daha az görülür. En büyük dezavantaj fotosensitif reaksiyona neden olmas d r. Yemeklerle birlikte al - nabilir ve tetrasikline göre daha iyi tolore edilir. 14,45 Son zamanlarda antimikrobiyal dozdan düflük dozda, günde 40 mg doksisiklin uygulanmas n n orta dereceli aknede etkili oldu- u bildirilmifltir. 46 c) Minosiklin: Ülkemizde mevcut olmayan ve bir tetrasiklin derivesi olan minosiklin akne tedavisinde tetrasiklin ve doksisikline göre daha etkilidir, ancak yan etkileri daha fazlad r (pigmentasyon, SLE indüksiyonu vb.). 1,14 d) Eritromisin: nflamatuar akne tedavisinde eritromisin ve tetrasiklinin etkinlikleri eflit derecededir. 47 Eritromisinin daha az kullan lmas n n nedeni tedavi s ras nda dirençli P. acnes sufllar n n ortaya ç kmas ve tolere edilemeyen gastrointestinal yan etkilerinin geliflebilmesidir. 48 Gebelikte kullan labilir. Yemeklerle birlikte al nmal d r. Ko-trimoksazol ve oral klindamisin de akne tedavisinde etkilidir, ancak yan etkileri nedeniyle kullan mlar di er antibiyotikler kadar yayg n de ildir. 49,50 Son y llarda inflamatuar aknede azitromisin ve roksitromisinin etkili ve güvenilir bir seçenek oldu unu bildiren yay nlar bulunmaktad r. Azitromisin haftada 3 kez 250 mg veya ayda dört kez 500 mg puls olarak uygulanm fl ve di er antibiyotikler kadar etkili olmufltur. 51,52 Oral, 300 mg/gün roksitromisinin plaseboya göre anlaml derecede etkili oldu u bildirilmifltir. 53 Antibiyotik kullan m s ras nda iyileflme olmamas veya aknenin kötüleflmesi bakterilerin direnç gelifltirmesine veya proteus, enterobakter, psödomonas, klebsiella veya di er gram negatif sufllarla gram negatif follikülit oluflumuna ba l d r. Bu durumda uygun sistemik antibiyotik (s kl kla ampisilin ve daha az s kl kta trimetoprim-sulfometaksazol) veya izotretinoin ya da her ikisi birlikte kullan l r. 22,54 Sistemik antibiyotikler 8-12 hafta uygulanmal d r. 55 Direnç geliflimini önlemek amac yla yeni inflamatuar lezyonlar n oluflumu önlendi inde antibiyotik tedavisinin kesilmesi, üç aydan fazla antibiyotik kullan lmamas, üç aydan sonra topikal retinoidlerin tek olarak veya topikal benzoil peroksitle veya benzoil peroksit-antibiyotik bileflimiyle birlikte kullan lmas önerilmektedir Hormonal tedavi: Hormonal tedavinin amac sebase bezler üzerindeki androjen etkisini azaltmakt r. 14 Oral kontraseptifler seks hormonu ba layan globulinleri art r p androjen düzeylerini düflürür ve böylece biyolojik olarak aktif serbest testosteron düzeyleri azal r. 22 Erkeklerde jinekomasti, libido azalmas ve impotans gibi antiandrojenik yan etkileri nedeniyle kullan lamazlar. 1 Kad nlarda da önemli hormon etkisi düflündüren durumlarda, di er tedavilere cevap vermeyenlerde, adolesan dönemden sonra bafllayan veya kötüleflen aknede, premenstrüel dönemde görülen alevlenmelerde, afl r ya l yüzü olanlarda, ve hafif ve orta derecede k llanmayla birlikte olan aknede hormonal tedavi 74 M st k S, Ferahbafl A Aile Hekimli inde Akne Vulgaris Tedavisine Yaklafl m

5 Tablo 3 Sistemik antibiyotik kullan m rehberi Antibiyotik Ticari preparatlar Bafllang ç dozu dame dozu Yan Etkiler Tetrasiklin Tetra Günlük Günlük Vaginal kandidiyazise, fotosensitiviteye ve (250, 500 mg kapsül) mg mg nadiren psödotümör serebriye neden olabilir, Tetralet saat ara ile 13 yafl ndan küçüklerde diflleri boyayabilir. (500 mg kapsül) Gebelerde kontrendikedir. Tetramin (250 mg kapsül) Doksisiklin Doksin 100 mg Günlük Di er tetrasiklin deriveleri ile ayn yan etkileri (100 mg l k kapsül) günde iki kez 50*-100 mg olmakla birlikte fotosensitiviteye en s k Monodoks neden olan d r. (100 mg l k kapsül) Tetradox (100 mg l k kapsül) Eritromisin Erimicin 500 mg Günlük P acnes direncinin geliflimi (250 mg film tablet) günde iki kez mg Gastrik irritasyon Eritro (500 mg film tablet) Eritrosif (250 mg kapsül) Erythrocin (500 mg film tablet) *50 mg l k kapsül preparat Türkiye de mevcut de il. önerilir. 55,57 Anti androjenik ürünler; siproteron asetat ile etinilestradiol (Diane-35), desogestrel (Desolett, Myralon), levonorgestrel (Triquilar) gibi östrojen ve progesteron kombinasyonu, flutamide (Eulexin) gibi androjen reseptör blokerleri veya finasterid (Proscar) kortikosteroidler ve spironolakton gibi androjen aktivitesini çeflitli seviyelerde inhibe eden bilefliklerdir. 55 Ülkemizde bu amaçla en s k etinilestradiol ve siproteron asetat içeren preparat (Diane-35) kullan - l r. yileflme en az 2-4 ayda bafllar, b rak ld nda tekrarlama görülebilir. 4,20 Spironolakton (Aldactone, mg/gün) da androjen reseptörlerini bloke edip androjen sentezini engelledi- inden kad nlarda ve adolesan ça daki k zlarda inflamatuar akne lezyonlar nda kullan labilir. Ancak s k görülen menstrüel düzensizlik, gö üslerde hassasiyet ve bitkinlik gibi yan etkileri vard r. 4,57,58 Di er hormonal tedaviler baflar s z oldu unda kortikosteroidler kullan labilir. Prednizolon (Deltacortril, mg) ya da deksametazon (Dekort, mg) gece al nd - nda kortikotropin sal n m n n sabah oluflan art fl n engelleyerek baz hastalarda klinik iyileflme sa layabilir. 14,59 3. zotretinoin: Esas endikasyonu nodülokistik aknedir, ancak tedaviye cevap vermeyen daha az fliddetli aknede de kullan labilir. 4 Akne patogenezindeki tüm mekanizmalar üzerine etkilidir. zotretinoin, sebase bezlerin büyüklü ünü ve sebum sal n m n azalt r, foliküler keratinizasyonu düzenler, P. acnes in ço almas n engeller ve antiinflamatuvar etki gösterir. 60,61 Günlük dozu 0.5-1mg/kg olup iki defada yiyeceklerle birlikte al n r. Standart kümülatif en yüksek dozu mg/kg d r. Ortalama tedavi süresi 20 haftad r. zotretinoin tedavisi bafllang çta lezyonlarda alevlenmeye neden olabilece inden günlük mg/kg la bafllay p birinci ay n sonunda 1mg/kg/gün e ç kmak s k yap lan bir uygulamad r. 60,62 zotretinoin e yard mc olarak topikal antibiyotikler eklenebilir, ancak topikal keratolitikler afl r kurulu a neden olabilece inden kullan lmamal d r. Oral eritromisin ve prednizolon alevlenmeyi engellemek için kullan labilir, ancak psödotümör serebri geliflebilece inden izotretinoin tetrasiklin ile birlikte verilmemelidir. 63 Hastalar n 10 y l boyunca izlendi i bir çal flmada izotretinoin ile %60 dan fazla hastada tam iyileflme gözlenmifltir. 64 zotretinoin etkinli i yüksek ancak birçok yan-etkisi olan bir ilaçt r: En önemlisi teratojenik etkidir. Gebelerde kullan m konjenital malformasyonlara yol açar. Do urganl k ça ndaki kad nlarda tedaviye bafllamadan önce gebelik testi yap lmal, tedavide ve tedavi bitiminden sonra 2 ay süreyle, en az 2 yöntemle korunma uygulanmal d r. 1,14,65 Deri ve mükoza kurulu u, serum lipidlerinde ve karaci er en- Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 9 Say

6 Tablo 4 Akne vulgariste önerilen tedavi algoritmas Akne tipi Bafllang ç tedavisi Tedavi baflar l ise idame tedavisi Hafif akne (komedonlu) Topikal retinoid veya Topikal retinoid + benzoil peroksit / topikal antibiyotik Tedavi baflar s zsa Topikal retinoidler veya Hafif-orta fliddetli akne Kombinasyon tedavisi Topikal retinoid + benzoil peroksit (hafif-orta fliddetli papül/püstül, Topikal retinoid + topikal / oral antibiyotik veya benzoil peroksit komedon) veya Topikal retinoid + benzoil peroksit veya veya gözlem Topikal retinoid + benzoil peroksit + oral antibiyotik Tedavi baflar s zsa Orta fliddetli-fliddetli akne (fliddetli nodülokistik) veya Hormonal tedavi (kad nlarda) Sistemik izotretinoin zimlerinde yükselme gibi yan etkiler görülebilir. Göz kurulu una neden olaca ndan kontakt lens kullananlara gözlük kullanmalar önerilir. 22 Tedaviye bafllamadan önce ve 4-6 haftada bir trigliserid, kolesterol, karaci er fonksiyon testleri ve tam kan say m yap lmal d r. zotretinoin kullan m nda intihar giriflimi ve depresyon bildirilmiflsede kontrollü çal flmalarda herhangi bir etkileflim gösterilememifltir. 14 Ülkemizde yap lan bir çal flmada izotretinoin kullan m na ba l olarak anksiyete, depresyon ve intihar riskinde art fl saptanmam flt r. 66 Yine de izotretinoin kullanan hastalar n tedavi s ras nda depresyon ve intihar düflüncesi yönünden dikkatli takibi gerekir. zotretinoin kullan lmadan önce hastalar n bilgilendirilmifl onaylar n n al nmas zorunludur. 4 fiiddetli ve tedaviye dirençli aknede kullan lmas ve yukar - da belirtilen yan etkileri nedeniyle izotretinoin tedavisinin dermatologlar taraf ndan verilmesi daha uygun bir yaklafl m olacakt r. Halen ülkemizde izotretinoin sadece dermatologlar taraf ndan reçete edilebilmektedir. Fiziksel/Cerrahi Tedavi Yöntemleri Bazen medikal tedaviye yard mc olarak kullan labilir. Tretinoin tedavisinden haftalar sonra daha kolay uygulanabilen komedon ekstraksiyonu, sadece topikal tedaviye daha h zl cevap almak için kullan l r. 1 Hassas nodül ve kistlerde lezyon içerisine kortikosteroid uygulan p lezyonlar n büyüklü ü ve inflamasyon h zla azalt labilir. 67 Pürülan nodül ve kistler insizyonla boflalt labilir. 1 Son y llarda fiziksel tedavi uygulamalar ; nonablatif radyofrekans, nm dar bant akne fototerapisi, 69 puls-boya lazer tedavileri 70 de kullan lmaktad r. Aknede yukar da belirtilen birçok tedavi seçene i mevcuttur: Leyden nin pratik uygulamada kullan lmak üzere önerdi i algoritma Tablo 4 te verilmifltir. 56 Aile Hekimli inde Akne Tedavisine Yaklafl m Henüz akne tedavisinde haftalarla ifade edilen bir sürede tam iyileflme sa lanmas mümkün olmamaktad r: doktor, hastas na tedavinin uzun sürece ini anlatmal d r. Hastalar düzenli olarak kontrole ça r lmal d r. Uygun tekli tedaviyle veya farkl ilaçlar n birlikte kullan lmas yla yan t al namayan hastalar n veya fliddetli aknesi olanlar n, bugün için en etkili ajan olan izotretinoin tedavisi veya hormonal tedavi bafllanmas için dermatologa sevk edilmesi uygun bir yaklafl m olacakt r. Kaynaklar 1. Brown SK, Salita AR. Acne vulgaris. Lancet 1998; 351: Befed WF. The evaluation and management of acne: economic considerations. J Am Acad Dermatol 1995; 32: Rudy SJ. Overview of the evaluation and management of acne vulgaris. Pediatric Nursing 2003; 29(4): Johnson BA, Nunley JR. Use of systemic agents in the treatment of acne vulgaris. Am Fam Physician 2000; 62: Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults. BMJ 1979; 166: Webster GF. Is it reasonable for dermatologists to treat acne? Arch Dermatol 1996; 132: Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sci Med 1985; 20: Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998; 139; Cotteril JA, Cunliffe WJ. Suicide in dermatological patients. Br J Dermatol 1997; 137: M st k S, Ferahbafl A Aile Hekimli inde Akne Vulgaris Tedavisine Yaklafl m

7 10. Cunliffe WJ. Unemployement and acne. Br J Dermatol 1986; 115: MacKie RM. Clinical Dermatology. 4. bask. Hong Kong, Oxford University Press,1999; Braun FO, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WCH. Dermatology. 2. bask. New York, Springer-Verlag, 2000; Bershad SV. The modern age of acne therapy: A review of current therapeutic options. The Mount Sinai Journal of Medicine 2001; 68: Thiboutot DM, Strauss JS. Diseases of the sebaceous glands. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine de. Ed.Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. 6. bask. New York, McGraw-Hill, 2003; Cunliffe WJ. Acne vulgaris. The past, the present and the future. Acta Derm Venereol Suppl 1985; 120: Pochi PE, Strauss JS. Endocrinologic control of the development and activity of the human sebaceous gland. J Invest Dermatol 1964; 43: Knutson DD. Ultrastructural observations in acne vulgaris: the normal sebaceous follicle and acne lesions. J Invest Dermatol 1974; 62: Leyden JJ, McGinley KJ, Mills OH, Kligman AM. Propionibacterium levels in patients with and without acne vulgaris. J Invest Dermatol 1975; 65: Shalita AR, Lee WL. Inflammatory acne. Dermatol Clin 1983; 1: Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne. Arch Fam Med 2000; 9: Lehmann HP, Robinson KA, Andrews JS, Holloway V, Goodman SV. Acne therapy: A methodologic review. J Am Acad Dermatol 2002; 47: Russell JJ. Topical therapy for acne. Am Family Physician 2000; 61: Leyden JJ. Therapy for acne vulgaris. N Engl J Med 1997; 336: Mills OH, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 1986; 10: Chalker DK, Shalita A, Smith JG, Swann RW. A double-blind study of the effectiveness of 3% erythromycin and 5% benzoyl peroxide combination in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1983; 9: Tucker SB, Tausend R, Cochran R, Flannigan SA. Comparison of topical clindamycin phosphate, benzoyl peroxide, and a combination of the two for the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1984; 110: Tschen E, Jones T. A new treatment for acne vulgaris combining benzoyl peroxide with clindamycin. J Drugs Dermatol 2002; 1(2): Hurwitz S. The combined effect of vitamin A acid and benzoyl peroxide in the treatment of acne. Cutis 1976; 17: Shalita AR, Rafal ES, Anderson DN, Yavel R, Landow S, Lee WL. Compared efficacy and safety of tretinoin 0.1% microsphere gel alone and in combination with benzoyl peroxide 6% cleanser for the treatment of acne vulgaris. Cutis 2003; 72: Mills OH, Berger RS. A double blind evaluation of tretinoin alone and in combination with erythromycin/benzoyl peroxide in acne vulgaris. Cutis 1992; 49: Filton A, Goa KL. Azaleic acid. A review of pharmacological properties and therapeutic efficacy in acne and hiperpigmentary skin disorders. Drugs 1991; 41: Orfanos CE, Ehlert R, Gollnick H. The retinoids. A review of their clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs 1987; 34: Shalita AR. Topical acne therapy. Dermatol Clin 1983; 1: Rietschel RL, Duncan SH. Clindamycin phosphate used in combination with tretinoin in the treatment of acne. Int J Dermatol 1983; 22: Bergfel F. The evolving of retinoids in the management of cutaneous conditions. Clinician 1998; 16: Kligman AM, Mills OH, McGinley KJ, Leyden JJ. Acne therapy with tretinoin in combination with antibiotics. Acta Derm Venereol Suppl 1975; 74: Cunlife WJ, Caputo R, Dreno B ve ark. Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and U.S. multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997; 36: Caron D, Sorba V, Kerrouche N, Cluas A. Split face comparison of adapalene 0.1% gel and tretinoin % gel in acne patients. J Am Acad Dermatol 1997; 36: Wolf JE Jr, Kaplan D, Kraus SJ ve ark. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomised, investigator blinded study. J Am Acad Dermatol 2003; 49: Cunlife WJ, Meynadier L, Alirezai M, George SA, Coutts I, Roseeuv DI. Is combined oral and topical therapy better than oral therapy alone in patients with moderate to moderately severe acne vulgaris? A comparison of the efficacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1%, versus lymecycline plus gel vehicle. J Am Acad Dermatol 2003; 49: Leyden J. Open-label evaluation of topical antimicrobial and anti-acne preparations for effectiveness versus Propionibacterium acnes in vivo. Cutis 1992; 49: Padilla Rs, McCabe JM, Becker LE. Topical tetracycline hydrochloride vs. topical clindamycin phosphate in the treatment of acne. Int J Dermatol 1981; 20: Leyden JJ, McGinley KJ, Kligman AM. Tetracycline and minocycline treatment: effects on skin surface lipid levels and Propionibacterium acnes. Arch Dermatol 1982; 118: Mills OH, Marples RR, Kligman AM. Acne vulgaris. Oral therapy with tetracycline and topical therapy with vitamin A. Arch Dermatol 1972; 106: Smit F. Minocycline versus doxycycline in the treatment of acne vulgaris: a double blind study. Dermatologica 1978; 157: Skidmore R, Kovach R, Walker C ve ark. Effects of subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate acne. J Fam Pract 2003; 52: Gammon WR, Meyer C, Lantis S ve ark. Comperative efficacy of oral erythromycin versus oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris:a double blind study. J Am Acad Dermatol 1986; 14: Eady EA, Cove JH, Holland KT, Cunlife WJ. Erythromycin resistant propionibacteria in antibiotic treated acne patients: association with therapeutic failure. Br J Dermatol 1989; 121: Hersle K. Trimethoprim-sulphamethoxazole in acne vulgaris: a double blind study. Dermatologica 1972; 145: Poulos ET, Tedesco FJ. Acne vulgaris: double blind trial comparing tetracycline and clindamycin. Arch Dermatol 1976; 112: Fernandez-Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J Dermatol 2000; 39: Parsad D, Pandhi R, Nagpal R, Negi KS. Azithromycin monthly pulse vs daily doxycyline in the treatment of acne vulgaris. J Dermatol 2001; 28: Ferahbas A, Utas S, Aykol D, Borlu M, Uksal U. Clinical evaluation of roxithromycin: a double-blind, placebo-controlled and crossover trial in patients with acne vulgaris. J Dermatol 2004; 31: Rothman KF, Lucky AW. Acne vulgaris. Adv Dermatol 1993; 8: Zouboulis CC, Piquero-Martin J. Update and future of systemic acne treatment. Dermatology 2003; 206(1): Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 49: Shaw JC. Antiandrogen and hormonal treatment of acne. Dermatol Clin 1996; 14: Goodfellow A, Alaghband-Zadeh J, Carter G ve ark. Oral spironolactone improves acne vulgaris and reduces sebum excretion. Br J Dermatol 1984; 111: Habif T. Clinical dermatology. St. Louis, Mosby Co, 1996; Cunliffe WJ, van de Kerkhof PC, Caputo R ve ark. Roaccutane treatment guidelines: results of international survey. Dermatology 1997; 194: Leyden J. The role of isotretinoin in the treatment of acne: personal observations. J Am Acad Dermatol 1998; 39: Shalita AR, Cunningham WJ, Leyden JJ ve ark. Isotretinoin treatment of acne and related disorders: an update. J Am Acad Dermatol 1983; 9: Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 9 Say

8 63. Wolverton SE. Retinoids. Systemic drugs for skin diseases de. Ed.Wolverton SE, Wilkin JK. Philadelphia, Saunders, 1991; Layton AM, Knaggs H, Taylor J, Cunlife WJ. Isotretinoin for acne vulgaris- 10 years later: a safe and successful treatment. Br J Dermatol 1993; 129: Lammer EF, Chen DT, Hour RM. Retinoic acid embryopathy. N Eng J Med 1985; 313: Ferahbas A, Turan MT, Esel E, Utas S, Kutlugun C, Kilic CG. A pilot study evaluating anxiety and depressive scores in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatol Treat 2004; 15(3): Levine RM, Rasmussen JE. Intralesional corticosteroids in the treatment of nodulocystic acne. Arch Dermatol 1983; 119: Ruiz-Esparza J, Gomez JB. Nonablative radiofrequency for active acne vulgaris: the use of deep dermal heat in the treatment of moderate to severe active acne vulgaris (thermotherapy): a report of 22 patients. Dermatol Surg 2003; 29: Elman M, Slatkine M, Harth Y. The effective treatment of acne vulgaris by a high-intensity, narrow band nm light source. J Cosmet Laser Ther 2003; 5: Seaton ED, Charakida A, Mouser PE, Grace I, Clement RM, Chu AC. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: Gelifl tarihi: Kabul tarihi: letiflim adresi: Dr. Selçuk M st k Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dal KAYSER Tel: (0352) / Faks: (0352) e-posta: smistik@erciyes.edu.tr 78 M st k S, Ferahbafl A Aile Hekimli inde Akne Vulgaris Tedavisine Yaklafl m