REVĐL 5 mg TABLET GEBELĐKTE KULLANIM

Transkript

1 REVĐL 5 mg TABLET GEBELĐKTE KULLANIM ADE inhibitörleri gebeliğin 2. ve 3. trimestrlerinde kullanılırsa, gelişmekte olan fetüste çeşitli anomalilere hatta ölüme neden olabilirler. Gebelik tespit edildiğinde REVĐL Tablet alımı derhal durdurulmalıdır. bkz. UYARILAR / ÖNLEMLER FORMÜL: Her REVĐL 5 mg Tablet, etken madde olarak 5 mg ramipril içerir. FARMAKOLOJĐK ÖZELLĐKLER: Farmakodinamik özellikleri: Ramipril, uzun etkili bir angiotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörüdür. Ramipril in aktif metaboliti ramiprilat, bir dipeptidil karboksipeptidaz I (ADE, kininaz II) enzim inhibitörüdür. 2.5 ila 20 mg arası tek doz ramipril uygulaması sonrasında 4 saat boyunca %60-80 ADE inhibisyonu, 24 saat sonra yaklaşık %40-60 inhibisyon sağlanır. 2 mg veya daha yüksek ramipril'in çoğul oral doz alımıyla plazma ADE aktivitesinde, 4 saat boyunca %90'dan fazla düşüş, kalan 24 saat boyunca %80'in üzerinde inhibisyon sağlanır. AIRE (Akut Enfarktüste Ramipril Etkinliği) Araştırması, kalp yetmezliği klinik olarak kanıtlanmış, akut miyokard enfarktüsü sonrası 3-10 gün içinde ramipril ile tedaviye başlanan hastalarda, mortalite riskinin plaseboya göre %27 oranında azaldığını göstermiştir. Yapılan analizler ile tahmin edilen riskler olan ani ölüm oranında %30, ağır/dirençli kalp yetmezliği gelişme oranında ise %23 gerileme olduğu saptanmıştır. Miyokard enfarktüsü sonrası kalp yetmezliği nedeni ile hastanede yatma ise %26 oranında azalmıştır. Ramipril, non-diyabetik ya da diyabetik belirgin nefropatili hastalarda böbrek yetmezliğinin ilerleme ve son dönem böbrek yetmezliği gelişme hızını dolayısıyla da diyalize ya da böbrek transplantasyonuna duyulan ihtiyacı azaltır. Ramipril, non-diyabetik ya da başlangıç evresindeki diyabetik nefropati hastalarında albümin atılım hızını azaltır. Farmakokinetik özellikleri: Emilim: Ramipril oral yolla alındıktan sonra plazma doruk konsantrasyonlarına 1 saat içinde ulaşılır. Absorbsiyon oranı en az %50-60'tır ve besinler emilimi anlamlı olarak etkilemez (%6'lık bir azalma). Ester gruplarının ayrılması ramiprilin, aktif diasit metaboliti olan ramiprilata dönüşmesine neden olur. Đlacın alınmasından 2-4 saat sonra ramiprilatın plazma doruk konsantrasyonlarına ulaşılır. Dağılım: Ramiprilin serum proteinlerine bağlanma oranı yaklaşık olarak %73, ramiprilatın ise yaklaşık olarak %56'dır.

2 Sayfa 2 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel Silinmiş: Metabolizma: Ramiprilin hemen hemen tamamı ramiprilata metabolize olur. Ramiprilatın ADE inhibitörü aktivitesi ramiprilin yaklaşık 6 katıdır. Ramipril ve ramiprilatın diketopiperazin ester, diketopiperazin asit, glukuronid türevleri ise inaktiftir. Ramiprilatın 24 saatlik eğri altı alan değeri (EAA) mg'lık doz aralığında doz orantılıdır. 5 mg oral ramipril aynı dozda intravenöz olarak verilen ramipril ile kıyaslandığında; ramipril ve ramiprilatın mutlak biyoyararlanımı sırasıyla %28 ve %44 olmuştur. Ramiprilatın plazma konsantrasyonları trifazik karakterde azalır mg ramiprilin günlük çoklu dozlarından sonra ramiprilat konsantrasyonlarının yarı ömrü saat olmuştur. Günde tek doz kullanımdan sonra dördüncü dozda ramiprilatın kararlı durum plazma konsantrasyonlarına ulaşılmıştır. Atılım: Ramiprilin oral yolla alımından sonra ana ilacın ve metabolitlerinin %60'ı idrarla atılır ve yaklaşık olarak %40'ı feçeste bulunur. Alınan ramipril dozunun %2'sinden azı idrarla değişmemiş ilaç olarak atılır. Böbrek yetmezliğinde farmakokinetik özellikler: Kreatinin klirensi 40 ml/dak/1.73 m 2 den daha az olan hastalarda ramiprilatın doruk düzeyleri yaklaşık olarak iki mislidir ve 5 misline kadar çıkabilir. Çoklu doz uygulamalarında bu grup hastalarda ramiprilatın EAA düzeyleri, ilacı benzer dozlarda alan renal fonksiyonu normal olan hastalara göre 3-4 kat daha fazladır. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ramipril ramiprilat ve metabolitlerinin idrarla atılımı azalmıştır. Normal olgularla kıyaslandığında kreatinin klirensi 40 ml/dak/1.73 m 2 'den daha az olan hastaların ramiprilat doruk ve çukur düzeyleri daha yüksektir ve doruk konsantrasyonlarına biraz daha uzun zamanlarda ulaşılır. Karaciğer yetmezliğinde farmakokinetik özellikler: Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, hepatik esterazların azalmış aktivitesi nedeniyle ramiprilin ramiprilata metabolizasyonun daha yavaş olduğu görülür. Bu hastalarda plazma ramipril düzeyleri yaklaşık 3 misli artar. Bununla birlikte bu hastalarda ramiprilatın doruk konsantrasyonları, karaciğer fonksiyonu normal olan hastalarda görülenden farklı değildir ve verilen dozun plazma ADE aktivitesi üzerine etkisi karaciğer fonksiyonuna bağlı olarak değişmez. ENDĐKASYONLAR: Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler nedenli ölüm riskinde azalma Đhtiyaç duyulan diğer tedavilere (antihipertansif, antiplatelet, lipid düşürücü tedavi gibi) ek olarak kullanılabilir.

3 KONTRENDĐKASYONLAR: Sayfa 3 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel REVĐL, Ramipril veya bir başka ADE inhibitörüne karşı aşırı duyarlılık gösterenlerde, anjiyonörotik ödem geçmişi olan hastalarda, renal arterin hemodinamik etkili stenozu, bilateral renal arter stenozu veya tek bir böbrekte arter darlığı olan kişilerde, sol ventrikül kan akımında hemodinamik olarak önemli derecede güçlük olan hastalar (örn. aort veya mitral kapak darlığı) ve düşük kan basıncı veya labil kan dolaşımı olan hastalarda, hamilelik süresince ve emziren kadınlarda kontrendikedir. Silinmiş: UYARILAR / ÖNLEMLER: Anaflaktoid ve olası ilgili reaksiyonlar Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, endojen bradikinin de dahil olmak üzere ekozanoid ve polipeptit mekanizmasını etkileyebileceğinden, ADE inhibitörleri kullanan hastalarda, bazıları ciddi olabilecek, çeşitli istenmeyen etkilere neden olabilir. Baş ve boyun anjiyoödem ADE inhibitör tedavisi ile ilişkili olmayan anjiyoödem hikayesi olan hastalarda, ADE inhibitör kullanımı anjiyoödem riskini arttırabilir. ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda el ve ayaklarda, dudak, dil, glottis, boğaz ve yüz bölgesinde anjiyoödem bildirilmiştir. Larinks ödemi ile ilişkili anjiyoödem hayatı tehdit edici olabilir. Gırtlak bölgesinde hırıltı ya da yüz, dil veya glottiste anjiyoödem oluşursa, ramipril ile tedavi bırakılmalı ve uygun tedavi yapılmalıdır. Dil, boğaz veya larinks gibi havayollarında tıkanmaya neden olabilecek bölgelerde ödem görülürse, uygun tedavi (örneğin subkutanöz epinefrin solüsyon 1:1000 (0.3 ila 0.5 ml)) acilen uygulanmalıdır. Đntestinal anjiyoödem ADE inhibitör tedavisi alan hastalarda intestinal anjiyoödem bildirilmiştir. Bu hastalarda bulantı, kusma ile birlikte olan ya da olmayan karın ağrısı gelişmiştir. Anjiyoödem, abdominal alanın bilgisayarlı tomografisinde ve ultrason tetkiki ya da cerrahi operasyon sırasında teşhis edilmiştir. Diyaliz membranlara maruz kalma sonucu gelişen anafilaktoid reaksiyonlar: ADE inhibitörü tedavisindeki hastalarda, diyaliz yapılması gerektiğinde bazı yüksek-akım membranlarıyla (örn. poliakrilonitril zarlar) kullanılırsa diyalizde şoka kadar gidebilen, hayatı tehdit eden, ani gelişen allerji benzeri (anafilaktoid) reaksiyonlar bildirilmiştir. Benzer reaksiyonlar dekstran sülfatla uygulanan düşük dansiteli lipoprotein aferezi sırasında gözlenmiştir. Bu nedenle, bu metod ADE inhibitörleriyle tedavi edilen hastalarda kullanılmamalıdır (membran üreticisinin talimatlarına da bakınız). Revil ve bu tip zarların bir arada kullanılmasından (örn. acil durumlarda veya hemofiltrasyon için) başka zarlar kullanarak veya ADE inhibitörsüz tedaviye geçilerek kaçınılmalıdır. Sayfa 4 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

4 Hipotansiyon Ramipril, başlangıç dozundan ya da doz arttırıldıktan sonra sistemik hipotansiyon yaratabilir. Komplikasyonsuz hipertansif hastalarda, diğer ADE inhibitörleri gibi ramipril de, sadece ender olarak hipotansiyon ile ilişkilendirilmiştir. Uzun süreli diüretik tedavisi, diyette tuz kısıtlaması, diyaliz, diyare veya kusma sonucu sıvı veya tuz eksikliği olan hastalarda sıklıkla semptomatik hipotansiyon görülür. Ramipril ile tedaviye başlanmadan önce, sıvı veya tuz eksikliği düzeltilmelidir. Böbrek yetmezliği ile ilişkili ya da ilişkisiz konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda, ADE inhibitör tedavisi; oligüri ya da azotemi ve nadir olarak akut renal yetmezlik ve ölümle ilişkili olabilen aşırı hipotansiyona neden olabilir. Bu hastalarda, ramipril tedavisi yakın medikal takip altında başlamalıdır ve tedavinin ilk iki haftası boyunca ya da her doz arttırıldığında, yakından takip edilmelidir. Eğer tansiyon düşerse, hasta sırtüstü yatar pozisyona alınmalı ve gerekirse IV infüzyonla serum fizyolojik verilmelidir. Karaciğer yetmezliği Nadir olarak, ramipril de dahil olmak üzere ADE inhibitörleri, kolestatik sarılık ile başlayan ve şiddetli hepatik nekroz ve bazen ölüme ilerleyen bir sendromla ilişkilendirilmiştir. Bu sendromun mekanizması anlaşılmamıştır. ADE inhibitörü alan hastalarda sarılık gelişmesi ya da karaciğer enzim seviyelerinin yükselmesi halinde, ADE inhibitörü tedavisi kesilmeli ve hastalar uygun medikal takibe alınmalıdır. Nötropeni/agranülositoz Diğer ADE inhibitörleri ile olduğu gibi, nadir olarak, eritrosit ve hemoglobin seviyelerinde orta (izole vakalarda hafif) dereceli azalma, lökosit ve trombosit seviyelerinde artma görülebilir. Đzole vakalarda, agranülositoz, pansitopeni ve kemik iliği depresyonu oluşabilir. ADE inhibitörlerine karşı gelişen hematolojik reaksiyonlar, kolajen vasküler hastalığı (sistemik lupus eritematozus, skleroderma) ve böbrek yetmezliği olanlarda daha sıklıkla görülmektedir. Kolajen-vasküler hastalığı olanlarda ve özellikle böbrek yetmezliği olanlarda, lökosit seviyelerinin takibi gereklidir. Böbrek fonksiyon bozukluğu Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin inhibisyonu sonucu, duyarlı bireylerde böbrek fonksiyonlarında değişimler beklenebilir. Böbrek aktivitesi renin-anjiyotensin-aldosteron sistem aktivitesine bağlı ve şiddetli konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda, ramipril de dahil olmak üzere anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavi, oliguri ve/veya ilerleyici azotemi ve nadir olarak akut böbrek yetmezliği ve/veya ölüm ile ilişkilendirilebilir. Tek ya da çift taraflı renal arter stenozu olan hipertansif hastalarda, kan üre nitrojen ve serum kreatinin seviyelerinde artış meydana gelebilir. Diğer anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile deneyimler, bu artışların ramipril ve/veya diüretik ile tedavinin sonlandırılması ile geri dönüşümlü olduğu bildirilmiştir. Bu hastalarda, tedavinin ilk birkaç haftası boyunca, böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir. Önceden renal arter hastalığı bulunmayan bazı hipertansif hastalara özellikle diüretik ile birlikte ramipril verildiğinde, kan üre nitrojen ve serum kreatinin seviyelerinde, genellikle minör ve geçici artışlar gözlenmiştir. Bu duruma önceden renal bozukluğu var olan hastalarda daha sık rastlanmıştır. Ramipril doz azaltılması ve/veya diüretik tedavisinin bırakılması önerilebilir.

5 Sayfa 5 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel Fetal/Neonatal morbidite ve mortalite Gebelikte ADE inhibitörleri kullanımı, fetal - neonatal morbidite ve ölüme neden olabilir. Dünya çapında birçok olgu bildirilmiştir. Gebelik tespit edildiğinde, ADE inhibitör kullanımı en kısa zamanda bırakılmalıdır. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterleri süresince ADE inhibitör kullanımı, hipotansiyon, neonatal kafatası hipoplazisi, anüri, geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz böbrek yetmezliği ve ölüm gibi fetal ve neonatal hasarlar ile ilişkilendirilmiştir. Fetal renal fonksiyonun azalmasına bağlı oligohidramniyoz bildirilmiştir. Oligohidramniyoz, fetal kol-bacak kontraktürü, kraniyofasiyal deformasyon ve hipoplastik akciğer gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, ADE inhibitörlerine maruz kalmaya bağlı olduğu kesin olmamakla birlikte, prematurite, intrauterin büyüme geriliği ve patent duktus arteriyozus bildirilmiştir. Bu istenmeyen etkiler, intrauterin ADE inhibitörlerine maruz kalma, birinci trimester süresince sınırlı kaldığında bu istenmeyen etkiler görülmez. Anneler, sadece birinci trimester süresinde ADE inhibitörlerine maruz kalan embriyo ve fetuslar konusunda bu şekilde bilgilendirilmelidir. Hamile kalan hastaların ilacı en kısa zamanda bırakması sağlanmalıdır. Nadir olarak (muhtemelen her bin gebelikte birden az) ADE inhibitörlerine hiçbir alternatif bulunamadığı durumlarda, anneler, fetusa gelebilecek potansiyel tehlikeler konusunda uyarılmalıdır ve intraamniyotik ortamın seri ultrason muayeneleri ile kontrol edilmesi gereklidir. Eğer oligohidramniyoz tespit edilirse, anne için hayat kurtarıcı değilse ramipril kullanımı bırakılmalıdır. Gebeliğin haftasına bağlı olarak, kontraksiyon stres testi (CST), non-stres testi (NST) ya da biyofiziksel profilleme (BPP) uygun olabilir. Hasta ve hekimler, oligohidramniyozun, fetus geri dönüşümsüz şekilde hasar alana dek fark edilmeyebileceği konusunda uyarılmalıdırlar. ADE inhibitörlerine in utero maruz kalmış çocuklar, hipotansiyon, oliguri ve hiperkalemi açısından yakın takip altına alınmalıdırlar. Oliguri oluşursa, kan basıncı ve renal perfüzyon desteklenmelidir. Hipotansiyon ve renal bozukluğun tedavisi için, kan transfüzyonu ya da diyaliz önerilebilir. Plasentayı geçen ramipril, neonatal dolaşımdan bu şekilde atılabilir. Sınırlı deneyimler bu atılımın çocuğun tedavisinde fazla önemi olmadığını göstermektedir. Hamile rat, tavşan ve sinomolgus maymunlarında, ramiprilin herhangi bir teratojenik etkisi gözlenmemiştir. Vücut yüzey alanına göre, rat ve maymunlarda kullanılan dozlar, insanlarda kullanılanın 400 katı iken tavşanlarda kullanılan dozlar 2 katıdır. Hiperkalemi: Klinik araştırmalarda, ramipril kullanan hastaların yaklaşık olarak %1 inde hiperkalemi bulunmuştur. Birçok olayda tedavi devam etmesine rağmen düzelmiştir. Bu hastalardan hiçbiri hiperkalemi nedeniyle tedaviyi bırakmamışlardır. Hiperkalemi gelişimi için risk faktörleri arasında renal yetmezlik, diabetes mellitus, potasyum bazlı diüretikler, potasyum takviyeleri ve/veya potasyum içeren tuzlar ile birlikte kullanımı yer alır. Bu gibi durumlarda ramipril kullanımına dikkat edilmelidir. Öksürük: ADE inhibitörü kullanımı sonucu endojen bradikinin degradasyon inhibisyonuna bağlı olarak, kalıcı nonprodüktif öksürük bildirilmiştir. Tedavinin bırakılmasından sonra öksürük sonlanmıştır. Öksürük ayırıcı tanısında ADE inhibitörleri ile ilişkili öksürük öngörülmelidir. Sayfa 6 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

6 Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Ramipril primer olarak hepatik esterazlarla aktif metaboliti ramiprilata metabolize olduğundan, karaciğer fonksiyon bozuklukları olan hastalarda ramipril plazma konsantrasyonları belirgin şekilde artabilir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hipertansiyonlu hastalarda, farmakokinetik çalışma yapılmamıştır. Đleri karaciğer sirozu ve/veya asitesi olan hastalarda, renin-anjiyotensin sistem aktive olabilir, bu hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır. Cerrahi/anestezi: Cerrahi operasyona giren hastalarda ya da hipotansiyon yapan ajanlarla anestezi esnasında, ramipril kompansatör renin salınımına sekonder olarak meydana gelebilecek anjiyotensin 2 oluşumunu bloke edebilir. Bu mekanizma sonucu oluşan hipotansiyon, sıvı takviyesi ile düzeltilebilir. Gebelik ve laktasyonda kullanım: Đlk trimestrde hamilelik kategorisi C, ikinci ve üçüncü trimestrde hamilelik kategorisi D dir. Ramipril, hamile kadınlarda kullanılmamalıdır. Bu yüzden tedaviye başlanmadan önce, hamilelik durumu değerlendirilmelidir. ADE inhibitörü tedavisinin zorunlu olduğu hallerde hamilelikten kaçınılmalıdır. Hasta tedavi sırasında hamile kalırsa, ramipril tedavisi mümkün olan en erken safhada kesilmelidir. Hamileliğin ilk üç ayında ADE inhibitörü ve dolayısıyla ramipril kesinlikle kullanılmamalıdır. Aksi takdirde fetüse zarar verme riski doğar. Ramipril tedavisi emzirme sırasında gerekliyse, bebeği az miktarda anne sütüne geçen ramipril den korumak için hasta annenin süt vermemesi gerekir. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler Diğer antihipertansif ilaçlar gibi Revil kullanılması sırasında da araç ya da makine kullanırken dikkatli olunması önerilir. Silinmiş: REĐL Biçimlendirilmiş: Yazı tipi: Kalın YAN ETKĐLER / ADVERS ETKĐLER: Kan basıncı: Özellikle tedavi başlangıcında bazen konsantrasyon bozukluklarıyla birlikte sersemlik ve reaksiyonlarda zayıflama, halsizlik, zayıflık ve baş dönmesi gibi semptomlar yüksek kan basıncının arzu edilen değere inmesinin sonucu olarak oluşabilir. Kan basıncındaki aşırı düşmeyi taşikardi, palpitasyon, bozulmuş ortostatik denge bozuklukları, bulantı, terleme, kulak çınlaması, işitme bozukluğu, görme güçlüğü, baş ağrısı, anksiyete, sersemlik ve aşırı uyku hali gibi diğer semptomlar izleyebilir. Daha sonra geçici olarak senkop da oluşabilir. Nadir durumlarda, kardiyak aritmiler oluşabilir (örn. kan basıncındaki aşırı düşme veya elektrolit denge bozuklukları buna neden olabilir). Sayfa 7 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

7 Ramipril ilk dozu alındıktan ve daha sonraki bir dönemde doz yükseltildikten sonra kan basıncında arzu edilmeyen bir düşüş olabilir. Bazen ilerleyerek hayati tehlikesi olan şoka sebep olabilen kan basıncında belirgin düşme daha çok; Ağır ve özellikle malign hipertansiyonlu hastalarda, Özellikle hipertansiyonla beraber ağır kalp yetmezliği olanlarda, Önceden diüretik tedavisi görmüş olanlarda, Sıvı ve tuz kaybı olanlarda, Hemodinamiğe etkili renal arter stenozu olanlarda, Vasküler stenoz'a bağlı perfüzyon bozuklukları, ramipril tedavisi sırasında şiddetlenebilir. Kan basıncındaki ileri derecede bir düşmenin sonucu olarak, esasen koroner kalp hastalığı olan veya beyni besleyen damarların akım yavaşlatıcı daralması söz konusu olan hastalarda kalp kasında veya beyinde hayatı tehdit eder derecede iskemi oluşabilir. Yeterli kan basıncına ve sıvı dengesine ulaşıldığında, ramipril tedavisine genellikle devam edilebilir. Böbrek ve elektrolit dengesi: Ramipril tedavisi sırasında, böbrek fonksiyonunda bozulma olabilir, bazı durumlarda bu, hayati tehlikesi olan akut böbrek yetmezliğine kadar ilerleyebilir. Bu durum özellikle renovasküler hastalığı olan hastalarda, böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda, özellikle kalp yetmezliğinin eşlik ettiği hastalarda, kan basıncında daha belirgin bir düşmeyle birlikte ortaya çıkabilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu belirtileri olarak, serumdaki kreatinin ve serumdaki üre artabilir. Önceden var olan proteinüri ağırlaşabilir. Bununla beraber, diyabetik nefropatili hastalarda renal protein salınımı da azalabilir. Anjiotensin II oluşumu ve aldosteron salgılamadaki azalma serumdaki sodyum konsantrasyonunda bir düşmeye, potasyum konsantrasyonunda ise bir artışa sebep olabilir, buna esasen renal fonksiyon bozukluğu olanlarda (örn. diyabetik nefropatiye bağlı) veya ilaçla birlikte potasyum tutucu diüretikler uygulandığında rastlanır. Başlangıçta, kardiyak performansın iyileşmesiyle birlikte, idrar çıkışında bir artış olabilir. Deri, kan damarları, anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonlar: Çok nadir bazı durumlarda ADE inhibitörleri ile, keza REVĐL ile tedavi sırasında anjiyonörotik ödeme rastlanmıştır ve bu da derhal ramipril tedavisinin kesilmesini gerektirir. Anjiyonörotik ödem el ve ayaklarda, yüz, dil, boğaz veya larinks bölgesinde şişkinlikle kendini belli eder. Boğaz, dil veya larinksin anjiyonörotik ödemi hayati tehlikeye haiz olabilir ve acil önlemlerin alınmasını gerektirir. Daha hafif non-anjiyonörotik ödemin ortaya çıkması da mümkündür(örn. ayak bileğinde). Ayrıca aşağıdaki deri ve mukoza reaksiyonları oluşabilir: Derinin ısı hissiyle beraber kızarması, konjunktivit, kaşınma, ürtiker; nadir olarak makulopapüler ve likenoid ekzantem ve enantem reaksiyonları, eritema multiforme, alopesi ışığa karşı cilt duyarlığı ve azalan veya kuvvetlenen Raynaud fenomeni. Diğer ADE inhibitörleriyle, sedef hastalığı veya pemfigus ekzantemi ve enantemi ve onikoliz görülmüştür. Sayfa 8 ( REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

8 Kaşıntılı ürtiker durumunda, derhal bir doktora başvurulmalıdır. Anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonların görülme ihtimali ve ciddiyeti (bazen hayatı tehdit edici, hızla başlayan alerjik veya alerji benzeri reaksiyonlar) ADE inhibitörlerinin etkisi ile artabilir. Desensitizasyon uygulanırken bunun göz önünde bulundurulması gerekir. Solunum sistemi: Muhtemelen ADE inhibisyonuna bağlı olarak, sık sık gıcık yapan kuru bir öksürük olur. Bu, genellikle geceleri ve hasta yatarken daha kötüleşmektedir. Daha sık olarak kadınlarda ve sigara içmeyen kişilerde görülmektedir. Bazı durumlarda başka bir ADE inhibitörüne geçilmesi iyi sonuç verebilir. Ancak, hasta öksürük nedeniyle ADE inhibitör tedavisi tamamen bırakmak zorunda kalabilir. Muhtemelen ADE inhibisyonuna bağlı olarak, rinit, sinüzit, bronşit ve özellikle kuru öksürüklü hastalarda bronkospazm ortaya çıkabilir. Nefes almada güçlük durumunda, derhal doktora başvurulmalıdır. Sindirim sistemi: Ağızda kuruluk, oral mukoza irritasyonu veya enflamasyonu, sindirim bozuklukları, konstipasyon, ishal, bulantı ve kusma, gastritteki gibi karın ağrısı, üst abdominal rahatsızlık (bazen yüksek pankreatik enzim düzeyleriyle birlikte), pankreatit, karaciğer enzimlerinde ve/veya serum bilirubin düzeyinde yükselme, kolestatik sarılık (safra pigment salgısının azalmasına bağlı oluşan sarılık), karaciğer fonksiyon bozukluğunun diğer formları ve hepatit gibi sindirim sistemi reaksiyonları gelişebilir. Kan tablosu: Kan tablosunda aşağıdaki değişiklikler olabilir: Eritrosit sayısı ve hemoglobin değerinde, trombosit ve lökosit sayısında (azalma bazen sadece belirli tipte lökositlere özgüdür (örn. lökopeni, nötropeni, agranülositoz) hafiften ağıra değişen azalmalar olabilir. Ayrıca diğer ADE inhibitörleriyle kemik iliği depresyonu ve pansitopeni görülmüştür. Hayatı tehdit edici olabilecek kan tablosundaki bu tip değişmeler, daha çok böbrek fonksiyon bozukluğu ve eşlik eden kollajen hastalığı olan veya kan tablosunda değişikliğe neden olabilen diğer ilaçlarla tedavi edilen hastalarda görülür. Diğer istenmeyen reaksiyonlar: Denge bozuklukları, baş ağrısı, sinirlilik, huzursuzluk, tremor, uyku bozuklukları, konfüzyon, iştah azalması, bastırılmış duygulanım, anksiyete, parestezi, tat alma bozukluğu, tat almada azalma ve hatta kaybolma, kas krampları ve -aşırı düşük kan basıncında genellikle olabildiği gibi- erektil impotans ve libido azalması görülebilir. Vaskülit, miyalji, artralji, ateş ve eozinofilide oluşabilir. Ayrıca diğer ADE inhibitörleriyle yüksek değerlerde antinükleer antikorlar görülmüştür. Kan basıncının düşmesi hastanın konsantrasyonunu, hareketini ve dolayısıyla şehir trafiğine aktif olarak katılmayı veya makinelerin kullanılmasını, caddede karşıdan karşıya geçişi güçleştirebilir. Bu durum daha çok tedavinin başında veya alkolle alındığı zaman söz konusudur. BEKLENMEYEN BĐR ETKĐ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ Sayfa 9 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

9 ĐLAÇ ETKĐLEŞMELERĐ ve DĐĞER ETKĐLEŞĐMLER: Ramipril diğer maddeler veya materyallerle kullanıldığında aşağıdaki etkileşmeler düşünülmelidir: Allopurinol, immünsüpressif ilaçlar, kortikosteroidler, prokainamid, sitostatikler ve kan tablosunu değiştirebilen diğer ilaçlar kan tablosu değişikliği olasılığını artırırlar. Antidiyabetik ajanlarla birlikte kullanıldığında (örn. insülin ve sülfonilüre deriveleri) yüksek kan şekerindeki düşme ihtimali dikkate alınmalıdır. Antihipertansif ajanlar (örn. diüretikler) veya antihipertansif etkili diğer ilaçlar (örn. nitratlar, trisiklik antidepresanlar, anestezikler) birlikte kullanıldığında antihipertansif etkinin potansiyalize olma ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Potasyum tuzları, potasyum tutucu diüretikler veya heparin ile birlikte verildiğinde serumdaki potasyum konsantrasyonunda bir artış olabileceği düşünülmelidir. Potasyum tuzları ramipril ile birlikte uygulanmamalıdır. ADE inhibitörleri -dolayısıyla muhtemelen ramipril- lityum atılımını azaltmaktadır. Bu durum serumdaki lityum düzeylerinin artmasına ve lityum a bağlı kardiyotoksik ve nörotoksik risklerin artmasına yol açabilir. Asetilsalisilik asit ve indometazin gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçları kullanan hastalarda kan basıncını düşürücü etkinin azalması ve akut böbrek yetmezliği gelişimi tıpkı diğer ADE inhibitörlerinde olduğu gibi göz önünde tutulmalıdır. Ramipril alkolün etkisini potansiyalize edebilir. Diyetle yüksek miktarda tuz alımı ramipril in antihipertansif etkisini azaltabilir. Bitkisel ürünlerle etkileşim: Defne meyvesi (Bayberry), aslan kulağı otu (blue cohosh), kırmızı biber (cayenne), deniz üzümü/efedra (ephedra), zencefil (ginger), kola, meyan (licorice) içeren bitkisel ürünler, hipertansiyonu şiddetlendirebileceğinden birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır. Tahta biti otu/karayılan otu (siyah/black cohosh), Kaliforniya gelinciği (Kaliforniya poppy), kolyoz, golden seal, alıç bitkisi (hawtorn), ökse otu (mistletoe), Cezayir menekşesi (periwinkle), kinin, çoban çantası (shepherd s purse) içeren bitkisel ürünler, antihipertansif etkiyi arttırabileceğinden birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır. Sayfa 10 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

10 KULLANIM ŞEKLĐ ve DOZAJ: Dozaj istenilen antihipertansif etkiye ve hastanın ilacı tolere etmesine bağlıdır. Ramipril tedavisi uzun süreli bir tedavidir: doktor tedavi süresini her bir hastanın durumuna göre ayarlar. Hipertansiyon tedavisi Önerilen başlangıç dozu günde bir kez alınan 2.5 mg'dır. Alınan cevaba göre doz 2-3 haftalık aralıklarla günde 5 mg'a kadar yükseltilebilir. Genel idame dozu günde 2.5 ila 5 mg ramipril dir; önerilen maksimum günlük doz 10 mg dır. Kreatinin klerensi (vücut yüzey alanı başına 1.73 m 2 ) dakikada ml arasında bulunan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda tedaviye günde 1 defa 1.25 mg Revil ile başlanır. Böyle vakalarda uygulanacak en yüksek günlük doz günde 1 defa 5 mg'dır. Kreatinin klerensi ölçülemediğinde, aşağıdaki formül kullanılarak serumdaki kreatinin miktarından hesaplanabilir. Silinmiş: Erkekler için: kreatinin klerensi (ml/dk.): Vücut ağırlığı (kg) x (140 - yaş) 72 x serumdaki kreatinin (mg/dl) Kadınlar için: yukarıdaki formül ile elde edilen sonucu 0.85 ile çarpmak gerekir. Hipotansif etkinin özel bir risk teşkil ettiği hastalarda (örn. daralan koroner damarların kalp beslenmesini bozduğu durumlar veya beyni besleyen akışın eksilmesi), sıvı veya tuz kaybı tamamen düzeltilmemiş, şiddetli hipertansiyon durumlarında azaltılmış başlangıç dozu olarak 1.25 mg ramipril düşünülmelidir. Önceden diüretik tedavisi görmüş hastalarda REVĐL tedavisine başlanmadan 2-3 gün önce mümkünse diüretik ilaç kesilmeli (diüretik ilacın etki süresine bağlı olarak) veya en azından diüretik dozu azaltılmalıdır. Bu tedavi ayarlamasını hekim her hasta için bireysel olarak yapar. Önceden diüretik tedavisi gören hastalar için başlangıç dozu genel olarak günde 1.25 mg'dır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda REVĐL tedavisine verilen cevap artmış veya azalmış olabilir. Bu hastalarda tedavi sıkı tıbbi kontrol altında başlatılmalıdır. Bu vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 2.5 mg dır. Konjestif kalp yetmezliği tedavisi Önerilen başlangıç dozu günde 1 kez 1.25 mg REVĐL'dir. Hastanın cevabına bağlı olarak doz artırılabilir. Eğer doz artırılacak olursa, dozun 1-2 haftalık aralarla iki katına çıkarılması önerilir. Günlük 2.5 mg veya daha yüksek bir REVĐL dozuna ihtiyaç duyulursa, bu tek doz halinde veya ikiye bölünmüş olarak alınabilir. Önerilen en yüksek günlük doz 10 mg'dır. Kreatinin klerensi (vücut yüzey alanı 1.73 m 2 ) dakikada ml arasında bulunan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda başlangıç dozu genellikle 1.25 mg'a düşürülür. Bu tür vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 5 mg'dır. Kreatinin klerensi ölçülemediğinde, aşağıdaki formülü kullanarak serum kreatinin miktarından hesaplanabilir (Cockcroft denklemi): Sayfa 11 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

11 Erkekler için: kreatinin klerensi (ml/dk.): Vücut ağırlığı (kg) x (140 - yaş) 72 x serumdaki kreatinin (mg/dl) Kadınlar için: yukarıdaki formül ile elde edilen sonucu 0.85 ile çarpmak gerekir. Önceden diüretik tedavisi görmüş hastalarda REVĐL tedavisine başlanmadan 2-3 gün önce mümkünse diüretik ilaç kesilmeli (diüretik ilacın etki süresine bağlı olarak) veya en azından diüretik dozu azaltılmalıdır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda REVĐL tedavisine verilen cevap artmış veya azalmış olabilir. Bu hastalarda tedavi sıkı tıbbi kontrol altında başlatılmalıdır. Bu vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 2.5 mg'dır. Yeni miyokard enfarktüsü geçirmiş olan hastalarda önerilen başlangıç dozu sabah ve akşam 2.5 mg olmak üzere, günde 5 mg REVĐL'dir. Hastanın bu başlangıç dozunu tolere edememesi durumunda 2 gün boyunca günde iki kez 1.25 mg verilmesi önerilir. Her iki durumda da, hastanın tedaviye vereceği cevaba bağlı olarak, doz daha sonra artırılabilir. Eğer doz artırılacaksa, dozun 1 ila 3 günlük aralarla yükseltilmesi tavsiye edilir. Başlangıçta bölünerek alınan toplam günlük doz, daha sonraları günde tek doz olarak alınabilir. Đzin verilen maksimum günlük doz 10 mg REVĐL'dir. Miyokard enfarktüsünün hemen ardından gelişen ağır kalp yetmezliği (NYHA IV) hastalarının tedavisindeki deneyim henüz yetersizdir. Yine de bu hastaların tedavisine karar verilecek olursa, tedavinin mümkün olan en düşük dozla başlatılması (günde bir kez 1.25 mg REVĐL) ve dozajın çok dikkatle artırılması önerilir. Kreatinin klerensi (vücut yüzey alanı 1.73 m 2 ) dakikada ml arasında bulunan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda başlangıç dozu genellikle 1.25 mg'a düşürülür. Bu tür vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 5 mg'dır. Kreatinin klerensi ölçülemediğinde, aşağıdaki formülü kullanarak serum kreatinin miktarından hesaplanabilir (Cockcroft denklemi): Erkekler için: kreatinin klerensi (ml/dk.): Vücut ağırlığı (kg) x (140 - yaş) 72 x serumdaki kreatinin (mg/dl) Kadınlar için: yukarıdaki formül ile elde edilen sonucu 0.85 ile çarpmak gerekir. Sıvı veya tuz eksikliği tam olarak giderilmemiş, ağır hipertansiyonu olan, hipotansif bir reaksiyonun risk teşkil edeceği vakalarda (örn. koroner damarlarda veya beyni besleyen damarlarda akım azaltıcı daralma), aynı zamanda önceden sıvı atılımını artıran bir ilaçla (diüretik) tedavi görmüş hastalarda olduğu gibi 1.25 mg'a düşürülmüş bir başlangıç dozu düşünülmelidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda REVĐL tedavisine cevap artmış veya azalmış olabilir. Bu hastalarda tedavi sıkı tıbbi kontrol altında başlatılmalıdır. Bu tür durumlarda izin verilen en yüksek günlük doz 2.5 mg'dır. Miyokard enfarktüsü, inme veya kardiyovasküler ölümün önlenmesi Önerilen başlangıç dozu günde 1 kez 2.5 mg'dır. Tolerabiliteye bağlı olarak, doz kademeli olarak artırılmalıdır. Bir hafta sonra doz iki katına çıkartılmalıdır. Üç hafta sonra, mutad sürdürme dozu olan 10 mg için doz tekrar iki katına çıkartılmalıdır. Sayfa 12 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

12 REVĐL tabletler, yemekler sırasında veya yemekten önce/sonra yeterli miktarda sıvı ile (yaklaşık ½ bardak su) bütün olarak yutulmalıdır. Pediyatrik popülasyon: REVĐL' in çocuklardaki kullanımına dair henüz yeterli bilgi mevcut değildir. Silinmiş: REĐL Geriyatrik popülasyon: Yaşlılarda ciddi hipotansiyon görülebileceğinden, tedaviye düşük dozlarla başlanmalı ve hasta yakın takip altında tutulmalıdır. DOZ AŞIMI: Aşağıda belirtilen semptomlar ortaya çıkabilir: şiddetli hipotansiyon, şok, elektrolit bozuklukları ve böbrek yetersizliği. Tedavi, ilacın ne zaman ve nasıl alındığına ve semptomların tipi ve şiddetine bağlı olarak düzenlenmektedir. Henüz emilmemiş olan ramipril'in elimine edilmesi için gereken yapılmalıdır (örn. gastrik lavaj, absorbe edici maddelerin uygulanması, sodyum sülfat; mümkünse bu uygulamaların ilk 30 dakika içinde yapılması gerekmektedir). Yoğun bakım koşulları altında vital fonksiyonlar ve organ fonksiyonları izlenmeli ve gerekli olduğu durumlarda korunmalıdır. Hipotansiyon durumlarında, volüm ve tuz açığının kapatılmasının yanı sıra katekolamin ve anjiyotensin II uygulamaları da dikkate alınmalıdır. Zorlanmış diürez, idrar ph'ını değiştirme ve hemofiltrasyon etkinliğine ya da diyalizin ramipril ya da ramiprilat'ın eliminasyonunu artırdığına ilişkin herhangi bir deneyim elde edilmemiştir. Ancak, diyaliz ya da hemofiltrasyon uygulaması düşünülüyorsa, "KONTRENDĐKASYONLAR" bölümüne bakınız. ADE inhibitörü tedavisindeki hastalarda, diyaliz yapılması gerektiğinde bazı yüksek akım membranlarıyla (örn. poliakrilonitril zarlar) kullanılırsa diyalizde şoka kadar gidebilen, hayatı tehdit eden, hızlı başlayan, alerji benzeri (anafilaktoid) reaksiyonlar bildirilmiştir. Ramipril ve bu tip membranların bir arada kullanılmasından (örn. acil diyaliz durumunda veya hemofiltrasyon için) başka membranlar kullanarak veya ADE inhibitörsüz bir tedaviye geçerek kaçınılmalıdır. Benzer reaksiyonlar, dekstran sülfat ile yapılan düşük dansiteli lipoprotein aferezi sırasında da gözlendiğinden, bu yöntem ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda kullanılmamalıdır. Sayfa 13 (REVĐL 5 mg TABLET ) / Nobel

13 SAKLAMA KOŞULLARI: 25 C nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. TĐCARĐ TAKDĐM ŞEKLĐ ve AMBALAJ MUHTEVASI: REVĐL 5 mg Tablet; 28 tabletlik blister ambalajlarda. PĐYASADA MEVCUT DĐĞER FARMASÖTĐK DOZAJ ŞEKĐLLERĐ: REVĐL 2.5 mg Tablet; 28 tabletlik blister ambalajlarda. REVĐL Protect Tablet; 28 tabletlik blister ambalajlarda. REVĐL Plus 2.5 mg/12.5 mg Tablet; 28 tabletlik blister ambalajlarda. REVĐL Plus 5 mg/25 mg Tablet; 28 tabletlik blister ambalajlarda. Ruhsat Sahibinin Đsim ve Adresi : NOBEL ĐLAÇ SANAYĐĐ ve TĐCARET A.Ş. Đnkılap Mah. Akçakoca Sok. No: Ümraniye / ĐSTANBUL Ruhsat Numarası : / 42 Üretici : NOBELFARMA ĐLAÇ SANAYĐĐ ve TĐCARET A. Ş. Sancaklar DÜZCE Prospektüs onay tarihi : Reçete ile satılır. Doktorunuza danışmadan kullanmayınız.