MADDE BAĞIMLILIĞI. T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Yunus Mert YILDIRIM

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı MADDE BAĞIMLILIĞI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Yunus Mert YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL İZMİR -2015

2 ÖNSÖZ Madde bağımlılığı adlı tezimizde yardımlarını ve bilgisini bizden esirgemeyen saygıdeğer hocamız Yrd. Doç. Dr. Ender ġenola a, tüm hayatım boyunca yanımda olan bizden maddi manevi hiçbir desteğini esirgemeyen canım aileme ve tüm üniversite yaşamım boyunca beraber yol aldığım yakın arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Ġzmir-2015 Stj. DiĢ Hekimi Yunus Mert YILDIRIM

3 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ BĠRĠNCĠ BÖLÜM MADDE VE MADDE BAĞIMLILIĞI Madde Bağımlılığın OluĢumu Bağımlı Kimdir? Madde Kullanım Bozuklukları Madde Yoksunluğu Fizyolojik Bağımlılık Psikolojik Bağımlılık UyuĢturucu Madde UyuĢturucu Bağimliliğinin Yayilmasindaki Etken Faktörler Madde Bağımlılığının Nedenleri Ġlacın Farmakolojik Ve Fizyolojik Özellikleri : KiĢilik Özellikleri : Sosyal Çevre, EtkileĢimler Ve ArkadaĢlık ĠliĢkileri: ĠKĠNCĠ BÖLÜM Bağımlılık Yapan Maddeler Ve Sınıflandırılması Kokain Kokain Kullanım Bozukluğu Nedenleri Zararlı Kullanım Yoksunluk Sendromu Bağımlılık sendromu Amfetamin Türü Uyaricilar (ATU) Alkol Alkol Kullanımını Etkileyen Etmenler Alkolizm: Alkolizmin nedenleri Alkolizme Götüren Sebepler Alkolün Merkezi Sinir Sistemi Üzerine Etkisi Ruhsal Sorunlar Alkol Kullanım Bozukluğu ve Psikiyatrik EĢtanı (Komorbidite) Barbitüratlar... 24

4 Opioidler Nikotin Kannabinoidler Esrar tipi bağımlılık Esrar Kullanımına Bağlı Ortaya Çıkan Bedensel ve Ruhsal Sorunlar Esrar Kullanım Bozukluğu ve Psikiyatrik EĢtanı (Komorbidite) Sentetik marihuana (Bonzai) Halusinojenler (Halüsinasyona Yol Açan Maddeler) Hallüsinojen Tipi Bağimlilik (L.S.D.) LSD nin Fizyolojik ve Psikolojik Etkileri Uçucu Maddeler ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Madde Kullanım Bozukluklarında Toksikolojik Analizler, BilirkiĢilik Boyutu Ve Yasal Duzenlemeler Toksikolojik Analiz Adli Amaçlı Ġlaç/Madde Testi - Denetimli Serbestlik Türk ceza hukukunda suçun konusu olarak uyuģturucu ve uyarici maddelerin belirlenmesi Geçici Nedenler, Alkol Veya UyuĢturucu Madde Etkisinde Olma UyuĢturucu Veya Uyarıcı Madde Ġmal Ve Ticareti Kullanmak Ġçin UyuĢturucu Veya Uyarıcı Madde Satın Almak, Kabul Etmek Veya Bulundurmak Etkin PiĢmanlık Ġlgilinin Dinlenilmesi Ve BilirkiĢi Raporu ÖZET KAYNAKÇA ÖZGEÇMĠġ... 52

5 GĠRĠġ İnsanlık tarihi boyunca çeşitli sebeplerden ötürü hep bir arayış içinde olan insan gerek psikolojik gerek çevresel etmenler gerek kişisel nedenlerden ötürü kendini bir kargaşanın içinde bulabilir, yalnız hissedebilir ve bir şeylere yönelmek bağlanmak ister. Zanneder ki kendisi için en iyi yol budur. Onsuz olmaz insanın en yakınınından bile daha ileri gelebilir ve ona bağlanır. Eğer doğru bildiği değerler kendisine zarar vermezse, ne ala ama zarar verirse bir hayat daha sönebilir.bu etkenlerden belkide en önemlisi bağımlılıktır. Kendisine muhtaç kılan ve bireye zarar veren herşey bağımlılığın içinde olabilir. İlişki bağımlılığına, alışveriş bağımlılığına kadar çok farklı alanlarda etkisini hissettirir. Bağımlılığın insan üzerindeki olumsuz etkilerinden örnek vermek gerekirse Bağımlılık insanın hayatla ilişkisini kesen, işini, sosyal ilişkilerini, aile ilişkilerini her türlü sosyal etkinliğini ikinci plana atan bir ruh halini getiriyor. Kişi bütün planını bağımlılığı ile ilgili konuları düşünerek; hayatıyla ilgili öne alması gereken konuları ikinci plana alıyor.belkide bu saydığımız nedenlerden dolayı bağımlılık en çok gençlerde görülüyor ama her yaş grubu da buna dahil olabilir.madde kullanımı sonucu ki bunlar eroin kokain alkoldür, kişi bir daha onlardan ayrılamayabilir ve tedaviside oldukça güçleşebilir. Bunun yanında insanlığa zarar getirdiği için toplumlar bundan gerek yasalarla gerek gelenek ve ahlak ve inançları esas alarak uzak durmaya çalışmışlardır. Biz de bu tezimizde özelikle madde kullanımı sonucu ortaya çıkan bağımlılık üzerinde nasıl oluştugu sebebleri, zararları,gelişimi ve sonunda bu konu hakkındaki yasal düzenlemeler ve gerekçeleri üzerinde durduk.

6 1. BĠRĠNCĠ BÖLÜM 1.1 MADDE VE MADDE BAĞIMLILIĞI Madde Madde kelimesi, tıbbi endikasyon dışında kullanılan ilaçları ve diğer birçok kimyasal maddeyi tanımlamak için kullanılmaktadır.alkol, sigara, opioidler,esrar, halusinojenler (LSD), amfetaminler, solunum yoluyla alınan uçucular (benzen, toluen) bu kapsama giren maddelere örnek olarak verilebilir.bağımlılık kişinin kullandığı madde üstünde kontrolünü kaybetmesi ve onsuz bir yaşam sürememeye başlamasıdır(1) Bağımlılığın OluĢumu İlk temas (Deneme, Kullanım ve hücresel düzeyde değişme (Zaman zaman kullanım) Psikolojik ve Biyolojik Bağımlılık (Sürekli kullanım) ıle olur Bağımlı Kimdir? Maddeyi arttırıyorsa yoksunluk belirtisi (depresyon-kramp) yaşıyorsa madde alınması ile rahatlıyorsa ruhsal bedensel sosyal zarar yaşıyorsa sorumluluklarını ihmal ediyorsa bu süreçleri yaşayan kişi bağımlıdır.bağımlılık sözcük anlamıyla birey ve nesnesi arasında bireyin seçimi ile kurulmuş aynilik ve süreklilik özelliği taşıyan boyutlu bir ilişkidir. Bu ilişkinin tanımı içinde, bireyin seçimi ile başlamış olmasına rağmen bireyin özerkliğini süreç içinde ortadan kaldıran bir yön vardır. Bağımlılığın gelişmesiyle birlikte yitmeye başlayan özerklik, bireyin daha öncesinde dağarcığında bulunmayan yeni tür tutum ve davranışlar edinmesine yol açar. Madde bağımlılığı ilaç niteliğine sahip bir maddenin santral sinir sistemi (sss) nietkilemesinden kaynaklanan, maddenin keyif verici etkilerini doyumsamak veya yokluğundankaynaklanabilecek huzursuzluktan sakınmak için, maddeyi devamlı veya periyodik olarakolma arzusu ve bununla birlikte davranışsal reaksiyonlarla kendini gösteren bir durum olaraktanımlanabilir. Madde bağımlılığı dendiği vakit anlaşılması gereken, insanın duygu, düşünce ve davranışı üzerine doğrudan etkili, özgüllü olan bir süreçten bahsediliyor olmasıdır (2). 2

7 Basın yayın organlarında ve bazı kitaplarda sıklıkla uyuşturucu bağımlılığı ndan söz edilmektedir. Bu ifade eksiktir ve bağımlılık yapıcı maddelerin tümünün uyuşturucu özellikte olduğu izlenimini vermektedir. Oysa amfetamin ve kokain gibi bazı bağımlılık yapan maddeler uyarıcı etkilere sahiptir. İster uyarıcı, ister uyuşturucu olsun bağımlılık yapıcı maddelerin vücttaki temel etki yeri sss dir. Beyin sss nde önemli işleve sahip bir organdır. Beynin anatomik özellikleri iyice belirlenmiş olmasına rağmen, yapısında yer alan nörokimyasal sistemlerin bir çoğunun görevi henüz tam olarak açıklanamamıştı(2) Madde Kullanım Bozuklukları 12 aylık bir dönem içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz bir madde kullanımı örüntüsü: 1. Aşağıdakilerden biri ile tanımlı tolerans gelişmiş olması: i. İntoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda maddekullanma gereksinmesi ii. Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azaltılmış etki sağlanması (3). 2. Aşağıdakilerden biri ile tanımlı yoksunluk gelişmiş olması: i. Yoksunluk semptomlarından kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde (ya da yakın benzeri) alınır. ii. Madde, çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem süresince alınır. iii. Madde kullanımını bırakmak ya da denetin altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabalar vardır. iv. Maddeyi sağlamak (örn.çok sayıda doktora gitme ya da uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanmak (örn. birbiri ardı sıra sigara içme) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama. v. Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır. 3

8 vi. Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorununun olduğu bilinmesine karşın madde kullanımı sürdürülür (örn. kokainin yol açtığı depresyonunun olduğunu bilmesine karşın kokain kullanıyor olma ya da alkol tüketimi ile kötüleştiğini bildiği ülseri olmasına karşın içmeyi sürdürme (3) Madde Yoksunluğu i. Çok fazla ve uzun süreli madde kullanımının sonlandırılmasına (ya da azaltılmasına) bağlı olarak maddeye özgül bir sendrom gelişmesi. ii. Bu maddeye özgü sendrom klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. iii. Bu semptomlar, genel tıbbi bir duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz(3). Maddenin kötüye kullanımı bir süreçtir. Bu sürecin dört aşaması bulunmaktadır; bunlar Deneme, Kontrollü kullanım, Kötüye kullanım ve Bağımlılıktır.Deneme, madde kullanımında ilk aşamadır.özellikle ergenlik döneminde, arkadaş-akran çevresinin madde kullanmaya başlamada etkin rol oynadığı bilinmektedir(4). Kontrollü kullanım ve kötüye kullanım arasında kullanım sıklığı yönünden belirgin farklılık bulunmaktadır(5). Bağımlılık, madde kötüye kullanımının son aşamasıdır.bağımlılık, Fizyolojik bağımlılık ve Psikolojik bağımlılık olmak üzere ikiye ayrılır Fizyolojik Bağımlılık Alınan maddeye karşı direnç (tolerans) gelişmesinedeniyle maddenin giderek artan dozlarda alınması durumudur.sinir sisteminin işlevini sürdürebilmesi için maddenin sürekli ve artan dozlarda alınması gerekir. Madde kullanımına ara verilmesi ya da dozun azaltılması durumunda yoksunluk belirtileri ortaya çıkar (6). 4

9 Psikolojik Bağımlılık Maddeye karşı aşırı istek ve kullanım gereksinimi hissetme durumudur.adölesan(ergenlik çağı) döneminde madde kullanım bozuklukları sıklıkla zararlı kullanım ve kötüye kullanım dır(7) UyuĢturucu Madde Tıp dilinde uyuşturucu madde bağımlılığı Kişinin tabii veya sentetik yolla elde edilen bir maddeyi iradesi dışında almak zorunda kalışı veya kendini psişik ve bazen ilave olarak fizyolojik belirtiler gösteren ve alınan maddeye karşı arzu veya açlık oluşmasından ötürü o maddenin kişi tarafından devamlı ya da periyodik olarak kullanılmasıyla ortaya çıkan durum olarak tarif edilmektedir(8). Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) uyuşturucu bağımlılığında bilhassa.irade ve mantık ile önlenemeyen uyuşturucu kullanma isteği,uyuşturucu maddenin giderek artan dozda kullanılmasının engellenememesi,kişinin uyuşturucuya fiziki ve ruhi olmak üzere tam bağımlılığı, bağımlının şahsiyetinin tamamen çöküşü, bedenen ve ruhen meydana gelen ve hayatına mal olabilen tahribat gibi özellikler tespit etmişti (9) UyuĢturucu Bağımlılığının Yayılmasındaki Etken Faktörler. i. Toplum içinde tıbbın ve ilaçların bütün sorunları çözümlediği hakkında geniş ve yaygın bir yanlış inanışın olması ve çoğu zaman bu nedenle sıkıntılardan ve korkulardan kurtulmak ve beğenmediği çevreden geçici bir süre uzaklaşmak için kişilerin ilaçalma eğiliminin doğması, ii. Uyuşturucu maddelerin gelip geçici olarak keyif, ferahlık ve mutluluk vermesi, iii. Gençlerin, çevrenin ve geleneklerin baskısını kırma, onlardan bağımsız olduğunu gösterme isteği.bu tür gençler, giyiniş, zevk ve davranış yönünden farklı olan bir alt grup oluşturarak diğer gençler içinde özendirici olmaları. iv. Bazı uyuşturucuların yaratıcılık verdiği, öğrenmeyi kolaylaştırdığı hakkındaki yanlış inanış. 5

10 v. Uyuşturucuların gençler arasında sosyal ilişkiyi kuram aracı olarak kabul edilmesi,ruhi inhibisyondan ve pısırıklıktan kurtulmak için bu tür maddelerin alma isteğinin olması(10). Uyuşturucu Madde Alışkanlığının Genelde Dört Özelliği Sahip Olduğu Görülür: i. insan beynini uyuşturması ve iradeyi dumana uğratması, yeni uyuşturuculuk vasfı, ii. Hangi şart altında olursa olsun uyuşturucu maddeyi veya ilacı kullanmayı sürdürmekte önüne geçilmez. Bir arzu ve ihtiyacın duyulması. iii. Zamanla kullanım miktarının artırılması lüzumu. iv. İlacın tesirine karşı Psikolojik veya Fizyolojik bir ihtiyacın duyulması. Yani bağımlılığın oluşması (11). Gelişen teknolojiye paralel olarak gittikçe bağımlılık yapıcı uyuşturucu maddelerinadetleri artmaktadır. Bunların herbirisinin insana olan etkisi ve bu etkiden ortaya çıkan zararlar bazı farklılıklar göstermiş olmakla beraber, bir genelleştirme yaparak ortalama bir şekilde yapmış oldukları zararları şöyle sıralayabiliriz: i. Müptelanın yanlış olarak alacağı miktarı hesaplamaması üzerine ölüme, kollaps vekoma ortaya çıkabilir. ii. Kişi birkaç defa uyuşturucuyu aldıktan sonra hemencecik alışkanlık husule gelir. Maddeye karşı gittikçe bağımlılığı (fizyolojik ve psikolojik anlamlarda ve toleransı (aynı etkiyi elde etmek için gittikçe artan miktar) artar. Bu durumda maddeyi elde etmek için müptelanın dünyada feda etmeyeceği hiçbir şey söz konusu değildir. iii. Beyin dokusunun kimyası, fizyolojisi değişmiş olduğu içindir ki, ruhsal elementlerin, fonksiyonların teker teker her birisi normal dışı bir şekilde çalışmaya başlarlar (12). 6

11 Böylece algılama, zeka, bellek, düşünce, muhakeme, bilinç, irade, içgörü, duygulanım, kişilik,konuşma, otokritik tutum, davranış bozuklukları, çırpıklıkları, kusurları ortaya çıkar ve müptela kişi bunlarla, düşük bir düzeyden ait olduğu toplum içerisinde yaşamını sürdürüp, uyumunu (adaptasyonunu) sağlamaya çalışır.sonuç itibariyle, dejenere olur, bunar gider.amacını yitirip, rollerini kaybeder.suç işlemeye karşı büyük bir eğilim göstermeye başlar.uyuşturucu ve uyarıcı maddelerin türüne göre etkileri ve bağımlılık yaratan miktarı farklı olmakla birlikte bu tür maddelerin hepsi de doğrudan bağımlılık sağlar ve doğrudan doğruya kişinin bilinç alanını etkiler. Bilinç üzerine etkileri sıra ile şöyledir (12): i. Bilinç Alanının Daralması: Düşüncelerin bağlanmasında güçlük, dikkat yöneltilmesinde yetersizlik. ii. Bilinç Alanındaki Şaşkınlık: Kişi sis perdesi varmış gibi dış dünyadan ayrılır. iii. Bilinç Alanının Bulutlanması: Bilincin açıklığı kaybolmuştur.kişi şaşkın, donuk, duygusuz ve ağır durumdadır. iv. Bilinç Bulanıklığı: Kişinin kendisi ve çevresi ile ilgili uyumu bozulmuştur.durgun ve donuk olabildikleri gibi taşkınlıkta gösterebilir. v. Alacakaranlık Durumu: Rüyayı andıran bilinç bulanıklığıdır. vi. Koma Öncesi: Bilinç kaybının başladığı dönemdir.hasta en çok şiddetli bedensel uyarılara cevap verir. vii. Koma: Uyarılara cevap alınmaz Gözler birbirinden ayrı olarak istem dışı hareket edebilir. viii. Ölüm: Gözbebeklerin küçülüp, iğne başı gibi olması geri dönülemez duruma gelindiğini gösterir.sonuç ölümdür (13) Madde Bağımlılığının Nedenleri Ġlacın Farmakolojik Ve Fizyolojik Özellikleri : Madde alındıktan sonra bedenin yoğun bir haz duygusuyla kasılması, neşe, tatlı bir gevşeme, umursamazlık, canlılık, güçlülük gibi durumların varlığı hissetmesi ve bu 7

12 maddeler alınmadığı zaman ortaya çıkan yoksunluk belirtilerin sakınmak için madde alınmaya devam edilmektedir.maddenin bağımlılığın gelişimi ile ilgili vücudumuzda yaptığı fizyolojik etkisi şöyleaçıklanabilir:beyin birçok sinir ağının birbirleri ve beynin çeşitli bölgeleri ile iletişim kurduğu karmaşık bir santral gibidir. Beyindeki sinirlerde çeşitli kimyasal maddeler sentezlenir ve salgılanır. Bunlar belli miktarda salgılandıktan sonra beyin dokusu üzerinde yer alan ve reseptör adı verilen alıcılara bağlanarak düşünme, bellek, uyku, yeme-içme davranışı,hareketlerin kontrolü ve çeşitli duyguların oluşması gibi birçok önemli işlere katkıda bulunur. Sinir uçlarından salgılanan bu nörokimyasal maddelerin çeşitli beyin bölgelerindeki miktarları normal bir insanda belli bir denge içindedir. Bu dengenin herhangi bir nedenle bozulması,ciddi düşünce ve davranış bozukluklarına neden olabilir. sizofren, depresyon, Parkinson sendromu ve Alzheimer hastalığı bunlardan bazılarıdır. Beyinde sentezlenip salgılanan bu nörokimyasal maddeler ve bu nörokimyasal maddelerin bağlandığı reseptör sistemlerinin madde bağımlılığının gelişimi ve yoksunluk sendromunun bazı belirtilerinde rolü olduğnu gösteren veriler elde edilmiştir (14) KiĢilik Özellikleri : Kişilik, hem biyolojik, hem sosyal faktörler tarafından belirlenmektedir. Bugüne kadar ilaç bağımlılığı için özel bir kişilik tipi gösterilmiş değildir. Normal psikolojik durum içindeki şahıslardan, ruh sağlığı bozulmuş hastalara kadar bütün insanlarda madde bağımlılığı gelişebilir. Ancakgenelolarak, madde bağımlısı olanlar, iç gerilimleri fazla ve hayatları kendileri için tatmin edici olmayan şahıslardır. Sevgi, güven, saygı ve kendini gerçekleştirme ihtiyaçlarına doyum bulamayanlar, uyuşturucu veya uyarıcı maddeleri kullanırlar ve bu sayede doyuma ulaştıklarını, çok güçlü olduklarını hissederler. Bu nedenle bu maddeleri tekrar alarak bağımlı hale gelebilirler. Ayrıca maddenin vücutta yıkım hızı ve ilaca duyarlılık gibi konuları kontrol eden genetik özelliklerin var olduğu yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur(15). 8

13 1.3.3.Sosyal Çevre, EtkileĢimler Ve ArkadaĢlık ĠliĢkileri: Kişinin sosyal çevresi arkadaş grubu madde arayışı ve kullanımında, davranışın devam ettirilmesinde şartlandırıcı faktör olmaktadır.kişi ancak madde alabilirse arkadaş grubuna girebilir.gençler, ergenlik döneminde; bu dönemin en belirgin özelliği olan kimlik arayışı ve bunalım sürecini değişik derecelerde geçirmekte ve aynı zamanda da gelecek endişesi taşımaktadırlar. Genç insanlar, yine bu dönem için doğal bir ruh hali olarak kabul edilen otoriteye başkaldırı psikolojisi kapsamında toplumsal değerlerin dışına çıkmak, yanlış alışkanlıklar kazanmak eğilimi göstermektedirler. Buna aileden gelen olumsuz etkiler de eklenirse genç bilinçsiz bir şekilde çevresel etkilere çok açık ve dayanıksız bir hale gelebilmektedir. Ailesinden ve okuldan göremediği ilgi ve yakınlığı arkadaş gruplarında arayan genç, bu grupların eğilimleriyle bütünleşmektedir.böyle bir ortam genci, kendisini ayrı tutamayacağı tutumve davranışlara, kötü alışkanlıklara itebilir.okul dışından işsiz ve amaçsız kişilerin de bağımlısı haline getirebilmektedir. Gençler, eğlence ve karşı cinse yakınlaşma yeri olarak gördükleri, kafe, bar, pastahane ve disko gibi yerlerde uyuşturucu satan kişilerin hedefi haline gelebilmektedir.bağımlılık yapma özelliğine sahip olan maddelerin ortak özellikleri şöyle sıralanabilir(16). a. Keyif Vericilik Yeme içme ve cinsel etkinlikler gibi yaşamsal ihtiyaçların giderilmesine yönelik davranışlarda olduğu gibi, bağımlılık yapan maddeler de keyif verici özelliğe sahiptir.madde keyif verici etkileri ödüllendirme terimi ile ifade edilebilir.keyif vericilik, maddenin kendini tercih ettirici, koşullandırıcı ve pozitif pekiştirici etkilerine en önemli katkıyı sağlar (17). 9

14 b. Ġlaç ArayıĢı DavranıĢı: Bağımlılık yapıcı maddelerin tümünde belli bir sure kullanımından sonra ilaç arayışı davranışı gelişir.bu durum, kullanılan maddeyi şiddetle ve onu elde etmediği sürece kendini kötü hissetme ile kendini gösterir. İlaç arayışı davranışına temel teşkil eden özlemin şiddeti ve oluşma süreci maddenin tipine, kullanılış süresine ve kullanılış yoluna bağlı olarak değişir (17). c. Tolerans GeliĢimi: Kullanım süresi içinde, bağımlılık yapıcı maddelerin çoğuna, derecesi kullanılan maddeye göre değişen ölçüde tolerans gelişir. Tolerans gelişimi, kısaca bir önceki dozda görülen etkinin sonraki aynı dozda aynı şiddetle görülememesi ve etki görebilmek için, dozun artırılması olarak tanımlanabilir.tolerans gelişiminin derecesi morfin gibi bazı ilaçlarda normal dozun 125 misline kadar çıkabilir.aynı farmakolojik gruptaki maddelerden birine karşı tolerans gelişmişse, bu grubun diğer üyelerine karşı da tolerans gelişimi söz konusudur.buna çapraz tolerans denir.çapraz tolerans, ilaç grupları arasında da olabilir; örneğin alkol, barbitüratlar ve benzodiozepinler gibi sedatif ve hipnotiklerden birine karşı tolerans gelişmişse, diğerlerine karşı da tolerans gelişimi söz konusudur (17). d. Yoksunluk Sendromu GeliĢimi: Fiziksel bağımlılık oluşturma dereceleri ve kulanım süresi ile artan şiddette ve kullanılan maddelerin ani olarak kesilmesine bağlı olarak yoksunluk sendromu ortaya çıkar.yoksunluk sendromunun şiddeti; kullanım süresi ve gelişen fiziksel bağımlılığın derecesine göre öldürücü olabilir.yoksunluk sendromu, bağımlı için ızdırap verici ve istenmeyen bir durumdur.yoksunluk sendromuna girmeme isteği madde kullanımının sürdürülmesine katkı sağlar (17). 10

15 2.ĠKĠNCĠ BÖLÜM 2.1. Bağımlılık Yapan Maddeler Ve Sınıflandırılması Kokain Güney Amerika da yetişen koka bitkisinden elde edilir.genelde saf haliyle; yani beyaz ve suda eriyebilen bir toz halinde piyasada bulunur.genellikle burundan ya da sigara şeklinde alınır. Ağızdan alınması durumunda sindirim sistemi tarafından etkisiz hale getirilir.etkisini arttırmak amacıyla eroin yada alkolle birlikte kullanılır. MSS ni (Merkezi Sinir Sistemi) uyarıcı (stimulant)etkiye sahiptir (17).Azmiktarda alınan kokain ruhsal bir coşku, taşkınlık ve marazi neşe verir.başlangıçta cinsel duygular artar.alınan miktar çoğalırsa, çeşitli algı yanılmaları, yanılsamave sanrılar görülür.dokunma sanrıları çok sıktır. Bilinç bulanıklığı görülebilir.uzun surekokain kullananlarda bütün zihin yetilerinin azalması ve duygusal küntlükle birlikte gidenruhsal çöküntü olur.kişilik değişmeleri ortaya çıkar.toplum ve ahlak dışı davranışlar görülür.merkezi sinir sisteminin aktivitesini uyaran ya da hızlandıran kimyasal etkileresahiptirler. Kaslardagerilme ve kasılmalar olabilir. Bir süre sonra kokainin merkezi sinir sistemi üzerindekiuyuşturucu etkisi başlar. Hareket yavaşlar. Duyum azalır. Bulantı ve kusma sıkça görülür. Uzun süre kullananlarda iştahsızlık, zayıflama, uykusuzluk, mide, bağırsak bozuklukları ve cinsel gücün azalması gibi fiziki belirtiler ortaya çıkar. Bedensel çöküntü olur (18) Kokain Kullanım Bozukluğu Nedenleri Madde bağımlılığı sosyal, psikolojik, kültürel ve biyolojik faktörlerin rol oynadığı bir bozuklukolarak düşünülmektedir.diğer maddelerde olduğu gibi kokainde de maddelerin elde edilebilme ve ilk kullanımlarını sosyal ve kültürel faktörler etkiler.kokainde bağımlılığa ilerlemede ve kullanımı devam ettirmede farmakolojik faktörlerin önemi olduğuna inanılır.epidemiyolojik çalışmalar psikiyatrik bozuklukların varlığının madde kullanımı ve bağımlılık riskini artırdığını göstermektedir.genetik etkenler; analizler uyarıcı bağımlılığında genetik etkenlerin ve benzersiz çevresel etkenlerin yaklaşık eşit 11

16 katkıda bulunduğunu göstermiştir.kokain kullanımını sürdürmede öğrenme ve koşullanma önemlidir. Kokainin her inhalasyon veya enjeksiyonu öforik bir hal oluşturur bu madde alma davranışını pekiştirir. Alınan ortamlar ve kullanım şekilleri ve yaşananlar ipuçlarını oluşturur ve yoksunluktan sonar tekrar alımların hafızasını oluşturur.santral sinir sistemindeki etkileri sonucu kokainin oluşturduğu etkiler tekrar alımları kolaylaştırır Zararlı Kullanım Kokainin sağlığa zarar verecek şekilde kullanımıdır. Zarar fiziksel (enjekte edilenlerde hepatit oluşması vs ya da ruhsal olarak depresif ya da paranoid dönemler yaşanması) Bu durum çeşitli sosyal sorunlara da yol açar Kokain kullanımı sürecinde diğer ortaya çıkan bozukluklar anksiyete ve duygudurum bozukluklarıdır.bunlar kullanım, intoksikasyon ya da yoksunluk sırasında ortaya çıkabilirler. Kullanım ve intoksikasyonda ortaya çıkan manik, hipomanik ve karma nöbetleri taklit eder. Yoksunluk sırasında ise daha çok depresif tablo oluşur. Kokain kullanımı ardından gelişen panik ataklar aylarca devam edebilirler (19) Psikotik Bozukluklar Kokain kullanımını takiben ortaya çıkar. Kokain ile oluşan psikoz tablosu oldukça ilginç ve dramatiktir. Bir özelliği ise geçici olmasıdır. Bilinç genellikle açıktır. Bozukluk bir ay içinde kısmen ve 6 ay içinde tamamen ortadan kalkar. Psikoz tablosunun dopamin ya da norepinefrin üzerinden ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu tablo genellikle kronik kullanım sonucu ortaya çıkar. Nadiren tek bir yüksek doz ile de ortaya çıktığı olur (20). i. Paranoid düşünce, ii. Görme işitme ve dokunma halüsinasyonları, iii. Değişken duygulanım iv. Tekrarlayan kompulsif davranışlar 12

17 v. Yoğun korkular (paranoid düşüncelerinden dolayı). Hatta zaman zaman bu durum nedeni ile cinayet bile işlenebilir. vi. Konuşmada artma vii. Çevresel konuşma ve teğet konuşma Bazen bu psikotik tablo akut bir şizofreni ya da mani tablosunu taklit edebilir. Yargılama ve yakın bellekte bozukluklar izlenir.konsantrasyon bozulur. Kullanım dozu yükseldikçe bu bozukluklarda artar (20). Kokain psikozu Freud tarafından tanımlanmış olup uzun yıllardır bilinmektedir. Diğer uyarıcılarla (stimülanlarla) oluşan psikozlarla büyük benzerlik gösterir. Kokain alındıktan sonra renkli ışıklar (snow lights) geometrik şekiller ve halüsinasyonlar ortaya çıkar. Bir çalışma kokain kullanan kişilerin % 10 unun dokunma, % 15 inin görme, % 7 sinin koku, % 4 ünün işitme, % 4 ünün tad halüsinasyonlarından yakındıklarını ortaya koymuştur. Algı bozuklukları arasında en önemlisi deri altında böceklerin dolaştığı şeklindedir. Bu nedenle kişide tırmalama çabaları sonucunda gelişen yaralar izlenir. Yalnızca kokain değil herhangi bir uyarıcının (stimülanın) klinik tabloya eşlik eden halüsinasyonlar olsun ya da olmasın paranoid hezeyanlara yol açabileceği düşünülmelidir. Bu hastalarda halüsinasyonlar ne kadar belirgin olursa olsun bunun şizofreni olmadığı ve antipsikotik tedavi verilmese bile kısa zamanda düzeleceği bilinmelidir (20) Yoksunluk Sendromu Uzun süredir kokain kullanan kişinin kokaini kesmesi ya da azaltması durumunda genellikle 18 saat içinde bırakma durumu gelişir gün pik yapar. Başlangıç şiddetli ya da sinsi olabilir. Bu durumda ilk iki haftaya kadar uzayan günlerde yoğun madde alım isteği vardır (21). 13

18 Bağımlılık sendromu koyabiliriz. Aşağıdakilerden 3 ya da daha fazlası son bir yıldır varsa o zaman bağımlılık tanısı i. Kokain içmek için güçlü bir istek olması ii. Kokain alma davranışını denetlemede güçlük (alınan alkol miktarını ayarlayamama, kullanım süresini ayarlayamama, başarısız bırakma girişimleri) iii. Kokain kullanımı azaltıldığında ya da bırakıldığında tipik yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması iv. Kokain ile gerekli iyilik halini elde etmek için (rahatlık, sarhoşluk, keyif) gittikçe artan miktarlarda alkole gereksinim duyma (tolerans gelişimi) v. Kokaini elde etmek, kullanmak ve etkilerini gizlemek için harcanan zaman ve çabanın diğer ilgi ve uğraşlara yer vermeyecek şekilde giderek artması vi. Aşırı kokain kullanımı nedeni ile ruhsal, sosyal, fiziksel zararlar ortaya çıkmasına rağmen kokain kullanımını sürdürme. Kokain bağımlısı kişiler diğer madde bağımlılarına benzerler. Madde bağımlılığının tüm bulgu, belirti ve sonuçlarını sergilerler (medikal, sosyal, psikolojik). Kokain bağımlılarının %10 kadarının psikolojik bozukluklarının olduğu söylenmektedir. Negatif affekt, ego işlevlerinde azalma, kendine güvende azlık, engellenme eşiğinde düşüklük gibi sorun alanları olanların kendi kendini tedavi tezine uygun davrandıkları söylenmektedir(22) Amfetamin Türü Uyaricilar (ATU) ATU ların iki ana üyesi; amfetamin ve metamfetamindir. Ancak pek çok madde, ATU lara dahildir: metkatinon, efedrin, psödoefedrin, metilfenidat, benzerdin ve MDMA, yani bilinen adıyla ekstasi bu gruba dahildir. Ekstasi, halüsinojenik maddelerle karıştırılmış bir amfetamindir. ATU lar, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu nun tedavisinde kullanıldığı için sıklıkla reçete edilmektedir (23). ATU lar, genellikle sigara, hap şeklinde ya da burundan çekilerek alınır. 2006/2007 raporlarına 14

19 göre dünya üzerindeki toplam ATU kullanıcı sayısı 33.7 milyondur. Bunun 9 milyonunu ekstasi kullanıcıları oluşturmaktadır. Ülkemizde de ekstasi kullanımı, özellikle son yıllarda endişe verici boyutlara ulaşmıştır(24). Önerilen dozu aşanlarda, yüksek kan basıncı, göz bebeklerinin büyümesi, anlaşılmaz ve hızlı konuşma, terleme, titreme, heyecan ve uykusuzluk. Amfetaminler aşırı dozda kullananlarda, paranoid şizofreniye benzer özellikler taşıyan amfetamin psikozu görülür. Çabuk sinirlenme, asabi gerginlik, tedirginlik ve sıkıntı ortaya çıkar. İlacın etkisiyle kişiler saldırgan olur ve şiddet hareketine girişirler(25). Amfetamin kullanımı durdurulduğunda, fizyolojik bağımlılık söz konusu olmadığından, fiziksel açıdan acı duyulmaz. Psikolojik açıdan ise, dikkatli olunmalıdır. Çünkü ani vazgeçmelerde ciddi depresyon ve intihar eğilimleri ile karşılaşılabilir (26) Alkol a. Alkol : Alkol, diğer bazı zehirleyici maddeler gibi, keyif verici, alışkanlık ve iptila yaratan bir maddedir. İçki olarak kullanılan alkol etil alkoldür (C2H5OH). b. Alkollü Ġçki : Bileşiminde çeşitli oranda alkol bulunan ve içildiği zaman geçici bir keyif ve sarhoşluk veren, zamanla da vücutta zehirleyici tesirler yapan ve birçok insandaalışkanlık yaratan içkilere denir (27).Alkollü içkiler, mayalanmış şekerli besinlerden elde edilen aklı, şuuru etkilemek suretiyle sarhoşluk veren maddelerdir. Genellikle içki yoluyla alınır. Merkezi Sinir Sistemi ni(mss) baskılar(depresan etki).kısa dönemde rahatlama, denge bozukluğu, bozuk konuşma, dikkat ve hafızada eksiklik, kafa karışıklığı, karar vermede zorluk; uzun dönemde ise,karaciğer ve beyin rahatsızlıkları, kalp kası bozuklukları görülmektedir (28). 15

20 c. Alkolik ġahıs: Dünya sağlık örgütü içki içenle alkoliği ayırmak için şu tanımı yapmaktadır. İçkinin işine engel olduğunu değilde, işinin içki içilmesine engel olduğunu düşünmeye başlayan kişi alkoliktir (29).Yine dünya sağlık örgütünün bir başka tanımına göre ise, alkolik alışılmışın dışında alkol içen, bunun sonucunda bedensel, ruhsal ve toplumsal sağlığı bozulan, buna karşın alkol alma isteğini durduramayan, tedavisi gerekli olan hasta bir insandır (30) Alkol Kullanımını Etkileyen Etmenler a. Psikodinamik YaklaĢım Bu yaklaşıma göre alkolizm bilinçsiz duygusal bir problemin göstergesidir. Freud çocukluktan kalan güçlü oral dönem(31) saplantısının alkolizme neden olduğu ve alkolün oral doyum sağladığı inancındadır.genellikle insanlar konuşmalarında bir rahatlama elde etmek ve başkalarının dinlemesini sağlayabilmek için alkol kullanabilirler. Alkol kullanan insanlar diğer insanlara göre daha çok oral isteklere sahiptirler. Bu buluş açısına göre insanlar kendilerinin kontrol edemedikleri yönlerinin olduğunun farkına vardıklarında alkolün bir yenilik ve güç getireceğini düşünerek daha çok içmeye başlayabilirler (32). b. DavranıĢçı YaklaĢım Davranışçı psikoloji ekolüne göre alkol tutkusu koşullanma sonucu oluşur. Anksiyete, Alkol, Anksiyetinin giderilmesi örüntüsü tekrarlı uygulamalar sonucu öğrenilir.alkol yoluyla uyuşturma, anksiyeteye karşı kullanılan diğer uyum mekanizmalarına oranla daha kolay lerleşir. Öğrenme ilkeleri açısından, içilen her bardak içki anksiyeteyi biraz daha azalttığından alkola yönelen davranışları pekiştirir. Böylece kişi alkole karşı bedensel bir bağımlılık geliştirdikten sonra, alkol alınmaması durumunda ortaya çıkan bedensel belirtileri hafifletmek amacıyla daha fazla miktarda 16

21 alkol almak zorunda kalır. Sonunda alkole yönelik bir ihtiyaç ve bu ihtiyacın giderilmesi biçiminde bir döngü yerleşmiş olur (33). c. Ġnsancı VaroluĢçu YaklaĢım Bu yaklaşım dışlanmış, hiçbir yere getirilememiş, kendi kimliklerini bulamamış kişilerin alkole yöneldiklerini belirtmektedir. Alkolikler kendilerini gerçekten tanımlamak yerine seçtikleri yolun riskini göze alarak hem kendileri hem de toplum tarafından doğru bulunmasa bile, en azından anlayışla karşılanacağı duygusuyla varolmanın yarattığı sorunları kendi doğruları ile çözmek istemektedirler. Bu yaklaşıma göre önem taşıyan bir diğer konuda alkoliklerin alkol aldıkları zaman oynadıkları rolün, kendi beğenmedikleri gerçek benliği dışında farklı bir rol olduğu sayıltısıdır (33). d. Biyolojik YaklaĢım Alkolizmde kalıtımın etkisinin önemli olduğu vurgulanmıştır. Evlat edinilmiş çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada, ana-babaları alkolik olan çocukların alkol kullanm oranları, alkolizmin etiyolojisiniaydınlatmak için yapılan son çalışmalarda, genetik ve çevresel faktörlerin önemi vurgulanmaktadır. Daha çok erkeklerde görülen ağır alkolizmin genetik geçişle ilişkili olduğu sanılmaktadır. Daha hafif olan alkolizm her iki cinste de görülmekte ve etiyolojide genetik ve çevresel etkenlerin rol oynadığı kabul edilmektedir (34) Alkolizm: Bireyin beden ve ruh sağlığını, aile, sosyal ve iş uyumunu bozacak derecede sık ve fazla alkol alma ve alkol alma isteğini durdurmama ile beliren bir bozukluktur (35) E.M.Jellinek ise alkolizmi kişinin ve toplumun birlikte ya da ayrı ayrı zararına olabilecek biçimde içki içme alışkanlığı olarak tanımlanmıştır. Ayrıca alkolizmi beş bölümde ele almıştır (Alkolizm türleri). 17

22 i. Alfa Alkolizm; Bedensel ya da ruhsal bir sıkıntıyı gidermek için alışılagelenin içinde aşırı içki içme durumudur. Burada ruhsal alışkanlık ve bağımlılık söz konusu olup, alkol kesildiğinde yoksunluk belirtisi görülmez. ii. Beta Alkolizm; Alışılagelenin dışında aşırı içki içme sonucu mide-bağırsak bozuklukları,karaciğer yağlanması, çevresel sinirlerde iltihap gibi bedensel belirtileringörülmesine karşın alkole tutsaklık yani fiziki bağımlılık oluşmuştur. iii. Gamma alkolizm; Fiziki bağımlılık gelişmiştir. Alkol içme isteği engellenemez, denetlemez duruma gelmiştir. Organik bozukluklar ortaya çıkar. Alkol kesildiğinde yoksunluk belirtileri görülür. iv. Delta Alkolizm; Ruhsal ve bedensel bozukluklar ağırlaşır. Alkole karşı direnç artar. Alınan alkol miktarı çoğalır. Belirli miktarın altında alkol alındığında ya da alkol kesildiğinde yoksunluk (36) belirtileri görülür (37). v. Epsilon Alkolizm (Dipsomani); Zaman zaman gelen, engellenmesi ve önlenmesi olanaksız alkol içme dürtüsüdür. Kişi aşırı istekle alkol arar. Bulunca kendisinden geçinceye kadar içer. Kimi kez günler, haftalar, aylarca süren bu dönemin sonunda komaya bile girebilir (38) Alkolizmin nedenleri a. Biyolojik Nedenler Alkolizmi bedensel nedenlere bağlayanların başında bu kavramı ilk tanımlayan Magnus Huss yer alır. Onun görüşüne göre, alkoliklerin sinir siteminde doğuştan yapı bozukluğu vardır. Bu görüş daha sonra bazı ünlü ruh hekimleri tarafından da benimsenip geliştirilmiş ve alkolizmin soya çekimle gelen, kalıtımla ilgili bir hastalık olduğu ileri sürülmüştür. Araştırıcılara göre, soyaçekimle gelen sinir sistemi bozukluğu nedeniyle dengesiz kişilik yapısı gösterenler alkolik olmakta, alkoliklerde kişilik bozulmakta, böylece alkolün oluşturduğu kısır bir döngü ortaya çıkmaktadır. Alkolizm ve kalıtım arasındaki ilişki üzerinde çalışan Jellinek değişik ülkelerde yapılmış onbeş araştırmanın sonuçlarını inceleyerek alkoliklerin %55 inde kalıtımın önemli rol oynadığını ortaya koymuştur. Ancak burada söz konusu olan geçişin gençlerle bağlantısı kesin olarak açıklığa kavuşmamıştır. İçinde alkolik kişilerin bulunduğu bir çevrede yetişen çocuk ve 18

23 gençlerin soyaçekimle olmasa bile, soya benzemeyle alkolik olabilecekleri görüşü bugün içinde güncelliğini korumaktadır (39). Alkolizme iç salgı bezleri arasında bağlantı kurmaya çalışan araştırıcılar da vardır. Kimi araştırıcı hipofizin, kimisi tiroidin, kimisi böbreküstü bezlerinin işlev bozukluğu sonucu alkole eğilimin arttığını, alınan alkolün iç salgı bezlerinin işleyişini düzenlediğini, bu nedenle alışkanlığı ve alkolizmi doğurduğunu ileri sürmüşlerdir. Ne var ki, daha sonra yapılan araştırmaların hiçbiri bu görüşleri doğrulamamış olup, alkoliklerde bulunan iç salgı bezlerinin işlevine ilişkin bozuklukların da alkol sonucu ortaya çıktığı görülmüştür. Alkolizmi zeka geriliğine, beyin örselenmelerine beden sakatlıklarına, geçirilmiş sinir sistemi ve beyin iltihaplarına bağlayan görüşlerin bulunmasına karşın, bunların hiçbir geçerli olmamıştır. Bu nedenle alkolizmle kalıtım arasında hala geçerliliğini bir ölçüde sürdüren bağlantı dışında, bugüne dek başka hiçbir organik görüş geçerli olmamıştır (40). b. Psikososyal Nedenler i. KiĢilik Etkeni Alkoliklerin hastalık öncesi kişilik yapısı üzerinde bir çok araştırma yapılmıştır.özgül bir kişilik yapısı gösterilememiştir (41).Ancak ruhbilim öğretilerinin hemen hepsialkolizmin alkol almadan önce, bozuk olan kişilik yapılarında ortaya çıktığı görüşünde birleşmişlerdir (42). Alkoliklerin alkole başlamadan önce ve çocuklarında hiperaktif-tutarsız, amaç ve değerlere fazla duyarlı olmayan, sosyapatiye eğilimli olduklarına dair bulgular ağır basmaktadir (43). Yine kişiliği oluşturan, içgüdü ve dürtü katmanından başlayarak yukarıya doğru bütün katmanlarda ki takıntı-saplantı yada bozuklular alkolizmin ortaya çıkmasını kolaylaştıran birer etken olarak kabul edilmiştir (44). 19

24 ii. Toplumsal Etkenler Din ve töreleri ile alkolü onaylamayan toplum kesimlerinde alkolizmin oranı düşüktür. Sosyo-ekonomik bakımından üst tabakalarda daha sık görüldüğü kesindir. Refah toplumlarında ise alkolizm en önemli sağlık sorunlarından biridir (45) Özellikle yaşadığımız yüzyılda alkol tüketimini artırmak için türlü yayın araçlarıyla yapılan reklamlar, içkiyi insanın yaşamında önemli bir yer kazandırmıştır. Birçok toplumda arkadaş ilişkileri içkiyle başlar. İş konuşmaları, dernek yararına bağışlar, başarının sevinci... içkiyle renklendirilir.kentleşme, sanayileşme, toplumsal çalkantılar göçler alkol tüketimini ve alkolizmi artıran toplumsal nedenlerin başında yer alır. Batı ülkelerinde yapılan araştırmalara gore büyük kentlerde oturanların %70-80 inin alkol kullanmasına karşılık, bu oran küçük kasaba ve köylerde %20-30 dolaylarındadır (46) Alkolizme Götüren Sebepler a. Destekleyici Olarak Ġçenler Bu tipler şiddetli bir aşağılık duygusundan şikayetçilerdir. Bunun kısmen farkında olmakla beraber asıl sebebini bilmezler. Birkaç kadeh almadan kimse ile konuşamıyorum, içkili olmazsam karıma sözümü geçiremiyorum cümleleri bu temel aşağılık duygusunu belirtmektedir (47). b. Bastırılan Bir Duygu veya Fikre KarĢılık Olarak Ġçenler Burada çok defa alkol bir seksüel tatmin vasıtası olarak kullanılır. Hadise tamamen şuurdışı cereyan eder. Bu tipler çoğu kere gizli bir homoseksüalitenin ıstırabını çekerler.erkekler kendi aralarında içki grupları oluşturur, kadınlar ise kendi aralarında içki alemi yaparlar (47). 20

25 c. Nötralize Edici Olarak Ġçenler Bu tipler hissettikleri sıkıntı ve korkuyu karşılamak maksadıyla içerler. Alkololmadan trene ve uçağa binemeyen, sevdiklerinden biri uzakta olduğu zaman içmedenyapamayanlar bu gruba girerler (47). d. DüĢmanlık ve ġiddetli Saldırganlığı Bastırmak Ġçin Ġçenler Eve geldiğim zaman yemek hazır değildi, üstelik çocuk da ağlıyordu, her taraf pis ve bakımsızdı. Karımdan nefret ediyorum, onu öldürmek yerine ölesiye içtim(47). G. E.M. JELLINEK Alkoliklerde 4 Özellik SaptamıĢtır: i. Alkol bağımlısı kişilerde, diğer insanlarla gerçek duygusal ilişki kurma güçlüğü, ben merkezcilik, olgunlaşmamış ve içe yönelik düşünce biçimleri gözlenir.kuşkucu, alıngan ve insanlardan kopuk bir yapıya sahiptirler. ii. Alkol tutkulu kişiler sürekli depresyondadır; temelde yaşanan umutsuzluk,yalnızlık, değersizlik ve keder duygularını yüzeysel bir neşeyle yadsımaya çalışırlar. iii. Alkol bağımlı kişiler çevrelerine de bağımlıdırlar. Ancak gerçek anlamda duygusal bağlar kuramazlar ve ilişkileri bağımlılık eğilimlerinin yarattığı zorunluluktan gelişir. Temelde edilgin bir kişilik yapısına sahip olan bu kişilerden bazıları, yüz yüze gelindiğinde canlı, etkin ve saldırgan davranışlar göstererek edilgin yönlerini ödünlemeye çalışırlar. iv. Alkol bağımlısı kişiler cinsel yönden olgunlaşmamış insanlardır ve özellikle erkeklik rolüyle özdeşimlerinde ciddi bir eksiklik duygusu sözkonusudur. Bir çoğunda karşı cinse ilginin azalmasıyla eşcinselliğe kadar giden davranışlar görülebilir (48). 21

26 Alkolün Merkezi Sinir Sistemi Üzerine Etkisi Alkolün vücutta en hızlı etkisini gösterdiği yer beyin, yani merkezi sinir sistemidir. Alkol başlangıçta beyin faaliyetini hızlandırmasına rağmen bu hızlanma giderek azalmakta ve beyin faaliyetleri yavaşlamaktadır. Alkol önce beyni etkileyerek algılama, heyecan, zeka, uyum, muhakeme ve davranışları da etkilemektedir. Algılama ve hareket işlevlerinin koordinasyonunu sağlayan omurilikte alkolden etkilendiği için, beceri, refleks ve hareket gücü bozulmaktadır. Aşırı alkol ise beynin altında bulunan bulbusu etkileyerek solunumun durmasına neden olabilir. Alkolün beyin ve sinirler üzerine yapmış olduğu etkilerin sonucunda birçok sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bunların en önemlileri şunlardır (49). i. Alkolik Polinevrit (sinirlerin iltihabı); Sinirlerde iltihap ve felçler meydana getirir. ii. Alkolik Halüsinoz; Ortada hiçbir madde yokken onun varlığına hükmetmek yani bir nevi hayaller görmek. iii. Alkol Paranoyası; Aşırı kıskançlık ve aldatılma korkusu biçiminde ortaya çıkan düşünce bozukluklarıdırn (50). iv. Delirium Tremens; Alkol kesildiğinde diğer yoksunluk belirtileri ile birlikte ortaya çıkar. Ateş, ter, kalp atışında hızlanma, kan basıncında düşme, titreme ve bilinç bulanıklığı...vb (51). v. Vernike Hastalığı; Özellikle beyin hasarlarından sonra görülen, gözlerde kasların çalışmaması ile hastalık kendini belli eder. vi. Karsakof Psikozu; Beyinde ve sinirlerde hasar sonucu, hafıza kusurları ve sinir iltihaplarıyla kendisini belli eder. Yine, görme siniri bozukluğu ve çift görme, sara nöbetlerinde artma ve delirme gibi hastalıklarda kendini göstermektedir (52). Dünya Sağlık Örgütü nün sınıflaması alkol kullanım bozukluklarını şöyle sıralar: Akut zehirlenme Zararlı kullanım 22

27 Bağımlılık sendromu Yoksunluk durumu Yoksunluk durumu deliryumla birlikte Psikotik bozukluk Amnezik sendrom Kalıntı ve geç başlayan psikotik bozukluk Başka ruhsal ve davranışsal bozukluk Belirlenmemiş ruhsal ve davranışsal bozukluk Ruhsal Sorunlar Kronik alkol kullanımı sonucu depresyon ve anksiyete bozuklukları da görülen ruhsal bozukluklardandır. Alkol depresan bir maddedir ve bu nedenle depresyon belirtileri oluşturur. Ayrıca uzun süren alkol alımı birçok sosyal sorunu da birlikte getireceğinden bu durumlara bağlı depresif belirtilerin oluşması da kaçınılmazdır. Ancak depresyon tanısı koyabilmek için alkol yoksunluğu döneminin bitmesini beklemek gerekir. Çünkü alkol yoksunluğu belirtileri ile depresyon belirtileri karışır (53) Alkol Kullanım Bozukluğu ve Psikiyatrik EĢtanı (Komorbidite) Alkol kullanım bozuklukları ile birlikte birçok psikiyatrik hastalık bulunabilir. Duygudurumu bozuklukları: Alkol kullanım bozuklukları ile depresif belirtilerin birlikte bulunma olasılığının % 35 kadar olduğu söylenmektedir. Alkol kullanımına sekonder olarak depresyon ortaya çıkabildiği gibi, alkol kullanımının yol açtığı genel sağlık sorunları da depresif belirtilere yol açabilir. Ayrıca alkol kullanımı ile ilişkisiz olarak ünipolar veya bipolar depresyon komorbit olarak bulunabilir. Alkol tarafından indüklenen depresif bulgular arındırmadan (detoksifi kasyondan) 2-30 gün sonra çıkabilir belirtiler devamlı ise antidepresif tedavi başlanabilir. Alkol bağımlılığı ve komorbit duygu durumu bozukluğu varsa prognoz kötü etkilenir ve suisid riski artar. 23

28 Anksiyete bozuklukları: Alkol kullanım bozukluğu olanlar yaklaşık % oranında anksiyete bozukluğu kriterlerini karşılarlar. Özellikle panik ve sosyal fobi sık görülür. Bu hastalarda suisid oranları da yükselir. Şizofreni: Şizofren hastalarda alkol kullanım bozukluğu görülme oranının %35 olduğu ve hastalığın prognozunu kötü etkilediği bilinmektedir(53) Barbitüratlar Genellikle ağız yoluyla, hap şeklinde alınır. Enjektörle de kullanılabilir Tıpta epilepsi tedavisinde ve kaygıyı azaltmak, uyku getirmek amacıyla kullanılmaktadır. Özellikle gelişmiş ülkelerde uyku problemi ve kaygı artış gösterdiği için bu tür ilaçların tüketimi de artmaktadır Yüksek dozda kullanılması durumunda, dikkat bozukluğu, hatırlamada sorunlar, kabul edilemez cinsel veya saldırgan davranışlar, ruh halinde değişiklik görülür (54) Opioidler Eroin, kodein, metadon, morfin ve meperidin bu sınıfa dahildir. Tıbbi olarak ağrı giderici ve rahatlatıcı olarak kullanılmaktadır. Burundan çekerek, sigara şeklinde içerek, damar yoluyla ya da deri altına zerk ederek alınır (55). UNDCP raporlarına göre, başta eroin olmak üzere tüm opiatların üretim, kaçakçılık ve kullanımında belirgin bir artış görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü raporlarında, küresel anlamda yaklaşık 13.5 milyon kişinin opiat kullandığı, bunun içinde 9.2. milyon kişinin eroin kullanıcısı olduğu bildirilmektedir.(56). Afyon beyni ciddi bir şekilde etkiler. Afyon alındıktan hemen sonra nabız hızlanır, terleme başlar, kişi kendini bulutların üzerinde hisseder. Kendince çok bilgi ve çok deneyimlidir. Bu belirtiler alışkanlığın balayı dönemi olarak adlandırılır. Bu devre çabuk geçer, ondan sonra bunlar bir ihtiyaç maddesi haline gelir, alınan miktar gittikçe artırılır. Afyon alınımı alışkanlık haline geldiği zaman bedensel çöküntü başlar. En gerekli iç organların (karaciğer, barsaklar) çalışmasında bozukluk başlar. Bunun yanında ruhsal 24

29 çöküntüler de meydana gelir, kayıtsızlık, sorumsuzluk, tembellik başlıca özelliğidir. Homoros bu durumu Babası, anası, oğlu, dostu ya da sevgilisi gözlerinin önünde öldürülse bile tek damla gözyaşı dökmezler diyerek (İlyada destanı) etkisini belirtmiştir. Doz fazlalaştıkça zehirlenmeler başlar, titreme, felç, intihar gibi tablolar görülür. Hasta alıştığı ilacı bulamadığı zaman bunalım başlar, sonra kızgınlığa dönüşür daha sonar çırpınmalar, el kol hareketleri, nefes darlığı başlar. Hasta boğulduğunu sanır ve kriz biraz daha sürerse belirli bir dozu almamaktan ölüm meydana gelir (57). Afyon tarihin ilk günlerinden bu yana kullanılmıştır. İngiltere de yılları arasında yaşayan ve edebiyat denemeleri yazan Thomas De Quincey içinde afyon bulunan Loudonum a alışmış Afyon kullanan bir İngiliz in itirafları adlı kitabında bu maddeye nasıl alıştığını anlatarak afyonu uzun uzun övmüştür: Aman tanrım. Loudonom u aldıktan sonra bu ne ani değişme sanki derin bir çukurdan birden bire yedi kat gökyüzüne çıkıyorum... Acıdan hiçbir iz kalmadı... Gözlerimin önünden akıp geçen her şey önemini yitiriyor... İnsan bu maddeyi aldıktan sonra neden söz edilmişse onu düşünüyor. Afyon düşünceye canlılık verir. Alkolün sarhoşluğu çabuk geçer. Afyonunki saatlerce sürer. Alkol alevin titremesidir. Afyon alevin patlaması. Artık afyona bağlandım. Onsuz yapamıyorum. Loudonom u bir su bardağı içinde hafif ısıtıp şekersiz içiyorum. Ben afyon adlı kilisenin müridi oldum artık... (58)diyerek afyona olan tutsaklığını anlatmaktadır Nikotin Tütünün kullanıldığı tüm maddelerde bulunmaktadır. Nikotin, hem MSS uyaranı hem de baskılayıcısıdır. Dünyada ve ülkemizdeki en yaygın bağımlılık türü nikotin bağımlılığıdır. Bir çalışmada, sigara kullanımının diğer maddelerden daha önce başladığı belirlenmiştir. Ergenlik döneminde sigara kullanımının ileriki yaşlarda alkol ve madde kullanım bozukluğuna yakalanma olasılığını arttırdığı, yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Tüm bu veriler ışığında, sigara, maddelere geçişte basamak olarak kabul edilebilir(59). 25

30 Sigara bağımlılığına neden olan kimyasal madde nikotindir. Nikotin bağımlılığı tıbbi açıdan eroin, alkol ve kokain bağımlılığına benzerlik göstermektedir. Tiryaki olan bir insanın sigarayı bırakması eroin bağımlısının eroini bırakması kadarzordur (60). Sigaradan ilk nefesin çekilmesi ile nikotin, birkaç saniyede beyine ulaşarak bazı merkezleri uyarmak suretiyle etkisini gösterir. Buna bağlı olarak, bağımsızların ilk nefesden sonra bir rahatlama, endişe ve sıkıntıların hafiflemesi ve zihnin daha hızlı çalışması gibi algıları olur. Ancak bu durum tahmin edinilenin aksine sigaranın yarattığı bir rahatlama olmayıp, çoğu kez yoksunluk hisseden kişinin vücudunun aradığı maddeye kavuşması ile duyduğu iyilik hissidir. Diğer taraftan, nikotin alımının kesilmesinden sonra ilk 24 saat içinde sigara için dayanılmaz bir istek, huzursuzluk, kızgınlık, endişe, dikkati toplama zorluğu, kalp hızının azalması, iştahın artması gibi bulgular ortaya çıktığı bilinmektedir. Başka bir deyişle nikotin eksikliği bağımlılarda yoksunluk bulguları olarak bilinen somut belirtilerin görülmesine neden olur. Bütün bu nedenlerden dolayı, sigara bağımlılığı Dünya Sağlık Örgütü tarafından artık ilaç ve madde bağımlılığına benzer bir hastalık olarak kabul edilmektedir (61). Sigara bireyin günlük yaşamda karşılaştığı sorunlardan doğan kaygıyı azaltarak bir an için onu sıkıntı ve gerginlikten kurtarır. Ve bu durumda sigara bir sığınak halini alır. Paketten sigara çıkarmak, dudağa yerleştirmek, yakmak, içine çekmek, külü silkelemek, söndürmek ya da yere atmak kişisel özelliklerin de yansıdığı bir davranış biçimini oluşturur. Bu davranışın sık sık yenilenmesi kaygı ve sıkıntıdan kaçış için ufak çapta bir tören niteliği birbirleriyle kazanır (62). Sigaraya başlama nedenleri; toplumdan kaçma eğilimi, kaygı, sıkıntı, arkadaş etkisi, merak, taklit, özenti, özdeşleşme, sınırsız özerklik, otoriteye başkaldırma, güvensizlik, yetersizlik, karşı cinsle ilişki kurmak, sorumluluktan kaçma şeklinde sıralamak mümkündür (63). Sigaraya başlama nedenleri sıkıntı, sigaranın arkadaş yerini tutması, Anne ve baba zıtlaşması, Öfke ve büyüklere direnme,gösteriş, büyük görünme isteği,arkadaşların ısrarına hayır diyememe, eğlence aracı olması, kendine güven sağlamak olabilir (64). Gençler özdeşleşme döneminde büyüklere benzemek, onlar gibi davranmak eğilimiyle sigara içmektedirler. Arkadaşları arasında üstünlük kurma, kendini kanıtlama, 26

31 kendini kabul ettirme gibi onlara doyum sağlayan bu özentinin neye malolacağının bilincinde değiller. Anne-babanın sigara içip içmemesi de bu alışkanlığın yerleşmesinde önemli bir unsurdur. Yapılan araştırmalar sigara içen anne-babaların çocuklarında bu alışkanlığın daha fazla yerleştiğini göstermiştir (65). Ülkemizde yapılan incelemeler sigara tüketiminin büyük bir hızla arttığını, sigara içenlerin yaş ortalamasının gittikçe düştüğünü ortaya koymaktadır. Ülkemizde orta öğrenim düzeyinde öğrenciler arasında yapılan araştırmada, sigaraya başlama nedenleri çokluk sırasına göre sorunlar, dertler, sıkıntılar, arkadaşların etkisi, özenme, zevk için, büyüdüğü ispat etmek için, gösteriş için, arkadaş toplantılarının etkisi ile, merak ve nihayet baskıya tepki şeklinde tespit edilmiştir. Türkiye de sigara içme tutkusu üzerinde yapılan araştırmalarda, alışkanlık öğrencilik dönemlerinde başlamakta ve %25 e kadar çıkmaktadır. Bu oran üniversite döneminde %40 a varabilmektedir (66) Kannabinoidler Esrar ve haşhaş türevleri bu gruba girer. Başlıca etken maddesi tetrahidrokannibol (THC) dur. Kannabinoidler, tıbbi tedavi amacıyla da kullanılmaktadır(67).dünya üzerinde en çok ekilen, tüketilen ve yasadışı ticareti yapılan madde kannabistir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre milyon insanda kannabis kötüye kullanımı mevcuttur. Bu sayı diğer madde kullanıcılarının toplamının dahi çok üzerindedir (yaklaşık 88.2 milyon)(68) Esrar tipi bağımlılık Esrarın kullanılış şartlarına, şahsın psişik durumuna ve esrarın kullanıldığı esnada şahsın içinde bulunduğu ortama göre farklılık gösterir. Alındığında duygusal veriler güçlenmekte, müzik daha hızlı çalmakta, renkler daha parlak, yiyecekler daha lezzetli, kısacası dünya daha anlamlı olarak algılanmaktadır. Fikirler kopuk filmler gibi geçer. Unutulduğu zannedilen olaylar hatırlanır. Küçük bir su birikintisi bir göl gibi görünür. Herkesin kolaylıkla atladığı sudan geçemezler. Bazı kişilerde aşırı konuşkanlık yapar. 27