KÖK KANALLARINDA ÇEŞİTLİ İRRİGASYON ETKİNLEŞTİRİCİ YÖNTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ. Emrah AYHAN DOKTORA TEZİ ENDODONTİ ANABİLİM DALI

Transkript

1 KÖK KANALLARINDA ÇEŞİTLİ İRRİGASYON ETKİNLEŞTİRİCİ YÖNTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Emrah AYHAN DOKTORA TEZİ ENDODONTİ ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Haziran 2014

2 Emrah AYHAN tarafından hazırlanan Kök Kanallarında Çeşitli İrrigasyon Etkinleştirici Yöntemlerin Değerlendirilmesi adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ ile Gazi Üniversitesi Endodonti Anabilim Dalında DOKTORA TEZİ olarak Kabul edilmiştir. Danışman: Prof.Dr.Güliz GÖRGÜL Endodonti Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum. Başkan: Prof.Dr.Tayfun ALAÇAM Endodonti Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum. Üye: Prof.Dr.Meltem DARTAR ÖZTAN Endodonti Anabilim Dalı, Ankara Üniversitesi Bu tezin kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum. Üye: Doç.Dr.Bağdagül HELVACIOĞLU KIVANÇ Endodonti Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum. Üye: Doç.Dr.Güven KAYAOĞLU Endodonti Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum. Tez Savunma Tarihi:./ /. Jüri tarafından Kabul edilen bu tezin Doktora Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. Prof. Dr. Mustafa KEREM Sağlık Bilimleri Entitüsü Müdürü

3 ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dokümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, Bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Dt. Emrah Ayhan 06\06\2014

4

5 iv KÖK KANALLARINDA ÇEŞİTLİ İRRİGASYON ETKİNLEŞTİRİCİ YÖNTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Emrah AYHAN (Doktora Tezi) GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Haziran 2014 ÖZET Bu çalışmanın amacı farklı yöntemlerin irrigasyon etkinliklerinin karşılaştırılarak kök kanallarında hangi yöntem ya da yöntemlerin daha iyi sonuç verdiğinin incelenmesidir. Çalışmada 40 adet çekilmiş tek köklü ve tek kanallı mandibular premolar diş kullanıldı. Dişlerin kronları uzaklaştırılarak kökler 17 mm ve çalışma uzunluğu 16 mm olarak standart olarak hazırlandı. Kapalı bir kanal sistemi oluşturmak amacı ile kök apeksleri siyanoakrilat ile kapatıldı. Kökler M-Two nikel titanyum döner aletlerle 40 numaraya kadar genişletildi. Her eğe değişimininde örneklere ara yıkama yapıldı. Daha sonra örnekler 4 gruba ayrılarak her grupta sırasıyla EndoVac, EndoActivator, NSK Varios 750 cihazı ve şırınga irrigasyonu ile son yıkamalar yapıldı. Oluklandırılan örnekler ikiye ayrılarak etüvde kurutuldu. Daha sonra örnekler SEM görüntülemesi için platin ile kaplanarak hazırlandı ve SEM incelemesi yapılarak her bir örneğin orta üçlüsü ve apikal üçlüsünde kalan debris ve smear skorlaması yapıldı. İstatistiksel analiz yapılarak bulgular elde edildi. EndoVac smear ın uzaklaştırılmasında hem orta hem de apikal üçlüde kontrol grubundan daha başarılı sonuçlar verdi. Debrisin uzaklaştırılması açısından orta üçlüde gruplar arasında anlamlı fark bulunmazken apikal üçlüde NSK Varios 750 ve EndoVac grupları kontrol grubundan daha etkili oldu. Bilim Kodu : Anahtar kelimeler : Debris, smear, irrigasyon, SEM. Sayfa Adedi : 59 Danışman : Prof. Dr. Güliz GÖRGÜL

6 v EVALUATION OF DIFFERENT IRRIGATION ACTIVATION TECHNIQUES IN ROOT CANALS (Ph.D. Thesis) Emrah AYHAN GAZİ UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL OF HEALTH SCIENCES June 2014 ABSTRACT The aim of this study was to compare the cleaning efficacy of different irrigation activation techniques on root canal debridement. 40 extracted mandibular premolar teeth having a single root canal were selected for the study. The teeth were decoronated to obtain a standardized root length of 17mm, with a working length of 16mm. To simulate a closed-end root canal system the apex was sealed with cyanoacrylate. The root canals were prepared with M-Two nickel-titanium instruments. After each instrument change the root canals were irrigated. After instrumentation the specimens were divided into 4 groups and a different final irrigation was performed for all groups by using EndoVac, EndoActivator, NSK Varios 750 and syringe. After irrigation the roots were split into two halves and dried in a sterilizer. The specimens were platinum-sputtered for SEM evaluation, examined under SEM and the amount of remaining debris and smear layer at the apical and middle third was scored. Statistical analysis was performed after scoring and results were obtained. EndoVac showed better results than the control group in removing smear layer both at apical and middle third. For debris removal, no significant differerence were found among the groups in the middle third, whereas NSK Varios 750 and EndoVac were more effective than the control group at the apical third. Science Code : Key words : Debris, smear, irrigation, SEM. Page Number : 59 Supervisor : Prof. Dr. Güliz GÖRGÜL

7 vi TEŞEKKÜR Doktora hayatım boyunca sevgi ve yardımını benden esirgemeyen, doktora tezimi hazırlamamda bana sonsuz destek olan tez danışmanım ve değerli hocam sayın Prof.Dr. Güliz GÖRGÜL e, G. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı başkanı değerli hocamız sayın Prof.Dr.Tayfun ALAÇAM a, doktora eğitimim boyunca desteklerini esirgemeyen başta Doç.Dr.Güven KAYAOĞLU ve Doç.Dr.Bağdagül HELVACIOĞLU KIVANÇ olmak üzere G. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dallarının tüm öğretim üyelerine ve öğretim görevlilerine, doktora hayatım boyunca verdikleri destekten dolayı tüm araştırma görevlisi ve doktora öğrencisi arkadaşlarıma, ODTÜ de yaptığımız SEM incelemesi için bize yardımcı olan sayın Cengiz TAN a, eğitim hayatım boyunca her türlü destekleri ile beni bu günlere getiren sevgili aileme teşekkürlerimi sunuyorum

8 vii İÇİNDEKİLER ÖZET ABSTRACT TEŞEKKÜR İÇİNDEKİLER ÇİZELGELERİN LİSTESİ ŞEKİLLERİN LİSTESİ RESİMLERİN LİSTESİ SEMBOLLER ve KISALTMALAR iv v vi vii ix xi xii xiv 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER El ile Yapılan Aktivasyon Teknikleri İğne ve Kanüllerle Yapılan Şırınga İrrigasyonu Fırçalar El ile-dinamik Aktivasyon Makine Yardımı ile Yapılan Aktivasyon Teknikleri Döner Sistemle Kullanılan Fırçalar Döner Sistem Enstrümantasyonu Sırasında Uygulanan Devamlı İrrigasyon Self-Adjusting File Sonik İrrigasyon Ultrasonik İrrigasyon Negatif Basınç Sistemleri Vapor Lock Etkisi Tarama Elektron Mikroskopisi (Scanning Electron Microscopy-SEM) 18

9 viii 3. GEREÇ ve YÖNTEM Dişlerin Seçimi ve Hazırlanması Deney Düzeneği SEM İncelemesi Kalan Debris ve Smear Tabakanın Skorlanması Debris skorlaması Smear skorlaması İstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ.. 45 KAYNAKLAR. 47 EKLER 53 EK-1 55 ÖZGEÇMİŞ 59

10 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 4.1. Apikal Debris Skorları Çizelge 4.2.Orta Debris Skorları. 27 Çizelge 4.3. Apikal Smear Skorları 27 Çizelge 4.4. Orta Smear Skorları Çizelge 4.5. Tüm örneklerin apikal ve orta üçlü debris değerlerinin karşılaştırılması.. 28 Çizelge 4.6. Tüm örneklerin apikal ve orta üçlü smear değerlerinin karşılaştırılması. 28 Çizelge 4.7. Gruplar arası toplam debris değerlerinin karşılaştırılması Çizelge 4.8. Gruplar arası toplam smear değerlerinin karşılaştırılması Çizelge 4.9. Gruplar arası apikal debris değerlerinin karşılaştırılması. 29 Çizelge Gruplar arası apikal smear değerlerinin karşılaştırılması. 29 Çizelge Gruplar arası orta debris değerlerinin karşılaştırılması.. 29 Çizelge Gruplar arası orta smear değerlerinin karşılaştırılması..30 Çizelge EndoVac grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması..30 Çizelge EndoVac grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması..30 Çizelge EndoActivator grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması Çizelge EndoActivator grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması.. 31 Çizelge NSK grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması. 31 Çizelge 4.18.NSK grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması..32 Çizelge Kontrol grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması. 32

11 x Çizelge Sayfa Çizelge Kontrol grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması..32

12 xi ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 2.1 : Apikal vapor lock etkisi sonucu irriganın apekse ulaşamaması..17 Şekil 4.1.Tüm gruplarda apikal ve orta üçlüye ait ortalama debris skor değerleri grafiği..37 Şekil 4.2.Tüm gruplarda apikal ve orta üçlüye ait ortalama smear skor değerleri grafiği..37

13 xii RESİMLERİN LİSTESİ Resim Sayfa Resim 2.1.Şırınga irrigasyonunda kullanılan iğne ve kanüller.. 5 Resim 2.2.NaviTip FX fırça uçlu irrigasyon kanülü. 6 Resim 2.3.CanalBrush fırçaları.. 8 Resim 2.4.Self-Adjusting File(SAF) sistemi..9 Resim 2.5.MM 1500 sonik motoru. 10 Resim 2.6.Ripsisonic kanal aletleri 10 Resim 2.7.EndoActivator cihazı ve farklı ebatlarda yıkama uçları 11 Resim 2.8.Vibringe sonik irrigasyon şırıngası.. 11 Resim 2.9.EndoVac cihazının bölümleri.. 14 Resim 2.10.RinsEndo sistemi. 15 Resim 2.11.Safety-Irrigator Sistemi Resim 3.1.Kronları uzaklaştırılarak 17mm standart boyda hazırlanan ve kök apeksleri siyanoakrilat ile kapatılan örnekler.19 Resim 3.2.EndoVac cihazı ve bölümleri 20 Resim 3.3.EndoActivator cihazı ve farklı ebatlarda uçlar.. 21 Resim 3.4.NSK Varios 750 cihazı.. 22 Resim 3.5.Şırınga irrigasyonunda kullanılan yan delikli iğneler 23 Resim 3.6.Noran JSM-6400 tarama elektron mikroskobu. 24 Resim 3.7.Yıkama sırasında kök kanalında oluşan hava kabarcığının radyolojik görüntüsü...26 Resim4.1. EndoVac grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü. 33 Resim 4.2.EndoVac grubunda kökün orta üçlüsüne ait SEM görüntüsü. 33 Resim 4.3.EndoActivator grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü 34 Resim 4.4.EndoActivator grubunda kökün orta üçlüsüne ait SEM görüntüsü 34 Resim 4.5.NSK Varios 750 grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü.35 Resim 4.6.NSK Varios 750 grubunda kökün orta üçlüsüne ait

14 xiii SEM görüntüsü. 35 Resim 4.7.Kontrol grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü. 36 Resim Sayfa Resim 4.8.Kontrol grubunda kökün orta üçlüsüne ait SEM görüntüsü 36

15 xiv SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılan kısaltmalar açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Kısaltmalar CHX EDTA NaOCl SAF SEM Açıklama Klorheksidin Etilendiamin tetraasetik asit Sodyum hipoklorit Self-Adjusting File Scanning Electron Microscopy

16 1. GİRİŞ Endodontik tedavideki başarı, yeterli enstrümantasyon, etkili irrigasyon ve tam bir kanal tıkama gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Bu aşamaları doğru restoratif yaklaşım izlemelidir. İrrigasyon, endodontik tedavinin en önemli aşamalarından biridir. Endodontik tedavinin başarılı olabilmesi için canlı ve ölü pulpa artıklarının, enstrümantasyon sırasında oluşan debrisin, smear tabakasının, mikroorganizmaların ve onların toksik ürünlerinin kök kanal sisteminden uzaklaştırılması gereklidir [1]. Bunun sağlanması için uygun bir irrigan ve irrigasyon sisteminin kullanılması gerekmektedir [2]. Döner aletlerin ve nikel titanyum eğelerin kullanımına rağmen, yalnızca kanalın merkezinde etkili bir enstrümantasyon yapılabilmekte ve ulaşılamayan bölgeler kalmaktadır [3]. Konvansiyonel yıkama yöntemleri kökün koronalinde etkili olurken apikal bölgede yetersiz kalabilmektedir [4]. Kök kanallarının karmaşık yapısı ve enstrümantasyonun sınırlı olarak yapılabilmesi nedeniyle [5,6] irrigasyon daha önemli bir konuma gelmiş ve daha etkili irrigasyon sağlamak amacı ile irrigasyon solüsyonlarını aktive eden yeni sistemler geliştirilmiştir. Yaygın kullanılan irrigasyon ajanları arasında sodyum hipoklorit (NaOCl), klorheksidin ve etilendiamintetraasetik asit (EDTA) bulunmaktadır. NaOCl kök kanal tedavisi için önerilen başlıca irrigasyon ajanı olmasına rağmen [7], dentin debrisi içerisindeki inorganik yapıyı çözme özelliği yoktur, EDTA nın inorganik doku çözücülüğü yüksektir. Son yıllarda gündeme gelen bir başka durum da apical vapor lock tur. Apical vapor lock, apikal üçlüde gaz tutulumuna yol açan bir olaydır[8]. Kök kanalı kapalı bir sistem gibi davrandığı için apikal bölümde hava kabarcıkları oluşmaktadır [9]. Oluşan bu gaz baloncuğu apikalde irrigan akışını engellemektedir [10]. Bu çalışmanın amacı farklı irrigasyon aktivasyon yöntemlerinin etkinliklerinin konvansiyonel yöntemle karşılaştırılarak kök kanallarında hangi yöntem ya da yöntemlerin debris ve smear tabakanın kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasında daha iyi sonuç verdiğinin incelenmesidir. 1

17 2

18 3 2. GENEL BİLGİLER Kök kanal sisteminden tüm vital ve nekrotik pulpa dokusunun, mikroorganizmaların, mikrobiyal toksinlerin uzaklaştırılması endodontik tedavinin başarısı için esastır [11]. Her ne kadar kemomekanik debridman bunu belirli bir oranda sağlasa da [12] kök kanal sisteminin tamamen temizlenmesi ve şekillendirilmesi mümkün olamamaktadır [13]. Bunun nedeni ise kök kanal anatomisidir [14]. Enstrümantasyon yapılamayan alanlar bakteri ve ürünleri için sığınak görevi görür [14] ve bu alanlar kanal dolgusunun adaptasyonunu engelleyebilir [15], bu da periradiküler enflamasyonla sonuçlanabilir [16]. Bu nedenle irrigasyon endodontik tedavide çok büyük bir öneme sahiptir ve enstrümantasyon ile ulaşılamayan bölgelerin temizlenmesini sağlayabilir [17]. İdeal irrigasyon solüsyonundan beklenen özellikler şunlardır [18]. - Debrislerin uzaklaştırılması, - Lubrikasyon etkisi, - Dentinin uzaklaştırılmasını kolaylaştırması, - İnorganik dokuyu çözmesi, - Kanalın çevresine penetre olması, - Organik dokuyu çözmesi, - Güçlü antimikrobiyal etki, - Vital periapikal dokuları irrite etmemesi, - Sitotoksik etki göstermemesi, - Diş yapısını zayıflatmaması şeklinde sıralanabilir. Endodontik irrigasyonun en önemli amacı debris ve smear tabakasının kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasıdır. Debris; kemomekanik preparasyon sonucunda kök kanalına zayıfça yapışmış olarak kalan dentin talaşları, canlı ve ölü pulpa artıklarından oluşan yapıdır [19]. Smear tabaka ise; preparasyon sırasında kanal yüzeyinde oluşan ve dentin partikülleri, bakteriler, pulpa artıkları ve kanalda arta kalan kimyasal ajanları içeren 1-2 mikrometre kalınlığında bir film tabakasıdır [19]. Günümüzde en yaygın kullanılan irrigasyon solüsyonları şunlardır. - NaOCl - EDTA

19 4 - Klorheksidin İrrigasyon solüsyonunun etkinliğinin artırılması için; ph'nın düşürülmesi [20], sıcaklığın artırılması [21], irrigasyon solüsyonunun ıslatma etkisini artıran surfaktanların eklenmesi gibi yöntemlerin uygulanmasına rağmen ideal bir kök kanal irrigasyon solüsyonundan beklenen özelliklere sahip olan tek bir irrigasyon solüsyonu mevcut değildir. Bu yüzden güncel endodonti pratiğinde ilk ve son yıkamalarda NaOCl-EDTA ve NaOCl-CHX gibi ikili solüsyon kombinasyonları kullanılmaktadır [22,23]. Daha da önemlisi bu irrigasyonların özellikle dar kök kanallarının apikal üçlüsünde etkili olabilmesi için tüm kök kanal yüzeyi ile direkt temas halinde olması gerekir [18,22,24]. Günümüzde irrigasyonun etlinliğini artırmak için pek çok sistem geliştirilmiştir ve araştırılmaya devam edilmektedir. İrrigasyon etkinliğini artıran sistemler genel olarak 2 kategoriye ayrılabilir. Bunlar 'El ile yapılan aktivasyon teknikleri' ve 'makine destekli aktivasyon cihazlarıdır'. 2.1 El ile Yapılan Aktivasyon Teknikleri İğne ve kanüllerle yapılan şırınga irrigasyonu Şırıngalar ile yapılan konvansiyonel irrigasyon, pasif ultrasonik aktivasyonun keşfinden önce etkili bir metod olarak görülüyordu [25]. Bu teknik halen endodontistler ve klinisyenler tarafından yaygın olarak kabul görmektedir. Bu sistem değişik boyutlarda iğneler ve kanüller yardımıyla, irrigasyon solüsyonunu kanal içerisine pasif şekilde ya da aktivasyon ile birlikte göndermeyi içermektedir. Aktivasyon, iğneyi kanal boşluğunda aşağı yukarı hareket ettirerek sağlanmaktadır. Bu iğnelerin bazıları irrigasyon solüsyonunu distal sonlanmalarından dağıtırken, bazıları kapalı uca sahiptir ve solüsyonu yandaki deliklerden dağıtmaktadır [26]. Bu yan delikli tasarım hidrodinamik aktivasyonu artırmak ve irriganın apikalden taşma olasılığını azaltmak için tasarlanmıştır [27]. İrrigasyon süresince iğnenin kanal içerisinde sıkışmadan serbest olması gerekmektedir. İğnenin sıkışmaması irrigasyon solüsyonunun geri akışını artırıp koronal yönde daha fazla debrisin yer değiştirmesini sağlarken aynı zamanda irrigasyon solüsyonunun periapikal dokulara taşması ile oluşacak istenmeyen etkileri önlemesi açısından önemlidir. Şırınga ile yapılan irrigasyonun avantajları, iğnenin kanal içerisindeki penetrasyon derinliğininin kontrolünün nispeten kolay olması ve kanalda yıkama yapılırken kullanılan irrigasyon solüsyonunun hacminin belirlenmesindeki kolaylığıdır [25].

20 5 Resim 2.1.Şırınga irrigasyonunda kullanılan iğneler(endo-eze, Ultradent, South Jordan, UT, ABD) Şırınga irrigasyon etkinliğini artırmak için, kanül ucunu apekse yaklaştırmak [28], irrigasyon solüsyonu hacmini artırmak [29] ve daha küçük çaplı kanül ucu kullanmak gibi faktörler gösterilmiştir. Küçük çaplı kanül uçları derin ve daha etkili irrigasyon dağılımı ve temizlik sağlamak için seçilebilir [25,28]. Yıkama yapılırken irrigasyon iğnesinin apikal foramene yakınlığı arttıkça NaOCl nin periradiküler dokulara taşma riski de artmaktadır, ileri geri hareketler ve yavaş irrigan salımı kombinasyonları NaOCl kazalarını minimize eder. Bunun yanında, irriganın akış hızı ve hacmi irrigasyonun etkinliğini direkt olarak etkileyen faktörlerdir [30]. Fakat sıvı akış miktarını şırınga ile irrigasyon yaparken belirlemek zordur [30]. Bu yüzden dentin tübülleri içine penetrasyon derinliğini artıracak ultrasonik irrigasyon sistemleri gibi yeni uygulamalar avantajlı olabilir. Bu sayede prepare edilmiş kanalların daha iyi temizlenmesi sağlanırken aynı zamanda NaOCl gibi irrigasyon solüsyonlarının apeksten periapikal dokulara çıkarak sitotoksik etki gösterme riski de minimalize edilebilir [31,32] Fırçalar Fırçalar irrigasyon solüsyonunu kanal içine direkt olarak dağıtmak için kullanılan gereçler değildirler, kanal duvarlarının debridmanı ya da kök kanal irriganlarının aktivasyonu için kullanılan yardımcı malzemelerdir. Fırçalar kanal boşlukları içerisine irriganların transferini dolaylı yoldan sağlayabilirler. Fırça ile çevrelenmiş 30-gauge şırınga satışa sunulmuştur. Yakın zamanda yapılmış çalışmada yıkanmış, enstrümante edilmiş ve NaviTip FX ile ajite edilmiş kök kanal duvarlarının koronal üçlüsünün fırçasız NaviTip şırınga ile yapılan uygulamadan

21 6 daha temiz olduğu bulunmuştur. Fakat istatiksel olarak apikal üçlüde bir farklılık gözlenmemiştir [24]. Resim 2.2.NaviTip FX fırça uçlu irrigasyon kanülü(ultradent, South Jordan, UT, ABD) 1990 ların başında benzer bulgular yani kanal fırçaları kullanılarak başarısı artmış kanal debridmanı Keir ve arkadaşları [33] tarafından rapor edildi. Keir ve arkadaşları aktif fırçalama ve dönme hareketini Endobrush (C&S Microinstruments Ltd, Markham, Ontario,Canada) ile kullandılar. Endobrush, bir sapa bağlı tüm uzunluğu boyunca aynı hacimde, kıvrımlı telin ucundan başlayan naylon kıllara sahip endodontik kullanım için üretilmiş spiral fırçadır. Keir ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Endobrush fırçası enstrümasyonun sonunda 1 dakika süresince 2 3 mm it çek hareketi, 90 derece döndürme hareketi ile kombine edilerek çalışma uzunluğunda kullanılmıştır. Çalışma Endobrush ile yapılan kanal temizliğinin Endobrush kullanılmadan yapılan temizliğinden daha üstün olduğunu göstermiştir [33].Diğer yandan Endobrush boyutu nedeniyle çalışma uzunluğuna kadar kullanılamamaktadır ve fırça hareketleri debrisin apikale itilmesine yol açabilir [33].

22 El ile dinamik aktivasyon İrriganın etkili olabilmesi için kanal duvarlarına direkt temas etmesi gerekmektedir. Fakat çoğunlukla vapor lock etkisi yüzünden irriganın apikal bölüme ulaşması zorlaşmaktadır [34,35]. Araştırmalar enstrümante edilmiş kanallarda kanala iyi uyumlu master konun nazikçe 2-3 mm lik aşağı-yukarı hareketinin etkili hidrodinamik etki sağlayabileceğini ve irriganın değişimini ve yer değişimini belirgin biçimde artıracağını göstermiştir [36]. Bu bulgu McGill ve arkadaşlarının [37], Huang ve arkadaşlarının [38] yakın geçmişte yaptıkları çalışmalarla onaylanmıştır. Bu çalışmalar el ile-dinamik irrigasyonun oto-dinamik irrigasyon (RinsEndo, Dürr Dental, Bietigheim, Almanya) sisteminden ve statik irrigasyon sisteminden daha etkili olduğunu göstermiştir. Manuel dinamik aktivasyonun pozitif sonuçlar vermesini şu faktörler sağlayabilir: 1- Kanala iyi adapte olan bir güta perkanın itme-çekme hareketi sırasında daha yüksek kanal içi basınç sağlayarak irrigasyon solüsyonunun kanal yüzeyinde ulaşılamayan bölgelere daha fazla ulaşmasına, 2- Güta perka ile yapılan aktivasyonun frekansının (30 saniyede 100 hareket) RinsEndo'nun oluşturduğu pozitif-negatif hidrodinamik basınçtan daha yüsek frekansa sahip olarak sağladığı daha fazla türbülansa, 3- Güta perkanın itme çekme hareketinin sağladığı visköz ağırlıklı akışa bağlı olabilir [39]. El ile-dinamik irrigasyonun maliyetinin düşük olması ve basitlik avantajları nedeniyle kullanımı desteklense de, manuel prosedürlerin zahmeti dolayısıyla klinikte bu sistem rutin olarak kullanılmamaktadır. Bu yüzden kanal irriganlarının aktivasyonu için çok sayıda otomatik cihaz ya üretim aşamasında ya da piyasaya sürülmüş olarak bulunmaktadır. 2.2 Makine ile Yapılan Aktivasyon Teknikleri Döner sistemle kullanılan Fırçalar Döner sistemle kullanılan mikrofırça Ruddle tarafından, enstrümante edilmiş kök kanallarından debris ve smear tabakasının uzaklaştırılmasını kolaylaştırmak için kullanılmıştır [40]. Sistem bir sap ve taper lı fırça bölümlerine sahiptir. Kanal temizliği ve şekillendirme sırasında mikrofırça 300 rpm ile döner bu da kılların preparasyon içerisindeki düzensizliklere doğru deforme olmasını sağlar. Bu da rezidüel debrisin koronal yönde hareketine yardım eder. Buna rağmen sistem, patentinin alındığı 2001 yılından bu yana satışa sunulmuş değildir.

23 8 CanalBrush yeni satışa sunulmuş endodontik mikrofırçadır. Bu yüksek esneklik özelliğine sahip mikrofırça tamamen polipropilenden yapılmıştır ve manuel olarak döndürme hareketi ile kullanılabilir. Fakat 600 rpm de ters açılı döner alet ile kullanıldığında daha efektif olmaktadır. Weise ve arkadaşlarının [41] son dönemde yaptığı çalışma irriganlarla birlikte küçük ve esnek CanalBrush ın kullanımının yapay kanal ayrıntılarından ve düzensizliklerinden debrisin uzaklaştırılmasında etkili olduğunu göstermiştir.. Resim 2.3.CanalBrush fırçaları(coltene/whaledent GmbH+Co. KG, Almanya) Döner sistem enstrümantasyonu sırasında uygulanan devamlı irrigasyon Quantec-E irrigasyon sistemi(sybronendo, Orange, Kalifornia, ABD) Quantec-E Endo sistemine bağlı, kendiliğinden sıvı dağıtım sistemi içerir. Sistem 2 irrigasyon rezervuarı, pompa konsolu ve döner sistem enstrümantasyonu sırasında devamlı irrigasyonu sağlamak için tüpleri kullanır [42]. Genel fikir olarak döner sistemle uygulanan devamlı irrigasyon, irriganın kontak miktarını, kullanılan irriganın hacmini artırır ve de irriganın kök kanalı içinde daha derine penetre olmasını kolaylaştırır. Bu sistemin şırınga irrigasyonu ile karşılaştırıldığında daha efektif debridman ile sonuçlanması olasıdır. Fakat bu düşünce Setlock ve arkadaşlarının [43] yaptığı çalışma ile desteklenmemiştir. Şırınga irrigasyonu ile Quantec-E sistemi karşılaştırıldığında, koronal üçlüde kanal duvarlarının temizliği, debris ve smear tabakası uzaklaştırılması bakımından farklılık gözlenirken, orta ve apikal üçlüde farklılık gözlenmemiştir [43]. Walters ve arkadaşları [42] yine

24 9 konvansiyonel şırınga irrigasyonu ile Quantec-E sistemi arasında anlamlı bir fark gözlemeyerek önceki çalışmayı doğrulamışlardır Self-Adjusting File Resim 2.4.Self-Adjusting File (SAF) sistemi(redent-nova Ltd., İsrail) SAF yakın zamanda primer olarak endodontik eğe olarak tanıtılmıştır. SAF ayrıca sahip olduğu eğenin özellikleri sayesinde enstrümantasyonla eş zamanlı olarak devamlı irrigasyonun yapılabilmesi nedeniyle bir irrigasyon sistemi olarak da düşünülmelidir. İrrigan silikon tübün bağlandığı salınım merkezinden dağıtılır. Sistemde ya özel ayrı bir irrigasyon ünitesi ya da herhangi bir fizyo-dispanser ünitesi kullanılarak irriganın 5 ml / dk da devamlı akışına izin verilir. Yine sistemde devamlı aktif, taze solüsyonun eğe ile birlikte kullanımı dentin ve yumuşak doku debrisinin uzaklaştırılmasını kolaylaştırır. Bu devamlı irrigasyon prosedüründe pozitif basınç oluşmaz ve eğenin boşluklu yapısı, irriganın kolaylıkla koronal yönde kanaldan uzaklaşmasına izin vererek, apikalden taşma riskini azaltır Sonik İrrigasyon 1985 de Tronstad ve arkadaşları [44] endodontide sonik Enstrümanların kullanımını ilk rapor eden kişilerdir. Sonik irrigasyon ultrasonik irrigasyondan daha az makaslama gerilimi oluşturması (yüzeye etkiyen gerilmenin, yüzeye paralel olan bileşenine verilen isimdir) ve daha düşük frekansta (1-6 khz) çalışması yönleriyle ayrılmaktadır [45].

25 10 Konvansiyonel olarak sonik irrigasyon kanal şekillendirilmesinden sonra MM 1500 sonik motora takılan Rispisonic(Medidenta International Inc., Las Vegas, Nevada, ABD) adlı kanal aleti yardımıyla yapılmaktadır. Rispisonic kanal aleti büyüklüğü ile paralel olarak artan uniform olmayan taper a sahiptir. Kanal aleti dikenli yapıya sahip olduğundan dolayı aktivasyon sırasında yanlışlıkla kanal duvarlarına takılıp tamamlanmış preparasyona zarar verebilir. Resim 2.5.MM 1500 sonik motoru Resim 2.6.Ripsisonic kanal aletleri(medidenta International Inc., Las Vegas, Nevada, ABD) EndoActivator sistem çok daha yeni kullanıma girmiş sonik irrigasyon sistemidir [46]. Sistem değişik boyutlarda 3 tip polimer uç ve taşınabilir handpiece parçalarına sahiptir. Bu uçların esnek, güçlü ve kolay kırılmayan bir yapıya sahip olduğu iddia edilmektedir. Uçlar düz oldukları için dentini kesmezler. EndoActivator sistemin molar dişlerin kıvrık kök kanalı içindeki stimüle olmuş biofilm tabakasını yerinden çıkarttığı, lateral kanallardaki debrisi temizlediği ve smear tabakasını uzaklaştırdığı rapor edilmiştir [36]. EndoActivator sistem ucun kullanımı sırasında sıvı dolu pulpa odasında çoğunlukla debris kümesinin oluştuğu gözlenebilir. Ucun vibrasyonuyla, kısa dikey aşağı-yukarı hareketinin kombinasyonu sinerjik olarak güçlü hidrodinamik fenomen oluşturur [47]. Genelde dakikada siklus, temizliğin en uygun şekilde yapıldığı ve biofilm, smear tabakasının uzaklaştırılmasının artışının sağlandığı devirdir [47]. EndoActivator sistemde kullanılan polimer uçların olası dezavantajı uçların radyolüsent oluşudur. Uçların tek kullanımlık olması ve kolaylıkla kırılmaması avantajlarına rağmen, uçların kanal içinde parçalara ayrılmaları durumunda tespiti zordur.

26 11 Resim 2.7.EndoActivator cihazı(advanced Endodontics, Santa Barbara, Kaliforniya) ve farklı ebatlarda yıkama uçları Vibringe, konvansiyonel şırınga-kanül irrigasyonu ile vibrasyonun birlikte kullanıldığı sonik irrigasyon sistemidir. Resim 2.8.Vibringe sonik irrigasyon şırıngası (Vibringe B. V. Corp, Amsterdam, Hollanda)

27 Ultrasonik irrigasyon Ultrasonik aktivasyon cihazları endodontide irrigasyonun kemomekanik etkinliğinin artırılması amacı ile geliştirilmiştir. Periodontolojide uzun süredir kullanılmakta olan ultrasonik cihazlar 1957 de Richman tarafından endodontide kanal temiziğinde kullanılması için tanıtılmıştır [48]. Ultrasonik uçlar insan işitme limitinin üstünde olan (20 khz üstü) khz ultrasonik frekansta salınım yapmak için tasarlanmıştır. Literatürde 2 tip ultrasonik irrigasyon tarif edilmiştir. Birinci tip eş zamanlı yapılan ultrasonik enstrümasyon ve irrigasyonu içermektedir. İkinci tip ise genellikle pasif ultrasonik irrigasyon (PUI) olarak adlandırılan, ultrasonik enstrümantasyondan bağımsız ultrasonik irrigasyonu içermektedir. Yapılan çalışmalar kanal preparasyonunun ardından ultrasonik irrigasyonun kullanımının daha avantajlı olduğunu desteklemektedir [18]. PUI sırasında enerji, kök kanal içindeki düz tel ya da salınan uçtan irrigana ultrasonik dalgalar yardımıyla geçer. Pasif ultrasonik irrigasyon sırasında 2 yıkama metodu uygulanabilir; bunlardan ilki ultrasonik el aletinden devamlı irrigan salımı, diğeri şırıngalar yardımıyla aralıklı irrigan salımıdır [49]. Şırıngalar yardımıyla aralıklı yıkama tekniğinde, irrigan şırıngalar yoluyla kanala enjekte edilir ve her ultrasonik aktivasyon siklusunun ardından irrigan yenilenir. Bu yöntemde kanalın apikal bölümüne gönderilen irriganın miktarı kontrol edilebilir, çünkü hem şırınga penetrasyon derinliği hem de ugulanan irriganın hacmi bilinmektedir. Bunun devamlı irrigan uygulama rejiminde yapılması mümkün değildir. İrrigan uygulama süresinin 3 dakika olarak ayarlandığı ex vivo modelde, kök kanallarından debrisi uzaklaştırmada her iki yöntemin de eşit derecede etkili olduğu gözlemlenmiştir [25]. Ultrasonik motora bağlanan iğne taşıyıcılı adaptör Nusstein tarafından geliştirilmiştir [50]. Ultrasonik aktivasyon sırasında 25-gauge irrigasyon iğnesi endosonic uç yerine kullanılır. Bu iğnenin kırılmasına sebep olmadan, maximum güçte ultrasonik aktivasyonun uygulanmasına izin verebilir. Bu benzersiz sistemin özelliği, Luer-lok yolu ile irrigasyon yapan şırıngaya bağlı intravenöz tüpten irrigasyon yapılırken, irrigasyon iğnesinin ultrasonik olarak eş zamanlı aktive edilmesidir. Aralıklı ultrasonik irrigasyon, şırıngalar yolu ile irriganın kök kanalına salındığı irrigasyon şeklidir. İrrigan kanal içine salındıktan sonra ultrasonik salınım yapan enstrüman tarafından aktive edilir. Bu işlemden sonra da

28 13 yerinden çıkmış veya çözünmüş artıkları kanal duvarlarından uzaklaştırmak için kanal tekrar taze solüsyon ile yıkanır Negatif Basınç Sistemleri Konvansiyonel şırınga irrigasyonu ile yapılan irrigan dağıtımında ikilem bulunmaktadır. Efektif temizlik ve smear tabakası uzaklaştırmada irriganların direk kanal duvarları ile teması arzu edilmektedir. Ancak şırınga ucunun apikal foramene çok yakın konumlandırıldığı durumlarda ise periapikal dokuda hasarlarla sonuçlanabilen, irriganın foramenden taşması ihtimali artmış olur [51]. Negatif basınç cihazlarının kullanımı ile irrigan dağıtımı ve aspirasyonu bu probleme makul bir çözüm sağlamaktadır. Basınç değiştiren aletlerin ilk deneysel kullanımı, nonenstrümantasyon teknolojisi (NIT) Lussi ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir [52]. Bu teknikte kanal duvarlarının mekanik enstrümasyonu olmadığı için kanal duvarları genişlememektedir. Bunun yerine, kanal temizliği ve predentin kollagen matrixi içeren organik debris çözülmesini, basınç değiştirici yardımıyla kanala bırakılan ve kanaldan uzaklaştırılan düşük konsantrasyonda NaOCl, tek başına kullanılarak yapılmaktadır. NaOCl in kanaldan çekilmesi, hava kabarcıklarının patlaması ve hava türbülanslarına yol açarak NaOCl in kanalın tüm ayrıntılarına ulaşmasını kolaylaştırır. NIT, balanced-force el enstrümantasyonu ya da döner sistem ile (GT Rotary, DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Oklahoma, ABD) konvansiyonel şırınga irrigasyonu kullanılarak yapılan preparasyona kıyasla in vitro da kanalların temizlenmesinde başarılı ve eşsiz bir sistem olmasına rağmen [53,54], in vivo hayvan çalışmalarında güvenilir bir yol olarak kabul edilmemiş ve insanlar üzerinde klinik olarak uygulanmamıştır. Diğer bir deneysel basınç değiştirme irrigasyon sistemi Fukumoto ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir [55]. Bu sistem apex locater a bağlı bir enjeksiyon iğnesi (dış hacmi 0,41 mm,iç hacmi 0,19) ve bir aspirasyon iğnesi (dış hacmi 0,55 mm, iç hacmi 0,3 mm) içermektedir. Bu ünitenin aspirasyon basıncı 20 kpa da sabitlenmiştir. Aletin, apikal üçlü kanal duvarlarından smear tabakasının etkili bir şekilde kaldırılma yeteneğinin değerlendirilebilmesi ve apikal foramenden NaOCl in ekstrüzyon frekansının ölçülmesi için enjeksiyon ve aspirasyon iğnesi kanal içinde değişik pozisyonlarda konumlandırılmıştır. En güvenilir sonuçlar NaOCl in koronalde pozisyonlandırılmış enjeksiyon iğnesi ile kanallara gönderilmesi ve apeksten 2 mm uzakta konumlandırılan aspirasyon iğnesi ile

29 14 aspire edilmesi yoluyla kazanılmıştır. Bu sistemin en belirgin etkisi, aspirasyon iğnesinin apikal sonlanmadan 2 ya da 3 mm uzağa konumlandırıldığında, apeks bulucu da 0,5 değerinin okunmasıdır; bu irriganın enstrümante edilmiş apikal deltaya ulaşımını göstermektedir. Araştırmacılar, apeks bulucu cihazların okuduğu değer ile aspirasyon iğnesinin fiziksel konumu arasındaki farklılığın, NaOCl ve EDTA irriganları ile kök ucu- aspirasyon iğnesi ucu arasındaki kalmış havanın yer değişimiyle açıklanabileceğini ön görmektedirler. Resim2.9.EndoVac cihazının bölümleri(discus Dental, Culver City, Kaliforniya) a)makrokanül b)mikrokanül c)ana dağıtıcı uç d)mikrokanülün uç kısmının yakından görünüşü EndoVac, mikrokanül ya da makrokanülün bir tüp yoluyla irrigan şırıngasına bağlandığı ve yüksek güç sakşın ünitesini içeren sistemdir [35]. Plastik makrokanül 55 numara,.02 taper a sahiptir ve titanyum el parçasına bağlıdır, kök kanalı koronal üçlüsünde başlangıç irrigasyonu için kullanılır. 32 numara paslanmaz çelik mikrokanül, kapalı ucuna komşu yana konumlandırılmış lazerle kesilmiş 12 deliğe sahiptir. Kanalın apikal bölümünün irrigasyonu için çalışma boyunda pozisyonlandırılan mikrokanül titanyum taşıma parçasına sahiptir. Mikrokanül 35 numara ya da daha fazla genişletilmiş kanallarda kullanılabilir. İrrigasyon sırasında ana dağıtıcı ucu irriganı pulpa odasına dağıtır ve fazla irriganın akışının engellenmesi için boşaltım yapar. Kanal içindeki kanül aynı zamanda negatif basınç oluşturarak, kanal içine pulpa odasındaki stoktan yeni irriganın çekilmesine neden olur, irrigan kök ucuna doğru çekilir, kanül içine girer,

30 15 kanülden sakşına geçer. Böylece çalışma boyunda negatif basınç sayesinde devamlı yeni irrigan akışı sağlanmış olur. Son dönemde yapılmış bir çalışmada, eş periyotlarda Endovac sistemi ile konvansiyonel şırınga irrigasyonunda kullanılan irrigan hacmi ölçülmüş ve EndoVac sistemin önemli ölçüde üstün olduğu görülmüştür [56]. Bu çalışma ayrıca çalışma boyundan 1 mm uzaktaki debrisin kaldırılması bakımından EndoVac sisteminin anlamlı ölçüde şırınga irrigasyonuna üstünlüğünü desteklemiştir. Sistem yeni olduğu için henüz klinikteki etkisi üzerine bir çalışma yapılmamıştır. Sistemin kullanımı giderek önerilse de, böyle bir alet kullanıldığında hem başlangıç tedavisinin [57] hem de ısrarcı endodontik enfeksiyonların[58] tedavilerinin başarı kriterleri titizlikle dikkate alındığında, tedavi sonuçlarının başarısının artıp artmayacağı bilinmemektedir. Konvansiyonel irrigasyon sırasında hekimler irrigasyon iğnesini nerede konumlandırdıklarını belirlemeleri açısından dikkatli olmalıdırlar. NaOCl kazalarından sakınmak için; kanülü kanal içerisinde sıkıştırmamak, kanülü çalışma boyuna çok yakın yerleştirmemek ve yavaş irrigan akımının sağlanması gibi önlemler tavsiye edilir [51]. EndoVac sisteminde irriganlar çalışma boyunda kanal içerisinden çekilir ve negatif basınç yardımıyla uzaklaştırılır. Resim 2.10.RinsEndo sistemi(dürr Dental, Bietigheim, Almanya) RinsEndo sistemi, basınç- geri emme yapan diğer bir kök kanal irrigasyon cihazıdır [27,37]. Sistem ile birlikte, irrigan 65 μl si 1,6 Hz frekansta titreşim hareketi yaparak, sisteme bağlı şırıngadan çekilir ve kanala adapte edilmiş kanül yoluyla kök kanallarına taşınır. Geri emme fazında, kullanılmış solüsyon ve hava otomatik olarak kök kanalından çekilir ve yeni solüsyon ile birleşir. Basınç-

31 16 geri emiş siklusları yaklaşık olarak dakikada 100 kez değişir. RinsEndo üreticileri, sıvı akışının pulsatif doğasından dolayı, kanülün koronal üçlüye konumlandırılmasıyla, kanalların apikal üçlüsünün efektif olarak yıkanabileceğini iddia etmektedirler. Sistemin statik irrigasyona göre boya marker lar yardımıyla dentine penetre olma üstünlüğü çekilmiş diş modellerinde gösterilmiştir, buna rağmen irriganın apikale taşma riski yüksek görülmüştür [27]. RinsEndo sistemin kanal duvarlarının temizlenmesindeki efektifliğine McGill ve arkadaşları [37] tarafından karşı çıkılmıştır. Çekilmiş dişlerdeki gerçekçi ve standardize multitürde biofilm jenerasyonunun görülmesi zor olduğu için, McGill ve arkadaşları kanal duvarları boyunca bakteriyel biofilmi simule etmek adına çözünmüş, boyanmış kollageni bölünmüş diş modeli üzerinde kullanmışlardır. Modelin gösterdiği sınırlılıklar içinde, enstrümante edilmiş kanallarda iyi uyumlu güta-perka ile aktive edilmiş manuel-dinamik irrigasyon, boyanmış kollajenin uzaklaştırılması bakımından RinsEndo ile karşılaştırıldığında, RinsEndo nun daha az etkili olduğu görülmüştür. Safety Irrigator(Vista Dental Products, Racine, Wisconsin, ABD), sahip olduğu büyük koronal boşaltım tüpü sayesinde irriganın kanal ağızlarına taşınıp, yandan açılıma sahip olan ince iğne yoluyla pozitif basınç altında, irriganın apikal yönde salımına izin veren irrigasyon sistemidir. Literatürde sistemin güvenirliği ve etkinliği hakkında bilgi olmadığı için, kullanıcılara cihazın kullanımı sırasında dikkatli olmaları tavsiye edilmektedir. Resim 2.11.Safety-Irrigator Sistemi(Vista Dental Products, Racine, Wisconsin, ABD)

32 Vapor Lock Etki Son yıllarda gündeme gelen bir başka durumda apikal vapor lock tur. Apikal vapor lock, apikal üçlüde gaz tutulumuna yol açan bir olaydır [8]. Köklerin periodonsiyumla çevrili olması nedeniyle, kök kanalları kapalı tüp gibi davranırlar. Bu sebeple irrigasyon ve Enstrümantasyon sırasında kökün apikalinde apikal vapor lock oluşur, bu oluşum irrigasyon sırasında irriganın apikal bölgeye ulaşmasını ve debridmanı engeller [59]. Bu durum, enstrümantasyon sonrası NaOCl in, kök kanalı içindeki organik materyal ile reaksiyonu sonucu mikrogaz formuna dönüşüp apikal sonlanmada bulunan gaz ile birleşmesi ile açıklanabilir [35].Oluşan bu gaz baloncuğu apikalde irrigan akışını engellemektedir [10]. Kanalın apikal bölümündeki vapor lock, irriganların bu bölüme temasını veya bu bölümün dezenfeksiyonunu engelleyebilir. Şekil 2.1. Apikal vapor lock etkisi sonucu irriganın apekse ulaşamaması(dentistry today.com) Uygulanan basit mekanik işlemlerle vapor lock engeli aşılamaz, bu da irriganların apikal bölgede daha ileriye doğru akışını engeller. Daha önemlisi akustik mikroakım ve ultrasonik kavitasyon sadece likit fazda meydana gelir. Bu yüzden sonik ya da ultrasonik olarak aktive edilmiş uç irrigandan ayrılıp vapor lock içine girdiğinde mikroakım ve ultrasonik kavitasyon fiziksel olarak mümkün olamamaktadır [35]. Manuel dinamik aktivasyon sayesinde Vapor lock etkisini aşmak, kanala iyi uyum gösteren güta perka ile sağlanabilir (örnek olarak 40

33 18 büyüklüğündeki eğe ile 0,06 taper değerinde güta-perka) [37,38]. Bu çok kullanışlı bir yöntemdir ve vapor lock etkisini elimine eder, çünkü hava ile dolu olan boşluk, çalışma boyunda irriganı bir film tabakası şeklinde taşıyan kök dolgu materyali ile yer değiştirir Tarama Elektron Mikroskopisi (Scanning Electron Microscopy- SEM) Daha önce geliştirlen optik cihazların sınırlı büyütme kapasiteleri ve elde edilen görüntüler üzerinde işlem yapılamaması nedeni ile elektronik ve optik sistemlerin birlikte kullanıldığı cihazlar geliştirilmiştir. Tarama elektron mikroskopu, yüksek voltaj ile hızlandırılan elektronların örnek üzerine odaklanması, bu elektron demetinin örnek üzerinde taratılması sırasında elektronlar ve örneğin atomları arasında meydana gelen etkinin, alıcılar ile toplanarak sinyal güçlendiriciden geçirildikten sonra bir katot ışını tüpünün ekrana yansıtılması ile görüntü veren ve bu görüntülerin dijital olarak bilgisayar ekranına aktarılarak incelenebildiği bir sistemdir [60].

34 3.GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Dişlerin Seçimi ve Hazırlanması Çalışmada 40 adet çekilmiş tek köklü ve tek kanallı alt çene küçük azı dişi kullanıldı. Daha önceden kök kanal tedavisi, restoratif tedavi ve/veya protetik tedavi uygulanmış dişler, kök apeksleri açık dişler, kron ve kök fraktürü bulunan dişler çalışmaya dahil edilmedi. Kalan diş örneklerin kök kanallarına 15 numaralı paslanmaz çelik eğe ile girilerek tek bir kök kanalına sahip oldukları doğrulandı. Birden çok kanala sahip dişler çalışmaya dahil edilmedi. Dişler %100 nemli ortamda saklandı. Dişlerin kronları uzaklaştırılarak kökler 17 mm standart boyda hazırlandı. Çalışma uzunluğu kök apeksinden 1mm geride olacak şekilde 16 mm olarak belirlendi. 19 Resim 3.1. Kronları uzaklaştırılarak 17 mm standart boyda hazırlanan ve kök apeksleri siyanoakrilat ile kapatılan örnekler Kapalı bir kanal sistemi oluşturmak ve irrigasyon solüsyonunun apeksten dışarı taşmasını önlemek amacı ile kök apeksleri siyanoakrilat ile kapatıldı, irrigasyon sırasında her örnek solüsyonun apeksten çıkmaması açısından kontrol edildi ve örneklerin hiçbirinde apeksten sıvı geçişi olmadığı doğrulandı. Kökler M-Two nikel titanyum döner aletlerle 40 numaraya kadar genişletildi (0,04 taper; VDW, Münich, Almanya). Her kanal aleti değişimi sırasında kökler 2 ml %2 konsantrasyonda NaOCl solüsyonu ile yıkandı.

35 Deney Düzeneği Dişler her irrigasyon yöntemini değerlendirmek amacıyla son yıkama işlemleri için 4 gruba ayrıldı. (n=10) 1.gruptaki örneklere EndoVac (Discus Dental, Culver City, Kaliforniya) negatif basınçlı irrigasyon cihazı ile, 2.gruptaki örnaklere EndoActivator (Advanced Endodontics, Santa Barbara, Kaliforniya) sonik cihaz ile, 3.gruptaki örneklere NSK Varios 750 (Nakanishi, Tochigi, Japonya) ultrasonik cihazı ile, 4.gruptaki örneklere konvansiyonel şırınga (Endo-eze, Ultradent, South Jordan, UT, ABD) irrigasyonu ile son yıkama yapıldı. Grup 1 (EndoVac)(Negatif Basınçlı İrrigasyon): Bu gruptaki örneklerde, son yıkamada EndoVac cihazının ana dağıtıcı ucu ile 2,5 ml %17 konsantrasyonda EDTA ile kök kanalları 5 ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile yıkanırken cihazın mikrokanülü ile firma talimatlarına uyularak 30 saniye negatif basınç aktivasyonu sağlandı. Sonra yan delikli irrigasyon şırıngası ile 2,5 ml %17 EDTA ile 5 ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile yıkama yapıldı ve aktivasyon yapılmadan 30 saniye beklendi. Daha sonra ana dağıtıcı uç ile 2,5 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl ile kök kanalları 5ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile yıkanırken cihazın mikrokanülü ile firma talimatlarına uyularak toplam 30 saniye negatif basınç aktivasyonu sağlandı. Daha sonra yan delikli irrigasyon şırıngası ile 2,5 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl ile 5ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile yıkama yapıldı ve aktivasyon yapılmadan 30 saniye beklendi. Son olarak kök kanalları kağıt konilerle kurutuldu. Resim 3.2.Çalışmada kullanılan EndoVac cihazı ve bölümleri

36 21 Grup 2 (EndoActivator)(Sonik irrigasyon): Bu gruptaki örneklerde, son yıkamada yan delikli irrigasyon şırıngası ile 2,5 ml %17 konsantrasyonda EDTA ile 5 ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile kök kanalları yıkandı. Sonra EndoActivator sonik irrigasyon cihazına 25 numaralı polimer irrigasyon ucu çalışma uzunluğundan 2 mm geride konumlandırılıp cihazın gücü cpm e ayarlanarak 30 saniye süre ile 3 mm lik hafif ileri geri hareketlerle aktivasyon yapıldı. Aktivasyondan sonra 2,5 ml %17 konsantrasyonda EDTA ile 5 ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile tekrar yıkama yapıldı. Sonra yan delikli irrigasyon şırıngası ile 2,5 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl kullanılarak kök kanalları 5ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile yıkandı. Daha sonra sonik irrigasyon ucu üretici firma talimatlarına göre çalışma uzunluğundan 2 mm geride olacak şekilde cihazın gücü cpm e ayarlanarak 30 saniye süre ile aktivasyon yapıldı. Daha sonra 2,5 ml %5,25 konsantarasyonda NaOCl kullanılarak kök kanalları 5 ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile tekrar yıkandı. Son olarak kök kanalları kağıt konilerle kurutuldu. Resim 3.3.Çalışmada kullanılan EndoActivator cihazı ve farklı ebatlarda uçlar Grup 3 (NSK Varios 750)(Ultrasonik İrrigasyon): Bu gruptaki örneklerde, son yıkamada yan delikli irrigasyon şırıngası ile 2,5 ml %17 konsantrasyonda EDTA ile 5ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile kök kanalları yıkandı. Sonra NSK Varios 750 ultrasonik cihazına uyumlu irrigasyon ucu çalışma uzunluğundan 2 mm geride

37 22 konumlandırılıp cihazın gücü 4.seviyeye ayarlanarak 30 saniye süre ile aktive edildi. Aktivasyondan sonra 2,5 ml %17 konsantrasyonda EDTA ile tekrar 5ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile yıkama yapıldı. Daha sonra tekrar yan delikli irrigasyon şırıngası ile 2,5 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl kullanılarak kök kanalları 5 ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile yıkandı. Daha sonra ultrasonik irrigasyon ucu çalışma uzunluğundan 2 mm geride olacak şekilde cihazın gücü 4. seviyede olmak üzere 30 saniye süre ile aktivasyon yapıldı. Daha sonra 2,5 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl kullanılarak kök kanalları 5 ml/dakika akış hızında 30 saniye süre ile tekrar yıkandı. Son olarak kök kanalları kağıt konilerle kurutuldu. Resim 3.4.Çalışmada kullanılan NSK Varios 750 cihazı Grup 4 (Kontrol Gurubu)(Konvansiyonel şırınga irrigasyonu): Bu gruptaki örneklerde son yıkamada yan delikli irrigasyon şırıngası ile 5 ml %17 konsantrasyonda EDTA ile 5 ml/dakika akış hızında kök kanalları 1 dakika süre ile yıkandı. Daha sonra 30 saniye aktivasyon yapılmadan beklendi. Sonra 5 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl kullanılarak 5 ml/dakika akış hızında kök kanalları 1 dakika süre ile yıkandı ve 30 saniye aktivasyon yapılmadan beklenerek kök kanalları kağıt konilerle kurutuldu.

38 23 Resim 3.5.Çalışmada şırınga irrigasyonunda kullanılan yan delikli iğne 3.3. SEM İncelemesi Son yıkamaları tamamlanan örnekler kök kanallarının debris ile kontaminasyonunun önlenmesi amacı ile kanal ağızları ıslak pamuk ile örtülerek kapatıldı. Daha sonra örnekler bukkal ve lingual taraflardan longitidunal yönde alev uçlu frez kullanılarak oluklandırıldı. Oluklandırma işlemi sırasında kök kanallarının perfore edilmemesine dikkat edildi. Bu aşamadan sonra kökler ayrılmadan önce, oluklandırma sırasında oluşan debrisin köklerin ayrılması sırasında kök kanallarına girmemesi için örnekler su altında yıkanarak debrisin uzaklaştırılması sağlandı. Oluklandırılan örnekler küçük bir çekiç ve maket bıçağı yardımı ile ikiye ayrılarak etüvde kurutuldu. SEM incelemesi Orta Doğu Teknik Üniversitesi Materyal ve Metalurji A.B.D. SEM laboratuarında yapıldı. Örnekler SEM görüntülemesi için platin ile kaplanarak hazırlandı. Görüntüleme Noran JSM-6400 tarama elektron mikroskobu (JSM-6400-JOEL,1995, Tokyo, Japonya) ile yapıldı. İncelemede her bir örneğin orta üçlüsü ve apikal üçlüsünden debris skorlaması için x500, ve smear skorlaması için x1000 büyütmede görüntüeme yapılarak görüntüler bilgisayara kaydedildi.

39 24 Resim 3.6. Noran JSM-6400 tarama elektron mikroskobu (JSM JOEL,1995, Tokyo, Japonya) Her grupta örneklerin koronal üçlüleri de incelendi, koronal üçlülerden alınan görüntülerde tüm gruplardaki örneklerde smear tabakası ve debrisin tamamen uzaklaştırıldığı görüldü ve bu benzer sonuç nedeniyle koronal üçlülerden alınan görüntüler skorlamaya dahil edilmedi Kalan Debris ve Smear Tabakasının Skorlanması Örneklerin SEM görüntülemesi sonrasında kök kanallarında kalan debris ve smear tabakasının skorlanması için Hülsmann ve arkadaşlarının 1997 de önerdikleri skorlama sisteminden modifiye edilen bir skorlama sistemi kullanıldı [19] Debris skorlaması Skor 1: Temiz kök kanalı, birkaç küçük debris parçası Skor 2: Kök kanal duvarının %50 den az bir kısmı debris ile örtülü Skor 3: Kök kanal duvarının %50 den fazlası debris ile örtülü Skor 4: Kök kanal duvarının tamamı debris ile örtülü

40 Smear skorlaması Skor 1: Smear tabaka yok ve birçok dentin tübülü açık Skor 2: Az miktarda smear tabaka var ve birçok dentin tübülü açık Skor 3: Kök kanal duvarını kaplayan homojen smear tabaka mevcut ve birkaç dentin tübülü açık Skor 4: Kök kanal duvarının tamamı smear tabaka ile örtülü ve açık dentin tübülü yok Bu sisteme göre; tüm gruplarda her bir örneğe ait yarım kökler iki farklı gözlemci tarafından ayrı ayrı skorlanarak her grubun debris ve smear açısından ortalama değerleri elde edildi. 3.5 İstatistiksel Analiz Bu çalışmada elde edilen veriler SPSS 20.0 paket programı ile değerlendirildi. Verilerin frekans ve yüzdesel dağılımları verildi. Normallik testi sonucunda, gruplar arasında farklılık incelenirken ikili gruplarda normal dağılmayan değişkenlerde Mann Whitney U Testi kullanıldı. İkiden fazla gruplarda ise normal dağılmayan değişkenlerde Bonferroni düzeltmeli Kruskal Wallis H Testi kullanıldı. Gruplar arası farklılık incelenirken; anlamlılık seviyesi olarak 0,05 kullanılarak p<0,05 olması durumunda gruplar arası anlamlı farklılığın olduğu, p>0,05 olması durumunda ise gruplar arası farklılığın anlamlı olmadığı bildirildi.

41 26 Radyoopak mteryal(ultravist-300) kullanılarak elde edilen RVG görüntüleri üzerindeki değerlendirmelerde saptanan hava kabarcığına ait görüntü 3.7. de verilmiştir. Resim 3.7.Yıkama sırasında kök kanalında oluşan hava kabarcığının radyolojik görüntüsü

42 4. BULGULAR Her gruptaki 10 örneğin hem debris hem de smear skorlaması yapıldı. Her örneğin apikal ve orta üçlüsü ayrı ayrı skorlandı. Tablodaki 10 sütundan herbirinde bir örneğe ait skor bulunmaktadır. Çizelge 4.1. Apikal Debris Skorları. 10 sütundan herbirinde bir örneğe ait skor bulunmaktadır. Grup 1 (EndoVac) Grup 2 (EndoActivator) Grup 3 (NSK Varios 750) Grup 4 (Kontrol) Çizelge 4.2.Orta Debris Skorları 10 sütundan herbirinde bir örneğe ait skor bulunmaktadır. Grup 1 (EndoVac) Grup 2 (EndoActivator) Grup 3 (NSK Varios 750) Grup 4 (Kontrol) Çizelge 4.3. Apikal Smear Skorları 10 sütundan herbirinde bir örneğe ait skor bulunmaktadır. Grup 1 (EndoVac) Grup 2 (EndoActivator) Grup 3 (NSK Varios 750) Grup 4 (Kontrol) Çizelge 4.4. Orta Smear Skorları 10 sütundan herbirinde bir örneğe ait skor bulunmaktadır. Grup 1 (EndoVac) Grup 2 (EndoActivator) Grup 3 (NSK Varios 750) Grup 4 (Kontrol)

43 28 Çizelge 4.5. Tüm örneklerin apikal ve orta üçlü debris değerlerinin karşılaştırılması Debris Tüm gruplar Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 40 2,15 2,00 1,00 3,00 0,62 48,43 Orta 40 1,65 2,00 1,00 3,00 0,58 32,58 Toplam 80 1,90 2,00 1,00 3,00 0, ,001 Tüm grupların toplam debris değerleri açısından apikal ve orta üçlü arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Debris değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Çizelge 4.6. Tüm örneklerin apikal ve orta üçlü smear değerlerinin karşılaştırılması Smear Tüm gruplar Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 40 3,23 3,00 2,00 4,00 0,62 58,00 Orta 40 1,68 2,00 1,00 3,00 0,66 23,00 Toplam 80 2,45 2,50 1,00 4,00 1, ,000 Tüm grupların toplam smear değerleri açısından apikal ve orta üçlü arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Çizelge 4.7. Gruplar arası toplam debris değerlerinin karşılaştırılması Debris Kruskal Wallis H Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. H p 1/EndoVac 20 1,60 2,00 1,00 2,00 0,50 31,10 2/EndoActivator 20 2,00 2,00 1,00 3,00 0,65 43,70 3/NSK 20 1,60 2,00 1,00 2,00 0,50 31,10 4/Kontrol 20 2,40 2,00 1,00 3,00 0,60 56,10 Toplam 80 1,90 2,00 1,00 3,00 0,65 20,235 0,000 Smear İkili Karşılaştırma P<0,05 Gruplar arasında debris değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Debris değerleri kontrol grubu bireylerinde Endovac ve NSK grubu bireylerine oranla anlamlı derecede yüksektir. Çizelge 4.8. Gruplar arası toplam smear değerlerinin karşılaştırılması Smear Kruskal Wallis H Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. H p EndoVac 20 2,05 2,00 1,00 4,00 0,89 31,50 EndoActivator 20 2,40 3,00 1,00 4,00 1,14 40,00 NSK 20 2,45 2,50 1,00 4,00 1,00 40,50 Kontrol 20 2,90 3,00 2,00 4,00 0,85 50,00 Toplam 80 2,45 2,50 1,00 4,00 1,01 6,874 0, İkili Karşılaştırma P<0,05 Gruplar arasında smear değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmemektedir (p>0,05).

44 29 Çizelge 4.9. Gruplar arası apikal debris değerlerinin karşılaştırılması Debris Apikal Kruskal Wallis H Testi İkili n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. H p Karşılaştırma 1/EndoVac 10 1,80 2,00 1,00 2,00 0,42 14,60 2/EndoActivator 10 2,40 2,00 2,00 3,00 0,52 24,50 3/NSK 10 1,70 2,00 1,00 2,00 0,48 13, /Kontrol 10 2,70 3,00 2,00 3,00 0,48 29, Toplam 40 2,15 2,00 1,00 3,00 0,62 18,289 0, Apikal üçlüde; Gruplar arasında debris değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Debris değerleri kontrol grubunda EndoVac ve NSK grubuna oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Aynı zamanda debris değerleri EndoActivator grubunda NSK grubuna oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Çizelge Gruplar arası apikal smear değerlerinin karşılaştırılması Apikal Kruskal Wallis H Testi İkili n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. H p Karşılaştırma 1/EndoVac 10 2,70 3,00 2,00 4,00 0,67 12,40 2/EndoActivator 10 3,30 3,00 3,00 4,00 0,48 21,40 Smear 3/NSK 10 3,30 3,00 3,00 4,00 0,48 21,40 4/Kontrol 10 3,60 4,00 3,00 4,00 0,52 26,80 Toplam 40 3,23 3,00 2,00 4,00 0,62 10,094 0, Apikal üçlüde; Gruplar arasında smear değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). grubunda EndoVac grubuna oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Smear değerleri kontrol Çizelge Gruplar arası orta üçlü debris değerlerinin karşılaştırılması Orta Kruskal Wallis H Testi İkili n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. H p Karşılaştırma EndoVac 10 1,40 1,00 1,00 2,00 0,52 16,10 EndoaActivator 10 1,60 2,00 1,00 2,00 0,52 19,90 Debris NSK 10 1,50 1,50 1,00 2,00 0,53 18,00 Kontrol 10 2,10 2,00 1,00 3,00 0,57 28,00 Toplam 40 1,65 2,00 1,00 3,00 0,58 7,813 0,051 - Orta üçlüde; Gruplar arasında debris değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmemektedir (p>0,05).

45 30 Çizelge Gruplar arası orta üçlü smear değerlerinin karşılaştırılması Orta Kruskal Wallis H Testi İkili n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. H p Karşılaştırma 1/EndoVac 10 1,40 1,00 1,00 2,00 0,52 16,20 2/EndoActivator 10 1,50 1,00 1,00 3,00 0,85 16,70 Smear 3/NSK 10 1,60 2,00 1,00 2,00 0,52 19,80 4/Kontrol 10 2,20 2,00 2,00 3,00 0,42 29,30 Toplam 40 1,68 2,00 1,00 3,00 0,66 9,946 0, Orta üçlüde; Gruplar arasında smear değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Smear değerleri kontrol grubunda EndoVac grubuna oranla anlamlı derecede daha yüksektir.endovac ve EndoActivator gruplarının değerleri birbirine benzerdir. Çizelge EndoVac grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması EndoVac Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 1,80 2,00 1,00 2,00 0,42 12,50 Debris Orta 10 1,40 1,00 1,00 2,00 0,52 8,50 Toplam 20 1,60 2,00 1,00 2,00 0, ,075 Endovac grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında debris değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmemektedir (p>0,05). Çizelge EndoVac grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması EndoVac Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 2,70 3,00 2,00 4,00 0,67 14,70 Smear Orta 10 1,40 1,00 1,00 2,00 0,52 6,30 Toplam 20 2,05 2,00 1,00 4,00 0,89 8 0,001 EndoVac grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında smear değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir(p<0,05). Smear değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir.

46 31 Çizelge EndoActivator grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması EndoActivator Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 2,40 2,00 2,00 3,00 0,52 13,70 Debris Orta 10 1,60 2,00 1,00 2,00 0,52 7,30 Toplam 20 2,00 2,00 1,00 3,00 0, ,006 EndoActivator grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında debris değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Debris Çizelge EndoActivator grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması EndoActivator Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 3,30 3,00 3,00 4,00 0,48 14,80 Smear Orta 10 1,50 1,00 1,00 3,00 0,85 6,20 Toplam 20 2,40 3,00 1,00 4,00 1,14 7 0,000 EndoActivator grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında smear değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Smear değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Çizelge NSK Varios 750 grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması NSK Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 1,70 2,00 1,00 2,00 0,48 11,50 Debris Orta 10 1,50 1,50 1,00 2,00 0,53 9,50 Toplam 20 1,60 2,00 1,00 2,00 0, ,374 NSK Varios 750 grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında debris değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmemektedir(p>0,05).

47 32 Çizelge 4.18.NSK Varios 750 grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması NSK Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 3,30 3,00 3,00 4,00 0,48 15,50 Smear Orta 10 1,60 2,00 1,00 2,00 0,52 5,50 Toplam 20 2,45 2,50 1,00 4,00 1,00 0 0,000 NSK Varios 750 grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında smear değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Smear değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Çizelge Kontrol grubunda apikal ve orta üçlüde debris değerlerinin karşılaştırılması Kontrol Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 2,70 3,00 2,00 3,00 0,48 13,15 Debris Orta 10 2,10 2,00 1,00 3,00 0,57 7,85 Toplam 20 2,40 2,00 1,00 3,00 0,60 23,5 0,024 Kontrol grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında arasında debris değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Debris değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Çizelge Kontrol grubunda apikal ve orta üçlüde smear değerlerinin karşılaştırılması Kontrol Mann Whitney U Testi n Mean Median Min Max SS Sıra Ort. U p Apikal 10 3,60 4,00 3,00 4,00 0,52 15,10 Smear Orta 10 2,20 2,00 2,00 3,00 0,42 5,90 Toplam 20 2,90 3,00 2,00 4,00 0,85 4 0,000 Kontrol grubunda; Apikal ve orta üçlü arasında smear değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık görülmektedir (p<0,05). Smear değerleri apikal üçlüde orta üçlüye oranla anlamlı derecede daha yüksektir.

48 33 Örnekleri SEM değerlendirmesinde her gruptan alınan tipik örnekler Resim de verilmiştir. Resim 4.1. EndoVac grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü Debris miktarı ve smear tabakası orta derecede, dentin tübüllerinin bir bölümü açık olarak görülmektedir. Resim 4.2.EndoVac grubunda kökün orta üçlüsüne ait SEM görüntüsü Debris miktarı ve smear tabakası çok az, dentin tübüllerinin hemen hemen tamamına yakını açık görülmektedir.

49 34 Resim 4.3.EndoActivator grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü Debris miktarı ve smear tabakası oldukça yoğun, çok az sayıda dentin tübülü açık olarak görülmektedir. Resim 4.4.EndoActivator grubunda kökün orta üçlüsüne ait SEM görüntüsü Debris miktarı ve smear tabakası az, dentin tübüllerinin çoğu açık görülmektedir.

50 35 Resim 4.5.NSK Varios 750 grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü Debris miktarı orta derecede ancak smear tabakası oldukça yoğun, az sayıda dentin tübülü açık olarak görülmektedir. Resim 4.6.NSK Varios 750 grubunda kökün orta üçlüsüne ait SEM görüntüsü Debris miktarı ve smear tabakası çok az, dentin tübüllerinin hemen hemen tamamı açık görülmektedir.

51 36 Resim 4.7.Kontrol grubunda kökün apikal üçlüsüne ait SEM görüntüsü Debris ve smear tabakası oldukça yoğun, dentin tübüllerinin tamamına yakını kapalı olarak görülmektedir. Resim 4.8.Kontrol grubunda kökün orta üçlüsüne ait SEM görüntüsü Orta derecede debris ve smear tabakası, dentin tübüllerinin yarısına yakını kapalı olarak görülmektedir.

52 37 SEM görüntüleri üzerinden yapılan skorlamalarda elde edilen değerlerin sütun grafikleri şekil de verilmiştir. Şekil 4.1.Tüm gruplarda apikal ve orta üçlüye ait ortalama debris skor değerleri grafiği Şekil 4.2.Tüm gruplarda apikal ve orta üçlüye ait ortalama smear skor değerleri grafiği

53 38

54 5. TARTIŞMA Daha öncede belirtildiği gibi endodontik tedavinin amacı kök kanal sistemindeki organik ve inorganik doku artıklarının, bakterilerin ve endotoksinlerin tamamen uzaklaştırılmasıdır [1]. Bunun sağlanabilmesi için kök kanallarının mekanik olarak temizlenmesi, şekillendirilmesi ve genişletilmesini sağlayan kök kanal enstrümanları ile birlikte etkili bir irrigasyon yapılması da gerekmektedir [2]. Daha önceleri klinisyenler sodyum hipokloriti şırınga ve kanal enstrümantasyonu ile apikale ulaştırabildiklerine inanmaktaydılar. Ancak biyolojik incelemeler, SEM incelemeleri ve ışık mikroskobu incelemeleri bu inancın yanlış olduğunu kanıtlamıştır. Konvansiyonel şırınga irrigasyonu apikal bölgede debrisin ve smear tabakasının tamamını kaldırmakta yetersiz kalabilmektedir, konvansiyonel şırınga irrigasyonu sonrası ulaşılamayan kanal uzantıları ve düzensizlikleri bakteri ve debris için barınak görevi görür; bu da kanal temizliğini zorlaştırır [61,62]. Bu sebeple irrigasyon solüsyonunun penetrasyon derinliği ve dentin tübüllerinin dezenfeksiyonu sınırlı salmaktadır. Dar kanallarda şırınga irrigasyonunun etkinliği şüphelidi [63]. Lei-Meng Jiang ve arkadaşları [64] yaptıkları bir çalışmada irrigasyon aktivasyonu yapılan grupların debrisin uzaklaştırılmasında şırınga irrigasyonuna oranla daha başarılı olduğunu göstermişlerdir. Günümüzde irrigasyon solüsyonlarının etkinliklerini artırmak için çeşitli irrigasyon aktivasyon teknikleri önerilmektedir. Aktivasyon yöntemleri arasında el eğeleri ve guta perka konlarla yapılan el aktivasyonu, plastik enstrümanlarla, sonik ve ultrasonik cihazlarla yapılan aktivasyon yöntemleri bulunmaktadır [65]. Çalışmada çeşitli irrigasyon aktive edici teknikleri karşılaştırmak amacıyla aktivasyon yöntemlerinden birer örnek seçildi. Bu amaçla sonik aktivasyon sağlayan EndoActivator, ultrasonik aktivasyon sağlayan NSK Varios 750, bir negatif basınç sistemi olan EndoVac cihazı ve kontrol grubunda yan delikli iğne ile şırınga irrigasyonu 4 farklı grupta kullanılarak karşılaştırıldı. Bu yöntemlerin seçilmiş olmasının nedeni yıkama etkinleştirici sistemler arasında en son piyasaya sunulan, daha çok tercih edilen ve kabul gören sistemler olmalarıdır. Çalışmada kullanılan dişlerin tümü düz bir köke sahip tek köklü ve tek kanallı alt çene küçük azı dişleridir. Eğimli köke sahip ve dar kanallı dişler 39

55 40 çalışmaya dahil edilmedi, bunun amacı temizleme etkinliğini değiştirebilecek anatomik farklılıkların mümkün olduğunca ortadan kaldırılmasıdır. Kök kanalının uzunluğu da endodontik tedavide kök kanallarının preparasyonu ve irrigasyonu açısından önemli bir faktördür. Uzun köklü dişlerde kök kanal preparasyonu ve debridmanı sağlamak zorlaşmaktadır. Bu nedenle her grupta temizleme etkinliğinin eşit olarak değerlendirilebilmesi için sabit bir çalışma uzunluğu oluşturmak gerekmektedir. Bunu sağlamak için çalışmamızda her diş örneği uzunluğu 17 mm olacak şekilde işaretlenerek kron bölgesinden kesildi ve standart boyda örnekler elde edildi. Daha sonra tüm örneklerde apeksten 1 mm geride olacak şekilde 16 mm çalışma uzunluğu belirlendi ve preparasyon bu boyda yapıldı. J. M. Parente ve arkadaşları [66] çalışmamıza benzer bir çalışmada, kök boylarını standardize etmek amacıyla kronları uzaklaştırarak örnekleri standart 17 mm olarak hazırlamışlardır. Örneklerin boyları standart olarak hazırlandıktan sonra köklerin apikal foramenleri siyanoakrilat ile kapatıldı. Bunun nedeni kanalda oluşabilen gaz kabarcıkları gibi kök kanalı ve periodontal ligament arasındaki in vivo koşulları simüle etmektir [67]. Tüm örnekler gruplara ayrılmadan önce kök kanal preparasyonu sırasında 15 no lu döner aletten 40 no lu döner alete kadar her enstrüman değişiminde 2 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl ile yıkanarak toplamda 12 ml NaOCl ile yıkaması yapıldı. Son yıkamalarda ise her gruptaki her bir örnek standart olarak 5 ml %5,25 konsantrasyonda NaOCl ve 5 ml %17 EDTA ile sabit hacimde solüsyon kullanılarak yıkandı. Daha yüksek hacimde irrigan kullanımı ve irriganın kanala daha yüksek akış hızı ile uygulanması temizleme etkinliğini artırmaktadır, ancak irriganın akış hızının artırılması daha yüksek basınç oluşturarak irriganın kök kanal sisteminin dışına taşmasına ve periradiküler dokularda hasara yol açabilmektedir. Çalışmamızda tüm gruplarda her yıkama sırasında irriganın akış hızı 5 ml/dakika olarak standart tutuldu. Her grupta eşit hacimde irrigan kullanıldı. Aktivasyon sistemleri kullanılırken, irrigana uygulanan aktivasyon süresi temizleme etkinliğini etkilemektedir. Artan aktivasyon süresi temizleme etkinliğini artırmaktadır, bu nedenle çalışmada tüm guruplarda irrigasyon aktivasyon süreleri standardize edildi.

56 41 Temizleme etkinliğine etki eden bir diğer faktör de irriganın kök kanal sisteminde kalma süresidir. Bu temas süresi uzadıkça irriganın özelliğine göre değişen organik veya inorganik dokuları çözme etkinliği de artmaktadır. Bu nedenle tüm gruplarda irriganların kanal içerisinde kalma süreleri ölçülerek her irrigan için 90 saniyelik eşit temas süreleri ile yıkama ve 60 saniye aktivasyon işlemleri yapıldı. Çalışmamızda debris ve smear tabakasının değerlendirilmesi ve skorlanması amacı ile SEM incelemesi yapıldı. SEM incelemesinde skorlama öncesinde tüm örneklerin koronal üçlüsünde debris ve smear tabakasının tamamen uzaklaştırıldığı görüldü, bu nedenle koronal üçlüde skorlama yapılmadı. Köklerin orta ve apikal üçlüleri skorlandı. Günümüzde en tatmin edici özellikteki irrigan sodyum hipoklorittir, hipokloritin güçlü bir organik doku çözme yeteneği vardır. Ancak sodyum hipoklorit inorganik dentin parçacıklarını çözemez ve dolayısı ile enstrümantasyon sırasında smear tabakası oluşumunu engelleyemez. Smear tabakasının uzaklaştırılması için hem organik hem de inorganik artıkları çözebilen irriganların kullanılması gerektiği bildirilmiştir [68]. Son yıkama için %15-17 konsantrasyonda EDTA ile %1-6 konsantrasyonda NaOCl in birlikte kullanılması önerilmiştir. Çalışmamızda aktivasyon sistemlerinin etkinlikleri kalan debris ve smear tabakasının skorlanması ile belirlendi, bu nedenle hem debris ve hem de smear tabakasının eliminasyonunun değerlendirilebilmesi için biz de çalışmada her grupta son yıkamalarda %17 EDTA ve % 5,25 NaOCl solüsyonlarının her ikisini de kullandık. Son yıllarda gündeme gelen bir konu da apikal vapor lock tur. İrrigasyonu etkileyen bir konu olduğu için çalışmamızda apikal vapor lock a da değinmek istedik. Sodyum hipoklorit irrigasyon sırasında organik doku ile reaksiyona girerek kök kanalında gaz baloncukları oluşturmakta ve Enstrümantasyon sırasında baloncuklar birleşerek apikalde geniş bir hava kabarcığı oluşturmaktadır [35]. Bu olgu apikal vapor lock olarak adlandırılmıştır. Apical vapor lock mekanik yöntemlerle uzaklaştırılamamakta ve apikal bölgede sodyum hipokloritin akışını ve etkin bir temizleme yapılmasını engellemektedir [35]. Çalışmamızda debris ve smear görüntülemesine ek olarak vapor lock oluşumunu görüntülemek amacı ile Ultravist-300 kullanarak yan delikli irrigasyon

57 42 şırıngası ile kök kanallarına irrigasyon yapıldı. Daha sonra kökler RVG ile görüntülendi, hava kabarcıkları saptandı. Tüm gruplarda apikal ve orta üçlü arasında debris ve smear skorları açısından anlamlı istatistiksel fark vardır. Tüm gruplarda orta üçlüdeki debris ve smear daha iyi temizlenmiştir. Bunun nedeni orta üçlüye ulaşan irrigan hacminin daha fazla olması, apikal bölgede irriganın ulaşamadığı bölümler kalması olabilir. Tüm gruplar hem apikal hem de orta üçlüde debrisin uzaklaştırılmasında kontrol grubundan daha başarılı oldu. Kontrol grubunun debris değerleri EndoVac ve NSK Varios 750 grubundan daha yüksek bulunurken EndoActivator dan farklı bulunmadı. EndoActivator grubunda apikal üçlüde hem debris hem de smear değerleri orta üçlüye göre daha yüksektir. Yapılan benzer çalışmalarda biribiri ile çelişen sonuçlar bildirilmiştir. Caron ve arkadaşları [69], yaptıkları bir çalışmada EndoActivator ın smear tabakayı aktivasyon uygulanmadan yapılan irrigasyona oranla belirgin şekilde daha etkili temizlediğini bildirmişlerdir. Ancak bunun aksine son dönem yapılan bir çalımada EndoActivator ın smear tabakanın uzaklaştırılmasında konvansiyonel irrigasyona göre belirgin bir fark oluşturmadığı bildirilmiştir [70]. Çalışmamızda da EndoActivator ve kontrol grubu arasında apikal üçlüde smear ve debrisin uzaklaştırılması açısından belirgin bir fark bulunmadı, ancak orta üçlüde EndoActivator smear ın uzaklaştırılmasında kontrol grubuna oranla daha etkili oldu. Apikal bölgede debrisin uzaklaştırılmasında EndoVac ve NSK Varios 750 en iyi sonuçları verdi, bu sistemler debrisin uzaklaştırılmasında kontrol grubuna oranla belirgin şekilde daha etkili oldu. Pek çok çalışmada da ultrasonik aktivasyonunun pulpa artıklarının ve dentin debrisinin uzaklaştırılmasında konvansiyonel şırınga irrigasyonundan daha etkili olduğu gösterilmiştir [71,72]. Bunun olası sebebi ultrasonik aktivasyon sırasında, aktive edilen eğenin salınım yapması irriganın kanaldaki düzensiz yapılara ve kanal enstrümanlarının ulaşamadığı bölgelere ulaşarak kök kanal sistemini daha etkili temizlemesini sağlaması olabilir [73,74]. Apikalde debrisin uzaklaştırılmasında EndoVac ta şırınga irrigasyonundan daha etkili olmuştur. Nielsen ve Baumgartner [75] da yaptıkları bir çalışmada apikalden 1 mm uzaklıkta EndoVac ın şırınga irrigasyonuna oranla debrisi daha etkili uzaklaştırdığını bildirmişlerdir.

58 43 Çalışmamızda apikal ve koronal üçlüde smearın uzaklaştırılmasında EndoVac sistemi en iyi sonuçları verdi. EndoVac ve kontrol grubu arasında belirgin farklılık bulunurken, sonik ve ultrasonik irrigasyon grupları ile kontrol grubu arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Apikal ve orta bölgede smear skorları değerlendirildiğinde EndoVac ve EndoActivator birbirlerine yakın sonuçlar verdi. Schoeffel in çalışmasında [76] da çalışmamız ile benzer olarak EndoVac apekse 1mm uzaklıkta smearı en etkili temizleyen sistem olmuştur. EndoVac ın apekste diğer sistemlerden daha az smear skoruna sahip olmasının olası nedeni EndoActivator ın ve ultrasonik cihaz uçlarının çalışma uzunluğundan 2 mm geride konumlandırılırken, EndoVac ın mikrokanülünün kanalın apikaline kadar tüm çalışma uzunluğu boyunca ilerletilmesi ve ayrıca apikal vapor lock u elimine edebilmesi olabilir [77,78]. Benzer bir çalışmada da EndoVac ın NaOCl in dentin duvarlarına ve kanal düzensizliklerine penetrasyonunu ve temasını artırarak [79,80] bakterilerin barınabileceği ve apikal periododontitise yol açabileceği bu bölgeleri [81] daha etkili temizlediği gösterilmiştir. Orta üçlüde kontrol grubunda daha yüksek debris değerleri bulunmasına rağmen debris değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. Bunun olası sebebi tüm gruplarda orta üçlüde apikal üçlüye oranla daha fazla irriganın ulaşabilmesi, irriganın kök kanal duvarı ile yeterli temas sağlayarak debrisin etkili bir şekilde uzaklaştırılmış olması olarak düşünülebilir. NSK Varios 750 grubunda debris değerleri açısından apikal ve orta üçlü arasında belirgin bir farklılık bulunmadı, smear değerleri ise apikal üçlüde daha yüksektir. Benzer bir çalımada da PUI un debrisin uzaklaştırılmasında ve dentin tübüllerinin açılmasında konvansiyonel şırınga irrigasyonundan daha etkili olduğu, ancak ultrasonik aktivasyonun da tüm debrisi uzaklaştırmadığı ve tüm dentin tübüllerini açamadığı bildirilmiştir [82]. Uzaklaştırılamayan debrisin büyük bölümü kanalın apikal bölümünde kalmıştır [82]. Bunun olası nedeni ultrasonik eğenin çalışma uzunluğundan 2mm geride konumlandırılarak kullanılması ve buna bağlı olarak apikal bölgede ultrasonik aktivasyonun orta üçlüdeki kadar etkili yapılamaması olabilir. Çalışmamızda da kontrol grubunda hem debris hem de smear değerleri apikal üçlüde orta üçlüye göre daha yüksektir. Benzer şekilde şırınga irrigasyonu yapılan bir çalışma, koronal 2/3 te solüsyonların temizleme

59 44 özelliklerinin etkili olduğunu fakat apikal üçlüde temizleme özelliklerinin çok daha az olduğunu göstermiştir [83]. Bunun nedeni konvansiyonel şırınga irrigasyonunun, irriganı orta üçlüye yeterli hacimde ulaştırırken apikale ulaşan solüsyon hacminin düşük olması olabilir. Çalışmanın bulguları neticesinde kullandığımız irrigasyon aktivasyon sistemlerinin kök kanal sistemini temizleme etkinliğinin şırınga irrigasyonundan daha fazla olduğunu belirtebiliriz. Kök kanallarından debris ve smearın uzaklaştırılmasında özellikle negatif basınçlı bir sistem olan EndoVac ve NSK Varios 750 cihazı ile yapılan ultrasonik aktivasyonun daha başarılı olduğunu gördük. Ancak günümüzde pek çok farklı irrigasyon aktivasyon sisteminin bulunmasına rağmen kök kanallarının tamamı %100 oranda temizlenememektedir. Bu da irrigasyon tekniklerinde yeni gelişmeler sağlamak amacı ile araştırmaların devam etmesi gerektiğine işaret etmektedir.

60 45 6. SONUÇ 1- Çalışmamızda kullanılan tüm irrigasyon tekniklerinde kök kanalının orta üçlüsündeki debris apikal üçlüye oranla daha iyi temizlenmiştir. 2- Bütün gruplarda kök kanalının orta üçlüsündeki smear tabaka apikal üçlüye oranla daha iyi kaldırılmıştır. 3- Çalışmamızda hem apikal hem de orta üçlüde debris değerleri kontrol grubunda en yüksek bulunmuştur. Kullanılan tüm irrigasyon aktivasyon teknikleri debrisi kontrol grubundan daha iyi temizlemiştir. Ayrıca EndoVac ve NSK Varios 750 grupları toplamda debrisi kontrol grubundan daha iyi temizlemişlerdir. 4- Kontrol grubunda apikalde debris değerleri EndoVac ve NSK Varios 750 gruplarına oranla daha yüksek bulunmuştur. Konvansiyonel şırınga irrigasyonu apikal bölgedeki debrisi etkili şekilde temizleyememiştir. 5- EndoVac apikal bölgede smearı kontrol grubuna oranla anlamlı derecede daha etkili temizlemiştir, ancak bunun yanısıra anlamlı bir fark bulunmamış olsa da EndoVac, EndoActivator ve NSK Varios 750 gruplarına oranla apikal bölgede smearı kısmen daha etkili temizlemiştir. 6- Orta üçlüde debris değerleri açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. 7- EndoVac kökün orta üçlüsünde smear tabakayı kontrol grubuna oranla daha etkili temizlemiştir. 8- EndoVac grubunda debris değerleri açısından orta ve apikal üçlü arasında fark bulunmamıştır, smear değerleri ise apikal üçlüde orta üçlüye göre daha yüksektir. 9- NSK Varios 750 grubunda orta ve apikal üçlü arasında debris değerleri açısından belirgin fark bulunmamıştır, ancak smear tabaka orta üçlüde apikal üçlüye oranla daha etkili temizlenmiştir. 10- EndoActivator grubunda hem debris hem de smear değerleri apikal üçlüde orta üçlüye göre daha yüksektir. 11- Kontrol grubunda hem debris hem de smear değerleri apikal üçlüde orta üçlüye göre daha yüksektir.

61 46

62 47 KAYNAKLAR 1. Gu LS, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay FR. (2009) Review of contemporary irrigant agitation techniques and devices. Journal of Endodontics.;35(6): de Gregorio C, Estevez R, Cisneros R, Paranjpe A, Cohenca N. (2010) Efficacy of different irrigation and activation systems on the penetration of sodium hypochlorite into simulated lateral canals and up to working length: An in vitro study. Journal of Endodontics.;36(7): Peters OA. (2004); Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: A review. Journal of Endodontics. 30: Jiang LM, Verhaagen B, Versluis M, Van Der Sluis LWM. (2010); Evaluation of a sonic device designed to activate irrigant in the root canal. Journal of Endodontics 36: Peters OA, Schonenberger K, Laib A. (2001) Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography. International Endodontic Journal;34: Wu MK, van der Sluis LW, Wesselink PR. (2003) The capability of two hand instrumentation techniques to remove the inner layer of dentine in oval canals. International Endodontic Journal;36: Zehnder M. (2006) Root canal irrigants review. Journal of Endodontics; 32: Gu LS, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay FR.(2009) Review of contemporary irrigant agitation techniques and devices. Journal of Endodontics.;35(6): Pesse AV, Warrier GR, Dhir VK. (2005) An experimental study of the gas entrapment process in closed-end microchannels. International Journal of Heat and Mass Transfer; 48: Schoeffel GJ. (2008) The EndoVac method of endodontic irrigation: part 2 efficacy. Dentistry Today; 27:82,84, Siqueira JF Jr, Roˆ c as IN. (2008); Clinical implications and microbiology of bacterial persistence after treatment procedures. Journal of Endodontics 34: Sjorgren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. (1990) Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. Journal of Endodontics;16: Gutarts R, Nusstein J, Reader A, Beck M. (2005) In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars. Journal of Endodontics;31: Vertucci FJ. (1984); Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology 58: Ardila CN, Wu MK, Wesselink PR. (2003) Percentage of filled canal area in mandibular molars after conventional root-canal instrumentation and after a noninstrumentation technique (NIT). International Endodontic Journal;36: Wu MK, de Schwartz FB, van der Sluis LW, Wesselink PR. (2001) The quality of root fillings remaining in mandibular incisors after root-end cavity preparation. International Endodontic Journal;34: Gulabivala K, Patel B, Evans G, Ng YL. (2005); Effects of mechanical and chemical procedures on root canal surfaces. Endodontic Topics 10: Zehnder M.(2006) Root canal irrigants. Journal of Endodontics;32:

63 Ribeiro EM, Yara TC, Sousa S, Souza Gabriel AE, Souza-Neto MD,Lorencetti KT, Silva SRC, (2011) Debris and smear removal in flattened root canals after use of different irrigant agitation protocols. Wiley Periodicals Inc. 20. Christensen CE, McNeal SF, Eleazer P. (2008) Effect of lowering the ph of sodium hypochlorite on dissolving tissue in vitro. Journal of Endodontics;34: Sirtes G, Waltimo T, Schaetzle M, Zehnder M. (2005) The effects of temperature on sodium hypochlorite short-term stability, pulp dissolution capacity, and antimicrobial efficacy. Journal of Endodontics;31: Grande NM, Plotino G, Falanga A, Pomponi M, Somma F. (2006) Interaction between EDTA and sodium hypochlorite: a nuclear magnetic resonance analysis. Journal of Endodontics;32: Kishen A, Sum CP, Mathew S, Lim CT. (2008); Influence of irrigation regimens on the adherence of Enterococcus faecalis to root canal dentin. Journal of Endodontics 34: Al-Hadlaq SM, Al-Turaiki SA, Al-Sulami U, Saad AY. (2006) Efficacy of a new brush-covered irrigation needle in removing root canal debris: a scanning electron microscopic study. Journal of Endodontics;32: van der Sluis LW, Gambarini G, Wu MK, Wesselink PR. (2006) The influence of volume, type of irrigant and flushing method on removing artificially placed dentine debris from the apical root canal during passive ultrasonic irrigation. International Endodontic Journal;39: Kahn FH, Rosenberg PA, Gliksberg J. (1995) An in vitro evaluation of the irrigating characteristics of ultrasonic and subsonic handpieces and irrigating needles and probes. Journal of Endodontics;21: Hauser V, Braun A, Frentzen M. (2007) Penetration depth of a dye marker into dentine using a novel hydrodynamic system (RinsEndo). International Endodontic Journal;40: Sedgley CM, Nagel AC, Hall D, Applegate B. (2005) Influence of irrigant needle depth in removing bioluminescent bacteria inoculated into instrumented root canals using real-time imaging in vitro. International Endodontic Journal;38: Sedgley C, Applegate B, Nagel A, Hall D. (2004) Real-time imaging and quantification of bioluminescent bacteria in root canals in vitro. Journal of Endodontics;30: Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E, Bekiaroglou P. (2007) Measurement of pressure and flow rates during irrigation of a root canal ex vivo with three endodontic needles. International Endodontic Journal;40: Bradford CE, Eleazer PD, Downs KE, Scheetz JP. (2002) Apical pressures developed by needles for canal irrigation. Journal of Endodontics;28: Serper A, Ozbek M, Calt S. (2004) Accidental sodium hypochlorite-induced skin injury during endodontic treatment. Journal of Endodontics;30: Keir DM, Senia ES, Montgomery S. (1990) Effectiveness of a brush in removing postinstrumentation canal debris. Journal of Endodontics;16: Pesse AV, Warrier GR, Dhir VK. (2005) An experimental study of the gas entrapment process in closed-end microchannels. International Journal of Heat and Mass Transfer;48: Schoeffel GJ. (2008) The EndoVac method of endodontic irrigation: part 2 efficacy. Dentistry Today;27:82,84,86 87.

64 36. Caron G. (2007) Cleaning efficiency of the apical millimeters of curved canals using three different modalities of irrigant activation: an SEM study. Paris VII University, Paris, France: Masters thesis. 37. McGill S, Gulabivala K, Mordan N, Ng YL. (2008) The efficacy of dynamic irrigation using a commercially available system (RinsEndo) determined by removal of a collagen bio-molecular film from an ex vivo model. International Endodontic Journal;41: Huang TY, Gulabivala K, Ng Y-L. (2008) A bio-molecular film ex-vivo model to evaluate the influence of canal dimensions and irrigation variables on the efficacy of irrigation. International Endodontic Journal;41: Wiggins S, Ottino JM. (2004) Foundations of chaotic mixing. Philosophical Transaction of the Royal Society A: Mathematical Physical and Engineering Sciences ;362: Ruddle CJ. (2001) Microbrush for endodontic use. Washington, DC: United States Patent 6,179,617;. 41. Weise M, Roggendorf MJ, Ebert J, Petschelt A, Frankenberger R. (2007) Four methods for cleaning simulated lateral extensions of curved root canals: a SEM evaluation. International Endodontic Journal;40: Walters MJ, Baumgartner JC, Marshall JG. (2002) Efficacy of irrigation with rotary instrumentation. Journal of Endodontics;28: Setlock J, Fayad MI, BeGole E, Bruzick M. (2003) Evaluation of canal cleanliness and smear layer removal after the use of the Quantec-E irrigation system and syringe: a comparative scanning electron microscope study. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology;96: Tronstad L, Barnett F, Schwartzben L, Frasca P. (1985) Effectiveness and safety of a sonic vibratory endodontic instrument. Endodontics and Dental Traumatology;1: Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA. (1987) Ultrasonic debridement of root canals: an insight into the mechanisms involved. Journal of Endodontics;13: Ruddle CJ. (2008) Endodontic disinfection: tsunami irrigation. Endodontic Practice. Feb: Ruddle CJ. (2002) Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 8th ed. St Louis: Mosby, Inc;: Richman MJ. (1957) The use of ultrasonics in root canal therapy and root resection. Journal of Medicinal Chemistry;12: Cameron JA. (1988) The effect of ultrasonic endodontics on the temperature of the root canal wall. Journal of Endodontics;14: Nusstein J. (2005) Ultrasonic dental device. Washington, DC: United States Patent 6,948,935; 51. Hüllsmann M, Hahn W. (2000) Complications during root canal irrigation: literature review and case reports. International Endodontic Journal;33: Lussi A, Nussba cher U, Grosrey J. (1993) A novel noninstrumented technique for cleansing the root canal system. Journal of Endodontics;19: Lussi A, Hotz M, Stich H. (2004) Die Balanced force und die GT-Rotary- Technik im vergleich zur nicht instrumentellen technik (NIT). Schweiz Monatsschr Zahnmed;114:

65 Portmann P, Imwinkelried S, Lussi A. (2005) Obturation quality after four years of storage using the non-instrumentation technique. Schweiz Monatsschr Zahnmed; 115: Fukumoto Y, Kikuchi I, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. (2006) An ex vivo evaluation of a new root canal irrigation technique with intracanal aspiration. International Endodontic Journal; 39: Nielsen BA, Baumgartner CJ. (2007) Comparison of the EndoVac system to needle irrigation of root canals. Journal of Endodontics;33: de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al. (2008) Treatment outcome in endodontics: the Toronto study: phase 4 initial treatment. Journal of Endodontics;34: Ng YL, Mann V, Gulabivala K. (2008) Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. International Endodontic Journal;41: de Gregorio C, Estevez R, Cisneros R, Heilborn C, Cohenca N. (2009) Effect of EDTA, sonic, and ultrasonic activation on the penetration of sodium hypochlorite into simulated lateral canals: an in vitro study. Journal of Endodontics.;35: Brundle CR, Evans CA, Wilson S. (1992) Encyclopedia of Materials Characterization. Butterworth-Heinemann. 61. Wu MK, Wesselink PR. (2001) A primary observation on the preparation and obturation of oval canals. International Endodontic Journal;34: Nair PN, Henry S, Cano V, Vera J. (2005) Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after one-visit endodontic treatment. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology; 99: Cheung GS, Stock CJ. (1993) In vitro cleaning ability of root canal irrigants with and without endosonics. International Endodontic Journal;26: Jiang L, Lak B, Eijsvogels LM, Wesselink P, Lucas W.M. van der Sluis, (2012)Comparison of the cleaning efficacy of different final irrigation techniques. Journal of Endodontics;38: Gu LS, Kim JR, Ling J, et al. (2009) Review of contemporary irrigant agitation techniques and devices. Journal of Endodontics; 35: J. M. Parente, R. J. Loushine, L. Susin, L. Gu, S. W. Looney, R. N. Weller, D. H. Pashley, F. R. Tay (2010)Root canal debridement using manual dynamic agitation or the EndoVac for final irrigation in a closed system and an open system, International Endodontic Journal, 43, Tay FR, Gu LS, Schoeffel GJ, et al. (2010) Effect of vapor lock on root canal debridement by using a side-vented needle for positive-pressure irrigant delivery. Journal of Endodontics;36: Perez-Heredia M, Ferrer-Luque CM, Gonzalez-Rodrıguez MP. (2006) The effectiveness of different acid irrigating solutions in root canal cleaning after hand and rotary instrumentation. Journal of Endodontics;32: Caron G, Nham K, Bronnec F, Machtou P. (2010) Effectiveness of different final irrigant activation protocols on smear layer removal in curved canals. Journal of Endodontics;36: Uroz-Torres D, Gonzalez-Rodriguez MP, Ferrer-Luque CM. (2010) Effectiveness of the EndoActivator System in removing the smear layer after root canal instrumentation. Journal of Endodontics; 36:

66 71. Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR. (2004) The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared root canal walls. International Endodontic Journal; 37: Sabins RA, Johnson JD, Hellstein JW. (2003) A comparison of the cleaning efficacy of shortterm sonic and ultrasonic passive irrigation after hand instrumentation in molar root canals. Journal of Endodontics; 29: van der Sluis LW, Gambarini G, Wu MK, Wesselink PR. (2006) The influence of volume, type of irrigant and flushing method on removing artificially placed dentine debris from the apical root canal during passive ultrasonic irrigation. International Endodontic Journal;39: van der Sluis LW, Vogels MP, Verhaagen B, Macedo R, Wesselink PR. (2010) Study on the influence of refreshment/activation cycles and irrigants on mechanical cleaning efficiency during ultrasonic activation of the irrigant. Journal of Endodontics; 36: Nielsen BA, Baumgartner JC. (2007) Comparison of the EndoVac system to needle irrigation of root canals. Journal of Endodontics;33: Schoeffel GJ. (2008) The EndoVac method of endodontic irrigation: part 2 efficacy. Dentistry Today;27. 82, 84, Nielsen BA, Baumgartner CJ. (2007) Comparison of the EndoVac system to needle irrigation of root canals. Journal of Endodontics; 33: Desai P, Himel V. (2009) Comparative safety of various intracanal irrigation systems. Journal of Endodontics; 35: de Gregorio C, Estevez R, Cisneros R, et al. Efficacy of different irrigation and activation systems on the penetration of sodium hypochlorite into simulated lateral canals and up to working length: an in vitro study. Journal of Endodontics;36: Susin L, Liu Y, Yoon JC, et al. (2010) Canal and isthmus debridement efficacies of two irrigant agitation techniques in a closed system. International Endodontic Journal; 43: Nair PN, Henry S, Cano V, Vera J. (2005) Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after one-visit endodontic treatment. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology; 99: Sandra M, Carmen L, Nicholetta C, Leopoldo F, Marco F. (2014) Effectiveness of passive ultrasonic irrigation in improving elimination of smear layer and opening dentinal tubules. Journal of Clinical and Experimental Dentistry; 6(1):e O Connell MS, Morgan LA, Beeler WJ, Baumgartner JC. (2000) A comparative study of smear layer removal using different salts of EDTA. Journal of Endodontics;26:

67 52

68 EKLER 53

69 54

70 55

71 56

72 57

73 58

74 59 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : AYHAN, Emrah Uyruğu : T.C. Doğum Yeri ve Tarihi : 26/04/1983 Ankara Medeni Hali : Bekar Telefon : 0 (532) e-posta : dt.emrahayhan@hotmail.com Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet Yılı Doktora Gazi Üniversitesi/Diş Hekimliği Fakültesi devam ediyor Lisans Gazi Üniversitesi/Diş Hekimliği Fakültesi 2008 Lise Çankaya Milli Piyango Anadolu Lisesi 2001 İlkokul Alüminyum ilkokulu 1994 İş Deneyimi, Yıl Çalıştığı Yer Görev 2009-Devam ediyor Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş hekimi Yabancı Dil: İngilizce