Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız

Transkript

1 Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız

2 HEPATİT B ve C VİRUS BULAŞ YOLLARI VE KORUNMA Prof.Dr.M.ENVER DOLAR ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI

3 ENFEKSİYON Konak Bağışıklık sistemi Virusa ait özellikler İyileşme Kronikleşme

4 Hepatit B Virusunun Önemi Dünyada yaklaşık 350 milyon, ülkemizde 3 milyon kişi HBV taşıyıcısıdır. Her yıl dünyada 50 milyon yeni hepatit B enfeksiyonu ve HBV'ye bağlı 1-2 milyon ölüm bildirilmektedir. Ülkemiz nüfusunun yaklaşık %5'i (4-10) yani 3-5 milyon kişi HBV taşıyıcısıdır En az 3 kişiden biride enfeksiyon ile karşılaşmıştır.

5 Hepatit B HBV infeksiyonu geçiren 2 milyar kişi 25 40% ( milyon) ı siroz ve HCC den ölüyor Dünya nüfusu 6 milyar Kronik Hepatit B İnfeksiyonlu milyon WHO and CDC Fact Sheets, ve

6 HBV - Epidemiyoloji HBsAg Taşıyıcılık Prevalansı >8% 2-8% <2% WHO

7 Türkiye de HBV Prevalans Çalışması EuroStat Nuts bölgelerine uygun seçilen yerleşim yerlerinde (23 il) toplam 5465 kişide ( 18 yaş, en az 1 yıldır aynı adrese kayıtlı) tarama 35% HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Anti-HCV TKAD Prevalans Çalışması 2009

8 %3.8 %6.1 %4.3 %3.4 %2.3 %7.3 %3.1 TKAD Prevalans Çalışması 2009

9 Yaş gruplarına göre HBsAg pozitifliği TKAD Prevalans Çalışması

10 Avrupa'da HBsAg yaygınlığı (2008) %8 = yüksek %2 7 = orta düzey <%2 = düşük

11 Ülkelere göre tahmin edilen HBsAg-pozitif birey sayısı (genel popülasyon) HBsAg pozitif bireyler (sayı) Adaptasyon: European Centre for Disease Prevention and control. Hepatitis B and C in the EU neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies. Stockholm; European Centre for Disease Prevention and Control; [Erişim: Ocak 2011]. 7

12 Hepatit B Virusunun Önemi Bulaş daha çok çoçukluk çağında olmaktadır ve kronikleşme oranı yüksektir Akut B hepatiti geçiren erişkinlerde kronikleşme oranı düşüktür. Perinatal bulaş, taşıyıcı annelerdeki HBeAg pozitivitesinin düşük oranda olması nedeni ile nadirdir. En önemli bulaş yolu ailevi yakın çevre içinde olmaktadır.

13 HBV Doğal Seyir Akut B Hepatitinin Klinik Sonuçları İyileşme Subklinik Hepatit Akut Hepatit Fulminant Hepatit Ölüm Akut İnfeksiyon Kronik İnfeksiyon

14 HBV infeksiyonunun doğal seyri Perinatal Kr.HBV İnfeksiyonu > 95% Immun Toleran < 5% Erişkin HBeAg- Kronik Hepatit B Siroz HCC Siroz HBeAg+ Kronik Hepatit B Inaktif Taşıyıcı J Gastroenterol Hep. 1993;8: N Engl J Med. 1987;316:

15 Hepatit C Virusunun Önemi HCV enfeksiyonu ülkemizde giderek önem kazanmaktadır Halen belirli risk grupları için önem arz etmektedir. Ülkemizde HCV prevalansı %0.6-1 civarındadır. Bulaşta parenteral yol önemli HCV almış kişilerin yaklaşık %40 ında bulaş yolu saptanmamaktadır. Perinatal bulaş nadirdir. HCV li annneden doğan bebeklerin %5 inden azında bulaş gözlenir. Henüz etkili bir aşı mevcut değildir.

16 Epidemiyoloji Dünyada yaygın Yaklaşık 170 milyon insan enfekte Enfeksiyon görülme oranı yaşla beraber artar Avrupa ve ABD inde genel popülasyonda prevalans %1-2 Risk gruplarında prevalans yüksek Hemodiyaliz hastaları %10-36 (ABD) Diş hekimleri Diyaliz ünitesi çal. İV ilaç bağımlıları % 6 (İtalya) % 2 (ABD) % 86 (Avustralya) % 85.3 (ABD)

17

18 HBV ve HCV nin vücut sıvılarındaki konsantrasyonu Yüksek Kan Serum Yara eksüdası Orta Semen Vajinal sıvı Tükrük Düşük/Yok İdrar Feçes Ter Gözyaşı Anne sütü

19 HBV ve HCV nin BULAŞMA YOLLARI PERKÜTAN (PARENTERAL) CİNSEL TEMAS HORİZONTAL PERİNATAL

20 Bulaş yolları Parenteral Cinsel temas Horizontal Perinatal Antenatal Natal Postnatal

21 Temas ile Bulaşma Oranları HIV % Perkütan 0.31 Mukozal 0.09 HBV Perkütan HBe Ag(+) HBe Ag(-) 5-6 HCV Perkütan

22 Perkütan Bulaşma Yolları Kan ve kan ürünleriyle temas ve transfüzyon Kontamine iğne, enjektör, bistürü, sonda, endoskop vs. Hemodiyaliz Damardan uyuşturucu kullanımı Oral veya diş cerrahisi Akapunktur, döğme, kulak delme, tıraş, diş fırçası, manikür, vs.

23 Risk Grupları HBsAg taşıyıcısı annelerin bebekleri HBV ve HCV taşıyanlarının cinsel eşleri ve aile bireyleri Homoseksüeller ve fahişeler Damardan uyuşturucu bağımlıları Çok sayıda kan verilen hastalar İmmün yetmezlikli hastalar Bakım evlerinde veya toplu yaşam ortamlarında (yurt,yatakhane, hapishane) yaşayanlar. Sağlık personeli Hemodiyaliz hastalar

24 Perinatal bulaşta etkili olan faktörler Gebenin akut veya kronik hepatit olması Gebeliğin dönemi İnfektivite durumu HBV-DNA ve HBeAg pozitif bulaş riski %70-90 HBV-DNA ve HBeAg negatif bulaş riski %10-40

25 Türkiye'de Çeşitli Risk Gruplarında HBsAg Oranları-1 Risk grupları HBsAg(%) Sağlık personeli Hemodiyaliz hastaları Hemato-onkoloji hastaları Psikiyatri hastaları 12 Hayat kadınları Homoseksüeller 9.4

26 Türkiye'de Çeşitli Risk Gruplarında HBsAg Oranları-2 Risk grupları HBsAg(%) IV uyuşturucu bağımlıları 18.1 Mahkum 19.7 Berber-Kuaför Belediye işçisi 10 Et-balık işçisi-kasap Aşçı-garson 4.8

27 Türkiye'de Çeşitli Risk Gruplarında anti-hcv Oranları Risk grupları Anti-HCV (%) Hemodiyaliz hastaları Sağlık personeli Genelev kadınları 2-12 Hematolojik hastalar İV uyuşturucu kullanıcıları 54 Yetiştirme yurdu öğren. 2

28 HEPATİT B den KORUNMA İmmünglobülin Profilaksisi Hepatit B Aşısı

29 Immünoglobülin Proflaksisi Temastan Sonra Korunma Yapılması Gereken Durumlar HBV içeren materyalin deri yoluyla inokülasyon, ağzı yoluyla alınması veya doğrudan mukozalara teması Akut hepatit B geçiren kişi ile cinsel eşinin yakın ilişkisi Hepatit B'li anneden bebeğe fötal, neonatal temas ile bulaşma

30 HEPATİT B AŞISI Temas öncesi aşı uygulaması Herhangi bir temas öncesi koruyucu olarak uygulanır Temas sonrası koruyucu aşı uygulaması Kuşkulu bir viral hepatit B kaynağı ile temas sonrası uygulanır

31 TEMAS ÖNCESİ AŞI AŞI ŞEMASI Aşı genel olarak her yaş grubuna 3 Doz uygulama şeması 0, 1, 6. aylarda 4 Doz uygulama şeması 0, 1, 2, 12. aylarda

32 AŞININ ETKİNLİĞİ Erişkinlerde ilk doz aşıdan sonra koruyucu bir düzeyde antikor elde etme oranı % doz aşıdan sonra %75 3. doz aşıdan sonra %90 ın üstündedir. Kırk yaşından büyüklerde %90 ın altına 60 yaşından sonra ise %75 in altına inmektedir. Ayrıca sigara içme, obasite, genetik faktörler immun baskılanma gibi faktörler azalmış aşı cevabında etkili

33 1. ile 2. doz arasında <4 hafta, 2. ile 3. doz arasında <8 hafta, 1. ile 3. doz arasında <16 hafta İmmün sistemi baskılanmışlarda çift doz aşılama yapılır Primer aşılamaya cevep vermeyenlerde Ek bir aşı dozuna %25-50 si, Tekrar ek bir 3 doz aşı serisine % ü cevap vermektedir.

34 RAPEL DOZ HBV aşısının rapel dozu, normal immünitesi bulunan kişilere tavsiye edilmemektedir. İmmün sistemi baskılanmış kişiler Hemodiyaliz hastaları HIV ile enfekte kişiler, Kemoterapi alan hastalar, Hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastalar Yıllık Anti-HBs konsantrasyonu < 10 miu/ml olduğu zaman rapel doz yapılmalı MMWR 2006 VOL 55/RR-16:1-33

35 Aşılama programına başlamış, ancak tamamlanmamış olan kişiler; İlk doz Hepatit B aşısı yapıldıktan sonra diğer dozları yapılmamış olan kişilere hemen ikinci doz aşı yapılmalı, üçüncü dozla ikinci doz arasında en az iki ay süre bulunmalıdır. İlk iki dozu yapılıp üçüncü dozu zamanında yapılmamış olanlara hemen üçüncü dozun yapılması önerilir. Üçüncü doz yapıldıktan sonraki takibe anti-hbs antikoruna bakılarak karar verilmelidir

36 Türkiye de bulunan HBV aşıları Aşı adı Firma Sunum şekli Engerix-B SmithKline E.dozu: 20mg HBsAg/ml Beecham Ç dozu: 10mg HBsAg/0.5ml Euvax B Berk 10mg HBsAg/0.5ml; 0.5, 1, 3 ve 10 ml lik 1 ve 20 flakon/kutu Genhevac-B Aventis 20 mg HBsAg Pasteur Pasteur (S ve PreS protein)/0.5ml H-B-Vax II Merk E.dozu: 10mg HBsAg/ml Sharp&Dohme Ç.Dozu: 5mg HBsAg/0.5ml Diyaliz hast:40mg HBsAg/ml Heberbiovac Poyraz E.dozu: 20 mg HBsAg/ml Ç.dozu: 10mg HBsAg/0.5 ml Hepavax-Gene Onko& 10 yaş :10mgHBsAg/0.5 ml Koçsel 10 yaş :20mg HBsAg

37 Hepatit B Aşısı Önerilen Kişi ve Gruplar Sağlık personeli Bazı hasta grupları ve bunlarla ilişkisi olanlar Yüksek hastalık insidansı olan gruplar Cinsel yaşantıları nedeni ile yüksek risk taşıyanlar

38 Sağlık Personeli Doktorlar Diş hekimleri ve ağız cerrahları Kan ve diğer hasta materyelleri ile karşılaşma riski olan personel Diş teknisyeni ve hemşireler Laboratuar çalışanları Tıp ve hemşirelik öğrencileri

39 Bazı Hasta grupları ve Bunlarla İlişkisi Olanlar Hematoloji-onkoloji ve hemodiyaliz ünitesi hastaları ve çalışanları Sık ve/veya büyük hacimde kan ve kan ürünleri alması gereken hastalar (hemofili, talasemi ) Zeka geriliği olan ve bu kişilerin izlendiği merkezlerde çalışanlar Devamlı antijenemisi olan ve agresif davranış gösterenlerle aynı sınıfta bulunan kişiler Devamlı hepatit B antijenemisi olan kişilerle aynı evde yaşayan veya yakın ilişki kuranlar

40 Yüksek Hastalık İnsidansı Olan Gruplar HBsAg pozitif anneden doğan bebekler Cenaze yıkayıcıları Kan bankası ve kan ürünleri yapan merkez çalışanları Mahkumlar İntravenöz uyuşturucu ve ilaç kullananlar Yüksek risk taşıyan askeri personel

41 Cinsel Yaşantıları Nedeni İle Yüksek Risk Taşıyanlar Homoseksüel erkekler Genelev kadınları Cinsel yolla bulaşan hastalıklara sık yakalananlar

42 SAĞLIK ÇALIŞANLARINDA KORUNMA Olası Bulaş Yolları; Perkütan yol..%78 Kontamine iğne/kesici-delici aletler Mukoza membranlar %15 Gözler ağız, burun Direkt inokülasyon..%5

43 İğne batmaları genellikle İğnelerin atılması sırasında İnjeksiyon uygulamaları sırasında Kan alırken İğne kapaklarının tekrar kapatılması sırasında Çöplerin toplanması ve temizlik sırasında

44 ÖNLEMLER İnsan kaynaklı tüm beden sıvıları infeksiyöz kabul edilir. Kesici-delici araçları özel kapaklı atık kaplarına at Elleri yıka İğne uçlarını, bükme, kırma, kapatmaya çalışma Kapatmaya zorunlu isen tek el yöntemini kullan

45 Kişisel koruyucu araçların kullanılması Eldiven transfer edilecek olan kan hacmini azaltmakta Temizlik (sterilizasyon, dezenfeksiyon, çevre temizliği) ÖNLEMLER HIV, dış ortamda %90-99 oranında birkaç saatte canlılığını kayıp eder. HBV, kuruluğa, basit deterjanlara, alkole dirençli, dış ortamda 7 güne kadar canlılığını sürdürür. HCV, oda ısısında hızla degrade olur.

46 KORUNMA Kişisel korunma Hastadan hastaya bulaşın önlenmesi Sterilizasyon-dezenfeksiyon Ortam temizliği Atık yönetimi

47 KİŞİSEL KORUNMA Standart önlemlere uyulması El hijyeni Kesici-delici alet yaralanmalarının önlenmesi Tıbbi atık-evsel atık ayrımının yapılması Kesici-delici alet kutularının kullanılması İğne uçlarının kapatılmaması Riskli temas sonrası profilaksi Hepatit B: Hepatit B immünglobulini + hepatit B aşısı Hepatit C: Mümkün değil Aşı: Sadece Hepatit B için mümkün Tüm sağlık çalışanları aşılanmalı

48 Riskli Yaralanma Anında Yapılması Gerekenler Yaralanmanın meydana geldiği cilt bölgesi su ve sabunla yıkanmalı Mukozal temas durumunda, kan veya vücut sıvısı ile temas eden mukoza bölgesi bol su ile yıkanmalı Yaralanmanın meydana geldiği bölge sıkılarak kanatılmamalı

49 Riskli Yaralanma Anında Yapılması Gerekenler Yaralanmanın meydana geldiği bölgenin yıkandıktan sonra antiseptik solüsyonla silinmesinde sakınca yok (ek korunma sağlamıyor) Yaralanmanın meydana geldiği bölgeye çamaşır suyu vb. kostik maddeler ve dezenfektan solüsyonlar sürülmemeli Yaralan kişinin belirteçleri bilinmiyor ise hemen kan alınarak HBs Ag, anti-hbs Ab, anti-hcv Ab bakılmalı

50 Yaralanan kişinin anti HBs Ab düzeyi > 10 miu/ml ise hepatit B ye karşı yeterli korunma sağlar. Ek bir müdahaleye (aşı veya immünoglobulin gibi) gerek yoktur. Yaralanan kişide Hbs Ag-negatif ve anti HBs antikoru negatif veya anti HBs Ab düzeyi < 10 miu/ml ise kaynağın durumuna göre Hepatit B aşısı Hepatit B Ig yapılmasına karar verilir. Gebelikte Hepatit B aşısı ve HBIG uygulaması kontrendike değildir.

51 Hepatit C için etkinliği kanıtlanmış aşı ve immünoglobulin yoktur. Riskli yaralanma sonrasında immmünoglobulin veya interferon uygulamalarının Hepatit C ye karşı korunma sağlamadığı gösterilmiştir. Riskli yaralanma durumunda müdahale ve takip Kaynak biliniyor ise anti-hcv antikoru bakılmalıdır. Kaynak anti-hcv-pozitif ise yaralanan kişiden kan alınarak bazal anti-hcv ve ALT düzeyi saptanmalıdır. Takip amacıyla 3. ay ve 6. ay sonunda ALT ve anti-hcv testleri tekrarlanmalıdır. Kaynak bilinmiyor ise takip amacıyla 3. ay ve 6. ay sonunda ALT ve anti-hcv testleri tekrarlanmalıdır.

52 SONUÇ HBV enfeksiyonun kontrolü, hepatit B aşısının uygun kullanımı ile mümkündür. Dünya sağlık örğütü (WHO), 1997'den ihtibaren, tüm ülkelerde her yeni doğana hepatit B aşısının yapılmasını önermektedir. Ülkemizde de 1998 den ihtibaren çoçukluk çağı aşı protokolü içindedir. Ülkemizde horizontal bulaş yolu önemli olduğundan ailesinde ve yaşadığı ortamda HBsAg (+) kişiler bulunan çocuk ve genç erişkinlerin aşılanmalıdır. Gebe kadınlarda HBsAg'nin taranması ve potansiyel enfeksiyöz anne bebeklerinin perinatal enfeksiyona karşı immun profilaksisi ve aşılama yapılmalıdır.

53 SON SÖZ İğne batmaları sık izlenen kazalardır En yüksek riski taşıyan araçlar geniş uçlu iğneler Kan kaynaklı geçişlerden sık rapor edilen etmenler HBV, HCV, HIV HBV ve HCV bulaş riski HIV e göre daha fazla Aşı ve proflaksi uygulaması çok önemli Evrensel korunma ilkelerini uygula, bulaş zincirini kır

54 SON SÖZ Hepatit B aşısı halen uygulanan çocukluk çağı aşı programlarına entegre edilmiş olması ile adelosan ve erişkin çağda ortaya çıkan enfeksiyon riski ortadan kalkarak, yaklaşık iki kuşak sonra toplumdan HBV temizlenebilecektir.